Anda di halaman 1dari 57

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Sistem Urogenitalia adalah blok ke-14 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D Alviani, perempuan, berusia 60 tahun datang kek poliklinik dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 minggi yang lalu terus-menerus. Alvian juga merasa demam, menggigil, mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil dimalam hari. Alvian juga sulit menahan buang air kecil dan BAB biasa. 6 bulan yang lalu Alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil tanpa disertai nyeri pinggang. Keluhan ini berkurang setelah Alviani minum obat dari dokter tapi tidak teratur.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial Dosen tutor Moderator Sekretaris Meja Sekretaris Papan Waktu Rule tutorial : dr. Nyayu Fauziah, M.Kes : Agus Susanto : Rizki Amelia : Anovy Rarum : Selasa, 19 Oktober 2010 Kamis, 21 Oktober 2010 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2.Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3.Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan 2.2 Skenario D Alviani, perempuan, berusia 60 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terus menerus. Alvian juga merasa demam, menggigil, mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil dimalam hari. Alvian juga , sulit menahan buang air kecil dan BAB biasa. 6 bulan yang lalu alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil tanpa disertai nyeri pinggang. Keluhan ini berkurang setelah alviani minum obat dari dokter tapi tidak teratur. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: sadar dan kooperatif Vital sign: nadi: 110x/menit, RR: 25x/menit, suhu: 39 C , TD: 100/90 mmhg Pemeriksaan Khusus: Kepala: konjungtiva normal Mulut: tenggorokan normal Thorax: jantung normal , paru-paru normal 2

Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebral kanan (+) Ekstremitas : normal Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin: Hb 12,2 g/dl ; leukosit 15000/mm3 Kimia darah: total protein 4g/dl, albumin serum 3,5 g/dl , kolesterol 150 mg/dl , ureum 24 dan kreatinin 1,2. Urinalysis Makroskopik: keruh Mikroskopik: leukosit penuh (lebih dari 100/LBP) , granuler silinder (+), protein +1 ( RBC 10-15 /LBP).

2.3

Seven Jump Step I. Klarifikasi Istilah 1. Nyeri pinggang : suatu rasa tidak nyaman yang mengganggu di daerah belakang, mulai dari tulang punggung hingga tulang pinggang. Wujud nyeri beraneka rasa bisa pegal, ngilu, perih, seperti ketarik, keikat atau seperti terbakar. 2. Demam : peningkatan temperature tubuh diatas batas normal (37,2 C) 3. Menggigil : gerakan yang bersifat involunter, bolak-balik dan ritmik 4. Mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium 5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa melalui mulut 6. Lemas : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan/berlebihan 7. Disuri 8. Nokturia 9. Urgensi : berkemih yang nyeri / sukar : urinasi berlebihan pada malam hari : dorongan yang mendesak untuk berkemih

10. Costo vertebral 11. Granuler Silinder

: sudut yang dibentuk oleh os costa dan os vertebrae : Partikel eritrosit yang berbentuk silinder.

II.

Identifikasi Istilah 1. Anamnesis Identitas : Nama : Alviani Umur : 60 tahun Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terus menerus Keluhan Tambahan : demam, menggigil, mual, muntah dan badan terasa lemas, BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil di malam hari, sulit menahan buang air kecil. RPP : 6 bulan yang lalu nyeri buang air kecil (+), nyeri pinggang (-)

Riwayat pengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak teratur 2. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum - vital sign : sadar kooperatif : nadi : 110x/menit

RR TD

: 25x/menit : 100/90 mmHg

Suhu : 39C Pemeriksaan Khusus Kepala Mulut Thorax Abdomen Ekstremitas : konjungtiva normal : tenggorokan normal : jantung normal, paru-paru normal : hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebrae kanan (+) : normal

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin : Hb 12,2 g/dL Leukosit 15000/mm Kimia darah : Total protein : 4 g/dL Kolesterol 150 mg/dL Ureum 24 Kreatinin 1,2 Urinalysis Makroskopik : Keruh Mikroskopik : Leukosit penuh (lebih dari 100/LPB) Granuler silinder (+) Protein (+1) RBC 10-15/LPB

III.

Analisis Masalah 1. Organ apa saja yang terletak di regio lumbal kanan? Jawab : 1. hepar 2. ginjal 3. ductus biliaris 4. caput pancreas Pada kasus : ginjal

Anatomi ginjal:
sepasang organ berbentuk seperti kacang (bean shaped) terletal retroperitoneal di regio lumbal superior kiri cm terletak setinggi vertebra T12-L3 ginjal kanan terdesak hati sehingga terletak lebih rendah dari ginjal berat ginjal dewasa 150 gr ( 0,5% BB total, ukuran: 12x6x3-4

3 lapis jaringan penunjang yang melapisi bangun luar tiap ginjal : kapsul ginjal (fibrosa;transparan), kapsul adiposa (massa lemak) & fascia renal (jaringan penunjang fibrosa tebal) Tepi medial ginjal yang cekung hilus (tempat keluar masuknya arteri, vena, & nervus renalis); pelvis renis pelebaran ureter yang berbentuk corong potongan frontal ginjal : 1. korteks, 2. medulla, 3. pelvis

ml) -

ginjal menerima darah 25% dari total curah jantung/menit (1200 sirkulasi ginjal:

aorta abdominalis a.renalis a.segmental a.lobaris a.interlobaris a.arcuatus a.interlobularis aa. Afferen glomerulus aa.efferen kapiler peritubular v.interlobularis v.arcuatus v.interlobaris v.renalis v.cava inferior ginjal mendapat persarafan dari neuron simpatis noradrenergik yang mempersarafi aa.aferen & eferen, aparat jukstaglomerulus & beberapa segmen tubulus rangsang simpatis vasokontriksi & reabsorpsi natrium di tubulus serat saraf aferen dari pelvis renal & ureter menghantar rangsang nyeri dari ginjal

