Anda di halaman 1dari 40

Referat

EVALUASI PENGOBATAN HIV/AIDS

Oleh : Imam Syahuri Gultom, S.Ked. NIM. I1A008065

Pembimbing : dr. Djalaluddin

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNLAM-RSUD ULIN BANJARMASIN Maret, 2013

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL DAFTAR ISI BAB I BAB II A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA i ii 1 3 3 3 4 5 7 9 12 14 19

Defenisi .......................................................................................... Epidemiologi ................................................................................... Etiologi ............................................................................................ Faktor Risiko ................................................................................... Patogenesis ...................................................................................... Manifestasi Klinis ........................................................................... Diagnosis ......................................................................................... Pemeriksaan dan Tatalaksana.......................................................... Tatalaksan Pemberian ARV ............................................................ Pemantauan Klinis dan Laboratorium Selama Terapi ARV Lini Pertama ............................................................................................

23 30 34 37

K. L.

Kegagalan Terapi ARV ................................................................... Panduan Terapi ARV Lini Kedua ................................................... PENUTUP

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome) merupakan salah satu masalah kesehatan yang menjadi prioritas dunia untuk segera diselesaikan. Berdasarkan laporan UNAIDS tahun 2010 dengan menggunakan data 2009, mengestimasikan bahwa sekitar 33.000.000 orang hidup dengan HIV. Dengan angka tertinggi di region Sub Sahara Afrika dengan jumlah penderita sebanyak 22.500.000, kemudian setelah itu disusul oleh region Asia Selatan dan Asia Tenggara dengan jumlah penderita sebanyak 4.100.000. Di region Asia Selatan dan Asia Tenggara, urutan kelima besar negara dengan angka penderita tertinggi yaitu, India (2.400.000), Thailand (530.000), Indonesia (310.000), Vietnam (280.000), dan terakhir Myanmar (240.000).1 Untuk Indonesia, jika dibandingkan antara laporan UNAIDS tahun 2008 dengan 2010, mengalami peningkatan kasus, dari 270.000 pada tahun 2008 menjadi 310.000 kasus pada tahun 2010. Perkembangan epidemi HIV di Indonesia termasuk yang tercepat di kawasan Asia meskipun secara nasional angka prevalensinya masih termasuk rendah. Angka kejadian kasus AIDS di Indonesia, setiap tahun hampir selalu mengalami peningkatan. Dalam triwulan Oktober - Desember 2012 dilaporkan tambahan kasus AIDS sebanyak 2.145 sehingga total jumlah AIDS di Indonesia dari tahun 1987 2012 sebanyak 45.499 dengan kematian 8.235. Jika di analisis berdasarkan jumlah kasus perprovinsi, jumlah kasus AIDS tertinggi pada terdapat di Papua sebanyak 7.795, sedangkan Kalimantan Selatan diurutan ke 27 dengan 192 kasus HIV dan 134 kasus AIDS.1,2

HIV menyerang limfosit subjenis T helper atau disebut juga sebagai limfosit CD4. Fungsi CD4 ini sangat penting dalam menjaga imunitas tubuh, yaitu untuk mengatur dan bekerja sama dengan komponen sistem kekebalan yang lain sehingga, jika tubuh terserang virus HIV, maka akan mudah sekali terinfeksi penyakit karena rusaknya sistem pertahanan tubuh. Sistem pertahanan rusak secara perlahan lahan, dari tidak ada gejala sampai terjadi gejala ringan seperti; (diare, pembesaran kelenjar getah bening, penurunan berat badan sampai sariawan), sampai terjadi gejala berat (AIDS). Dari semua orang yang terinfeksi HIV, menunjukkan gejala AIDS pada 3 tahun pertama infeksi hanya sedikit jumlahnya, 50% terjadi setelah 10 tahun infeksi, dan setelah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi menunjukkan gejala AIDS dan kemudian meninggal.3 Dari Laporan Situasi Perkembangan HIV & AIDS di Indonesia sampai dengan September 2011 tercatat jumlah ODHA yang mendapatkan terapi ARV sebanyak 22.843 dari 33 provinsi dan 300 kab/kota, dengan rasio laki-laki dan perempuan 3 : 1, dan persentase tertinggi pada kelompok usia 20-29 tahun.4 Berikut akan dibahas tentang evaluasi pengobatan HIV/AIDS sesuai pedoman pengobatan nasional.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFENISI Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi virus HIV yang ditandai dengan adanya infeksi oportunistik dan berakibat fatal. Prosesnya tidaklah terjadi seketika melainkan sekitar 5-10 tahun setelah seseorang terinfeksi oleh HIV. Berdasarkan hal tersebut maka penderita AIDS dimasyarakat digolongkan kedalam 2 kategori yaitu : 1. Penderita yang mengidap HIV dan telah menunjukkan gejala klinis (penderita AIDS). 2. Penderita yang mengidap HIV tetapi belum menunjukkan gejala klinis (penderita HIV).

