Captulo 1. Anatoma Patolgica del Aparato Cardiovascular Dr.

Benedicto Chuaqui NOTAS ANATOMICAS INSPECCION EXTERNA La punta del corazn, apex cordis, est formada normalmente slo por ventrculoizquierdo. La punta del ventrculo derecho se halla 1 a 2 cm por encima del apex..En la hipertrofia del ventrculo derecho, la punta del corazn se redondea y sehalla formada por ambos ventrculos. En la hipertrofia concntrica del ventrculoizquierdo, la punta del corazn se hace ms aguzada y aumenta la distancia entreel apex y la punta del ventrculo derecho. Las venas pulmonares derechasdesembocan en el techo de la aurcula izquierda junto al surco interauricular, lasvenas pulmonares izquierdas lo hacen lateralmente. En casos de un defecto septalauricular grande, el flujo laminar de las venas pulmonares derechas puededesaguar en la aurcula derecha. SECCION DEL CORAZON EN ANATOMIA PATOLOGICA Cortando con la tijera, se unen los orificios de las cavas, los de las venaspulmonares derechas entre s y los de las izquierdas entre s. El techo de lasaurculas se secciona coronalmente. La seccin se prosigue a izquierda y derechasiguiendo el sentido de la corriente sangunea. A izquierda: por el borde auricular yventricular izquierdos hasta la punta, y, desde all, ascendiendo junto al tabiqueventricular y saliendo por la aorta. As, queda partido en dos el velo articoizquierdo (Fig. 1-1).Extendida la vlvula artica, se

muestran dos velos enteros y uno seccionado: de los primeros, el que est a la izquierda del examinador es elvelo derecho, el que est a la derecha, es el posterior. A la derecha: por el bordeauricular y ventricular derechos hasta la punta del ventrculo, y, desde all,ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo la por la pulmonar. As, quedadividido en dos el velo anterior de la pulmonar (Fig. 1-1)

VENTRICULO DERECHO El ventrculo derecho tiene la forma de una V, en cuya concavidad est alojado elcono artico. Sus ramas corresponden a la cmara de entrada y de salida,respectivamente, que forman un ngulo de alrededor de 60 y se hallan separadasuna de otra por un arco muscular, la crista supraventricularis, que forma un orificiocasi completo, el ostium infundibuli. (Fig. 1-2).La crista se compone de la banda

septal, gruesa trabcula muscular, en su mayor parte de tercer orden, junto altabique, y la banda parietal, que hace prominencia sobre el velo anteriortricuspdeo y que se pierde en la pared libre un par de centmetros antes de labase del msculo papilar anterior. De la porcin distal de la banda septal sedesprende una trabcula de segundo orden, que llega a la base del msculopapilar anterior: es el haz moderador o trabcula septomarginal. Junto a la unin de ambas bandas se halla el msculo papilar del cono (o msculo de Lancisi ). Elespacio entre la banda parietal, la tricspide y el tabique ventricular se llamafoseta subinfundibular. Las cuerdas tendneas de cada msculo papilar sedistribuyen a los dos velos prximos: del msculo papilar del cono a los velosseptal y anterior, del msculo papilar anterior a los velos anterior y posterior, y delmsculo papilar posterior a los velos posterior y septal. VENTRICULO IZQUIERDO Tiene la forma de un ovoide, el eje de las cmaras de entrada y salida forman unngulo agudo de cerca de 10, que se hallan separadas arriba por el velo septalde la mitral. El cono artico corresponde a la porcin distal de la cmara de salida,delimitado por el velo septal de la mitral y la musculatura subartica, que es partedel tabique ventricular (Fig.1-3).Bajo los velos articos derecho y posterior se halla la pars membranacea. Vista por el lado derecho, la porcin membranosaest subdividida por el anillo tricuspdeo, correspondiente al velo septal, en unaparte superior, la porcin atrioventricular, y una inferior, la porcin interventricular. ESQUELETO CARDIACO Corresponde al conjunto formado por los anillos tricuspdeo, mitral y artico,parcialmente fusionados en dos formaciones fibrosas densas llamadas trgonosfibrosos : el trgono fibroso izquierdo, situado ventralmente entre los anillos articoy mitral, y el trgono fibroso derecho (o simplemente trgono fibroso ) de mayorextensin e importancia en patologa, ubicado dorsalmente entre los tresanillos (Fig.1-4).La porcin penetrante del haz de His atraviesa el trgono fibroso. TIPOS DE DISTRIBUCION DE LAS ARTERIAS CORONARIAS DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO DERECHO La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y sedistribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. En elsurco emite una rama interventricular (descendente y de menor calibre que el de laarteria que cruza el surco). La rama circunfleja desciende por la cara lateral delventrculo izquierdo. Toda o casi toda la cara porterior del ventrculo izquierdoqueda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo ms frecuente: alrededor del75% de los individuos. DISTRIBUCIN DE TIPO INTERMEDIO La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una ramacorta cruza al ventrculo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finasa las partes yuxtaseptales de ambos ventrculos. La rama circunfleja cruza la caralateral del ventrculo izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la caraposterior del ventrculo izquierdo. La mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja; slo su porcin yuxtaseptal, por lacoronaria derecha. Frecuencia: cerca del 15%.

DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO IZQUIERDO La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derechadesciende por la pared posterior del ventrculo derecho sin llegar al surco. Toda lapared posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja.Frecuencia: cerca del 10%. MORFOGENESIS DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE MALFORMACIONESCARDIACAS Y DE LOS GRANDES VASOSNOCIONES GENERALES SOBRE LA CARDIOGENESIS EN EL HOMBRE El desarrollo embrionario del corazn se inicia en la tercera semana de vida y duraaproximadamente cinco. Durante la primera semana y media de este desarrollo,esto es, a lo largo de todo el perodo somtico, que concluye a fines del primermes, el esbozo cardaco se mantiene como un rgano tubular no tabicado con susseis segmentos dispuestos en serie: seno venoso, aurcula, proampula,metampula, bulbo y tronco arterial. En las dos semanas siguientes aparecen todaslas estructuras septales, que forman un sistema discontinuo, de manera que elcorazn durante esta fase es un rgano parcialmente tabicado. La septacin secompleta en la ltima semana y media del desarrollo.Durante el perodo somtico existe slo la circulacin vitelina, establecida a travsde las venas y arterias vitelinas u onfalomesentricas. Es una circulacinpuramente nutricia sin una estructura especial de oxigenacin de la sangre,innecesaria en esta fase del desarrollo. A fines del primer mes la circulacinvitelina es reemplazada por la circulacin corioalantoidea, que se transformadespus en la placentaria y que se establece por las venas y arterias umbilicales.En este tipo de circulacin hay un rgano, el corion y depus, la placenta, quecumple funciones nutricias y de oxigenacin.Durante la primera fase de la formacin de los pulmones, las venas que nacen deestos rganos van a desaguar en ltimo trmino en el seno venoso, como las decualquier otra vscera (Fig. 1-5).No hay todava una circulacin pulmonar especial. Las transformaciones que experimenta el tubo cardaco en su desarrolloembrionario pueden concebirse como las modificaciones necesarias para que seestablezca una circulacin pulmonar, que despus del parto substituir lacirculacin placentaria en la funcin de oxigenacin, mientras las funcionesnutricias quedan limitadas al aparato digestivo. El esbozo cardaco se tabica de talmodo que se forman dos circuitos, el mayor y el menor, por los cuales circula lasangre alternadamente y sin corto-circuitos.La reorganizacin que experimenta el tubo cardaco consiste bsicamente en tresprocesos, que tienen lugar en el extremo venoso, en el arterial y en el segmento

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TIPOS DE DISTRIBUCION DE LAS ARTERIAS CORONARIAS DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO DERECHO La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y sedistribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. En elsurco emite una rama interventricular (descendente y de menor calibre que el de laarteria que cruza el surco). La rama circunfleja desciende por la cara lateral delventrculo izquierdo. Toda o casi toda la cara porterior del ventrculo izquierdoqueda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo ms frecuente: alrededor del75% de los individuos. DISTRIBUCIN DE TIPO INTERMEDIO