Fungsi ginjal:
Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES) yang konstan. 1. mempertahankan imbangan air seluruh tubuh; mempertahankan volume plasma yang tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air pengaturan tekanan darah jangka panjang. mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, seperti ion Na+, Cl-, K+, HCO3 -, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO43-, dan H+ mengatur osmolalitas cairan tubuh
2.

membantu mempertahankan mengatur kadar ion H+ dan HCO3


3. 4.

imbangan

asam-basa

dengan

membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti : ureum, kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh dapat bersifat toksik 5. mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti: obat, pestisida, toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk ke dalam tubuh 6. Menghasilkan beberapa senyawa khusus:

o eritropoietin : hormon perangsang pemarangan & pelepasan eritrosit

kecepatan

pembentukan,

o renin : enzim proteolitik yang berperan dalam pengaturan volume CES & tekanan darah o kalikrein : enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu vasodilator beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak yang bekerja sebagai hormon lokal; prostaglandin E2 dan I1 di ginjal menimbulkan vasodilatasi, ekskresi garam & air, & merangsang pelepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor
o

7.
o

melakukan fungsi metabolik khusus : mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksivitamin D3), suatu hormon yang merangsang absorpsi kalsium di usus o sintesa amonia dari asam amino untuk pengaturan imbangan asam-basa o sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan menghancurkan / menginaktivasi berbagai hormon, seperti: angiotensin II, glukagon, insulin, & hormon paratiroid
o

10

2. Apa penyebab nyeri pinggang? Jawab : Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP). a. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis) Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.

11

Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera. Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen. Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati. b. Iritasi saraf Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus. c. Radikulopathy lumbar Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya. Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.

12

d. Kondisi tulang dan sendi Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi. e. Gangguan ginjal Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi. f. Kehamilan Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. g. Masalah pada organ peranakan Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.

h. Tumor Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

13

3. Bagaimana patofisiologi dari nyeri pinggang yang terus menerus? Jawab : Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior Menembus perlahan mukosa normal

sistitis

Fokus infeksi parenkim ginjal edematous

Inkompetensi katup vesiko ureter Refluks urine ke ginjal

Kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent Nyeri pinggang

Kerusakan parenkim ginjal

Pyelonefritis akut

14

4. Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan? Jawab : Flora usus


Munculnya tipe uropatogenik Iritasi dan hipersensitivitas mukosa vesica urinaria

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Sedikit vesica urinaria terisi urin akan mudah terangsang utk miksi

Menembus perlahan mukosa normal

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

inflamasi

Urgensi dan Nokturia

Pelepasan sitokin

Kontraksi otot detrusor terganggu / spasme

Refluks urine ke ginjal

Aktivasi IL1, IL6, TNF dan IFN

Stimulasi nyeri oleh saraf simpatis efferent

Kerusakan parenkim ginjal

Aktifasi jalur arakidonat

disuria

Pyelonefritis akut

PGE 2

Fokus infeksi parenkim ginjal

Set point di hipotalamus

demam
edematous kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent Nyeri pinggang

Memberikan tekanan ke depan terhadap gaster

Mual dan muntah

Lemas 15

5. Bagaimana mekanisme miksi?


Jawab : Buang air kecil merupakan proses pengeluaran urin dari vesika

urinaria keluar tubuh melalui uretra. Setelah keluar dari ginjal, urin berjalan menuju vesika urinaria melalui ureter. Urin mengalir di ureter karena ada kontraksi peristaltik di ureter. Kontraksi peristaltik tersebut, menyebabkan urin tidak dapat kembali naikmasuk ke ginjal. Vesika urinaria berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara sebelum keluar melalui uretra. Urin masuk ke vesika urinaria secara terusmenerus melalui 2 pintu masuk (muara ureter) yang selalu terbuka. Pada pintu keluar vesika yang berhubungan dengan uretra, terdapat 2 otot yang selalu berkontraksi. Kedua otot tersebut hanya berelaksasi pada saat miksi/buang air kecil. Kedua otot tersebut adalah : otot spinkter interna yang dikontrol susunan saraf otonom (bawah sadar), otot spinkter eksterna yang dikontrol susunan saraf volunteer (sadar). Urin terus-menerus masuk ke vesika urinaria. Bila urin di vesika mencapai sekitar 300-400 ml, maka vesika urinaria akan penuh dan meregang. Regangan ini akan merangsang reseptor di dinding vesika. Stimulasi saraf di reseptor tersebut akan dihantarkan melalui nervus visceral afferent ke otak dan medulla spinalis. Hantaran ke otak membuat kita tersadar bahwa ada perasaan ingin berkemih, sedangkan hantaran ke medulla spinalis menimbulkan refleks miksturisi. Kemudian timbul stimulasi saraf dari susunan saraf pusat melalui saraf efferent. Rangsangan saraf tersebut menyebabkan dinding vesika berkontraksi dan otot spinkter interna berelaksasi. Akan tetapi, berkemih belum terjadi karena otot spinkter eksterna masih tertutup. Bila suasana belum memungkinkan, maka otot spinkter eksterna tetap berkontraksi atas perintah system saraf pusat secara sadar. Pada suasana yang tepat, maka otot spinkter eksterna akan berelaksasi secara sadar sehingga proses miksturisi terjadi. Berkemih dapat terjadi walau vesika belum penuh dengan cara mengecilkan abdomen.