B. EPIDEMIOLOGI Infeksi HIV merupakan kejadian pandemik. Infeksi tersebut telah menjadi penyebab utama kematian secara infeksius, dimana posisi sebelumnya ditempati oleh infeksi tuberkulosis. Dalam tahun 2006, telah diestimasikan 2,9 juta orang meninggal akibat AIDS di seluruh dunia. Penularan HIV melalui cairan tubuh yang mengandung virus melalui hubungan seksual, jarum suntik, transfuse komponen darah. Oleh karena itu kelompok risiko tinggi adalah pengguna narkotika, pekerja seks, dan narapidana. Berikut gambar persebaran global infeksi HIV. 5,6

Gambar 1. Infeksi HIV di seluruh dunia tahun 2006.5

C. ETIOLOGI HIV merupakan satu dari dua human T-cell lymphotropic retrovirus yang utama. (human T-cell leukemia virus -HTCLV- adalah retrovirus utama lainnya). Dikenal dua tipe HIV, yaitu HIV-1 yang ditemukan pada tahun 1983, dan HIV-2 yang ditemukan pada tahun 1986 pada pasien AIDS di Afrika Barat.7 Virus tersebut akan menginfeksi dan membunuh limfosit T-helper (CD4), dan menyebabkan host kehilangan imunitas seluler dan memiliki probabilitas yang besar untuk terjadinya infeksi oportunistik. Sel-sel lain, seperti makrofag dan monosit, yang memiliki protein CD4 pada permukaannya juga dapat terinfeksi oleh HIV.7

Gambar 2. (Green WC: Mechanisms of Disease: The Molecular Biology of Human Immunodeficiency Virus Type I Infection. NEJM 1991, Vol. 324, No. 5, p. 309. Copyright 1991 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.) 4

HIV termasuk dalam golongan retrovirus dengan subgroup lentivirus, yang dapat menyebabkan infeksi secara lambat dengan masa inkubasi yang panjang. Gen gag mengkode protein inti bagian dalam, yang merupakan protein terpenting yaitu p24, yang juga merupakan suatu antigen dalam tes serologik HIV.7

D. FAKTOR RISIKO HIV dapat menyebar melalui kontak seksual, pajanan parenteral ke dalam darah, dan transmisi maternal. Transmisi melalui kontak seksual dapat secara oral, vaginal, dan anal, sedangkan transmisi melalui darah, dapat melalui transfusi darah, kecelakaan jarum suntik, serta pemakaian jarum suntik secara bergantian, untuk transmisi maternal dapat terjadi melalui plasenta, saat proses kelahiran, atau melalui ASI. Telah diperkirakan 50% dari infeksi neonatal timbul saat proses kelahiran, dan sisanya tidak jauh berbeda antara transmisi transplasental maupun melalui ASI.5,8 5

Infeksi dapat terjadi baik akibat transfer sel yang terinfeksi HIV maupun virus HIV yang bebas. Walaupun ditemukan virus HIV dalam jumlah yang sedikit dalam cairan tubuh yang lain, seperti air liur dan air mata, tidak ada bukti bahwa hal tersebut berperan dalam infeksi. Secara umum, transmisi mengikuti pola infeksi hepatitis B, kecuali bahwa infeksi HIV kurang efisien dalam hal transfer, misalnya dosis yang dibutuhkan untuk terjadinya infeksi HIV lebih banyak dibandingkan untuk infeksi hepatitis B. Infeksi mikroorganisme seperti Treponema pallidum and herpes simplex virus merupaka ulserasi genital yang penting terkait transmisi virus HIV. Selain itu, patogen yang bertanggung jawab sebagai PMS yang nonulseratif seperti Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dan Trichomonas vaginalis juga terkait dengan risiko yang meningkat dalam transmisi infeksi HIV. Vaginosis bakterial, suatu infeksi yang terkait perlakuan seksual, namun bukan suatu PMS, juga dapat dihubungkan dengan risiko yang meningkat dalam risiko terjadinya infeksi HIV. Infeksi HIV tidak menular melalui kontak kasual seperti berpelukan, gigitan nyamuk, participasi dalam olahraga, barang-barang yang telah disentuh oleh individu yang telah terinfeksi HIV. Laki-laki yang tidak disunat memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terinfeksi.6,7 Cara penularan yang jarang namun dapat terjadi termasuk melalui luka akibat tusukan jarum yang tidak disengaja, inseminasi artifisial dengan semen yang terinfeksi HIV, transplantasi organ dengan organ yang terinfeksi HIV. Bank darah dan program donor organ akan menskrining pendonor, baik darah, maupun jaringan untuk mencegah risiko terjadinya infeksi. Transmisi HIV melalui transfusi darah telah menurun secara drastis dengan adanya skrining darah yang akan didonasi akan adanya antibodi terhadap HIV. Di lain pihak, terdapat periode jendela (window period) pada 6

saat infeksi awal HIV dimana darah dari orang yang terinfeksi telah mengandung virus HIV namun tidak dapat terdeteksi dengan tes antibodi. Bank darah kini melakukan tes antigen p24 untuk mendeteksi darah yang mengandung HIV. 7,9

E. PATOGENESIS Setelah transmisi HIV melalui mukosa genital yang merupakan transmisi utama, sel dendritik (DC) yang ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap HIV. DC bertindak sebagai antigen presenting cell (APC) dan mempresentasikan HIV ke sel limfosit CD4 sehingga dapat merangsang limfosit T naive. Setelah HIV tertangkap, DC akan menuju kelenjar limfoid dan mempresentasikannya kepada sel limfosit T naive. Di samping mengangkut HIV ke kelenjar limfe, DC juga mengaktivasi sel limfosit CD4, dengan demikian akan meningkatkan infeksi dan replikasi HIV pada sel limfosit Th.5

