STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. rekam medic Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal periksa : Tn. Ganjar Setiawan : -

: Laki-laki : 29 tahun : Belum menikah : SMP : Islam : : -

: Banjar rengsana, Tasikmalaya : 26 November 2012 / Pukul 10.00 WIB Alloanamnasa Autoanamnesa : dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Kebenaran anamnesa :

II.

HETEROANAMNESA Di dapat dari Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : : Ny. Komariah : 49 tahun : Banjar rengsana, Tasikmalaya : IRT : SD : Islam : 085220284022 : Rp. 800.000/bln : Ibu kandung : Alloanamnesa Autoanamnesa : dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Keluhan yang dialami os terjadi tibatiba dan sebelumnya tidak ada masalah. GENOGRAM = OS . Os menderita sakit seperti ini ketika baru pulang bekerja dari jakarta. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol Os pernah mengkonsumsi minuman beralkohol VI. Orang tua os juga mengaku anaknyaberbicara sendiri. os juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas dan os juga mengaku sering melihat bayangan-bayangan seperti hantu. Riwayat psikiatri Dulu os mengeluh sering susah tidur. b. Riwayat kondisi medik umum Os tidak pernah mengalami sakit sebelumnya c. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti Os VII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang di bawa ke poliklinik jiwa bersama orang tuanya dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu V. KELUHAN UTAMA Pasien kontrol dengan keluhan tidak bisa tidur IV. os juga sering ngamukngamuk sampai membanting barang-barang dirumah dan memecahkan kaca jendela rumah. Selain itu. baik dengan keluarga maupun teman. tertawa sendiri dan kadang-kadang juga tiba-tiba menangis tanpa sebab. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a.III.

Masa pra sekolah Os memiliki banyak teman dan mudah bergaul d. hubungan dengan keluarga baik e.Riwayat hidup pasien : a. Masa bayi Tidak ada kelainan c. Masa dewasa Os menderita penyakit ini ketika dewasa g. Namun hanya sedikit pendiam. Masa dikandung dan sekitar persalinan Selama hamil tidak ada kelainan dan os lahir cukup bulan b. i. Masa sekolah dan pra pubertas Os seorang yang pemalu dan pendiam. Masa pubertas Os memiliki bnyak teman disekolah. Riwayat perkawinan Os belum menikah. Riwayat pekerjaan Os belum pernah bekerja h. hubungan dengan keluarga baik. f. Kepribadian sebelum sakit Ibu os mengaku sebelum sakit sosialisasi os dengan keluarga dan lingkungan baik. .

Leher JVP Struma KGB f. Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus cordis . : Sklera ikterik (-/-). tidak ada kelainan : 120/80 mmHg : 88x / menit : 36 o C : 24 x / menit : Tampak sakit ringan : Compos Mentis Mulut dan tenggorokan : tidak ada kelainan. konjungtiva anemis (-/-). Membran Tympani Intake (+ / +) Hidung : Deviasi septum ( . tidak ada nyeri tekan. tidak tampak massa Palpasi Perkusi : vocal fremitus normal kanan=kiri. Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi d. tidak mudah dicabut./ . : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri dan kanan.). : sonor diseluruh lapang paru : dalam batas normal.). STATUS FISIKUS a. Kepala Bentuk Rambut Mata : Normochepali : Hitam. rhonki (-/-) 2. Keadaan umum b. Kesadaran c. Telinga : Nyeri tekan tragus ( . e. Thoraks 1.VIII. tidak tampak ketertinggalan nafas. Paru-paru anterior Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri. pupil isokor (+ /+). wheezing (-/-).

ginjal tidak teraba. Genitalia : tympani seluruh region. Perkusi 4. Ekstremitas Oedem : _  _  Kekuatan otot : 5 5 5 5 6. tidak ada benjolan : bising usus normal : tidak ada nyeri tekan di semua region.Palpasi Perkusi : tidak teraba iktus cordis : : sela iga costae IV parasternal dextra : sela iga costae V midclavikula sinistra : sela iga costae III parasternal sinistra : bunyi jantung I . tidak ada sikatrik. murmur (-). nyeri ketok CVA (-/-) Tidak dilakukan pemeriksaan 5. Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas jantung atas Auskultasi 3. regular. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : tidak tampak distensi. gallop (-). Status neurologis Refleks fisiologis : Refleks patella Refleks bicep Refleks tricep : (+) : (+) : (+) Refleks tendo Achilles : (+) Refleks patologis Sensorik Motorik :(+) : Normal . hepar dan lien tidak teraba.II.

IX. Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran h. Roman muka b.Vegetative : BAB dan BAK tidak ada kelainan. Ingatan Masa kini Masa lalu Daya ingat Daya ulang g. Perhatian e. Penilaian Norma sosial Waham : cukup :: Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : cukup : cukup : cukup : cukup : baik : baik : baik : baik : : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Afek sesuai : Baik / kurang Wawasan penyakit : Baik Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan : Kurang : Baik : Kurang : Maniak . Persepsi Ilusi Halusinasi f. STATUS PSIKIATRIKUS a. Kontak / rapport c. Orientasi Tempat Waktu Orang d.

USULAN PEMERIKSAAN   Darah lengkap EKG XI. XII. PSIKODINAMIK Sewaktu kecil os jika bertengkar dengan teman atau adiknya os hanya menangis dan tidak melawan. PENGOBATAN a.5 mg 2x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 b.Tingkah laku dan bicara : Baik X. dirumah os jarang berbagi cerita tentang kehidupannya. dan setelah dewasa jika os ada masalah os tidak pernah menceritakan kekeluarga ataupun teman dan os hanya menyimpan sendiri masalahnya.Perbaiki activity daily life XIV. Psikoterapi . disabilitas sedang) XIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : Gangguan Skizoafekfif Tipe Manik : Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil : Tidak ada : Tidak ada : GAF = 60-51 (Gejala sedang. Psikofarma Zopredal 2 mg 2x1 Haloperidol 1. PROGNOSA Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful