Educação para a Saúde: conceitos, práticas e necessidades

Educao para a Sade: conceitos, prticas e necessidades de formao
CAPTULO I
INTRODUO
Em 1984 a Comisso Regional da Europa da Organizao Mundial de Sade (OMS) aprovou as metas regionais de Sade para Todos sob a qual deveriam assentar as bases da poltica de sade dos vrios estados membros. As estratgias para se atingirem tais metas so as seguintes: a promoo de estilos de vida saudveis; a proteco do ambiente; a prestao de cuidados de sade adequados e ajustados populao; e a criao de medidas de suporte pertinentes a nvel da pesquisa e informao (Amorim, 2000). A problemtica da Educao para a Sade (EpS), como processo orientado para a utilizao de estratgias que ajudem os indivduos e a comunidade a adoptar ou modificar comportamentos que permitam um melhor nvel de sade, vem sendo objecto de uma reflexo crescente por parte de instituies, grupos profissionais e autores em artigos de literatura especfica (OMS, 1985). De facto, no dizer de Sanmart (1985), a consecuo de elevados nveis de sade e a preveno de mortes prematuras dependem, em grande medida, da adopo por parte dos indivduos, grupos e comunidades, de comportamentos saudveis. Da a importncia e o interesse actual pela EpS, que em todo o mundo se fundamenta nos seguintes aspectos (Navarro, 1998): - A longevidade condiciona uma maior prevalncia de doenas crnicas, mais ou menos incapacitantes, ligadas aos estilos de vida; - O aumento do stress provocado pelos diferentes contextos sociais em que vive a maior parte da populao favorece uma maior incidncia de acidentes e disfunes psicossociais; - O recrudescimento de patologias aparentemente controladas por modificaes do agente causal e o aumento de comportamentos de risco (e.g. Doenas sexualmente transmitidas, DST);
fundamental capacitar as pessoas para aprenderem durante toda a vida, preparando-se para todos os estdios do seu desenvolvimento e para lutarem contra as doenas crnicas e incapacidades (OMS, 1986). Estas intervenes devem ter lugar em vrios contextos como a escola, o trabalho e as organizaes comunitrias e serem realizadas por organismos educacionais, profissionais e de solidariedade social. A declarao de Alma-Ata, resultante da conferncia organizada pela OMS subscreveu alguns aspectos importantes entre os quais: Os povos tm o direito e o dever de participar, individual e colectivamente, do planeamento e execuo dos cuidados de sade (Geraldes, 1992: 92). Estabeleceu como meta de sade para o ano 2000, que todos os povos do mundo deveriam atingir um nvel de sade que lhes permitisse levar uma vida social e economicamente produtiva e responsabilizou os governos pela sade das suas populaes. Esta declarao considerou como primeira prioridade em Cuidados de Sade Primrios (CSP) a educao sobre os principais problemas de sade e os mtodos de preveno e controlo dos mesmos, privilegiando a informao e a EpS. Em 1986, na reunio de Ottawa, foi elaborada a carta de recomendaes que consiste na proposta de um conjunto de princpios e de medidas destinada a melhorar a condio de sade das populaes de todo o mundo. Indica as condies a criar a nvel governamental e de servios. A nvel dos servios visa um processo de reorganizao dos servios de sade, nomeadamente os de CSP, os quais, devero funcionar como mediadores entre os utentes e as administraes, constituindo-se como defensores da satisfao das necessidades das populaes. Neste sentido, os servios de sade devem orientar-se para a promoo da sade, para alm das suas responsabilidades na prestao de cuidados clnicos e curativos. Devem apoiar as necessidades dos indivduos e das comunidades para uma vida saudvel e abrir o dilogo entre o sector da sade e outras reas como a social, poltica, econmica e ambiental (OMS,1986). Os profissionais dos CSP, enquanto profissionais de sade, no podem actuar directamente nas componentes de nvel governamental, mas podem e devem rever a sua forma de trabalhar de modo que a sua aco se traduza em autonomia das pessoas. Os enfermeiros so profissionais de sade cuja carreira e contedo funcional se encontram definidos pelo Decreto-Lei n. 437/91, parcialmente alterado pelos DecretoLei n. 412/98 e 411/99. No que diz respeito ao contedo funcional de todas as
categorias (artigo 7, alnea c) do Decreto-Lei n. 437/91 faz parte a execuo de cuidados de enfermagem que integrem processos educativos, que promovam o autocuidado do utente. Esta funo aponta claramente para a realizao de actividades de EpS. Assim, todo o enfermeiro , por inerncia das suas funes, um educador para a sade, j que cuidar tambm ensinar, uma das componentes do processo de educar. Esta dimenso bem evidente em algumas concepes de enfermagem como o caso de Leininger (1984), que define a enfermagem como: Uma arte e cincia aprendida e humanstica que se centra em condutas de cuidados personalizados (individuais ou de grupo), funes e processos dirigidos para a promoo e manuteno de condutas de sade ou a recuperao de doenas que tm significao fsica, psicocultural e social, para aqueles que esto assistidos (Leininger, 1984: 4,5). Considerando a EpS como uma forma de promover o desenvolvimento do homem como indivduo e como parte de um ecossistema complexo, a actuao do enfermeiro nesta rea no pode consistir numa simples transmisso de informao cientfica e tcnica, culturalmente neutra, mas sim numa interveno autntica na cultura dos indivduos, tendo em conta os seus conhecimentos prvios, valores e comportamentos (Amorim, 2000). A formao, nomeadamente, a formao inicial, tem uma influncia directa no desempenho profissional. Na rea da EpS este pressuposto tambm se verifica, uma vez que, na opinio de Silva (1999), o dfice de formao nesta rea dos diversos profissionais de sade pode conduzir a prticas de EpS mais nocivas do que benficas para a sade das pessoas. neste mbito de preocupao que surge este nosso estudo: conhecer as dificuldades, carncias e progressos sentidos pelos enfermeiros da SubRegio de Sade de Vila Real (SRSVR), com vista a diagnosticar as necessidades especficas de formao em EpS ao nvel do ensino superior e da formao em servio, para assim se poderem melhorar as competncias destes profissionais de sade no mbito da EpS. Como o investigador est envolvido na formao inicial de enfermeiros numa Escola Superior de Enfermagem, na rea da EpS, fazer um diagnstico de situao a nvel das prticas educativas em CSP e conhecer as suas necessidades de formao torna-se de todo pertinente, para uma melhoria da qualidade do seu prprio desempenho e do da Escola. De facto, os Centros de Sade so o contexto prprio para os alunos do
curso inicial efectuarem uma boa parte da sua experincia prtica e aprenderem por modelagem. Definimos, pois, os seguintes objectivos para a presente investigao: 1- Conhecer as noes dos enfermeiros da SRSVR sobre o conceito de EpS; 2- Conhecer a percepo dos enfermeiros sobre a importncia da EpS; 3- Caracterizar, as prticas de EpS dos enfermeiros da SRSVR; 4- Identificar as dificuldades, carncias e progressos sentidos pelos enfermeiros nas suas prticas de EpS; 5- Conhecer o tipo de formao em EpS adquirida pelos enfermeiros da SRSVR e as entidades formadoras; 6- Identificar as necessidades de formao no mbito da EpS dos enfermeiros da SRSVR; Este estudo est dividido em cinco partes fundamentais: na primeira parte procuramos fazer o enquadramento terico da nossa problemtica, apoiando-nos nas concepes de sade e de Educao para a Sade. Na segunda parte, descrevemos a metodologia adoptada, justificando a nossa opo pelo tipo de estudo, assim como as estratgias de recolha e tratamento dos dados, tendo em vista a compreenso da realidade que pretendemos analisar. Uma terceira parte, consta da apresentao dos resultados obtidos por questionrio e por entrevista semiestruturada. Na quarta parte fazemos a anlise e interpretao dos resultados obtidos neste estudo, complementando os dados mais descritivos dos questionrios com os dados mais explicativos das entrevistas. Por ltimo, apresentamos as concluses e desenhamos uma proposta de formao contnua a apresentar SRSVR e Escola Superior de Enfermagem de Vila Real (ESEVR). Pensamos que este estudo, poder ser um contributo para a melhoria, a curto prazo, do desempenho das prticas de EpS e da formao inicial e contnua dos profissionais de enfermagem.
CAPTULO II
ENQUADRAMENTO TERICO EDUCAAO E SADE: DOIS CAMPOS EM SINERGIA
2.1. Da sade Educao para a Sade
Abordar a temtica da EpS sem analisar, previamente, o conceito de sade e as transformaes que tem sofrido ao longo do tempo, parece-nos inadequado e descontextualizado, uma vez que, o objectivo da EpS a promoo da sade. A sade, como qualidade ou estado pessoal, tem sido muito valorizada e procurada ao longo da histria da humanidade. Por esta razo muitos so aqueles que tm tentado defini-la e medi-la com preciso, envolvendo-se numa tarefa de difcil concluso. Durante muito tempo a sade foi considerada como o oposto da doena, sendo esta conceptualizada considerando-se, exclusivamente, as perturbaes fsicas ou biolgicas e encarada como um acontecimento acidental, que atingia o organismo, sem haver possibilidade de desencadear qualquer tipo de reaco que a pudesse evitar (Larrea e Plana, 1993). Pesquisando alguma da literatura existente sobre o conceito de sade, encontram-se vrias definies, embora a maior parte delas, tenha pouca utilidade, para quem planeia os cuidados dada a dificuldade em proceder sua operacionalizao. Em 1946 a Organizao Mundial de Sade (OMS) na sua Carta Magna, definiu a sade como Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (OMS, citada por Gonzlez, 1998: 6). Esta definio no dizer de Sanmart (1985), apresenta aspectos positivos e negativos. Por um lado, enumera a forma positiva (Bem-estar) como a sade definida, incluindo tambm a rea mental e social para alm da dimenso biolgica. Por outro lado, aponta como aspectos negativos a equiparao da sade ao bem-estar, a utopia do conceito, j que o completo bem-estar dificilmente se alcanar, o carcter esttico da
definio e a sua subjectividade. De facto, esta definio no inclui os aspectos adaptativos da pessoa face s suas perturbaes. Mais tarde, Terris (1980 citado por Sanmart 1985: 15), um dos autores que contestou a definio da OMS, definiu sade como Um estado de bem-estar fsico, mental e social, com capacidade de funcionamento e no apenas a ausncia de doenas ou enfermidade. uma definio operativa, j que para a maioria das pessoas, estar de boa sade ter capacidade de desenvolver as suas actividades de vida dirias. O seu inconveniente que possvel a presena simultnea de sade e de certas doenas, numa fase precoce, ainda, sem sintomatologia, nem limitao funcional. Por sua vez, bem-estar um conceito subjectivo que definido por comparao com mal-estar, e influenciado pelos nossos padres e pelos padres de bem-estar da comunidade onde estamos inseridos. Na verdade, perante situaes semelhantes estabelecem-se processos diferentes de pessoa para pessoa, e dentro da mesma pessoa tambm se estabelecem processos diferentes conforme o momento em que ocorre a situao, produzindo diferentes conceitos de bem-estar interpessoal e intra-pessoal (Carcel, 2000). A diferena de conceitos inter-pessoal justificada pelo facto do conceito de bemestar emergir do dilogo entre a circunstncia e a nossa histria de vida. Mas como explicar que a mesma pessoa perante a mesma circunstncia possa desenvolver processos de bem-estar e de mal-estar? Damsio, considera que as emoes e os sentimentos so os responsveis por esta diferena, afirmando que As emoes e sentimentos so os sensores para o encontro ou falta dele entre a natureza e as circunstncias. (Damsio, 1998:17). Goleman partilha da mesma opinio,
considerando que os estados emocionais podem Desempenhar um papel significativo na vulnerabilidade doena e no decurso da convalescena (Goleman, 1997:186). De facto, todos ns conhecemos a ligao entre estados emocionais fortes e a ocorrncia de enfartes de miocrdio ou da associao de perodos de stresse e a gripe. Em suma, a concepo holstica da sade considera-a um bem-estar subjectivo que permite pessoa alcanar os seus objectivos pessoais no mbito de um determinado contexto sociocultural, emergindo do dilogo homem - meio ambiente e mediado pelas emoes e sentimentos (Carcel, 2000).
Uma definio mais recente a de Djours (1993: 49), que diz que a Sade a capacidade de cada homem, mulher ou criana criar e lutar pelo seu projecto de vida, pessoal e original, em direco ao bem-estar. Este conceito dinmico, tem em conta a capacidade funcional do ser humano e introduz a indicao de gneros e grupos etrios (embora sem os distinguir entre si), assim como a singularidade de cada pessoa na luta pelo atingir dos seus objectivos de vida. O conceito de sade e de doena, ao longo da histria da humanidade, tem adquirido conotaes diversas que partiram de construes sobre os significados da natureza do corpo, as funes e a sua estrutura, sobre as relaes corpo e esprito e pessoa-ambiente (Reis, 1998). Neste sentido, Ribeiro (1998), apresenta de forma cronolgica uma diviso da evoluo do conceito de sade/doena em quatro fases. Uma primeira fase que decorreu at idade mdia, outra que se iniciou aps o Renascimento, uma terceira que surge aps a Revoluo Industrial e, finalmente, uma quarta fase aps a II Guerra Mundial. Galileu, Newton e Descartes enunciam, na poca os princpios bsicos da cincia, defendendo o modelo (modelo cartesiano ou mecanicista), que considerava o universo inteiro, incluindo o homem, como uma mquina, que funcionava de acordo com as leis da matemtica. nesta altura que se instala o modelo biomdico1. Este baseia-se em grande parte, na viso cartesiana do mundo e considera a doena como a avaria temporria ou definitiva de um componente ou da relao entre os componentes de um corpo. Este modelo vem responder s grandes questes de sade da poca e reorientar a prtica e a investigao mdica, tendo por base um paradigma que ficou conhecido por Teoria do Germe2 (Ribeiro, 1998). Aps a Revoluo Industrial, alteraes no sistema de produo e consequentes mudanas sociais e demogrficas, levaram a um desequilbrio ecolgico, que esteve na origem das grandes epidemias que surgiram na poca (tuberculose, sarampo, gripe, etc.) (Ribeiro, 1998).
1 No modelo biomdico, base conceptual e metodolgica da medicina cientfica moderna, a doena definida na base de desvios ou mau funcionamento da biologia do corpo. neste corpo que se busca a causa de todas as causas de doena (Engel, cit. Reis, 1998). 2 Esta teoria, dentro do esprito cartesiano, postulava que um organismo patognico especfico estava associado a uma doena especfica (Ribeiro, 1998: 58), apresentando desta forma, as bases conceptuais para o combate das epidemias que apareceram na poca.
As numerosas descobertas feitas no fim do sculo XIX, no domnio da fsica, qumica e biologia, abrem caminhos inteiramente novos medicina. Esta cincia tem sua disposio a partir deste momento instrumentos e mtodos de investigao que lhe permitem, alm de estender o seu raio de aco, desenvolver uma abordagem analtica, reforando cada vez mais a separao corpo/esprito, doente/doena, espartilhando as regies do corpo de tal forma que lhes permitisse identificar o normal e o patolgico a fim de o reparar. Foi nesta altura que a doena deixou de ser encarada e definida numa perspectiva holstica, tendo o modelo biomdico se tornado dominante, essencialmente, devido crescente investigao em fisiologia experimental (Ribeiro, 1998: 52). Os servios de sade, no princpio do sculo XX estavam estruturados e vocacionados para atender doentes, respondendo s necessidades das populaes em termos de doenas, sendo os mdicos considerados os principais responsveis pela sade de cada um. O objecto da medicina era ento visto como O corpo cuja mecnica deve ser reparada (Collire, 1989: 123). Nesta perspectiva o corpo reduzia-se sua doena. Aps a II Guerra Mundial, o mundo tornou-se mais acessvel e prximo. Os anseios das pessoas terem uma vida cada vez melhor tornaram-se legtimos uma vez que o desenvolvimento que se fez sentir afectou no apenas a rea da sade, mas toda a sociedade (Reis, 1998). O conceito que cada um de ns tem de sade influencia a nossa perspectiva sobre a EpS, mas tambm a forma como planeamos, desenvolvemos e avaliamos as prticas neste campo.
2.1.1. Determinantes de sade
Tanto a sade como a doena so influenciadas, consideravelmente pelos factores sociais e ambientais. Esta viso dinmica da sade fundamental na EpS, uma vez que, actualmente, nos pases desenvolvidos a perda de sade e as mortes prematuras esto estreitamente ligadas ao estilo de vida, ou seja, adopo por parte de indivduos, grupos e comunidades de comportamentos saudveis. De acordo com Sanmart (1985), mais importante do que filosofar sobre o conceito de sade, analisar os determinantes de sade e da doena nos indivduos e
comunidades. Para isso necessrio analisar os principais problemas de sade e os seus factores causais. Neste sentido, apresentamos alguns dados estatsticos de morbilidade e das principais causas de morte em Portugal e no distrito de Vila Real. No que se refere morbilidade salientamos os dados referentes Sindrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA), patologia muito associada aos estilos de vida. Assim, em Portugal no ano 2000, segundo o Instituto Nacional de Estatstica (INE, 2002), verificaram-se 764 novos casos de SIDA, sendo a taxa de incidncia de 104,2 casos por milho de habitantes, contra 22,5 casos por milho de habitantes na Unio Europeia. Em relao s principais causas de morte estas recaem em dois grandes grupos: doenas do aparelho circulatrio e tumores malignos (Quadro 1). Ambas as causas esto muito relacionadas com o estilo de vida. Na mortalidade por causas externas (Quadro 1), que associada aos comportamentos de conduo, destacam-se os acidentes de trnsito com veculos a motor, que constituem 36% dos bitos por causas externas, dos quais 49% ocorreram em indivduos com idades entre os 20 e os 49 anos, com todas as consequncias que isso acarreta aos prprios e sociedade.
Quadro 1 Distribuio da frequncia das principais causas de morte em Portugal no ano 2001 Causas de morte Doenas do aparelho circulatrio Tumores malignos Causas externas (Acidentes de trnsito com veculo a motor) Outras doenas (Diabetes Mellitus) (SIDA) Total de bitos 37711 (3692) (1026) 105582 35,7 (3,5) (0,97) 100 Frequncia 40743 21960 5168 (1863) % 38,6 20,8 4,9 (1,8)
Fonte: INE (2003), estatsticas de sade 2001.
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Quanto mortalidade por outras doenas salientamos a Diabetes Mellitus, que de 1980 a 2000, de acordo com o INE (2002), sofreu um aumento de 116%, e das doenas do aparelho respiratrio que, embora, tenham sofrido um decrscimo de 2000 para 2001 de 16%, aumentaram na dcada de 1989 - 1999. A nvel do distrito de Vila Real, segundo a SRSVR, a principal causa de morte so, tambm, as doenas do aparelho circulatrio, seguidas pelos tumores malignos, repetindo-se o quadro da totalidade do pas. Os dados indicam que neste distrito houve 2458 bitos em 2000, o que perfaz uma mortalidade geral de 10,4 . As doenas do aparelho circulatrio e os tumores malignos constituram no mesmo ano, respectivamente, 43% e 17% do total de bitos (SRSVR, 2001). A nvel internacional, o ex-Ministro da Sade do Canad, Lalonde (1974), analisou a questo dos determinantes de Sade ao estudar as principais causas de morte prematura dos canadianos e construiu um modelo, que passou a ser clssico na Sade Pblica, segundo o qual o nvel de sade de uma comunidade determinado pela interaco de quatro variveis: 1 a biologia humana (gentica, envelhecimento) 2 o meio ambiente (contaminao fsica, qumica, biolgica e scio-cultural) 3 o estilo de vida (comportamentos ligados sade) 4 o sistema de sade (cobertura e acessibilidade) (Precioso, 1992). Depois de surgir este modelo de Lalonde, foram efectuados numerosos estudos nos Estados Unidos, que confirmaram a importncia dos estilos de vida como determinantes da sade, sobretudo, nos pases desenvolvidos. Foi, tambm, confirmado que, os recursos destinados ao sector da sade so, na sua maioria, gastos pelo sistema de sade, como se pode observar no Quadro 2. O efeito prejudicial dos comportamentos no saudveis, medido em termos de mortes prematuras e o efeito benfico para a sade dos estilos de vida saudveis, tm sido demonstrados por estudos de coorte desenhados, com este objectivo. o caso do estudo realizado por Breslow et al. (1965) na Califrnia, citado por Sanmart (1985), que demonstrou que o consumo de tabaco, o sedentarismo, o consumo de bebidas alcolicas, os excessos alimentares (obesidade) e o nmero de horas de sono estavam significativamente associados ao aumento do risco de morte nos indivduos entre os 30 e os 69 anos.
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Quadro 2 - Distribuio da mortalidade e dos gastos destinados sade nos EUA de 1974 a 1976. Determinantes da sade Distribuio da mortalidade % 11 43 19 27 Gastos federais destinados sade % 90,6 1,2 1,4 6,8
Sistema de Sade Estilo de vida Meio ambiente Biologia humana
Fonte: Sanmart, 1985, p. 24, citando Dever, 1977. Estudos realizados pelo Center for Disease Control (CDC) de Atlanta (EUA) em 1977, tendo por base a anlise das 10 primeiras causas de morte, acrescentam que, quando se eliminam as mortes durante o primeiro ano de vida (idade em que o principal determinante de mortalidade so os factores biolgicos), a proporo da mortalidade associada ao estilo de vida aumenta para cerca de 50%. Neste sentido, outros estudos sugerem, ainda, que um estilo de vida saudvel, alm de prevenir mortes prematuras, contribui de forma importante para uma boa sade e, por conseguinte, para uma boa qualidade de vida (Sanmart, 1985). Com base nestes resultados surgiu nos Estados Unidos e no Canad uma corrente de pensamento, que recomendou a mudana de prioridades na Sade Pblica, no sentido de canalizar maior percentagem de verbas para a preveno e Educao para a Sade que, posteriormente, se estendeu Europa. Nesta linha de pensamento a Organizao Mundial de Sade (OMS, 1985: 62) afirma que: Ainda h muito que avanar para conseguir compreender as relaes entre a sade e as componentes de estilos de vida especficos. Numerosos estilos de vida favorecem a sade, desenvolvem o bem-estar fsico e mental e protegem o indivduo do Stress. Outros englobam comportamentos que podem ser prejudiciais sade. Perante este cenrio, no admira, pois, que a OMS tenha adoptado um conjunto de metas que deviam ter sido atingidas at ao ano 2000, tendo como finalidade ltima proporcionar a todos os habitantes do mundo um nvel de sade, que lhes permitisse uma vida social e economicamente produtiva, atravs de vrias estratgias, entre as quais se destaca a Educao para a Sade.
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2.1.2. Articulao entre educao e sade
