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7. USO REGULADO ANTIBITICO

7.1. Profilaxis antibitica en Ciruga y Traumatologa. 7.2. Uso Regulado de Vancomicina. 7.3. Uso de Imipemen Cilastatina. 7.4. Esquemas Teraputicos en Infecciones Urinarias. 7.5. Profilaxis Endocarditis infecciosa 7.6. Normas de Tratamiento Antibitico de Endocarditis infecciosa. 7.7. Esquemas Teraputicos para Pacientes con Neumonia extrahospitalaria.
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7.1. PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA Y TRAUMATOLOGA

Dirigida a: Personal Profesional del rea clnica. La profilaxis debe cumplir los siguientes requisitos: Discriminada: Es decir, debe estar dirigida a grupos de alto riesgo o grupos de bajo riesgo si la infeccin potencial es grave (Endocarditis) infeccin asociada a prtesis. Oportuna: que permita lograr niveles antibiticos tisulares tiles al momento de la contaminacin preoperatorio inmediato o intraoperatoria. Usar antibitico(s) efectivo(s) contra la microbiota contaminante: en general Cocceas Gram positivas y Bacilos Gram negativos. Emplear ruta y dosis adecuada: generalmente va endovenosa. Duracin breve: slo en el intraoperatorio y no ms de 48 horas desde la ciruga. La profilaxis no reemplaza una adecuada tcnica quirrgica.

Ciruga con efecto preventivo demostrado:

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Ciruga Colorectal Histerectoma vaginal Ciruga Biliar en poblacin de alto riesgo (pac. de edad, con litiasis de coldoco, colecistitis reciente o diabticos) Ciertos tipos de trauma Apendicectoma Intervenciones urolgicas en presencia de bacteriuria Ciruga del gran quemado Ciruga de Cncer orofarngeo Ciruga de Cabeza y Cuello con incisin de mucosa oral o farngea Ciruga Ortopdica Cesrea de alto riesgo Ciruga cardaca Histerectoma abdominal Ciruga torcica no cardaca Ciruga abdominal limpia Herniorrafias Ciruga genitourinaria con orina estril

Ciruga con efecto preventivo probable:

Ciruga sin efecto preventivo

Elaborado por:Dr. Alberto Fica C., Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Fecha de elaboracin o revisin: noviembre del 2000. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: diciembre del 2000

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Ciruga de cabeza y cuello sin abertura de va area - digestiva

Condicionesgenerales Los pacientes portan una microbiota habitual no modificada por hospitalizaciones prolongadas ni uso de antibiticos recientes. Los antibiticos sern en general administrados en Pabelln por el anestesista. No se administrarn antibiticos de segunda o tercera lnea con motivos profilcticos.

Esquemas antibiticos para ciruga limpia

Procedimiento Cardaca Indicaciones Vlvula protsica, Bypass, Ciruga abierta en general, implante de marcapasos. Ciruga no Cardaca Lobectoma o Neumectoma Vascular Ciruga arterial que involucra la Aorta Abdominal, prtesis o una incisin inguinal Amputacin de isquemia de Extremidad inferior Craneotoma Fijacin interna de fracturas prolongadas Instalacin de prtesis en cualquier sitio articular Reparacin funcional sin implante o prtesis. Esquema Cefazolina 1-2 g iv (repetir dosis al retirar de circulacin extracorprea) Cefazolina 1-2 gramos iv cada 6 h hasta 24 h. Cefazolina 1-2 gramos iv
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Cefazolina 1-2 gramos iv. Cefazolina 1-2 gramos iv. Cefazolina 1-2 gramos iv.

Neurociruga Ortopdica

Oftlmica

Gentamicina o tobramicina o neomicina/gramicidina polimixina B Gotas frecuentes hasta no ms de 24 h Indicaciones Que compromete mucosa bucal o farngea Esquema Cefazolina 1 g iv cada 6 h por 2 dosis ms Cloranfenicol 1 g iv cada 8 h por 2 dosis.

Esquemas antibiticos para ciruga limpia contaminada

Procedimiento Cabeza y cuello

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Ciruga abdominal Gastroduodenal

Biliar por laparotoma

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Biliar por laparoscopa Herniorrafia de malla Colorectal o de intestino delgado

- Ulcera duodenal+obstruccin Cefazolina 1 g iv. En caso - Ulcera gstrica pptica de alergia: Gentamicina - Cncer Gstrico 80 mg iv ms - Hemorragia Cloranfenicol 1 g - Obstruccin iv por una dosis - Trat. anticido con Cimetidina o similar - Aclorhidria - > 70 aos Cefazolina 1-2 g iv. En caso - Ciruga biliar previa de alergia: Gentamicina - Ictericia 1mg/kg iv cada 8 h - Colecistitis reciente (1 mes) por 3 dosis totales - Fiebre o escalofros en la ltima semana - Diabetes Mellitus Todos los casos Cefazolina 1-2 g iv. En casos de instalacin Todos los casos Cefazolina 1-2 g iv. Neomicina 1 g c/6 oral y Metronidazol 500 mg c/8 oral desde 36 h antes de la Ciruga. Preop. inmediato Metronidazol 500 mg iv + Gentamicina 1,5 mg/Kg iv y cada 8 h por 2 a 3 dosis. Mantener por 48 h en caso de escurrimiento intraoperatorio

Apendicectoma

En ciruga de urgencia hay que Gentamicina 80 mg iv ms usar antibiticos parenterales Cloranfenicol 1 g iv por una o dos dosis (repetir a las 8h) - Ruptura prolongada de membranas (y <12h) - Trabajo de parto prolongado - Mas de 5 tactos vaginales Histerectoma vaginal Cefazolina 1 g iv despus de ligar cordn umbilical. En caso de alergia: Metronidazol 500 mg iv despus de ligar cordn Cefazolina 1 g iv

Gineco-obsttrica Cesrea

Histerectoma

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Aborto

Provocado

Gentamicina

Penicilina G 1 M unidades iv ms Cloranfenicol 1 g iv cada 8 h ms 1 mg/Kg/dosis cada 8 h iv por 3 a 5 das

7.2. USO REGULADO DE VANCOMICINA

Dirigida a: Personal profesional del rea clnica.

