PHYSIOLOGIE DU GLOBULE ROUGE ET PHYSIOPATHOLOGIE DES ANEMIES

Pro-erythroblaste

Globule rouge Pas de noyau Membrane cytoplasmique Cytoplasme (H2O, Hb, ions,enzymes Glu)

Intgrit des constituants du GR est ncessaire pour assurer le fonctionnement de ce dernier

Insuffisance hepatique Hb SC;CC Splenectomie

Hematies cibles

Spherocytes

Stomatocytes

Corps de jolly

Erythropotine (EPO)
hormone glycoprotique facteur de croissance des prcurseurs des globules rouges (moelle osseuse). scrte par le cortex rnal ( 90%). foie , cerveau utrus. stimule par la baisse de loxygne dans les artres rnales.

Augmentation des besoins en oxygne des tissus

RETICULOCYTES
120 000/mm3 Rgnration

<120 000/mm3

Pas de rgnration

VOIE PRINCIPALE D EMBDEN MEYERHOFF

VOIE DES PENTOSES

HEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE
GR dure de vie 120j Lieu de destruction physiologique Macrophages MO+++, rate et foie Hme bilirubine Globine aa

co
Fer Ferritine

HYPERHEMOLYSE
Raccourcissement dure de vie des GR
Causes corpusculaires
Anomalie Hb Anomalie mb Anomalie enzymes

Causes extra corpusculaires

Immunologique Infectieuse Toxique Mcanique

BIOLOGIE DE LHYPERHEMOLYSE
Intratissulaire Anmie Haptoglobine Bilirubine libre Hmoglobinmie Hmoglobinurie Rgnrative Basse < 0.5 g/l chronique effondre Eleve +++rapidement 0 0 Intra-vasculaire Aigu ++ 24 48h argnrative Effondre < 0.1 Normale leve+ secondairement + +++ + +++

HOMME GB 103/mm3 GR 106/mm3 Hb g/dl Ht % VGM 3 TCMH pg CCMH % Rtic 103/mm3 PNN 103/mm3 PNE 103/mm3 PNB 103/mm3 Lymphocyte 103/mm3 Monocyte 103/mm3 4-10 4.5-5.5 13-17 40-54 80-100 27-32 31-35 20-120 2,5-6,5 0,04-0,5 0.01-0.1 1.5-4 0.2-1

FEMME 4-10 4- 5 11.5 15 37,1-47 80-100 27-32 31-35 20-120 2,5-6,5 0,04-0,5 0.01-0.1 1.5-4 0.2-1

ENFANT 5-15 4-5.4 11.5 14.5 37-45 84 7 27-32 30-34 20-120 1,5-4 0,04-0,5 0.01-0.1 2.5-7 0.2-1

NOUVEAU NE 10-25 4-5 13.5 19.5 44-64 106 28-34 30-34 20-120 3,6-15,5 0,04-0,5 0.01-0.1 2-17 1

Calcul des paramtres

VGM = hmatocrite / globules rouges TCMH = hmoglobine / globules rouges. CCHM = hmoglobine / hmatocrite

HEMOGLOBINE OBJ 16 17 18 19

Hmoglobine Constituant principal des GR. Pigment respiratoire: transport O2 CO2 Lieu de synthse: MO Erythroblaste rtic

HEMOGLOBINE
Deux familles de chanes de globine
Famille ( 2 1) Famille ( )

Plusieurs hmoglobines se succdent au cours du dveloppement ontognique

Plusieurs Hb
Priode embryonnaire
Gower 1 ( 2 2 ) Gower 2 ( 2 2 ) Portland ( 2 2 )

Priode ftale
Hb F (2 2 )

Priode adulte
Hb A (( 2 2) 97 % Hb A2 (2 2) 2 3% Hb F <1%

Structure de lhmoglobine

(Heme +Globine)

Hme
molcule plane. =porphyrine (protoporphyrine III) 4 noyaux pyrroles + de 8 chanes Latrales (mthyl, vinyl, acide propionique). + un atome de fer++ situ au centre de la molcule dhme li 4 azotes des noyaux pyroles.

