Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH A. Identitas pasien/keluarga: Nama: __________________________ Umur: __________________________ Jenis Kelamin: __________________________ Alamat: __________________________ No.

Telp __________________________ Sarana Kesehatan Yang digunakan: __________________________ B. Pemeriksaan fisik: Keluhan yang dirasakan: _________________ C. Kegiatan sehari-hari: Makan/minum baik / kurang Istirahat baik / kurang BAK/BAB baik / kurang Kebersihan diri baik / kurang D. Perilaku Tidak sehat: Merokok Ya / Tidak Minum kopi Ya / Tidak Mengkonsumsi garam Ya /Tidak Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak dan zat adiktif Perilaku seks bebas Ya / Tidak Tanda vital: TD: Nadi: Suhu: RR: Status mental: Bingung Cemas Disorientasi Depresi Menarik diri Lain-lain Sistem integumen: Warna kulit ______________ Akral ______________ Diaporesis Jaundice Luka Mukosa mulut Kapiler refil Lain-lain ______________ Sistem muskuloskeletal: Tonus otot Paralisis Hemiparesis Rentang gerak/ROM Keseimbangan Sistem persyarafan: Sakit kepala Pusing Tremor Reflek pupil __________________ __________________ __________________ __________________ Sistem kardiovaskuler: Aritmia Nyeri dada Distensi vena jugularis Wheezing Ronchi Batuk Sputum Edema perifer Sistem perkemihan: Disuria Hematuria Frekuensi Retensi Inkontinensia Jumlah Sistem pencernaan: Intake cairan Mual/muntah Nyeri perut Muntah darah Flatus Distensi Onstomy Diare Konstipasi Bising usus Sonde Riwayat pengobatan: Alergi Jenis obat yang dikonsumsi: ______________________ ______________________ Efek samping: Kesimpulan: Nyeri spesifik: Lokasi Tipe Durasi Intensitas E. Spiritual: Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak F. Psikologi: Bagaimana keadaan emosi anda pada saat ini: Marah Ya / Tidak Sedih Ya / Tidak Ketakutan Ya / Tidak Putus asa Ya / Tidak G. Faktor resiko masalah kesehatan: Lantai rumah licin Ya / Tidak Pola rentang gerak Ya / Tidak Penataan perabotan rumah Ya / Tidak Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak

Petugas, _________________

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai. No. Jenis kegiatan sehari-hari 1. Makan & minum 2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya 3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi. 4. Berjalan dijalan yang datar 5. Naik turun tangga 6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 7. Mengontrol buang air besar 8. Mengontrol buang air kecil 9. Olahraga/latihan fisik 10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan: Mandiri Dengan bantuan

Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam)

Hasil/Evaluasi

Petugas,

_____________________