Uso apropiado de Vancomicina:

Para el tratamiento de infecciones severas causadas por Gram positivos resistentes a Beta-lactmicos. Recuerde que la Vancomicina es menos bactericida que Cloxacilina para Staphylococcus sensible a Beta-lactmicos. Para el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes que tienen alergias severas a Beta-lactmicos: angioedema, shock anafilctico, espasmo larngeo o broncoespasmo. En el tratamiento de la Diarrea asociada a antibiticos, cuando fracasa el tratamiento con metronidazol. Uso oral

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El uso inapropiado de vancomicina conduce a un aumento de la resistencia antibitica en agentes de infecciones intrahospitalarias.

Uso inapropiado de Vancomicina:

Profilaxis quirrgica de rutina, exceptuando el caso del paciente con alergia severa a Beta-lactmicos. Uso emprico continuado (mayor de 5 das) en pacientes con infecciones presuntas por Gram positivos resistentes, sin confirmacin bacteriolgica. Tratamiento derivado de slo un hemocultivo positivo para Staphylococcus coagulasa negativo. Profilaxis de rutina para pacientes en hemodilisis o en peritoneodilisis ambulatoria continua. Profilaxis sistemtica o local para la infeccin de catteres intravasculares centrales o perifricos. Tratamiento de infecciones por Gram positivos beta-lactmico sensibles con falla renal, slo con el objetivo de acomodar posologa. Tratamiento de primera eleccin para diarrea asociada a antibiticos. Terapia emprica en el paciente neutropnico febril, a menos que exista evidencia inicial de agentes Gram positivos, como por ejemplo infeccin cutnea en el rea de instalacin de vas venosas.

Elaborado por: Dr. Alberto Fica, Dr. Mario Luppi, Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Fecha de elaboracin o revisin: octubre del 1999. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: octubre del 1999

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Profilaxis de rutina para recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento (menos de 1500 gramos). Erradicacin de la colonizacin por Staphylococcus aureus meticilino resistente. Uso de Vancomicina tpica o en irrigacin. Descontaminacin selectiva del tracto digestivo. Farmacia informar diariamente de los nuevos tratamientos con Vancomicina que fueron iniciados la tarde anterior o el fin de semana. Los mdicos responsables del control recibirn este informe y procedern a evaluar cada caso, idealmente en conjunto con el o los tratantes. Se utilizar como norma para definir uso apropiado o inapropiado de Vancomicina, la propuesta por el CDC de Estados Unidos. Si el uso es apropiado, se dar aviso a Farmacia para continuar con el despacho de la receta. Si el uso se considera inapropiado, se avisar a Farmacia para suspender el despacho de la receta, y se sugerirn a los tratantes las alternativas teraputicas correspondientes.

Esquema de funcionamiento:

7.3. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE IMIPENEM-CILASTATINA (TIENAM)

Dirigida a: Personal profesional del rea clnica. Antecedentes: Imipenem-cilastatina es una alternativa teraputica para el tratamiento de infecciones por un amplio grupo de agentes bacterianos. Su estabilidad frente a diversos tipos de beta-lactamasas le permite mantener una actividad antimicrobiana notable, especialmente ante patgenos multiresistentes propios de numerosas infecciones intrahospitalarias. A pesar de que el uso de este antimicrobiano tambin ha sido documentado en infecciones de la comunidad, hay consenso en reservarlo para el manejo exclusivo de infecciones intrahospitalarias, tanto por la existencia de otras alternativas costo-efectivas en infecciones de la comunidad como por la posibilidad de extinguir las bondades de este producto por la seleccin de cepas resistentes si se masificara su uso en todo tipo de infecciones. Durante los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo del consumo de este antibitico en nuestro Hospital, el que debido a su alto costo ha impactado negativamente en los presupuestos operativos. Imipenem-cilastatina tiene un alto
Elaborado por: Dr. Alberto Fica, Comit de Infecciones Intrahospitalarias Unidad de Infectologa Fecha de elaboracin o revisin: enero del 2001. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: enero del 2001

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costo de adquisicin (un da de tratamiento supera fcilmente los 80.000 pesos), que explica cmo este compuesto representa el mayor porcentaje en gastos en antibiticos mes a mes en nuestro Hospital. Debido a esta expansin en los costos operativos y a que, desde el punto de vista clnico y microbiolgico, varias de estas infecciones tienen alternativas teraputicas de similar eficacia y seguridad, se ha elaborado este documento para que sirva como orientacin teraputica ante el uso de Imipenem-cilastatina. Dos escenarios se pueden dar en nuestro hospital para el uso de este compuesto: el denominado uso emprico inicial en espera de antecedentes microbiolgicos o el uso motivado por el informe de un cultivo con antibiograma.

