Anda di halaman 1dari 38

AGEN KEMOTERAPEUTIK

Berbagai penyakit periodontal terjadi karena adanya infeksi dari bakteri. Bakteri mulai melekat kembali pada mahkota gigi sesaat setelah gigi dibersihkan. Lama kelamaan, plak supragingival ini menjadi lebih kompleks dan bersifat pathogen. Bakteri kemudian tumbuh ke arah apeks, menjadi subgingival, dan saat perlekatan dengan tulang dihancurkan, terbentuklah poket. Dalam poket periodontal, bakteri membentuk biofilm yang kompleks dan terstruktur, yang kemudian meluas sejauh subgingival sehingga pasien tidak dapat mencapainya saat membersihkan mulut. Sebagai tambahan, biofilm kompleks ini mempunyai perlindungan terhadap mekanisme immunologi pada host dalam poket periodontal, seperti terhadap antibiotic yang digunakan untuk perawatan. Untuk itu dibutuhkan antibiotic dengan kekuatan 500 kali lipat lebih tinggi dari dosis terapi biasa untuk melawan bakteri yang ada dalam biofilm. Perawatan poket periodontal adalah dengan pembuangan secara mekanis faktor-faktor lokal (termasuk calculus yang menjadi tempat bakteri) dan juga dengan merusak biofilm plak subgingival itu sendiri. Pembuangan secara mekanis ini melibatkan instrument manual (scaling dan root planning) dan instrument mesin (scaler ultrasonic). Prosedur ini disebut juga terapi antiinfeksi. Sekarang ini, tersedia banyak agen kemoterapeutik untuk perawatan penyakit periodontal. Terapi antiinfeksi sistemik (antibiotic oral) dan terapi antiinfeksi lokal

(menempatkan agen antiinfeksi langsung pada poket periodontal) dapat mengurangi serangan bakteri pada periodontium. Bakteri dan produk-produk toksiknya menyebabkan hilangnya tulang secara direct. Dan akhirnya, respon imunologi untuk infeksi bakteri ini dapat menyebabkan lebih banyak lagi kerusakan tulang (hilangnya tulang secara

indirect) melebihi yang disebabkan oleh bakteri pathogen dan produk-produk yang dihasilkannya. Respon imunologi ini dapat dipengaruhi oleh lingkungan (penggunaan tembakau), penyakit sistemik, dan faktor-faktor genetic. Agen kemoterapeutik dapat mengatur respon imun host pada bakteri dan mengurangi respon immunologik self destructive untuk bakteri pathogen dan mengurangi kerusakan tulang. Ini juga melindungi pasien dari pengaruh buruk faktor-faktor sistemik, termasuk stress dan tembakau.

DEFINISI Agen kemoterapeutik adalah istilah umum untuk suatu substansi kimia yang memberikan terapi klinis. Manfaat klinis dapat diperoleh dari aksi antimicrobial atau peningkatan pertahanan host. Agen antiinfeksi adalah agen kemoterapeutik yang bekerja dengan mengurangi jumlah bakteri. Antibiotic terjadi secara alami, semisintetis, atau tipe sintetis agen antiinfeksi yang menghancurkan atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme tertentu, pada konsentrasi yang rendah. Antiseptic adalah agen antimicrobial kimia yang diaplikasikan secara topical atau secara subgingival pada membrane mukosa, pada luka, atau pada permukaan kulit yang tetap utuh untuk menghancurkan

mikroorganisme dan menghambat reproduksi serta metabolismenya. Dalam kedokteran gigi, antiseptic digunakan sebagai bahan aktif dalam pasta gigi dan obat kumur antigingivitis serat antiplak. Desinfektan, salah satu jenis antiseptic, adalah agen antimicrobial yang diaplikasikan pada permukaan yang mati untuk menghancurkan mikroorganisme. Agen kemoterapeutik dapat digunakan secara lokal maupun oral, untuk mengurangi bakteri pada periodontal poket. Pengaruh sistemik dari antibiotic adalah mambantu mengontrol infeksi bakteri, karena bakteri dapat menyerang jaringan periodontal, dan untuk diketahui bersama, penggunaan terapi mekanis saja terkadang kurang efektif. Pengaruh lokal dari agen antiinfeksi yang secara umum langsung pada poket, berpotensi mempertinggi konsentrasi pada daerah infeksi langsung dan mengurangi kemungkinan efek samping sistemik. Sebagai tambahan, agen kemoterapeutik single dapat mempunyai dua mekanisme aksi. Sebagai contoh, tetrasiklin (terutama doxicicline) adalah agen kemoterapeutik yang dapat mengurangi kolagen dan menghancurkan tulang melalui kemampuannya untuk mencegah kolagenase enzim. Sebagai agen antibiotic, juga dapat mengurangi patogen periodontal pada jaringan periodontal.

ADMINISTRASI SISTEMIK ANTIBIOTIK Dasar pemikiran dan latar belakang Perawatan penyakit periodontal didasarkan pada capatnya penyebaran penyakit ini. (table 1). Idealnya, mikroorganisme kausatif harus diidentifikasi dan sebagian besar agen efektif dipilih menggunakan tes sensitifitas antibiotic.

Walaupun

kelihataanya

mudah,

terdapat

kesulitan

pada

identifikasi

mikroorganisme khusus yang menjadi penyebab, dibandingkan mikroorganisme sederhana yang berhubungan dengan bermacam-macam kerusakan periodontal. Antibiotic ideal yang digunakan untuk mencegah dan merawat penyakit periodontal harus dispesifikasi untuk patogen periodontal, allogenik dan non toksik, substantive, tidak dalam penggunaan umum untuk perawatan penyakit lainnya, dan murah. Sekarang ini, tidak ada antibiotic ideal untuk perawatan penyakit periodontal. Walaupun bakteri oral peka terhadap banyak antibiotic, tidak ada antibiotic tunggal yang mencapai konsentrasi dalam cairan tubuh menghambat semua patogen periodontal yang bereputasi baik. Tentu saja, kombinasi antibiotic panting untuk mengeliminasi semua patogen yang bereputasi baik dari beberapa poket periodontal.(tabel 2). Seperti biasa, klinisi dalam mengadakan persetujuan dengan pasien harus memberikan kemungkinan hasil akhir pada setiap perawatan. Begitu pula pada pasien harus didasarkan pada status klinis pasien, daerah yang dirusak bakteri, serta resiko dan keuntungan yang berhubungan dengan rencana perawatan. klinisi bertanggung jawab pada pemilihan agen antimicrobial yang benar. Beberapa dapat menimbulkan reaksi seperti alergi/anafilaktik, superinfeksi atau bakteri oportunistik, perkembangan pertahanan bakteri, interaksi dengan pengobatan, gangguan pada perut, mual dan muntah. Kebanyakan menimbulkan reaksi pada bentuk gangguan gastrointestinal. Yang harus diperhatikan lagi adalah harga pengobatan dan kesediaan pasien serta kemungkinan untuk mematuhi instruksi-instruksi pada terapi.

