La nueva clasificacin internacional de enfermedades y el diagnstico multiaxial en medicina general

The new international cassification of diseases the and multiaxial diagnosis in medicine.

Mezzich Juan Enrique*, Zapata Mara Isabel**, Schwartz Kart**.

*Profesor Principal de Psiquiatra y Jefe de Divisin de Psiquiatra Epidemiolgica, Universidad de la Ciudad de Nueva York. Profesor Honorario, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. **Estudiante de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

INTRODUCCIN El diagnstico tiene un papel fundamental en medicina. En l se basa el Clnico para recordar, pensar y actual. Con vistas al mejor cumplimiento de sus objetivos, la estructura y formulacin del diagnstico han experimentado desarrollos substanciales en tiempos recientes. Esto ha llevado a avances en su confiabilidad o reproducibilidad, y, ms incipientemente, en su validez o utilidad. Muchos de este progreso y reto est conectado a innovaciones recientes en al Clasificacin Internacional de Enfermedades. La importancia fundamental de una clasificacin internacional es que organiza el universo de problemas de salud en base a una teora de la realidad pertinente a la poca y con vistas a optimizar la accin profesional clnica y epidemiolgica. Ms an, tal clasificacin codifica los problemas de salud, tal clasificacin codifica los problemas de salud para facilitar su utilizacin prctica y su procesamiento informtico de una manera internacionalmente comparable. De esto se desprende que el sistema de clasificacin diagnstica define el campo profesional y constituye herramienta crucial para una intervencin clnica competente. Es pues responsabilidad de cada profesional de la salud el familiarizarse con los sistemas actuales de clasificacin diagnstica y adquirir destreza en su uso diario. A un siglo de la primera Clasificacin Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte y posterior a sus primeras nuevas revisiones, se puede describir un proceso encaminado a obtener una mayor sistematizacin y utilidad de la informacin clnica que permitan comprender los problemas de salud del individuo en un contexto biopsico-social. El presente artculo revisa someramente el desarrollo histrico del modelo multiaxial de diagnstico y la presentacin multiaxial de la CIE-10 en el mbito de la medicina general. Adicionalmente se presenta un caso clnico para ilustrar el uso de estos avances metodolgicos.

La Clasificacin Internacional de Enfermedades Las races de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) pueden encontrarse en el trabajo de toxonoma biolgica de Carolas Linnaeus en el siglo XVIII. Luego, el Primer Congreso del Instituto Estadstico Internacional que se llev a cabo en Bruselas en 1853 comision al ingls William Farr y al italiano Marc DEspine para preparar una "nomenclatura uniforme de causas de muerte aplicable a todos los pases". En base a esto, Jacques Bertillon de Pars prepar la Primera Clasificacin de Causas de Muerte adoptada por el Congreso Estadstico Internacional del 1983. Desde aquel entonces se han hecho revisiones de la CIE aproximadamente cada diez aos. La Sexta Revisin (2) extendi su cobertura a morbilidad, y como parte de ella se consider a la enfermedad mental por primera vez. Fue recin en la Novena Revisin (3) donde se inaugur el uso de un glosario aplicado a los trastornos mentales.