Uso emprico inicial:

El uso emprico de este antibitico slo sera autorizado en las siguientes condiciones clnicas y solo si se trata de una infeccin intrahospitalaria y con solicitud previa de cultivos. 1. Neumona asociada a ventilacin mecnica de tipo severa con factores de riesgo para Bacilos Gram negativos (ciruga abdominal reciente, SNG o SNY, estada hospitalaria prolongada), de comienzo precoz (antes del quinto da) y que no ha respondido en un plazo razonable (5 das) al uso de Sulbactamcefoperazona o Sulbactam-ampicilina o cualquier otro esquema combinado de amplio espectro. El uso de Imipenem-cilastatina se justifica en este contexto por la posibilidad de Infecciones por Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii o Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima. La dosis promedio en esta condicin corresponder a 2 gramos diarios en dos dosis. 2. Neumona asociada a ventilacin mecnica de comienzo tardo (luego del quinto da), con o sin factores de riesgo para Bacilos Gram negativos o anaerobios (ciruga abdominal reciente, aspiracin o uso de depresores del SNC) y que no ha respondido en un plazo razonable (5 das) al uso de Sulbactam-Cefoperazona o Sulbactam-ampicilina o cualquier otro esquema combinado de amplio espectro. La dosis promedio en esta condicin corresponder a 2 gramos diarios en dos dosis. 3. Infecciones graves intraabdominales con sospecha de sobreinfeccin y que no han respondido en un plazo razonable (5 das) al uso de Sulbactam-cefoperazona o Sulbactam-ampicilina o cualquier otro esquema combinado de amplio espectro. Se debe asegurar adems que la persistencia de la fiebre o del cuadro sptico no es explicado por colecciones inadecuadamente drenadas en la cavidad abdominal. Puede optarse en esta condicin por una dosis de 500 mg cada 8 h iv (equivalente en eficacia segn un artculo en Scand J Infect Dis 1997; 29(5): 503-8, excepto en los casos asociados a sndrome sptico grave con shock sptico, en donde deber usarse en dosis de 2 gramos al da.
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4. Neutropenia febril. Slo en eventos que se presentan en forma intrahospitalaria y en los que el paciente no ha respondido en un plazo razonable (5 das) a esquemas de primera lnea tales como ceftazidima-amikacina o sulbactamcefoperazona. Una dosis de 500 mg cada 8 h ha resultado mejor tolerada y de igual eficacia (J Infect 1998; 36(1): 35-42). 5. Infecciones intrahospitalarias severas en las que el uso de Sulbactam-Cefoperazona sea de mayor riesgo (por ej. por graves alteraciones en la coagulacin).

Uso por informe de cultivo:

La siguiente pauta se ha elaborado para orientar al clnico en el uso de este antibitico: Considerar el uso de Imipenem-cilastatina slo ante casos de infeccin sintomtica y no en aquellos casos de colonizacin bacteriana, aunque el resultado del antibiograma slo informe susceptibilidad a este compuesto. Esto requiere una completa evaluacin de parte del clnico y puede solicitar apoyo del Servicio de Infectologa. Reservar el uso de Imipenem-cilastatina para aquellos casos con infecciones por:
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Cepas de Klebsiella pneumoniae o E. coli que expresen resistencia simultnea a ceftazidima y a sulbactam-cefoperazona. Cepas de Enterobacter sp, Citrobacter freundii, Serratia sp. o Pseudomonas aeruginosa que expresen resistencia a cefalosporinas de tercera generacin. Estas cepas tampoco son sensibles a sulbactam-cefoperazona, sulbactamampicilina o tazobactam- piperacilina. El mecanismo de resistencia es la hiperproduccin de beta-lactamasas cromosomales del tipo C las que no son antagonizables por inhibidores de esta enzima.

7.4. ESQUEMAS TERAPUTICOS EN INFECCIONES URINARIAS

Dirigida a: Personal profesional del rea clnica. Solicitar siempre urocultivo antes de iniciar tratamiento. Grupos teraputicos en infeccin urinaria y sus caractersticas Cistitis aguda no complicada en la mujer: Por definicin excluye embarazo, alteraciones funcionales o anatmicas en las vas urinarias, pielonefritis, Diabetes Mellitus e ITU previa por agente con un perfil de resistencia diferente a lo observado en la comunidad. Los esquemas de tratamiento son variables e incluyen alternativas de una dosis, 3 7 das. Pielonefritis aguda no complicada (slo en la mujer): Sin antecedentes de litiasis renal, sin obstruccin urinaria y sin malformacin de la va urinaria.
Elaborado por: Drs. A. Fica , A. Cotera, L. Biagini, H. Cabello y M. Luppi Fecha de elaboracin o revisin: enero del 2001. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: enero del 2001

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La presencia de escalofros y/o sudoracin, aun en ausencia de fiebre, indican la existencia de pielonefritis. Esquemas de tratamiento por 14 a 21 das. Pielonefritis complicada: Incluye todos los pacientes con sntomas propios de pielonefritis, de cualquier sexo en los que la infeccin se asocia a catter urinario, instrumentacin, alteracin anatmica o funcional urolgica, clculos, obstruccin urinaria, inmunosupresin, enfermedad renal o Diabetes Mellitus. Esquemas de tratamiento por 10 a 14 das. ITU en embarazo: Incluye tambin bacteriuria asintomtica. Esquemas teraputicos por 7 a 10 das. ITU en hombres: Todas las ITU en pacientes del sexo masculino estn asociadas por definicin a una alteracin de las vas urinarias y son por lo tanto complicadas. Esquemas teraputicos por 10 das en ITU y de 14 das en casos de pielonefritis aguda.