Implikasi biologi Antibiotik sistemik dibebaskan dari poket kedalam cairan crevicular gingiva. Pututatif periodontal patogen (red complex) cenderung berada dibagian perlekatan biofilm pada permukaan epitelial dari poket periodontal. Kepekaan bakteri terhadap antibiotik mungkin merupakan kunci kemanjuran antibiotik sistemik pada perawatan penyakit periodontal. Hasil sistematis terbaru menyimpulkan bahwa penggunaan antibiotik sistemik bisa sangat bermanfaat pada pasien dengan infeksi periodontal yang sedang menjalani perawatan. Petunjuk penggunaan antibiotik pada terapi periodontal meliputi hal-hal dibawah ini : 1. diagnosis klinis dan situasi bisa menjadi satu tambahan yang berarti dalam mengontrol penyakit periodontal aktif pada terapi antibiotik. (gambar 1). Diagnosis pasien dapat berubah sewaktu-waktu. Sebagai contoh, diagnosis pasien yang mengalami periodontitis kronis dapat berubah menjadi periodontal yang sehat setelah terapi inisial. Namun bagaimanapun, pasien yang telah dirawat dan kembali mempunyai penyakit aktif, diagnosisnya dapat berubah menjadi periodontitis refractory. 2. aktivitas penyakit yang berkelanjutan, dengan kehilangan perlekatan yang berkelanjutan (probing poket makin dalam dan terjadi resesi), eksudat purulen, dan poket periodontal yang berkelanjutan sedalam 5mm atau lebih, merupakan indikasi intervensi periodontal dan memungkinkan analisis mikrobial melalui

sampel plak. Serta, kasus-kasus periodontitis agresif atau refraktori mengindikasikan kebutuhan akan terapi antimikrobial. 3. saat digunakan untuk merawat penyakit periodontal, antibiotik dipilih berdasarkan status gigi dan status medis pasien, riwayat pengobatan, dan hasil analisis mikrobial jika dilakukan. 4. sampel plak mikrobiologi mungkin terlihat menurut instruksi referensi laboratorium. Sampel biasanya diambil pada permulaan perjanjian sebelum instrumentasi poket. Plak supragingival dibuang, dan paper point endodontik diinsersi ke subgingival sampai poket yang terdalam untuk mengabsorbsi bakteri pada sekumpulan plak. 5. plak sampel dapat dilakukan pada pemeriksaan inisial, root planing, reevaluasi, atau terapi periodontal pendukung. Indikasi klinis pemeriksaan plak mikrobial termasuk bentuk-bentuk agresif penyakit periodontal, penyakit refraktori untuk terapi mekanikal standard, dan periodontitis yang

berhubungan dengan kondisi sistemik. (gambar 1). 6. antibiotik juga mempunyai nilai dalam mengurangi kemungkinan tindakan bedah periodontal pada pasien dengan periodontitis kronis. 7. beberapa penelitian menunjukkan perlekatan dapat diperoleh dengan penggunaan antibiotik sebagai monoterapi. Namun, tidak ada cukup bukti yang merekomendasikan terapi antimikrobial sistemik sebagai monoterapi (peratan tersendiri tanpa scaling dan root planing atau pembedahan). Terapi antimikrobial sistemik seharusnya menjadi terapi tambahan pada rencana perawatan periodontal komprehensif (gambar 2). Debridement permukaan

akar, kebersihan mulut yang optimal, dan frekuensi terapi periodontal pendukung adalah bagian penting dalam terapi periodontal komprehensif. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, diperlukan kekuatan antibiotik 500 kali lebih besar dari dosis terapeutik sistemik untuk melawan bakteri yang ada di biofilm. Ini penting untuk mengganggu biofilm secara fisik sehingga agen antibiotik mempunyai akses pada patogen periodontal. Kemoterapeutik lainnya menjadi tambahan dalam penempatan agen antiinfeksi kedalam subgingival, irigasi chlorhexidine (water pik) dengan atau tanpa agen kemoterapeutik. Chlorhexidine gluconate efektif sebagai pembilas antiplak untuk mengurangi gingivitis, tapi bukan untuk irigasi subgingival untuk mengurangi pembentukan poket periodontal. Aktifitas antiinfeksi chlorhexidine gluconate sangat baik dalam mengurangi bahan organik dalam poket periodontal subgingival. Beberapa bukti menunjukkan bahwa povidoneiodine (betadine) mungkin merupakan agen antibakterial yang efektif saat digunakan langsung pada poket periodontal, selama dalam konsentrasi yang rendah, tetapi perlu studi lebih lanjut untuk memperkuat data ini. Pada pasien yang sensitif terhadap iodin, sedang hamil, ataupun sedang menyusui, penggunaan povidone-iodine harus diperhatikan. 8. ada penjelasan mengenai langkah-langkah penggunaan agen antiinfeksi untuk tambahan penyembuhan regenerasi, yang merekomendasikan permulaan penggunaan antibiotik dari 1 sampai 2 hari sebelum pembedahan dan kelanjutan untuk setidaknya 8 hari. Namun bagaimanapun, nilai resimen ini tidak didokumentasikan secara baik, dan studi lebih lanjut sangat mendukung.

9. dengan teknik-teknik dasar, meta-analisis menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam perlekatan yang hilang saat tetrasiklin dan metronidazole digunakan sebagai tambahan pada scaling dan root planing. Clindamycin dan doxycycline juga menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat perlekatan. Ada batas yang nyata dengan amoxicillin plus metronidazole karena jumlah yang lebih sedikit dari subyek yang disatukan dalam metaanalisis. Spiramycin dan penicillin memberikan peningkatan yang paling sedikit dalam tingkat perlekatan. Peningkatan pada perlekatan konsisten untuk periodontitis agresif dan kronis, walaupun pasien periodontitis agresif lebihdiuntungkan lebih dari antibiotik.

Agen-agen antiinfeksi dibawah ini telah sukses digunakan dalam perawatan penyakit periodontal. Tetapi, tidak ada satu pilihan yang terbaik dari antibiotik-antibiotik ini. Oleh karena itu, klinisi harus menghubungkan dengan riwayat penyakit pasien, gejala dan tanda-tanda klinis, dan hasil pemeriksaan radiografis dan sampel mikrobiologi untuk menentukan terapi periodontal. Klinisi harus mengetahui dengan seksama riwayat medis pasien, termasuk medikasinya, dan dan kemungkinan efek yang kurang baik pada kombinasi obat-obat ini, sebelum memberi resep terapi antibiotik lain.

Tetrasiklin Tetrasiklin telah digunakan secara luas dalam perawatan penyakit periodontal. Dan telah sering digunakan dalam merawat periodontitis refraktori, periodontitis

agresif yang terlokalisasi (tabel 1). Tetrasiklin mempunyai kemampuan untuk berkonsentrasi actinobacillus dalam jaringan periodontal dan mencegah tambahan, pertumbuhan tetrasiklin

actinomycetemcomitans.

