Propuest a de IIIleanl iento intern acional para la
investigaci6n biomedica en seres humanos PROLOGO La practica de la Medicina ha evolucionado con siderablemente en los aspectos cientificos y tecno 16gicos, es por esto que en los ultimos ai'\os C.LO. M.S. ha establecido, a traves de la realizaci6n de foros y Congresos, los principios eticos y morales Que deberan servir de base para la aplicaci6n de los nuevos conocimientos en la practica medica. Las gulas internacionales para la investigaci6n biomedica 'en la que se utiliza al hombre como suje to de la investigaci6n ' y que a continuaci6n se pre sentan, son el resultado de un estudio iniciado en '976 por la C.LO.M.S., en colaboraci6n con la Or ganizaci6n Mundial de la Salud. Estas surgieron a traves de una serie de consultas con expertos en di versas Mllas, asimismo, estan basad as en las res puestas a un cuestionario dirigido a las Administra ciones"Nacionales de Salud y a diversas facultades de medicina de los palses en desarrollo. La versi6n original de las gulas, durante 1980, se beneficiaron los comentarios de un grupo de trabajo especia lizado de OMS/CIOMS, del Comite Asesor para la Investigaci6n Mltdica de la Organizaci6n Mundial de 18 Salud y, de la mesa redonda organizada por C.LO.M.S. y celebrada en la ciudad de Mexico. Los principios eticos fundamentales que sirven de base para la conducta a seguir es la investiga ci6n biomedica en la que se involucra al hombre, y en los que estas gulas estan fundamentadas, son los de la Declaraci6n de Helsinki de la Asociaci6n Medica Mundial, revisados por la 29 Asamblea Medica Mundial celebrada en Tokio en 1975. Estas gulas, presentadas a manera de revisi6n general y que ademas contienen recomendaciones especificas, sei'lalan como pueden ser aplicados efi cazmente los principios particularmente en los palses en vias de desarrollo, considerando las circunstancias socio-econ6micas, las legislaciones nacionales y los reglamentos adrninistrativos vigen tes, fueron sancionadas en septiembre de 1981, por la 56 Sesi6n del cornite Ejecutivo de C.I.O.M.S. y por la 23' Sesi6n del Comite Asesor sobre la investigaci6n Medica de la Organiaci6n Mundial de la Salud en octubre de 1981; asimismo se propuso que fuesen ampliamente distribuidas y recomendadas como un documento de consulta pa ra ministerios de salud, consejos de investigaci6n medica, escuelas de medicina, otras organizaciones de tipo privado, editoriales medicas y todas aque lias instituciones interesadBs, incluyendo compaf'\las farmaceuticas que lIevan a .cabo proyec tos de investigaci6n. REVISION GENERAL La aplicaci6n genera liz ada del Metodo Cientlfico Experimental en la investigaci6n biomedica es producto de nuestro siglo. Muchos descubrimientos fundamentales se rea lizaron en epocas anteriores, sin embargo, los pro gresos constantes en la atenci6n medica y en la medicina preventiva, debidos B la aplicaci6n de principios cient/,ficos a la practica mltdica, son 10 gros recientes. Esto demuestra el valor incontrover tible de las tecnicas actuales de investigaci6n bio mltdica. Numerosas investigaciones biomedicas, tanto de ciencias basicas como cHnicas, pueden lIevarse a cabo satisfactoriamente en modelos ' de ex peri mentaci6n con animales. No obstante, es diffcil es tablecer una absoluta segur/dad en estos modelos . como indicadores de las respuestas, fisiol6gicas, farmacol6gicas 0 toxicol6gicas que se presentan en el hombre, ademas toda medida innovadora en 10 referente a profilaxis, diagn6stico Y tratamiento, ne cesita ser evaluada en 61 hombre. Anteriormente este tipo de investigaciones se realizaban predominantemente en los palses alta- Tomado y reproducido con autorizacl6n del editor de 18 Revista dela Facultad de Medicina U.N.A.M. (Rev Fac Med UNAM 1986; 29: 126143). . 51 RftJ Gculrontl"rol M'" Vol '2, No.1, 1987 52 PROPUESTA DE LINEAMIENTO. mente desarrollados y estaban dirigidas al estudio de las enfermedades de interes mundial, sin embar go, la necesidad cada vez mayor de incrementar la colaboraci6n con los parses en vias de desarrollo, y el conocimiento de que las enfermedades infeccio sas, la denutrici6n y el aumento incontenible de la poblaci6n son ahora endemicos en est os palses, ha cen prioritario el realizar investigaciones biomedicas con un mayor enfoque a esta problematica. Debido a que los costos de la investigaci6n y su seguimiento se han incrementado considerablemen te en la mayor parte de los palses desarrollados, existe la tendencia de hacer estos proyectos en cualquier lugar donde puedan "evarse a cabo en forma mas econ6mica, con menos restricciones y responsabilidades. Esto ha generado malestar en los paises en vias de desarrollo ya que ciertas in vestigaciones no estan relacionadas con las priori dades locales y unicamente son transferidas con el prop6sito de cubrir intereses particulares; es pues necesario tomar en cuenta estas tendencias. Se debe considerar a los palses desarrollados y a aquellos en vias de desarrollo en la misma forma, por cuanto se refiere al conocimiento de la existen cia de disposiciones legales y reglamentos adminis trativos que aseguren que los derechos humanos y el bienestar de los sujetos involucrados en una In vestigaci6n biomildica, han sido adecuadamente considerados y protegidos, de conformidad con los principios prescritos en la Declaraci6n de Helsinki de la Asociaci6n Mlldica Mundial (revisada por la 29- Asamblea Mlldica Mundial en 1975). En la ultima instancia, la conducta lItica de la in vestigaci6n biomedica que utiliza al hombre es res ponsabilidad del investigador, motivo' por 10 cuat debe existir suficiente previsi6n en la educaci6n medica para desarrollar en los estudiantes la con ciencia de este hecho. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS QUE SE APUCAN A LA INVESTIGACION EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO Las implicaciones eticas de la investigaci6n en la que se involucra al hombre son, en principio, iguales en cualquier lugar donde se lIeven a cabo; se relacionan principalmente con el respeto a la dig nidad h u m a ~ la protecci6n de sus derechos y su bienestar. En forma particular, el tener presente los riesgos inherentes, es una preocupaci6n fundamen tal. Cuando el trabajo es realizado en los parses en vias de desarrollo, tienen rei evan cia algunas consi deraciones especiales. Rtf'll Gtutroenterol Milt, Vol n, No. I. 1987 PATROCINIO EXTRANJERO Las actividades de investigaci6n en pafses en vias de desarrollo Son frecuentemente patrocina das, y en ocasiones, administradas y conducidas , por organismos 0 agencias financieras nacionales, a traves de fundaciones, consejos de investigaci6n, universidades y compaf'lfas farmaceuticas que reali zan investigaci6n. EI apoyo academico de estas organizaciones de financiamientoes esencial , si la investigaci6n requerida sera impulsada adecuadamente en el pals en vias de desarr.ollo; sin embargo, el patrocinio ex terno conI/eva ciertas implicaciones que requieren una valoraci6n preliminar: -La investigaci6n puede ser mas uti I para' los intereses externos que para los locales. - Los investigadores extranjeros 0 los financia dores de los proyectos pueden no tener una ade cuada percepci6n de las costumbres locales, Mbi tos y sistemas legales de dichos parses en vias de desarrollo. - La ausencia de algun compromiso a largo pla zo con los sujetos invoiucrados en la investigaci6n y la salida del pais, del personal externo al concluir las obligaciones de su cargo, pueden producir frus traciones en 'Ia poblaci6n implicada. '- La falta de responsabilidad (directa) puede pri var a los sujetos de cualquier forma de compensa ci6n por lesiones accidentales, incurridas durante la investigaci6n. Estas dificultades pueden ser superadas si la in vestigaci6n financiada en forma externa, se realiza en colaboraci6n con una instituci6n local,generando acuerdo con el pais hull sped y su comunidad cientl fica, en terminos de servicio 0 adiestramiento. No obstante, et personal medico nacional constituye un recurso extremadamente valioso en los paises en desarrollo, por 10 tanto es necesario sei'\alar que la movilizaci6n del personal bien entrenado para las actividades de investigaci6n, se justifica mas facil mente cuando los objetivos son claros y acordes con los problemas de relevancia local. VALORACION DE RIESGOS Y BENEFICIOS Pocos son los parses en desarrollo que disponen de los recursos y experiencia, especrficamente en materia de