Gambar 3. Kejadian awal infeksi HIV (Adapted from Haase, 2005.)6

Replikasi virus HIV yang terjadi secara cepat berkaitan dengan mutasi yang berkontribusi dalam ketidakmampuan antibodi tubuh untuk menetralisasi virus dalam satu waktu secara bersamaan. Selain itu, kloning sel limfosit T sitotoksik yang memperbanyak diri selama infeksi primer HIV, yang diperkirakan menjadi respon imun yang sangat efektif dalam mengeliminasi virus HIV ternyata tidak dapat dideteksi lagi setelah ekspansinya yang pertama disebabkan oleh replikasi virus yang persisten dan kelelahan respon sel limfosit T sitotoksik.6,7

Gambar 4. Siklus Replikasi HIV

Replikasi HIV mengikuti siklus retroviral pada umumnya (Gambar 4). Langkah awal dari masuknya virus HIV ke dalam sel host adalah pentautan gp120 dari protein selubung virion dengan protein CD4 pada permukaan sel host. Kemudian protein gp120 virion berinteraksi dengan protein kedua pada permukaan sel, suatu reseptor 8

kemokin. Reseptor kemokin seperti protein CXCR4 dan CCR5 dibutuhkan dalam proses masuknya HIV ke dalam sel yang memiliki protein CD4. Virus HIV dengan strain yang sel-T-tropik bertautan dengan reseptor CXCR4, sedangkan HIV dengan strain yang makrofag-tropik bertautan dengan reseptor CCR5. Mutasi pada pengkodean gen CCR5 dapat menyebabkan seorang individu memiliki proteksi tersendiri terhadap infeksi HIV. 6,7

F. MANIFESTASI KLINIS Infeksi HIV pada manusia merupakan suatu kontinuitas yang secara kasar dapat dibagi menjadi empat fase: (a) infeksi HIV primer, (b) infeksi asimtomatik, (c) infeksi simtomatik, dengan ekslusi AIDS, dan (d) AIDS. Kecepatan progresi dari penyakit ini bervariasi antara individu yang satu dengan individu yang lain, tergantung pada faktor virus dan faktor host.8

Gambar 5. Perjalanan penyakit dari infeksi HIV. (From Weiss RA: How Does HIV Cause AIDS? Science 1993; 260:1273. Reprinted with permission from AAAS.)

Fase Infeksi Primer Fase pertama dari penyakit ini terjadi secara singkat. Fase ini terjadi selama 1 sampai 4 minggu setelah transmisi. Sindroma tersebut terdiri dari beberapa gejala seperti demam, berkeringat, letargi, malaise, myalgia, arthralgia, sakit kepala, photopobia, diare, sariawan, limfadenopati, dan lesi mucopapular pada ekstremitas. Gejala-gejala tersebut timbul secara mendadak dan hilang dalam waktu 3 sampai 14 hari. Antibodi terhadap HIV muncul setelah hari ke-10 sampai ke-14 infeksi, dan kebanyakan akan mengalami serokonversi setelah infeksi minggu ke 3 sampai 4. Perhatikan ketidakmampuan untuk deteksi antibodi saat waktu tersebut bisa menyebabkan tes serologik yang "false-negative". Hal tersebut memiliki implikasi yang penting karena HIV bisa bertransmisi selama periode ini.7,8 Fase Seropositif yang Asimtomatik Fase kedua dari infeksi HIV ini merupakan fase yang paling lama terjadi dibandingkan dengan 4 fase lainnya, dan paling bervariasi antar masing-masing individu. Tanpa pengobatan, fase ini biasanya terjadi sekitar 4 sampai 8 tahun. Walaupun pasien dalam keadaan asimtomatik dan viremia terjadi dalam tingkat rendah atau hampir tidak ada, jumlah yang besar dari HIV telah diproduksi di limfe nodus, namun tetap berada di dalam limfe nodus. Hal ini mengindikasikan bahwa selama periode laten secara klinis ini, virus HIV sendiri tidak memasuki fase laten. 7,8

10

Gambar 6. Perjalanan penyakit infeksi HIV, penurunan CD4, dan infeksi oportunistik serta keganasan. (James Gita Hakim. Sount Sudan Medical Journal)

Fase Seropositive yang Simtomatik Onset dari fase ketiga infeksi HIV ini menunjukkan bukti fisik pertama dari disfungsi sistem imun. Limfadenopati persisten generalisata kadang merupakan tanda awal fase ini. Infeksi jamur yang terlokalisir di ibu jari, jari-jari, dan mulut sering kali muncul. Pada wanita, sering timbul keputihan akibat jamur dan infeksi trikomonas. Oral hairy leukoplakia merupakan gejala yang paling sering terlewatkan pada infeksi HIV dan sering ditemukan pada lidah. Gejala konstusional seperti keringat malam, penurunan berat badan, dan diare sering terjadi. Tanpa pengobatan, durasi dari fase ini berkisar antara 1 sampai 3 tahun.8

