PROYECTO PSICOLINGUISTICA. HIPOXIA CEREBRAL.

PRESENTADO POR. JORGE OVIDIO MAMIAN. OSCAR SEGURA LEGARDA.

PROFESOR. JOSE OLMEDO ORTEGA HURTADO.

UNIVERSIDAD DEL CAUCA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES. POPAYAN CAUCA 2012

INTRODUCCION.

El deterioro de la conciencia siempre ha sido una gran preocupacin tanto en los nios y en los adultos, generalmente representa una lesin grave del sistema nervioso central. Una rpida devaluacin apropiada es esencial para limitar la lesin del sistema nervioso central denominado (SNC) no hacerlo da lugar a graves defectos cognitivos, sensitivos o motores, o aun estado vegetativo persistente as que hay que emplear medidas intensivas dirigidas a optimizar la funcin pulmonar, la circulatoria para preservar otras funciones orgnicas vitales como por ejemplo el corazn, la respiracin, la audicin, la sensomotricidad y los diferentes tipos de sentidos como : el gusto, el tacto, el olfato, la visin, la audicin. La expresin encefalopata metablica hace referencia a anomalas difusas del metabolismo cerebral causadas por falta del sustrato esencial, trastorno del medio neuronal que dan lugar a la difuncion cerebral en este proyecto se consideraran la entidades que causan problemas o patologas del deterioro de la conciencia entre ellos se encuentran: embotamiento, estupor, o coma; los cuales generalmente necesitan de diagnsticos teraputicos urgentes. Los nios somnolientos o delirantes sin clara causa infecciosa pueden tener entidades expuestas a los siguientes casos: embotamiento, estupor, coma son estados de disminucin de vigilancia y de respuesta a estmulos que se incluyen colectivamente en el coma el embotamiento es una reduccin moderada de la vigilancia, desinters por el entorno retraso de las respuestas psicolgicas, somnolencia o sueo. El estupor es un sueo profundo del que no puede despertarse al sujeto ms que por enrgica estimulacin repetida. El coma es una impasibilidad completamente indespertable en donde el paciente no responde a estmulos externos ni a necesidades internas. El paciente yace con los ojos cerrados, no habla ni tiene respuestas defensivas aunque puede emitir sonidos y adoptar posturas.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Segn el lenguaje de los deficientes mentales como se caracteriza la deficiencia mental dentro de los esquemas socioculturales segn el desarrollo de la conducta neurolingstica en una persona que sufre estos traumas? Cul es el pensamiento socio crtico que tiene la sociedad a partir del tema de las deficiencias mentales? Cules son las caractersticas que definen los comportamientos del lenguaje dentro del marco de una deficiencia mental o psicomotora?

La intensin metodolgica de nuestro proyecto es centrarnos en las bases fundamentadas por las investigaciones segn criterios segn el libro (PSICOLOGIA DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE) juan mayor.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.

OBJETIVOS ESPECFICO: Nuestro objetivo es indagar las clases de comportamientos neurolingsticas en el sujeto con deficiencia mental proclive a la ineficiencia psicomotriz la cual nos permitir avanzar dentro de la pregunta problema. Interpretar las diferentes etapas psicosomticas en el paciente segn su estado: Estado mental Estado fsico teraputico Estado emocional.

OBJETIVOS GENERALES: Investigar cuales son las diferentes caractersticas que definen el comportamiento psicolingstico en un paciente con antecedentes de retraso psicomotor cebero y sndrome convulsivo con comitante.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.

Segn nuestro proyecto abarcaremos la pregunta problema en sentido al mbito cientfico investigativo el cual nos permitir proceder de diferentes maneras sobre el tema a analizar; a modo que nuestros objetivos nos enfocaremos en el respectivo anlisis de los comportamientos situados por el paciente a entrevistar. Segn sus caractersticas procederemos a evaluar los diferentes comportamientos durante todo su proceso desde el nacimiento hasta su etapa adulta.

JUSTIFICACION.