Esquemas teraputicos en el manejo emprico inicial de infecciones urinarias.

Los esquemas podrn ser modificados segn el informe del antibiograma. Cistitis aguda no complicada en la mujer: a. Esquemas monodosis: Fosfomicina trometanol 3 g oral 1 dosis Norfloxacina 800 mg oral Ciprofloxacina 500 mg oral b. Esquemas por 3 7 das: Norfloxacina 400 mg cada 12h oral Nitrofurantona macrocrist. 100 mg cada 6-8h oral (slo por 7 das) Ciprofloxacina 250 mg cada 12h oral* Cefuroxime 500 cada 12h oral Cefaclor 500 mg cada 12h oral Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 500/125 mg cada 8h oral Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral Pielonefritis aguda no complicada (slo en la mujer): Esquemas por 14 das: Norfloxacina 400 mg cada 12h oral Ciprofloxacina 500 mg cada 12h oral* Cefuroxime 500 mg cada 12h oral

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Cefaclor 500 mg cada 12h oral Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 500/125 mg cada 8h oral Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral Gentamicina 3mg/kg iv en 1 dosis diaria** Amikacina 15 mg/kg iv en 1 dosis diaria Ceftriaxona 2 g iv inicial y luego 1 g iv cada 24h Pielonefritis complicada: Esquemas por 14 das (21 das en clculo coraliforme o pionefrosis) Norfloxacina 400 mg cada 12h oral Ciprofloxacina 500 mg cada 12h oral*,** Cefuroxime 500 mg cada 12h oral Cefaclor 500 mg cada 12h oral
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Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 500/125 mg cada 8h oral Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral Esquemasparenterales ITU o bacteriuria asintomtica en embarazo a. Esquemas en ITU baja (por 7 a 10 das): Nitrofurantona macrocrist. 100 mg c/6-8h oral* Cefuroxime 500 mg cada 12h oral Cefaclor 500 mg cada 12h oral Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral Cefadroxilo 500mg cada 12h oral*** b. Esquemas en pielonefritis (14 das): Cefuroxime 500 mg cada 12h oral Cefaclor 500 mg cada 12h oral Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral Ceftriaxona 2 g inicio, luego 1 g /da iv hasta cambio a terapia oral** Algunos recomiendan profilaxis post-evento, hasta el parto, aunque la literatura no respalda su uso.

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ITU en hombres: Esquemas para ITU baja (10 das) para pielonefritis (14 a 21 das): Norfloxacina 400 mg cada 12h oral Ciprofloxacina 500 mg cada 12h oral*,** Cefuroxime 500 mg cada 12h oral Cefaclor 500 mg cada 12h oral Cefprozil 500 mg cada 12h oral Amoxicilina clavulnico 500/125 mg cada 8h oral. Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral * Recomendado en estas normas ** Recomendado en caso de terapia parenteral inicial *** Recomendado como segunda opcin; requiere antibiograma Nota: La Gentamicina debe ser utilizada ajustando las dosis segn la funcin renal. Los niveles plasmticos de Gentamicina pueden ser monitorizados. En caso de pielonefritis asociada a litiasis, iniciar tratamiento con Amikacina.

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7.5. ESQUEMAS PROFILCTICOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)
Dirigida a: Personal Profesional del rea clnica. Procedimientos: Identificar si existe condicin de riesgo Identificar si se realizar un procedimiento de riesgo Identificar situaciones especiales Seleccionar esquema

Condiciones de riesgo que requieren profilaxis:

Alto riesgo: Vlvula protsica de cualquier tipo Antecedentes de E.I. Cardiopata congnitas cianticas complejas (Ventrculo nico, Fallot, transposicin) Comunicacin interventricular Coartacin de la aorta Enfermedad valvular artica

Elaborado por: Dr. Alberto Fica C., Comit de Infecciones Intrahospitalarias Fecha de elaboracin o revisin: noviembre del 2000. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: diciembre del 2000

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Insuficiencia mitral Sndrome de Marfan Catteres de alimentacin intraauriculares Fstulas arteriovenosas Riesgo moderado: Otras Cardiopatas congnitas Cardiomiopata hipertrfica Prolapso mitral con insuficiencia Enfermedad valvular tricuspdea Estenosis mitral Enfermedad valvular degenerativa del anciano Condiciones de bajo riesgo que NO requieren profilaxis: Comunicacin interauricular permeable o reparada
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Comunicacin interventricular corregida Ductus arterial persistente en mayores de 6 meses Enfermedad coronaria o ciruga de revascularizacin coronaria previa Prolapso mitral sin insuficiencia Cardiopata reumtica sin insuficiencia valvular Placas arterioesclerticas Insuficiencias valvulares menores por ECO sin alteracin anatmica Marcapasos o defibriladores implantados

Procedimientos de riesgo que requieren profilaxis para EI:

Procedimientos dentales que requieren profilaxis: Extracciones Procedimientos periodontales Implantes Tratamientos de endodoncias Colocacin de cintas o hilos con antibiticos para aplicacin subgingival Colocacin inicial de bandas ortodncicas Inyeccin intraligamentaria de anestsicos locales Profilaxis dentaria o de implantes osteointegrados en que se prevea sangramiento gingival.