16

6. Bagaimana hubungan RPP, keluhan tambahan dan keluhan utama? Jawab : Flora usus
Munculnya tipe uropatogenik Iritasi dan hipersensitivitas mukosa vesica urinaria

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Sedikit vesica urinaria terisi urin akan mudah terangsang utk miksi

Menembus perlahan mukosa normal

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

inflamasi

Urgensi dan Nokturia

Pelepasan sitokin

Kontraksi otot detrusor terganggu / spasme

Refluks urine ke ginjal

Aktivasi IL1, IL6, TNF dan IFN

Stimulasi nyeri oleh saraf simpatis efferent

Kerusakan parenkim ginjal

Aktifasi jalur arakidonat

disuria

Pyelonefritis akut

PGE 2

Fokus infeksi parenkim ginjal

Set point di hipotalamus

demam
edematous kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent Nyeri pinggang

Memberikan tekanan ke depan terhadap gaster

Mual dan muntah

17 Lemas

7. Apa kemungkinan obat yang diberikan pada riwayat pengobatan? Jawab : 1. 2. 3. 4. Cotrimoxazole Fluoroquinolone Betalactam: Penicillin dan Cephalosporin Aminoglycoside Cotrimoxazole Cotrimoxazole merupakan antibiotik sulfonamide kombinasi dari

sulfamethoxazole dan trimethoprime. Antibiotik ini memiliki spektrum kerja yang luas, dan daya antibakteri trimetophrim sekitar 20-100 kali lebih kuat dibandingkan sulfamethoxazole. Mikroba yang peka terhadap kombinasi ini ialah: S. pneumonia, C. diphteriae, N. meningitis, 50-95% strain S.aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. faecalis, E. coli, P. mirabilis, P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter, Aerobacter spesies, Salmonella, Shigella, Serratia dan Alcaligenes spesies dan Klebsiella spesies. Di mana pada infeksi saluran kemih yang paling banyak berperan adalah E. coli, Proteus dan Klebsiella. Resistensi terhadap cotrimoxazole lebih rendah dari pada terhadap masing-masing obat penyusunnya. Resistensi terhadao bakteri Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase. Secara farmakokinetik, rasio yang ingin dicapai antara kadar

sulfamethoxazole dan trimethoprim dalam darah adalah 20:1. Karena Vd trimethoprim lebih besar daripada sulfamethoxazole, maka pada pemberian peroral rasio sulfamethoxazole dan trimethoprim adalah 5:1 (dengan harapan ketika mencapai darah rasionya menjadi 20:1). Trimethoprim cepat terdistribusi ke jaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfamethoxazole. Kira-kira 65% sulfamethoxazole terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimethoprim

18

dan 25-50% sulfamethoxazole diekskresi melalui urin dalam 24 jam setelah pemberian. Cotrimoxazole digunakan untuk infeksi ringan saluran kemih bagian bawah. Dosis 160 mg trimethoprim dan 800 mg sulfamethoxazole setiap 12 jam selama 10 hari menyembuhkan sebagian besar pasien. Pemberian dosis tunggal (320 mg trimethoprim dan 1600 mg sulfamethoxazole) selama 3 hari juga efektif untuk pengobatan infeksi akut saluran kemih yang ringan, infeksi kronik dan berulang pada saluran kemih. Efek samping dari cotrimoxazole antara lain: megaloblastosis, leukopenia, trombositopenia (pada orang dengan defisiensi folat), dermatitis eksfoliatif, sindroma Steven-Johnson, nekrolisis epidermal toksik (jarang), mual, muntah, sakit kepala, dll.

Fluoroquinolone Fluoroquinolone merupakan antibiotik yang memiliki spektrum terutama untuk bakteri Gram negatif (dayanya terhadap bakteri Gram positif relatif lemah). Walaupun dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan fluoroquinolone baru yang berdaya antibakteri baik terhadap kuman Gram positif (S. pneumoniae dan S. aureus) serta untuk kuman atipik penyebab infeksi saluran napas bagian bawah (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella). adalah Yang termasuk ke dalam golongan fluoroquinolone ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin,

ofloxacin, moxifloxacin, dll. Fluoroquinolone mempunyai daya antibakteri yang sangat kuat terhadap E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, H. influenzae, Providencia, Serratia, Salmonella, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, B. catarrhalis dan Yersinia enterocolitica.