La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional: CIE-10. La preparacin de la Dcima Revisin de la CIE se acord en 1979, el mismo ao en que la Novena Revisin fue puesta en efecto. El proceso de desarrollo ha involucrado las participacin de los ocho Centros de Colaboracin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la Clasificacin de Enfermedades, divisiones especializadas en las sedes y oficinas regionales de la OMS, organizaciones no gubernamentales (como la Organizacin Internacional de Especialidades Mdicas), y paneles miscelneos de grupos e individuos interesados, todos bajo la coordinacin de la Unidad de Desarrollo de servicios de Epidemiolgicos y Estadsticos de Salud de la OMS. El primer aspecto notable de la CIE-10 es la amplitud de su campo, tal como denota su ttulo "Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud". Esto reconoce que para lidiar efectivamente con los problemas de salud se requiere considerar algo ms que las enfermedades en sentido estricto. La CIE-10 emplea un cdigo alfanumrico compuesto por una letra en al primera posicin seguida por varios dgitos separados por un punto entre el tercer y cuarto carcter. Los cdigos pueden abarcar del A00.0 al Z99.9. Los primeros cuatro caracteres del cdigo son oficialmente internacionales. El quinto y sexto carcter se dispusieron para acomodar adaptaciones de tipo local o especial. La CIE-10 contiene 21 captulos centrales, listados en la tabla N1. El primer carcter del cdigo, una letra, est en general asociada a un captulo en particular. Una excepcin corresponde al captulo en particular. Una excepcin corresponde al captulo ampliado de Neoplasias, el cual cubre una letra entera y comparte otra con los Trastornos Hematolgicos, captulo que incluye condiciones inmunolgicas como la infeccin por el virus del SIDA.

Es tambin innovativo el concepto de la CIE-10 como una familia de clasificaciones de enfermedades y problemas relacionados con la salud. En el centro de la familia se encuentran los 21 captulos tradicionales de enfermedades (Tabla N1) y las listas cortas de causas de muerte y morbilidad, que corresponden a la informacin mnimamente exigida internacionalmente. Perifricamente situadas a las siguientes clasificaciones: 1) Clasificaciones dirigidas a la prctica especializada (v.g. par Oncologa) y donde las diferencias principales con la clasificacin central yace en el refinamiento de la tipologa mrbida y en una mayor extensin de los cdigos diagnsticos 2) Clasificaciones para la atencin primaria en salud, caracterizadas por la condensacin de categoras y el nfasis en terminologa diagnstica ms flexible y de utilidad teraputica inmediata, 3) Clasificaciones de Discapacidades: en relacin a las consecuencias de la enfermedad y 4) Clasificaciones de procedimientos mdicos, que incluyen procedimientos usados para el diagnstico, prevencin, terapia, ciruga, laboratorio, radiologa y frmacos. Tambin forma parte de la familia la Nomenclatura Internacional de Enfermedades, la cual abarca una lista de nombres recomendados para todas las enfermedades reconocidas especialidades, tales como las enfermedades infecciosas y circulatorias. Es importante resaltar el desarrollo de una versin para atencin primaria de salud correspondiente al Captulo V de Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-10. Se focaliza esta versin en 24 condiciones frecuentemente vistas en atencin primaria y que podran ser manejadas efectivamente por mdicos generales. La clasificacin se explicita en un grupo de tarjetas, una para cada una de las 24 categoras. Las tarjetas contienen en un lado pautas diagnsticas y en el otro pautas sobre manejo, tratamiento y referencias (4). Se encuentra disponibles traducciones de la CIE-10 en numerosas lenguas as como un

nmero creciente de instrumentos educacionales, enderezados a presentar la familia de clasificaciones CIE-10 en todos los pases miembros de la Organizacin Mundial de la Salud.