++

HEME

Structure de lhmoglobine
Globine
4 chanes polypeptidiques identiques 2 2: 2 et 2 non lHb A : 2 chanes + 2 chanes lHb A2 : 2 chanes lHb F : + 2 chanes

2 chanes + 2 chanes

Structure de lhmoglobine
Chaque chane de globine mnage une poche de lhme. liaisons avec la chane de globine: - chanes latrales des noyaux pyrroles (acide propionique) - les deux valences du fer : directement la globine (histidine proximale) indirectement par lintermdiaire dune molcule dO2 (histidine distale). Cet ensemble hme-chane de globine constitue une sous unit ou monomre.

Structure de lhmoglobine
Chaque chane est enroule sur elle-mme en une spirale de 8 hlices (structure secondaire). Des liaisons entre acides amins des diffrentes courbures permettent de stabiliser la chane (structure tertiaire).

Structure quaternaire : Ttramre

4 sous units identiques deux deux : structure symtrique globulaire une cavit centrale entre les 4 sous units contenant le 2-3 diphosphoglycrate (affinit oxygne). la molcule dHb = unit fonctionnelle seule apte fixer rversiblement lO2.

Synthse de lhmoglobine

Alpha

beta

FONCTIONS Hb obj 20

FONCTIONS DE LHEMOGLOBINE

Transport de loxygne++++ Transport du CO2++ Tampon pH

Transport de loxygne
Chaque molcule dHb fixe 4 molcules dO2 = loxyhmoglobine. affinit de lHb pour lO2 variable selon la pression partielle en O2 (PO2) Cette fonction est apprcie par la courbe de fixation de lO2 en fonction de la PO2. Plusieurs facteurs modulent laffinit : laffinit leve en cas de dficit en 2-3- DPG, de du CO2 et baisse des protons H+. baisse

Essentiel +++

Courbe de fixation de lO2 en fonction de la PO2.

Transport du CO2
LHb dsoxygne fixe 40 % du CO2 insoluble au niveau des groupements amines des chanes de globines formant la carbhmoglobine. Hb NH2+ CO2 Hb NH-CO2- +H+ Le reste du CO2 est transform en bicarbonate (HCO3-) soluble grce lanhydrase carbonique : CO2+ H2O HCO3- + H+ Dans les poumons, le CO2 est libr aprs la raction inverse HCO3- + H+ CO2+ H2O

VARIANTES PATHOLOGIQUES
Anomalies de structure des chanes de globine : A. qualitative Anomalies de synthse: thalassmies, A. quantitative

Anomalies de structure des chanes de globine

Mutation ponctuelle dune base et substitution dun acide amin 2 S) (6GluVal): Drpanocytose Hb S : Hb A (2 solubilit et polymrisation de lhmoglobine.

Hb instable : anomalies sigeant et entre les sous-units.

dans la zone de contact

Hb affinit modifie : anomalies au niveau de la poche de lhme. Hb M oxydation de lhme (Fe+++) sang chocolat.

Anomalies de synthse : thalassmies

Groupe htrogne de maladies dficit partiel ou total de synthse dune ou plusieurs chanes de globine entranant un dsquilibre du rapport /non . Alpha-thalassmie: Dficit de chane(s) (plus frquemment
+ thalassmie Persistance dun gne alpha sur le chromosome dletionnelle.) 0 thalassmie Absence de gne alpha

Bta-thalassmie :
Dficit de chane(s) ; (plus frquemment
mutationnelle, intressant les diffrentes tapes de synthse protique.)

0-thalassmie : codon non sens 39 +-thalassmie : maturation anormale de lARN messager, diminution du transcript IVS 110 PHHF dletionnel

Exemples de profils lectrophortiques :

-thalassmie htrozygote : Hb A2= > 3,5 % (VN 2-3 %) Hb F = 2-4 % (VN < 1 %) 0-thalassmie homozygote Hb A = 0 % Hb F = 95 % (VN < 1 %) Hb A2= 5 % (VN 2-3 %)

drpanocytose htrozygote Hb A= 52% HbA2= 3% HbS= 45% (<50%) drpanocytose homozygote thalassmie Hb A= 0% HbA2= 3% HbS= >50% HbF= 0-15% drpano 0 -