toxicologla 0 de farmacologla clinic a co mo basar para el complejo sistema regulatorio, con siderado ahora como indispensable para el desarro llo de nuevas drogas, en los parses industr[alizados. Sin embargo, es indispensable que los medicamen tos de valor en las enfermedades endemicas en es tos palses sean pro bad os en las poblaciones ex I 53 " )aises en latrocina. nducidas onales, a ti gaci6n, IUe reali. ones de tigaci6n el pals inio ex Niarsn !ra los ancia_ ade Mbi- j: as de , pri lsa I' !! la PROPUESTA DE LINEAMIENTO, puestas al riesgo. Las decisiones en relaci6n con su investigaci6n Y uso subsecuente, deben ser efec wadas a la luz del juico y la experiencia local, ade mils dirigidas a lograr posibilidades prActicas mas Que ideales inalcanzables. La comunidad misma debe ser equitativamente representaa en la planifi caci6n de estas investigaciones, aunque los organis mos internacionales de asesorfa pueden ofracer es te valioso recurso a los paises en desarrolo que encaran estas responsabilidades, En muchos casos, particularmente en los palses en vias de desarrollo, tanto la enfermedad - objeto de la in v estigaci6n como el tratamiento propuesto, conflevan riesgos materiales. Si no se cuenta con una valoraci6n completa de estos riesgos, no se puede realizer una investiga ci6n que emplee al hombre. Las intervenciones que sa propongan deben ser justificables en virtud de los objetivos declarados. EI diseno experimental de be ofrecer todas las seguridades posibles a los suje tos en estudio y determinar que se van a obtener resultados ''!'lstadisticamente confiables, en forma eficiente a traves del menor numero de personas objeto del experimento. Por otra parte, cuando los ensayos de campo son prolongados y conducidos bajo el sistema doble ciego, el interes hacia los pacientes puede subestimarse por circunstancias predeterminadas que impliquen fal/as en la codificaci6n, de tal modo que debe disponerse de un bioestadfstico que vigile el Curso del estudio y mantenga informado al inves tigador sobre cualquier causa que indique la necesi dad de suspender el estudio. Aquellas personas alejadas de la posibilidad de recibir atenci6n medica, deben beneficiarse del tra tamiento de una enfermedad incidental y, cuando sea posible, los nuevos tratamientos que demues tren ser de valor, quedaran a disposici6n de la co munidad donde han sido estudiados. CONSENTIMIENTO INFORMADO La inclusi6n de los sujetos humanos en la inves tigaci6n biomedica debe depender, siempre que esto sea posible, de su consentimiento libremente expresado. Cuando la persona asi 10 desee, puede dejar de participar en el estudio 0 bien negarse a colaborar en cualquier etapa del proyecto, sin que Se COarte su libertad en ningun momento, evitando asi tamor 0 prejuicio. No 13xiste otra alternativa para la protecci6n efectivade la libertad de elecci6n del ind;viduo y que represente la seguridad de que la in Vestigaci6n encuentre aceptaci6n de la opini6n general. ~ o obstante 10 anterior, existen circunstancias en las cuales el procedimiento parS' obtener el con sentimiento libremente expresado, no proporciona ra una adecuada protecci6n a los siguientes grupos: - Nif'los y pacientes mental mente incapLlcitados que 16gicamente no son competentes para propor cionar un consentimiento legalmente vtllido. Ade mtls la eliminaci6n de cualquier situaci6n de coer ci6n 0 explotaci6n puede ser diffcil cuando los suje ;tos han sido escogidos entre individuos que, ya sea directa 0 indirectamente tienen una relaci6n de de pendencia 0 subordinaci6n con el investigador. - Puede proporcionarse una relativa seguridad no justificada sin dolo 0 de cualquier otra manltra en relaci6n a los riesgos 0 inconvenientes, y el con sentimiento puede ser illcitamente obtenido me diante recompensas u otros mecanismos que exce dan a una compensaci6n razonable por los servicios prestados. Es axiomtltico que el consentimiento de be operar para proteger los intereses del sujeto y no para reducir la responsabilidad legal del investiga dor: - No siempre es factible proporcionar una deta I/ada informaci6n sobre cada riesgo posible que se origine por la participaci6n en el estudio. Puede pre sentarse un trastorno adverso no previsto por el in vestigador y que sea totalmente impredecible. Con frecuencia el sujeto potencial puede ser incapaz de comprender adecuadamente las implicaciones de su participaci6n en la investigaci6n. En algunas comu nidades el concepto de la evaluaci6n experimental de una terapia es ajeno e inconsistente con los pa trones culturales. EI consentimiento puede en estos casos s610 considerar la confianza innata que se tie ne en el juicio del investigador. Idealmente cada sujeto potencial de la investi gaci6n debe poseer la capacidad intelectual y la vi si6n como 'para proprcionar un consentimiento in formado vtllido y, disfrutar de la Independencia co mo paril ejercer de una absoluta libertad de elecci6n en 10 referente a su colaboraci6n, sin tomar a ser discriminados. _ Sin embargo, en muchas investigaciones y en particular en aquel/as que estan encamina.das a la problemtltica de las comunidades menos privilegia das y a las minorlas vulnerables que incluye a ninos y enfermos mentales, se deberian valorar los crite rios de exclusi6n de acuerdo a las condiciones del estudio y a las necesidades de reclutamiento de candidatos. Es por tanto importante considerar si la investi gaci6n que emplea estas personas puede ser autori 'zada y, si es asl, debe considerarse por otra parte a traves de que tipo de mecanismos puede asegurar se la calidad Mica de la investigaci6n. Rev GGSITOf!nuTol Mix Vol'2, No. I, 1987 PROPUESTA DE LINEAMIENTO limites de variaci6n en la exposici6n natural. INVESTIGACION EN NINOS Los nii'los no deben incluirse en investigaciones si estas pueden ser realizaas de igual manera en adultos. - Sin embargo, en ocasiones los resultados de muchas de las investigaciones en adultos no pue den extrapolarse V aplicarse a las personas mas j6 venes. Los ajustes fisiol6gicos se suceden durante toda la vida (desde el periodo intrauterino), en tanto que, la fisiologla V la patologla de los Rrocesos de creclmlento, maduraci6n V degeneraci6n son indudablemente dependientes compatibles con la supervivencia en la vida adulta. EI mejor manejo de estas cbndiciones es poco probable que se logre, si no es a traves de los resul tados obtenidos por las investigaciones que havan side efectuadas en las poblaciones sujetas aries gos. Con mayor frecuencia, sin embargo, los estu dios se realizan en nif\os simplemente paraidentifi car cual es la dosificaci6n conveniente. Aun en es tos casos tratandose de estudios de drogas 0 vacu nas, cuva intenci6n final es su empleo en nir'\os, de ben anticiparse los estudios de seguridad V eficacia en adultos antes de que las pruebas sean contem pladas para emplearlas en los mas j6venes. No es razonable retrasar, injustificadamente tales cuando estas son adecuadas va que los medica mentos en el mercado serian empleadas en forma inconveniente en los riiflos sin el beneficio del co nocimiento obtenido gracias al diseflo apropiado de estudios cHnicos. Es por eso, que no puede aceptar la idea de que cualquier investigaci6n de indole terapeutica realizada en nif\os sea inherentemente no etica. Sin embargo, es importante recalcar que no se puede ni debe apovarse intervenci6n alguna que implique cualquier riesgo predecible a la salud 0 que se pien se pueda causar algun trastorno psicol6gico, moles tia fisica 0 dolor. Siempre se una justificaci6n s61ida para et empleo de cualquier procedimienfo invasive incluvendo aun la toma de muestras de sangre en nif\os, sin embargo, es posible obtener pequeflas cantidades de IIquidos, tejidos, 0 cualquier otro es pecimen en forma innocua para pro p6sitos de investigaci6n, cuando tales muestras se requieran eventualmente para el diagn6stico 0 manejo de rutina. La misma reserva se aplica al em pleo de ravos X 0 de is6topos radioactivos- con fi nes de investigaci6n. No obstante, la Comisi6n In ter nacional para Protecci6n Radiol6gica considera que la exposici6n pod ria ser justificada en algunas situaciones siempre V cuando se compruebe radiaci6n adicional total se encuentre dentro de los Rev GGstrO('nUrol Mix _ Vol n, No.1 , 1987 Con raras excepciones, tales como la compara ci6n de dos tratamientos alternativos de emergen cia, el entendimiento del procedimiento V el consen timiento de los padres 0 tutores son elementos in dispensables