El Modelo Multiaxial de Diagnstico El diagnstico multiaxial puede ser descrito como un intento de comprehensibilidad en la descripcin de la condicin del paciente a travs de un esquema estandarizado, confiable y estructuralmente coherente. Los propsitos generales del diagnstico multiaxial, como un particular enfoque a la tarea diagnstica, son los mismos que los del diagnstico en general: descripcin clnica, comunicacin profesional, plan de tratamiento, pronstico, investigacin clnica y entrenamiento profesional. Adems de esto, la capacidad y pontecialidad descriptiva del modelo multiaxial han sido aplicadas tanto en psiquiatra como en medicina general con dos objetivos: lidiar con la complejidad de la enfermedad, as como con la condicin clnica del paciente en su totalidad. La articulacin de estos dos tpicos ha constitudo durante las ltimas dcadas el propsito principal del diagnstico multiaxial (5). Articular o estructar los componentes fundamentales de una enfermedad fue el propsito original del diagnstico multiaxial tanto en psiquiatra como en medicina general. En psiquiatra este primer propsito motiv el desarrollo de los primeros esquemas de diagnsticos multiaxial, tales como los desarrollados por Essen Mller y Wohlfar (6) en Suecia y Lecomte et al (7) en Francia, quienes propusieron describir un trastorno psiquitrico especificando el sindrome y la etiologa, por separados. Posteriormente, Bilikiewicz (8) en Polonia y Leme Lopes (9) en Brasil publicaron sistemas triaxales incluyendo sndromes psiquitricos generales, condiciones de personalidad y constelaciones etiopatognicas biopsicosociales. En medicina general, la primera propuesta multiaxial parece haber sido la Nomenclatura Estndar de patologa (SNOP) (10) que inclua los siguientes ejes: Topografa, Morfologa, Biologa y Sntomas. El sucesor del SNOP, llamado Nomenclatura Estndar para Medicina (SNOMED) (11) adicion ejes como entidades nosolgicas o enfermedades, suplementando la aproximacin elemental y analtica del SNOP. La actual Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa (12), uno de los miembros especiales de la familia de clasificaciones CIE-10(13), incluye dos ejes: Topografa (localizacin del tumor) y Morfologa (tipo tumorales). Los responsables de esta taxonoma consideraron que el uso de estos dos ejes era la nica manera razonable para describir las neoplasias efectivamente. El segundo pronstico del uso del diagnstico multiaxial es el describir no slo la enfermedad sino la condicin total del paciente. Esto ltimo incluye el contexto de la enfermedad y su impacto sobre el funcionamiento del individuo. Este segundo propsito ha sido prominentemente conectado a la necesidad de facilitar la preparacin de un plan de tratamiento comprehensivo, se espera con esto llamar la atencin de los clnicos a ciertas caractersticas crticas de la condicin del paciente que apunten a la necesidad de considerar varias modalidades de tratamiento y a la justificacin del trabajo con un equipo multidisciplinario. En consecuencia, el modelo multiaxial proporciona una descripcin biopsicosocial de la condicin clnica global del paciente. Abarca no slo patologa (mental y no-mental), sino tambin factores ambientales psicosociales y las consecuencias de la enfermedad sobre el

funcionamiento del individuo y su calidad de vida (14).

La presentacin Multiaxial de la CIE -10. La presentacin multiaxial de la CIE-10 ha sido desarrollada por la Divisin de Salud Mental de la OMS pero es pertinente a todas las ramas de la medicina y la atencin a la salud (15). El esquema multiaxial de la CIE-10 contiene los siguientes tres ejes: I. Diagnsticos clnicos. Incluye los trastornos mentales y de medicina general. Todos los trastornos identificables en un individuo deben ser listados y codificados de acuerdo con los veinte captulos de enfermedades en la clasificacin central de la CIE-10. II. Discapacidades. Valora las consecuencias de la enfermedad en trminos de impedimento en el desempeo de roles sociales bsicos. Debe ser evaluado con la versin revisada y acortada de la Escala de Evaluacin de Discapacidades de la OMS (16). Cuatro facetas mayores deben ser consideradas: cuidado personal, funcionamiento ocupacional (como trabajador remunerado, estudiante o ama de casa), funcionamiento con la familia (evaluando tanto regularidad como calidad de las interacciones) y comportamiento social en general (interaccin con otros individuos y la comunidad en general y actividades de tiempo libre). III. Factores contextuales Se trata aqu de describir el ambiente en el que emerge la enfermedad en trmino de dominios ecolgicos. Se incluyen problemas relacionados con la familia o grupo primario de apoyo, ambiente social general, educacin, empleo, vivienda y economa, asuntos legales, historia familiar de enfermedad y estilo de vida personal. Esta estructura est basada en los cdigos Z seleccionados del capitulo XXI de la CIE-10: "Factores que influyen sobre el Estado de Salud y el Contacto con Servicios de Salud".