EXPLORATIONS:
Dosage de lhmoglobine Electrophorse de lhmoglobine Dosage de lHb A2 : chromatographie Dosage de lHb F : par spectrophotomtrie. Kleihauer: Hb F dans les GR Test dEmmel ou de falciformation (sur lame) Test de solubilit de lHb (en tube) Recherche des corps de Heinz (Hb instable, dficit en G6PD) Etudes spcialises plus complexes :

Stabilit Spectre de lHb Courbe daffinit Etudes chanes

Le fer
Oligolment indispensable la vie Rle essentiel dans de nombreuses fonctions biologiques: Transport de lO2 (Hb ) +++ Catalyse enzymatique: (DNA) Transfert dlectrons

Formes biochimiques du Fer

---> Absence de Fer libre Fe ++ ou Fe+++

Formes biochimiques du Fer

---> Fer li des protines(protection)+++ Transport changes intracellulaires Stockage (foie macrophages)

Apports 1-2mg/j

Fer de rserve

GR circulant (Hb 1800mg)

Pertes: Fces, Sueurs, Menstruations, Desquamation cellulaire

Distribution du fer de lorganisme

normal FS CS= Fer ser/ CTF CLF CS Ferritine Transferrine normal normal
normal
(30-40%)

Anmie ferrip.

Anmie inflamm.

Anmie sidroblastique

normal normal

EXPLORATION DU METABOLISME DU FER

Sideremie
VN : 70 110 g/100ml Variations nycthmrales

Rcepteur soluble la Transferrine sTfR

VN 20 5 nmol / l (ELISA) activit erythropoietique

Ferritinmie VN 30 400 g/l H

20 200 g/l F

Coloration Perls : ferrocyanure potassium

fer non hmoglobinique

Exploration absorption: Cobalt 57 Exploration dynamique

SIGNES BIOLOGIQUES DE CARENCE

Anmie hypochrome microcytaire Hyperplaquettose FS :Hypochromie microcytose Cellules en cocarde ferritine fer srique transferrine Rc solubles transferrine

Vitamines B12 et folates

Vitamines interviennent dans la synthse de lADN ++ Ncessaires toutes les cellules de lorganisme en particulier celles multiplication rapide (lrythropose) Carence anmie mgaloblastique

Structure et formes chimiques

1.1. La vitamine B12 Les cobalamines R Noyau corrine Mthylcobalamine Adnosylcobalamine Cyanocobalamine Hydroxocobalamine Co

} F actives } F thrap

Ribonuclotide

1.2. Les folates Acide folique = acide ptroyl-monoglutamique Les folates alimentaires = polyglutamates

Acide ptroique

A glutamique A glutamique A glutamique

Acide folique Polyglutamates (n = 3 7)

Lacide folique devient actif par rduction et fixation du radical monocarbon

Les formes biologiquement actives : formes rduites (H2) - Dihydrofolate (DHF) - Ttrahydrofolate (THF) - Drivs du THF : N5-mthyl THF = forme circulante ++ N5-N10- mthylne THF N10-formyl THF Les folates alimentaires : ptroyl-polyglutamates (PG) Les folates tissulaires (cellules) : ptroyl-polyglutamates Les formes thrapeutiques stables : acide folique acide folinique (N5-formyl THF)

Sources alimentaires, besoins et rserves

Vit B12 Sources alimentaires Besoins Folates

Rserves

Foie, protines Lgumes verts crus, animales, fruits de mer chocolat,fruits sec 2 10 g / J 50 100 g /J si grossesse, priode de croissance importantes = 2 4 mg faibles = 7 15 mg (foie ++,rein, pancras) (foie ++) puisables en 1- 4 mois carence longue se constituer (3 4 ans ) si carence

Absorption et transport

Absorption et transport
Vitamine B12 (Protines animales)

Vit B12 Estomac

Hcl / Pepsine FI (Fundus)

Vit B12 FI

-------------------------------------------------------------------------------------Vit B12 FI Ilon distal FI

----------------------------------------- ----------------------------------------Vit B12 Sang portal

Vit B12 + TC II --------------------------------------------------------------------------------------Stockage Cellules utilisatrices

Absorption et transport
Folates alimentaires (Polyglutamates) Jjunum
Monoglutamates

Dconjugaison Hydrolase

Entrocyte
THF

Rduction Mthylation

Sang portal

Mthyl THF

PG Cellules Utililisatrices
MO Tissus ren rapide

PG Rserves

Fonctions de la vitamine B12 et des folates

Les folates sous forme rduite et mthyle, transforment luridine monophosphate en thymidine monophosphate composant essentiel au cours de la synthse de lADN.