cuando un niflo esta considerado co mo sujeto de investigaci6n V, si es factible, el con sentimiento (en la medida de los posible) debe ser considerado como una decisi6n de la familia. INVESTIGACtON EN MUJERES 0 EN ETAPA DE LACTANCIA La exposici6n deliberada de un feto a las conse cuencias de una intervenci6n experimental no rela cionada al embarazo es inaceptable, salvo en las circunstancias en las cuales la vida de ta madIe este en peligro. Para prevenir todas las posibilidades de daflo fe tal es prudente especificar la exclusi6n en una in vestigaci6n cHnica de cualquier mujer embarazada. Consideraciones analogas se deben hacer, particu larmente en la investigaci6n de medicamentos, en relaci6n con mujeres que esten en etapa de lactan cia. Los conocimientos relacionados con los efectos terat6genos potenciales de drogas en vias de desa rrolio, se puede obtener unicamente a traves de los resultados de estudios practicados en algunas es pecies animales. La informaci6n directa sobre cual quier posible riesgo que pueden presentar para el feto humano, pueden s610 derivarse de datos epide miol6gicos subsecuentes obtenidos bajo las condi ciones de uso rutinario. Son diferentes las consideraciones por cuanto se refiere a la investigaci6n dirigida especificamente al mantenimiento del embarazo normal. A pesar de esto, se han reportado cambios teratog{micos 0 carcinogenicos latentes en individuos expuestos "in utero" a hormonas administradas tanto con fi nes diagn6sticos como terapeuticos. Existe, por 10 tanto, la necesidad de realizar investigaciones preli minares V obtener opiniones por parte de personas autorizadas independientes, sobre las posibtes con secuencias adversas de cuatquier intervenci6n ex perimental que se proponga para su empleo en em barazadas. INVESTIGACION EN ENFERMOS MENTALES La investigaci6n medica ha producido beneficios a los enfermos mentales a traves del desarrollo de nuevas drogas psicotr6picas que han sido capaces de reducir la morbilidad asociada con las psicosis, asl como la mortalidad resultante de la depresi6n V, por otra parte at disminuir la necesidad de cuidados 55 PROPUESTA DE LINEAMIENTO institucionales prolongados . Como las enfermedades pSiqui,Hricas humanas nO se presentan en animales V, en virtud a que mu chos agentes psicoactivos tienen un pobreefecto en el comportamiento V modo de actuar de los indi viduos normales, .s610 puede obtenerse una indica ci6n clara del potencial terapeutico de estas subs tancias cuando se investigan en grupo de pacientes muv especificos. Aunque ~ I consentimiento informado libremente expresado debe considerarse como el objetivo ideal, la capacidad de pacientes esquizofrenicos, severamente deprimidos 0 con dai'\o mental para colaborar en este aspecto, esta inevitablemente comprometida, con frecuencia no es posible obte ner este tipo de consentimiento. En algunos casos puede ser consultada una segunda opini6n sobre la capacidad del paciente para otorgar el consenti miento. Por otra parte, la participaci6n individual de los pacientes en la investigaci6n debe depender, cuando 9sto sea factible, del consentimiento V au torizaci6n del custodio legal (tutor). INVESTIGACION EN PRISIONEROS Los servicios de prisioneros voluntarios para la investigaci6n son utilizados en mLiv pocos paises V aun en est os, es objetci de controversia. Los partidarios de la inclusi6n de prisioneros en estudios experimentales argumentan que estos su jetos son particularmente coiwenientes puesto que viven en un ambiente fisico V psicol6gico estandar; ademas, mencionan que tiene tiempo suficiente para participar en experimentos a largo plazo, 10 que no es facil de obtener en la poblaci6n socialmente activa, V que los mismos prisioneros consideran el hecho de participar en los estudios, de demostrar su coo peraci6n social 0 bien, una forma de obtener un pe queno ingreso. Los antagonistas, por su parte, sostienen que el consentimiento de los miembros de una poblaci6n cautiva no puede ser valido si este ha side influido por la esperanza de obtener ciertos beneficios tales como anticipar la libertad bajo palabra, V que este consentimiento es otorgado con el prop6sito de ob tener algun provecho, mas que proporcionado libre mente. Anque el empleode prisiones para investigaci6n biomedica no esta expllcitamente excluido por nin guna declaraci6n internacional cuando se toman to das las medidas de seguridad; los argumentos en pro V en contra son convincentes vesta valora::i6n 'atica contradictoria no puede proporcionar una ba se s61ida como para merecer una recomendaci6n in ternCicional. Sin embargo, ell los parses en donde se permite el "uso" de los prisionel'Os como sujetos de investigaci6n, se hace necesario contar con nor mas especiales que aseguren el monitoreo indepen diente' del provecto. INVESTIGACION EN COMUNIDADES La provisi6n de cuidados profilacticos basicos para la atenci6n de las comunidades, es obligaci6n, debiendo ser prioritaria, de todos los servicios de salud publica. Estas medidas son frecuentemente determinadas como obligatorias desde el punto de vista legal, de acuerdo con la tesis de que cualquier restricci6n que ' se cometa alterando la libartad in dividual, es de sobra compensada por los benefi- cios que recibe la comunidad en su totalidad. En al gunos casos estas acciones someten a los Indivi duos (tomados aisladamente 0 en colectividadl, ala exposici6n de sustancias biol6gicamente activas. La vacunaci6n obligatoria V la implementaci6n de un programa de vectores son ejemplos clasicos; por otra parte, la adici6n de Vodo a la sal de mesa, de vitaminas a los alimentos de uso corriente, de nitra tos a los productos derivados de la carne V de fluo ruros a los abastecimientos publicos de agua pota ble, ilustran la gran diversidad de tales previsio nes. Los beneficios son indiscutibles, pero el temor a los riesgos inminantes, tanto hipoteticos como reales en algunas ocasiones han obstaculizado su aceptaci6n. En los lugares en donde las politicas interven cionistas de salud publica son aceptadas como una funci6n del gobierno, deben ser planeadas como una necesidad complementaria, vigilando V siguien do las consecuencias de tales medidas, desde el momenta en que son puestas en marcha V durante todo el tiempo que esten en operaci6n. Esto debe ser una rasponsabilidad no 5610 de las autoridades competentes, sino tambien de toda la comunidad. Con frecuencia se . requiere analizar las observacio nes de un numero considerable de sujetos, si se quiere tener una apreciaci6n aceptable de 10 que se esta lIevando a cabo, tanto en 10 referente a los .efectos ben8ticos como adversos. Ademas estes efectos pueden ser mesurables 5610 en terminos de una respuesta colectiva V, en ocasiones se requiere una comparaci6n antre comunidades tratadas V no tratadas para establecer una conclusi6n. Estas consideraciones se aplican aun con mayor enfasis en muchos palses en desarrollo en los que los ensavos comparativos de campo, lIevados a ca bo sobre la base de estudios de comunidad, fre cuentemente ofrecen 81 unico medio practico de de terminar la polltica relacionada con temas tan diver sos como requerimientos nutricionales, medio am- Rev Gartroenterol Mix, Vol J2, No.1, 1987 1 .56 PROPUESTA DE LINEAMIENTO. biente, reglamentos de sal.ud ocupacional, progra mas de vacunaci6n y otras medidas que se aplican al control de las enfermedades transmisibles . Cuando no es posible obtener el consentimiento informado de cada individuo involucrado en el estu dio de campo, las investigaciones pueden unica mente proseguir sobre la base de una meticulosa evaluaci6n, una asesoria tecnica competente V un procedimiento aceptable para la delegaci6n del poder del consentimiento individual a un cuerpo re presentativo independiente encargado proteger los intereses de la comunidad. Los mecanismos precisos a traves de los cuales se obtiene la delegaci6n del consentimiento, esta ran influidos por la filosofla poiftica, las interrelacio nes entre el gobierno V las instituciones profesiona les, el grado de centralizaci6n de los procedimien tos administrativos, la estructura social, los precep tos culturales y el grado de desarrollo de las comu nidades directamente involucradas en los diversos estudios. La responsabilidad de la investigaci6n en comunidades debe depender de los organismos y secretarias del gobierno. Considerando las dificultades, deben realizarse solamente cuando el beneficio esperado para la comunidad sea