Universidad Andrs Bello Facultad Cs.

De la rehabilitacin Escuela de Fonoaudiologa

Anamnesis I. Datos de identificacin Nombre: _Audola______ _____ Apellidos: Castro Garcs_________ F.Nac: 25 /11/1940 Rut: 5.355.336-2 Edad: 71 aos Sexo: Femenino Direccin: Domingo Tocornal #01141, Puente Alto,_________________ Ciudad: Santiago_____________ Fono: 8505914_________________ Estado civil: _Casada__________ N de hijos: _1__________________ Escolaridad: Bsica completa__________________________________ Actividad actual: Duea de casa________________________________ Informacin refereida por:____________________________________ Fecha de evaluacin: 27/03/2012_______________________________

II.

Motivo de consulta ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

III.

Historia de la enfermedad Inicio de primeros sntomas (das, meses, aos):___________________ Forma de inicio: _____________________________________________ Localizacin (en caso de dolor): ________________________________ Cualidad o carcter: _______________ Intensidad: ________________ Factores relacionados con aumento o alivio: ______________________ Frecuencia: _________________ Duracin: _______________________ Evolucin: __________________________________________________ Sntomas asociados: _________________________________________ Medicamentos: ______________________________________________ Tratamiento previo: __________________________________________

IV.

Antecedentes personales Enfermedades peditricas: Sin antecedentes______________________ Enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus tipo 2 , hipertensin arterial Enfermedades mentales: Sin antecedentes_______________________ Alergias: Sin antecedentes_____________________________________ Operaciones: Sin antecedentes_________________________________ Traumas / accidentes: Fractura expuesta de tibia __________________ Cirugas: Sin antecedentes Hospitalizaciones: Sin antecedentes______ Medicamentos: Propanolol, Nifedipino, Clonazepan, Enalapril________ Donaciones de sangre y/o Transfusiones: Sin antecedentes__________ Historia ginecoobstetra: Menarquia a los 10 aos de edad con ciclos regulares, un embarazo normal sin complicaciones, un parto, menopausia a los 45 aos. Hbitos: Cigarrillo (cantidad): NO_______________________________________ Alcohol: Ocasionalmente______________________________________ Dieta: Rgimen comn hiposdico rico en fibra____________________ Horas de sueo: 8 horas aproximadamente_______________________ Actividad fsica: Caminatas diarias de 30 minutos___________________

V.

Antecedentes familiares Padre: Fallece a la edad de 48 aos producto de una meningitis_______ Madre: Fallece a la edad de 63 aos de un Ataque cardaco___________ Hermanos: 4 hermanos vivos, 2 hombres (56 y 74 aos) y 2 mujeres (59 y 68 aos)___________________________________________________ Cnyuge: 75 aos_____________________________________________ Hijos: 1 hija de 45 aos________________________________________

VI.

Historia psicosocial Paciente nace en Santa Cruz, sexta regin, Chile. Completa su enseanza bsica en una escuela en la misma localidad, no sigue enseanza media ni estudios superiores. A los 14 aos va a vivir a Santiago, trabaja en un restaurant, compra su vivienda, se casa los 18 aos, tiene una hija y trabaja en un negocio propio de venta de abarrotes. Tiene una situacin econmica estable, hbitos relativamente saludables con actividad fsica regular. Recibe apoyo constante de su ncleo familiar en relacin a sus patologas crnicas, controles mdicos y medicamentos necesarios. Tiene una visin optimista del presente y futuro, lleva una vida sin grandes conflictos junto a sus seres queridos y est en constante movimiento participando en distintas actividades recreativas de centro comunitarios para la tercera edad.

VII.

Interrogatorio por sistemas Sistema endocrino: Afectado por hipertensin Sistema inmune: Sin particularidades Sistema cardiovascular: Afectado por Hipertensin Sistema digestivo: Sin particularidades Sistema respiratorio: Sin particularidades ms que las propias de la hipertensin Sistema msculo esqueltico: Prdida de masa muscular producto del envejecimiento. Sistema nervioso: Neuropatas producto de la diabetes rganos de los sentidos: Retinopata que afecta a la visin producto de la diabetes.

Observaciones Dentro delas dificultades de la aplicacin de una anamnesis, est el hecho de que hay que ser muy cuidadoso con el espacio dnde se realizar la evaluacin, puesto que se debe procurar que haya un ambiente dnde tanto paciente, como terapeuta se sientan cmodos. Adems es muy importante utilizar la proxmica y el lenguaje corporal en general de manera correcta, haciendo sentir al paciente que hay inters de parte del terapeuta en su caso particular. La anamnesis debe tener un orden, el terapeuta debe priorizar ciertos aspectos para obtener la informacin relevante necesaria. A veces por falta de experiencia los terapeutas pueden fallar en alguno de estos aspectos lo cual puede repercutir en la obtencin de informacin y posteriormente en el tratamiento, puesto que un buen tratamiento va a depender de una buena evaluacin y la anamnesis es la evaluacin inicial que hacemos al paciente, es por ello que se debe ser muy cuidadoso y tratar de generar siempre una ambiente de respeto, confort y cordialidad con el paciente, para que este se sienta a gusto y pueda proporcionar la informacin necesaria para una posterior intervencin.