Para podermos reflectir acerca da articulao entre os conceitos educao e sade, vamos agora apresentar algumas definies de educao, no seguimento das de sade, atrs apresentadas. Nesta linha de pensamento, comeamos com uma afirmao de Dias, (1993: 4), em que o autor afirma que: O conceito de educao parece envolver a ideia de um processo de desenvolvimento, de algum modo natural e espontneo e que se deseja global e harmnico, estruturado e hierarquizado, das capacidades do homem. Ou seja, a educao envolve o desenvolvimento das capacidades do homem. O prprio processo educativo um processo que conduz sade do ser humano, inserindo-se tambm no seu projecto de vida. A educao v-se, assim, como uma das melhores formas para elevar a qualidade de vida e o nvel de sade das pessoas (Gonzlez, 1998). O papel do educador criar condies para que o homem possa desenvolver as suas capacidades. As palavras projecto pessoal que aparecem no conceito de sade de Djours (1993), reportam-nos tambm para o processo educativo, uma vez que, este um processo de autoformao. Por sua vez os verbos criar e lutar lembram-nos a perspectiva dinmica da educao e da prpria sade. O processo de auto-educao implica, tambm um processo de construo ao longo da vida com o objectivo de ser mais justo, mais verdadeiro e feliz. Aqui est implcita a procura de bem-estar por parte de todo o ser humano, uma vez que, no h pessoa feliz sem sade, pelo menos a partir do momento em que descobre que est doente. No dizer de Dias (1982), o homem o agente da sua prpria educao atravs da interaco permanente da sua reflexo e das suas aces. Do mesmo modo o Homem agente da sua sade, j que deve desenvolver a sua capacidade de criar bem-estar e defender a sua sade, isto, sem esquecer-mos a enorme influncia das condies ambientais. Os conceitos de educao que emergiram a partir da dcada de 1960, o de educao permanente e de educao comunitria, tambm podero constituir peas importantes de interface entre a sade e a educao. De acordo com Dias, (1993: 6), a educao permanente Entendida como um processo global e sequencial de desenvolvimento da
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pessoa humana ao longo da sua existncia e atravs das respectivas fases de educao de infncia, de educao escolar ou de jovens e de educao de adulto, por sua vez compreende a educao comunitria Como processo tambm global e sequencial de desenvolvimento das comunidades humanas ao longo da histria e a partir da interaco dos processos de educao permanente de cada um dos seus membros. A pessoa humana quando se desenvolve ao longo da sua existncia est a lutar pelo seu projecto de vida e o verdadeiro desenvolvimento traz bem-estar, por conseguinte, com reflexos positivos na sua sade. A educao condiciona a prpria sade da pessoa (Dias, 1997). Por outro lado, tal como a interaco dos processos de educao permanente de cada um dos membros de uma comunidade contribui para o desenvolvimento dessa mesma comunidade, a sade de cada um desses membros influi no nvel de sade comunitrio, bem como no referido desenvolvimento. o caso da imunidade de grupo face a determinadas doenas contagiosas, que depende da imunidade de cada indivduo. Queramos, ainda, deixar aqui expresso que, o factor base do melhoramento dos indivduos, das comunidades e do seu nvel de sade a educao. No entanto, poderemos interrogarmos acerca do tipo de educao que permite alcanar esses objectivos. Freire (1970), responde a esta questo, ao distinguir dois processos contraditrios de educao: aquele pelo qual os homens caminham no sentido de se tornarem cada vez mais sujeitos, pessoas, tudo, e aquele pelo qual so reduzidos a se tornarem cada vez mais objectos, coisas, nada. Uma educao envolv-lo- no seu projecto pessoal, a outra no projecto de outrm. Depois, tal como afirma Dias (1982: 34): S atravs do processo de educao recproca e pessoalmente auto dirigida, poderemos atingir os objectivos marcados educao de adultos: a plenitude da realizao pessoal e a participao plena na vida da comunidade. Esta participao comunitria essencial para se atingirem ganhos em sade. A sade comunitria no possvel sem o envolvimento da comunidade, sem este processo educativo.
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2.1.3. Educao para a Sade: um processo holstico
Educao e sade exigem uma viso holstica, englobando uma abordagem global e particular da pessoa nas suas vrias dimenses em constante interaco com o meio envolvente. Como tal, a EpS deve ser um processo holstico, porque pretendendo aumentar a sade da pessoa, grupo ou comunidade, procura desenvolver os processos internos que permitam pessoa adoptar comportamentos saudveis, respeitando o seu estilo de vida e as suas crenas sendo estas influenciadas pela comunidade da qual faz parte (Carcel, 2000). Por sua vez, esta pessoa tambm influencia a comunidade provocando-lhe processos internos geradores da adopo de comportamentos saudveis, uma vez que No existe ser humano que no seja transformado pela sociedade em que se encontra, do mesmo modo que no existe sociedade que no se funde na autonomia com que os seus membros participam no programa que ela estabelea (Illich, 1977: 124). Antes de entrarmos na conceptualizao da EpS iremos debruar-nos sobre o termo holismo. Segundo Oliveira (2000: 287), o conceito holismo possui, usualmente, uma denotao referente a uma viso global, significado que, na sua opinio, parece derivar em grande parte das perspectivas sistmicas da ciberntica e da engenharia da computao. No dizer de Griffin (1994), o holismo implica a sntese de todas as partes para obter um todo em que se dever atingir a harmonia. Referindo-nos, especificamente, ao ser humano, objecto e actor da EpS, a perspectiva holstica considera-o como uma unidade biofisiolgica, psicolgica, social e espiritual que se encontra em constante interaco consigo mesmo, com outros seres humanos e com o meio ambiente (Casanova, 1992). Na concepo holstica, o organismo vivo visto como um sistema cujos componentes esto interligados e interdependentes estabelecendo processos entre si. Este sistema parte integrante de sistemas mais vastos, estando assim o organismo em interaco contnua com o seu meio envolvente. Este o caso do ser humano e da EpS. Como os seres humanos comunicam entre si e interagem, sendo esses fenmenos componentes essenciais da EpS, ento por conseguinte, a EpS um processo holstico. Na opinio de Damsio (1998), o homem um todo e no se pode separar o fsico do psquico, do social e do mental. Participa activamente na sua prpria construo e
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evoluo, constituindo uma totalidade da interaco entre as suas vrias dimenses. Qualquer perturbao numa dimenso, transmitir-se- a todas as outras e como tal para a globalidade que constitui o ser humano. Atravs das suas investigaes consegue demonstrar que a componente emocional tem um peso muito importante no processo de deciso do ser humano e apelida de mito a separao entre mente e corpo. Ao assumir um papel activo no seu processo de sade, atravs da adopo de estilos de vida e comportamentos saudveis, torna-se necessrio que a pessoa, escolha e assuma as suas opes de vida, responsabilizando-se pela sua sade. Ou seja, est implcito em todo este processo uma tomada de deciso face a um leque de opes possveis, processo esse, que sofre importantes influncias das emoes experimentadas pela pessoa. Quem se envolve no processo de EpS deve ter este aspecto bem presente. Em EpS deve-se passar a mensagem da no represso das emoes (concepo racionalista) e colocar a nfase nos seus efeitos positivos e na reduo do seu potencial negativo. Deve apoiar-se cada vez mais na promoo de atitudes positivas do que na agitao do espectro de doena (Amorim, 1999). A dor e o prazer de acordo com Damsio (1998), foram os instrumentos que controlaram o desenvolvimento de estratgias sociais de tomada de deciso, sendo a dor o que tem maior eficcia. Ou seja, a dor dirige as nossas tomadas de deciso para determinada direco no sentido de ser anulada e da obteno de prazer, assegurando a sobrevivncia. Estes conhecimentos podem-nos ajudar a compreender muitas das decises de pessoas toxicodependentes e alertam-nos para a necessidade de a EpS antecipar as consequncias desastrosas de certo tipo de comportamentos aditivos. A meta ser conseguir associar a esses comportamentos o espectro de dor e da escravido, e no ao breve e momentneo prazer. Enquadrada na questo da sobrevivncia, Damsio (1998), levanta a hiptese do marcador-somtico, que na sua opinio o sentir de uma sensao corporal provocada pela associao entre um resultado e uma dada opo de resposta. Como o estado do corpo marca uma imagem, o autor chama a esta hiptese marcador-somtico. Os marcadores-somticos podem actuar de forma consciente ou inconsciente. Constituem agentes no processo de filtragem de opes, aumentando a preciso do processo de raciocnio de deciso, tendo a sua maior parte sido criada nos nossos crebros durante o processo de educao e socializao.
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Isto traz implicaes importantes para a EpS. Participar no processo de EpS tambm criar marcadoressomticos, que ajudem as pessoas a tomar decises racionais saudveis, que lhe forneam empowerment. Mais, ainda, ajudar essas pessoas a reconhecer os seus prprios marcadores-somticos, j instalados pelo processo educativo, para que os possam alterar, caso no sejam os mais adequados promoo da sua sade. Quando os valores culturais incutidos pela socializao so fracos e apelam violncia e ao no respeito pela liberdade e pela vida humana, os marcadores-somticos formados passaro a aceitar as opes de violncia como algo positivo. Teremos seres humanos insensveis violncia e ao crime. Cabe EpS alertar as pessoas para que seleccionem os programas e publicidade que vem e protejam, sobretudo, as crianas destes agentes de dessensibilizao. A EpS deve assumir este papel de preveno da violncia e delinquncia (Damsio, 1998). No nos podemos esquecer que a EpS veicula conhecimentos, Por sua vez, a construo do conhecimento de cada indivduo faz-se com base na afectividade. Isto implica que, essa mesma construo vai depender das emoes que se estabelecerem entre as pessoas. , por isso, muito importante a relao que se estabelece entre os educandos e entre estes e o educador para o sucesso de qualquer programa educativo. Outro aspecto implcito neste cenrio de que a sociedade exerce um enorme papel de educao no que se refere dimenso emocional de cada um de ns (cf. Damsio, 1998: 71). Aqui aparece a educao permanente e comunitria a suplantar a educao escolar, que valoriza, quase exclusivamente, a dimenso cognitiva e onde a dimenso emocional inexistente ou muito incipiente. A EpS deve integrar o processo de educao comunitria, na qual os profissionais de sade desempenham uma fatia do grande bolo educativo e no se devem assumir como nicos actores neste processo. Segundo Damsio (1998), nem todos os circuitos cerebrais se desenvolvem e funcionam como se encontra definido nos genes, em oposio corrente tradicional, que afirma que tudo est predestinado por estas entidades biolgicas. Considera pois que o organismo humano vive inserido em grupos de seres semelhantes em meios ambientes culturais e fsicos especficos cuja mente e comportamento individuais no so moldados exclusivamente pelas redes de circuitos neuronais, nem pelos genes, mas tambm por todo o seu contexto ambiental. Est aqui, mais uma vez assinalado, a
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importncia da influncia do ambiente cultural e fsico no comportamento das pessoas e, por conseguinte, na EpS. Ter uma noo correcta da natureza humana e uma imagem no distorcida da mente fundamental nas questes da EpS. Esta ideia da mente descorporalizada, que marcou os ltimos quatro sculos, tambm pode moldar a nossa forma de fazer EpS, adoptando modelos biomdicos, em que se desvaloriza o efeito das perturbaes psicolgicas sobre o corpo e de outras dimenses. Os programas de EpS devem ser dirigidos no apenas dimenso fsica, mas a todas as dimenses, constituindo uma interaco holstica (Damsio, 1998). A influncia ambiental na EpS , tambm, abordada por Costa e Lpez (1996). Estes autores referem que o ambiente exerce uma fora irresistvel na configurao dos comportamentos e estilos de vida e pode manifestar-se, de igual modo, nas estratgias aplicadas da EpS. Chegam mesmo a afirmar que A EpS converteu-se numa estratgia de desenho, redesenho e mudana ambiental que torna provvel a desactivao de comportamentos de risco e a activao de comportamentos saudveis (Costa e Lpez, 1996: 115). A EpS , pois, vista como uma parte do ambiente. Do que ficou aqui dito, pode concluir-se, que qualquer programa de EpS que no tenha por base a anlise das crenas e experincias da populao pode conduzir ao insucesso.
2.1.4. Educao para a Sade: importncia da aprendizagem para a mudana de comportamentos
Qualquer aco no sentido de trabalhar hbitos de sade e estilos de vida, implica uma mudana individual, cultural, social e comunitria. Muitas vezes s trabalhamos o aspecto individual e ficamos espera que haja uma resposta positiva da pessoa, o que raramente acontece (Amorim, 2000). Sobre este aspecto, Oliveira (1999: 193), afirma que Para que se verifique uma mudana de um tipo de comportamento individual dever-se-, pois, investir mais na modificao do sistema de comunicao, no qual o sujeito faz a sua aprendizagem, do que na conduta individual do sujeito em causa. Para que haja mudana de comportamento necessrio que haja aprendizagem. Bateson (1987), afirma que nos domnios da comunicao e da aprendizagem, entre
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outros, nada surge do nada, sem informao. Por sua vez, refere que A informao consiste em diferenas que fazem uma diferena (Bateson, 1987: 93). No entanto, os seres humanos s tem percepo de mudanas rpidas no tempo. Por sua vez, a aprendizagem o resultado da interaco da informao com todas as dimenses do nosso ser, sendo as emoes e os sentimentos os principais responsveis por esta interaco. Estes conhecimentos justificam a necessidade da incluso de estratgias de desenvolvimento de competncias sociais e emocionais nos programas de EpS (Illich, 1977; Goleman, 1997). O movimento da autoorganizao afirma que o ser humano aprende pela desordem, isto , pela introduo de rudos. Estas perturbaes tm como funo complexificar o sistema. Se os sistemas vivos, entre os quais o homem, no forem perturbados no aprendem. Vamos fazendo complexificaes crescentes que as perturbaes nos possibilitam, criando modos de significao mltiplos. Grande parte desta aprendizagem por abduo, alargamento no consciente (Maturana e Varela, 1980). Por outro lado, para haver aprendizagem tem que haver comunicao e vice-versa, ou seja, a comunicao assenta na aprendizagem sistmica de vrios cdigos entre os sistemas e a aprendizagem faz-se com base na comunicao entre os sistemas e no trabalhar dessa informao pelo sistema em causa. Estas aprendizagens individuais dependem do contexto sistmico. Bateson (1987), liga tambm os fenmenos da transmisso da cultura e da aprendizagem. A passagem para a gerao seguinte das capacidades falha, porque a transmisso cultural essencialmente feita pela aprendizagem e no pela transmisso gentica. Pode definir-se contexto como um padro comunicacional atravs do tempo que pode ter um paralelo na transmisso cultural de gerao para gerao nos seres humanos (Oliveira, 2000; Bateson, 1987). Esta noo de contexto muito importante para Bateson, uma vez que, na sua opinio Nada tem significado se no estiver inserido num contexto (Bateson, 1987: 23). A este ponto de vista chama transferncia. Assim, no seu dizer a forma como as coisas aconteceram ontem entre ns e outras pessoas, molda a forma como ns vamos responder hoje uns aos outros. Chama a este fenmeno adaptao, definindo-o como transferncia da aprendizagem anterior. Como nada tem significado se no estiver inserido num contexto implica que, quer a comunicao, quer a aprendizagem necessitam de um contexto. o receptor da
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mensagem quem cria esse contexto e este contexto receptor que vai fixar o significado. A aprendizagem contextualizada vai, por sua vez, permitir educao ter significado. a aprendizagem que nos possibilita, por isso, uma apropriao da educao. Logo sem aprendizagem no h educao. A Aprendizagem do contexto nasce a partir de uma espcie de descrio dupla acompanhada pela relao e pela interaco (Bateson, 1987: 125). Costa e Lpez (1996: 123), concordam com esta linha de pensamento ao afirmarem que O processo ensino-aprendizagem da EpS tem lugar na maioria dos casos num cenrio de comunicao interpessoal. Por sua vez, a educao estabelece uma ligao com a nossa histria de vida, as nossas crenas, os nossos valores e a forma como nos relacionamos com o que nos rodeia. No processo de educao estabelecem-se processos entre o que nos comunicado e as nossas vrias dimenses, o que possibilita a aprendizagem. Assim, educar antes de tudo estabelecer vias e processos comunicativos relacionais e oferecer pontos de referncia (Gonzlez, 1998). Tendo em conta os conceitos de transferncia e de adaptao de Bateson e o que atrs foi dito, verifica-se que a transferncia dada pelo processo que a educao estabelece com a nossa histria de vida, crenas e valores e a adaptao resulta da capacidade de transferirmos a aprendizagem anterior, e agirmos perante novas situaes. Entendemos que sendo a educao um processo dinmico, concretamente na EpS este dinamismo tenta desenvolver a liberdade do homem junto de outros homens, incita e ensina o homem a pensar e decidir por si mesmo perante situaes e momentos da sua vida individual e colectiva. A EpS deve, pois, constituir um processo interactivo reconhecido e aceite pela comunidade, e adquirir uma postura de participao activa e de parceria com responsabilidades na determinao da sua prpria sade e qualidade de vida (Amorim, 1999). Educar as pessoas para a sade criar condies para as pessoas se transformarem, saberem o porqu das coisas. Mostrar-lhes que elas podem aprender e sensibiliz-las para a importncia dos conhecimentos ligados com a sua sade. Isto exige dinmica de trabalho. Por outro lado, Foucault (1990, referido por Gastaldo, 1997), apresenta a perspectiva de que a EpS deve contribuir para reforar padres de sade concebidos
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pelo governo para a populao e que, por fazer parte da poltica de sade, pode ser entendida como uma estratgia de governabilidade e controlo dos povos atravs da biopoltica.
2.1.5. Definindo Educao para a Sade
Tal como o conceito de sade, a EpS tem sofrido ao longo dos tempos alteraes do seu significado. Assim, classicamente, a EpS designada na altura por educao sanitria foi definida por Wood (1926, citado por Precioso, 1992), como a soma de experincias e impresses que influenciavam favoravelmente os hbitos, atitudes e conhecimentos, relacionados com a sade do indivduo e da comunidade. Esta definio tem em conta a educao para a sade informal e foca j a dimenso dos conhecimentos (cognitiva), das atitudes e dos comportamentos. No entanto no faz meno s crenas e valores da pessoa, s necessidades sentidas, nem participao comunitria. Mais tarde Seppilli (1989, citado por Larrea e Plana, 1993), vem dizer que a EpS um processo de comunicao interpessoal, para proporcionar informao que desencadeie um exame crtico dos problemas de sade, que responsabilize os grupos sociais e indivduos na escolha de comportamentos que influenciem directa ou indirectamente a sade fsica e psquica das pessoas e da colectividade. Este autor define a EpS como um processo, introduz um elemento chave na EpS que a comunicao, embora, ponha a nfase na informao. Chama a ateno para o papel que cada pessoa e a comunidade tem na defesa da sua sade. Parece, contudo, ser muito culpabilizante da vtima, uma vez que, no tem em conta a influncia do ambiente sobre a sade. Outra perspectiva dada por Green et al. (1980), ao definir a EpS como uma combinao de experincias de aprendizagem planeadas, no sentido de facilitar a mudana voluntria de comportamentos saudveis. Podemos encontrar alguns aspectos importantes implcitos nesta definio (Rochon, 1996), pois no termo combinao encontra-se a necessidade de utilizao de diferentes mtodos educativos que favoream a aprendizagem e denota a importncia da sua complementaridade; a referncia a aprendizagens planeadas acentua o processo de reflexo sistemtico, prvio elaborao do projecto de EpS; o verbo facilitar designa o papel do educador como
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facilitador da mudana de comportamentos; ao falar em mudanas voluntrias de comportamento refere-se participao voluntria do indivduo no que concerne mudana no comportamento desejado; a adopo de comportamentos saudveis como a finalidade a atingir. Todas estas definies no incluem aspectos importantes como os valores individuais, a auto-estima das pessoas e a autocapacitao (empowerment), que julgamos serem essenciais no processo de EpS. Uma conceptualizao de EpS mais actual e considerada mais bem aceite a proposta por Tones e Tilford (1994: 11): Educao para a sade toda a actividade intencional conducente a aprendizagens relacionadas com sade e doena [...], produzindo mudanas no conhecimento e compreenso e nas formas de pensar. Pode influenciar ou clarificar valores, pode proporcionar mudanas de convices e atitudes; pode facilitar a aquisio de competncias; pode ainda conduzir a mudanas de comportamentos e de estilos de vida. Esta definio de EpS incorpora implcita e explicitamente muitos dos factores que influenciam as tomadas de deciso. Para alm da transmisso de conhecimento ser necessrio um conjunto de apoios para uma mudana de atitudes, trabalhar as convices pessoais, as crenas e os valores individuais (Carvalho, 2001). Quando abordamos a conceptualizao da EpS coloca-se a questo da diferenciao entre os termos Promoo da Sade (PS) e EpS. Neste sentido, a Organizao Mundial de Sade definiu na Carta de Ottawa (OMS, 1986), que a PS O processo que permite s populaes exercerem um controlo muito maior sobre a sua sade e melhor-la . Por sua vez Tones e Tilford (1994), distingue e relaciona os dois termos, Promoo da sade e Educao para a Sade, atravs de uma frmula: PS = EpS x Poltica de Sade. Baseia a sua opinio na afirmao de que a nova EpS no mais persuadir as pessoas a cumprir as instrues mdicas, mas deve capacitar as pessoas, fazer nascer conscincia crtica, tornar as pessoas conscientes de factores ambientais que possam prejudicar a sade e despertar interesse e indignao para influenciar a situao poltica. Este autor refere, no entanto, que a emergncia do movimento de promoo de sade, trouxe alguma neblina a este cenrio. Alguns autores deste movimento consideram a PS sinnimo de EpS, outras dizem que um processo relacionado, mas substancialmente diferente, tendo diferentes objectivos e valores. , pois, um assunto no consensual, dependendo das perspectivas de cada um. Na opinio dos autores deste
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livro a PS mais abrangente do que a EpS, que constitui um dos instrumentos mais eficazes que contribui para o processo de PS.
2.1.6. Teorias e modelos de Educao para a Sade