19

Fluoroquinolone merupakan antibiotik bakterisidal yang bekerja dengan menghambat enzim topoisomerase II dan topoisomerase IV. Enzim topoisomerase II (= DNA gyrase) berfungsi untuk merelaksasikan DNA bakteri yang mengalami positive supercoiling, sedangkan topoisomerase IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru. Resistensi pada fluoroquinolone dapat terjadi melalui mekanisme berikut: Mutasi pada gen gyr A yang menyebabkan enzim gyrase A

(topoisomerase II) tidak dapat diduduki oleh molekul obat obat Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar (efflux) Perubahan pada permukaan sel kuman yang menghambat penetrasi

Fluoroquinolone terdistribusi dengan baik pada berbagai organ tubuh. Dalam urin, semua fluoroquinolone mencapai kadar yang melampaui kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal 12 jam. Waktu paruhnya relatif panjang sehingga cukup diberikan dua kali sehari. Kebanyakan fluoroquinolone dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginjal. Fluoroquinolone dapat digunakan untuk infeksi saluran kemih

dengan/tanpa penyulit, termasuk yang disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P. aeruginosa. Efek samping yang ditimbulkan oleh fluoroquinolone antara lain: mual, muntah, sakit kepala, halusinasi, kejang, delirium (jarang), hepatotoksisitas (jarang), kardiotoksisitas (penutupan kanal kalium menyebabkan aritmia ventrikel/torsades de pointes) dll. Absorpsi fluoroquinolone dihambat oleh antasid dan preparat besi, oleh karena itu pemberiannya harus berselang 3 jam. Selain itu fluoroquinolone 20

juga tidak boleh diberikan dengan teofilin dan obat-obat yang memperpanjang interval QTc. Obat ini tidak diindikasikan untuk anak di bawah 18 tahun dan wanita hamil.

Betalactam: co/ Penicillin Penicillin merupakan antibiotik spektrum luas yang memiliki mekanisme kerja sebagai berikut: kuman Terjadi hambatan sintesis dinding sel karena proses transpeptidase Penicillin bergabung dengan penicillin-binding protein (PBP) pada

antra rantai peptidoglikan terganggu Aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel

Terdapat beberapa klasifikasi penicillin, yaitu penicillin alami (penicillin G), aminopenicillin (amoxicillin dan ampicillin), penicillin anti stafilokokal (dicloxacillin, flucloxacillin), penicillin anti pseudomonal (ticarcilin) dan ureidopenicillin (piperacillin). Khusus untuk infeksi saluran kemih, yang sering digunakan adalah amoxicillin dan ampicillin. Absorpsi ampicillin pada pemberian peroral dipengaruhi oleh dosis dan ada tidaknya makanan. Adanya makanan akan menghambat absorpsi (hanya 40%). Sedankan absorpsi amoxicillin di saluran cerna lebih baik dibanding ampicillin (75-90% karena tidak dipengaruhi oleh makanan), dan mencapai kadar dalam darah 2 kali lebih tinggi dibanding ampicillin. Kedua obat ini memiliki ikatan protein 17-20% dan waktu paruh 1 jam. Efek samping yang dapat timbul antara lain reaksi alergik. Adapun mekanisme resistensi terhadap penicillin adalah sebagai berikutL:

21

Pembentukan enzim betalaktamase Enzim autolisin kuman tidak bekerja Kuman tidak mempunyai dinding sel (misalnya mikoplasma) Perubahan PBP atau obat tidak dapat mencapai PBP

Aminoglycoside Aminoglycoside merupakan antobiotik dengan aktivitas yang terutama tertuju pada basil Gram-negatif seperti P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus dan E. coli. Aminoglycoside bekerja dengan berikatan pada ribosom 30S sehingga menghambat sintesis protein (menyebabkan salah bacamisreading). Antibiotik ini bersifat bakterisidal. Berbagai derivat aminoglycoside adalah streptomisin, neomisin, kanamisin, paromomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, dll. Obat ini sangat polar sehingga sukar diabsorpsi melalui saluran cerna. Oleh karena itu pemberiannya kebanyakan secara parenteral. Pada pemberian parenteral (IM), kadar puncak dicapai dalam waktu sampai 2 jam dan diekskresikan melalui ginjal terutama dengan filtrasi glomerulus. Pada infeksi saluran kemih, yang sering digunakan adalah gentamisin, netilmisin, tobramisin dan amikasin. Adapun mekanisme terbentuknya resistensi antara lain: Kegagalan penetrasi obat ke dalam kuman Rendahnya afinitas obat pada ribosom

22

Inaktivasi obat oleh enzim kuman (fosforilase, adenilase, asetilase)

yang dapat ditansferkan melalui plasmid Efek samping dari pemberian aminoglycoside adalah: ototoksisitas, nefrotoksisitas, dan paralisis respiratorik (jarang)

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik? Jawab : Kasus Keadaan umum Sadar dan kooperatif Vital sign Nadi 110 X/menit RR 25 X/menit Normal Interpretasi Normal 60-100 X/menit 20-30 X/menit Abnormal Sedikit meningkat (masih Temperatur TD 390C 100/90 mmHg nomal) 350 37,80C Abnormal 90-120 mmHg (sistolik) Normal 60-80 mmHg (distolik)

Mekanisme : Flora usus

23

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Menembus perlahan mukosa normal

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

inflamasi

Pelepasan sitokin

Refluks urine ke ginjal

Aktivasi IL1, IL6, TNF dan IFN

Kerusakan parenkim ginjal

Aktifasi jalur arakidonat

Pyelonefritis akut

PGE 2

BMR

Set point di hipotalamus

Perfusi jaringan

Heart rate demam

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan khusus? Jawab : 24

Pemeriksaan

Kasus

Normal

Interpretasi

Kepala Mulut Thorax Abdomen

Konjungtiva normal Tidak ada edema Tenggorokan normal Tidak ada kelainan Jantung dan paru-paru Tidak ada gangguan normal Hepar dan lien tidak Tidak ada kelainan teraba, nyeri ketok di costo vertebrae kanan (+) Ekstremitas normal

Normal Normal Normal Abnormal

Ekstremitas

Tidak ada kelainan

Normal

Mekanisme :