Sebagai

menggunakan efek antikolagenase yang dapat menghambat kerusakan jaringan dan dapat membantu regenerasi tulang. Farmakologi. Tetrasiklin adalah kelompok antibiotik yang secara alami dihasilkan oleh species streptomyces atau derivatnya secara semisintetik. Antibiotik ini bakteriostatik dan efektif secara cepat melawan bakteri. Mereka umumnya lebih efektif melawan bakteri gram positif dibanding bakteri gram negatif. Tetrasiklin efektif dalam merawat penyakit periodontal karena konsentrasi mereka dalam celah ginggiva adalah 2 hingga 10 kali didalam serum. Ini membiarkan konsentrasi obat yang berat disalurkan ke dalam poket periodontal. Sebagai tambahan, beberapa studi mendemonstrasikan bahwa tetrasiklin pada konsentrasi GCF rendah (2-4ug/ml) efektif melawan banyak patogen periodontal. Kegunaan klinis. Tetrasiklin telah diinvestigasikan sebagai pembantu dalam perawatan LAP. A.actinomycetecomitans adalah mikroorganisme kausatif dalam LAP dan invasif jaringan. Oleh karena itu, pemindahan secara mekanis kalkulus dan plak dari permukaan akar bisa tidak mengeliminasi bakterium ini dari jaringan periodontal. Tetrasiklin sistemik bisa meneliminasi jaringan bakteri dan telah ditunjukkan untuk menahan kehilangan tulang dan penekanan tingkat A.actinomycetecomitans dalam hubungannya dengan scaling dan root planing. Kombinasi terapi ini memindahkan secara mekanis bakteri dari deposit permukaan akar dan eliminasi bakteri patogenik dari jaringan. Peningkatan tingkat

tulang setelah perawatan telah dicatat menggunakan metode ini. Dikarenakan peningkatan ketahanan pada tetrasiklin, metronidazole atau amoksilin dengan metronidazole ditemukan lebih efektif dalam merawat periodontitis agresif pada anak-anak. Beberapa peneliti percaya bahwa metronidazole yang dikombinasikan dengan amoksilin-asam klavulanik merupakan antibiotik yang dianjurkan. Penggunaan jangka panjang antibakteri dosis rendah dari tetrasiklin telah dianjurkan sejak dulu. Suatu studi jangka panjang dari pasien yang meminum tetrasiklin dosis rendah (250 mg/hari untuk 2-7 tahun) menunjukan persistensi dari poket yang dalam yang tidak berdarah saat probing. Daerah ini mengandung proporsi yang tinggi tetrasiklin-resisiten, batang gram negatif (Fusobacterium nucleatum). Setelah antibiotik dihentikan, flora yang merupakan karakteristik dari daerah dengan penyakit. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk menulis resep resimen jangka panjang dari tetrasiklin kerena kemungkinan perkembangan dari resisten bakteri. Walaupun sering digunakan dimasa lalu sebagai agen antiinfeksi, khususnya untuk LAP dan tipe lain dari periodontitis agresif, tetrasiklin sekarang cenderung digantikan oleh kombinasi antibiotik yang lebih efektif. Agen spesifik. Tetrasiklin, minoycline dan doxyxyline adalah anggota semisintetik dari kelompok tetrasiklin yang telah digunakan dalam terapi periodontal. Tetrasiklin. Tetrasiklin memerlukan administrasi 250 mg 4 kali sehari. Ia tidak mahal tetapi pemenuhan bisa berkurang dengan mengkonsumsi empat kapsul per hari.

10

Minocycline.

Mynocycline

efektif

melawan

spektrum

luas

dari

mikroorganisme. Pada pasien dengan periodontitis dewasa, ia menekan spirochetes dan batang motile seefektif scaling dan root planing, dengan bukti penekanan hingga 3 bulan setelah terapi. Minocycline bisa diberikan dua kali sehari, dibanding memfasilitasitetrasiklin. Walaupun disertai fototoksik yang lebih sedikit dan toksisitas renal dibanding tetrasiklin, mynocycline biasa menyebabkan vertigo yang reversibel. Minocycline diadministrasi 200 mg/hari untuk 1 minggu menghasilkan pengurangan total jumlah bakteri, eliminasi sempurna dari spirochetes untuk 2 bulan, dan peningkatan semua parameter klinis. Doxyxycline. Doxycycline memiliki spektrum yang sama dengan aktivitas mynocycline dan bisa sama efektifnya. Dikarenakan doxycycline bisa diberikan hanya satu kali sehari, bagaimanapun juga pasien bisa lebih rela. Kerelaan juga disukai karena absorpsinya dari traktus gastrointestinal hanya sedikit dihalangi oleh kalsium, ion metal atau antacid, sama seperti absorpsinya dari tetrasiklin lain. Dosis yang direkomendasikan ketika digunakan sebagai agen anti infeksi adalah 100 mg qd. Untuk mengurangi gangguan GI, 50 mg bisa diminum bid. Ketika digunakan dalam dosis subantimikrobial(untuk mencegah kolagenase),

doxicycline direkomendasikan dalam dosis 20 mg dua kali sehari. Perostat dan bentuk generik tersedia dalam dosis 20 mg doxycycline.

Metronidazole.

11

Farmakologi. Metronidazole adalah campuran nitromidazole yang dikembangkan di perancis untuk merawat infeksi protozoal. Ia baktericidal terhadap organisme anaerob dan dipercaya merusak sintesis bakteri asam deoksiribonukleat (DNA) dalam kondisi dengan potensial reduksi yang rendah. Metronidazole bukan obat pilihan untuk merawat infeksi A.actinomycetecomitans , tetapi bisa efektif pada tingkat terapi karena hidoksi metabolitnya. Bagaimanapun juga, metronidazole efektif melawan A.actinomycetecomitans ketika digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik lain. Metronidazole juga efektif melawan anaerob seperti porphyromonas ginggivalis dan Prevotella intermedia. Kegunaan klinis. Metronidazole telah digunakan secara klinis untuk merawat ginggivitis, NUG, periodontitis kronis dan periodontitis agresif. Ia telah digunakan sebagai monoterapi dan juga dikombinasikan dengan root planing dan bedah atau dengan antibiotik lain. Metronidazole sukses digunakan untuk merawat NUG. Studi pada manusia telah mendemonstrasikan efisiensi dari metronidazole dalam perawatan ginggivitis dan periodontitis. Dosis tunggal dari metronidazole (250 mg secara oral) muncul dalam serum dan GCF dalam kuantitas yang cukup untuk menghambat jangkauan yang luas dari patogen periodontal yang ditemukan. Diadministrasikan secara sistemik (750-1000 mg/hari untuk 2 minggu), metronidazole mengurangi pertumbuhan flora anaerob, meliputi spirochetes, dan pengurangan tanda klinis dan histopatologis dari periodontitis. Regimen yang paling umum adalh 250 mg tiga kali sehari untuk 7 hari.

12

Loesche dkk menemukan bahwa 250 mg metronidazole tid untuk 1 minggu untung untuk pasien dengan infeksi periodontal anaerob yang terdiagnosa di pertimbangkan anaerob ketika spirochetes membentuk 20% atau lebih dari total jumalh mikrobial. Metronidazole digunakan sebagai suplemen pada scaling yang teliti dan root planing menghasilkan pengurangan keperluan untuk bedah dibandingkan dengan root planing sendiri. Data bakteriologik dari studi ini menunjukan hanya jumlah spirochetes yang berkurang. Saat ini, tingkat kritis dari spirochetes diperlukan untuk mendiagnosa infeksi anaerob, waktu yang tepat untuk memberi metronidazole, dan dosis ideal atau durasi dari terapi tidak diketahui. Sebagai monoterapi( tidak ada root planing), metronidazole inferior dan paling baik hanya ekivalen untuk root planing. Oleh karena itu, jika digunakan ,metronidazole diboleh diadministrasikan sebagai monoterapi. Metronidazole menawarkan beberapa keuntungan dalam perawatan periodontitis refraktori, khususnya ketika digunakan dalam kombinasi dengan amoksilin. Kehadiran periodontitis refraktori sebagai kategori diagnotik mengindikasikan bahwa beberapa pasien tidak merespon pada terapi

konvensional, mencakup root planing, bedah atau keduanya. Soder dkk menunjukan bahwa metronidazole lebih efektif dibanding placebo dalam perawatan daerah yang tidak responsif pada root planing. Disamping itu, banyak pasien masih memiliki daerah yang berdarah saat probing dibanding terapi metronidazole.