De acordo com Moreno, Garcia e Campos (2000), no desenvolvimento da EpS podem observar-se trs geraes, em paralelo com as alteraes sociopolticas e a evoluo dos factores de risco. A primeira gerao denominada EpS informativa, na qual se identificam duas linhas: uma autoritria, que obriga o utente a seguir as normas para uma boa sade; e outra, democrtica, de informao neutra. Inerente a estas duas linhas est a transmisso de conhecimentos com inteno prescritiva. Em paralelo com esta classificao encontra-se a tipologia em focos de ateno Santos (2000). Assim, primeira gerao, EpS informativa, corresponde o foco divulgativo da tipologia de Santos (2000), afirmando que a premissa bsica deste foco considerar que os hbitos e comportamentos no saudveis tm origem na falta de informao. Caracteriza pois este tipo de EpS como inspirada no modelo biomdico de sade, centrada no ensinar como processo de comunicao de conhecimentos, orientada, fundamentalmente, para a preveno e tratamento da doena, sob a forma de prescries e recomendaes, utilizando uma metodologia expositiva e unidireccional. As crticas que Santos (2000), faz a este foco divulgativo de que o conceito de sade subjacente um conceito negativo, que a concepo de educao autoritria, que se fundamenta nos aspectos biolgicos da doena e que parte da concepo errada de que a informao suficiente para mudar atitudes e comportamentos. Neste sentido, Carvalho (2002: 4), afirma que: Na verdade, h ainda quem acredite que os estilos de vida no saudveis so exclusivamente devido ignorncia das pessoas e, consequentemente, ficam altamente surpreendidos quando verificam que os indivduos persistem nas suas formas de vida mesmo depois de bombardeados com grandes quantidades de informao. Esta autora considera esta viso de muito simplista, pois se baseia na frmula de que o Conhecimento (C) por si s conduz s Prticas (P). Reconhece que C condio necessria mas no suficiente para que ocorra P e por isso assume ser necessrio inserir A de Atitude entre C e P, indicando que para alm do Conhecimento adquirido, as
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Atitudes tero tambm de ser mudadas para que se possa processar a adopo de novos comportamentos saudveis. A segunda gerao proposta por Moreno, Garca e Campos (2000), considera uma EpS centrada no comportamento. Surgiu devido necessidade de encontrar respostas para a elevada morbimortalidade cardiovascular e oncolgica associada aos estilos de vida no saudveis. Por isso, o seu objectivo obter comportamentos saudveis e a informao , apenas, um elo do processo. Considera os factores sociais e culturais e analisa as motivaes e resistncias aos instrumentos educativos e persuasivos para a mudana de comportamentos. Esta perspectiva foi marcada pelas teorias da aprendizagem (condicionamento operante, aprendizagem social e processos cognitivos), pelos estudos da motivao humana (Locus de controle) e de atitudes (Fishbein), e foi finalmente institucionalizada pela aco de Lalonde (Moreno, Garcia e Campos, 2000). Por sua vez, na tipologia de Santos (2000), a gerao centrada no comportamento corresponde ao foco comportamental. Esta tendncia engloba o conjunto de modelos centrados em evitar e modificar comportamentos-problema. A sade, neste foco, considerada resultante do comportamento do indivduo, determinado por estmulos do meio onde est inserido; o processo educativo gira em torno da aprendizagem e a preocupao centra-se em como dirigir a aprendizagem; a finalidade produzir mudanas estveis de comportamento; a EpS entendida como um processo tecnolgico a aplicar a pessoas e grupos com comportamentos-problema. As principais crticas dirigidas pelo autor a este foco comportamental de que uma abordagem adaptativa, uma vez que, o seu objectivo conseguir a melhor adequao possvel ao meio, sem implicar as pessoas afectadas na modificao do seu meio ambiente; a posio reducionista da pessoa, porque se centra no estudo da actuao sobre o comportamento, ignorando as outras dimenses humanas o que leva a questionar o carcter formativo, visto que para que se considere uma interveno de EpS formativa esta deve abranger, tambm, os processos cognitivos e atitudinais, que tornem a modificao de comportamento uma aco consciente, racional e voluntria; no v a pessoa como um ente capaz de determinar os resultados da aprendizagem, que dependem, fundamentalmente, do desenho e qualidade do desenvolvimento do programa educativo; tem uma orientao preventiva e individual dos problemas de sade. Apesar destas suas crticas Santos (2000), considera que esta abordagem tem
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uma grande aplicabilidade nos servios de sade, quando se trata de problemas especficos com forte componente comportamental. Por ltimo, surge a terceira gerao da EpS crtica, perspectiva que vai emergindo pouco a pouco, ante as insuficincias das abordagens anteriores, associada a uma cultura preventiva social e democrtica, propondo alternativas de mudanas sociais, ligando a morbimortalidade estrutura econmica, tentando reduzir as desigualdades e potenciando a participao comunitria (Moreno, Garcia e Campos, 2000). Neste mesmo sentido, Santos (2000), apresenta o foco integral, que preconiza que a EpS deve ir alm da modificao dos comportamentos individuais e por conseguinte influenciar o ambiente e as instituies. Est claramente orientado para a promoo da sade, e ainda que, integre a aco educativa individualizada e informao sobre sade populao, o seu ncleo base de interveno o grupo ou a comunidade. O seu objectivo fundamental implicar os cidados no processo de transformao dos factores que incidem na sade, sejam estes pessoais, ambientais ou socioeconmicos. Concebe a sade como um processo de construo colectiva em que h que conjugar aces pessoais e prticas comunitrias. Trata-se de desenvolver nas pessoas a capacidade de autocuidado e facilitar os elementos suficientes para que possam assumir a responsabilidade que como cidados tm na melhoria dos estilos e condies de vida da populao, que influenciam directamente a sade. A concepo educativa que o anima concebe a educao como um processo formativo global, dando grande importncia aos mtodos e estratgias didcticas que activam as estruturas do prprio sujeito e colocam-no numa posio em que pode utilizar as suas capacidades (Santos, 2000). O foco integral nutre-se, fundamentalmente, das seguintes correntes e teorias: psicologia cognitivista, humanista, psicologia de grupo, teoria crtica de ensino e modelo dialgico de Paulo Freire. Esta abordagem integral da EpS est ainda numa fase de emergncia e, ainda que, as suas bases conceptuais e metodolgicas estejam suficientemente desenvolvidas, foi poucas vezes utilizada experimentalmente. A amplitude da sua estrutura e a exigncia de um compromisso prvio de todos os implicados no processo de EpS so os seus maiores obstculos. Apesar disso, a abordagem que mais se adequa ao novo
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paradigma de sade. um modelo aplicvel no sistema educativo, desde o ensino bsico ao universitrio, mas de difcil aplicao nos servios de sade. Est vinculado consolidao da PS e CSP. Na Figura 1 podemos observar as trs geraes da EpS e os modelos que cada gerao integra (Santos, 2000). So diversos os modelos de educao e promoo da sade que se tm vindo a desenvolver nos ltimos anos. Dada a imensa variedade, vamos aqui apresentar apenas alguns que consideramos mais representativos das diversas perspectivas. O modelo mdico sugerido por Tones e Tilford (1994), enquadra-se na gerao de EpS informativa e caracteriza-se pela viso mecnica, em que o corpo do indivduo visto como uma mquina, e a funo da medicina repar-la e mant-la em bom funcionamento. A sade definida como a ausncia de alteraes de funcionamento do organismo. As principais criticas que estes autores apontam a este modelo so a
EpS de Primeira Gerao (Informativa)
Modelos Informativos Aprendizagem por contiguidade Behaviorismo Condicionamento clssico Condicionamento operante Condicionamento vicrio Cognitivismo Aprendizagem Significativa Modelo de FishBein e Ajzen Atitude Comunicao Persuasiva Motivao Modelos de Crenas na sade Modelos Prprios de EpS Modelo PRECEDE
EpS Segunda Gerao (Centrada no comportamento)
EpS Terceira Gerao (Crtica)
Investigao-Aco Participativa
Fig. 1 Geraes e modelos de EpS Fonte: Adaptado de Moreno, Garcia e Campos (2000), p. 159.
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tendncia, por um lado, de atravs da medicina fazerem reivindicaes de grandes reas de experincia humana e de contribuir para a medicalizao da sociedade e, por outro, de criar um autoritarismo paternalista. O modelo de crenas de sade (Health Belief Model), assenta no pressuposto de que a crena das pessoas influenciam fortemente a tomada de decises (Anderson et al.,
PERCEPES INDIVIDUAIS
FACTORES MODIFICADORES
PROBABILIDADES DE ACO
Variveis demogrficas (idade, sexo, raa, etc.) Variveis sociopsicolgicas (personalidade, classe social, grupo de referncia, etc.) Variveis estruturais (conhecimentos sobre a doena, contacto prvio com a doena, etc.) Susceptibilidade percebida para a doena X Gravidade percebida do doena X Benefcios Percebidos de aco preventiva Barreiras percebidas para aco preventiva
Ameaa percebida da doena X
Possibilidade de empreender aces preventivas de sade recomendadas
Estmulos para aco Campanhas dos meios de comunicao Conselhos Postal de lembrana do tcnico de sade Doena de familiar ou amigo Artigo de jornal ou revista
Fig. 2 O modelo de crenas na sade Fonte: Anderson et al., 1988. The teaching role in community health nursing
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1988) e prediz que o comportamento resulta de um conjunto de crenas centrais que tm vindo a ser redefinidas ao longo dos anos (Ogden, 1999). A tomada de decises depende das percepes individuais sobre as seguintes crenas bsicas (Ogden, 1999): (i) Susceptibilidade do indivduo doena; (ii) Gravidade provvel da mesma; (iii) Custos envolvidos na realizao de um comportamento; (iv) Benefcios envolvidos na realizao de um comportamento; (v) Pistas para a aco internas (sintomas) ou externas (informao recebida). As variveis demogrficas (idade, sexo, raa, etc.) e psicossociolgicas (classe social, personalidade, entre outras) so, neste modelo, consideradas como factores influenciadores de mudanas de comportamento (Figura 2). O modelo de Avaliao diagnstica dos factores predisponentes, reforadores, facilitadores e causas educacionais (PRECEDE - Predispsing: Predisponentes; Reinforcing: Reforadores; Enabling: Facilitadores; Causes: Causas; Educational: Educacional; Diagnosis: Diagnstico; Evaluation: Avaliao) um modelo utilizado para diagnosticar e planear prticas educativas que parte da anlise dos factores predisponentes, facilitadores e reforadores do comportamento, devendo ser posto em prtica juntamente com modelos de mudana comportamental. Consta de 7 fases (Santos, 2000; Moreno, Garca e Campos, 2000): - A fase 1, denominada fase de diagnstico social, tem como objectivo a identificao de indicadores de qualidade de vida individuais e comunitrios; - A fase 2 corresponde ao diagnstico epidemiolgico e permite identificar indicadores de sade necessrios para a caracterizao do estado de sade da comunidade; - Na fase 3, feito o diagnstico comportamental, quer dos prestadores de cuidados de sade, quer da populao ou grupo alvo, j que uns e outros afectam a sade dessa comunidade; - A fase 4 a fase de diagnstico educacional e tem como principal objectivo a identificao de factores considerados predisponentes, facilitadores e reforadores que influenciam os comportamentos. Uma correcta identificao essencial para as prticas de EpS3;
So considerados factores predisponentes os conhecimentos, as atitudes, os valores e as percepes
que os indivduos e famlias possuem, bem como os dos profissionais de sade;
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- A fase 5, corresponde ordenao destes factores segundo as suas prioridades. Ainda nesta fase determinada a data da avaliao, quer das atitudes dos utentes, quer dos recursos e prticas de sade; - A fase 6, refere-se ao diagnstico administrativo do programa de EpS. Inclui todos os componentes de um programa tais como contedos, objectivos, recursos materiais, entre outros; - A ltima fase do modelo, a fase 7, consiste na avaliao do programa no que concerne ao processo, impacto e seus resultados (Figura 3). Este modelo parece revestir-se de grande interesse para quem planeia programas de Educao e Promoo da Sade (Anderson et al., 1988).
Outra conduta
Outra conduta
Maus
Ms (castigos)
Antecedentes (indcios prvios) Bons
Conduta
Consequncias
Diagnosticar os factores predisponentes e reforadores
Boas (recompensas)
Seleccionar problemas de comportamento
Estabelecer prioridades entre os problemas
Fig. 3 O modelo PRECEDE Fonte: Adaptado de Moreno, Garcia e Campos (2000), p. 166.
Os factores facilitadores incluem aspectos pessoais e ambientais (recursos da comunidade) que permitem ao indivduo realizar o comportamento desejado; Os factores reforadores so todos aqueles que contribuem para a manuteno do comportamento.
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Os Modelos crticos e participativos tiveram o seu ponto de partida no reconhecimento de um certo fracasso dos modelos centrados na mudana de comportamentos individuais, apresentando a proposta de mudana social. Envolvem, sobretudo, a interaco dialctica entre as pessoas e a sua realidade, incluindo a tomada de conscincia social, promovendo a participao do indivduo e do grupo. Estas ideias so assumidas por autores identificados com a obra de Freire, para quem a educao no se faz para os indivduos, mas com os indivduos. Carvalho (2002), acrescenta preocupao de mudana social da EpS, o ajudar as pessoas a desenvolverem competncias pessoais e sociais necessrias escolha de comportamentos saudveis, isto , elevando o seu nvel de literacia para a sade. Nesta abordagem os processos de EpS esto inspirados nos princpios democrticos e de negociao, sendo decidido entre todos quais so os temas que constituem o objectivo principal, quem vai participar, levando a cabo o processo a partir da realidade e no simplesmente recair sobre ela. Assim, a EpS desenvolve-se em situaes sociais concretas, nas quais o tcnico se envolve, desempenhando o papel de facilitador nos grupos, ajudando a formular objectivos e a concretiz-los (Moreno, Garca e Campos, 2000). O Modelo Radical, que foi assim designado por Tones e Tilford (1994), por ser um modelo contra a corrente de ideias do modelo preventivo dominante na altura, pretende indicar a necessidade de averiguar detalhadamente as razes dos problemas de sade e desenvolver programas educacionais adequados. Reconhece a primazia das influncias sociais e ambientais na sade. O principal processo educacional deste modelo criar uma conscincia critica, fomentando a reflexo sobre aspectos da realidade pessoal e encorajando a pesquisa e a identificao colectiva das causas da realidade para desenvolver um plano de aco que altere essa realidade. O compromisso mais de mudana social, que mudana pessoal. Embora, a frmula base conhecimentos - atitudes - prticas seja a mesma da do modelo preventivo, tambm descrito pelos autores, a qualidade do conhecimento diferente. Como resultado do processo de criar conscincia crtica poder surgir alm de uma compreenso profunda das circunstncias, tambm, algumas importantes crenas acerca do prprio na capacidade de influenciar essas circunstncias.
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Tambm a metodologia educacional diferente da do modelo preventivo. As tcnicas de mudana de atitudes so substitudas por interaces face a face ou trabalhos de grupo para desafiar a situao. Estas tcnicas so usadas, tambm, no modelo preventivo, mas o seu propsito mais a persuaso do que o esclarecimento dos participantes (Figura 4). As crticas feitas ao modelo radical por Tones e Tilford (1994), assentam na objeco de no estar garantido que os educandos possam adquirir competncias para mudar as circunstncias sociais e de que, apenas, criar conscincia num ambiente opressivo , consideravelmente, ainda menos tico do que culpabilizar a vtima.
Conhecimento Conscincia Crtica
Atitudes
Prticas
Mudana social
Apoio/Competncias Dilogo Mass media Grupos de duas pessoas
Criar conscincia crtica
Fig. 4 Esquema do processo educacional do modelo radical Fonte: Tones e Tilford, 1994, p. 20.
O Modelo de empowerment caracterizado pelas decises voluntrias e conscientes e, numa primeira observao, assemelha-se ao modelo radical. No entanto, enfatiza a compreenso em relao componente do conhecimento, suplementando-a com um processo de clarificao de valores e crenas, pelo qual tm de passar os educandos antes de se encontrarem numa posio de fazer uma escolha voluntria e livre. A clarificao de valores requer o uso da discusso de grupo, complementada, quando necessrio, por informao envolvendo, quer o ensino, quer a pesquisa
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individual. Assim, o maior propsito deste modelo criar conscincia acerca de questes chave e fornecer competncias necessrias ao desenvolvimento do empowerment individual e comunitrio. Este modelo deve incluir no s informao relevante, mas enfatizar a importncia da avaliao crtica imbricada noo de criar conscincia crtica. A criao de conscincia crtica necessita de ser complementada pelo empowerment das crenas, sentimentos e competncias. As competncias de tomada de deciso devem ser complementadas pelas competncias de sade e de vida, que maximizam a genuna escolha voluntria (Figura 5). A combinao da criao de conscincia com a proviso de competncias maximiza as possibilidades de gerir os constrangimentos ambientais. Este modelo assume, ainda, que os alvos da educao no so, somente o pblico em geral, mas tambm, dever abranger os profissionais e outras pessoas que possam agir como advogados nas mudanas ambientais por presso poltica. Os resultados no so necessariamente uma sade ou comportamentos relacionados com a doena considerados correctos. Estes podem emergir do processo educacional, mas o principal objectivo maximizar uma escolha genuna e voluntria (Tones e Tilford, 1994). Embora este modelo seja moralmente mais satisfatrio que o radical, so-lhe
Modelagem
Ensino de competncias de vida e sade
Competncias sociais Competncias psicomotoras Competncias de autoregulao Outras competncias
Clarificao de valores e crenas Conhecimento Criar conscincia crtica
Crenas acerca do controle e eficcia Atitude/ Inteno Promoo de valores Modelagem Fazer decises voluntrias Escolha capacitada
Grupo de discusso 1:1 Aconselhamento
Simulao e jogo Jogo de papis
Apoio Ambiental e social
Fig. 5 Esquema do processo educacional do modelo empowerment Fonte: Tones e Tilford, 1994, p. 32
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apontadas algumas deficincias por Tones e Tilford (1994). Uma delas o aparente pressuposto que a educao s ter sucesso quando os educandos possurem todos os factos, tenham uma compreenso profunda da situao, clarifiquem as suas crenas e valores e adquiram alguma prtica na tomada de decises. No importa qual a escolha que o educando faa, desde que esta tenha sido racional.
2.2. Papel dos enfermeiros na Educao para a Sade
Os enfermeiros so um importante grupo profissional nos servios de sade portugueses. No dizer de Correia et al. (2001), a enfermagem portuguesa , actualmente, reconhecida social e profissionalmente como uma profisso que se imps de forma decisiva nos ltimos 20 anos. Segundo dados da Ordem dos Enfermeiros (2000), neste ano existiam 35861 enfermeiros, o que correspondia a 3,6 enfermeiros por 1000 habitantes, dos quais 17% exerciam funes nos Centros de Sade Cuidados de Sade Primrios (CSP) e 72% trabalhavam nos hospitais Cuidados de Sade Diferenciados (CSD). Estes tcnicos de sade desenvolvem a sua actividade profissional em vrios contextos. No entanto, o contexto escolhido so os CSP, isto porque, enquanto o sector dos Cuidados de Sade Diferenciados (CSD) tem como finalidade tratar pessoas portadoras de doenas que exigem tecnologias sofisticadas, o sector dos CSP existe para contribuir para o aumento do nvel de sade das populaes, resolvendo problemas de sade que no exijam tecnologia sofisticada. Por esta razo, embora a EpS tambm se possa realizar em CSD, ela tem sem dvida, um contexto mais apropriado nos CSP. Acresce a esta razo o percurso profissional, de dez anos em CSP do autor deste estudo, num Centro de Sade (Navarro, 1995). Um importante estmulo para a mudana na enfermagem foi a iniciativa da OMS Sade para Todos lanada em 1978, que insistia na necessidade dos enfermeiros trabalharem, tambm, fora do contexto hospitalar tradicional. Segundo Latter (1998), os enfermeiros tm um papel chave na promoo da sade (PS). Ajud-los a melhorar o seu desempenho nesta rea uma forma de desenvolver a EpS e aumentar os ganhos em sade da populao.
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Em 1989, na Assembleia Mundial da Sade foi reconhecido que a alta tecnologia estava a ser prioritria na distribuio dos recursos humanos de enfermagem, verificando-se que 80% do pessoal de sade prestava cuidados curativos a 20% da populao residente nas cidades, enquanto que os restantes 80% dos residentes nas zonas rurais permaneciam deficitrios em cuidados de enfermagem. Estava, pois, a dar resposta s necessidades curativas em prejuzo dos cuidados de promoo da sade e preveno da doena. Foi, ainda, reconhecido pelos estados membros na mesma assembleia que o ensino acompanhava esta tendncia, uma vez que, eram poucos os docentes de enfermagem que tinham a compreenso e experincia necessrias para ensinar CSP (Correia et al., 2001). Em 1992, a anlise efectuada em 1989 continuava actual, mas assinalava-se que os planos de estudos se tinham comeado a reorientar na direco dos CSP. A enfermagem contempornea em CSP, apesar de no ter implementado as mudanas sugeridas, tem procurado integrar o processo de promoo da sade e preveno da doena, no qual sobressaem as actividades de EpS. Poder-se- dizer que a enfermagem comunitria um servio centrado em famlias, que respeita e encoraja a independncia e o direito dos indivduos e famlias a tomarem as suas decises. Procura trabalhar com as famlias de forma a ajud-las a desenvolverem capacidades para o desempenho adequado e eficiente das sua funes. A prtica profissional de enfermagem de complementaridade com a de outros profissionais de sade e parceiros comunitrios, responsabilizando-se por identificar as necessidades dos indivduos/famlias/grupos de determinada rea geogrfica.
Desenvolve estratgias para a promoo e manuteno de estilos de vida saudveis e preveno da doena numa perspectiva de melhoria da qualidade de vida (Correia et al., 2001). reconhecido que o enfermeiro detm um lugar privilegiado nos modelos de equipa pluridisciplinar de sade que tm sido experimentados em Portugal devido s mltiplas oportunidades que tem de conhecer as famlias e os seus estilos de vida, durante o atendimento das suas necessidades de sade, assim como, os recursos comunitrios. Estas oportunidades conferem-lhe o papel de agente facilitador da mudana que se pretende efectuar (Correia et al., 2001).