Caso Clnico Mujer de 20 aos, mestiza, soltera, catlica, nacida en y procedente de La Libertad. La paciente hace dos aos inici su enfermedad con dolores articulares a predominio de rodillas y caderas y tenue eritema malar por lo que acudi al hospital donde se le diagnostic Lupus Eritematoso Sistmico y, por biopsia renal de Nefritis Lpica. Se inici terapia con prednisona 20 mg. al da, con lo que las molestias disminuyeron de intensidad. Hace tres semanas se exacerb la debilidad muscular particularmente en los segmentos proximales de las extremidades inferiores, agregndose fatiga, lo cual dificult la deambulacin. Adems, present lesiones blanquecinas algodonosas en la mucosa oral, que produccin sensacin de quemazn durante la alimentacin. El apetito ha disminudo acompaado de prdida de peso. El sueo est alterado, despierta 2 a 3 veces por noche y le es difcil conciliar el sueo nuevamente. Estado de nimo deprimido, refiere haber pensado en matarse. El resto de funciones biolgicas estn conservadas. La apariencia personal es razonablemente limpia y adecuada. La familia est compuesta por 7 personas (la paciente es la mayor de cuatro

hermanos), quienes habitan en una casa alquilada. El nico sustento familiar proviene del padre, quien no cuenta con un trabajo estable y actualmente est desempleado. La economa familiar ha empeorado ltimamente, pues la hermana de la paciente ha tenido un nio hace 2 meses y es soltera. La historia personal consigna que la paciente naci de gestacin general, parto eutcico sin complicaciones. Desarrollo psicomotor aparentemente normal hasta el incio de su enfermedad. Desde entonces la paciente se ha aislado y limitado su trabajo a labores del hogar. ltimamente "todo le molesta" y discute irritada con sus familiares. Adems refiere no estar conforme con la labore que realiza. El desenvolvimiento escolar fue inadecuado, repiti tres aos, pues segn refiere no "aprenda rpido", termin la secundaria a los 20 aos. Menarquia a los 13 aos. Rgimen catamenial: 5/30 das. Fecha de la ltima regla: hace 15 das. Nunca ha gestado. Niega haber tenido. Niega haber tenido relaciones sexuales. No ofrece indicaciones de tratamiento psiquitrico previo. Actualmente su hermana gemela est en tratamiento por tuberculosis pulmonar. Al examen fsico, no presenta eritema malar ni aspecto cushinoide, pero se confirma por otro lado lo referido en la historia. Diagnstico Multiaxial CIE-10 I. Diagnsticos Clnicos: Cdigo: M32.9 M32.1 N08.5 3. Miopata Esteroidea (Miopata inducida por drogas) 4. Candidiasis Oral 5. Episodio Depresivo Moderado II. Discapacidades: A. Cuidado Personal: Ninguna Discapacidad B. Funcionamiento Ocupacional: Discapacidad discernible C. Funcionamiento con la Familia: Discapacidad sustancial D. Funcionamiento Social General: Discapacidad severa III. Factores Contextuales (Z55.3) (Z59.6) (Z83.1) G72.0 B37.0 F32.1

1. Lupus Eritematoso Sistmico 2. Nefritis Lpica

1. Problemas educacionales: Bajo rendimiento escolar 2. Problemas econmicos: Ingreso familiar insuficiente 3. Enfermedades familiares: Hermana con TBC

Como vemos, la paciente experimenta una pluralidad de trastornos fsicos y mentales, adems presenta considerable merma en su funcionamiento adaptativo, particularmente en las reas interpersonales, as como bajo rendimiento escolar, insuficiente ingreso familiar y