Flora usus
Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

25

Menembus perlahan mukosa normal

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

Refluks urine ke ginjal

Kerusakan parenkim ginjal

Pyelonefritis akut

Fokus infeksi parenkim ginjal

edematous kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent

nyeri ketok di costo Nyeri pinggang 10. Bagaimana teknik pemeriksaan yang vertebrae kanan memeriksa digunakan untuk nyeri costo vertebrae? Jawab :

26

Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya:


Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa

ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan)

Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas

di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan ga)

Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan

kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi

27

Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri

penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakang

Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di

lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba) Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya:

Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi

sisi, dan pemeriksa berdiri di belakang penderita

vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan)

Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi

vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri)

Meminta

penderita

untuk

memberiksan

respons

terhadap

pemeriksaan bila ada rasa sakit

11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium? Jawab :

28

Pemeriksaan Darah rutin Hb Leukosit Kimia Darah Serum albumin Cholesterol Ureum Creatinine serum Total protein Urinalysis Makroskopik Mikroskopik Leukosit Granuler silinder Protein RBC

Normal 12-16g/dl 5000-10000/mm 3,5 5 g% <200 g% 5 35 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 6,2-8 g/dl

Kasus 12,2g/dl 15000/mm 3,5 g% 150 g% 24 mg/dl 1,2 mg/dl 4 g/dl

Interpretasi Normal Leukositosis Normal Normal Normal Normal Abnormal

Jernih dan transparan 0-5/LPB (-) (-) <1/LPB

Keruh >100/LPB (+) (+1) 10-15/LPB

Abnormal Piuri Menunjukkan adanya dalam urine Proteinuria Hematuria mikroskopik leukosit

Mekanisme :

Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

iritasi
Edema mukosa vesica urinaria

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

leukositosis

PMN dapat melewati barner epitel dan ekstravasasi ke urine

29

perdarahan

Menembus perlahan mukosa normal

Aktifasi PMN

Piuri

hematuri

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

inflamasi

Refluks urine ke ginjal

Kerusakan parenkim ginjal

Pyelonefritis akut

Fokus infeksi parenkim ginjal Gangguan pada glomerulus

Permeabilitas

Granuler silinder

protein hematu uria 12. Apakah diagnosis banding pada kasus ini? ria Jawab : Gejala Demam Pielonefritis Akut + Pielonefritis kronik + ISK bagian bawah +/-

30

Nyeri saat berkemih Sering berkemih

+ +

+ + + +/+/+

+ + -

Nyeri di sudut costo + vertebral Nyeri pinggang Heart rate Hipertensi + + _

13. Apakah pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini? Jawab : 1.Pemeriksaan Lab a. darah rutin : RBC,WBC, Hb b. kimia darah : sgot,sgpt ureum, kreatinin c. elektroit darah : uric acid calcium dan fosfat d. urin lengkap 2.Radiologi : untuk melihat apakah ad massa pd ginjal dan prostat 3.BNO : untuk melihat apakah ada hidronefrosis ginjal 4.CT Scan abdomen : untuk melihat apakah ada tumor 5.Kultur Urin : untuk mengetahui jenis kuman apa yg menyebabkan penyakit ini

14. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini? Jawab : Pada anamnesis ditemukan - nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terus-menerus.

31

- demam , menggigil, mual , muntah dan badan terasa lemas BAK terasa nyeri. - RPP : 6 bulan lalu pernah nyeri saat BAK tanpa nyeri pinggang - Rpengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak teratur

Pemeriksaan fisik : Takikardi Takipneu Pebris Nyeri ketok costovertebral

Pemeriksaan laboratorium Leukositosis Urine keruh Urine mengandung leukosit penuh >100/LPB (piuris) ,

granuler silinder (+), proteinuria, hematuria.

15. Apakah diagnosis kerja pada kasus ini? Jawab : Pyelonephritis akut ecausa infeksi bakteri E.coli 16. Apakah etiologi pada penyakit ini? Jawab : Etiologi pyelonefritis akut: 1. Faktor predisposisi Pielonefrtis dibagi 2 tipe :

32

a. tipe complicated artinya telah terbukti mempunyai faktor predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit ginjal b. tipe uncomplicated artinya tidak terbukti mempunyai faktor predisposisi. 2. Mikroorganisme 2.1. Mikroorganisme aerobik Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%. Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial. Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik. 2.2. Mikroorganisme anaerobik Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja : bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli,

33

streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial. 17. Apakah epidemiologi pada penyakit ini? Jawab : Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

18. Bagaimana patogenesis pada penyakit ini? Jawab :


Flora usus Munculnya tipe uropatogenik

34

Iritasi dan hipersensitivitas mukosa vesica urinaria Sedikit vesica urinaria terisi urin akan mudah terangsang utk miksi

iritasi
Edema mukosa vesica urinaria

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

leukositosis

PMN dapat melewati barner epitel dan ekstravasasi ke urine

perdarahan

Menembus perlahan mukosa normal

Aktifasi PMN

Piuri

hematuri

sistitis
Inkompetensi katup vesiko ureter

inflamasi

Urgensi dan Nokturia

Pelepasan sitokin

Kontraksi otot detrusor terganggu / spasme

Refluks urine ke ginjal

Aktivasi IL1, IL6, TNF dan IFN

Stimulasi nyeri oleh saraf simpatis efferent

Kerusakan parenkim ginjal

Aktifasi jalur arakidonat

disuria

Pyelonefritis akut

PGE 2

BMR

Fokus infeksi parenkim ginjal Gangguan pada glomerulus

Set point di hipotalamus

Perfusi jaringan

Heart rate demam

edematous kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent

Permeabilitas

Memberikan tekanan ke depan terhadap gaster

Granuler silinder

protein hematu 19. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit ini? Nyeri pinggang uria ria Mual dan muntah Jawab : Pengobatan 3. Pengobatan umum