13

Studi menganjurkan bahwa ketika dikombinasikan dengan amoksilin atau amoksilin-clavulanate pottasium(Augmentin), metronidazole bisa berharga dalam perawatan pasien dengan LAP atau periodontitis refraktori. Efek samping. Metronidazole memiliki efek antabuse ketika bertemu alkohol. Respon umumnya proporsional pada jumlah yang diterima dan bisa menghasilkan kram parah, nausea dan muntah. Produk yang mengadung alkohol harus dihindari selama terapi dan untuk sedikitnya 1 hari setelah terapi dihentikan. Metronidazole juga mengganggu metabolisme warfarin. Pasien yang menjalani terapi antikoagulan harus menghindari metronidazole karena ia memperpanjang waktu protrombin. Ia juga harus dihindari pada pasien yang mengkonsumsi lithium. Penisilin Farmakologi. Penisilin adalah obat pilihan untuk perawatan dari banyak infeksi serius pada manusia dan antibiotik yang paling sering digunakan secara luas. Penisilin alami dan derivat semisintetik dari kultur Penicillium. Mereka mengganggu produksi dinding sel bakteri dan juga bakterisidal. Kegunaan klinis. Penisilin selain amoksilin dan amoksilin-clavulanate

pottasium(augmentin) tidak ditunjukan untuk meningkatkan tingkat perlekatan periodontal, dan kegunaan mereka dalam terapi periodontal tidak dibenarkan. Efek samping. Penisilin bisa menimbulkan reaksi alergi dan bakteri resisten, hingga 10 % pasien bisa alergi terhadap penisilin. Amoksisilin. Amoksisilin adalah penisilin semi sintetik dengan spektrum antiinefktif yang meluas yang meliputi bakteri gram positif dan gram negatif,. Ia menunjukan absorpsi yang sempurna setelah administrasi oral. Amoksisilin bisa

14

diterima oleh penisilinase, B-laktamase yang dihasilkan oleh bakteri yang merusak struktur lingkaran penisilin dan membuat penisilin tidak efektif. Amoksisilin bisa berguna dalam perawatan pada pasien dengan periodontitis agresif, pada bentuk terlokalisasi dan menyeluruh. Dosis yang dianjurkan adalah 500 mg tid untuk 8 hari. Amoksilin-Clavulanate Pottasium. Kombinasi amoksisilin dengan potasium clavulanate membuat agen antiinfektif ini resisten pada enzim penisilinase yang dihasilkan oleh beberapa bakteri. Amoksisilin dengan clavulanate (augmentin) bisa berguna dalam perawatan pada pasien dengan LAP atau periodontitis refraktori. Bueno dkk melaporkan bahwa Augmentin menghambat kehilangan tulang alveolar pada pasien dengan penyakit periodontal yang refraktori pada perawatan dengan antibiotik lain, termasuk tetrasiklin, metronidazole dan clindamysin. Cephalosporins Farmakologi. Famili dari B-lactam dikenal sebagai cephalosporins hampir sama cara kerja dan strukturnya dengan penisilin. Mereka secara berkala digunakan dalam obat dan resisten pada sejumlah B-laktamase secara normal aktif melawan penisilin. Kegunaan klinis. Cephalosporins umumnya tidak digunakan untuk merawat infeksi terkait gigi. Penisilin lebih superior dibanding cephalosporins dalam jangkauannya melawan bakteri patogenik periodontal.

15

Efek samping. Pasien yang alergi terhadap penisilin harus dipertimbangkan alergi terhadap semua produk B-lactam. Rashes, urticaria, demam dan gangguan GI telah disertai dengan cephalosporins. Clindamycin Farmakologi. Clindamicin efektif melawan bakteri anaerob. Ia efektif dalam situasi dengan pasien yang alergi terhadap penisilin. Kegunaan klinis. Clindamicin telah menunjukan efisiensi pada pasien dengan periodontitis refraktori hingga terapi tetrasiklin. Walker dkk menunjukan bahwa clindamicin dibantu dengan menstabilkan pasien refraktori; dosisinya adalh 150 mg qid untuk 10 hari. Jorgensen dan slots merekomendasikan regimen dari 300 mg bid untuk 8 hari. Efek samping. Clindamicin disertai dengan pseudomembranous colitis, tetapi insidensinya lebih tinggi dengan cephalosporins dan ampisilin. Ketika diperlukan, bagaimanapun uga , clindamicin bisa digunakan dengan hati hati. Tetapi tidak diindikasikan untuk pasien dengan riwayat colitis. Diare atau kram yang berkembang selama terapi clindamicin bisa indikatif untuk colitis dan clindamicin harus dihentikan. Jiak simptom tetap ada, pasien harus dirujuk ke internis. Ciprofloxacin. Farmakologi. Ciprofloxacin adalh quilonone aktif melawan batang gram negatif, meliputi semua patogen fakultatif dan beberapa patogen periodontal anaerob puratif. Kegunaan klinis. Dikarenakan ia menunjukan efek yang minimal pada streptococcus sp, dimana disertai dengan kesehatan periodontal, terapi

16

ciprofloxacin bisa menfasilitasi pengeluaran mikroflora yang disertai dengan kesehatan periodontal. Saat ini, ciprofloxacin adalha satu satunya antibiotik dalam perawatan terapi periodontal dimana semua A.actinomycetecomitans bisa diterima. Ia juga telah digunakan dalam kombinasi dengan metronodazole. Efek samping. Nuase, sakit kepala, dan rasa metalik dalam mulut dan ketidaknyamanan abdominal telah disertai dengan ciprofloxacin. Quilonoes menggangu metabolisme theophylline dan kafein serta adminisrtsi konkuren bisa menghasilakn toksiksitas. Quilonoes juga dilaporkan meningkatkan efek warfarin dan antikoagulan lainnya. Macrolides Farmakologi. Antibiotik macrolide mengandung banyak cincin anggota lactone dimana satu atau lebih gula deoxy terikat. Mereka merusak sintesis protein dengan terikat 50s ribosomal subunit dari mikroorganisme sensitif. Macrolides bisa bakteriostatik atau baktericidal, bergantung pada konsentrasi obat dan kealamian microorganisme. Antibiotik macrolide digunakan untuk perawatan periodontal mencakup erytromicin, spiramycin dan azithromycin. Kegunaan klinis. Erytromycin tidak terkonsentrasi dalam GCF dan ia tidak efektif melawan patogen periodontal yang paling putatif. Untuk alasan ini, erytromycin tidak dianjurkan sebagai pembantu dalam terapi periodontal. Spyramycin aktif melawan organisme gram positif; ia tereksresi dalam konsentrasi tinggi dalam saliva. Ia digunakan sebagai pembantu dalam terapi periodontal di kanada dan eropa tetapi tidak tersedia di amerik serikat. Spyramycin memiliki efek yang minimal pada peningkatan tingkat perlekatan.