(probablemente relacionado con esto ltimo) una hermana con TBC. La delineacin de este perfil diagnstico puntualiza la necesidad de considerar intervenciones mdico generales (v.g. corticoterapia y antimicticos para la paciente; anti-TBC para la hermana), psiquitricos (v.g. antidepresivos, psicoterapia de apoyo, evaluacin intelectual) y sociales (v.g. orientacin familiar en lo social y econmico). Conclusin La Clasificacin Internacional de Enfermedades constituye el instrumento fundamental para la comunicacin mundial sobre los problemas de salud. Representa esta clasificacin una determinada conceptualizacin y organizacin de tales problemas, enderezados a contribuir a una atencin clnica eficaz y a la obtencin de parmetros epidemiolgicos de relevancia universal. Su ms reciente revisin, la CIE-10, ha expandido el campo de esta clasificacin para incluir una amplia gama de problemas relacionados con la salud, y no slo la enfermedad senso estricto. Consistente con la tendencia, el modelo multiaxial de la CIE-10 ofrece la oportunidad de aproximarse a la condicin total del paciente, diagnosticando todos sus trastornos, as como el impacto de estos sobre el funcionamiento del individuo y el contexto en el cual vive. Esto se ha ilustrado con un caso clnico que muestra la frecuente complejidad de la condicin global del paciente y la necesidad de esfuerzo teraputico comprehensivo y multidisciplinario.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.WHO. International Classification of Diseases and Healt Related Problems, Tenth Revision (ICD-10). Geneva 1992. 2.WHO. Manual of the International Classification of Diseases, Sixth Revision (ICD-6). Geneva 1948. 3.WHO. Manual of the International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9). Geneva WHO; 1977. 4.Sartorius N. Progress in the development of the classification of mental disorders in the ICD-10. In: Mezzich JE, Honda Y, Kastrup MC (eds). Psychiatric diagnosis: A world perspective. New York: Sprynger-Verlang; 1994. 5.Mezzich JE. Multiaxial Diagnosis: Purposes and challenges. In: Mezzich JE, Honda Y, Kastrup MC (eds). Psychiatric diagnosis: A World perspective. New York: Springer-Verlag; 1994. 6.Essen Mller E. and Wohlfahrt S. Suggestions for the amendment of the Official Swedish Classification of Mental Disorders. Acta Psychiatr Scand (Suppl) 1947; 47: 551-555. 7.Lecomte M, Damey A, Delage E, Marty P. Essa dune statistique synoptique de mdicine psyquiatrique Techniques Hospitaliers 1947 ; 18 : 5-8. 8.Bilikiewicz T. Prba ukladu nozograficznego etioepigenetycznego W psychiatrii, Neurol Neurochir Pol 1951; 1: 68-78.

9.Leme Lopes J. As Dimensoes do Diagnstico Psiquitrico. Rio de Janeiro: Agir, 1954. 10.College of American Pathologists. Systematized Nomenclature of Pathology (SNOP). Chicago, College of American Pathologists, 1965. 11.College of American Pathologists. Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED). Skokie, Illinois, College of American Pathologists, 1977. 12.Percy C, Van Holten V, Muir C. International Classification of Diseases for Oncology. Geneva. World Health Organization, 1990. 13.Bramer GR. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, World Health Statistics. Quaterly 1988; 41: 32-36. 14.Mezzich JE. International perspectives on psychiatric diagnosis. In: Kaplan HI, Sadock BJ (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sixth Edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 15.Janca A, Kastrup MC, Katsching H, Lpez-Ibor JJ, Mezzich JE, Sartorius N. La presentacin multiaxial de la CIE-10. J Nerv Ment Dis, in press. 16.WHO. Disabilities Assessment Schedule. Geneva:WHO; 1985.

Correspondencia: Juan E. Mezzich, M.D., Ph. D. Professor of Psychiatry and Head. Division of Psychiatric Epidemiology Mount Sinai School of Medicine of the City University of New York. Box 1230 Fifth Avenue & 100th. Street New York, New York 10029-6574, U.S.A.