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Moreno et al., (2000), refora esta ideia ao afirmar que a enfermagem, de entre um conjunto de outros agentes de sade (mdicos, paramdicos, etc.), ocupa um lugar relevante pelas suas caractersticas polivalentes. Por sua vez, Queiroz (2000), refere que o enquadramento estrutural da profisso de enfermagem fruto da reorientao da poltica de sade ps Alma-Ata, originou um perodo de questionamento do modelo biomdico, o qual procurou clarificar que ao considerar-se a pessoa como um todo, inserida na famlia e na comunidade, interagindo com os profissionais de sade, o centro da ateno da enfermagem, se deveria voltar, entre outros, para a promoo da sade e preveno da doena. Neste sentido, o papel do enfermeiro na comunidade consiste em possibilitar a autonomia, criar oportunidades, reforar convices e competncias, respeitando as decises e os ritmos de aprendizagem, num processo de crescimento e desenvolvimento. De facto, a EpS est a tornar-se cada vez mais importante na enfermagem (Lash, 1990): as organizaes profissionais de enfermagem oficiais esto a incentiv-la, encorajando esquemas experimentais de EpS. Os enfermeiros necessitam de diferentes tipos de competncias e, ao desenvolverem as atitudes ou adquirirem as convices e comportamentos que so fundamentais na EpS tero muito mais xito na satisfao das necessidades actuais dos seus doentes/utentes. Assim, a EpS constitui um componente essencial aos cuidados de enfermagem, voltada para a promoo, manuteno e restaurao da sade e adaptao aos efeitos residuais das doenas. Os enfermeiros esto actualmente a assumir papis vitais na promoo da sade, estando envolvidos no desenvolvimento de programas e liderana de equipas de servios para a melhoria da sade das pessoas (Enfermagem, 2002). A promoo de atitudes e comportamentos saudveis tornou-se um dos componentes do atendimento de enfermagem em todos os contextos da prtica profissional. Os enfermeiros j no se satisfazem com a ausncia de doena como meta para os cuidados que prestam. Uma vez que 80% dos doentes so portadores de doenas crnicas, torna-se cada vez mais apropriado que adoptem o papel de educadores para a sade. Todavia, se o processo de EpS dirigido aos utentes/clientes no for de encontro s suas necessidades, no respeitar a sua escolha, autonomia e liberdade no pode ser apropriadamente chamado de EpS. No dizer de Lash (1990), a maior parte das prticas educativas (ensinos) no esto, realmente, a conferir ao grupo alvo autoridade,
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permitindo-lhe fazer escolhas informadas, mas esto mais preocupadas com a sua cooperao. Neste cenrio, muitos enfermeiros so dissuadidos a tentar qualquer prtica educativa porque no se sentem vontade num papel disciplinador e autoritrio, receiam que os conhecimentos transmitidos possam ser incorrectos ou prejudiciais e tm uma preparao inadequada a nvel da capacidade de comunicao e ensino (Lash, 1990). Os receios dos enfermeiros so infundados, j que todos podem actuar como educadores a sade, desde que se concentrem nas filosofias subjacentes EpS. Para trabalharem como educadores para a sade precisam de (Lash, 1990): escutar os indivduos e identificar quais as suas convices acerca da sade; criar uma relao de ajuda; criar interesse e entusiasmo pelo bem-estar das pessoas; participar com os formandos na aprendizagem da tomada de decises; ajudar a tornar claras as escolhas disposio das pessoas; desenvolver as suas prprias capacidades de comunicao e aconselhamento; conferir autoridade quer a si prprios, quer aos educandos e tomar em linha de conta as influncias sociais e obstculos sade; conseguir que os educandos respondam e se adaptem aos desafios e obstculos que encontrem. Por ltimo, como o desempenho dos enfermeiros no mbito da EpS, depende, em grande parte, da sua formao, vamos dar uma panormica da formao de enfermeiros em Portugal.
2.3. Formao dos enfermeiros
A actividade profissional de enfermagem remonta, em Portugal, a finais do sculo XIX. A partir da segunda metade do sculo XX, as mudanas ocorridas nas competncias exigidas aos enfermeiros e, por isso mesmo, no seu nvel de formao acadmica e profissional tm vindo a reflectir-se no desenvolvimento de uma prtica profissional cada vez mais complexa, diferenciada e exigente.
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Os enfermeiros formam actualmente, uma comunidade profissional e cientfica da maior importncia no funcionamento do sistema de sade e na garantia da acessibilidade da populao a cuidados de sade de qualidade, especificamente cuidados de enfermagem (Decreto-Lei n. 104/98).
2.3.1. Formao inicial dos enfermeiros
A enfermagem, no decurso da dcada de 90, sofreu uma evoluo acentuada, quer ao nvel da formao inicial, quer ao nvel da natureza do seu exerccio profissional, tornando-se indispensvel o reconhecimento do papel do enfermeiro na comunidade cientfica de sade e no que concerne qualidade da prestao de cuidados de sade (Decreto-Lei n. 161/96). A formao dos enfermeiros, integrada no sistema educativo nacional a nvel do ensino superior desde 1988, permitiu o acesso aos diferentes graus acadmicos e a assuno das mais elevadas responsabilidades nas reas da concepo, organizao e prestao de cuidados de sade adequados populao, que se evidenciava j no Plano de Estudos do Curso de Bacharelato em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real (ESEVR) aprovado na Portaria n. 195/90 e, continua a ser visvel no Plano de Estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) da mesma escola, aprovado pela Portaria n. 720/2000 de 5 de Setembro. A este Plano de Estudos est subjacente a filosofia de educao da ESEVR, que articula as componentes de ensino terico, ensino clnico e estgio, bem como a aquisio de competncias para as novas problemticas de sade na comunidade, resultantes das mudanas demogrficas, sociais e epidemiolgicas (ESEVR, 1999). Pretende-se que o CLE confira: Formao cientfica, humana, tcnica e cultural para planear, prestar e avaliar cuidados de enfermagem gerais ao ser humano, so ou doente, ao longo do ciclo de vida, famlia, grupos e comunidade aos trs nveis de preveno e a necessria capacidade para desenvolver a prtica da investigao em enfermagem, em particular, e da sade em geral e ainda, participar na formao de outros profissionais de sade e na gesto dos servios de sade (ESEVR, 1999:s/p). Sendo a sade um indicador do progresso e desenvolvimento de uma sociedade, a prtica de enfermagem impe o dever de acompanhar a mudana verificada nas cincias
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ligadas sade, de forma a poder responder s crescentes necessidades do indivduo, famlia e comunidade. A actividade profissional de enfermagem, assenta num corpo de conhecimentos cientficos, que inclui componentes de cincias como a medicina, psicologia, microbiologia, bioqumica, antropologia, sociologia, farmacologia, pedagogia e bioestatstica, que permitem actuar a nvel da promoo de sade e da preveno primria, secundria e terciria, possibilitando o reconhecimento da necessidade de adequar os cuidados de sade s realidades da comunidade e promovendo a participao de todos os sectores na melhoria da sade (ESEVR, 1999). A formao dos enfermeiros em EpS deve lev-los a compreender os novos papis que lhes dizem respeito, mas por vezes privilegia mais a vertente tcnica da formao em detrimento das vertentes socioculturais, humanistas. cada vez mais pertinente questionar como e que profissionais se devem formar, obrigando a uma coordenao entre o Sistema de Sade e o Sistema de Educao, no podendo a EpS funcionar desarticulada da realidade (Pestana, 1995). Abordar o tema da EpS, obriga a reflectir nas alteraes sofridas na nossa sociedade, e nas polticas de sade. Considerando que a EpS no culturalmente neutra, pelo que indispensvel que os profissionais de sade conheam os grupos a que se dirigem, penetrando no saber cultural, adequando as estratgias de abordagem, conscientes das limitaes que advm do facto de intervir no campo dos comportamentos, dos valores e das crenas, o que se torna questionvel e at controverso (Pestana, 1995). A EpS, no caso do Plano de estudos do CLE da ESEVR, faz parte do bloco de contedos da Enfermagem I Sade Pblica/Sade Comunitria, estando integrada no ponto das competncias em Sade Comunitria, sendo-lhe atribudas,
aproximadamente, 2 horas de tempo total no primeiro ano (ESEVR, 1999). Canrio (1994), prope que ao nvel da formao inicial a prioridade deve assentar sobre a aquisio de um conjunto de estratgias de aprendizagem de modo a que esta se constitua efectivamente como o primeiro momento de uma formao que se continua ao longo de toda a vida.
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2.3.2. Formao permanente/Formao contnua dos enfermeiros
impossvel a formao inicial fornecer a crescente massa de conhecimentos necessrios ao longo de uma carreira profissional. A rpida desactualizao dos conhecimentos adquiridos e as frequentes mudanas do tipo de funo a executar, conduzem necessidade de adaptao constante de conhecimentos. Para alm da evoluo das cincias e das tcnicas, a prpria prtica profissional levanta problemas que exigem reflexo e estudo, o que implica formao contnua (Sousa, 2000). Trazendo memria o conceito de educao permanente de Dias (1993) no qual o autor concebe a educao permanente como um processo global de desenvolvimento da pessoa ao longo da sua existncia, vamos acrescentar-lhe o conceito de formao permanente de Costa e Costa (1997: 44), referido como um: Processo contnuo de aprendizagem, que se inicia com a concluso da formao profissional bsica e a obteno do ttulo profissional (de enfermagem) atravs do qual o indivduo adquire e aprofunda conhecimentos e capacidades, que visam o desenvolvimento pessoal e profissional que se repercute na melhoria do desempenho e da qualidade dos servios prestados. No dizer de Sousa (2000), o principal objectivo da formao permanente deveria ser o de ajudar os profissionais a adquirirem e a manterem competncias, assim como a compreenderem os seus deveres em relao entidade empregadora e aos objectivos da prtica profissional. A necessidade de formao por parte do pessoal de enfermagem tem de ser encarada nas vertentes terica e prtica, sendo de primordial importncia a reflexo que se possa fazer sobre as experincias que formam as situaes vividas de cada um. Nesta ordem de ideias Collire (1989), j tinha afirmado que, quer a formao inicial, quer a formao permanente, desempenham um papel determinante na evoluo dos cuidados de enfermagem, no sentido de que geram condutas, comportamentos e atitudes. A Enfermagem est ligada ao aparecimento de Centros de Formao profissional em Portugal. Em 1978 alguns hospitais da rea de Lisboa, iniciaram aces de formao permanente destinadas aos enfermeiros, de frequncia voluntria, nas quais os
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participantes usufruam dispensa total de servio, sendo dada prioridade aos responsveis dos servios (Sousa, 2000). Em 1981 o Decreto-Lei n. 305/81, vem contemplar alguns aspectos referentes s aces de formao permanente, de forma que os Departamentos de Educao Permanente vo aparecendo um pouco por todo o pas. Em 1982 por despacho do Secretrio de Estado da Sade autorizado a entrada em funcionamento do Centro de Educao Permanente de Enfermagem situado em Lisboa. Entre 1983 e 1984, realizamse os primeiros programas para enfermeiros a trabalhar nos Departamentos de Educao Permanente e d-se o primeiro Encontro Nacional dos enfermeiros a exercer funes nesses departamentos (Sousa, 2000). J em 1985 sai a Portaria n. 661/85 de 5 de Setembro que regulamenta a criao, condies a observar e funcionamento dos Departamentos de Educao Permanente e em 1987/88 o Centro de Educao Permanente de Enfermagem integrado nos Centros de Formao Multiprofissional centrados no Departamento dos Recursos Humanos, devido necessidade de tornar aqueles departamentos multidisciplinares (Sousa, 2000). A formao dos enfermeiros constituiu, assim, desde o seu incio uma preocupao dos hospitais que, rapidamente aderiram ao Movimento de Educao Permanente, procurando por um lado colmatar as insuficincias de escolarizao dos seus profissionais e, por outro, responder s crescentes necessidades de formao que a tecnologizao dos servios de sade exigia. Os Departamentos de Educao Permanente em Enfermagem surgiram como resposta a essas necessidades. Investiu-se, sobretudo, na organizao de aces de formao e de cursos, que tiveram pouca adeso por parte dos enfermeiros e, principalmente, ineficcia ao nvel da mudana de comportamentos. Actualmente, procuram investir na formao em servio, no sentido de que as aces no surjam margem dos problemas concretos dos servios (DEspiney, 1996). Na opinio de Costa e Costa (1997), um processo, essencialmente, de cariz terico e formal, que assenta na transmisso de conhecimentos, em que pode fazer-se formao contnua atravs da participao em jornadas, colquios, congressos, fruns, programas, entre outros, e pela realizao de pesquisas bibliogrficas. Concebida segundo uma lgica predominantemente escolarizada, a formao contnua dos enfermeiros tem, sistematicamente, desvalorizado a prtica destes
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profissionais. Por outro lado, as Escolas de Enfermagem e os professores, confrontados com um contexto de trabalho em processo de mudana acelerada, ao qual a Escola tem dificuldade em responder, investe, principalmente, numa formao escolarizada (DEspiney, 1996). De facto, se a formao inicial for entendida Como o inicio da formao contnua que acompanhar o profissional durante toda a sua carreira (Perrenoud, 1993: 149), esta tem que ser reequacionada de modo a responder aos novos desafios com que se confronta. A produo de saber em enfermagem requer dos profissionais uma atitude de permanente interrogao das suas prticas, de confronto de ideias, de debate e reflexo (DEspiney, 1996). H, de facto, necessidade de articular a formao inicial e contnua quando Escudero e Bolvar (1994, citados por DEspiney, 1996: 485), nos dizem que a Educao e a formao de qualidade dos alunos praticamente irrealizvel margem de uma formao, tambm de qualidade, relevante e efectiva dos professores, a que DEspiney (1996) acrescenta, tambm, a formao dos enfermeiros, uma vez que, participam na formao inicial e de servio durante a experincia prtica dos alunos em contexto de trabalho.
2.3.3. Formao em servio dos enfermeiros
Para que a educao permanente no resulte num fracasso, necessrio aliar a teoria prtica. A formao no deve assentar, apenas, em teorias e conceitos abstractos, subestimando a experincia vivida pelos formandos, tanto a nvel individual como no contexto do grupo, ou da organizao. No deve esquecer as suas aspiraes, pois isso pode ser um dos principais factores impeditivos do desejo de mudana. nesta perspectiva, que a formao em servio se revela como particularmente importante, uma vez que permite uma reflexo acerca da prtica, contextualizada e significativa (Gomes, 1999). Assim, a formao em servio a formao que se realiza concomitantemente com a prtica profissional, visando aprofundar o grau de desenvolvimento pessoal e profissional Gomes (1999: 179). Permite ao formando uma reflexo sobre o observado e o vivido, o que conduz construo activa do conhecimento na aco.
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A formao em servio no dizer de Costa e Costa (1997), esteve sempre presente na formao permanente dos enfermeiros, tendo sido durante muito tempo, a modalidade mais importante, seno a nica. A este propsito Collire (1989: 139) afirma que: Os servios so lugares de expresso da prtica profissional e a que se podem mobilizar e ajustar os conhecimentos [...], a que possvel aliar a reflexo aco. a que podem ser estudadas as condies indispensveis para assegurar cuidados de enfermagem. A formao em servio, assim perspectivada como um factor de integrao e de adaptao, assume particular importncia na profisso de Enfermagem pela existncia de diferentes reas de actuao. Exige a utilizao de conhecimentos adquiridos na formao inicial, que devem ser continuamente renovados atravs de uma formao permanente, constituindo uma estratgia de actualizao, para melhorar a qualidade dos cuidados, um dos seus principais objectivos (Gomes, 1999). A legislao que delibera acerca da formao em servio dos enfermeiros existe desde 1981 com a publicao do Decreto-Lei n. 305/81 de 12 de Novembro da carreira de Enfermagem com os artigos 10 e 15 que determinam as aces de formao em servio e formao permanente. Foi, posteriormente, consolidada em 1991, com a publicao do Decreto-Lei n. 437/91 de 8 de Novembro (Aprova a carreira de Enfermagem). Na nota introdutria ao mesmo, o nono pargrafo, refere que a natureza da profisso de enfermagem e as caractersticas do seu exerccio fazem com que se deva privilegiar a formao em servio como forma de manter actualizados, aprofundar e desenvolver os conhecimentos adquiridos nos cursos bsicos e ps-bsicos de enfermagem, prevendo-se nesta carreira mecanismos que favoream e permitam concretizar este tipo de formao contnua. No captulo VIII do referido Decreto, os artigos 63 e 64 abordam, respectivamente, a formao contnua e a formao em servio, estipulando as horas/ano para aperfeioamento profissional, a forma de processamento, bem como a responsabilidade inerente a cada categoria profissional para a concretizao das referidas aces. A concretizao desta formao ser cometida a um Enfermeiro Especialista ou, na sua falta, a um Enfermeiro Graduado, tendo em conta o seu curriculum pessoal e profissional, assim como as suas caractersticas pessoais facilitadoras da aprendizagem. Ser exercida sob a responsabilidade do Enfermeiro Chefe e em articulao com a estrutura de formao da instituio.
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A estrutura de formao dever ter um papel activo na formao em servio, dando cumprimento legal ao ponto 7 do artigo 64 do Decreto-Lei n. 437/91 e mantido pelo Decreto- Lei n. 412/98, que prev que o trabalho desenvolvido no mbito da formao em servio, em cada unidade, seja planeado, programado e avaliado de forma coordenada com a estrutura de formao do respectivo estabelecimento. As experincias pedaggicas tm demonstrado que os comportamentos e conhecimentos adquiridos e que no so aplicados e consolidados, tm tendncia a extinguir-se. no contexto de trabalho que se podem corrigir comportamentos incorrectos e que se podem reforar os comportamentos correctos, inovadores e adequados. na unidade prestadora de cuidados que os enfermeiros interiorizam e trabalham a maior parte dos conhecimentos cognitivos apreendidos durante a formao contnua. O conhecimento, per si, de nada vale se no se souber aplic-lo na prtica do dia-a-dia (Costa e Costa, 1997). Cavaco (2000), acrescenta que a formao em servio no pode, nem deve ser uma mini-imitao da formao em contexto de sala de aula, j que para alm de no se cumprirem as etapas necessrias, pode-se desvirtualizar e desacreditar a prpria formao em sala de aula. A formao em servio tem momentos que podem ser muito oportunos no processo de aprendizagem como as reunies de passagem de turno orientadas para anlise de incidentes crticos, que fazem desenvolver nos enfermeiros uma prtica reflexiva e um desenvolvimento profissional e pessoal com repercusses na qualidade dos cuidados. Malglaive (1995) considera que o que melhor caracteriza a formao contnua dos adultos a sua vocao para satisfazer novas necessidades ligadas a mltiplas evolues da sociedade e aos percursos profissionais dos indivduos que a elas tm de se adaptarem. Assim, importante que seja feito o levantamento das necessidades de formao dos profissionais e uma vez que as necessidades no so mais que juzos de valor, ser conveniente ter esses mesmos valores em ateno para que a formao possa ter reflexos no pblico alvo (Sousa, 2000). Neste sentido preciso ter em conta as dificuldades e carncias sentidas pelos profissionais em exerccio. Assim, no planeamento das aces de formao deve-se ter sempre em conta as necessidades dos locais de trabalho e dos profissionais e o nvel de competncia existente (Gomes, 1999). Para o levantamento dessas necessidades torna-se
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indispensvel a existncia de condies e processos que possibilitem aos indivduos a expresso das mesmas, dentro do quadro das suas actividades profissionais, visando objectivos de mudana. A nvel dos CSP, as Administraes Regionais de Sade e as Sub-Regies de Sade tm uma obrigao fundamental na educao permanente do pessoal de enfermagem, quer na motivao, quer na criao de estruturas departamentais capazes de responder a esta exigncia, ao dinamizar e consciencializar os enfermeiros e as prprias direces de que a evoluo tcnico-cientfica necessria com o intuito de responder com eficcia e eficincia prestao de cuidados de sade ao indivduo, famlia e comunidade (Sousa, 2000).
2.4. Necessidades de formao dos enfermeiros em Educao para a Sade
Existem alguns estudos sobre as necessidades de formao dos enfermeiros em EpS, a nvel internacional e nacional. A nvel internacional um estudo efectuado por Rosso e Collet (1999) no Brasil numa populao de enfermeiros dos CSP, procurava conhecer a concepo de EpS e compreender as prticas educativas tendo, atravs da entrevista semi-estruturada, identificado algumas dificuldades sentidas pelos intervenientes. Outro estudo realizado em Inglaterra por Clark e Maben (1998), com uma amostra de estudantes de enfermagem, enfermeiros e professores de enfermagem visava avaliar a compreenso dos conceitos de PS e EpS, e identificar a percepo acerca do seu papel como promotores de sade e acerca dos factores facilitadores e factores inibidores na prtica da PS/EpS. A nvel nacional, o estudo de Sousa (1995), na rea da sade escolar, com uma amostra de profissionais de sade, pretendia caracterizar as prticas de sade escolar e identificar os participantes nas mesmas. Identificou, ainda, algumas dificuldades que se colocavam ao desenvolvimento das actividades de sade escolar e os conhecimentos desses profissionais na rea da sade escolar; o estudo de Branco (1995), envolvendo uma amostra de enfermeiros, mdicos e utentes em contexto hospitalar (CSD), utilizou a entrevista semi-estruturada e a observao no participante. Procurava caracterizar as prticas educativas em CSD, conhecer os responsveis por essas prticas, as estratgias de planeamento, execuo e avaliao utilizadas e os factores de constrangimento
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centrados no utente, no educador, na organizao e na poltica de sade e, a nvel do utente, a sua opinio acerca da actuao dos elementos da equipa de sade e necessidades de educao sentidas; por ltimo, o estudo de Silva (1998), efectuado com uma amostra de enfermeiros dos CSP pretendia identificar conhecimentos em relao ao conceito de sade, PS e servios promotores de sade, identificar os modelos de trabalho em PS e a opinio dos enfermeiros em relao ao trabalho de equipa e as competncias para trabalhar em equipa. Concluiu, indirectamente, que os intervenientes necessitavam de formao em termos de PS. Nenhum destes estudos mencionados procurou conhecer a percepo dos enfermeiros acerca das dificuldades, carncias e progressos sentidos nas prticas de EpS, caracterizou as referidas prticas, nem identificou directamente as necessidades sentidas de formao no mbito da EpS como o estudo que agora pretendemos levar a cabo. Da a importncia do presente estudo diagnosticar as necessidades de formao em EpS desta populao de enfermeiros da SRSVR, visando intervir na sua formao, numa perspectiva de investigao-aco.
2.4.1. Planear, desenvolver e avaliar programas de Educao para a Sade
Para que a EpS no seja transformada numa mera transmisso de informao e consiga facilitar a aquisio de comportamentos, requer um processo de planeamento prvio sua execuo. Partindo deste pressuposto, coloca-se a necessidade de desenhar um programa adequadamente planeado em que se d resposta s necessidades educativas do grupo alvo, se defina com clareza onde queremos chegar, se prevejam os recursos e metodologias mais adequados para conseguir atingir os objectivos o mais eficientemente possvel (Osuna e Moral, 2000). Nesta altura surge a necessidade de definirmos programa, que segundo Pineault e Daveluy (1987) Um conjunto organizado, coerente e integrado de actividades e de servios, realizados simultaneamente ou sucessivamente, com os recursos necessrios, e com a finalidade de alcanar os objectivos determinados, em relao com problemas de sade precisos e para uma populao definida. Por sua vez, Giraldes (1993:129), define programa como O conjunto de actividades necessrias execuo parcial ou total de uma determinada estratgia, que requerem a