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NO requieren profilaxis: Cuando se usa aislacin absoluta con goma dique. En la remocin de sutura. En la remocin de aparatos ortodncicos fijos. En los procedimientos de radiografas dentales. En fluoraciones tpicas. En tcnicas anestsica tronculares o infiltrativas de uso odontolgico. En procedimientos de operatoria (eliminacin de caries y rehabilitacin de la pieza dentaria con obturaciones). Amigdalectoma o adenoidectoma Ciruga sobre mucosa respiratoria Broncoscopa rgida Intubacin, broncoscopa flexible, tubo de timpanostoma. Escleroterapia de vrices esofgicas Dilatacin de estenosis esofgica Colangiografa retrgrada endoscpica con obstruccin biliar Ciruga biliar Ciruga intestinal Ecocardiografa transesofgica, endoscopa digestiva alta sin biopsia, biopsia heptica Procedimientos genitourinarios que requieren profilaxis: Ciruga prosttica Cistoscopa Dilatacin uretral Histerectoma vaginal Parto Normal, Operacin Cesrea sin infeccin, Sonda Foley, Instalacin o remocin DIU, legrado o curetaje endometrial, esterilizacin tubaria Cateterismo cardaco, angioplasta percutnea, implante de marcapasos, defibriladores o stents, biopsia cutnea, circuncisin
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Procedimientos respiratorios que requieren profilaxis

NO requieren profilaxis: Procedimientos gastrointestinales que requieren profilaxis:

NO requieren profilaxis:

NO requieren profilaxis:

Otros procedimientos que NO requieren profilaxis:

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Esquemas y profilcticos de EI para: procedimientos dentales, orales,respiratoriosoesofgicos

Situacin Estndar Antibitico Amoxicilina Esquema Adultos: 2 g oral 1 hora antes del procedimiento. Nios: 50 mg/Kg oral Adultos: 2 g iv im 30 min antes del procedimiento. Nios: 50 mg/Kg im iv 30 min antes Adultos: 600 mg iv 30 min antes. Nios: 20 mg/Kg iv 30 min antes Adultos: 2 g iv im 30 min antes del procedimiento. Nios: 50 mg/Kg im o iv 30 min antes Adultos: 600 mg oral 1h antes. Nios: 20 mg/Kg oral 1h antes Adultos: 2 gramos oral 1h antes Nios: 50 mg/Kg oral 1h antes Adultos: 500 mg oral 1h antes. Nios: 15 mg/Kg oral 1 hora antes Adultos: 600 mg iv 30 min antes Nios: 20 mg/Kg iv 30 min antes Adultos: 1 g ev 30 min antes Nios: 25 mg/Kg im o iv 30 min antes

Paciente en Ampicilina profilaxis o mensual para fiebre reumtica Clindamicina Con va oral contraindicada En alrgico a Penicilina
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Ampicilina

Clindamicina o Cefadroxilo o Azitromicina

Alrgico y con va oral contraindicada

Clindamicina o Cefazolina

EsquemasprofilcticosdeEIpara:Procedimientosgenitourinarios ygastrointesinalesnoesofgicos
Situacin Pacientes de alto riesgo Antibitico Ampicilina ms Gentamicina Esquema Adultos: Ampicilina 2 g im o iv ms Gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del procedimiento. A las 6 h: Ampicilina 1 g im o iv o Amoxicilina 1 g oral Nios: Ampicilina 50 mg/Kg im o iv ms Gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes. A las 6 h: Ampicilina 25 mg/Kg im o iv o Amoxicilina 25 mg/Kg oral Idem al anterior o a esquema para pacientes alrgicos

Paciente en profilaxis mensual para fiebre reumtica

Idem al esquema anterior o a esquemas para pacientes alrgicos Siempre utilizar Ampicilina iv

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Pacientes de alto riesgo alrgicos a Penicilinas

Vancomicina ms Gentamicina

Adultos: Vancomicina 1 g iv en 1h ms Gentamicina 1,5 mg/Kg im o iv completando infusin 30 min antes del procedimiento Nios: Vancomicina 20 mg/Kg iv en 1h ms Gentamicina 1,5 mg/Kg im o iv completando infusin 30 min antes del procedimiento Adultos: Amoxicilina 2 g oral 1 h antes o Ampicilina 2 g im o iv 30 min antes del procedimiento Nios: Amoxicilina 50 mg/Kg oral 1 h antes o Ampicilina 50 mg/Kg im o iv 30 min antes del procedimiento Adultos: Vancomicina 20 mg/Kg en 1 h completando infusin 30 min antes del procedimiento Nios: Vancomicina 20 mg/Kg iv en 1 h completando infusin 30 min antes del procedimiento

Pacientes con Amoxicilina riesgo moderado o Ampicilina

Pacientes con Vancomicina riesgo moderado y alrgicos a Penicilinas

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7.6. NORMAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO DE ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

Dirigida a: Profesionales del rea clnica Este captulo contiene recomendaciones para el tratamiento inicial de pacientes afectados por endocarditis infecciosa tanto de vlvula nativa o protsica en espera de hemocultivos y segn el agente etiolgico identificado. Estas normas han sido elaboradas de acuerdo a recomendaciones de expertos contenidas en la literatura (JAMA 1995; 274:1706-1713).

Endocarditis en vlvula nativa Endocarditis infecciosa en vlvula nativa por agente desconocido o ante espera de hemocultivos:
Si el paciente no tiene gran compromiso del estado general puede optarse por la espera de los estudios bacteriolgicos.