Lemas

35

Pengobatan ini sifatnya simtomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya analgetik, anti spasmodik, alkalinisasi uri bikarbonat. Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntahmuntah perlu mendapat makanan parenteral. Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak : a. pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat b. mengurangi sulfonamid c. mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi Beberapa kerugian minum banyak: a. pasien tidak istirahat karena sering kencing b. mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga mengurangi efek terapeutik 4. Pengobatan medikamentosa Teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksananakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama (beberapa hari). Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil pengecatan dengan gram dari bahan urin. a. Pengobatan awal Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram Negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup efektif untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana (uncomplicated). risiko anuria selama pengobatan dengan dengan

36

Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid, misalnya sulfamezatin diberikan dengan takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 hari sampai 10 hari. Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, pentreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976) menganjurkan pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena / intramuskuler, selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang disertai tanda-tanda septikemia. Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-trimoxazole. Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti dan disesuaikan dengan hasil bakteriogram. b. Pemilihan macam-macam antibiotika sesuai dengan hasil bakteriogram. 5. Tindak lanjut Selama follow up (tindak lanjut) pemeriksaan bakteriologisangat penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat juga penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan klinik, biakan urine harus diulang untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

37

20. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada penyakit ini? Jawab :


Prognosis Dubia at bonam jika segera dilakuakan penanganan yang tepat dan akurat. Komplikasi Septikemia dan bakteriemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan, dapat menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian korteks ginjal. Bakteriemia disertai septikemia terutama disebabkan mikroorganisme gram (-).

Pieronefrosis

Stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyenonephrosis terutama pada pasien DM mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot plos perut.

21. Apakah preventif dan promotif pada penyakit ini? Jawab :


ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai upaya untuk membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK, kedua hal tersebut lebih ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan lingkaran setan. Penderita ISK dengan disuria cenderung untuk menahan kemih, padahal menahan kemih itu sendiri dapat memperberat ISK.

38

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter, teknik dan lama kateterisasi. Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi

baktri didalam kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita sekitar 2 lt perhari. Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat membuat bakteri berkembang. tersebut kering. panas dan basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi bakteri. Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke arah belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus ke area saluran kencing. Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman seks dan buang air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual. coba untuk mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain.. lebih baik daripada berendam.

22. Apakah kompetensi dokter umum pada penyakit ini? Jawab :

39

Kompetensi 4 : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan tuntas. laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

23. Apakah pandangan Islam pada penyakit ini? Jawab : Hadis dari Abu Hurairah ra. Nabi Muhammad SAW bersabda , Bagi setiap penyakit yang diturunkan Allah ada obatnya yang juga diturunkan-Nya.

IV.

Kerangka Konsep Alviani 60 tahun 6 bulan yang lalu disuri (+) 40

nyeri pinggang (-)

Diberi obat (tidak teratur minumnya)

Sekarang nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu secara terus menerus -menggigil -BAK nyeri -mual -muntah -demam -lemas -nocturia -urgensi

Ke poliklinik

Anamnesis: -nyeri pinggang (+) -menggigil -demam -BAK nyeri -mual muntah -lemas -nokturi -urgensi

pemeriksaan fisik : -vital sign : nadi : 110x/menit RR : 25x/menit TD : 100/90 mmHg Temperatur : 39 C pemeriksaan khusus: nyeri costo vertebrae (+)

pemeriksaan lab -leukosit 15000/mm -urinalisis makroskopik: keruh mikroskopik : Leukosit penuh (lebih dari 100/LPB) Granuler silinder (+) Protein (+1) RBC 10-15/LPB

V.

Hipotesis

41

Alvina 60 tahun mengalami nyeri pinggang sebelah kanan dan nyeri BAK disebabkan oleh ISK bagian atas (pielonefritis) VI. Pokok Bahasan Pyelonephr itis Acute Learning Issue What I Know Alviani, perempuan, berusia 60 tahun datang kek poliklinik dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terusmenerus. What I Dont Know (Learning Issue) 1. Anatomi sist. urinaria 2. Histologi sist. urinaria 3. Fisiologi sist.urinaria 4. Nyeri pinggang 5. Pielonefritis akut 6. Level of Competencies 7. Pandangan Islam What I Have to Prove Alviani, , 60th, dengan keluhan nyeri pinggang kanan disebabkan oleh Pielonefritis akut. How I Will Learn Text Book, Pakar Lain (internet)

SINTESIS Infeksi saluran kemih (ISK)


42

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih. ISK merupakan kasus yang sering terjadi dalam dunia kedokteran. Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK. Jenis Infeksi Saluran Kemih yang paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai sistitis. Gejala yang dapat timbul dari ISK yaitu perasaan tidak enak berkemih (disuria, Jawa: anyang-anyangen). Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimtomatis. Pembagian ISK Berdasar anatomi

Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

prostatitis

Berdasar Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus

atau struktural yang mendasarinya

ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya Pemeriksaan Mikrobilogis

ISK tanpa kompliksi : E. Coli (80%), proteus, klebsiella, ISK dengan komplikasi : E. Coli (30%) enterokokus (20%),

enterokokus

pseudononas (20%), S. Epidermidis (15%), batang gram negatif lainya.