17

Azizthromycin adalah anggota dari kelas azalide dari macrolides. Ia efektif melawan anaerob dan bacilli gram negatif. Setelah dosis oral dari 500 mg qd untuk 3 hari, tingkat signifikan dari azithromycin bisa terdeteksi pada jaringan untuk 7 10 hari. Konsentrasi dari aritromycin dalam specimen jaringan dari lesi periodontal secara signifikan lebih tinggi dibanding ginggiva normal. Ia telah diproporsalkan bahwa azitromycin menpenetrasi fibroblas dan fagosit dalam konsentrasi 100-1200 kali lebih dibanding kompartemen ekstraselular.

Azithromycin secara aktif ditrnspor ke daerah peradangan oleh fagosit, kemudian dilepaskan terarah ke daerah peradangan sebagai perpecahan fagosit selama fagositosis. Terapi memerlukasn dosis tunggal dari 250 mg/hari untuk 5 hari setelah dosis muat awal dari 500 mg. SERIAL DAN KOMBINASI TERAPI ANTIBIOTIK RASIONAL Karena infeksi periodontal bisa mengandung banyak diversitas bakteri, tidak ada antibiotik tunggal yang efektif melawan semua patogen putatif. Perbedaan terdapat pada flora mikrobial disertai dengan variasi sindrom penyakit periodontal. campuran infeksi bisa meliputi variasi aerob, mokroaerophilic dan bakteri anaerob, kedua gram negartif an gram positif. Pada kasus ini ia mungkin penting untuk menggunakan lebih dari satu antibiotik, baik serial atau kombinasi. Sebelum kombinasi antibiotik telah digunakan, bagaimanapun juga , patogen periodontal yang telah dirawat harus diidentifikasikan dan percobaan penerimaan antibiotik dilakukan. Kegunaan klinis.

18

Antibiotik yang bakteriostatik (cth tetrasiklin) umumnya memerlukan pembagian mikroorganisme yang cepat untuk efektif. Mereka tidak bekerja baik jika antibiotik bakteriocidal (cth amoksilin) secara teratur. Ketika kedua tipe obat diperlukan, mereka lebih baik diberikan secara serial, bukan kombinasi. Rams dan slots meninjau kembali terapi kombinasi menggunakan metronidazole sistemik bersama dengan amoksisilin, amoksilin-clavulanate pottasium(augmentin) atau ciprofloxacin.

Metronidazole-amoksisilin

dan

kombinasi

metronidazole-Augmentin

menyediakan eliminasi yang sempurna dari abnyak organisme pada periodontitis agresif dewasa dan terlokalisalsi yang telah dirawat tidak berhasil dengan tetrasiklin dan tindakan mekanis. Obat ini memiliki efek adiktif berdasarkan tekanan dari A.actinomycetecomitans. tinoco dkk menemukan bahwa

metronidazole dan amoksisilin bisa efekstif secara klinis dalam perawatan LAP, walupun 50% pasien terjangkit A.actinomycetecomitans 1 tahun sesudahnya. Kombinasi Metronidazole ciprofloxacin efektif melawan A.actinomycetecomitans; metronidazole mengargetkan obligat anaerob, dan ciprofloxacin menargetkan anaerob fakultatif. Ini kombinasi yang kuat melawan infeksi campuran. Studi dari kombinasi obat ini dalam perawatan periodontitis refraktori telah mencatat peningkatan klinis. Kombinasi ini bisa menyediakan keuntungan terapeutik dengan mengurangi atau mengeliminasi organisme patogenik dan keuntungan profilaktik dengan memberi peningkatan mikroflora streptococcal secara predominan.

19

Terapi Antibiotik sistemik dikombinasikan dengan terapi mekanis beharga dalam perawatan infeksi periodontal yang bandel dan infeksi LAP mencakup A.actinomycetecomitans. Perawatan antibiotik harus disiapkan untuk subset spesifik dari pasien periodontal yang tidak merespon pada terapi konvensional. Pilihan agen spesifik harus disertai hasil dari kultur dan tes sensitifitas untuk mikroorganisme plak subginggival. Modulasi host Doxycycline hyclate Sekarang dikembangkan oleh administrsi makanan dan obat amerika serikat (FDA) untuk perawatan periodontitis, doxyxyxline hyclate tersedia sebagai 20 mg kapsul untuk digunakan oleh pasien dua kali sehari. Mekanisme cara kerja adalah dengan tekanan aktivitas kolagenase sebagian diproduksi oleh

plymorfonuklear leukosit. Walaupun dalam keluarga antibiotik, doxyxyxline tidak mengghasilakn efek antibakterial karena dosis 20 mg bid terlalu renadah untuk melawan bakteri. Hasilnya, resisten dari pengobatan ini tidak terlihat. Gambar 52-3 menyediakan diagram skematik dari progresi dari penyakit periodontal dan aturan dari matriks metallprpteinase dimana doxyxyxline sebagai inhibitor. Empat dobel penyembunyian, studi klinis lebih dari 650 pasien telah mendemonstrasikan bahwa doxyxyxline hyclate meningkatan efektifitas dari perawatan periodontal professional dan memperlambat progresi dari proses penyakit. Hasil dari tiga studi pertama menunjukan doxyxyxline hyclate menghasilkan kira kira 50% peningkatan tingkat perlekatan pada poket dengan

20

kedalaman probing 4 -6 mm dan 34% peningktana poket dengan kedalaman probing 7 mmm atau lebih. Juga, kehilangan perlekatan yang ditemukan pada daerah dengan kedalaman probing normal (0-3mm) dimana kelompok placebo hilang 0,13 mm saat 12 bulan. Caton dkk menunjukan secara ststistik penurunan signifikan dari kedalaman probing dan peningkatan tingkat perlekatan klinis dengan docycycline hyclate bersama dengan root planing pada 3-,6- dan 9- bulan evaluasi dibandingkan dengan kelompok placebo dengan root planing sendiri. Walaupun secara sttistik signifikan, perubahan yang tepat dipertimbangkan terbatas pada pasien dengan periodontitis kronik menengah ke parah. Hasil dari studi yang aman menunjukan bahwa doxycycline hyclate (20mg bid) dengan atau tanpa terapi mekanis (scaling dan rooot planing) tidak menimbulakn efek anti infektif pada mikroflora periodontal dan tidak menghasilkan perubahan yang dentrimental pada flora normal. Kolonisasi atau pertumbuhan berlebih dari poket periodontal oleh bakteri yang resisten terhadap doxyxyxline, tetrasiklin, minocycline, amoksisilin, erytromycine atau clindamycin tidak ditemukan. Sebagai tambahan, tidak ada bukti dari akusisi resisten multiantibiotik ditemukan. Periostat dan bentuk generik tersedia dalam dosis 20 mg doxyxycline. Obat antiinflamsi nonsteroid Aturan dari sistem inflamasi host dalam penyakit periodontal hanya relatif mulai dimengerti sekarang. Mengikuti antivasi dari sel inflamsi dalam periodontium oleh bakteri , phospholipid dalam membran plasma dari sel ditunjukan oleh