Elaborado por: Dr. Alberto Fica C., Comit de Infecciones Intrahospitalarias Fecha de elaboracin o revisin: noviembre del 2000. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: diciembre del 2000

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Esquema Dosis y Va Preferencial en casos con cultivos pendientes Biasociado Penicilina G sdica 20 MU/da iv en 6 dosis o Ampicilina 12 g/da iv en 4 dosis MS gentamicina 1 mg/Kg cada 8 h iv Triasociado Idem al anterior asociando Cloxacilina 12 g/ da iv en 4 dosis. Considerar el uso de Cloxacilina especialmente en casos de evolucin aguda, presencia de focos metastsicos, absceso del anillo valvular, trastornos de conduccin AV o con focos de entrada propios de Staphylococcus aureus. Alternativo en casos con cultivos pendientes Alrgicos a Penicilina Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 h iv ms Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 h iv. No exceder 2 g diarios y ajustar segn funcin renal con frmula: Dosis diaria de vancomicina=15*clearence de creatinina. Esquema de tratamiento en casos con cultivos negativos Biasociado Mantener Penicilina o Ampicilina por 6 semanas y Gentamicina por 2 semanas

Endocarditis infecciosa en vlvula nativa con cultivos positivos:

Endocarditis de vlvula nativa debida a Streptococcus grupo viridans sensibles a Penicilina (CIM menor o igual a 0.1 mg/ml) Antibitico Penicilina G Dosis y va 12-18 MU/da en 6 dosis iv 4 Duracin (semanas) Comentarios Terapia preferencial en pacientes mayores de 65 aos o con trastornos auditivos o renales

Ceftriaxona Penicilina G + Gentamicina

2 g/da iv o im (*) en una dosis 12-18 MU/da en 6 dosis 1 mg/Kg cada 8 h iv 30 mg/Kg/da iv en dos dosis iguales (**)

4 2 2 Esquema de eleccin para pacientes no susceptibles de presentar reacciones adversas a aminoglicsidos. Acorta estada hospitalaria. La terapia con vancomicina est recomendada para pacientes alrgicos a la penicilina

Vancomicina

*: Inyeccin dolorosa; **: No sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis segn funcin renal.

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Endocarditis de vlvula nativa debida a Streptococcus bovis de sensibilidad intermedia a la penicilina (CIM >0.1 mg/ml y <0.5 mg/ml)
Antibitico Penicilina G ms Gentamicina Dosis y va 18 MU/da iv en 6 dosis 1 mg/Kg cada 8h iv Duracin (semanas) 4 2 Comentarios Puede sustituirse por cefazolina 2 g cada 6 h en casos de alergia no anafilctica a la penicilina Utilizar en casos de alergia a penicilina, especialmente si es de tipo anafilctica

Vancomicina

30 mg/Kg/da iv en dos dosis iguales (*)

*:no sobrepasar los dos gramos diarios y ajustar dosis segn funcin renal.

Endocarditis de vlvula nativa debida a Enterococcus (*)

Antibitico Penicilina G + Gentamicina Dosis y va 18-30 MU/da en 6 dosis iv 1 mg/Kg cada 8h iv Duracin (semanas) 4-6 4-6 Comentarios La terapia por 4 semanas se recomienda para pacientes con menos de 3 meses de sntomas. Terapia por > 6 semanas para pacientes con > 3 meses de sntomas. Idem

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Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina

12 g/da iv en 4-6 6 dosis 1 mg/Kg cada 8h iv 4-6 30 mg/Kg/da iv 4-6 en dos dosis iguales (*) 1 mg/Kg cada 8h iv 4-6

La terapia con Vancomicina est recomendada para pacientes alrgicos a betalactmicos. Las cefalosporinas no son alternativas aceptables en pacientes alrgicos en estos casos.

*: Todas las cepas de Enterococci asociadas a endocarditis infecciosa deben ser analizadas en cuanto a su susceptibilidad a gentamicina y penicilinas. Esta tabla asume cepas susceptibles para ambos antibiticos por separado; **:no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis segn funcin renal.

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Endocarditis de vlvula nativa asociada a Staphylococcus aureus sensible a cloxacilina:

Antibitico Dosis y va Duracin (semanas) 4-6 Comentarios En pacientes no alrgicos a Penicilina: Cloxacilina 3 g cada 6 h iv con la adicin adicional de aminoglucsidos 1 mg/Kg cada 8 h iv (gentamicina)

El beneficio adicional de los aminoglicsidos no ha sido establecido

slo 3 a 5 das

En pacientes alrgicos a Penicilina: Cefazolina 2 g cada 6 h iv 4-6 con la adicin ver recuadro anterior slo 3 a 5 das opcional de aminoglucsidos Vancomicina
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Las cefalosporinas deben ser evitadas en pacientes con alergia de tipo anafilctica Recomendada especialmente para pacientes con alergia de tipo inmediata a la penicilina

30 mg/Kg/da iv en dos dosis iguales (*)

4-6

*: no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis segn funcin renal.

Endocarditis de vlvula nativa asociada a Staphylococcus aureus resistente a la cloxacilina:

Antibitico Vancomicina Dosis y va Duracin (semanas) Comentarios 30 mg/Kg/da iv 4-6 en dos dosis iguales (*)

*: no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis segn funcin renal.