11

Gambar 7. Oral hairy leukoplakia (human immunodeficiency virus and aids the course of the disease. Richard Hunt. University of South Carolina, School of Medicine)

Fase Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS Fase AIDS diartikan sebagai supresi imun yang signifikan. Supresi ini memicu perkembangan infeksi oportunistik dan keganasan yang tidak biasa. Gejala pulmoner, gastrointestinal, neurologik, dan sistemik merupakan gejala yang biasa terjadi.8

G. DIAGNOSIS HIV Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus HIV.5 Infeksi HIV Badan CDC (Centers for Disease and Prevention) telah membuat kriteria untuk infeksi HIV pada pasien dengan usia lebih dari 18 bulan, yaitu: Hasil positif dari tes skrining antibodi HIV, (seperti Immunoassay Enzim Reaktif yang berulang), diikuti dengan hasil positif dari tes konfirmasi antibodi HIV (seperti Western blot atau Tes antibodi imunoflourecence), atau Hasil positif atau laporan dari jumlah yang dapat dideteksi dari salah satu tes virologik (non-antibodi) berikut ini: deteksi asam nukleat HIV, DNA atau RNA, yaitu DNA Polymerase Chain Reaction [PCR] atau konsentrasi RNA HIV dalam plasma; tes antigen HIV p24, termasuk Assay neutralisasi; dan isolasi HIV (kultur virus).6,8

12

Gambar 8. Sindroma HIV akut. (Adapted from G Pantaleo et al: N Engl J Med 328:327, 1993. Copyright 1993 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)6

AIDS Pada tahun 1993, CDC telah membuat kriteria dari definisi AIDS, yaitu: Hitung limfosit-T CD4+ kurang dari 200 sel/mm3 dan bukti laboratorium dari infeksi HIV, atau Adanya penyakit indikator AIDS (candidiasis dari esophagus, trachea, bronchus, atau paru; keganasan cervix yang invasif; coccidiomycosis ekstrapulmoner; cryptococcosis ekstrapulmoner; cryptosporidiosis dengan diare dalam waktu lebih dari 1 bulan; infeksi cytomegalovirus dari beberapa organ selain hati, limpa, or limfonodus; infeksi herpes simplex dengan ulcus mucocutaneous dalam waktu lebih dari 1 bulan atau bronchitis, pneumonitis, or esophagitis; histoplasmosis ekstrapulmoner; dementia terkait HIV; HIV13

associated wasting; isosporiasis dengan diare lebih dari 1 bulan; Sarcoma Kaposi pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun; Mycobacterium avium disseminata; intra dan ekstrapulmoner; Pneumocystis jiroveci pneumonia; Pneumonia bakterial yang rekuren; multifocal leukoencephalopathy yang progresif; Salmonella septicemia (nontyphoid) yang rekuren; and

toxoplasmosis) disertai bukti laboratorium dari infeksi HIV.8,10 H. PEMERIKSAAN DAN TATALAKSANA4
Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke layanan PDP untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian virologi. Hal tersebut dilakukan untuk: 1) menentukan apakah pasien sudah memenuhi syarat untuk terapi antiretroviral; 2) menilai status supresi imun pasien; 3) menentukan infeksi oportunistik yang pernah dan sedang terjadi; dan 4) menentukan paduan obat ARV yang sesuai. 1. Penilaian Fisik Lengkap dan Lab untuk Mengidentifikasi IO Pemeriksaan CD4 dan viral load juga bukan kebutuhan mutlak dalam pemantauan pasien yang mendapat terapi ARV, namun pemantauan laboratorium atas indikasi gejala yang ada sangat dianjurkan untuk memantau keamanan dan toksisitas pada ODHA yang menerima terapi ARV. Hanya apabila sumberdaya memungkinkan maka dianjurkan melakukan pemeriksaan viral load pada pasien tertentu untuk mengkonfirmasi adanya gagal terapi menurut kriteria klinis dan imunologis.

14

Gambar 9. Bagan Alur Layanan HIV4

15

Dibawah ini adalah pemeriksaan laboratorium yang ideal sebelum memulai ART apabila sumber daya memungkinkan:
Darah lengkap* Jumlah CD4* SGOT / SGPT* Kreatinin Serum* Urinalisa* HbsAg* Anti-HCV (untuk ODHA IDU atau dengan riwayat IDU) Profil lipid serum Gula darah VDRL/TPHA/PRP Ronsen dada (utamanya bila curiga ada infeksi paru) Tes Kehamilan (perempuan usia reprodukstif dan perluanamnesis mens terakhir) PAP smear / IFA-IMS untuk menyingkirkan adanya Ca Cervix yang pada ODHA bisa bersifat progresif) Jumlah virus / Viral Load RNA HIV** dalam plasma (bila tersedia dan bila pasien mampu)

* adalah pemeriksaan yang minimal perlu dilakukan sebelum terapi ARV karena berkaitan dengan pemilihan obat ARV. Tentu saja hal ini perlu mengingat ketersediaan sarana dan indikasi lainnya. ** pemeriksaan jumlah virus memang bukan merupakan anjuran untuk dilakukan sebagai pemeriksaan awal tetapi akan sangat berguna (bila pasien punya data) utamanya untuk memantau perkembangan dan menentukan suatu keadaan gagal terapi.