La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una ramacorta cruza al ventrculo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finasa las partes yuxtaseptales de ambos ventrculos. La rama circunfleja cruza la caralateral del ventrculo izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la caraposterior del ventrculo izquierdo. La mayor parte de la cara posterior del ventrculo

izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja; slo su porcin yuxtaseptal, por lacoronaria derecha. Frecuencia: cerca del 15%. DISTRIBUCIN DE PREDOMINIO IZQUIERDO La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derechadesciende por la pared posterior del ventrculo derecho sin llegar al surco. Toda lapared posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja.Frecuencia: cerca del 10%. MORFOGENESIS DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE MALFORMACIONESCARDIACAS Y DE LOS GRANDES VASOSNOCIONES GENERALES SOBRE LA CARDIOGENESIS EN EL HOMBRE El desarrollo embrionario del corazn se inicia en la tercera semana de vida y duraaproximadamente cinco. Durante la primera semana y media de este desarrollo,esto es, a lo largo de todo el perodo somtico, que concluye a fines del primermes, el esbozo cardaco se mantiene como un rgano tubular no tabicado con susseis segmentos dispuestos en serie: seno venoso, aurcula, proampula,metampula, bulbo y tronco arterial. En las dos semanas siguientes aparecen todaslas estructuras septales, que forman un sistema discontinuo, de manera que elcorazn durante esta fase es un rgano parcialmente tabicado. La septacin secompleta en la ltima semana y media del desarrollo.Durante el perodo somtico existe slo la circulacin vitelina, establecida a travsde las venas y arterias vitelinas u onfalomesentricas. Es una circulacinpuramente nutricia sin una estructura especial de oxigenacin de la sangre,innecesaria en esta fase del desarrollo. A fines del primer mes la circulacinvitelina es reemplazada por la circulacin corioalantoidea, que se transformadespus en la placentaria y que se establece por las venas y arterias umbilicales.En este tipo de circulacin hay un rgano, el corion y depus, la placenta, quecumple funciones nutricias y de oxigenacin.Durante la primera fase de la formacin de los pulmones, las venas que nacen deestos rganos van a desaguar en ltimo trmino en el seno venoso, como las decualquier otra vscera (Fig. 1-5).No hay todava una circulacin pulmonar especial. Las transformaciones que experimenta el tubo cardaco en su desarrolloembrionario pueden concebirse como las modificaciones necesarias para que seestablezca una circulacin pulmonar, que despus del parto substituir lacirculacin placentaria en la funcin de oxigenacin, mientras las funcionesnutricias quedan limitadas al aparato digestivo. El esbozo cardaco se tabica de talmodo que se forman dos circuitos, el mayor y el menor, por los cuales circula lasangre alternadamente y sin corto-circuitos.La reorganizacin que experimenta el tubo cardaco consiste bsicamente en tresprocesos, que tienen lugar en el extremo venoso, en el arterial y en el segmento

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo oleptomenngeo, espacio real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hayhemorragias pequeas, laminares, delgadas, y otras que distienden el espacioleptomenngeo hasta un par de centmetros de espesor. La hemorragia puede serde origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte estaltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una manifestacinsecundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos setrata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara.Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoideapuede provocar vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. Lassecuelas son las manchas siderticas , que corresponden a una fibrosis laminarcon hemosiderina. HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA La hemorragia cerebral masiva, clsicamente capaz de producir hipertensinendocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en elespesor de la masa enceflica con dislaceracin de tejido y compresin de lasformaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye unacomplicacin grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si elpaciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y lacavidad del hematoma disminuye de tamao hasta convertirse en una hendedurade bordes dislacerados y de contenido pastoso ocre pardusco. Al contrario de loque ocurre en un infarto, la destruccin de tejido en la hemorragia masiva esrelativamente pequea. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva:la hipertensiva, que tiene por lo comn localizaciones tpicas, y la por otrascausas, llamada tambin hemorragia en sitio atpico. Hemorragia hipertensiva Los sitios tpicos de la hemorragia hipertensiva masiva son: 80% en los ncleosgrises de la base, 10% en hemisferio cerebeloso y 10% en el puente. De lasprimeras, el 80% son putmino-capsulares, con compromiso por lo tanto de larodilla y brazo posterior de la cpsula, y 20% son talmicas(Fig. 9-16). La hemorragia hipertensiva masiva es una hemorragia por rexis. Las ms de lasveces se trata de una arteria pequea lentculo-estriada con dao por lahipertensin. El dao puede consistir en hialinizacin o fenmenos necrticos. Enalgunos casos se trata de la ruptura de un microaneurisma de Charcot. Estaslesiones se producen especialmente en los codos entre las porciones horizontal yvertical de las arterias lentculo-estriadas. Hemorragia en sitio atpico

