PRESENTASI KASUS VESIKOLITHIASIS

Pembimbing: dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

Disusun oleh: Yonifa Anna Wiasri G1A211094

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN SMF. ILMU PENYAKIT DALAM RSUD. PROF. DR. MARGONO PURWOKERTO 2012 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS PRESENTASI BESAR VESIKOLITHIASIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik SMF. Ilmu Penyakit Dalam RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh:

Yonifa Anna Wiasri

G1A211094

Disetujui dan disahkan : Tanggal : Juni 2012

Pembimbing,

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

BAB I STATUS PENDERITA

PENDAHULUAN Laporan ini diambil dari pasien yang menjalani rawat inap di bangsal Asoka Rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto. Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 30 tahun yang menderita Vesikolitiasis B. ANAMNESIS Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Pernikahan Suku Tanggal periksa : Tn. JM : 30 tahun : Laki-Laki : Swasta buruh kayu : SMA : Islam : Patikraja : Belum menikah : Jawa : 16 Mei 2012

Tanggal masuk RS : 11 Mei 2012

Keluhan Utama: Nyeri saat buang air kecil Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul pada bagian saluran kencing dan menjalar sampai pinggang kanan dan kiri. Pasien telah berobat kedokter setempat sebelum akhirnya ke IGD RSMS namun belum ada perbaikan. Keluhan memberat saat buang air kecil dan berkurang jika sedang tidak buang air kecil. Pasien pernah menderita hal serupa 4-5 kali dalm setahun ini dan sembuh dengan pengobatan dokter setempat namun keluhan semakin memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan sangat mengganggu aktifitas. Pasien tidak mengeluhkan adalah gangguan volume cairan namun ada

rasa tidak puas setelah proses buang air kecil. Pasien mengaku sering menahan buang air kecil. Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat penderita Asma Riwayat mondok RS Riwayat imunisasi Riwayat alergi terhadap obat/makanan Riwayat operasi

: : : : :

Disangkal Disangkal Imunisasi tidak lengkap Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat keluarga Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat penyakit jantung Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

: Pasien mengaku sebagai perokok :Pasien tidak melakukan olah raga khusus

Riwayat olah raga

Riwayat pengisian waktu luang: Bekerja di perkayuan Riwayat Psiko Sosio Ekonomi Pasien belum berkeluarga dan tinggal bersama orang tua serta kedua adiknya. Pasien tinggal dilingkungan perkampungan. Lantai rumah pasien terbuat dari ubin dan dinding rumah pasien sudah tembok. Pasien berkerja jika ada borongan. Penghasilan perbulan pasien sekitar Rp. 400.000 - Rp. 500.000. Interaksi pasien dengan tetangga sekitarnya baik. Riwayat Gizi. Penderita makan sehari-hari biasanya antara 2-3 kali dengan porsi sedang, dengan sayur, ikan serta terkadang memakan buah. Pasien mengaku jarang minum air putih dan sering minum kopi.

A. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. KU/KES : Sedang , kesadaran composmentis. Tanda Vital : Tanda Vital dan Gizi Status TD Nadi Suhu Status gizi: BB : 70 kg TB: 169 cm BMI = BB/(TB dlm meter)2 = 70 /(1,69)2= 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . Kulit Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Pharing Leher Toraks 24,50 Status Gizi Overweight : Warna Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-) : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut. : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/uveitis (-/-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-). : Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-). : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-),cuping telinga dalam batas normal. : Hiperemis (-), mukosa oedem (-). : Deviasi trakea (-), pembesaran : 110/80 mmHg : 96x/menit, reguler, isi cukup, simetris : 36,5 oC

Pernafasan : 22 x/menit

kelenjar

tiroid

(-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) : a. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC V LMC dextra Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Wheezing (-/-), Rbh -/-, Rbk -/-

b. Cor Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada SIC V LMC sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPS dekstra Batas kiri atas di SIC II LPS sinistra Batas kanan bawah di SIC IV dekstra Batas kiri bawah di SIC V LMC sinistra Auskultasi : M1>M2, T1>T2, P1>P2, A1>A2 (reguler) Murmur -, gallop c. Abdomen Inspeksi : Datar Auskutasi : Bising usus + normal Perkusi : Timpani, pekak alih -, pekak sisi -, undulasi Palpasi : Nyeri tekan + diregio hipogastrium suprapubik Hepar : ttb Lien : ttb d. Ekstremitas edema : ekstremitas superior-/-, ekstremitas inferior +/+ sianosis : ekstremitas superior -/-, ekstremitas inferior +/+ B. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap: Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis : 14 : 8790 : 39 : 4,6x105 : 268.000 : 53,8 : 30,0 : 35,8 : 12 Urin lengkap : Fisik Warna Kejernihan Bau Kimia Berat Jenis PH Leukosit Nitrit Protein : 1,020 : 5,3 : 25 meningkat : Negatif : 100 meningkat : Kuning : Agak Keruh : Khas

Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Ureum darah

: 0,0 : 3,5 : 0,0 L : 30,6 : 36,4 : 8,9 H

Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Sedimen

: Normal : Negatif : Normal : Negatif : Negatif

: 10,1 L

Eritrosit Leukosit Epitel

: Negatif : 0-1 meningkat : 2-3 meningkat

Kreatinin darah : 0,82

Silinder Hialin : Negatif Silinder Lilin : Negatif Granuler halus : Negatif Granuler kasar : Negatif Kristal Bakteri Jamur b. Foto BNO IVP Hasil dari foto BNO IVP tanggal 14 Mei 2012 menunjukan adanya gambaran sistisis disertai vesikolithiasis dan fungsi kedua ginjal baik. C. RESUME Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan hilang timbul pada bagian saluran kencing dan menjalar sampai pinggang kanan dan kiri. Keluhan memberat saat buang air kecil dan berkurang jika sedang tidak buang air kecil. Pasien mengeluhkan rasa tidak puas setelah proses buang air kecil seperti masih ada yang tertahan. Pasien mengaku sering menahan buang air kecil. Pasien mengatakan jarang sekali minum air putih dan sering minum kopi kental. : +2 meningkat : Negatif : Negatif

Trichomonas : Negatif

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan abdomen : palpasi: nyeri tekan di regio hipogastrium suprapubik yang menjalar kepinggang kanan dan kiri Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Pemeriksaan urin: Kimiawi: Leukosit : 25(meningkat) Protein Epitel Kristal : 100(meningkat) : 2-3 (meningkat) : 12 (meningkat) Sedimen: Leukosit : 0-1 (meningkat)

Foto BNO IVP: menunjukan adanya gambaran sistisis disertai vesikolithiasis D. ASSESMENT Vesikolithiasis E. TERAPI 1. IVFD D5% 10 tpm 2. Inj. Cefotaxim 2x1 amp. IV 3. Inj. Ranitidin 2x1 amp. IV 4. Inj. Antrain 2x1 amp. IV I. Prognosis -

ad functionam : dubia ad bonam ad vitam : dubia ad bonam ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II PEMBAHASAN A. Dasar Diagnosis Dari anamnesis, didapatkan : 1. Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil yang dirasakan hilang timbul serta menjalar kepinggang kana dan kiri 2. Pasien mengeluhkan rasa tidak puas setelah proses buang air kecil seperti masih ada yang tertahan.

3.

Pasien mengaku sering menahan buang air kecil dan mengatakan jarang sekali minum air putih dan sering minum kopi kental.

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan abdomen : palpasi: nyeri tekan di regio hipogastrium suprapubik yang menjalar kepinggang kanan dan kiri Pemeriksaan laboratorium: Pada pemeriksaan kimiawi urin didapatkan hasil leukosit dan protein meningkat. Pada pemerikasaan sedimen urin didapatkan hasil leukosit, epitel, dan kristal positif. Vesikolitiasis merupakan batu pada vesika urinaria (VU). Vesikolithiasis dapat berasal dari batu ureter yang dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter yang menuju ke kandung kemih dapat menjadi batu kandung kemih yang besar. Teori-teori pembentukan batu antara lain: 1. Teori Nukelasi Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal. 2. Teori Matriks Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. 3. Penghambatan kristalisasi Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih B. Batu Vesika Urinaria Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis

urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027). Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Penatalaksanaan: 1. Medikamentosa: Terapi medikamentosa ini ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. 2. Pembedahan a. ESWL (Extracorporeal shockwave Lithotripsi) Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu bulibuli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. b. Vesikolitotomi Mengambil batu di vesika urinaria BAB III KESIMPULAN
1.

Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan hilang timbul, dan ada rasa tidak puas setelah berkemih seperti ada yang masih tertahan, mengarahkan diagnosis pada gangguan sistem urinari yaitu vesikolithiasis yang dipastikan dengan pemeriksaan BNO IVP

2.

Terapi medikamentosa yang digunakan pada pasien ini bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan diuretik sebagai usaha untuk mengeluarkan batu.

3. Terapi pembedahan yang dapat dilakukan pada batu vesika urinari adalah ESWL dan Vesikolitotomi