Nuestro proyecto se fundamentara a partir de los diferentes marcos tericos teniendo en cuenta sus diferentes aportes hacia las ramas de la medicina en general; nos ilustraremos en base amplios conocimientos aportados por 5 tesis sobre la medicina general. Entre ellas: Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra. (Tercera edicin de Jeffrey l. blmer) Principios fisiopatolgicos del traumatismo crneo enceflico. (De Carlos Alberto Velasco Lpez) decimo neurocirujano U.A.M. Patologa vascular cerebral (Secundino Lpez pousa & julio h. Garca& Jos Alvares Sabin) Guas para el manejo pre hospitalario del trauma crneo enceflico. (Brain trauma foundations New York). Psicologa del pensamiento y del lenguaje. (Juan mayor). Las principales tesis expuestas anteriormente nos permitirn recorrer grandes avances a lo largo de nuestro proyecto investigativo el cual se tendr una definicin ms amplia abarcar dentro del tema de la hipoxia cerebral segn las connotaciones psicolingsticas y las medidas que de estas se tienen para su debido tratamiento formacional del sujeto a tratar.

LIMITACIONES.

Obstculos que surgen al planear la investigacin:

Presenciamos el respectivo obstculo como una pequea irrupcin en el ambiente geogrfico de la ciudad de Popayn el distanciamiento dificultoso para trasladarnos a hacia el respectivo lugar ubicado en la carrera 15 N 73 N 128 barrio la primavera. . Conforme al proyecto investigativo no presenciamos ninguna dificultad en el medio de transporte y en su entorno.

MARCO TEORICO.

El tratamiento de los nios con graves agresiones neurolgicas es a menudo un panorama desalentador y es natural que los mdicos busquen medios de mejorar el dao cerebro de los pacientes. Se ha acuado el trmino de reanimacin cerebral para denominar teraputicas heroicas, como el coma barbitrico conocidos como los bloqueantes de canales de calcio y administracin de enzimas eliminadoras de radicales libres (zona respiratoria entre el feto y la madre) derivados del oxgeno. Tengamos en cuenta que se han ideado modelos de laboratorio para estudio de la isquemia, hipoxia con resultados a menudo contrapuestos. La degeneracin de la membrana cerebral puede estar relacionada con la insuficiencia de energa secundaria a la hipoxia; por consiguiente, estos dos trastornos se encuentran interrelacionados. Pues la frecuente va final de estos tipos de lesiones es la aportacin insuficiente de oxgeno para satisfacer las necesidades metablicas del cerebro. La aportacin de oxgeno a un tejido cerebral se encuentra determinada por la concentracin de oxgeno en la sangre arterial por la cantidad de oxigeno cedida por minuto. La reduccin de oxigeno puede considerarse como hipoxia. Si la sesin de oxigeno es limitada por la disminucin de la presin arterial o del gasto cardiaco, se trata de hipoxia isqumica. Si esta reducida la concentracin de hemoglobina, como en la hemorragia, se reduce la capacidad de trasporte de oxgeno y el contenido del mismo, esto se denomina hipoxia anmica; si esta reducida la sesin de oxgeno a la misma sangre como es el caso de las enfermedades pulmonares graves se denomina hipoxia hipoxica. Cuando el paciente sufre por inhalacin de un gas exento de oxigeno se denomina hipoxia anoxica La lesin cerebral se puede clasificar en global y focal estos trminos son ms usados en los trastornos isqumicos. Lesin global: es la que afecta completamente a todas las neuronas sin especificacin de regin ni de vasculatura. Lesin focal: tipificada por ataques de apopleja se encuentra relacionada con una vasculatura especfica tambin con tumores, heridas de bala, etc. En general las lesiones hipoxicas son globales es de aclarar que la reanimacin cerebral presenta lesiones globales que difieren muchsimo de las lesiones focales en los animales. Se puede dar isquemia total o parcial; la total: produce limitacin absoluta de la provisin de oxigeno, al igual de la glucosa y otros metabolitos. Ejemplo se encargan de la reduccin de lactato. La hipoxia es una situacin parcial hasta