2.

Penentuan Stadium Klinis11 Stadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal dan setiap kali kunjungan untuk penentuan terapi ARV dengan lebih tepat waktu.

3. 4. 5.

Skrining TB Skrining IMS, Sifilis, Malaria untuk BUMIL Pemeriksaan CD4 (bila tersedia) untuk menentukan PPK dan ART

Sebelum mendapat terapi ARV pasien harus dipersiapkan secara matang dengan konseling kepatuhan karena terapi ARV akan berlangsung seumur hidupnya. Untuk ODHA yang akan memulai terapi ARV dalam keadaan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 maka dianjurkan untuk memberikan Kotrimoksasol 16

(1x960mg sebagai pencegahan IO) 2 minggu sebelum terapi ARV. Hal ini dimaksudkan untuk: 1. Mengkaji kepatuhan pasien untuk minum obat,dan 2. Menyingkirkan kemungkinan efek samping tumpang tindih antara kotrimoksasol dan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.

Gambar 13. Stadium Klinis HIV/AIDS menurut WHO11

17

6.

Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)

Beberapa infeksi oportunistik (IO) pada ODHA dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis. Kotrimoksazole untuk pencegahan sekunder diberikan setelah terapi PCP atau toksoplasmosis selesai dan diberikan selama 1 tahun. PPK dianjurkan bagi: ODHA yang bergejala (stadium klinis 2, 3, atau 4) termasuk perempuan hamil dan menyusui. Walaupun secara teori kotrimoksasol dapat menimbulkan kelainan kongenital, tetapi karena risiko yang mengancam jiwa pada ibu hamil dengan jumlah CD4 yang rendah (<200) atau gejala klinis supresi imun (stadium klinis 2, 3 atau 4), maka perempuan yang memerlukan kotrimoksasol dan kemudian hamil harus melanjutkan profilaksis kotrimoksasol. ODHA dengan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 (apabila tersedia pemeriksaan dan hasil CD4).

18

7. 8. 9.

Indentifikasi solusi terkait adherence (kepatuhan) Konseling positive prevention Konseling KB

I. TATALAKSANA PEMBERIAN ARV (ANTIRETROVIRAL)4 Jika tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis. Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4.

Infeksi oportunistik dan penyakit terkait HIV lainnya yang perlu pengobatan atau diredakan sebelum terapi ARV dapat dilihat dalam tabel di bawah ini.

19

1.

Anjuran pemilihan obat ARV lini pertama


Paduan yang ditetapkan oleh pemerintah untuk lini pertama adalah 2NRTI + 1NNRTI

2.

Pilihan pemberian tripel NRTI Regimen triple NRTI digunakan hanya jika pasien tidak dapat menggunakan obat ARV berbasis NNRTI, seperti dalam keadaan berikut: Ko-infeksi TB/HIV, terkait dengan interaksi terhadap Rifampisin Ibu Hamil, terkait dengan kehamilan dan ko-infeksi TB/HIV Hepatitis, terkait dengan efek hepatotoksik karena NVP/EFV/PI 20

Anjuran paduan triple NRTI yang dapat dipertimbangkan adalah AZT + 3TC + TDF Penggunaan Triple NRTI dibatasi hanya untuk 3 bulan lamanya, setelah itu pasien perlu di kembalikan pada penggunaan lini pertama karena supresi virologisnya kurang kuat. 3. Sindrom Pulih Imun (SPI- Immune Reconstitution Syndrom = IRIS) Sindrom Pulih Imun (SPI) atau Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respons inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respons imun setelah pemberian terapi antiretroviral. Sindrom pulih imun mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. Manifestasi tersering pada umumnya adalah berupa inflamasi dari penyakit infeksi. Sindrom pulih imun infeksi ini didefinisikan sebagai timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi yang ada sebagai akibat perbaikan respons imun spesifik patogen pada ODHA yang berespons baik terhadap ARV. Mekanisme SPI belum diketahui dengan jelas, diperkirakan hal ini merupakan respon imun berlebihan dari pulihnya sistem imun terhadap rangsangan antigen tertentu setelah pemberian ARV. Insidens sindrom pulih imun secara keseluruhan berdasarkan meta analisis adalah 16.1%. Namun, insidens ini juga berbeda pada tiap tempat, tergantung pada rendahnya derajat sistem imun dan prevalensi infeksi oportunistik dan koinfeksi dengan patogen lain.

21

Pada saat ini dikenal dua jenis SPI yang sering tumpang tindih, yaitu sindrom pulih imun unmasking (unmasking IRD) dan sindrom pulih imun paradoksikal. Jenis unmasking terjadi pada pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapat terapi untuk infeksi oportunistiknya dan langsung mendapatkan terapi ARV-nya. Pada jenis paradoksikal, pasien telah mendapatkan pengobatan untuk infeksi oportunistiknya. Setelah mendapatkan ARV, terjadi perburukan klinis dari penyakit
infeksinya tersebut.