asegurado adecuadamente y, por otra parte, cuando los estudios efectuados en "po blaciones muestra" no havan producido resultados concluyentes. REVISION PROSPECTIVA INDEPENDIENTE Las apl i caciones limitadas del procedimiento pa ra la obtenci6n del consentimiento informado, el desconocimiento , y el abuso, 10 hacen inadecuado como un medio exclusivo de protecci6n de Ios dere chos humanos V e! bienestar de los individuos invo lucrados en investigaciones; esto tiene una mayor importancia tratandose de los grupos mas vulnera bles. Aun cuando .se obtenga un consentimiento vali do, tanto los sujetos involucrados en el experimen to como el investigador deberan estar seguros de que la investigaci6n ha side sancionada sionistas competentes y, cuando esto no sea posi ble, por la opini6n general. Para ello requiere rea lizar una revIsi6n independiente, imparcial y pros pectiva de todos los protocolos en los que se esta blezca que: - Los objetivos de la estaran diri gidos a lograr un avance justificado del conoci miento biomedico V que seran acordes con los inte reses V prioridades prevalentes en la comunidad. - Las seran j ustificables en. ter minos de estes objetivos va que l a informaci6n re- RnJ GGstrondnol Mix Vol n, No. I. 1987 querida no puede ser obtenida par el uso de mOde. los experimentales en ani males V, por otra parte, los estudios se disei'laran con el prop6sito de obte ner esta informaci6n con el menor numero posible de individuos que seran expuestos a un mlnimo de riesgos inconvenientes. - EI investigador responsable sera una persona calificada y experimentada, que dispondra de facili dades para asegurar que todos los aspectos del es tudio sean realizados con la debida discreci6n y precauci6n con el fin de proteger la seguridad de los individuos. -Se realizaran las acciones necesarias para in formar a los posibles candidatos que participaran en los estuQios, sobre las consecuencias de su par ticipaci6n mencionando los riesgos e tes que pudieran presentarse. - Cualquier compromiso para delegar el consen timiento, debera tener una justificaci6n adecuada y se adaptaran medidas apropiadas de seguridad para garantizar que de ninguna manera se abusart! de los derechos de los participantes. -Se adoptaran medidas apropiadas para asegu rar la confidancialidad en cuanto a los datos obteni dos en el curso de la investigaci6n. Los comites de revisi6n !t ica existentes varian en cuanto a composici6n V terminos de sus referencias. Sin embargo, existen dos principios basicos para la creaci6n de estos comites: - Deben poseer la capacidad tecnica y el juicio para lograr concil iar, por una parte, las consecuen cias fisicas V psicol6gicas inherentes a la participa- . ci6n, y por otra, el bienestar de losindividuos V los objetivos de la investigaci6n. - Deben tomar en cuenta la opini6n general en 10 referente a investigaciones, de tal manera que se represente tanto a la comunidad en general como a los intereses de la comunidad medica en particular. En aquellos lugares en donde las funciones ad ministrativas se encuentren muy centralizadas y las actividades de investigaci6n se concentren predo minantemente en centros especializados, designa I .
mecanisme integrado de revisi6n nacional. A traves de la organizaci6n de subcomites, un comite cen tralizado puede por si mismo poseer toda la compe tencia especializada para otorgar una completa in formaci6n tecnica encaminada a lograr la seguridad de las intervenciones propuestas, asr como las con sideraciones eticas complementarias. Cuando las actividades de investigaci6n se reali zan de forma generalizada en la comunidad m6dica se plantea la necesidad de disociar estas dos f un ciones. Un comite centralizado de expertos, est3 57 PROPUESTA DE LINEAMIENTO ::ie mode. mejor 'capacitado para proporcionar asesorla tecni :ra parte, ca autorizada, en 10 referente a seguridad V eficacia de obte de agentes a investigar(incluvendo nuevas drogas :> posible o dispositivos); sin embargo, no se considera que fnimo de' este convenientemente capacitado . para valorar V autorizar un gran numero de protocolos de investi persona gaci6n generales, por los medicos cHnicos que de de faci li. penden de este comite de expertos, Los comites s del as. perifericos que ope ran sobre bases institucionales 0 reci6n y regionales, por su parte, son mas aptos para vigilar dad de y comprender los factores locales; no solamente para valorar los aspectos eti!=os de los estudios indi para in, viduales, sino t'ambien para mantener su eti co en los provectos de investigaci6n, despues de la su par. revision inicial, va sea mediante seguimiento 0 bien )venien a traves de la recepci6n de informes sobre avances del estudio, ademas de las revisiones peri6dicas consen posteriores. :uada y Aunque la organizaci6n de los comites de revi ad para si6n etica en muchos paises ha side decisi6n final, de los las organizaciones profesionales tienen la responsa bjljdad de regomendar niveles de operaci6n apropia asegu das, ademas de fungir como mediadores. obteni Es importante que los organismos representati vos, de pediatras, psiquiatras y todas aquellas varian especialidades cHnicas que de alguna V otra forma lOS de involucran a individuos que no tiene la capacidad lcipios de otorgar un consentimiento informado, sean alta mente calificados para dirigir V conducir , las inves I juicio tigaciones y los problemas qu.e estas presenten. No 3Cuen menor es la responsabilidad de las compaf\las finan 'ticipa-, ciadoras de la in"vestigaci6n, quienes debe ran tener ; y los un interes en desarrollar V mantener estflndares eti cos aceptables; ademas pueden exigir la interven ci6n de su comite de revisi6n como un requisito obligatorio antes de otorgar su financiamiento. COMPENSACION POR LESIONES Son poco frecuentes los accidentes que ocasio nan incapacidad e inclusive la muerte, en las inves tigaCiones biomedicas en las que se utiliza al hom bre. En el caso de que esto ocurriera, el individuo que participa en la investigaci6n 0 sus familiares, tienen derecho a una compensaci6n "EX-GRATIA", o a presentar una demanda sobre la base de negli gencia. En ambos casos el resultado es poco favorable, va que un proceso de litigio puede fecilmente alar garse V tanto ser muv penoso ademas, en oca siones esto va en detrimento de la reputaci6n del "eali- investigador, sin existir probablemente una causa
plenamente justificada. Lo anterior ha side ampliamente considerado Como inadecuado e inapropiado en la mavorla de los casos, es por esto que en varios parses se han propuestos nuevas alternativas, las cuales basadas en eliguiente principio: - Responsabilidad estricta, que es determinada a traves de la via de juicio legal, no sobre la base de negligencia, sino exclusivamente ante la factibilidad de la demanda para comprobar una asociaci6n de causa efecto. Lo ideal es que toda incapacidad ocasionada por el estudio, sea indemnizada sobre la base de equi dad, independientemente de su causa, a excepci6n hecha de daflos por negligencia enexcusable. Esto pareceria un objetivo impracticable a futu ro, no obstante la justicia sef\ala que cada individuo que participa en la investigaci6n medica, debe tener derecho a una indemnizaci6n razonable por cual quier lesi6n sufrid'a como resultado de su participa ci6n. Esta disposici6n puede crear problemas, pero no puede ni debe negarse la obligaci6n de proteger a aquel/os que han ofrecido sus servicios para el beneficio de la comunidad. LlNEAMIENTOS PROPUESTOS Preemgulo. Los adelantos en la practica medica dependen de la comprensi6n que se tenga en cuanto a los procesos fisiol6gicos V patol6gicos mes relevantes, V deben ser probados necesariamente en el hom bre. Es por esto que se emplea el terminG de " In vestigaci6n en la que se utiliza al hombre." EI contexto en el cual se lIeva a cabo la investi gaci6n es amplio e incluve: - Estudios de procesos fisiol6gicos, bioqulmi cos 0 patol6gicos, ademas de respuestas a inter venciones especlficas (va sea flsica, quI mica 0 psi col6gica) en sujetos sanos 0 en pacientes que se encuentran. bajo tratamiento. - Pruebas prospectivas V controladas,. asf como seguimientos en las medidas diagn6sticas, profilec t icas 0 ' terapeuticas en grandes grupos de pacien tes, con el prop6sito de demostrar respuestas espe cfficas, comparandolas con variaciones biol6gicas individuales. - Estudios en los que las consecuencias de me didas profilacticas 0 terapeuticas especfficas, son determinadas dentro de