que interviene el paro cardiaco, momento en el cual la isquemia es total; aqu se suspende la circulacin sangunea originando cuadros anoxicos en el tejido. LESION PRIMARIA PRESENTADA POR LA HIPOXIA EN PRIMER CUADRO: estado actual del paciente se presenta cuando ha destruido o daado irreversiblemente muchas neuronas por ejemplo si una bala o un pico de arma corto punzante ha roto una neurona probablemente esa neurona se encuentre muerta as el cerebro sufre una lesin primaria. LESION SECUNDARIA PRESENTADA POR LA HIPOXIA EN SEGUNDO CUADRO: se presenta atravez del estado flujo vaginal de la mujer pues el proceso que encamina al feto hace que en su respectivo desarrollo no concluya con la apropiada forma de dar a luz significa la obstruccin del conducto vaginal de la mujer. La secundaria se refiere al dao que ocurre despus de la agresin original por ejemplo el edema cerebral en torno a la herida por arma blanca causa de edema localizado y la consiguiente lesin isqumica. Ne le contexto esta terminologa, el nio que tiene un episodio hipoxico sufre un grado de lesin primaria si se ha lesionado alguna neurona o astrocito. Monitorizacin y tratamiento:

EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 1. La monitorizacin ms importante es la exploracin fsica: a. b. c. d. e. f. g. Nivel de conciencia Forma de respiracin Reactividad y tamao pupilar. Reflejo vestbulo ocular (maniobra calrica de ojos, mueca) Respuesta al dolor Puntuacin del coma de glassgow Observar y prevenir aztaques

2. MONITORIZACION Y CONTROL DE PRESION INTRACRANEAL:

a. b. c. d.

Reducir el edema con manitol (dosis) 0.25 gr Reducir el volumen sanguneo cerebral con hper ventilacin Reducir el lquido cefalorraqudeo con drenaje. Mantener la presin de perfusin cerebral (50) ml hg.

3. CONTROLAR AGRESIVAMENTE LA CONVULCIONES PREVENIRLAS POR: a. Fenitoina b. Fenobarb c. Benzodiacepinas

4. EL OBJETIVO GENERAL ES EVITAR UNA HIPOXIA HIPOXICA SECUNDARIA:

a. Proteger y mantener las vas respiratorias b. observar la capacidad de expectorar secreciones sino esta intubado el paciente c. mantener los gases sanguneos en lmites normales. Extraer gases arteriales para la oxigenacin. d. Evitar atelectasias e. obsimetria del pulso y monitorizacin del co2 del final del ciclo respiratorio

5. SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a. El objetivo es prevenir una hipoxia secundaria: 1. Prevenir hipotensin e hipertensin 2. Tratar disrritmias 3. Considerar monitorizacin hemodinmica invasora si es inestable el sistema cardiovascular 4. Observar signos de dao hipoxico miocrdico con (ECG) seriados indeterminaciones izoensinmaticas

COMPORTAMIENTOS Tensin de los msculos faciales Aumento del tono muscular Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la presin arterial Sueo agitado o de poca duracin Movimiento corporal Cerrar el puo Mover brazos y piernas Retorcerse Arquear la espalda Mover la cabeza Resistencia al ventilador Tos y sofocacin Respirar contra el ventilador

SECUELAS Angustia paternal y familiar Aumento del gasto de energa Aumento del consumo de oxigeno Aumento de la presin intracraneal Reposo reducido Sndrome de U.C.I. Cambios comportamentales Desplazamiento de cnulas venosas o arteriales Desplazamiento de cnulas endotraquial Traumatismo traqueal causado por movimiento del tubo endotraquial Aumento de secreciones bronquiales

PATOLOGIA ISQUEMICA VERTEBRO BASILAR DENTRO DEL CONTEXTO DE LA HIPOXIA.

El concepto de infarto del territorio vertebro basilar engloba el conjunto de accidentes isqumicos, afectando al sistema nervioso localizado en el territorio de la circulacin arterial posterior este concepto a partir de la sistematizacin de los datos aportados por la semiologa clnica y los hallazgos anatomatologicos postulados de wallenberg 1985, foix 1926 cubic y Adam 1946 estos ltimos escribieron 18 casos con oclusin arterial basilar, esto despert el inters por esta patologa al facilitar la valoracin del rbol vascular tambin se

dio la nueva tcnica de la tomografa accial computarizada (TC) , la resonancia magntica (RM) y la ecografa duppler. BOGOUSLAVSKY 1988 descubre los diferentes tipos de daos en el territorio vertebro basilar estos afectan al tronco cerebral comenzando como una protuberancia en el mesencfalo posterior y luego situndose en diferentes territorios:

1. mesen diencefalo 15 % 2. protuberancia 21% 3. vulbo 6 % 4. multiple 4 % 5. lobulo occipital 24 % 6. cerebelo 30 %

mesen diencefalo protuberancia vulbo cerebelo multiple lob occipital.