21

phospholpid. Ini mengarah pada pembebasan asam arachidonik bebas, dimana kemudian bisa dimetabolisme ke dalam prostaglandin, tromboksan dan prostaclyne oleh enzim cyclooxygenase. Jalur lipoxygenase bisa menghasilkan leukotriene dan asam hydroyeicosatetraenonic dari asam arachidonic. Bukti kuat menganjurkan bahwa produk jalur cyclooxygenase(cth prostaglandin) bisa menjadi mediator penting untuk beberapa kejadian patologik yang muncul pada penyakit periodontal. Oleh karena itu, modul;asi dari respon inflamasi host terhadap bakteri bisa menghalangi insidensi dan keparahan penyakit periodontal. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs) bisa menjadi harga terapeutik dalam merawat penyakit periodontal karena kemampuan mereka dalam merintangi metabolisme asam arachidonik dan menghalangi proses inflamsi. Perkiraan ini telah dihitung dalam studipada manusia dan hewan. Beberapa NSAIDs telah menunjukan penagruhnya terhadap respon PMN hingga peradangan yang tidak melibatkan inhibisi prostaglandin. Keuntungan efek dari NSAIDs juga ditemukan setelah aplikasi topikal. Obat-obatan seperti flurbiprofen, ibuprofenasam mefenamatdan naproxen telah dipelajari. Flurbiprofen muncul menjadi investigasi lanjut NSAIDs yang berharga. Ia menggangu migrasi PMN, mengurangi permeabilitas vaskular, dan menggangu aggregrasi platelet dengan merintangi cyclooxygenase. Dalam studi selama 3 tahun, William dk melaporkan bahwa flurbiprofen secara signifikan merintangi kehilangan tulang alveolar secra radiografik ketika dibandingkan dengan placebo. Sayangnya, setelah 24 bulaan, perbedaan pada rata-rata kehilangan tulang

22

menghilang. Kelompok ini juga melaporkan kebali ke garis awal dari rata-rata kehilangan tulang setelah perawatan dengan flubiprofen terhenti. Studi masa kini menganjurkan bahwa andimistrasi konkomitan dari doxyxyxline dan flurbiprofen bisa menghasilakn peningkatan efek antikolagenase dari doxycycline dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. PENYALURAN LOKAL DARI ANTIBIOTIK Keterbatasan dari kemampuan mulut berkumur dan irigasi telah mendorong penelitian untuk pengembangan sistem penyaluran alternatif. Saat ini, keuntungan dalam teknologi penyaluran menghasilkan pelepasan terkontrol dari obat. (tabel 3). Keperluan untuk perawatan penyakit periodontal meliputi pengertian untuk menargetkan agen antiinfeksi ke daerah infeksi dan mempertahankan konsentrasi yang terlokalisasi pada tingkat yang efektif untuk waktu yang cukup ketika timbulnya minimal atau tudak ada efek samping sama sekali. Serat yang mengandung Tetrasiklin Produk penyalur lokal pertama tersedia di amerika serikat telah dipelajari, serat ethylene/vinyl acetate copolymer (diameter o,5mm)mengandung tetrasiklin, 12,7 mg per 9 inch. Ketika dibungkus ke dalam poket periodontal, ia bisa diterima dengan baik oleh jaringan mulut, dan untuk 10 hari ia menahan konsentrasi tetrasiklin 1300 ug/ml, dengan 32-64 ug/ml diperlukan untuk meghambat pertumbuhan patogenyang terisolasi dari poket periodontal. Dalam kontras, konsentrasi GCF dari hanya 4-8 ug/ml dilaporkan setlah administrasi tetrasiklin sistemik, 250 mg qid untuk 10 hari (total dosis oral).

23

Studi mendemonstrasikan bahwa serat tetrasiklin yang biberikan dengan atau tanpa scaling dan root planing mengurangi kedalaman probing, pendarahan probing, dan patogen periodontal dan mendapatkan tingkat perlekatan klinis. Efek secara signifikan lebih baik daripada yang diberikan dengan scaling dan root planing sendiri atau dengan serat placebo. Dalam 2 bulan studi, perbandingan dengan scaling dan root planing, serat yang digunakan sendirian menyediakan lebih dari 60% peningkatan kedalaman probing dan tingkat perlekatan klinis dibandng scaling sendiri. Tidak ada perubahan pada resisten antibiotik terhadap tetrasiklin yang ditemukan setelah terapi serat tetrasiklin selama uji coba patogen periodontal putatuf. Kerugian dari serat meliputi panjang waktu yang diperlukan untuk penempatan (lebih dari 10 menit per gigi), kurva yang dipelajari diperlukan untuk mendapatkan profisiensi pada penempatan, dan keperluan untuk perjanjian kedua pasien 10 hari setelah penempatan untuk pemindahan serat. Juga, penempatan serat disekitar 12 atau lebih gigi mengakibatkan kandidiasis oral pada beberapa pasien. Studi lain menganjurkan bahwa berkunur dengan 0,12%chlorhexidine setelah penempatan fiber memiliki efek sinergik, meningkatkan reduksi patogen bakterial. Evaluasi dari efek serat tetrasiklin pada permukaan akar menggunakan sinar fluoroscent dan scaning elektron mikroskopy menunjukan penetrasi superfisial dari tetrasiklin dengan penetrasi minor ke tubuli gigi dan sedikit daerah permukaan akar yang demineralisasi. Mikroskopi juga menunjukan reduksi dari

24

flora mikrobial subgingival pada permukaan akar pada gigi yang dirawat dengan serat melawan spesimen kontrol. Doxycycline subginggiva FDA menyetujui 10% doxycycline dalam sistem gel menggunakan

syringe(atridox).(gambar 4). Ia hanya sistem penyaluran lokal yang diterima oleh assosiasi gigi amerika dan tersedia di amerika serikat dan sejumlah negara lain. Dalam 9 bulan studi multicenter dari 180 pasien , perawatan dengan 10%doxcycline sendiri lebih efektif dibanding perawatan lainnya pada semua periode waktu, dengan pengecualian untuk 3 bulan harga tingkat perlekatan klinis. Untuk 10% kelompok gel doxycycline, penurunan pada tingkat perlekatan klinis dalam 9 bulan menunjukan dapatan 0,4 mm dibandingkan dengan kontrol mesin; perngurangan pada kedalaman proing adalah 0,6 mm lebih dibanding kontrol mesin; dan pengurangan pendarahan probing adalah 0,2 unit lebih dibanding kontrol mesin. Perbedaannnya secara klinis kecil tetapi secara statistik signifikan. Walaupun resisten tidak dievaluasi pada studi ini, aplikasi lokal dari doxycycline telah dilaporkan menunjukan peningkatan resisten yang transien dalam mikroba oral dan tidak ada pertumbuhan berlebih dari patogen asing. Dua percobaan multicenter masing-masing mempelajari 411 pasien dengan periodontitis sedang hingga parah. Pada dasarnya, pasien diacak pada satu dari empat kelompok perawatan: 10% gel doxycycline, kontrol mesin, hanya kebersihan mulut dan scaling serta root planing. Daerah dengan kedalaman probing 5 mm atau lebih yang berdarah saat probing dirawat pada garis dasar dan kemudian dirawat kembali dengan perawatan yang sama saat 4 bulan. Penaksiran