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utilizao de recursos humanos, materiais e financeiros e que so geridos por um mesmo organismo. A modificao de comportamentos no tarefa fcil. Por sua vez, o objectivo final da EpS ser facilitar a aquisio de comportamentos saudveis. Para conseguir esta modificao de comportamentos torna-se imprescindvel desenhar um plano de actuao estratgica que ponha em funcionamento todos os elementos necessrios para este fim. Sem um planeamento prvio da interveno educativa no existe qualquer garantia de xito. Se se produzir algum resultado concreto dever-se-, provavelmente, mais influncia aleatria de uma srie de factores que permitem a mudana de comportamento que interveno educativa propriamente dita. Para que haja eficincia, que deve caracterizar todas as intervenes no contexto da sade, imprescindvel o planeamento prvio das diferentes actividades. No que diz respeito questo do planeamento de actividades existem diferentes percursos possveis para levar a cabo a programao de actividades de acordo com o foco de ateno. Estes focos so condicionados pelo conceito de EpS e pela perspectiva do processo de planeamento. Assim, se o foco subjacente for o racionalista ou tecnolgico opta-se por um modelo fortemente estruturado, com uma definio lgica e exaustiva de objectivos, evitando a ambiguidade e a improvisao, dando especial importncia ao conhecimento cientfico e ao profissional de sade na programao e execuo de actividades. Se pelo contrrio, o foco o crtico ou pragmtico opta-se por um modelo de programa nada rgido e pouco estruturado, adaptado a cada situao e contexto dando nfase e protagonismo ao utente no desenho e execuo do programa, procurando mais o programa possvel que o ideal. Sugere-se optar por um programa medianamente estruturado que defina as linhas fundamentais de actuao, em que participe desde os primeiros momentos o utente, tanto na identificao de necessidades como no planeamento e execuo do programa. Deve ser suficientemente flexvel, que tenha a capacidade de se adaptar em cada momento a novas necessidades e a situaes concretas que se possam apresentar no seu desenvolvimento (Osuna e Moral, 2000). Os programas de EpS so constitudos por uma srie de etapas ou fases. Diferentes autores propem modelos de programas constitudos por diversas etapas. Contudo, as etapas comuns a quase todos eles so as seguintes:
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i) Anlise da situao determinao das necessidades educativas, tambm conhecidas por conhecimento prvio do grupo; ii) Justificao da necessidade do programa; iii) Definio de objectivos; iv) Contedos educativos; v) Determinao das estratgias de interveno; vi) Actividades e metodologia educativa; vii) Previso dos recursos; viii) Desenho da avaliao do programa (Osuna e Moral, 2000). Anlise da situao - Esta etapa tem dois objectivos: (i) identificas as necessidades educativas do grupo alvo do futuro programa de EpS, com o propsito de desenhar um programa que d resposta a essas necessidades; (ii) conhecer, o mais amplamente possvel, as caractersticas desse grupo, com o fim de poder adaptar a metodologia, as actividades e recursos a essas caractersticas. Geralmente, os programas de EpS planeiam-se logo que se tenham identificado os problemas de determinada comunidade e estabelecido prioridades. Uma vez realizado o diagnstico de sade da comunidade e tendo seleccionado os problemas sobre os quais intervir prioritariamente, assim como os factores que os condicionam, esto satisfeitas as condies para iniciar o processo de elaborao do programa. O programa deve dirigir-se modificao dos comportamentos que influem negativamente nos problemas de sade identificados. O processo de avaliao das necessidades educativas pode ser mais ou menos amplo e complexo, dependendo da natureza do problema sobre o qual se pretende intervir, do tempo e dos recursos disponveis (Osuna e Moral, 2000). No dizer de Clark (1996), a avaliao das necessidades educativas, na perspectiva epidemiolgica, tem quatro componentes: (i) biologia humana, (ii) ambiente, (iii) estilo de vida e (iv) sistema de cuidados de sade. A biologia humana influencia as necessidades de aprendizagem e as capacidades de aprendizagem do participante. As reas a considerar incluem as capacidades e as necessidades relacionadas com o nvel de maturidade do participante e a adequao sua funo fisiolgica.
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Os factores ambientais podem tambm influenciar as necessidades de aprendizagem e capacidades. Incluem o ambiente fsico, o ambiente psicolgico e o ambiente social. As condies do ambiente fsico muitas vezes elevam as necessidades educativas das EpS. o caso de um idoso que vive numa habitao com deficiente iluminao e muitas escadas. Por sua vez os factores psicolgicos tais como o stresse e a ansiedade, podem tambm dificultar a aprendizagem naqueles que esto motivados para a aprendizagem. Por ltimo, o ambiente social particularmente influente na formao de atitudes acerca da sade e comportamentos relacionados com a sade. Pode tambm influenciar os indivduos expostos informao relacionada com a sade. Os factores relacionados com o estilo de vida influenciam as necessidades educativas dos participantes nos programas de EpS. Por exemplo, o participante que comete excessos alimentares provavelmente necessitar de uma educao alimentar e aquele que no usa cinto de segurana na conduo de viaturas automveis necessita educao no mbito da segurana. O grau de nfase atribudo EpS pelos prestadores de cuidados de sade e prestadores especializados no desenvolvimento de processos de EpS so factores associados ao sistema de cuidados de sade que influenciam o conhecimento e as atitudes relacionados com a sade dos participantes (Clark, 1996). Esta perspectiva na opinio de Osuna e Moral (2000), prope o estudo de variveis como a mortalidade e morbilidade, factores de risco, incapacidade, demografia, estrutura socio-econmica, recursos de sade, aspectos culturais, necessidades sentidas por parte da populao e organizao social da comunidade, entre outros. Todos estes factores podem condicionar de forma mais ou menos directa as necessidades educativas e a orientao que se dar posteriormente ao programa de EpS. As tcnicas e instrumentos para o estudo deste tipo de variveis passam fundamentalmente pela elaborao de indicadores de prevalncia, incidncia, demogrficos, etc. Os inquritos e as entrevistas populao e a profissionais tambm podem ser utilizados. Outra perspectiva abordada pelos mesmos autores acima citados a anlise comportamental e o diagnstico educacional, caracterizada pela utilizao de tcnicas pertencentes ao campo da psicopedagogia. Neste mbito podem encontrar-se diferentes propostas quando se pretende realizar a anlise de situao. o caso do Guia FACILE
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proposto por Rochon (1992), cujas primeiras trs frases correspondem quela etapa do formato PRECEDE, cujo modelo j foi desenvolvido atrs (Osuna e Moral, 2000). Justificao da necessidade do programa - Esta fase da programao consiste em apresentar de forma explcita a necessidade de realizao do programa de EpS. Deve-se responder pergunta: porque que se pretende realizar o programa? Na sua elaborao deve ter-se em conta que esta a fase de marketing do programa, em que se devem convencer os possveis interessados (Instituies de sade, gestores, polticos e a comunidade) da necessidade e importncia do desenvolvimento do mesmo e do impacto que ter na sade da comunidade. A maioria da informao necessria justificao de um programa de EpS procede da etapa anterior. Deve fazer-se referncia a: i) Magnitude do problema; ii) Custos em sade, na rea familiar e social; iii) Evoluo do problema e tendncias; iv) Relao do problema de sade com os comportamentos; v) Existncia de experincias prvias que demonstrem o efeito da EpS sobre o problema ou, pelo menos, o efeito que a modificao de comportamentos tem sobre o mesmo. Esta fase pode finalizar com a determinao das finalidades ou metas que se pretendem alcanar com o desenvolvimento do programa de EpS (Osuna e Moral, 2000). Definio de objectivos - A definio de objectivos tem uma dupla finalidade. Por um lado, indicar o fim a que se espera chegar, com a inteno de no perdermos o caminho a percorrer e de que todas as aces contribuam para atingir esse fim. Por outro lado, os objectivos so um instrumento chave para a posterior avaliao do programa de EpS. Para que os objectivos sejam um instrumento til necessrio que apresentem as seguintes caractersticas: i) Pertinentes Significativos e importantes para o problema de sade; ii) Mensurveis Utilizando os instrumentos disponveis; iii) Precisos Fazerem referncia a aspectos concretos e s a um deles; iv) Compreensveis Devem identificar a que nos estamos a referir com o objectivo; v) Exequveis Realizveis no tempo previsto. Os objectivos devem integrar os seguintes elementos:
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i) Natureza da situao desejada Resultado concreto que se pretende alcanar com o programa (conhecimento, atitude, comportamento) Ex: complicaes nos diabticos; ii) Critrios de xito ou de fracasso Deve precisar os critrios que permitam apreciar o grau de xito. Referem-se a taxas ou percentagens da populao em que se conseguiu o objectivo, natureza do efeito da interveno sobre os conhecimentos, atitudes e comportamentos, etc. Ex: Diminuir em 10% o n. de complicaes nos diabticos; iii) Data para a consecuo do objectivo Momento em que o objectivo deve ser alcanado ou em que ter lugar a avaliao. Ex: Durante o prximo ano; iv) Populao de referncia Definir o grupo populacional sobre o qual o programa de EpS vai intervir. Ex: Diabticos; v) mbito de aplicao do programa Refere-se zona geogrfica (distrito, bairro, localidade) bem como ao local onde se desenvolve a actividade (Escola, Empresa, Centro de Sade, Hospital, etc.) Ex: Utentes do Centro de Sade (Osuna e Moral, 2000). Existem diversas tipologias de objectivos. Vamos abordar duas classificaes: (i) objectivos gerais e especficos e (ii) objectivos de processo e objectivos de resultado (Osuna e Moral, 2000; Clark, 1996). No que diz respeito classificao em objectivos gerais e objectivos especficos, a sua definio deve realizar-se mediante uma sequncia lgica em forma de rvore, em que cada objectivo geral constitui o tronco de onde partem vrios objectivos especficos. Objectivos gerais Derivam da justificao do programa. Devem centrar-se na resoluo ou diminuio do problema identificado. Tm como referencia os indicadores de sade relacionados com o problema concreto que se deseja ultrapassar (incidncia, prevalncia, incapacidade, etc.) Os objectivos gerais podem ser vrios de acordo com os problemas de sade em que se deseje intervir. Geralmente o n. reduzido e frequente ser, apenas, um nico. Ex: Diminuir em 10%, no prximo ano, a incidncia de complicaes nos diabticos do Centro de Sade. Objectivos especficos Derivam dos objectivos gerais e centram-se no utente, grupo ou comunidade. Devem referir-se aos factores que condicionam a modificao dos comportamentos. Definem-se objectivos especficos relativos aos conhecimentos, atitudes e comportamentos ou competncias. O nmero depende da complexidade do comportamento que se pretende modificar e do nvel de especificao com que se deseje
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definir o resultado esperado. Deve-se definir os objectivos relativos aos conhecimentos, atitudes e comportamentos que se considerem imprescindveis para a resoluo ou diminuio do problema de sade. Relativamente aos objectivos especficos de conhecimentos devem descrever os conhecimentos que o participante no programa deve adquirir para facilitar a mudana de comportamento. A redaco dos objectivos realiza-se utilizando verbos que indiquem aco, para que sejam facilmente observveis e mensurveis. Ex: No final do programa, pelo menos 80% dos diabticos sabero descrever a tcnica correcta do cuidado aos ps. Quanto aos objectivos especficos de atitudes devem descrever a disposio mental do participante para a mudana de comportamento necessria. Ex: No final da sesso, pelo menos 80% dos diabticos demonstraro uma disposio favorvel ao cuidado dirio dos ps. No que se refere, aos objectivos especficos de comportamentos descrevem as aces ou comportamentos que o participante dever realizar para que tenhamos a garantia que levando a cabo esses comportamentos descritos se consegue o objectivo geral. Ex: At ao prximo contacto, o doente diabtico autocuidar-se- diariamente, aos ps. A segunda tipologia integra os objectivos de processo e os objectivos de resultado. Os objectivos de processo definem o processo de educao do participante e descrevem as aces a serem tomadas pelo educador enquanto que os objectivos de resultado descrevem comportamentos que so esperados que o participante desempenhe em resultado da EpS. Os objectivos de resultado podem ser classificados de acordo com o domnio de aprendizagem que descrevem e o nvel de tarefas dentro do prprio domnio. Os domnios de aprendizagem so quatro: (i) o domnio cognitivo contem as capacidades intelectuais relacionadas com a informao e a sua aplicao; (ii) o domnio afectivo cujo foco da aprendizagem so as atitudes e os valores; (iii) o domnio psico-motor, cuja nfase na aprendizagem de habilidades manuais; (iv) o domnio perceptivo, com nfase na percepo e extraco de informao (Clark, 1996). Uma vez redigidos os objectivos fica perfeitamente explcito aonde queremos chegar com a realizao do programa de EpS. Alm disso, a descrio dos objectivos assinala o caminho a percorrer, sugerindo os contedos educativos a introduzir, as actividades e a
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metodologia a utilizar. D, ainda, indicaes acerca dos recursos necessrios e define os critrios de avaliao do programa (Osuna e Moral, 2000). Contedos Educativos - Os contedos educativos so a informao, o tema ou temas, que se devem transmitir ao grupo alvo atravs de qualquer mtodo ou meio, com o propsito de atingir o objectivo ou objectivos propostos (Dominguez, Larrosa e Regato, 1993). Os contedos de um programa de EpS esto condicionados pelos objectivos previamente elaborados e pelas caractersticas das pessoas a quem o programa dirigido. Entre estas caractersticas temos a idade dos participantes, o seu nvel de instruo, as suas experincias prvias, as doenas, as atitudes, os conhecimentos, entre outras (Osuna e Moral, 2000). Como a informao existente acerca de determinado tpico extensa e no pode ser toda apresentada num programa de EpS, o educador necessita de seleccionar a informao mais apropriada e relevante para o grupo alvo. Aps se ter seleccionado o contedo, este deve ser organizado numa sequncia lgica uma vez que a nova aprendizagem baseada na aprendizagem prvia. O contedo deve ser organizado do simples para o complexo, do mais importante para o menos importante ou do mais familiar para o menos familiar (Clark, 1996). Determinao das estratgias de interveno - Pode definir-se estratgia como um procedimento geral metodolgico que pode compreender vrias actividades de aprendizagem, uso especifico de meios de transmisso de informao ou para realizar a interveno (Greene e Simons-Morton, 1988). Na opinio de (Clark, 1996), a seleco das estratgias de ensino dependem das caractersticas dos participantes, das caractersticas do educador, do tipo de tarefas de aprendizagem, dos contedos envolvidos e da disponibilidade de recursos necessrios implementao de estratgias especificas. As estratgias de ensino/aprendizagem seleccionadas devem ser adequadas idade, nvel de desenvolvimento e nvel educacional da audincia. Devem ser escolhidas aquelas que mantenham o interesse do educando se adequem aos contedos a serem apresentados. Por sua vez, certas tarefas de aprendizagem adaptam-se a estratgias de ensino especfico. Por exemplo, a discusso e o jogo de papis so mtodos eficazes na criao de conscincia de valores pessoais, enquanto que a pesquisa mais apropriada aquisio de conhecimento.
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Segundo Osuna e Moral (2000), na seleco de estratgias devem ter-se em conta os seguintes aspectos: i) Orientao conceptual e filosfica Dos prprios educadores quanto ao foco terico da EpS, importncia a dar aos participantes no prprio programa. Tudo isto pode conduzir a estratgias de interveno de carcter mais individual ou comunitrio, estratgias de maior implicao e protagonismo dos profissionais ou dos lderes da comunidade; ii) Natureza e alcance dos recursos disponveis A disponibilidade dos meios de comunicao social (rdio, televiso) determina que a estratgia possa estar centrada mais no trabalho comunitrio ou no foro individual; iii) Grupo alvo do programa No caso de utentes do Centro de Sade (Ex: doentes crnicos), a estratgia orienta-se para intervenes individuais e grupais no prprio Centro. Se pelo contrrio a populao caracterizada pela sua actividade (estudantes, operrios de uma empresa), as estratgias centram-se na interveno sobre o local de actividade e sobre os responsveis e lderes do meio; iv) Nvel de estruturao social da zona de sade de primordial importncia para definir a estratgia mais adequada. Em zonas com alto nvel de estruturao pode-se centrar a interveno em organizaes e lderes sociais (Associao de Utentes, Associaes Religiosas, Desportivas, etc); v) Tipo de problema objecto do programa Os problemas ou necessidades de Sade Pblica (cancro, sida, preveno de doenas cardiovasculares, etc.) requerem estratgias orientadas implicao de todos os indivduos da comunidade. Pelo contrrio, problemas de sade que afectam grupos mais especficos podem utilizar-se estratgias de carcter individual ou grupal; vi) Caractersticas culturais e socioeconmicas A credibilidade que o sistema e os profissionais de sade tm junto da populao condicionam a estratgia adequada. Neste sentido existem diferentes experincias que pem a manifesto que estratgias de interveno vlidas para a populao em geral no tm nenhum impacto sobre grupos especficos (adolescentes, ciganos, populao rural, etc.). No dizer de Greene e Simons-Morton (1988) prefervel optar por uma aproximao flexvel aquando da seleco da estratgia mais adequada para cada programa. No caso de um programa de EpS dirigido a diferentes grupos (pais, alunos,
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professores) necessrio adoptar estratgias diferentes para cada grupo, uma vez que a estratgia adequada contribui de forma significativa para o xito do programa. Actividades e metodologia educativa - Depois de definir a estratgia de interveno mais adequada, torna-se necessrio prever a metodologia educativa que se considera mais til para alcanar os objectivos. Este passo compreende a identificao de meios, mtodos, actividades e procedimentos pedaggicos na execuo do programa de EpS. Os meios so o suporte que se utiliza para transmitir uma informao, estimular um comportamento, mobilizar sentimentos, entre outros. Entende-se por mtodo a forma sistemtica e ordenada de realizar uma ou mais actividades para ensino/aprendizagem de algo. Garcia et al. (1995), definiram mtodo pedaggico como a caminho que se deve seguir para expor a informao da forma mais fcil e vantajosa, pondo em prtica de forma ordenada e racional os princpios e regras que sejam necessrios. Pode afirmar-se que no existem regras definidas para a seleco de materiais e mtodos mais adequados a cada situao. No entanto, conhecem-se diversos factores que condicionam a seleco de actividades e metodologias, entre os quais: i) Natureza do contedo Se se trata da aprendizagem de factos simples, provavelmente ser suficiente o uso de materiais escritos (folhetos, acetatos, slides, etc.). Se o objectivo o desenvolvimento de competncias devem incorporar-se mtodos como a demonstrao e a prtica por parte do utente. Os objectivos relacionados com as atitudes e motivaes requerem mtodos grupais em que se compartilhem ideias, haja discusso e os participantes interactuem entre eles, assim, como os objectivos que tenham implcito o desempenho de papis e actividades de clarificao de valores; ii) Caractersticas do grupo alvo Se o grupo tem um nvel de instruo alto e conhecimentos sobre o tema, podem utilizar-se mtodos clssicos como o expositivo (aula), a conferncia. Se o nvel de instruo mais baixo ou existe um desconhecimento total do tema, utilizam-se mtodos (mtodo demonstrativo) que permitam uma observao directa de cada uma das fases que constituem o comportamento concreto a que nos estamos referindo; iii) Capacidades do prprio educador Geralmente, o educador maneja com maior destreza um mtodo do que outro. A experincia acumulada na utilizao das diferentes metodologias deve ser um critrio a ter em conta;
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iv) Marco terico Cada teoria de aprendizagem ou de modificao de comportamento sugere uma gama de actividades de aprendizagem. Dependendo de como se entenda que se produzem as mudanas de comportamento e os factores que as condicionam utilizarse-o mtodos caracterizados pela transmisso de mensagens, a participao e negociao com o utente, os reforadores, a influncia do meio, etc.; v) Materiais disponveis Cada metodologia requer para o seu desenvolvimento a utilizao de materiais e condies especficas. Os mtodos demonstrativos necessitam de material clnico (instrumentos, modelos, meios audiovisuais). O desenvolvimento de certas tcnicas requer a participao de um nmero determinado de participantes e a disponibilidade de um tempo concreto (Osuna e Moral, 2000). Previso dos recursos - Nesta fase do planeamento do programa devem seleccionar-se e prover-se os recursos humanos, materiais e financeiros. O xito de um programa de EpS pode estar condicionado pela disponibilidade dos recursos necessrios. A sua proviso no pode deixar-se ao acaso j que se pe em perigo o desenvolvimento da actividade educativa (Osuna e Moral, 2000). Os programas de EpS envolvem a utilizao de diferentes materiais (folhetos, cartazes, diapositivos, transparncias, vdeos, material clnico, etc.). Deve definir-se todo o material necessrio assim como prever a forma de o obter. Em certas ocasies necessria a aquisio do mesmo ou a solicitao instituio para quem se planeia o programa. Os materiais seleccionados devem ser apropriados ao grupo alvo e aos contedos apresentados. Por exemplo, se a audincia um grupo de crianas, um livro colorido pode ser uma ajuda efectiva numa sesso de educao alimentar, mas no o ser para um grupo de adolescentes. Estes materiais necessitam transmitir informao a um nvel que possa ser compreendido pelos participantes. Tambm devem ser sensveis s crenas culturais dos participantes, atitudes e valores. Por exemplo, materiais usados na temtica das doenas sexualmente transmissveis (DST) cujas fotografias mostram, apenas, membros de grupos minoritrios, transmitem a ideia de que somente os membros desse grupo, contraem estas doenas. Estas suposies so erradas, discriminatrias e ofensivas para os membros dessas minorias que possam fazer parte da audincia.