DEL CAPITULO 2 ESTADOS DE CONCIENCIA DEL LIBRO PRINCIPIOS FISIOPATOLOGICOS DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (CARLOS ALBERTO VELASCO LOPEZ)

ESTADO DE CONCIENSIA: Segn POSTNERT Y PLUM, conciencia significa cognicin del yo y del medio sus lmites precisos son imposibles de definir ya que solo tendremos cognicin de otros por su presencia y sus actos sin embargo existen dos aspectos de la

conciencia segn la etiologa de las lesiones, EL CONTENIDO de la conciencia que es la suma de las funciones mentales. LA ESTIMULACION: De la conciencia que se encuentra ligada al estado de alerta segn el sistema para simptico. La disrupcin de esta actividad cortical dar origen al estado de coma. ESTADO DE CONCIENSIA ALTERADA: OMNUBILACION DE CONCIENSIA: Es un estado en el cual hay periodos de irritabilidad, somnolencia donde el paciente se encuentra distrado y mal interpreta las percepciones sensoriales y visuales.

CONFUSION MENTAL: En esta etapa los estmulos son mal interpretados constantemente hay fallas en la atencin para obedecer rdenes sencillas, hay desorientacin temporo espacial, en la memoria, la somnolencia es persistente por periodos de agitacin nocturnas. Es un disturbio de la conciencia incapacidad de pensamiento claro, dificultad en la percepcin, respuesta y memoria asociada a la desorientacin. EL DELIRIO Caracterizado por desorientacin miedo, irritabilidad, susceptibilidad sensorial y alucinaciones visuales. Hay periodos de lucidez alternantes donde los pacientes se encuentran verborreicos, ofensivos y agitados.

EL ESTUPOR: Es la ausencia de respuesta de la cual el paciente solo puede ser sacado por medio de estmulos intensos y repetidos; el estupor puede dividirse en dos campos el superficial y el profundo El primero se caracteriza en un paciente mas cercano al dolor o el delirio en donde se busca obtener una respuesta adecuada despus de examinar el estmulo doloroso producido por el tratante en algunos casos se observara la posibilidad de despertar o articular algunas silabas.

El segundo estupor profundo se caracteriza por presentar a un paciente con escasa respuesta al dolor el cual emite sonidos guturales, al ser estimulado presentar respuestas al movimiento, como la hper extensin y prono supinacin de sus extremidades ESTADO DE COMA: Es considerado como la ausencia de respuesta ante cualquier estimulo externo o interno se divide en varios grados; desafiando la precisin cuantitativa del paciente una es que este se encuentre sin respuesta alguna, la comparacin de respuesta motora presente o ausente solo lleva a confusin, ya que las estructuras enceflicas que regulan la conciencia de la funcin motora son independientes. No es fcil determinar si se encuentra en coma o no en estas circunstancias es necesario hacer una descripcin precisa de su comportamiento, evitando la clasificacin antigua que se refera a un coma superficial y profundo pues postnert y plum consideran que el estado de coma es uno solo el origen del coma se debe a una patologa difusa como la anoxia generalizada y la isquemia comn mente vistas despus de una falla cardiaca o durante los accidentes anestsicos como efectos de vaso espasmo cortical secundarios a infecciones o (AHSA) Segn la escala de Glasgow los pacientes no tienen respuesta ocular su respuesta motora al dolor es flexiona al estmulo y solo pueden emitir sonidos ininteligibles. Las circunstancias bajo las cuales el paciente pierde la conciencia son vitales para identificar el origen coma que tiene su gnesis en tres situaciones a saber: 1. Como la continuacin predecible de una enfermedad de base 2. Como un evento impredecible en pacientes con enfermedades conocidas 3. Como un evento totalmente inexplicado.

