Anda di halaman 1dari 16

PNEUMOPERITONEUM

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus berlubang dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling umum dari pneumoperitoneum.

Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan adanya gas subphrenic dalam radiograf dada tegak adalah temuan radiologis yang paling umum. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah mendesak dan intervensi dengan segera. Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara pencitraan radiograf dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika sebuah ereksi film tidak dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Radiografi polos, jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa jumlah yang sangat kecil dari udara bebas. Computed tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah sekecil 5 cm udara atau gas.

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

2.2 Anatomi Rongga peritoneum besar tetapi dibagi ke beberapa kompartemen Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium. Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis. 3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis. Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih

mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei dengan demikian: 1. Duodenum terletak retroperitoneal; 2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium; 3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal; 4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum; 5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal; 6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium.

2.3 Etiologi Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi) 2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen, perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis) 3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau pecahnya abses yang berdekatan 4. Pneumatosis intestinalis

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum A. Pneumoperitoneum peritonitis dengan Perforated viskus Necrotizing enterocolitis Infark usus Cedera perut

B.

Pneumoperitoneum

tanpa 1. Thoracic - Ventilasi tekanan positif

peritonitis

- Pneumomediastinum/pneumotoraks - Penyakit saluran napas obstruktif kronik - Asma 2. Abdomen Pasca laparotomi Pneumatosis intestinalis Divertikulosis jejunum Endoskopi Paracentesis/peritoneal dialisis / laparoskopi Transplantasi sumsum tulang cystoides coli/

3. Female pelvis Instrumentasi (mis.

hysterosalpingography,Uji Rubin) - Pemeriksaan panggul (esp. postpartum) - Post-partum - Oro-genital intercourse - Vagina douching - Senggama

Penyebab Pneumoperitoneum

Tabel 3: karakteristik pasien dan penyebab Pneumoperitoneum

2.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.

Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.

2.5 Diagnosis Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. Riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum. Jadi operasi yang tidak perlu dapat dihindari. Fitur Radiografik Radiografi foto thoraks atau abdomen adalah pemeriksaan pencitraan yang paling umum untuk diagnosis bahkan bias menampakkan jumlah yang sangat kecil dari udara bebas intraperitoneal, namun CT abdomen adalah metode yang lebih

sensitif untuk mendiagnosa pneumoperitoneum dan mengidentifikasi penyebab dari acute abdomen. Selain itu, teknologi modern dengan CT multidetektor sangat akurat untuk memprediksi lokasi perforasi saluran GI. Foto Polos Radiografi yang optimal sangat penting bila dicurigai adanya perforasi perut. Idealnya, harus ada supine abdominal, erect chest and abdomen, dan left lateral decubitus image. 1 mL gas bebas dapat dideteksi pada radiograf foto thoraks. Gambar kiri lateral decubitus dapat menunjukkan sejumlah kecil udara bebas di abdomen. Dengan gambar kiri lateral dekubitus, teknik yang tepat adalah pasien berbaring pada sisi kiri selama 10 menit sebelum film diambil dalam posisi tegak yang akan menunjukkan udara subdiaphragmatic. Pada film, mungkin ada banyak temuan yang menunjukkan pneumoperitoneum. Pada foto erect chest X ray dapat ditemukan adanya : 1. Subdiagphramatic free gas

Gambar 2. Foto X Ray thoracal , terlihat adanya garis udara di bawah diafragma kanan.

Gambar 3. Gambaran udara di bawah diafragma pada kasus peritoneum yang lebih besar.

Gambar 4. Pneumoperitoneum besar di bawah kedua hemidiafragma yang membuat garis batas pada tepi atas hepar dan spleen

2. Cupola sign Cupola sign terlihat pada foto polos thoraks maupun abdomen yang di ambil dengan posisi supine. Tanda ini terbentuk karena terkumpulnya udara bebas di bawah tendon sentral diafragma di garis tengah tubuh. Batas superiornya terlihat dengan jelas, namun bagian inferiornya tidak.

Gambar 5. Cedera pada difragma dan organ abdominal. Seorang laki-laki berusia 32 tahun mengalami cedera akibat kecelakaan motor. Terlihat adanya akumulasi udara pada foto X Ray thoraks supine AP (Cupola sign : tanda panah)

Tanda-tanda pneumoperitoneum besar meliputi: 1. Football sign : Dilihat sebagai udara yang menguraikan seluruh kavitas perut. 2. Rigler sign (juga dikenal sebagai tanda gas dan tanda dinding ganda): Visualisasi dari dinding luar dari usus loop yang disebabkan oleh gas luar loop usus dan gas intraluminal yang normal. 3. Urachus sign : udara menguraikan urachus, yang merupakan refleksi sisa peritoneal sisa yang tidak biasanya terlihat pada radiografi. 4. Telltale triangle sign: Segitiga kantong udara antara dua loop dari usus dan dinding perut.

Gambar 6: Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar 7: Massive football sign

Gambar 8 . Football sign dan Rigler sign

Gambar 9 . Seorang wanita berusia 54 tahun datang dengan nyeri abdomen generalisata yang menetap. Foto polos abdomen menunjukkan distensi usus halus namun penyebabnya tidak dapat teridentifikasi pada pemeriksaan CT kontras. Keadaan klinis nya tidak membaik dan pasien menjadi sepsis. Pemeriksaan foto polos abdomen selanjutnya (foto ini) memiliki beberapa temuan : Udara bebas intraperitoneal, Riglers sign, dan udara intraluminal (menunjukkan adanya infark).

Gambar . Pneumoperitoneum pada neonatus

Gambar . Hasil foto polos abdomen pada kasus perforasi usus akibat typhoid

Computed Tomography Radiografi abdomen dapat diperlukan untuk mendiagnosa dan mengelola pasien namun tidak seakurat CT. Ultrasound dan pencitraan CT dapat membantu dalam pengaturan darurat. Keduanya juga dapat dimanfaatkan sebagai pencitraan

lebih lanjut untuk mengevaluasi kondisi yang mendasarinya. Kontras studi usus dapat membantu dalam rangka untuk mengkonfirmasi perforasi pada saluran pencernaan.

Gambar 5: Appearance of free air in CT abdomen, Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar . CT Seorang wanita 77 tahun dengan peritoneum akibat perforasi kolon.

Ultrasonografi Dengan USG, pneumoperitoneum terlihat sebagai are linear hyperechoic. Kumpuloan udara yang terlokalisasi akibat perforasi dapat terdeteks, terutama jika ditemukan juga kelainan lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Gambar . Udara bebas pada anterior lobus kiri hepar.

2.6 Tatalaksana dan Prognosis Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika seorang pasien memiliki pneumoperitoneum, langkah pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu mengapa, dalam rangka untuk mengembangkan pendekatan pengobatan yang tepat. Ini mungkin membutuhkan tes diagnostik tambahan bersama dengan wawancara pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah program yang paling masuk akal, dengan dokter menunggu dan melihat pendekatan untuk melihat apakah tubuh pasien mampu

menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat

mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.

2.7 Diagnosis Banding Abses Subphrenic, adanya sela usus antara diafragma dan hati (Chilaiditi sindrom), dan linier atelektasis di dasar paru-paru dapat mensimulasikan udara bebas di bawah diafragma pada sinar-X dada.

Gambar .Abses pada subdiafragma dextra dengan adanya airfluid level