las comunidades. La investigaci6n en la que se involucra al hom bre, se define pues como: "Cualquier estudio en el que se involucra al hombre V que esta dirigido al adelanto del conocimiento biomedico, que no puede ser obtenido de la practice cHnica va establecida, nl de la practica de la salud publica, V que considere entre otros aspectos: - La intervenci6n ffsica 0 psicol6gica. Rev GGslroenl"rol Mi" Vol'2, No. 1, 1987 PROPUESTA DE LINEAMIENTO 58 '1 -La generaci6n, almacenamiento y analisis de los datos de los estudios que contengan informa ci6n biomMica referente a individuos identifica bles" . Estos estudios incluyen no s610 intervenciones planeadas, sino tambien aquellas investigaciones en las cuales los factores ambientales son manipula dos de tal manera, que pueden ser riesgosos para los individuos expuestos incidentalmente. Los terminos de referencia se serlalan amplia mente, con el prop6sito de abarcar los estudi os de campo referentes a organismos pat6genos y subs tancias qurmicas t6xicas que son sujetos de investi gaci6n biomedica. Es bien sabido que existen riesgos derivados de otras investigaciones no mMicas, sin embargo, es' ta ya no es parte de los objetivos del presente do cumento. Es importante recalcar que la invest igaci6n en la que se utiliza al hombre, debe lIevarse a cabo unica mente por investigadores calificados y experimen tados, de acuerdo con un protocolo experimental que e!!tablezca claramente: la finalidad de la investi gaci6n, las razones por las cuales se propone que la investigaci6n se realice en. el hombre, la naturaleza y el grado de los riesgos conocidos, el universe 0 muestra que se propone para el reclutamiento de candidatos, y los medios que se prOpOnEln para ase gurar que el consentimiento es adecuadamente ob tenido despuAs de la mas apropiada informaci6n. EI protocolo debe ser evaluado cientlfica y tHica mente por un comite calif icado, adecuadamente constituido, e independiente de los investigadores. Las guras propuestas para algunos parses, no ofrecen nada que no este ya reglamentado, de una u otra forma. Han side formuladas haciendo enfasis en las necesidades de los palses en vras de desarro llo, y elaboradas a la luz de las respuestas a un cuestionario recibido de 45 administraciones de sa Iud y 91 faculades de medicina de los parses en los que la investigaci6n medica.que utiliza el hom bre, se realiza trodavia, en pequeria proporci6n y/o. en ausencia de un criterio nacional expllcito que proteja a estos individuos, de abusos involuntarios. Las respuestas fueron recibidas de un total de 60 palses en vias ' de desarrollo. DECLARACIONES INTERNACIONALES 1. La primera declaraci6n internacional .sobre la investigaci6n en la que se involucra al hombre, fue el C6digo de Nuremberg de 1947, subproducto de un juicio a que hablan sido sometidos algunos me dicos por haber realizado experimentos crueles. en prisioneros durante la 2a. Guerra Mundial. Este Rrli GGstroenlerol Ml:rt , Vol,2, No. 1. 1987 C6digo hace enfasis sobre el "Consentimiento Vo. luntario" (ahora se Ie conoce como " Consentimien. to Informado") del individuo; y establece que debe ser " absolutamonte esencial". 2 . En 1964, la Asociaci6n Medica Mundial (AMM) en su 18 Asamblea Medica Mundial, adopt6 la declaraci6n de Helsinki ("Helsinki I") que consisti6 en un conjunto de reg las para guiar a los medicos involucrados en la invest igaci6n cllnica, (terapeutica y no terapeutica ). La 29 Asamblea Medica Mundial en 1975, la AMM revis6 8sta de claraci6n (" Helsinki II") y ampli6 su campo para in cluir a la "lnvestigaci6n medica que utiliza al hom b r ~ " , se incluyeron en esta declaraci6n algunas consideraciones nuevas de i mportancia tales como: que los protocol os exper imentales para investiga. ci6n en la que se involucra al hombre, "deben ser referidos a un comite independiente especialmente designado para su consideraci6n, comentario y ase soria" (Articulo 1, 2) ; que tales protocolos "deben contener siempre una declaraci6n sobre las consi deraciones Micas implicadas, asi como indicar que los principios enunciados en la presente declaraci6n son cumplidOs" (Articulo 1, 2) : y que los estudios sobre "experimentaci6n que no concuerden con los principios asentados en esta declaraci 6n, no deben ser aceptados para publicaci6n" (Articulo 1,8). 3. Tanto el C6digo de Nuremberg como la Oe claraci6n de Helsinki de 1964, han side superadas por "Helsinki II " (texto completo en el apendice). Este es un documento basico en su campo y ha si do ampliamente aceptado como tal. 4. Estas gulas consideran la distinci6n hecha en "Helsinki II " en 10 -referente a investigaci6n medica combinada con atenci6n profesional (investigaci6n cllnica) y la investigaci6n biomedica de caracter no terapeutico. 5. Aunque los principios generales asentados en "Helsinki II" puedefl ser considerados de validez universal para su aplicaci6n en diversas circunstan cias especiales, varian necesariamente. EI prop6sito de las presentes gulas es, por tanto, no duplicar ni reformar estos principios, sino sugerir como pueden ser aplicados en circunstancias prevalentes espe ciales, en los palses tecnol6gicamente en vias de desarrollo. En particular se enfatiza sobre las limita ciones del procedimiento para la obtenci6n del con sentimiento informado, y se matiza eventos espe clficos de investigaci6n relacionados con las comu nidades, mas que a los individuos estudiados aisla damente. CONSENTIMIENTO DE SUJETOS 6 . En 'Helsinki II" se menciona (Articulo 1, 9 PROPUESTA DE LINEAMIENTO. ento Va. mtimien lue debe Mundial Vlundial. i I") que . iar a los cllnica. samblea ~ esta de- para in- ;; al hom algunas. ; como: vestiga ben ser . 31mente i ) y ase "deben consi :ar que araci6n studios :;on los deben 8). la De eradas ndice). ha si :;ha en nlldica ;Jaci6n ter no ltados ' ~ I i d e z 1stan J6sito car ni Jeden espe ;'1S de imita i con spe omu aisla- Que los individuos no deben ser utilizados en inves tigaci6n medica a menos que haya sido solicitado el " consentimiento informado libremente otorgado", despues de haber side adecuadamente informado el individuo sobre los "prop6sitos, metodos, benefi cios anticipados y riesgos potenciales" del experi mento. asl como aclarar que el hombre. sujeto a experimentaci6n esta en libertad de abstenerse de participar 0 retirarse del estudio en cualquier mo mento que 10 desee. No obstante. el consentimien to informado. por sl mismo no ofrece una completa seguridad al individuo y este debe ser siempre com plementado por una revisi6n etica independierite de los prop6sitos de la investigaci6n. Ademas. existen grLJpos de individuos. incluyendo ninos, enfermos mentales, y aquelJos que son ajenos a los conceptos medicos modernos. quienes son incapaces de otor gar un adecuado consentimiento. 10 que implica una participaci6n pasiva e inconsciente. Para tales grupos en particular, la revisi6n etica e indepen diente es imperativa. NINOS 7. Es axiomatico que los ninos nunca deben ser sujetos de investigaci6n. si esta puede ser conduci da igualmente bien en adultos. Sin embargo, su participaci6n es indispensable para la investigaci6n sobra padecimientos de la infancia y condiciones para las cuales los nif'\os son particularmente sus ceptibles. Siempre es indispensable el consenti miento del padre 0 tutor, una vez que se Ie ha infor mado completamente sobre los objetivos del estu dio y los posibles riesgos, molestias, 0 inconvenien tes. S. En la medida de 10 posible 10 que varia con la edad, la cooperaci6n voluntaria del nino debe ob tenersedespues de que hay a sido verazmente infor mado sabre cualquier posible molestia 0 trastorno secundario. Los ninos de mayor edad seran capaces de otorgar el consentimiento informado; no obstan te, debers cOIltarse tambilm con el consentimiento de los padres, tutores. 0 cualquier persona adulta encargada de su custodia. 