Manifestasi klinis yang muncul sangat bervariasi dan tergantung dari bahan infeksi atau non-infeksi yang terlibat, sehingga diagnosis menjadi tidak mudah. Pada waktu menegakkan diagnosis SPI perlu dicantumkan penyakit infeksi atau non infeksi yang menjadi penyebabnya (misal IRIS TB, IRIS Toxoplasmosis). International Network Study of HIV-associated IRIS (INSHI) membuat konsensus untuk kriteria diagnosis sindrom pulih imun sebagai berikut. 1. Menunjukkan respons terhadap terapi ARV dengan: a. mendapat terapi ARV b. penurunan viral load > 1 log kopi/ml (jika tersedia) 2. Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi inflamasi yang terkait dengan inisiasi terapi ARV 3. Gejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh: a. Gejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya yang telah berhasil disembuhkan (Expected clinical course of a previously recognized and successfully treated infection) b. Efek samping obat atau toksisitas 22

c. Kegagalan terapi d. Ketidakpatuhan menggunakan ARV Beberapa faktor risiko terjadinya SPI adalah jumlah CD4 yang rendah saat memulai terapi ARV, jumlah virus RNA HIV yang tinggi saat memulai terapi ARV, banyak dan beratnya infeksi oportunistik, penurunan jumlah virus RNA HIV yang cepat selama terapi ARV, belum pernah mendapat ARV saat diagnosis infeksi oportunistik, dan pendeknya jarak waktu antara memulai terapi infeksi oportunistik dan memulai terapi ARV. Tatalaksana SPI meliputi pengobatan patogen penyebab untuk menurunkan jumlah antigen dan meneruskan terapi ARV. Terapi antiinflamasi seperti obat antiiflamasi non steroid dan steroid dapat diberikan. Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid belum pasti, berkisar antara 0,5- 1 mg/kg/hari prednisolon.

J. PEMANTAUAN KLINIS DAN LABORATORIUM SELAMA TERAPI ARV LINI PERTAMA4 1. Pasien yang Belum Memenuhi Syarat Terapi ARV Pasien yang belum memenuhi syarat terapi antiretroviral (terapi ARV) perlu dimonitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah CD4-nya setiap 6 bulan sekali. Evaluasi klinis meliputi parameter seperti pada evaluasi awal termasuk pemantauan berat badan dan munculnya tanda dan gejala klinis perkembangan infeksi HIV. Parameter klinis dan jumlah CD4 tersebut digunakan untuk mencatat perkembangan stadium klinis pada setiap kunjungan dan menentukan saat pasien mulai memenuhi syarat untuk terapi profilaksis kotrimoksazol dan atau terapi ARV. 23

Berbagai faktor mempengaruhi perkembangan klinis dan imunologis sejak terdiagnosis terinfeksi HIV. Penurunan jumlah CD4 setiap tahunnya adalah sekitar 50 sampai 100 sel/mm3. Evaluasi klinis dan jumlah CD4 perlu dilakukan lebih ketat ketika mulai mendekati ambang dan syarat untuk memulai terapi ARV. 2. Pemantauan Pasien dalam Terapi ARV 2.1 Pemantauan klinis Frekuensi Pemantauan klinis tergantung dari respon terapi ARV. Sebagai batasan minimal, Pemantauan klinis perlu dilakukan pada minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu sejak memulai terapi ARV dan kemudian setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil. Pada setiap kunjungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi bakterial, kandidiasis dan atau infeksi oportunirtik lainnya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi ARV dan dukungan kepatuhan. 2.2 Pemantauan laboratorium Direkomendasikan untuk melakukan pemantauan CD4 secara rutin setiap 6 bulan, atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count) tidak direkomendasikan untuk digunakan memantau terapi karena perubahan nilai TLC tidak dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi Untuk pasien yang akan memulai terapi dengan AZT maka perlu dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin (Hb) sebelum memulai 24

terapi dan pada minggu ke 4, 8 dan 12 sejak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan gejala anemia Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila ada tanda dan gejala dan bukan berdasarkan sesuatu yang rutin. Akan tetapi bila menggunakan NVP untuk perempuan dengan CD4 antara 250 350 sel/mm3 maka perlu dilakuan pemantauan enzim transaminase pada minggu 2, 4, 8 dan 12 sejak memulai terapi ARV (bila memungkinkan), dilanjutkan dengan pemantauan berdasar gejala klinis Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan TDF Keadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada beberapa pasien yang mendapatkan NRTI, terutama d4T atau ddI. Tidak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar asam laktat secara rutin, kecuali bila pasien menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah pada asidosis laktat Penggunaan Protease Inhibitor (PI) dapat mempengaruhi metabolisme glukosa dan lipid. Beberapa ahli menganjurkan pemeriksaan gula darah dan profil lipid secara reguler tetapi lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar tanda dan gejala Pengukuran Viral Load (VL) sampai sekarang tidak dianjurkan untuk memantau pasien dalam terapi ARV dalam keadaan terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. Pemeriksaan VL digunakan untuk membantu 25