Como conclusin se obtiene que si presenta el efecto de las regiones lesionadas se produce una hper ventilacin neurogena central caracterizada por inspiraciones y expiraciones forzadas prolongadas se presentara el efecto al cual llamamos hipoxia.

GUIAS PARA EL MANEJO PRE HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

TRATAMIENTO DE OTRAS CAUSAS DE ESTADO MENTAL ALTERADO: La hipoglucemia ha sido reportada como causa de eventos traumticos puede presentarse con estado mental alterado con o sin dficit neurolgico focal. A partir de estos datos se recomienda que los pacientes con estado mental alterado de una etiologa indeterminada tengan una determinacin rpida de glucosa; las lesiones neuronales pueden resultar de injuria primaria o secundaria como son la hipoxemia, la hipotensin y el edema cerebral algunas otras causas pueden darse por toxicidad de drogas la hipotensin y la hipoxemia se asocian con un pobre pronostico en los pacientes con (TCE) de ah que la prioridad es su debido manejo pre hospitalario.

Algunos signos son reconocidos como los siguientes: Posturas extensoras Pupilas asimtricas o dilatadas Deterioro neurolgico progresivo TRATAMIENTOS DE LA HIPOXIA: El manitol es efectivo en reducir la presin intracraneal sin embargo ningn dato apoya su uso en pacientes sin signos de herniacin cerebral y sin monitoria de (PIC); la hiperventilacin la cual es una herramienta importante pues disminuye la PIC al causar vaso constriccin cerebral con la reduccin del flujo sanguneo cerebral.

TRAUMATISMOS CRANEALES LUIS BAKAY & GLASAUER MD. FACS. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS.

Una funcin pulmonar inadecuada son extraordinariamente frecuentes en los traumatismos craneales su correccin es de gran importancia puesto que de lo contrario conduce a una hipoxia cerebral aumentando la tumefaccin del cerebro que da lugar a una lesin neuronal por hipoxia y disminucin de la perfusin vascular; en cambio la hiperventilacin neurogena central se debe con frecuencia a una lesin de la protuberancia. Est en relacin con una acidosis cerebral la cual puede observarse en la hipoxia sistmica o la acidosis metablica. La presin parcial de oxgeno en la sangre revela que aproximadamente la mitad de los pacientes con traumatismos del sistema nervioso central sufre de hipoxia cerebral, adems de su componente neurogeno, la hipoxemia es provocada por la congestin pulmonar debido a la acumulacin y retencin de secreciones, dado que la identificacin clnica de la hipoxemia es muy difcil debe determinarse al paciente en todos los casos importantes. La ventilacin controlada es indispensable a travs de una intubacin endotraqueal utilizando un respirador bulo mtrico con pequeos aumentos de oxigeno inspirado para corregir la deficiencia de oxigeno arterial. Existen reas del cerebro que sufren alteraciones metablicas cuando se da un amala utilizacin del oxgeno; la hipoxia del cerebro con acidosis y la acumulacin de cido lctico en el lquido cefalorraqudeo estimulan el centro respiratorio dando lugar a una hiperventilacin. Hasta que no se corrija la acidosis cerebral y la hipoxia grave puede ser necesaria la administracin de oxgeno al cian 100% especialmente en presencia de edema pulmonar.

PSICOLOGIA DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE JUAN MAYOR

El lenguaje de los deficientes mentales. En general se entiende que hay deficiencia mental ante la existencia de un dficit de las funciones cognitivas (intelectuales) originando dentro del periodo de desarrollo que afecta decisivamente a la adquisicin de conductas adaptivas. Actualmente, la falta de criterios coincidentes ofrece un panorama tan disperso que es difcil mantener la deficiencia mental como categora nica (SERRA 1978) pero la deficiencia ms notable est en el funcionamiento del lenguaje. A. La conducta lingstica y la deficiencia mental se relacionan explcitamente. B. Una clarificacin del desarrollo de la conducta lingstica en los deficientes contribuir en buena medida a reducir la ambigedad del concepto de la deficiencia mental.