25

klinis dibuat untuk 9 bulan, mengukur tingkat perlekatan klinis, kedalaman probing dan pendarahan saat probing. Semua kelompok perawatan pada kedua studi menunjukan peningkatan klinis dari garis dasar hingga melewati periode 9 bulan. Hasil dari semua parameter pengukuran secara signifikan lebih baik dalam 10% doxycycline gel dibanding dengan kontrol mesin dan hanya kebersihan mulut. Dibandingkan dengan scaling dan root planing, efek dari 10% doxycycline gel sebagai monoterapi pada pendapatan tingkat perlekatan klinis dab pengurangan kedalaman probing adalah ekivalen. Minocycline subgingival Baru-baru ini FDA menyetujui bentuk yang baru, disalurkan secara lokal, perlepasan untuk penempatan subgingival sebagai pembantu dalam scaling dan root planing.(gambar 5). 2% minocycline dikamsul ke dalam microspere bioresorpable ke dalam gel pembawa. Ketika dibandingkan dengan

kontrol(scaling dan root planing dengan media nonaktif seperti irigan sugingival), ada signifikan secara statistik peningkatan tingkat perlekatan pada pasien yang memiliki poket 6mm atau lebih saat probing. Pada empat pusat, double blind, percobaan acak, pasien dengan poketperiodontal paling sedikit 5mm dipilih dan 2 % minocycline gel atau media diaplikasikan satu kali setiap 2 minggu untuk empat aplikasi setelah scaling awal dan root planing. Total 343 gigi(976daerah) termasuk dalam kelompok minocycline dengan 299gigi (810 daerah) pada kelompok kontrol. Pengurangan pada P.ginggivalis dan P, intermedia pada minggu ke 2, 4, 6, dan 12 dan pada minggu ke 6 dan 12 untuk A, actinomycetecomitans secara statistik signifikan.

26

Hasil ini menunjukan keuntungan dari debridemen pembantu

subginggival

standar dengan aplikasi gel minocycline. Tiga efisiensi klinis dasar bervariasi pada studi ini adalah kedalaman probing, tingkat perlekatan klinis dan indeks pendaraha. Ada tren menuju peningkatan klinis dari kedua kelompok perawatan untuk semua ketiga pengukuran, dan pengurangan dari kedalaman probing secara signifikan lebih besar dengan gel minocycline. Ketika daerah dengan kedalaman probing sedikitnya 7 mm dan pendarahan signifikan pada garis dasar dipertimbangkan, peningkatan lebih esar dari 5 mm poket. Peningkatan dengan minocycline secara statistik signifikan lebih baik dari kelompok kontrol. Aplikasi 2 % minocycline juga dievaluasi dalam studi selama 3 bulan pada 30 pasien. Aktif atau gel placebo ditempatkan subginggival pada daerah yang direncanakan pada setiap subjek berdasarkan pada protokol double blind, segerastelah scaling dan root planing dan 2 serta 4 minggu sesudahnya. Perbedaan antara kelompok kedalaman probing tidak mencapai statistik yang signifikan pada setiap kunjungan, tetapi berarti tingkat perlekatan klinis lebih menfavoritkan kelompok minocycline (p<0,05) pada keduanya. Sejumlah daerah yang berdarah setelah probing yang dalam saat 12 minggu juga difavoritkan pada kelompok minocycline (p<0,005). Produk ini (2% minocycline) tidak tersedia di amerika serikat. Metronidazole subginggival Pengobatan topikal yang mengandung metronidazole bahan dasar minyak 25% gel gigi( glyceryn mono-oleate dan minyak cengkeh) telah diuji coba pada beberapa studi. Produk ini tidak tersedia di amerika serikat. Ia diaplikasikan pada

27

konsistensi cair ke dalam poket, dimana ia dicairkan oleh panas tubuh dan kemudian mengeras kemali, membentuk kristal saat berlkontak dengan air. Sebagai prekursor, persiapan mengandung metronidazole-benzoate, dimana dibagi menjadi substansi aktif dengan diesterase dalam GCF. Dua aplikasi 25% gel pada interval 1 minggu telah digunakan. Studi telah menunjukan bahwa gel metronidazole ekivalen pad scaling dan root planing tetapi tidak menunjukan keuntungan yang membantu dengan scaling dan root planing. Dalam studi 6 bulan dari 30 pasien, perawatan terdiri dari dua aplikasi dari gel dental ke dua kuadran yang dipilih secara acak pada interval 1 minggu, sama seperti scaling subginggival yang simultan dari kuadran yang tersisa. Instruksi kebersihan mulut telah diberikan pada hari ke 21. Analisis secara statistik menunjukan kedua perawatan efektif dalam mengurangi kedalaman probing lebih dari periode 6 bulan. Pada akhir dari periode, arti pengurangan dalam kedalaman probing adalah 1,3 mm setelah perawatan gel dan 1,5 mm setelah scaling subginggival. Pendarahan saat probing berkurang 35% dan 42% secara respek. Tidak ada perbedaan signifikan antara dua perawatan yang terdeteksi. Mikroskopi daerah gelap menunjukan mikroflora yang lebih sehat untuk kedua perawatan; efeknya bertahan selama periode 6 bulan. Studi multicenter yang besar dari 206 subjek menginvestigasi dua aplikasi dari gel metronidazole dalam dua kuadran yang terpilih secara acak melawan dua kuadran dari scaling. Kedalaman probing berkurang 1,2 mm dengan gel dan 1,5 mm dengan kelompok scaling. Saat 6 bulan, perbedaan antara perawatan secara

28

statistik tetapi tidak secara klinis signifikan. Juga, pendarahan saat probing berkurang 88% dari kedua kelompok perawatan. PENYALURAN LOKAL DARI AGEN ANTISEPTIK Sistem penyaluran yang bisa diresorpsi telah diujicoba untuk penempatan subginggival dari chlorhexidine gluconate dengan hasil klinis yang positif. (gambar 6). PerioChip adalah chip yang kecila(4,0x5,0x0,35mm) mengandung matrik gelatin yang biodegredable hidrolisa, bersilangan dengan glutaraldehyde dan juga mengandung gliserin dan air, dimana 2,5 mg chlorhexidine gluconate dikorporasikan per chip. Sistem penyaluran ini melepaskan chlorhexidine dan mempertahankan konsentrasi obat dalam GCF lebih dari 100ug/ml untuk sedikitnya 7 hari, konsentrasi diatas toleransi dari kebanyakan bakteri. Dikarenakan chip biodegradasi dalam 7 -10 hari, perjanjian kedua untuk pemindahan tidak diperlukan. Dua multicenter, acak, double-lind, kelompok paralel, percobaan klinis terkontrol dari chip ini dilakukan di amerika serikat dengan total 447 pasien pada 10 pusat. Pada studi ini, pasien menerima profilaksis supraginggival untuk 1 jam, didikuti scaling dan root planing selama 1 jam. Chip ditempatkan pada daerah target dengan kedalaman proing 5 8 mm pada garis dasar yang berdarah saat probing dan kembali saat 3-6 bulan jika kedalaman probing tetap 5 mm atau lebih. Daerah subjek terkontrol menerma cip placebo(inaktif) dengan scaling dan root planing atau scaling dan root plaing sendiri. Daerah pada subjek yang dicoba menerima chip chlorhexidine(aktif) dengan scaling dan root planing atau scaling dan root planing sendiri. Pemeriksaan dilakukan di garis dasar dan kembali saat