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Podem ocorrer problemas com materiais escritos quando os participantes tm uma baixa literacia. Estudos recentes acerca de informao escrita relacionada com mtodos contraceptivos indicaram que muitos desses documentos so escritos acima dos nveis de literacia de muitos leitores (Swanson et al., 1990). Assim, para clientes com nveis de literacia baixos, as fotografias, as figuras ou as cassetes de vdeo so mais apropriadas para o ensino do que os materiais escritos. Outras consideraes na seleco de materiais de ensino incluem a necessidade de equipamento especial (projectores, ecrs), adaptao exposio dos contedos e a facilidade de utilizao. Podem haver constrangimentos resultantes das circunstncias onde a aprendizagem tem lugar. o caso de uma exposio ao ar livre onde os vdeos so inapropriados. Por ltimo, na seleco de materiais a visualizar necessrio ter em conta a capacidade dos participantes para ver os materiais. Por exemplo, se so usadas transparncias, o tamanho da letra deve permitir a leitura por todos os participantes no fundo da sala. Da mesma maneira quando se fazem demonstraes, todos os participantes devem poder visualizar aquilo que demonstrado (Clark, 1996). Quanto aos recursos humanos integram a equipa os professores que vo participar como educadores, que reunam as caractersticas mais adequadas ao desenvolvimento do programa. Geralmente, os profissionais responsveis pelo planeamento do programa de EpS so os mais implicados na execuo do mesmo o que garante o conhecimento deste. Nesta fase devem definir-se as actividades que cada um dos educadores deve desenvolver e se for necessrio prever as competncias requeridas para cada um deles. Devem prever-se as instalaes necessrias ao desenvolvimento do programa (sala de reunies, sala de aula, sala de consulta, ginsio) e garantir que renem as caractersticas necessrias para a utilizao da metodologia prevista e que se encontrem disponveis na altura necessria. A execuo de um programa de EpS envolve determinados custos que se devem calcular, elaborando-se um projecto-oramento para conseguir os recursos financeiros necessrios. Nesta fase devem determinar-se as fontes de financiamento que suportaro o custo do programa (Centro de Sade, Sub-Regio de Sade, Ministrio da Sade, etc.) (Osuna e Moral, 2000).
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Desenho da avaliao do Programa - A ltima tarefa do planeamento em EpS desenvolver um plano de avaliao do programa. A avaliao deve entender-se como uma actividade permanente e que percorre cada uma das etapas do planeamento em EpS. A avaliao do programa deve centrar-se nos seus diferentes componentes: estrutura, processo e resultado. Por sua vez a avaliao da adequao dos recursos s necessidades do programa permite identificar a utilidade e contribuio de cada um deles para se atingirem os resultados pretendidos, facilitando a identificao dos recursos imprescindveis ao seu desenvolvimento. A avaliao das diferentes actividades e metodologias posta em marcha proporciona informao sobre os mtodos mais adequados para a consecuo dos objectivos estabelecidos. A avaliao dos resultados deve ser o eixo central desta tarefa que com uma adequada definio dos objectivos, gerais e especficos, praticamente identificar os indicadores de avaliao. Os critrios para avaliao dos resultados da EpS derivam dos objectivos de resultados, critrios para avaliao do desempenho do educador e os do processo educacional resultam dos objectivos de processo (Osuna e Moral, 2000; Clark, 1996). O que deve desenhar-se so os instrumentos de recolha de dados para a avaliao do programa (questionrios, grelhas de observao, indicadores sanitrios, escalas de autonomia, etc.). Alm disso, deve determinar-se o momento, a forma e as pessoas encarregues da recolha dos dados necessrios, assim como do seu tratamento e anlise posterior. Os resultados da avaliao devem servir no s para comprovar a eficcia do programa, mas tambm para melhorar a sua qualidade. Nesta linha torna-se necessrio introduzir elementos de avaliao durante o desenvolvimento do programa para identificar possveis desvios e introduzir as modificaes precisas (Osuna e Moral, 2000).
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2.4.1.2. Desenvolvimento
Um grupo de trabalho da Associao Norte Americana de Sade Pblica (APHA) props as seguintes directrizes para o desenvolvimento de programas de promoo/EpS (Clark, 1996): i) Os programas de promoo da sade devem ser dirigidos a um ou mais factores de risco, cuidadosamente definidos, mensurveis e possveis de modificao que sejam prevalentes no grupo alvo seleccionado; ii) O programa deve conseguir reflectir os atributos especiais, as necessidades e as preferncias do grupo alvo; iii) Os programas devem apresentar intervenes que reduzam, claramente, os factores de risco identificados e que sejam apropriadas para o grupo; iv) Os programas devem implementar intervenes que faam o melhor uso possvel dos recursos; v) Os programas devem ser, especialmente, desenhados para permitir a avaliao dos seus efeitos e do processo educacional. As dimenses que descrevem os programas de EpS so quatro (Clark, 1996): i) Propsito influenciar o comportamento do grupo alvo. Os nveis de influncia variam e o tipo de influncia desejado dentro da hierarquia dos efeitos do programa educacional devem ser determinados antecipadamente e directamente do
desenvolvimento do programa. A hierarquia dos efeitos do programa pode ter a seguinte organizao: O grupo alvo exposto questo de sade; O grupo alvo est consciente da questo; O grupo alvo informado acerca de uma questo; O grupo alvo persuadido quanto questo; O grupo alvo tenciona mudar de comportamento; O grupo alvo mantm a mudana de comportamento. Por exemplo, os educadores para a sade podem querer, inicialmente, expor o grupo a uma questo de sade tal como o abuso de crianas e ento torn-los conscientes da extenso do problema. Quando isto tiver sido realizado, o grupo alvo deve ento ser
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informado dos sinais de abuso e como denunciar suspeitas de abuso e ser persuadido que denunciar casos de abuso apropriado; ii) Grupo alvo Geralmente um razovel grupo de pessoas para diminuir o custo eficcia do programa. O grupo alvo pode ser segmentado de acordo com as atitudes, valores e crenas relacionadas com a questo de sade, mais do que pelas variveis demogrficas e podem ser aplicadas diferentes estratgias de comunicao a cada segmento; iii) Tempo As campanhas tm um tempo limite definido dentro do qual se espera que os objectivos do programa sejam, razoavelmente, atingidos; iv) Actividades Um programa de EpS consiste num quadro de actividades de comunicao bem definidas e planeadas para transmitir as mensagens da campanha ao grupo alvo. 2.4.1.3. Avaliao Existem duas perspectivas de avaliao dos programas de EpS, que se diferenciam pelo seu foco de ateno. Por um lado, a determinao do grau de alcance dos objectivos e, por outro lado, estimar os efeitos e resultados de um programa. Assim, a avaliao de programas pode definir-se como a investigao sistemtica atravs de mtodos cientficos dos objectivos, efeitos e resultados de um programa com a finalidade de tomar decises sobre ele (Casado, 2000). As duas perspectivas da avaliao dos programas abrem duas tendncias de avaliao dos mesmos (Casado, 2000): i) A que se centra na avaliao de objectivos, verificando se os objectivos so alcanados ou no e em que grau; ii) A que se centra na aplicao do mtodo cientifico, onde o efeito dos programas so medidos atravs da experimentao. Estas tendncias representam os extremos de um continuum, no qual as posies intermdias variam em funo da utilizao do mtodo cientfico e do grau de complexidade, um plo de menor utilizao do mesmo mtodo e menor complexidade ocupado pela avaliao dos objectivos num extremo e um plo de maior utilizao e maior complexidade constitudo pela experimentao no outro extremo.
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Geralmente, a posio a ocupar no continuum pela avaliao, determinada pelo tipo de programa, pela finalidade de utilizao das concluses da avaliao e pelos recursos disponveis para a efectuar. A finalidade geral da avaliao de programas a tomada de decises acerca de uma determinada interveno. Dentro desta finalidade podem existir vrias funes: i) Actuao sobre o programa para o melhorar, substituir ou eliminar; ii) Justificao das decises adoptadas, visando avaliar as decises que se tomaram sobre o programa; iii) Financiamento de programas e servios; iv) Comparao de teorias, mediante a generalizao dos resultados da investigao. Alm destas funes, a avaliao traz outro tipo de vantagens como o aumento da compreenso das actividades de EpS e servir de estmulo profissional. Em relao a este ltimo aspecto, a avaliao converte-se num importante elemento motivador para introduzir inovaes nos servios, ao alcanar a sensibilidade cientfica dos profissionais de sade. No caso concreto da avaliao de programa de EpS, dependendo da posio que ocupe no continuum de avaliao haver mais ou menos possibilidades de solucionar os diferentes obstculos que se podem apresentar. Esses obstculos so a veracidade e interpretao dos dados recolhidos na avaliao, a parte da responsabilidade do programa educativo nas mudanas e a esperana de manuteno das mudanas. Por exemplo, num programa de interveno sobre fumadores, passado uma semana verifica-se que, 50% informam que deixaram de fumar. Neste caso e segundo a orientao anterior, devemos perguntar: Qual a veracidade destes dados? Os participantes no fumaram, efectivamente, na ltima semana? Quantos participantes teriam deixado de fumar sem influncia da interveno? Qual a probabilidade que existe dos participantes que deixaram de fumar manterem a abstinncia o tempo necessrio para obter algum beneficio em sade? Independentemente da orientao e finalidade avaliadora, o acto de avaliar programas de EpS, implica a comparao dos objectivos ou dos resultados com um padro. Neste sentido, podem identificar-se vrios tipos de padres de comparao: i) Arbitrrios Os responsveis do programa decidem qual a mudana desejada, segundo algum antecedente histrico ou a racionalidade do programa;
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ii) Histricos Baseados em resultados anteriores do mesmo programa; iii) Normativos Fixados em funo dos resultados do programa, obtidos em populaes com caractersticas semelhantes; iv) Compromisso Baseados no consenso de especialistas; v) Cientficos Estabelecidos em funo de trabalhos de investigao publicados. A eleio do tipo de padro realiza-se em funo da informao disponvel e do fim para que se utilizam as concluses da avaliao. Tipos de avaliao - Existem vrios tipos de avaliao de programas de EpS. As diferentes classificaes procuram responder a diversos critrios e esto relacionadas com a finalidade concreta da avaliao. Assim, segundo Casado (2000), em funo dos diferentes critrios temos as seguintes classificaes: i) Avaliao proactiva e retroactiva A avaliao proactiva pretende assistir a tomada de decises sobre o programa, enquanto a avaliao retroactiva tem por objecto a contabilidade do programa; ii) Avaliao da eficcia e da eficincia A avaliao da eficcia mede a utilidade do programa em termos da consecuo de objectivos ou das consequncias resultantes; a avaliao da eficincia mede os efeitos obtidos pelo programa tendo em conta os recursos utilizados, numa perspectiva econmica. Estes tipos de avaliao procuram responder questo: para que que se realiza a avaliao?; iii) Avaliao formativa e sumativa A avaliao formativa, tambm designada por avaliao do processo, realizada durante a aplicao do programa e tem como principal objectivo a melhoria e o aperfeioamento deste. A avaliao sumativa, tambm designada por avaliao de resultados, efectua-se no fim do programa e tem por objectivo tanto a melhoria do programa como a sua contabilidade e justificao. O que est em causa nestas avaliaes quando se realiza a avaliao; iv) Avaliao interna e externa A avaliao interna realizada pela instituio responsvel pelo programa. A avaliao externa efectuada por instituies alheias ao mesmo. O que est aqui em causa quem realiza a avaliao. Outra classificao em trs tipos sugerida por Clark (1996): i) Avaliao formativa O educador/avaliador durante o desenvolvimento do programa avalia atravs do feedback dos participantes se o contedo est a ser adequadamente
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comunicado. Pode faz-lo atravs das expresses faciais, colocao de questes acerca dos contedos abordados e da resposta emocional daqueles ao contedo; ii) Avaliao de resultado No fim do programa avaliam-se os efeitos atravs do grau em que se alcanaram os objectivos de resultado. Por exemplo, o formandos so capazes de desempenhar os comportamentos em causa ao nvel do desempenho esperado?; iii) Avaliao de processo Avaliao da apresentao dos contedos em termos da utilizao do processo educacional. Os participantes esto preparados como desejvamos? A sesso manteve o interesse da audincia? A estratgia de ensino/aprendizagem, materiais e contedo seleccionado eram apropriadas s necessidades de aprendizagem dos participantes? Depois de clarificada a finalidade da avaliao que indica o tipo de avaliao a realizar, necessrio decidir que aspectos concretos se devem avaliar. Estes aspectos podem organizar-se em trs nveis (Casado, 2000): processo, impacto e resultado. Cada um dos nveis pode utilizar-se isoladamente, mas com frequncia combinam-se entre si. De facto, os trs juntos formam um mtodo adequado para a avaliao. Na avaliao do processo procura-se determinar o grau de idoneidade na execuo do programa. utilizada com frequncia por organizaes de acreditao (avaliao externa) que identificam pontos fortes e dbeis dos programas, sendo o objecto da avaliao formativa. Na avaliao do impacto, avalia-se a melhoria dos resultados intermdios, em concreto, os conhecimentos, as atitudes e os comportamentos dos participantes. Referese aos efeitos imediatos de um programa. de assinalar a dificuldade de mensurao das atitudes, que tm sido pouco e mal avaliadas, talvez pela pouca disponibilidade de instrumentos fiveis que o possam fazer. Na avaliao dos resultados, procura-se medir o efeito do programa na melhoria das condies de sade ou mudana social, isto , muda os efeitos finais. H que ter em conta que estas definies, apenas, se aplicam na avaliao e investigao no campo da sade. As consideraes bsicas subjacentes importncia atribuda avaliao dos resultados so as seguintes:
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i) A responsabilidade do resultado de um programa de EpS em termos de condio de sade, pode ser compartilhada com outro tipo de actividades, em oposio responsabilidade principal que tem o educador no processo e no impacto; ii) A maior parte das mudanas a nvel da condio de sade tardam muito tempo a aparecer. Tanto o impacto como os resultados so o objecto da avaliao sumativa. Dentro de cada nvel podem definir-se aspectos concretos de avaliao, entre eles: i) Processo Nvel de capacitao dos educadores, relaes dentro da equipa de trabalho, adequao dos materiais educativos e outros recursos materiais, metodologia educativa, organizao e seguimento de actividades e consistncia interna do programa; ii) Impacto Conhecimentos obtidos, mudana de atitudes, desenvolvimento de capacidades, nvel de autocuidado e utilizao dos servios de sade; iii) Resultados Mortalidade, morbilidade, incapacidade, esperana de vida e qualidade de vida. Processo de avaliao - Pode optar-se por duas perspectivas metodolgicas diferentes, quando se decide sobre o tipo de estudo a utilizar no processo de avaliao, que no se excluem mutuamente: a metodologia qualitativa e a metodologia quantitativa. A avaliao baseada em mtodos quantitativos, apoia-se no mtodo cientfico, e baseia-se no controlo inicial, na aplicao de instrumentos de medida e na anlise final que permita comprovar que modificaes produziu, a actividade em causa. Utiliza instrumentos de carcter quantitativo e baseia-se no controlo das variveis que intervm nos processos e na objectividade e rigor das medies com a finalidade de estabelecer relaes causais ou correlacionais entre uma interveno e os efeitos pretendidos, afastando-se ao mximo da subjectividade do avaliador e dos participantes. A avaliao qualitativa, um processo que permite aplicar estratgias rigorosas de reflexo e de valorizao de actividades em desenvolvimento. Baseia-se em dados de carcter qualitativo e tem como finalidade aumentar a compreenso dos processos estudados atravs de uma metodologia indutiva e de forma subjectiva. Enquanto que a perspectiva quantitativa est mais relacionada com a avaliao sumativa e de produto (resultados), a qualitativa est mais relacionada com a avaliao formativa e de processo. Na prtica os mtodos quantitativos e qualitativos podem coabitar positivamente. A perspectiva quantitativa procura demonstrar a relao entre o
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programa e os efeitos desejados e a orientao qualitativa aponta elementos explicativos avaliao quantitativa, que podem justapor-se s concluses dos mtodos quantitativos (Casado, 2000). Os desenhos da avaliao quantitativa podem classificar-se em 3 tipos:
i) Experimentais Consiste na comparao dos resultados do grupo em que se intervm (grupo
experimental) com outro homogneo e comparvel com o primeiro que no recebe interveno (grupo de controlo). A seleco dos indivduos a integrar os grupos deve ser aleatria; ii) Quase experimentais Existe comparao entre o grupo experimental e de controlo, mas a seleco de sujeitos no aleatria. Neste caso, o grupo de controlo designa-se grupo de comparao; iii) No experimentais Existe interveno, mas falta tanto o grupo de controlo como a seleco aleatria. No existe controlo sobre as variveis externas. A sua utilizao fica limitada aos casos em que no possvel realizar outro tipo de desenho. Na prtica pode recorrer-se a um estudo antes e depois do programa, bem como a um estudo unicamente depois. Neste ltimo caso, o nico padro de comparao possvel so os objectivos do programa de EpS. A exactido das observaes determinada pela validade e fiabilidade dos instrumentos de medida. A validade expressa o grau em que um instrumento mede aquilo que se pretende medir. Podem distinguir-se trs tipos de validade: validade de contedo, de critrio e de construo. A validade de contedo consiste em representar, por meio da medida, todas as dimenses, todos os aspectos do conceito que se mede. A validade de critrio consiste em comparar uma medida com outra anterior ao fenmeno estudado. A validade de construo compara a medida com as teorias relativas ao aspecto estudado. A fiabilidade refere-se capacidade para produzir resultados constantes quando se aplica o instrumento em repetidas ocasies. Para a determinar realizam-se estudos de correlao entre as diferentes medidas tomadas por diferentes observadores em momentos diferentes. Podem distinguir-se os seguintes tipos de instrumentos de recolha de dados na avaliao de programas educativos: medidas fisiolgicas e biofsicas, questionrios,
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mtodos observacionais e registos. Vamos abordar, apenas, os questionrios e os mtodos observacionais, por serem os mais utilizados. Os questionrios so processos estruturados, que podem classificar-se em questionrios de auto preenchimento, questionrios por entrevista pessoal e inquritos por telefone. A sua principal utilidade na avaliao da EpS a explorao de conhecimentos e atitudes. Geralmente, para garantir a aplicao das concluses da avaliao devem utilizar-se questionrios validados ou validar novos questionrios, nos casos em que os existentes tenham mostrado resultados pouco satisfatrios, se tenham mostrado eficazes mas noutro meio, ou no haja nenhum adequado para medir a varivel de interesse. Os questionrios no validados devem utilizar-se quando no exista outra alternativa e sempre de forma muito cautelosa, j que no est garantido a exactido das medidas, nem a comparabilidade entre sujeitos. Os mtodos baseados na observao permitem a avaliao de comportamentos concretos (hbitos, auto cuidados, etc.) e podem classificar-se em estruturados e no estruturados. A observao na avaliao de EpS deve ser estruturada. De entre os mtodos de observao estruturados destacam-se as listas de confrontao, devido sua facilidade de aplicao e utilidade. As listas de confrontao consistem na relao de categorias de comportamentos que podem ou no manifestar os sujeitos, definidas de forma cuidadosa, para que o avaliador registe o aparecimento e repetio desses comportamentos. Assim, este mtodo pode utilizar-se para identificar que aces concretas, um determinado autocuidado, deve conter para se considerar bem realizado, de acordo com a lista de condies mnimas a cumprir. Momento de avaliao - Um dos dilemas que se colocam no caso da avaliao sumativa dos programas de EpS fixar o momento de avaliao ou seja, decidir entre uma avaliao a curto, mdio ou a longo prazo. O problema radica nos efeitos da EpS. Alguns efeitos so imediatos e de curta durao, outros so lentos a desenvolver-se mas de longa durao. Por isso, independentemente do desenho da avaliao utilizado, da fiabilidade e validade das medies, o momento escolhido para avaliar pode originar concluses erradas.
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Para tentar documentar a deciso acerca de quando avaliar, analisam-se de seguida alguns erros que se podem cometer aquando da fixao do momento da avaliao (Casado, 2000): i) Atraso do impacto Refere-se ao erro que se cometeria ao avaliar os resultados antes que se cheguem a produzir. Este Efeito de adormecimento d-se em muitas mudanas de comportamento sempre que a audincia passa por uma mudana de atitudes entre a interveno educativa e a mudana de comportamento; ii) Perda do impacto Pode-se subestimar os benefcios ao se avaliarem depois de recadas ou, por outro lado, sobrestimar os benefcios se a observao realizada no auge do impacto e se toma como permanente. Este efeito de recada comum nas mudanas de comportamento complexas tais como deixar de fumar e adopo de regimes dietticos mais saudveis; iii) Efeito desencadeante s vezes os programas educativos actuam como desencadeantes de um comportamento que teria mudado sem qualquer interveno. Este o caso de intervenes apoiadas nos meios de comunicao. Os ganhos mediatos da publicidade so constitudos por participantes que iriam mudar de comportamento mais tarde. Neste caso, podem cometer-se erros de sobrestimar resultados ao efectuar a avaliao entre o auge do impacto e o incio da interveno, ou subestim-los se a mesma avaliao feita no final dos efeitos; iv) Efeito contraste O fim prematuro da interveno educativa pode induzir a uma recada do comportamento pretendido, devido desmoralizao dos participantes na actividade. Os programas de autocuidado e os programas de adopo de alimentao saudvel e de abandono do consumo de tabaco apresentam, efeitos de contraste quando as intervenes educativas so insuficientemente desenvolvidas, gerando expectativas que no se concretizam. Os efeitos atingem um pico, logo seguido por uma quebra para baixo do nvel inicial. Assim, ter que se avaliar o impacto a curto, a mdio prazo (conhecimentos a curto prazo, atitudes e comportamentos a mdio prazo) e os resultados mais a longo prazo (Casado, 2000).
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CAPTULO III
METODOLOGIA