Endocarditis en vlvula protsica Endocarditis infecciosa en vlvula protsica por agente desconocido o ante espera de hemocultivos:
Condicin Antibitico Dosis y va 15 mg/Kg cada 12 h iv 600 mg oral al da en dos dosis 1 mg/Kg cada 8 h iv Idem Duracin (semanas) >6 >6 >2 Idem Precoz Vancomicina (<2 meses de implante) + Rifampicina + Gentamicina Tarda (>2 meses de implante) Idem

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Endocarditis infecciosa en vlvula protsica con cultivo positivo:

Endocarditis en vlvula protsica con cultivo positivo a Staphylococcus aureus o epidermidis resistente a cloxacilina Antibitico Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina Dosis y va 15 mg/Kg cada 12 h iv 600 mg oral al da en dos dosis 1 mg/Kg cada 8h iv Duracin (semanas) >6 >6 2 La terapia con rifampicina aumenta los requerimientos de terapia antitrombtica Comentarios

Endocarditis en vlvula protsica con cultivo positivo a Staphylococcus aureus o epidermidis sensible a cloxacilina: Antibitico Cloxacilina + Rifampicina + Gentamicina Dosis y va 3 g cada 6 h iv 600 mg oral al da en dos dosis 1 mg/Kg cada 8h iv Duracin (semanas) >6 >6 2 Comentarios
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Reemplazar por cefazolina o por vancomicina en pacientes alrgicos a penicilinas.

Endocarditis en vlvula protsica con cultivo positivo a Streptococcus grupo viridans: Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de vlvula nativa debida a este mismo agente. Endocarditis en vlvula protsica con cultivo positivo a Enterococcus: Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de vlvula nativa debida a este mismo agente. Endocarditis en vlvula protsica debida a Enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa: Antibitico Amikacina + Ceftazidima Dosis y va 15 mg/Kg al da en 2 dosis iv. Ajustar dosis segn funcin renal 2 g cada 8 h iv Duracin (semanas) >6 Comentarios Requiere recambio valvular en casi todos los casos

>6

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Endocarditis en vlvula protsica con cultivo positivo a infeccin mictica (Candida sp. o Aspergillus sp): Antibitico Anfotericina B Dosis y va Duracin (semanas) Comentarios Alta mortalidad. Requiere recambio valvular en casi todos los casos

con o sin Fluconazol

1 mg/Kg al da iv. Limitada por Alcanzar esta dosis efectos en las 48 h iniciales. nefrotxicos anfotericina B. Alcanzar al menos 2 a 2.5 g totales de tratamiento 400 mg iv al da en No definida una sola dosis diaria

7.7 ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA PACIENTES CON NEUMONA

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EXTRAHOSPITALARIA

Dirigida a: Personal profesional del rea clnica. Consideraciones: Esta gua teraputica ha sido elaborada para orientar al clnico en la seleccin de un esquema antimicrobiano para el manejo de pacientes que se presentan con neumonas de la comunidad. Las pautas presentan en primer lugar los criterios de hospitalizacin en sala y en Unidad de tratamiento intensivo y posteriormente esquemas para cada uno de los cuatro grupos teraputicos. Al pie de cada tabla se indican algunos comentarios sobre la racionalidad de los esquemas presentados. Tabla 1 Parmetros clnicos y de laboratorio en Neumonas de la comunidad asociados a mayor letalidad y que sugieren hospitalizacin: Caractersticas Clnicas: Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto Presin arterial diastlica menor a 60 mmHg Edad mayor a 65 aos Enfermedad subyacente (EPOC, Diabetes, Insuficiencia renal crnica, Insuficiencia cardaca, Enfermedad heptica crnica, Alcoholismo, Esplenectomizado, Enf. neurolgica con alteracin mental) Confusin
Elaborado por: Drs. A. Fica , A. Cotera, L. Biagini, H. Cabello y M. Luppi Fecha de elaboracin o revisin: enero del 2001. Fecha de aprobacin por el comit de IIH: enero del 2001

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Fibrilacin auricular Compromiso multilobar, lquido pleural, cavitacin o rpida progresin radiolgica Compromiso extrapulmonar (artritis sptica, meningitis) Parmetros de Laboratorio: N. ureico mayor o igual a 20 mg/dl Anemia (Htco < 30%) Albmina srica menor a 3,5 g/dl Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) o hipercapnia > 50 mmHg Leucocitosis mayor o igual a 20.000/mm3 o leucopenia < 4000/mm3 Otras evidencias de sepsis o disfuncin orgnica tales como acidosis metablica, prolongacin tiempo Protrombina, Trombocitopenia, etc. Bacteremia Tabla 2 Factores que Indican la existencia de una Neumona severa y que sugieren traslado a UTI: Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto Falla respiratoria severa, definida como una relacin PaO2/FiO2 < 250 Radiografa de Trax que muestra compromiso bilateral o multilobar o rpida progresin radiolgica Shock (Presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial diastlica < 60 mmHg Requerimientos de drogas vasopresoras Oliguria o insuficiencia renal aguda que requiere dilisis Tabla 3 Esquemas teraputicos empricos para pacientes con neumonas de la comunidad menores de 60 aos y sin factores comrbidos: Antimicrobiano Dosis y duracin Beta-lactmicos (penicilina y derivados): Penicilina G sdica 1 MU cada 12h im por 7 das Amoxicilina 500 mg cada 8h oral por 7-10 das Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg cada 8h oral por 7 a 10 das Amoxicilina clavulnico 875/125 mg cada 12h oral por 7 a 10 das Beta-lactmicos (cefalosporinas): Cefadroxilo 500 mg cada 12h oral por 7 das Cefradina 500 mg cada 6h oral por 7 das
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Cefaclor Cefprozil Cefuroxime Cefixime Macrlidos: Eritromicina* Claritromicina Azitromicina Quinolonas de tercera generacin: Levofloxacino Moxifloxacino

500 mg cada 8h oral por 10 das 500 mg cada 12h oral por 10 das 500 mg cada 12h oral por 7-14 das 400 mg oral al da por 7 a 14 das 500 mg cada 6h oral por 7-10 das 500 mg cada 12h oral por 10 das 500 mg da 1; 250 mg /da (das 2 al 5) oral 500 mg oral al da por 7 a 14 das 400 mg oral al da por 10 das.