29

3,6, dan 9 bulan. Pada 9 bulan, sigifikan meningkat pada kedalaman probing dari garis dasar memfavoritkan chip aktif dibandingkan dengan kontrol ditemukan: chip chlorhexidine dengan scaling dan root planing, -0,95 o,o5mm ; chip placebo dengan scaling dan root planing o,69 0,05 mm(p=0,00001). Walaupun secara statistik signifikan, perubahan klinis yang tepat terbatas. Proporsi dari daerah poket dengan kedalaman proing yang berkurang 2 mm atau lebih bertambah dengan kelompok chip hexidine (30%) dibandingkan dengan scaling dan root planing sendiri (16%), perbedaan secara statistik signifikan pada basis per pasien (p,0001). Tidak ada staining telah dicatat dari tiga studi sebagai hasil perawatan chip chorhexidine seperti yang diukur dengan indeks stain. Efek terbalik minimal, dengan sedikit pasien yang menkomplain dari sakit yang sedikit dan penelanan pada 24 jam pertama setelah penempatan chip. KESIMPULAN Scaling dan root planing sendiri efektif dalam mengurangi kedalaman poket, memperoleh peningkatan tingkat perlekatan periodontal (pendarahan saat probing). Ketika scaling dan root planing dikombinasikan dengan penempatan subginggival dari media pelepasan (cth gel minocycline, microencapsulated minocycline), bagaimanapun juga tambahan keuntungan klinis itu mungkin, termasuk penurunan dari kedalaman poket, dapatan tambahan dari tingkat perlekatan klinis, dan pengurangan peradangan. Peningkatan tingkat perlekatan klinis juga muncul dengan chip chorhexidine dan gel doxycycline. Bukti mengindikasikan bahwa beberapa antibiotik menyediakan tambahan pada tingkat

30

perlekatan ketika digunakan sebagai pembantu pada scaling dan root planing. Kegunaan dari perawatan chemoterapeutik pembantu tidak menghasilkan dalam pasien efek terbalik yang signifikan.

Tabel I Penggunaan antibiotic untuk perawatan penyakit periodontal Kategori Penicillin* Agen Amoxycillin Fitur utama Memperluas spectrum aktifitas absorpsi yang digunakan Augmentin
+

antimicrobial; rongga mulut

sempurna; secara melawan

sistematis. Efektif

mikroorganisme produksi penisilinase; Tetracycline Minocycline digunakan

secara sistematis Efektif melawan spectrum mikroorganisme digunakan sistematis luas ; secara dan

diaplikasikan secara lokal

31

Doxycicline

(subgingival) Efektif spectrum mikroorganisme; digunakan sistematis

melawan luas

secara dan

diaplikasikan secara lokal (subgingival) Penggunaan kemoterapeutik dosis untuk Tetracycline secara dalam

subantimikrobial modulasi host

(periostat) Efektif spectrum

melawan luas

Quinolone

Ciprofloxacin

mikroorganisme Efektif melawan tangkai gram negatif;

mempromosikan asosiasi Macrolide Azithromycin mikroflora sehat Konsentrasi pada sisi

radang; digunakan secara Uncomycin derivative Clindamycin sistematis Digunakan pada pasien yang alergi terhadap

penisilin; efektif melawan

32

bakteri digunakan Metromidazole++ Metronidazole

anaerob; secara

sistematis Efektif melawan bakteri anaerob; secara digunakan sistematis dan

diaplikasikan secara lokal (subgingival) sebagai gel *indikasi : localized aggressive periodontitis (LAP), generalized aggressive periodontitis (GAP), medically related periodontitis (MRP), refractory periodontitis (RP)
+

amoxicillin dan clavulanate potassium indikasi : LAP, GAP, MRP, RP, necrotizing ulcerative periodontitis

++

Tabel II Aturan antibiotic umum yang digunakan untuk merawat penyakit periodontal Aturan Agen single Amoxicillin Azithromycin Ciprofloxacin Clindamycin 500mg 500mg 500mg 300mg Dosis/durasi Tiga kali sehari selama 8 hari Satu kali sehari selama 47 hari Dua kali sehari selama 8 hari tiga kali sehari selama 10

33

Doxycyclin atau minocycline Metronidazole Terapi kombinasi Metronidazole + amoxicillin Metronidazole + ciprofloxacin

100-200mg 500mg

hari Satu kali sehari selama 21 hari Tiga kali sehari selama 8 hari

Masing-masing 250mg Masing-masing 500mg

Tiga kali sehari selama 8 hari Dua kali sehari selama 8 hari

Tabel 3 Tersedia sekarang atau penyelidikan, antimicrobial yang terkirim secara lokal untuk terapi periodontal Agen antimikrobial 2% minocycline microsphere 10% doxycycline gel 25% metronidazole gel Chlorhexydine (2,5mg) dalam matriks gelatin Pemeriksaan FDA ya Ya Tidak Ya Bentuk dosis Bubuk biodegradable dalam syringe Campuran biodegradable dalam syringe Campuran biodegradable dalam syringe Alat biodegradable

Diagnosis Klinis

Terapi Kesehatan periodontal meliputi : Periodontitis Periodontitis yang Kebersihan mulut Kronis berhubungan secara medis, atau Root debridement periodontitisAnalisis refraktori, Perawatan periodontal Mikrobial atau periodontitis pendukung, dan/atau 34 agresif Antibiotik selama Surgical laccess untuk diindikasikan dengan root debridement atau Tidak efektif terapi Perawatan periodontal pendukung analisis Efektif mikrobial regenerasi

Gambar I. Petunjuk penggunaan terapi antimikrobial

Periodontitis Evaluasi refraktori perioagresif, atau dontal yang berhu bungan Peninsecara jauan medis ulang riwayat medis Plak sample

Scaling & Aturan 8 root hari antiplanning biotik pada Terapi periodontal penyelePenemsaian patan root antidebride mikrobial ment jika subdirekogingival mendasi kan Irigasi dengan betadine referensi lab Instruksi oral Irigasi hygiene intraoral di rumah Bedah perioPembidontal 35 lasan Hari 0 chlorhexidine

Eva-luasi res-pon terhaRevolusi dap terapi Penguatan OH Contoh plak selama diindika sikan

6 sampai 8 minggu

Terapi Eva-luasi perioperiodontal dontal pendu kung Peninjauan ulang riwayat medis Instruksi OH Scaling & root planing Contoh plak selama diindikasi Setiap 3-4 secara bulan klinis

Gambar II. Tuntutan agen antimicrobial

36

Gambar 5. Penempatan doxycycline 10% (atridox) gel

Gambar 6 Penempatan minocycline microsphere

Gambar 7 Penempatan chip chlorhexidine gluconate

37

38