3.1. Metodologia de investigao A metodologia desenvolvida na presente investigao apresentada neste captulo, que se divide em cinco partes: na primeira, classifica-se o estudo e apresenta-se o modo como a investigao foi conduzida; na segunda parte, indica-se a composio da populao/amostra, bem como os critrios subjacentes sua seleco; na terceira parte, apresentam-se os instrumentos de recolha de dados, referindo-se as suas caractersticas e adequao aos objectivos geral e especficos; na quarta parte, descreve-se a forma como foram obtidos os dados; e na quinta parte, indica-se a forma como os dados foram tratados.
3.1.1. Tipo de estudo
O tipo de estudo descreve a estrutura metodolgica utilizada para dar respostas fidedignas s questes de investigao, ou hipteses, visando descrever variveis ou grupos de sujeitos, explorar ou examinar relaes entre variveis ou ainda verificar hipteses (Padilla e Haro, 2000). O objectivo geral do presente estudo diagnosticar as dificuldades, carncias e progressos sentidos pelos enfermeiros da Sub-Regio de Sade de Vila Real nas suas prticas de EpS e as necessidades de formao em Educao para a Sade. Assim sendo, classificamos este estudo como descritivo e transversal, uma vez que, segundo Duhamel e Fortin (1999), o desenho descritivo pode servir para descrever e caracterizar fenmenos e para encontrar relaes entre variveis. Pretendeu-se conjugar a informao objectiva e descritiva obtida atravs dos questionrios com a informao aprofundada, mais explicativa e interpretativa obtida atravs das entrevistas, complementando aquela. Os dados obtidos por entrevista ajudar-nos-o a compreender
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melhor a opinio, atitudes e comportamentos destes enfermeiros face EpS explicitados nos questionrios.
3.1.2. Populao/amostra
A populao do estudo constituda por todos os enfermeiros, que exercem a sua actividade profissional nos 16 Centros de Sade da Sub-Regio de Sade de Vila Real (CS SRSVR), perfazendo um total de 211 elementos distribudos pelos concelhos do distrito de Vila Real. A escolha desta populao de enfermeiros dos CS - SRSVR obedeceu aos seguintes critrios: 1. Adequao: os Cuidados de Sade Primrios (CSP), que se realizam nos Centros de Sade, constituem o contexto mais apropriado s prticas de EpS; 2. Formao: o distrito de Vila Real a zona de insero natural dos enfermeiros formados na Escola Superior de Enfermagem de Vila Real (ESEVR), onde o investigador exerce as suas funes docentes; 3. Tempo: Focalizar o objecto de estudo a uma Sub-Regio de Sade em vez de toda a regio Norte de Portugal, assumindo as limitaes temporais para a realizao de uma dissertao de mestrado. Os Centros de Sade da SRSVR so os seguintes: 1- Centro de Sade de Alij 2- Centro de Sade de Boticas 3- Centro de Sade de Chaves I 4- Centro de Sade de Chaves II 5- Centro de Sade de Meso Frio 6- Centro de Sade de Mondim de Basto 7- Centro de Sade Montalegre 8- Centro de Sade de Mura 9- Centro de Sade de Peso Rgua 10- Centro de Sade de Ribeira de Pena 11- Centro de Sade de Sabrosa 12- Centro de Sade de Santa Marta de Penaguio
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13- Centro de Sade de Valpaos 14- Centro de Sade de Vila Pouca Aguiar 15- Centro de Sade de Vila Real I 16- Centro de Sade de Vila Real II A todos os enfermeiros dos CS SRSVR solicitou-se a resposta a um questionrio como se refere no ponto 3.3.1. Com vista a um enriquecimento do estudo para obteno de mais dados relativos aos fenmenos em estudo decidiu-se recorrer entrevista semiestruturada a uma pequena amostra de enfermeiros, como se menciona no ponto 3.3.2. A seleco dos enfermeiros a serem entrevistados teve como critrios a experincia profissional em EpS, a sua formao profissional (licenciados, especialistas, com grau de mestre), e cargo desempenhado, bem como a capacidade de anlise dos problemas e de reflexo pessoal.
3.1.3. Instrumentos de recolha de dados
Como acima se referiu os dados foram colhidos atravs da utilizao de um questionrio de auto preenchimento e atravs da realizao de entrevistas semiestruturadas a elementos chave da populao. Optou-se pela aplicao de questionrios a toda a populao, por duas razes essenciais: por um lado trata-se da forma mais fcil e mais rpida, de obter informaes, j que uma rea geogrfica muito dispersa; por outro lado, por ser uma populao homognea e alfabetizada. O questionrio o instrumento que permite obter informao descritiva e objectiva que responda aos objectivos traados (Gil, 1995; Munn e Drever, 1995). A razo de recorrer entrevista semiestruturada, prende-se com a possibilidade de conseguir informaes complementares mais precisas e explicativas e, ainda, pela possibilidade de se poder avaliar atitudes e reaces dos entrevistados, disponibilizando, assim, uma informao mais holstica.
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3.1.3.1. Questionrio
Aps uma primeira formulao do questionrio, este foi aplicado, a ttulo experimental, a uma populao com caractersticas semelhantes da populao em estudo. Este teste piloto serviu para refinar o instrumento com o objectivo de (Gil, 1995): Verificar a possibilidade de colheita dos dados pretendidos; Avaliar a adequao da operacionalizao das variveis; Identificar questes mal formuladas ou ambguas; Avaliar a dimenso do questionrio.
Esta etapa foi realizada no dia 13 de Novembro de 2001 com um grupo de 11 enfermeiros do Centro de Sade de Lamego (Sub-Regio de Sade de Viseu), correspondendo a 5,2% da populao que se pretende estudar. Em resultado do teste piloto, houve necessidade de se proceder a pequenas alteraes no questionrio, tendo surgido a verso definitiva (Anexo I). O questionrio final ficou, ento, constitudo por 33 perguntas das quais 4 so abertas, 13 semiabertas e 16 so fechadas. Optou-se por uma maioria de questes fechadas para evitar as no respostas, que so muito frequentes nas questes abertas e ainda pela vantagem de facilitar a introduo dos dados (Gil, 1995). As questes foram formuladas de forma a serem claras, com uma linguagem adequada populao alvo do estudo: os enfermeiros a exercerem funes nos Centros de Sade do distrito de Vila Real. Foi estruturado para fornecer as seguintes informaes: 1. Caracterizao por sexo, idade, escolaridade bsica, habilitaes acadmicas, categoria profissional, cargo desempenhado e tempo de actividade profissional (perguntas 1 a 6.2.); 2. As noes dos enfermeiros sobre o conceito de EpS (perguntas 7.1. e 7.2.); 3. A percepo dos enfermeiros acerca da importncia da EpS (pergunta 8); 4. Caracterizao do comportamento nas prticas de EpS (perguntas 9.1. a 12); 5. As dificuldades, carncias e progressos sentidos pelos enfermeiros nas prticas de EpS (perguntas 13.1. a 15); 6. O grau de preparao dos enfermeiros em EpS (perguntas 16.1. a 19.2.);
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7. Percepo dos enfermeiros sobre as necessidades de formao na rea da EpS (perguntas 20.1 e 20.2).
3.1.3.2. Entrevista
Para a entrevista semiestruturada foi elaborado um guio de entrevista (Anexo II) com um total de 16 perguntas, organizadas em trs partes: 1. Caracterizao geral com referncias pessoais do entrevistado (Questes 1 a 5.2); 2. Abordagem aos conhecimentos acerca do conceito de EpS e opinio das entrevistadas sobre a importncia da EpS (Questes 6 e 7); 3. Caracterizao do comportamento nas prticas de EpS, opinio sobre as dificuldades, carncias e progressos sentidos na EpS e, ainda, percepo das necessidades de formao pessoal e da equipa na rea da EpS (Questes 8 a 13).
3.1.4. Recolha de dados
Aps ter sido concedida a autorizao para proceder colheita de dados pelo Coordenador da Sub-Regio de Sade de Vila Real, foi agendado o prazo de colheita de informao, que se desenrolou de 5 de Janeiro a 15 de Fevereiro de 2002. Assim, para a efectiva aplicao dos questionrios, procedeu-se a contactos telefnicos com os enfermeiros chefes dos 16 Centros de Sade envolvidos no estudo, aos quais se solicitou a colaborao de toda a equipa de enfermagem. Salientou-se a importncia da resposta a todas as questes para a realizao do estudo e garantimos o anonimato. De seguida levaram-se os questionrios aos Centros de Sade, que foram distribudos a todos os elementos da equipa de enfermagem. Houve, no entanto, trs excepes a este procedimento, nas quais os questionrios foram enviados e devolvidos pelo correio, devido ao reduzido nmero de enfermeiros dos Centros de Sade envolvidos e distncia que se teria de percorrer. Passados cerca de 15 dias aps a data de entrega procedeu-se recolha dos questionrios nos prprios Centros de Sade. Alguns s foram recuperados aps segunda visita.
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No que se refere realizao das entrevistas comeou-se por fazer um contacto prvio com a pessoa seleccionada para lhes pedir a colaborao, informar acerca da temtica da entrevista e da inteno de a gravar, bem como agendar o dia, hora e local da entrevista. As entrevistas foram realizadas na data e hora marcada e em ambiente adequado para o efeito, no perodo de 15 de Dezembro de 2001 a 15 de Janeiro de 2002.
3.1.5. Tratamento dos dados
Questionrios
Os dados provenientes dos questionrios foram introduzidos no pacote estatstico especial para tratamento de dados das cincias sociais (SPSS verso 9.0), onde foi criada uma base de dados prpria (Pereira, 1999). Para verificar se as variveis em estudo, que constam da base de dados, tipo escala de avaliao, submetidas a anlise, cumpriam os pressupostos subjacentes utilizao de testes paramtricos, ou seja, apresentarem distribuies, relativamente, normais e homogeneidade de varincias utilizmos, respectivamente, o teste de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov e o teste de Levene (Guimares e Cabral 1997; Silva, 1994). No tratamento, propriamente dito, para avaliar diferenas entre amostras e relaes entre duas variveis, recorremos a cruzamentos para testes estatsticos, que figuram no quadro 3. Os critrios subjacentes seleco do teste estatstico adequado foram o nvel de medio da varivel dependente (VD), o nmero de amostras/grupos da varivel independente (VI) e o tipo de amostra (Harel, 1999; Hill e Hill, 2000).
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Quadro 3 Quadro guia para a seleco dos testes de hipteses bivariadas Nvel de medio da varivel dependente N. de amostras da varivel independente Intervalar ou rcio 2 Independente Teste t p/ Coeficiente de correlao Pearson de Tipo de amostras Diferenas entre amostras Relao entre variveis
amostras Ind. 3 Ordinal 2 Independente Independente ANOVA
U de Mann- Coeficiente de Whitney correlao de
3 ou mais
Independente
H de Kruskal- Spearman Wallis 2
Nominal dicotmica
Independente
Coeficiente de Cramr
Fonte: Gameiro, 1998.
Para melhor esquematizao da forma como aqueles dados foram tratados, apresenta-se o esboo do tratamento com base na matriz dos objectivos especficos.
1. Identificar os conhecimentos dos enfermeiros da SRSVR sobre o conceito de EpS
Para atingir este objectivo criaram-se duas novas variveis atravs do somatrio das alneas da pergunta 7.1. Uma varivel designada conceito tradicional (CT) de EpS atravs do somatrio, caso a caso, das alneas seleccionadas de entre o conjunto de alneas ditas tradicionais (a, c, f, g e k). A frmula foi a seguinte: CT = [ Total de alneas tradicionais seleccionadas x 100 ] / 5. A outra varivel denominada conceito participativo (CP) obteve-se somando, caso a caso, as alneas ditas participativas (b, d, e, h, i, j e l). A frmula utilizada foi: CP = [ Total de alneas participativas escolhidas x 100 ] / 7. Foi usada esta frmula para contrariar o facto do nmero de alneas tradicionais (5) ser diferente do nmero de alneas participativas (7).
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De seguida construiu-se outra varivel intitulada Tipo de conceito, constituda por quatro categorias que surgiram das operaes anteriores. As quatro categorias so: conceito participativo puro (0%CT /71%CP), conceito predominantemente participativo (20%CT / 57%CP), conceito misto tradicional/participativo (40%CT / 43%CP) e conceito predominantemente tradicional (60%CT / 29%CP). Efectuou-se a distribuio das frequncias da varivel Tipo de conceito e cruzouse esta varivel com as variveis independentes de caracterizao (i) sexo, (ii) categorias de idade, (iii) escolaridade bsica, (iv) habilitaes acadmicas e (v) categoria profissional e, ainda, (vi) fez formao de suporte EpS. Por ltimo, salientou-se os resultados relativos s alneas prioritrias para os respondentes, no que concerne ao conceito de EpS.
2. Identificar a opinio dos enfermeiros em relao importncia da EpS, s dificuldades, carncias e progressos sentidos nas suas prticas de EpS
Fez-se uma distribuio das frequncias da varivel Importncia da EpS e cruzou-se esta varivel dependente com as variveis de caracterizao e com a varivel independente Fez formao de suporte EpS. Para se identificarem as dificuldades, carncias e progressos sentidos nas prticas de EpS efectuou-se a distribuio das frequncias de todas estas variveis. Como as questes relativas s dificuldades e s carncias envolviam vrias alneas, cada uma destas, constituiu uma varivel nominal. Fez-se tambm a indicao das prioridades atribudas s dificuldades e carncias e cruzou-se a varivel seleccionada como primeira prioridade com as variveis de caracterizao (i) e com a varivel independente Fez formao de suporte EpS (ii) e o Tempo de actividade profissional em CSP (iii); cruzou-se a varivel Progressos com as variveis de caracterizao (i) e com a varivel Fez formao de suporte EpS (ii).
3. Caracterizar as prticas de EpS dos enfermeiros da SRSVR
Para a caracterizao das prticas de EpS fez-se a distribuio de frequncias da varivel Realizao de actividades de EpS pelo prprio (i) e Realizao de
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actividades de EpS pela equipa de enfermagem (ii) e Tipo de actividades desenvolvidas no ltimo ms (iii). Criou-se uma varivel atravs da recodificao das variveis que caracterizam o tipo de actividades desenvolvidas no ltimo ms, que designamos por Soma do tipo de actividades de EpS desenvolvidas no ltimo ms. A soma foi obtida atravs da adio das variveis atrs descritas, que foram seleccionadas pelos respondentes. Para isso, a cada sim foi atribudo o cdigo 1 e a cada no o cdigo 0. Estes cdigos foram somados para cada caso, assumindo que a quantidade de reas seleccionadas pelos questionados proporcional variedade de EpS por eles realizadas. Aps esta transformao efectuou-se a distribuio de frequncias desta nova varivel. Apresentam-se, ainda, a mdia da soma do tipo de actividades de EpS, a moda e o desvio padro. De seguida cruzaram-se a varivel Realizao de actividades de EpS pelo Prprio com as variveis independentes de caracterizao (i) e com a varivel Fez formao de suporte EpS (ii) e Sente necessidade de mais formao em EpS (iii). Cruzaram-se, ainda, as variveis Fez formao de suporte EpS e Soma do tipo de actividades de EpS desenvolvidas no ltimo ms. Correlacionaram-se as variveis Realizao de actividades de EpS pelo Prprio com a varivel Realizao de actividades de EpS pela equipa de enfermagem (i) e Realizao de actividades de EpS pelo Prprio com a Soma do tipo de actividades de EpS desenvolvidas no ltimo ms (ii).
4. Conhecer o tipo de formao em EpS adquirida pelos enfermeiros da SRSVR e as entidades formadoras em EpS
A fim de alcanar este objectivo efectuou-se uma distribuio das frequncias das variveis Fez formao contnua nos ltimos 5 anos (i), Frequncia da formao contnua (ii), Fez formao de suporte EpS (iii) e Temticas de formao em EpS abordadas (iv). Cruzou-se a varivel Fez formao de suporte EpS com as variveis de caracterizao. Procedeu-se, tambm, distribuio das frequncias das variveis nominais Entidades que administraram a formao em EpS (i), Conseguiu aplicar os conhecimentos adquiridos na formao, no desenvolvimento de actividades
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de EpS (ii) e Ordenao decrescente das trs temticas, que conseguiu aplicar nas prticas de EpS (iii).
5. Identificar as necessidades de formao no mbito da EpS dos enfermeiros da SRSVR
Para se identificarem as necessidades de formao no mbito da EpS efectuou-se a distribuio das variveis Sente necessidade de mais formao especifica em EpS (i) e Tipo de necessidades de formao em EpS(ii). Fizeram-se cruzamentos entre varivel Sente necessidade de mais formao em EpS com as variveis de caracterizao (i), com a varivel Tempo de actividade profissional em CSP (ii) e com a varivel Local de trabalho (iii); entre a varivel Conhecimento de prticas de desenvolvimento de EpS, a temtica referida como mais necessria, e as variveis de caracterizao (i).
Entrevistas
As entrevistas gravadas foram integralmente transcritas. A anlise de contedo das transcries foi efectuada em quatro fases: na primeira fase procedeu-se sua organizao, tendo-se para o efeito, efectuado vrias leituras sucessivas, entrevista a entrevista, a fim de possibilitar uma inventariao dos temas. Registaram-se anotaes margem dos documentos; na segunda fase teve lugar a codificao dos dados, processo em que os dados foram transformados e agregados em unidades; numa terceira fase procedeu-se criao de categorias emergentes; na quarta e ltima fase teve lugar a escrita descritiva e interpretativa dos padres emergentes, na qual se constituram quadros resumo para facilitarem a anlise dos referidos padres (Vala, 1986; Drever, 1995; Dubouloz, 1999; Amado, 2000).
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CAPTULO IV
RESULTADOS
Como o estudo envolveu a aplicao de questionrios e a realizao de entrevistas, os dados referentes a cada um desses instrumentos de recolha de dados, sero analisados em duas seces diferentes. Trata-se de uma questo de organizao, uma vez que os dados se complementam mutuamente.
4.1.Anlise dos dados obtidos por questionrio
Numa primeira fase proceder-se- caracterizao dos respondentes e depois apresentao dos resultados, propriamente dita, de acordo com os objectivos estabelecidos. A fonte dos dados obtidos e apresentados em grficos e quadros, omitir-se-, uma vez que, se referem sempre a este estudo.
4.1.1. Caracterizao dos respondentes
Gnero e classe etria - O universo dos enfermeiros da Sub-Regio de Sade de Vila Real (SRSVR) constitudo por 211 elementos. Responderam ao questionrio 152 indivduos (72,0% do total) dos quais 126 (82,9%) eram mulheres e 26 (17,1%) eram homens. A maioria dos indivduos encontra-se na classe etria dos 30 39 anos com 64 indivduos (42,1%), logo seguida pela classe etria dos 20 29 anos com 43 indivduos (28,3%), conforme se pode observar na Figura 6. A classe etria menos numerosa a dos 50 61 anos com 20 indivduos (13,2%). Houve dois indivduos de sexo feminino que no indicaram a sua idade. A mdia de idades desta amostra 36,1 anos, sendo a idade mnima os 21 anos e a mxima os 61 anos. A moda mltipla, incluindo os 27, 28 e 30 anos.
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N. de respondentes
80 60 40 20 0 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 61 A A A A Idade (anos)
Masculino Feminino
Fig. 6 Caracterizao da amostra segundo o gnero e a idade
Escolaridade - Verifica-se que a grande maioria da amostra, 120 indivduos (78,9%), possui o 12 ano de escolaridade. Existem, ainda, 10 indivduos (6,6%) que tm o 11 ano de escolaridade, 9 indivduos (5,9%) o 9 ano ou equivalente e 13 indivduos (8,6%) o 6 ano de escolaridade. Habilitaes acadmicas/profissionais - A amostra distribui-se, em igual nmero, pela Licenciatura em enfermagem (70 - 46,1%) e Bacharelato (70 46,1 %). Dos restantes 12 indivduos 1 (0,7%) possui o mestrado e 11 (7,2%) o Curso Geral de Enfermagem (CGE). Os licenciados so em maior nmero nas classes etrias mais baixas e os possuidores do CGE nas mais altas (Figura 7).
N. de respondentes
80 60 40 20 0 20 - 29 A 30 - 39 A 40 - 49 A 50 - 61 A Idade (anos)
Mestrado CLE CBE CGE
Fig. 7 Distribuio da amostra segundo as habilitaes acadmicas e escales etrios
Categoria profissional - No que se refere categoria profissional esta amostra de enfermeiros respondentes dos CSP da SRSVR composta por 49 (32,2%) Enfermeiros, 75 (49,3%) Enfermeiros Graduados, 17 (11,2%) Enfermeiros Especialistas e 11 (7,3%) Enfermeiros Chefes. de salientar a presena de 10 enfermeiros chefes num total de 16.
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Houve, portanto, cinco que no responderam ao questionrio e um no indicou o tempo de actividade profissional, assim como um enfermeiro especialista. A maioria dos respondentes (83 indivduos 54,6%) situa-se no intervalo dos 0 9 anos de actividade profissional em CSP (Figura 8). Associado a este pouco tempo de servio, observa-se uma predominncia do Nvel I da categoria profissional (81,5%), formada pelas categorias dos Enfermeiros (32,2%) e Enfermeiros Graduados (49,3%). Esta situao de haver maior nmero de Enfermeiros Graduados que Enfermeiros, pode ficar a dever-se ao facto de o Enfermeiro com seis anos de actividade profissional e avaliao de desempenho de satisfaz passar a Enfermeiro graduado. O intervalo de tempo de actividade profissional em CSP menos numeroso o dos 20 35 anos com 19 indivduos (12,5%). A anlise estatstica mostra que nesta amostra o tempo mdio de actividade profissional em CSP 10,4 anos, o desvio padro 8,0 anos, variando de 1 a 34 anos e a moda os 5 anos.
N. de respondentes
60 40 20 0 0-9 10 - 19 20 - 35 Tempo de servio (anos)
Enf Enf Graduado Enf Especialista Enf Chefe
Fig. 8 Distribuio da amostra segundo a categoria profissional e o tempo de actividade profissional em CSP.
4.1.2. Noes dos enfermeiros da Sub-Regio de Sade de Vila Real sobre o conceito de Educao para Sade
Consideramos alneas participativas aquelas onde constam os termos/aces participao activa, interactivo, pensar e decidir por si mesma, desenvolver a autoestima e autocapacitao, ter em conta os interesses e as necessidades das pessoas,
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observao e escuta activa, clarificao de valores associados ao empowerment e participao comunitria. Por outro lado, consideramos alneas tradicionais, aquelas onde constam os termos do tipo palestra/transmisso de conhecimentos, pblico passivo, dirigidas por profissionais de sade, trabalhar para e ensino ocasional, viradas para uma perspectiva de transmisso de conhecimentos isolada, sem interaco comunitria (Navarro, 1998; Tones e Tilford, 1994). Desta forma, estamos na presena de um conceito participativo quando os respondentes seleccionaram em maior nmero (mais de trs) as alneas participativas e conceito participativo puro quando seleccionaram, exclusivamente, alneas
participativas. Por outro lado, consideramos conceito misto tradicional/participativo quando os respondentes seleccionaram em propores semelhantes as alneas ditas tradicionais e as participativas e conceito predominantemente tradicional quando esto em maioria (mais de trs) as alneas, tidas como tradicionais. A maior percentagem de indivduos deste estudo inclui-se no tipo participativo (44,1%), logo seguido pelo participativo puro (25,0%), que no seu conjunto acumulam 69,1% da amostra. A maioria da amostra, portanto, rev-se no conceito tipo participativo. Existem, no entanto, 17 indivduos (11,2%) que se encontram no tipo de conceito predominantemente tradicional (Figura 9).
80
N. de respondentes
Participativo puro Participativo
60 40 20 0 Tipo de conceito
Misto Tradicional/participativo Predominantemente tradicional
Fig. 9 Distribuio da amostra segundo o tipo de conceito em EpS