diagnosis gagal terapi. Hasil VL dapat memprediksi gagal terapi lebih awal dibandingkan dengan hanya menggunakan pemantauan klinis dan pemeriksaan jumlah CD4 Jika pengukuran VL dapat dilakukan maka terapi ARV diharapkan menurunkan VL menjadi tidak terdeteksi (undetectable) setelah bulan ke 6. 2.3 Pemantuan pemulihan jumlah sel CD4 Pemberian terapi ARV akan meningkatkan jumlah CD4. Hal ini akan berlanjut bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. Keadaan tersebut, kadang tidak terjadi, terutama pada pasien dengan jumlah CD4 yang sangat rendah pada saat mulai terapi. Meskipun demikian, pasien dengan jumlah CD4 yang sangat rendah tetap dapat mencapai pemulihan imun yang baik tetapi memerlukan waktu yang lebih lama. Pada pasien yang tidak pernah mencapai jumlah CD4 yang lebih dari 100 sel/mm3 dan atau pasien yang pernah mencapai jumlah CD4 yang tinggi tetapi kemudian turun secara progresif tanpa ada penyakit/kondisi medis lain, maka perlu dicurigai adanya keadaan gagal terapi secara imunologis. Data jumlah CD4 saat mulai terapi ARV dan perkembangan CD4 yang dievaluasi tiap 6 bulan sangat diperlukan untuk menentukan adanya gagal terapi secara imunologis. Pada sebagian kecil pasien dengan stadium lanjut dan jumlah CD4 yang rendah pada saat mulai terapi ARV, kadang jumlah CD4 tidak meningkat atau sedikit turun meski terjadi perbaikan klinis.

26

2.4 Kematian dalam terapi ARV Sejak dimulainya terapi ARV, angka kematian yang berhubungan dengan HIV semakin turun. Secara umum, penyebab kematian pasien dengan infeksi HIV disebabkan karena penanganan infeksi oportunistik yang tidak adekuat, efek samping ARV berat (Steven Johnson Syndrome), dan keadaan gagal fungsi hati stadium akhir (ESLD - End Stage Liver Disease) pada kasus ko-infeksi HIV/HVB. Paradigma baru yang menjadi tujuan global dari UNAIDS adalah Zero AIDSrelated death. Hal ini dapat tercapai bila pasien datang di layanan HIV dan mendapat terapi ARV secepatnya.

27

3.

Efek Samping

4.

Penatalaksanaan Toksisitas Dalam menangani toksisitas atau efek samping perlu mengikuti langkah sebagai

berikut Tentukan derajat keseriusan toksisitas Evaluasi obat lain yang digunakan dan tentukan apakah toksisitas berhubungan dengan obat ARV atau obat non-ARV yang digunakan bersamaan Pertimbangkan proses penyakit lain (misal hepatitis viral pada pasien dengan ARV yang menjadi kuning/jaundice) karena tidak semua masalah yang terjadi selama terapi adalah diakibatkan obat-obat ARV Tangani efek samping sesuai tingkat keparahan 28

Berikan motivasi untuk tetap makan obat terutama untuk toksisitas ringan dan sedang

Berikan obat simtomatik sesuai dengan gejala yang timbul jika diperlukan Apabila dinilai perlu penghentian ARV karena toksisitas yang mengancam jiwa maka semua ARV harus dihentikan sampai pasien stabil.

5.

Subsitusi Obat ARV


Pada dasarnya penggantian atau substitusi individual dari obat ARV karena

toksisitas atau intoleransi harus diambil dari kelas ARV yang sama, contoh: AZT atau TDF untuk menggantikan d4T oleh karena neuropati, TDF dapat menggantikan AZT karena anemia, atau NVP menggantikan EFV karena toksisitas SSP atau kehamilan. Bila toksisitas yang mengancam jiwa muncul, semua obat ARV harus dihentikan segera hingga secara klinis sembuh. Pada saat pasien sembuh maka dimulai dengan paduan terapi ARV yang lain.

29

K. KEGAGALAN TERAPI ARV4 Apabila setelah memulai terapi minimal 6 bulan dengan kepatuhan yang tinggi tetapi tidak terjadi respon terapi yang kita harapkan, maka perlu dicurigai kemungkinan terjadinya Gagal Terapi. Kriteria gagal terapi adalah menggunakan 3 kriteria, yaitu kriteria klinis, imunologis dan virologis. Jumlah virus (VL) yang menetap di atas 5000 copies/ml mengkonfirmasi gagal terapi. Bila pemeriksaan VL tidak tersedia, untuk menentukan gagal terapi menggunakan kriteria imunologis untuk memastikan gagal terapi secara klinis. Kegagalan terapi menurut kriteria WHO 30

1. Kegagalan klinis Munculnya IO dari kelompok stadium 4 setelah minimal 6 bulan dalam terapi ARV. Beberapa penyakit yang termasuk dalam stadium klinis 3 (TB paru, infeksi bakteri berat) dapat merupakan petunjuk kegagalan terapi. 31

2. Kegagalan Imunologis Definisi dari kegagalan imunologis adalah gagal mencapai dan mempertahankan jumlah CD4 yang adekuat, walaupun telah terjadi penurunan/ penekanan jumlah virus.

Jumlah CD4 juga dapat digunakan untuk menentukan apakah perlu mengubah terapi atau tidak. Sebagai contoh, munculnya penyakit baru yang termasuk dalam stadium 3, dimana dipertimbangkan untuk mengubah terapi, maka bila jumlah CD4 >200 /mm tidak dianjurkan untuk mengubah terapi. 3. Kegagalan Virologis: Disebut gagal virologis jika: viral load tetap > 5.000 copies/ml (lihat gambar.4), atau viral load menjadi terdeteksi lagi setelah sebelumnya tidak terdeteksi.