La vitamine B12 permet le rgnration de THF partir du mthylTHF: intervient en donnant un radical mthyl et transforme lhomocystine en mthionone

La vitamine B12 participe indirectement la synthse de lADN dans une voie commune impliquant les folates.

Fonctions de la vitamine B12 et des folates

Mthyl THF Homocystine Mthionine THF Polyglutamate synthtase S-Adnosyl-Mthionine SAM THF(n) Mthionine synthtase Mthyl B12

DHF rductase DHF dTMP

(Myline)

Mthylne THF(n) dUMP Thymidylate synthtase

Coenzymes / Transporteurs de radicaux monocarbons

dATP dGTP

dCTP ADN

dTTP

Mthodes dexplorations
1. Signes hmato-biologiques Hmogramme : anmie macrocytaire normochrome argnrative VGM > 95fl CCMH nle Taux de rtic < 120.000/mm3 (50.000 /mm3 ) Leuconeutropnie Thrombopnie

Frottis sanguin : - macrocytes, anisocytose, polychromasie, corps de Jolly, schizocytes - PNN de grande taille, hypersegments - plaquettes de grande taille

Mylogramme - Moelle riche, bleue Hyperplasie rythroblastique - Mgaloblastose : rythroblastes gants ++ Asynchronisme de maturation N/C - Mtamylocytes gants, PNN hypersegments - Mgacaryocytes : noyaux fragments

2.Diagnostic de la carence vitaminique : Les dosages vitaminiques Carence en B12 B12 srique Folates sriques Folates rythrocytaire
N ou

Carence en Valeurs folates normales

N 200-500ng/l

5-12 g/l

> 200 g/l

EXPLORATION VIT B12

Dosage srique vit B12 :
200 500 pg/ml

Excrtion urinaire acide mthylmalonique : carence Test Schilling: Absorption Vit B12 Dosage isotopique FI Recherche Ac anti cellules paritales

EXPLORATION FOLATES
Dosage folates sriques Dosage folates rythrocytaires Test de dU suppression Test de FIGLU

3.Exploration du mcanisme de la carence vitaminique Dosage de lacidit gastrique avant et aprs stimulation (pentagastrine- histamine) Dosage du facteur intrinsque gastrique Recherche dAC anti-FI dans le srum et le suc gastrique En cas danmie de Biermer: Achylie avec achlorhydrie gastrique histaminorsistante , absence de FI et prsence Ac anti-FI ++

Test de Schilling : malabsorption de vit B12 Ingestion de vit B12 marque 1000 vit B12 en IM 1 2 h aprs Mesure de la radio* urinaire aprs 24h : N > 10% Biermer = ffondre Test corrig / FI exogne Test de charge en acide folique: absorption: Ingestion massive par voie orale dacide folique Dosage plasmatique

Anmie priphrique Hmorragie / Destruction Rtic

Anmie centrale Dfaut de production Quantitatif/ Qualitatif Rtic

Moelle normale

Anmie centrale

Moelle pauvre

Anmie argnrative

Anmie centrale Moelle riche

Dysmyelopoiese

Carence en folate ou B 12

Carence en fer

Anemie argnrative

Anmie priphrique

Moelle riche

Perte de Globules rouges

Hmorragie Hyperhmolyse

Anmie rgnrative

GR

H. Intravasculaire

Hb

hmoglobinmie + Haptoglobine Hapto-Hb Hapto libre

Hmolyse aigu : - LDH - Haptoglobuline effondre - Hbmie leve

Hmoglobinurie Urines rouges Porto

-Hmoglobinurie
-Acidode mtabolique

-I rnale aigu par Tubulopathie