43

ISK yang berhubungan dengan kateter : jamur (30%), E . coli Uritritis : chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

(25%), batang gram negatif lainya, enerokokus, S.epidermis

Manifestasi klinis

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium Pielonefrritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan

warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.

uretra

uretra (cont: hestansi, aliran lemah).

mual, muntah, diare

pielonefritis kecuali demam menetap meskipun di obati dengan antibiotik.

Pemeriksaan Diagnostik

Urinalisis : piuria + bakteriuria hematuria

Hitung bakteri bermakna:105 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik 103 unit koloni/ml pada laki-laki 102 unit koloni/ml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan urologi Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada

spesimen lansung dari katater)

lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik


pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril 44

Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan

spesimen urine Pasca pijatan prostat pada kasus-kasus kecurigaan prostatitis

CT scan abdomen untuk menyingkirkan abses pada pasien pielonefritis Tindakan diagnostik urologi (USG ginjal, CT abdomen, sistografi

yang demamnya tidak turun setelah 72 jam

berkemih) jiks ISK berulang pada laki-laki Penatalaksanaan ISK Skenario klinis Sistisis Pedoman pelaksanaan empiris TMP-SMX atau FQ PO selama 3 hari (tanpa komplikasi) atau selama 10-14 hari (komplikasi) Bakteriuria asimtomatik pada perempuah hamil atau pernah mengalami pembedahan urologi sebelumnya antibiotik selama 3 hari Tangani untuk Neisseria dan ChlaMydia Neisseria; seftriakson 125 mg IM x 1 atau ofloksasin 400 mg PO x 1 Chlamydia; doksisiklin 100 mg PO x 7 d atau aztromisin 1 g PO x 1 TMP-SMX atau FQ PO x 14 28 hari (akut) atau 6-12 minggu (kronis) Pasien rawat jalan; FQ atau amoksilin/klavulanat atau sefalosporin generasi I PO selama 14 hari Pasien rawat inap; [ampisilin IV + gentamisin] atau ampisilin/sulbaktam atau FQ selama 14 hari (perubahan IV menjadi PO apabila pasien secara klinis membaik dan tidak demam selama 24-48 jam dan kemudian diselesaikan dengan pemberian selama 14 hari) Drainase + antibiotik seperti pada pielonefritis apabila memungkinkan, terapi langsung ditunjukan pada organisme, dapat digunakan panduan suseptibilitas in vitro dan pola resistensi obat setempat Faktor risiko 1. Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing.

Uretritis Prostatitis

Pielonefritis

Abses ginjal

45

2. Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing. 3. Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke dalam saluran kencing. Hal ini karena uretra perempuan yang pendek. 4. Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Biasanya hal ini banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut honeymooners cystitis. 5. Memiliki riwayat penyakit kelamin. 6. Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing. Solusi Agar perempuan terhindar dari penyakit ini, berikut ini solusinya: 1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing. 2. Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. 3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet. 4. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran. 5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

Pencegahan dan saran ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai upaya untuk membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK, kedua hal tersebut lebih ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan lingkaran setan. Penderita ISK dengan disuria cenderung untuk menahan kemih, padahal menahan kemih itu sendiri dapat memperberat ISK.

46

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter, teknik dan lama kateterisasi. Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

perhari. kering.

Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi baktri

didalam kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita sekitar 2 lt Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke

bakteri berkembang.

dan basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi bakteri. arah belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus ke area saluran kencing. Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan seks dan Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka coba Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih baik buang air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual. untuk mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain.. daripada berendam.

PIELONEFRITIS AKUT (PNA)


DEFINISI PNA adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya dapat juga mengenai kapiler glomerulus; disertai manifestasi klinis dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainankelainan radiologik.

47

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain. ETIOLOGI Etiologi pyelonefritis akut: 1.Faktor predisposisi Pielonefrtis dibagi 2 tipe : a. ginjal b. tipe uncomplicated artinya tidak terbukti mempunyai faktor predisposisi. 2. Mikroorganisme 2.1. Mikroorganisme aerobik Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%. Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial. Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif tipe complicated artinya telah terbukti mempunyai faktor predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit

48

biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik. 2.2. Mikroorganisme anaerobik Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja : bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli, streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial. EPIDEMIOLOGI Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut. GEJALA Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial selsel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi.

49

PATOGENESIS Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak factor turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran kemih (ureter). Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada pasien-pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran hematogen. Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai bakteriuria, tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik. Pada percobaan binatang, memang bakteriemia sering dijumpai setelah trauma kateter. Dalam kepustakaan sedikit dilaporkan insiden bakteriemi pasca kateterisasi walaupun catheterization fever sudah dikenal dalam bidang urologi. Gangguan katup vesiko-ureter mungkin menyebabkan refluk urin kedalam pelvis ginjal. Refluk ini dapat dibuktikan secara radiologik dengan pemeriksaan MCU (Micturating Cysto-Uretherogram) pada orang dewasa walaupun kelainan ini lebih sering dijumpai pada anak-anak. Peranan bakteriuria telah lama diketahui dan merupakan salah satu factor yang penting dalam genesis pielonefritis pada wanita. Akhir-akhir ini telah diselidiki peranan urinary inhibitor, local bladder defance dan komplek imun, untuk menerangkan mekanisme pielonefritis terutama bentuk yang kronik. HISTOPATOLOGI GINJAL