9 . Los ninos. bajo ningun concepto, deberan ser Sujetos de investigaci6n que no proporcione ningun beneficio potencial para ellos, a excepci6n hecha de aquellos estudios dirigidos a aclarar condiciones fi siol6gicas 0 patol6gicas propias de la infancia. . MUJERES EMBARAZADAS 0 EN ETAPA DE LACTANCIA 10. Aunque no existe ningun problema especial para obtener el consentimiento informado en el caso 4e las mujeres embarazadas 0 en etapa de lac tancia. no deben en ninguna circunSlancia ser suje tos de investigaci6n no terapeutica que pudiese ocasionar riesgo para el feto 0 el recien nacido. a menos que se trate de esclarecer problemas del em barazo 0 lactancia. La investigaci6n terapllutica es permisible solamente cuando hay la intenci6n de . mejorar la salud de la madre, sin perjuicio para el fe to 0 lactante, cuando se requiere mejorar la vialidad del feto. ayudar al adecuado desarrollo del lactante, o bien cuando se trata de capacitar a la madre en 10 referente a una nutrici6n apropiada. La investigaci6n dirigida a inducir la interrupci6n del embarazo 0 la anticipaci6n del parto. dependen de la legislaci6n nacional de creencias culturales y religiosas; por 10 tanto no se consideran como una recomendaci6n internacional. ENFERMOS 0 DEBILES MENTALES 11. En el caso de los enfermos 0 dabiles menta les, las consideraciones eticas son similares a las que se han mencionado para los nif'los. No deben ser. bajo ninguna circunstancia. sujetos de investi gaci6n que pueda lIevarse a cabo igualmente en adultos sanos y con plena posesi6n de sus faculta des mentales. sin embargo son los unicos indi viduos indispensables para la investigaci6n relacio nada con el origen y tratamiento de las enfermeda des 0 deficiencias mentales. 12. Debe solicitarse la autorizaci6n de los fami liares directos (esposo/a. padres. hermanos 0 des cendientes adultos) para la participaci6n del enfer mo mental en el estudio; es importante sef'\alar que aun teniendo el consentimiento informado de los fa milia res, lIste. puede ser poco valido, especial ment e cuando el enfermo mental es considerado por sus familiares como una carga indeseable. En el caso de que 81 enfermo mental hubiese si do recluldo obligatoriamente por orden judicial en alguna instituci6n, es necesario obtener la sanci6n legal antes de incluir al individuo en procedimientos experimentales. - OTROS GRUPOS SOCIALES VULNERABLES 13. La calidad del consentimiento de candida tos a participar en una investigaci6n, que pertene cen a una posici6n jerarquicamente inferior 0 que son subordinados de grupos fuertemente consolida dos, requiere die una revisi6n cuidadosa y especial consideraci6n. puesto que el deseo de participar co mo voluntarios puede estar indebidamente influido por la obtenci6n justificada 0 no, de beneficios co laterales. Ejemplos de estes grupos son los estudia tes de medicina 0 enfermerfa, personal subordinado de laboratori os y hospitales, empleados de la indus- Rev GaJtroenteral Mix. Vol n, No.1. 1987 60 PROPUESTA DE LINEAMIENTO. tria farmaceutica y miembros de las fuerzas arma das. INDIVIDUOS DE COMUNIDADES EN VIAS DE DESARROLLO 14. Las comunidades rurales en los palses en vias de desarrollo desconocen, en su mayorfa, los conceptos y tecnicas de la medicina experimental; no obstante es en estas comunidades donde las en fermedades endamicas, S9 presentan con elevados Indices de morbilidad, incapacidad y muerte. Las in vestigaciones sobre profilaxis y tratamiento de di-. chas enfermedades, son por demas necesarias, y unicamente pueden ser realizadas dentro de las co munidades sujetas a riesgo. 1 5. En el caso de que los individuos de una co munidad no cuenten con el conocimiento necesario sobre las implicaciones de su partiCipaci6n en el es tudio, como para otorgar un consentimiento infor made adecuado, es deseable que la decisi6n de su participaci6n 0 no, sea obtenida a traves de la in tervenci6n del IIder de la comunidad. EI interme diario debe tener claro que la participaci6n es vo luntaria, y que cualquiera que participe esta en li bertad de abstenerse 0 retirarsede participar en el estudio, en cualquier momento que 10 desee. INVESTIGACION BASADA EN LA COMUNIDAD 16. Cuando la investigaci6n es lIevada a cabo sobre la base de estudios en comunidad como por ejemplo: tratamiento experimental de abastecimien tos de agua, investigaci6n en servicios de salud, ensayos en gran escala denuevos insecticidas 0 nuevos agentes profilacticos (incluyendo inmuniza ciones) y complementos 0 substitutos alimenticios; el consentimiento informado decada individuo pue de no ser factible, y la decisi6n tinal de Hevar a cabo la investigaci6n corresponderla a la autoridad de salud publica responsable. 17. No obstante, deben ser usados todos los medios posibles para informar a la comunidad en estudio, los prop6sitos de la investigaci6n, las ventajas que se esperan obtener del estudio y cual quier posible riesgo 0 trastorno secundario. Asimis mo, y de ser posible, aquel/os individuos que no deseen continuar particpan'do en la investigaci6n, deben tener la opci6n de retirarse en el momento que 10 soliciten. Esimportante enfatizar que cual qui era que sean las circunstancias, las consi@lera ciones eticas y las medidas de seguridad aplicables 8 la investigaci6n en individuos tomados aislada mente, deben ser traspoladas en todos los aspec tos, en traMndose de estudios realizados en la co munidad. Rn! Go.slroenln'ol Mi". Yol'2. No.1. 1987 PROCEOIMIENTOS DE REVISION 18. Las disposiciones para la revisi6n de la in vestigaci6n que involucra al hombre. estan determi nadas las instituciones polrticas. la organiza ci6n de la practica medica y de la investigaci6n. con el grado de autonomla que se /e concede al in vestigador medico. Sin embargo, existe una respon sabilidad compartida dentro de la sociedad para asegurar que: - Todas las drogas y dispositivos sujetos a in vestigaci6n en el hombre, deben cumplir con ade cuados sistemas de seguridad. -Las disposiciones de Helsinki II deben aplicar se a todas las investigaciones biomedicas en las cuales se utiliza al hombre. GARANTIA DE SEGURIDAD 19. La autoridad que determina la seguridad y calidad de nuevos medicamentos y dispositivos que se pretenden emplear en el hombre. es mas efecti va y confiable, si proviene de un comite asesor ope rativo rnultidisciplinario, a nivel nacional. Los medi cos, farmaceuticos, toxic610gos, pat610gos y esta digrafos tienen importantes contribuciones que ofrecer en cuanto a la seguridad y calidad de medi camentos y dispositivos. En el momento actual, m'uchos paises carecen de recursos para lIevar a ca bo, de manera independiente, este control de cali dad que depende de datos tecnicos acordes con procedimientos y estandares considerados ahora obligatorios en muchos paises altamente desarrolla dos, la capacidad para cumplir con esta premisa de" pende, a corto plazo, de un intercambio de informa ci6n mas eficiente y continuo a nivel internacional. COMITES DE REVISION ETICA 20. Es imposible trazar una linea divisoria entre la revisi6n cientrfica y la revisi6n etica en un estu dio que involucre al hombre, ya que 10 que se consi dera que cientlficamente no es bueno, es sl mismo no atico, en el sentido de que pued'e expo neF al sujeto a riesgos 0 inconvenientes, sin ningun Por 10 tanto, los Comites de revisi6n eti ca, normalmente consideran tanto los aspectos cient/ficos como sticos. Si un Comite de Revisi6n encuentra que un protocolo de investigaci6n es cientificamente importante, debe entonces conside rar si se justifica algun riesgo (conoCido probable) ,para el individuo, en virtud del beneficio esperado y, otra parte, valorar si el procedimiento pro puesto para obtener el consentimiento 'informado, es satisfactorio. 21. En una administraci6n altamente desarrolla da puede constituirse un Comits Nacional de Revi si6n, tant( En p rigid sadc ies ( los ( te s(
med tizac con exp' tas en I les gae ami de pue ci6r ci6r flev mo asp res rev deE mil tan me cor y c se si6 dirl pU I 61 PROPUESTA DE IJNEAMIENTO. tos a in con ada splicar en las si6n, para valorar los protocol os de investigaci6n, tanto desde el punto de vista cientlfico como etico. En paises donde la investigaci6n medica no esta di rigida central mente, los protocolos son mejor revi sados, desde el punto de vista etico; a nive,les loca les 0 regionales. Las responsabilidades basicas de 105 Comites de Revisi6nEtica que operan localmen te son: - Verific<!r que todas las intervenciones pro puestas y, particularmente, la administraci6n de medicamentos en vias de estudio hayan sido garan tizadas por un comite de expertos y consideradas como aceptablemente seguras para ser utilizadas experimentalmente en el hombre. -Asegurar que todas las demas consideracio nes etica, que deriven de un protocolo, sean resuel tas satisfactoriamente tanto en su principio como en la practica. 22. Los comites de etica deben ser creados bajo la responsabilidad de las administraciones naciona les 0 locales, de los consejos nacionales de investi gaci6n medica 0 de otros organismos medicos con amplia representaci6ri nacional. EI campo de acci6n de los comites que ope ran sobre bases locales, puede ser limitada a una instituci6n de investiga ci6n especifica, 0 bien, abarcar toda la investiga ci6n biomedica que involucra al hombre y que se Ileva a cabo en una area geograticamente definida. 23. Los Comites locales de revisi6n actuan co mo una agrupacr6n de personas conocedoras de los aspectos de cercano a investigado res; esto es importante puesto que se realiza una revisi6n mas completa y adecuada de las activida des de investigaci6n con las cuales ellos estan fa miliarizados. En estes comites pueden participar tambien otros profesionales de la salud, particular mente enfermeras, asl como representantes de la comunidad quienes pueden aportar valores marales y culturales. La independencia de los investigadores se mantiene por los criterios de inclusi6n 0 exclu si6n de cualquier persona que manifieste un interes directo de participar en la evaluaci6n de alguna pro puesta en especial. 24. Los Comites de revisi6n deben ser particu larmente estrictos en cuanto a los requisitos del ex peri mento, en tratandose de que en la investigaci6n propuesta se incluyan nit'\os, mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, enfermos 0 debiles menta les, miembros de comunidades en desarrollo no fa miliarizadas con conceptos cllnicos modernos, y cualquier investigaci6n invasiva no terapeutica. INFORMACION QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR LOS INVESTIGADORES 25. Cualquiera que sea el patr6n de los procedi mientos adoptados para la revisi6n etica, esta debe estar basada en el estudio de un protocolo que comprenda: -Una descripci6n clara de los (toman do en cuenta el estado actual de los ccnocimientos) y una justificaci6n de los motivos para lIevar a cabo la investigaci6n que ha de utilizar al hombre. - Una descripci6n precis a de todas las interven ciones propuestas, incluyendo las dosificaciones de medicamentos que se pretendan probar, asl como la duraci6n que se planea para el tratamiento. - Una planeaci6n y pruebas estadlsticas pare indicar la poblaci6n muestra para el estudio, y el criterio que se utilizara para dar por terminado el experimento. - Los criterios de inclusi6n y exclusi6n para ca-. da individuo, asl como una minuciosa descripci6n del procedimiento para la obtenci6n del consenti miento informado. 26. Seria necesario tambien incluir informaci6n como para establecer: -La seguridad de cada intervenci6n propuesta y de cualquier medicamento 0 dispositivo que va a ser probado deben incluirse los resultados relevan tes obtenidos de laboratorio y de investigaciones previas realizadas enanimales. - Los beneficios supuestos y los riesgos poten ciales de la participaci6n. - Los mecanismos propuestos para obtener el consentimiento informado 0 cuando esto no sea po sible, la seguridad de que los padres, tutores 0 fa miliares seran consultados en forma apropiada, y que los derechos y el bienestar de cad a indiitiduo seran protegidos adecuadamente. -La calidatl del investigador par medio de do cumentos que la avalen y con los que se Ie reco nozca como altamente calificado y experimentado, ademas de disponer de facilidades para el desarro llo segura y eficiente de la investigaci6n. - Las precauciones para la confiabilidad de los datos. - Cualquier otra consideraci6 n etica pertinente - y la indicaci6n de que se lIevaran a cabo todos los principios enunciados en "Helsinki II' . INVESTIGACION FINANCIADA CON RECURS OS EXTRANJEROS 27. EI termino "investigaci6n financiada con reo extranjeros", se refiere a la investigaci6n realizada en un pals huesped, pero iniciada, finan ciada y algunas veces completada 0 bien parcial mente realizada por un organismo internacional externo 0 bien por alguna dependencia nacional de otro pals huesped. Rev GastroenlLrol Mix Vol n, No. I, 1987 62 PROPUESTA DE LiNEAMIENTO. 28. Este tipo de investigaci6n implica dos con sid(jraciones eticas: - EI protocolo de investigaci6n debe ser someti do a revisi6n etica por el organismo 0 dependencia iniciadora. Los esttlndares eticos aplicados no deben ser inferiores a los que se exigen para lIevar a cabo una investigaci6n en el pals en el que se ini cia el estudio. - uespues de la aprobaci6n tHica del organismo que inicia el estudio, las autoridades correspondien tes en el pals huesped debe exigir que el protocolo sea enviado junto con los comentarios de alguna autoridad competente del pals en donde se inici6 el proyecto, como por ejemplo: alguna administraci6n de salud, un consejo de investigaci6n 0 una acade mia de medicina 0 de ciencias. 29. Un objetivo secundario importante de la in vestigaci6n efectuada mediante patrocinio externo, debe ser el adiestramiento del personal de salud del p[lls huesped, con el prop6sito de que se realicen proyectos de investigaci6n similares en forma inde pendiente. COMPENSACION PARA LOS INDIVIDUOS SUJETOS A INVESTIGACION POR LESIONES ACCIDENTALES Los casos reportados de accidentes en los individuos que participan voluntariamente en inves tigaciones (terapeuticas 0 no terapeuticas), de muestran la posibilidad de producir incapecidad temporal 0 permanente, e incluso muerte; sin em bargo, son realmente raras. De hecho, los individuos que participan en la investigaci6n medica se encuen tran, por 10 general, en circunstancias muy favora bles ya que permanecen en estrecha y continua vigilancia por parte de los investigadores altamente calificados, quienes estan al pendiente para detec tar los primeros signos en caso de reacciones des favorables; en estas circunstancias es menos pro batJle que ocurran accidentes involuntarios que en Ii:! practica medica diaria. 31 . Sin embargo, cualquier persona que actua como voluntario en la investigaci6n medica puede sufrir daf\o como resultado de su participaci6n y por lo tanto as merecedor de una compensaci6n econ6mica 0 de cualquier Indole para compensarlo de la incapacidad temporal 0 permanente resultan teo En caso de muerte, los familiares podran exigir una compensaci6n material apropiada. 32. A las personas que participan an la investi gaci6n, una vez que han otorgado su consentimien to, no sa 10$ dabe peQH que ranuncien a sus dere onos compensaci6n. en el caso de que se -accictenlO, por otra parte no debe demostrar falta de ha . -- t": . "d.'\ 1, 1987 ":', '{\:,,- bilidad 0 oogligencia per parte del investigador. Cada vez se apoya mas la idea de crear un sistema de segura contra riesgos financiado con fondos publi. cos, privados 0 ambos; la parte afectada solamente tendra que demostrar una relaci6n entre el dai'\o SU frido y Ie investigaci6n. En el caso de la investiga: ci6n financiada par compal'\las farmaceuticas, seran elias mismas quienes deban asumir toda Ie respon sabilided en el caso de accidente. Esto es particular mente necesario cuando la investigaci6n es patroei nada con fondos externos y los individuos no estan protegidos por disposiciones de seguridad social. CONFIDENCIALIDAD DE DATOS 33. La investigaci6n al incluir la recolecci6n y almacenamiento de datos, en caso de divulgarse a terceras personas, puede causer perjuicio a los su jetos involucrados en el estudio. Es por esto que los investigadores deben proteger la confiabilidad de tales datos por ejemplo: omitiendo la informaci6n que pueda orientar a la identificaci6n de una persona en particular, limitando y supervisando el acceso de otras personas al banco de datos, y utilizando otros mecanismos apropiados que el investigador debera valorar personal mente. PRINCIPALES INVESTIGADORES DEL PROYECTO Dr. Z Bankowski, Secretario Ejecutivo, Consejero de la Organizaci6n Internacional de la Medicina, Ge nova. Dr. JF Dunne, Secretario Comite Secretarial pa ra Investigaci6n en seres humanos, Organizaci6n Mundial de Ie Salud. Dr. A Gellhorn, Profesor, Escuela de Salud PU blica en Harvard, Boston, EA, Ex Presidente del CIOMS. CONSEJEROS ESPECIALES Dr. W J Curran, Profesor, Escuela de Selud PU blica en Harvard, Boston: EUA. B M Dickens, Profesor, Facultad de Leyes, Uni versidad de Toronto, Canada. Dr. J Farber, Presidente, Comite de Etica, Aso ciaci6n Medica Mundial, Bruselas, Belgica. Dr. C Gopolan, Director General, Fundaci6n de Nutrici6n de la India, Nueva Delhi, India. F Gutteridge, Ex Director, Divisi6n Legal, Orga nizaci6n Mundial de la Salud, Genova. Dr. N Howard-Jones, Ex Director, Divisi6n de Editorial y Servicios de Referencia, Organizaci6n Mundial de la Salud, Genova. Dr. J Kostrzewski, Profesor, Vice-Presidente, Academica Polaca de Ciencias, Warsaw, Polonia. Dr. B 0 Osuntokun, Profesor, Universidad de Ibadan, Ibadan, Nigeria. la wi, era ML> sal, y e qU E la r de : inv, dial pro pat , pro laC1 Est , die, ei6r exp dife invt