*Recomendado en estas normas por su eficacia y bajo costo, aunque puede asociarse a mayor frecuencia de efectos adversos. Como alternativa se puede recomendar otros macrlidos (Claritromicina Azitromicina) aunque su costo es significativamente mayor. Se sugiere que el mdico plantee al paciente estas diferencias. Algunos integrantes de la comisin recomiendan cualquier macrlido en general.
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Estos esquemas se basan en la presencia de Streptococcus pneumoniae como el agente ms frecuente y en la importancia de los agentes etiolgicos de neumona atpica tales como Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. Aunque los macrlidos y las quinolonas de tercera generacin cubren la mayor parte de las etiologas posibles, la alta frecuencia de S. pneumoniae no invalida el uso de penicilina, amoxicilina o cefalosporinas. Cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina son infrecuentes en aislamientos respiratorios obtenidos de pacientes adultos en Chile. Adems, no se ha documentado un claro fracaso teraputico al tratar pacientes con penicilina que presentan neumona neumoccica por aislamientos resistentes a penicilina. Tabla 4 Neumona de la comunidad en pacientes con comorbilidad o mayores de 60 aos y que no requieren hospitalizacin Antimicrobiano Beta-lactmicos Amoxicilina-clavulnico Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas Cefprozil Cefuroxime Cefuroxime Cefixime Macrlidos Claritromicina Azitromicina Dosis y duracin 500/125 mg cada 8h oral por 7 a 10 das 875/125 mg cada 12h oral por 7 a 10 das 500 mg cada 12h oral por 10 das 500 mg cada 12h oral por 7-14 das 750 mg cada 8h iv por 7 a 14 das 400 mg oral al da por 7 a 14 das 500 mg cada 12h oral por 10 das 500 mg da 1, 250 mg /da (das 2 al 5) oral*

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Quinolonas de tercera generacin Levofloxacino Moxifloxacino

** Recomendada como segunda opcin.

500 mg oral al da por 7 a 14 das** 400 mg oral al da por 10 das.

*Recomendado en estas normas por su eficacia, bajo costo relativo y tolerancia.

Los esquemas estn basados en la prevalencia de S. pneumoniae como el principal agente etiolgico, en la existencia de agentes atpicos para este grupo y en la importancia de Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis. Estos dos ltimos, portan beta-lactamasas que obligan a incluir en los esquemas drogas estables frente a estas enzimas (cefalosporinas de segunda o tercera generacin), usar combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas (amoxicilina-c. clavulnico) o incluir macrlidos activos contra estos agentes tales como claritromicina o azitromicina. Tabla 5 Esquemas para pacientes con neumona de la comunidad que requieren hospitalizacin en sala Antimicrobiano Ceftriaxona + Eritromicina oral u otro macrlido oral Dosis y duracin 1 g al da iv por 7 a 14 das 500 mg cada 6h oral por 7 a 14 das

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Cefuroxime oral o iv 750 mg iv cada 8 h + Eritromicina oral u otro macrlido oral 1000 cada 12h oral por 7 a 14 das o 500 mg cada 6h oral por 7 a 14 das Amoxicilina c. clavulnico Azitromicina Claritromicina Ceftriaxona Levofloxacino (*) 875mg/125 cada 12h oral por 7 a 14 das 500 mg/da oral por 7 a 10 das 500 mg c/12h oral por 7 a 10 das 2g iv inicial, luego 1g c/24 h 500 mg oral al da por 7 a 10 das Puede utilizarse dosis iv inicial en igual dosis 400 mg oral al da por 7 a 14 das

Moxifloxacino

*: Esquemas preferenciales en el Hospital Clnico Universidad de Chile. En caso de ser necesaria terapia iv inicial, indicar esquema combinado de Ceftriaxona con macrlidos y luego cambiar a terapia oral.

Para este grupo se mantienen las consideraciones del grupo anterior sobre agentes etiolgicos y mecanismos de resistencia antimicrobiana. Los esquemas aseguran cobertura mxima contra las etiologas bacterianas y niveles plasmticos adecuados mediante el uso de la va parenteral en algunos casos.

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Tabla 6 Esquemas teraputicos para pacientes con neumona severa de la comunidad que requiere hospitalizacin en Unidad Intensiva. Antimicrobiano Ceftriaxona ms Eritromicina endovenosa Cefuroxime iv ms Eritromicina endovenosa Levofloxacino ms Ceftriaxona (*) Dosis y duracin 1 g al da iv por 10 - 14 das 1 g cada 6h iv 750 mg o 1500 mg iv cada 8h iv por 10 a 14 das 1 g cada 6h iv 500 mg iv al da por 10 - 14 das 1 g cada 12h iv por 10 - 14 das

*: esquema preferencial Hospital Clnico Universidad de Chile

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Para este grupo se mantienen las consideraciones etiolgicas sealadas para el grupo teraputico de la tabla 4 y se considera la posibilidad de bacilos Gram negativos y Legionella pneumophila, este ltimo cubierto por eritromicina o por levofloxacino endovenoso.