50

Makroskopik (gross) ginjal membesar, tersebar abses kecil-kecil pada permukaan ginjal. Pada permukaan irisan ginjal ternyata batas antara korteks dan medulla ginjal telah hilang. Vaskularisasi bertambah terutama pada mukosa pielum. Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya : tanda-tanda radang lokal atau difus disertai infiltrasi sel leukosit PMN, sembab jaringan interstisial, perdarahan kecilkecil (microhaemorrhage), tidak jarang ditemukan sel-sel pus dalam tubulus ginjal, glomerulus masih normal kecuali bila terdapat infeksi berat. GAMBARAN KLINIK Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut,pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat. Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis. 1. Faktor predisposisi a. Kehamilan terutama dengan riwayat keracunan (toksemi gravidarum) b. Diabetes melitus c. Hipertensi d. Anemi e. Umur lebih dari 60 tahun f. Hematuri g. Instrumentasi h. Riwayat penyakit ginjal 2. Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan a. tekanan darah b. tanda-tanda anemi c. palapasi abdomen d. pemeriksaan genetalia Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian

51

atas (upper urinary tract infection) terutama daerah ginjal. Sakit yang menetap pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga menyerupai apendisitis. Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat,panas intermiten disertai menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali per menit. Tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. First percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena illeus paralitik terutama pada pasien-pasien dengan septikemi. KOMPLIKASI 1. Pielonefritis kronik Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesiko ureter. Pielonefritis kronis ini dapat menyebabkan : a. insufisiensi ginjal b. sklerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi c. pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan jaringan/parenkim ginjal lebih parah lagi. 2. Bakteriemia dan septikemia Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasienpasien dengan pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis).

52

Bakteriemia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian kortek dari ginjal kontra lateral. Bakteriemia disertai septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif. 3. Pionefrosis Pada staduium akhir dari infected hydronephrosis atau pyelonephrosis terutama pada pasien-pasien diabetes melitus mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot polos perut. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. 4. 5. pinggang Herpes zoster Rasa sakit pada penyakit herpes zoster sebelum timbul lesi makula sering dikacaukan dengan sakit pada pielonefritis akut PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neoutrofillia, laju endapan darah tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman, kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria patogen bermakna dengan CFU per ml > 105 Faal ginjal (LFG) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya terganggu terutama bila disertai septikemia. 2. Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan perkapuran. Ekskresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit Pankretisitis akut Appendisitis akut dan kholesistitis Pneumonia lobaris atau pleuritis diafragmatika Divertikulitis akut dari kolon desenden dapat menimbulkan sakit di daerah

53

mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan ginjal yang sehat. Pemeriksaan ekskresi urogram sangat penting untk mengetahui adanya obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan sistem pelvio-kalises. Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah mendapat pengobatan yang adekuat. 3. Pemeriksaan USG Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis. 4. Radionuclide imaging Bayangan ginjal dengan gallium-67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil semupositif atau negatif (falsely positive/negative)

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN 1. Pencegahan Setiap pasien yang menderita infeksi ginjal yang sering kambuh harus dicurigai kemungkinan adanya faktor predisposisi refluks vesiko ureter. Tindakan tindakan harus ditujukan untuk mengoreksi penyebab dari refluks misalnya stenosis uretra. Infeksi saluran kemih dan ginjal yang ditemukan pada gadis dewasa harus dicurigai kemungkinan adanya gangguan dari segmen uretero-vesikal (incompetency of uretherovesical junction). Pada wanita yang sering menderita sistitis dengan atau tanpa pielonefritis setelah melakukan senggama, dianjurkan minum 1 gram sulfonamid atau 100 mg nitrofurantoin. 2. Pengobatan

54

2.1 Pengobatan umum

pengobatan umum ini sifatnya simtomatik untuk meredakan gejala

infeksi saluran kemih bagian atas atau bawah. Misalnya analgetik, antispasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat. -

Istirahat penting selama fase akut. Bila mual muntah perlu Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresisnya Keuntungan minum

mendapat makanan parenteral. mencapai 2 liter per hari selama fase akut.

bayak : pertumbuhan MO dapat dihambat, mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamid, MO banyak diekskresikan selama miksi. Kerugian minum banyak : pasien tidak istirahat karena sering kencing, mengurangi konsentrasi antibiotik dalam urin sehingga mengurangi efek terapetik.
2.2 Pengobatan medikamentosa 2.2.1

Pengobatan awal

Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal. Frekuensi penyembuhan mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid misalnya sulfamezatin 500 mg/hari selama 7 sampai 10 hari. Golongan antibiotika misalnya ampisilin 2 gr/hari intravena/intramuskular selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien dengan tanda septikemia.
2.3

Tindak lanjut Selama follow up pemeriksaan bakteriologi sangat penting untuk penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan

55

urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan, biakan urin harus diulang untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat. PROGNOSIS Prognosis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kirakira 40% dari pasien menjadi kronik.

56

DAFTAR PUSTAKA Sukandar, Enday. 2006. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung : Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUNPAD. Guyton, Arthur C. & Kohn E. Hall. 2007. Buku Ajar 11. Jakarta: EGC. Kumar, Vinay, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Jakarta : EGC. Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Purnomo, B Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi II. Jakarta: CV. Sagung Seto. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Jakarta : Pusat Penerbitan FKUI. Fisiologi Kedokteran Edisi

57