don fico con, mec dos del I ra al rar Mur nA " Son 63 PROPUESTA DE LINEAMIENTO.. lor. Dr. E Seidler, Profesor, Director, Instituto para itema la Historia de la Medicina, Universidad Albert-Lud os PUoi i -\ wig, Freiburg, Republica Federal de Alemania. Jl amante dano Su- DECLARACION DE HELSINKI Recomendaciones dadas a los medicos involu crados en investigaci6n biomedica. Adoptada por la Asamblea Medica de Helsinki, 1964 V revisada por la XXIX Asamblea Mundial Medica, Tokio, Jap6n, 1975. l INTRODUCCION Es la misi6n de los medicos salvaguardar .Ia salud de los individuos, su conocimiento V conciencia de 00;60 Vi dicados para lograr esta misi6n. garse 8 La declaraci6n de Ginebra de la Asociaci6n los su- Mundial Medica une la palabra de los medicos "La que los salud de mi paclente sera ml primera consideraci6n" dad de y el C6digo Internacional de Etica Medica declara maci6n que " Cualquier acto 0 recomendaci6n que debilite 'ersona la resistencia flsica 0 mental de un ser humane pue :eso de de ser usada s610 en su interes." ) otros EI prop6sito de la investigaci6n biomedica que debera involucra seres humanos, debe ser para mejorar el ,diagn6stico de los procedimientos terapeuticos V :CTO profill'lcticos en el entendimiento de la etiologia V patogenesis de la enfermedad. sejero En la practica medica actual, la mavoria de los a, Ge procedimientos diagn6sticos, terapeuticos 0 prof i 16cticos, no involucran proc.edimientos peligrosos. ial pa- Esto aplica "A-FORTIORI" en investigaci6n biome :aci6n dica. EI progreso medico esta basado en la investiga d Pu ci6n, que debe estar sustentada parcialmente en la e del experimentaci6n involucrando seres humanos. En el campo de la investigaci6n biomedica una diferencia fundamental debe ser reconocida; aquella investigaci6n donde el objetivo fundamental es I diagn6stico 0 terapeutico, de aquella investigaci6n donde el objetivo fundamental es puramente cient[ fico sin valor diagn6stico 0 terapeutico. Se deben ejercer precuaciones especiales en la Aso Conducci6n da investigaci6n Que pudieran afectar el medio ambiente V el bienestar de los animales usa dos para la investigaci6n. Es esencial Que el resultado de los axperimentos del laboratorio sean aplicados a ser:s humanos pa ra ampliar conocimientos cientlficos V avudar a libe I l rar el sufrimiento humano,la Asociaci6n Medica Mundial ha preparado las siguientes recomendacio nas como gula para cada investigador biomedico in volucrado con humanos. Estas deben ser considera das para su revisi6n en el futuro. de Se debe enfatizar Que los estandares como plan SOn s610 una gula para los medicos en todo 61 mun i do. Los doctores no estan relevados de responsabi lidades civiles V eticas balo las levl!s de sus propios paises . PRINCIPIOS BASICOS 1. Investigaci6n biomedica involucrada con hu manos debe ajustarse a los principios cientlficos ge neralmente aceptados V deberan estar basados en los conocimientos practicos adecuados de la expe rimentaci6n animal a uaves del conocimiento de in formaci6n cientlfica . 2. EI provecto V la ejecuci6n de cada procedi miento experimental involucrando seres humanos debera ser claramente formulada en un protocolo experimental, el cual debera ser sometido a un co mite independiente, especialmente para considera ci6n, comentarios V guia. 3 . La investigaci6n biomedica implicada con se res humanos debera ser conducida sola mente por individuos cientlficamente calificados V bajo la su pervisi6n de una persona clinicamente competente. La responsabilidad por el humano debe siempre descansar en una persona calificada y no ser solo un sujeto de investigaci6n, no obstante Que el su jeto hava dado su consentimiento. 4. Investigaci6n biomedica involucrada con seres humanos no puede legltimamente ser condu cida a menos que la importancia del objetivo sea en proporci6n mayor el riesgo inherente a cad a sujeto. 5. Cada provecto de investigaci6n biomedica Que involucre seres humanos debera ser precedido por una cuidadosa evaluaci6n de los riesgos pre de cibles en comparaci6n con la previsi6n de benefi cios al sujeto 0 a otros. Los intereses del indivi duo deberan siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia V la sociedad. 6. EI d'erecho de investigaci6n debera estar su jeto a salvaguardar la integridad del individuo para Que es.ta sea respetada. CualQuier precauci6n deberll ser consider ada para respetar la privacla del individuo V minimizar el impacto del estudio 'In la integridad Hsica y mental del sujeto 0 en su personalidad. 7. Los medicos investigadores se deben abste ner de involucrarse en atractivos proyectos de investigaci6n con individuos, a. menos Que alios consideran que los riesgos son perfectamente pre decibles. Los medicos deberan cesar cuaiQuier in vestigaci6n si los peligros Que if' encu@mr8n exe den al potencial del beneficio. 8. En la publicaci6n de tigaci6n, el medico esta axactitud de los mif-mos. mentaci6n Que no esten d 64 PROPUESTA DE LINEAMIENTO. pi os establecidos en esta ,Declaraci6n no debertm ser aceptedos para publicaci6n. 9. En cualquier investigaci6n del ser cada sujeto potencial debera ser adecuadamente in forma do de los objetivos, mtHodos, anticipando be neficios y peligros potenciales del estudio ylas mo lestias que pueda acarrear. 10. Cuando se obtiene la aceptaci6n del sujeto para participar en el estudio, el medico debe ser particularmente cauteloso si el sujeto tiene una re laci6n de dependancia hacia el 0 acepta participar bajo presi6n. En este caso la aceptaci6n del enfer mo debe ser obtenida por un medico independiente y que aste exento de esta relaci6n oficial. 11. En caso de incompetencia legal, la comuni caci6n de aceptaci6n formal, debera ser obtenida a traves de un custodio legal de acuerdo con la legis laci6n nacional. Donde la incapacidad fisica 0 men tal haga imposible obtener Ie aceptaci6n, 0 cuando el sujeto sea un menor, el permiso de un fami liar cercano reemplaza la aceptaci6n del sujeto de acuerdo a la legislaci6n nacional. 12. EI protocolo de investigaci6n siempre debe ra contener consideraciones eticas y debera indicar que esta hecho en conformidad con esta Declara ci6n. II. INVESTIGACION MEDICA COMBINADA CON ATENCION MEDICA PROFESIONAL (INVESTIGACION CLINICAl 1, En el tratamiento de un enfermo, el doctor sera libre de usar un diagn6stico 0 metodo terapeu tico nuevo si en su juicio este ofrece esperanza por salvar una vida, r.estableciendo la salud 0 al iviando el sufrimiento. 2 . Los beneficios potenciales, 0 incomo didades de un nuevo metodo, debersn ser pesa dos contra las ventajas de los mejores metod os te rape"lJticBS y de diagn6stico actuales. 3. En cualquier estudio medico, cada paciente, incluyendo aquellos de los grupos control, deben ser asegurados con los mejores diagn6sticos y metodos terapeuticos probados. 4. Elrechazo de los pacientes a participar en un estudio nunca debera interferir en la relaci6n me dico-paciente , 5. Si el medico considera no esencial obtener consentimiento, las razones especificas por este propuestas deben ser mencionadas en el protocolo para transmitirlas a un comite independiente. 6 . EI doctor puede combinar investigaci6n medi ca con la practica profesional, siendo el objetivo la adquisici6n de un nuevo conocimianto medico. 5610 hasta el limite donde la investigaci6n medica es jus tificada para cada diagn6stico 0 terapeutica poten cial valido para cada paciente. III. INVESTIGACION BIOMEDICA NO TERAPEUTICA QUE INVOLUCRA SERES HUMANOS (INVESTIGACION BIOMEDICA NO CLINICAl 1. En la aplicaci6n puramente cientifica de la in vestigaci6n biomedica lIevada a cabo en humanos, es obligaci6n del medico permanecer protector de la vida y salud de aquella persona en quien la inves tigaci6n biomedica es lIevada a cabo. 2. Los sujetos deben ser voluntarios inclusive personas saludables 0 pacientes para quien el dise no experimental no esta relacionado directamente con su e'nfermedad. 3. EI investigador 0 grupo de investigadores de ben suspender la investigaci6n si en su juicio su continuaci6n puede ser peligrosa para el individuo. 4 . En investigaciQn en el hombre, el interes de 'Ia ciencia y la sociedad nunca deben ser mas im portantes que las consideraciones relacionadas con el bienestar del sujeto.