32

Kriteria klinis untuk gagal terapi yang timbul dalam 6 bulan pertama pengobatan tidak dapat dijadikan dasar untuk mengatakan gagal terapi. Perlu dilihat kemungkinan penyebab lain timbulnya keadaan klinis tersebut, misal IRIS.
Kriteria virologi dimasukkan dalam menentukan kegagalan terapi di buku ini, untuk mengantisipasi suatu saat akan tersedia sarana pemeriksaan viral load yang terjangkau. Viral load masih merupakan indikator yang paling sensitif dalam menentukan adanya kegagalan terapi. Kadar viral load yang optimal sebagai batasan untuk mengubah paduan ARV belum dapat ditentukan dengan pasti. Namun > 5.000 copies/ml diketahui berhubungan dengan progresi klinis yang nyata atau turunnya jumlah CD4.

1.

Alur Tatalaksana Gagal Terapi ARV Kriteria Virologis (WHO)

33

2.

Alur tatalaksana Gagal Terapi ARV Kriteria Klinis

L. PANDUAN TERAPI ARV LINI KEDUA4 Rekomendasi paduan lini kedua : 2NRTI + Boosted-PI

34

Boost PI adalah suatu obat dari golongan Protease Inhibitor (PI) yang sudah ditambahi (boost) dengan Ritonavir sehingga obat tersebut akan ditulis dengan kode ..../r (misal LPV/r = Lopinavir/ritonavir)

Penambahan (Booster) dengan ritonavir ini dimaksudkan untuk mengurangi dosis dari obat PI-nya karena kalau tanpa ritonavir maka dosis yang diperlukan menjadi tinggi sekali

Paduan lini kedua yang direkomendasikan dan disediakan secara gratis oleh pemerintah adalah: TDF atau AZT + 3TC + LPV/r Apabila pada lini pertama menggunakan d4T atau AZT maka gunakan TDF + (3TC atau FTC) sebagai dasar NRTI pada paduan lini kedua. Apabila pada lini pertama menggunakan TDF maka gunakan AZT + 3TC sebagai dasar NRTI sebagai dasar NRTI pada paduan lini kedua.

35

Gambar 14. Pemantauan Klinis dan Laboratorim Sebelum dan Selama Terapi ARV Lini Kedua

36

BAB III KESIMPULAN

Program penanggulangan AIDS di Indonesia mempunyai 4 pilar, yang semuanya menuju pada paradigma Zero new infection, Zero AIDS-related death dan Zero Discrimination. 4 1. Pencegahan; yang meliputi pencegahan penularan HIV melalui transmisi seksual dan alat suntik, pencegahan di lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan, pencegahan HIV dari ibu ke bayi (Prevention Mother to Child Transmission, PMTCT), pencegahan di kalangan pelanggan penjaja seks, dan lain-lain. 2. Perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP); yang meliputi penguatan dan pengembangan layanan kesehatan, pencegahan dan pengobatan infeksi oportunistik, pengobatan antiretroviral dan dukungan serta pendidikan dan pelatihan bagi ODHA. Program PDP terutama ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan rawat inap, angka kematian yang berhubungan dengan AIDS, dan meningkatkan kualitas hidup orang terinfeksi HIV (berbagai stadium). Pencapaian tujuan tersebut dapat dilakukan antara lain dengan pemberian terapi antiretroviral (ARV). 3. 4. Mitigasi dampak berupa dukungan psikososio-ekonomi. Penciptaan lingkungan yang kondusif (creating enabling environment) yang meliputi program peningkatan lingkungan yang kondusif adalah dengan penguatan kelembagaan dan manajemen, manajemen program serta penyelarasan kebijakan dan lain-lain. 37

DAFTAR PUSTAKA

1.

UNAIDS. Global report UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. Geneva, 2010. Ditjen P2PL. Statistik Kasus HIV/AIDS Di Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI, 2012 Djoerban, Zubairi. Membidik AIDS. Jogjakarta: Galang Press Jogjakarta, 1999. Ditjen P2PL. Pedoman nasional tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi antiretroviral pada orang dewasa. Kemenkes RI. Jakarta, 2011. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FK UI, 2006. Fauci A, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In : Longo D, Fauci A, Fauci A, Kasper D, Braunwald E, Hause S, Jameson J Loscalzo. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Ed. United States of America: McGraw-Hill. 2011 p241-50. Levinson W. Human Immunodeficiency Virus. In: Review of Medical Microbiology and Immunology. 11th Ed. Philadelphia: McGraw Hill. 2010. p299308. Boswell SL. Approach to the Patient with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. In: Goroll AH, Mulley AG. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th Ed. 2009. p87-101. David C. Dugdale. HIV infection. Medline Plus, 2012. Accessed on: Maret 2012. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000602.htm

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. WHO. Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents, Recommendations for a public health approach 2010 Revision. Geneva: WHO Departement of HIV/AIDS, 2010. 11. WHO. WHO chase definition of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. Geneva: WHO Departement of HIV/AIDS, 2007.