Educação para a Saúde: conceitos, práticas e necessidades

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Educao para a Sade: conceitos, prticas e necessidades de formao

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ENQUADRAMENTO TERICO EDUCAAO E SADE: DOIS CAMPOS EM SINERGIA

2.1. Da sade Educao para a Sade

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2.1.1. Determinantes de sade

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Fonte: INE (2003), estatsticas de sade 2001.

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Sistema de Sade Estilo de vida Meio ambiente Biologia humana

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2.1.2. Articulao entre educao e sade

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2.1.3. Educao para a Sade: um processo holstico

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2.1.4. Educao para a Sade: importncia da aprendizagem para a mudana de comportamentos

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2.1.5. Definindo Educao para a Sade

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2.1.6. Teorias e modelos de Educao para a Sade

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EpS de Primeira Gerao (Informativa)

EpS Segunda Gerao (Centrada no comportamento)

EpS Terceira Gerao (Crtica)

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Ameaa percebida da doena X

Possibilidade de empreender aces preventivas de sade recomendadas

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So considerados factores predisponentes os conhecimentos, as atitudes, os valores e as percepes

que os indivduos e famlias possuem, bem como os dos profissionais de sade;

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Antecedentes (indcios prvios) Bons

Diagnosticar os factores predisponentes e reforadores

Seleccionar problemas de comportamento

Estabelecer prioridades entre os problemas

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Conhecimento Conscincia Crtica

Apoio/Competncias Dilogo Mass media Grupos de duas pessoas

Criar conscincia crtica

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Ensino de competncias de vida e sade

Competncias sociais Competncias psicomotoras Competncias de autoregulao Outras competncias

Clarificao de valores e crenas Conhecimento Criar conscincia crtica

Grupo de discusso 1:1 Aconselhamento

Simulao e jogo Jogo de papis

Apoio Ambiental e social

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