Estas pueden producirse como complicacin de trastornos de la coagulacin, yasean iatrognicos, como la terapia anticoagulante, ya sean por enfermedades,como, leucemias, o lesiones, como malformaciones vasculares, tumores yangiopata congoflica.

HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA DEL RECIEN NACIDO Esta hemorragia se presenta especialmente en recin nacidos prematuros, en quees una de las causas frecuentes de muertes; rara vez ocurre en recin nacidos detrmino. De regla se trata de focos hemorrgicos bilaterales, que se ubican en labase de los ventrculos laterales, en particular sobre el ncleo caudado junto alsurco optoestriado. Consisten en petequias o focos mayores de cerca de uncentmetro que solevantan el epndimo. Con alta frecuencia rompen el epndimoy se produce inundacin sangunea del sistema ventricular. Se crea que eran deorigen venoso, hoy parece comprobado que se originan de los capilares de lamatriz germinal. Esta capa celular, de donde se originan y migran losneuroblastos, persiste como una capa continua hasta mediados del sptimo mesde gestacin. Despus, se adelgaza y fragmenta progresivamente, proceso queen la pared inferior de los ventrculos laterales, sobre los ncleos grises basales,ocurre a partir del ltimo mes de gestacin. Los restos de esta capa desaparecendurante el primer ao de la vida extrauterina. Esta capa est hecha de clulasembrionarias pequeas de abundante cromatina y de una rica red capilar. No estaclarada la patogenia de esta hemorragia. HEMORRAGIAS PETEQUIALES Se presentan en estados hipoxidticos, txicos y en encefalitis. Se destacan msen la substancia blanca. Cuando son numerosas en el cerebro se habla deprpura cerebral. HEMORRAGIAS DE DURET Son hemorragias terminales que se observan por lo comn en casos conherniacin del uncus hipocampal. Se trata de focos esferoideos de pocosmilmetros de dimetro ubicados parasagitalmente en el tronco cerebral,especialmente en la protuberancia. Se producen por desgarro de los vasosparamedianos al ser traccionados al descender la masa enceflica. INFARTO CEREBRALDISPOSICION GENERAL DE LA RED ARTERIAL NORMAL DEL CEREBRO En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a lasleptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde labase hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial dela convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosisarteriales tanto en la base, representadas en el polgono de Willis, como en laconvexidad. Estas ltimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre lasramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existenanastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda. TERRITORIOS TERMINALES Y LIMITROFES Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de unaarteria. Se llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. Elterritorio limtrofe es por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente dedos o ms arterias(Fig. 9-15). Territorios limtrofes superficiales y profundos (FIG.9-11y9-12) Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada quedescribe la siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casiparalela a cisura interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delantedel espacio perforado anterior y de ah pasa por la rama interna del surcocruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrs por elsurco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin parietal superioracercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parieto-

occipitalexterna, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior,dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante porla circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curvahacia adentro hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs elgancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa elespacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto unaforma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la lneacurva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Porfuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral anterior desde lacisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desdedicha cisura hacia atrs.El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcinexterna del cuerpo estriado. Territorios terminales El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substanciablanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorioterminal de la red profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Unterritorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del ncleocaudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente deHeubner. Territorios profundos(FIG. 9-13)