CATEGORIZACION CLASICA DE LA DEFICIENCIA MENTAL _______________________________________________________________ CATEGORIA STANDFORD-BINET CI BORDERLINE (fronterizo) Ligeros Moderados 68-83 52-67 36-51 WECHSLER CI 70-84 55-69 40-54

Severos Profundos

20-35 bajo 20

25-39 bajo 20

Los deficientes ceberos y profundos se definen por fracaso en la adquisicin de habilidades lingsticas mas rudimentarias. Los profundes carecen casi totalmente del lenguaje. Solo llegan a adquiridos algunas palabras seguidas, generalmente verbos y sustantivos y un lenguaje gestual complementario

reducido. Su nivel de comprensin es bajo. En general posee una conducta lingstica muy limitada pero los programas de entrenamiento consiguen algunas mejoras. Los deficientes ligeros posee una conducta lingstica aceptable con frases bien construidas aunque su vocabulario es pobre son capaces de escribir correctamente palabras comunes y frases simples. En general su conducta lingstica es pobre pero susceptible de ser mejorada con los programas de reeducacin. No todos los deficientes poseen un lenguaje perturbado se dan porcentajes muy variados entre el 57 y 79 %; esta variabilidad se debe a que las poblaciones sobre las que se han hecho estos estudios muestran muchas deficiencias debido a variables situaciones, categoras clnicas, estrato social, situacin geogrfica, cubrimiento gubernamental, etc. As pues, aparte del hecho de que no todos los deficientes sufren trastornos del lenguaje, su deficiencia en este aspecto es muy desigual. Esta es una de las razones por las que las revisiones sobre el tema son, a menudo, tan imprecisas. Para algunos autores, no hay trastorno del lenguaje, sino que la pobreza de ste es una mera consecuencia lgica de la deficiencia intelectual. Se ha comprobado en numerosos estudios que la calidad del lenguaje producido por los deficientes es considerablemente inferior al de los no deficientes; en ellos no existe el lenguaje abstracto y la complejidad sintctica se encuentra por debajo del nivel adecuado. El lenguaje es importante para valorar los procesos conductuales y cognitivos. Sin embargo PIALOUX (1978) sostiene que hay un retraso electivo del lenguaje en la mayora de los deficientes. No hay duda de que el retaso mental profundo es incompatible con el lenguaje, pero la ausencia de este no puede tomarse por s solo como criterio de retraso profundo. La mayor parte de los retrasos profundos se reconocen desde los primeros meses de vida y no solo por la ausencia de las primeras palabras, sino porque corrientemente se presentan mal formaciones de diversos tipos y la comunicacin gestual est muy limitada, cuando no ausente. Los retrasados en lenguaje son etiquetados con frecuencia como deficientes y no todos ellos lo son. Ocurre que el diagnstico y el grado en que la persona es clasificada est determinado por un test que depende esencialmente de las habilidades verbales. La inhabilidad para producir y comprender el lenguaje oculta las capacidades y restringe las oportunidades de muchos eficientes. Caractersticas de la conducta lingstica del deficiente mental. A. LENGUAJE Iniciacin tarda del lenguaje. Retraso evolutivo.

Utilizacin de palabras-frase que no difieren mucho de las empleadas por los nios normales. La diferencia es que el nio deficiente no va aumentando progresivamente su repertorio. La calidad del lenguaje de los deficientes es consistentemente inferior a la de los no deficientes. Dificultades en el establecimiento de relaciones entre los elemento verbales como la falta de artculos, preposiciones, conjunciones, uso inadecuado de adjetivos. Oraciones ms cortas. La comprensin se reduje a frases conocidas que haces referencia a objetos del entorno. Incapacidad para el manejo de relaciones sintcticas de subordinacin, coordinacin, concordancia, etc. Uso de las palabras indiscriminado, sin significado para el sujeto deficiente. Escases de vocabulario. La abstraccin no es frecuente. Lenguaje concreto. Dificultad para comprender las preguntas y el uso de las interrogaciones, especialmente de los pronombres interrogativos. Dificultad en la comprensin de la negacin.

B. EL HABLA: Articulacin defectuosa por falta de coordinacin motriz. Trastorno en la fluidez como taquilalia, farfulleo, lenguaje sin ritmo y montono Lenguaje gestual exagerado. No modulacin de la voz, potencia vocal exagerada. Ecolalia.