Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Bintara Bayu Aji 1.1.20350

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Pengkajian Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg A. Data Umum Nama Klien Umur Alamat Agama

: 6 Pebruari 2006 : 27 Januari 2006 : 10.53 WIB : B3 Ginekologi : 5228000

Praktikan : Bintara Bayu Aji NIM : 1.1.20350

: Ny. R : 47 tahun : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga. : Islam : Perkawinan kedua : SMA : Ca. Cervix

Status perkawinan Pendidikan terakhir Diagnosa Medis Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Tn. S : 50 tahun : Wiraswasta : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama

Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit. 2. Riwayat kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau. 3. Riwayat kesehatan masa lalu

Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK. 4. Riwayat Obstetri

G II PII A0 Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur sekarang 21th , sehat. Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang 16th , sehat. Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur. Riwayat ANC : Puskesmas

5.

Riwayat KB

Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan) 6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi GENOGRAM

Keterangan : : Laki- laki : Perempuan

: Pasien : Tinggal serumah

: Meninggal : Garis cerai

B.

Pola Fungsional (Gordon) 1. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas 2. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis, setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum

sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7 gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam. 3. Pola eliminasi

Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang disertai darah. 4. Poal aktifitas

Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar suami / adik menggunakan kursi roda. 5. Pola istirahat

Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu. 6. Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan 7. Konsep diri dan persepsi

Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain (suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.

8.

Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual. 9. Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah. 10. Pola pertahan diri

Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan.. 11. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan terbaring dengan bimbingan suami.

C. Pemeriksaan fisik TTV TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 360C Keadaan umum: lemah Kesadaran compomentis Kepala 1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik 2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip 3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis Dada, simetris Jantung : I Pa Pe Au Pulmo : I Pa Pe Au : Ictus Cordis tidak tampak. : Ictus Cordis teraba di inter costae 5 : Konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) : Simetris stalis dinamis : Stem fremitus kanan kiri : Sonor SLP : SD Vesikuler, ST (-)

Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar. Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor. Abdomen: I Au Pe Pa Genetalia VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah SCT sebesar telur ayam AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis. : Datar, venektasi (-) : Bising usus (-) : Tympani : Supel, H/L

RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis. Ekstermitas: tidak udema

D.

Psikososial Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

E.

Data Penunjang Laboratorium Hematology Analizer Hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit Laboratorium Jumlah 9,40 27,1 3,21 29,40 84,30 34,90 23,80 570,0 07/02/06 Satuan gr% % juta/mmk pg fL g/dL ribu/mmk ribu/mmk Harga Normal 12.00-15.00 35,0-47,0 3,90-5,60 27,00-32,00 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-11,00 150,0-400,0 06/02/06

Sekresi-Ekskresi : urin lengkap Warna BJ merah keruh 1.015

PH Protein Reduksi Urobilirogen Bilirobin Aseton Nitrit Sedimen : Epitel Lekosit Eritrosit

1,00 >300 100 >8 ++/Pos 15 +/Pos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl (-) (-) (-) (-) (-)

LPK LPB LPB

Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi. Oxalat : Asam Urat Triple fosfat Amorf Sil Hialin Sil Granula Kasar Sil Granula Halus Sil Epitel Sil Eritrosit Sil Leukosit Bakteri LPK LPK LPK LPK LPK LPK LPK

Lain-lain G. Therapi 06/02/06 Vitamin A Mirabion caps Kalnex tab Asam Mefenamat Ampicillin Inj

1 x 50.000 iu 3x1 3 x 500 mg 3 x 500 mg 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr% Diit uremia

07/02/06 Vitamin A Mirabion caps Kalnex tab Asam Mefenamat Ampicillin Inj 1 x 50.000 iu 3x1 3 x 500 mg 3 x 500 mg 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

H. Analisa data No tgl/jam 1. 06/02/06 Ds: j. 10:00 Data fokus Etiologi Desakan sel hiperplasi intra abdominal Masalah Gangguan rasa nyaman, nyeri akut

Klien mengatakan nyeri daerah perut bawah, rasa seperti ditusuk skala nyeri 5 Do: Wajah klien meringis

2.

06/02/06 Ds: j.10:15 Klien mengatakan lemas, karena tidak bisa makan sampai habis. Tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. Do: Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur. I. Diagnosa keperawatan 1.

Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen

gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra

abdominal 2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

b/d Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen

Rencana Intervensi No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi Ttd

1.

06/02/06 j.10:15

Setelah dilakukan tindakan 1. keperawatan selama 1 x 24 2. jam, diharapkan atau nyeri hilang 3.

Kaji skala nyeri Berikan individu kesempatan untuk beristirahat aAarkan tindakan non

berkurang dengan KH: -

invasive, sperti relaksasi : nafas dalam Ajarkan metode destraksi

Klien tidak mengeluh 4. ekspresi tenang wajah 5. nyeri dalam pada pasien

selama muncul nyeri akut Beri posisi yang nyaman

2. 06/02/06 j.10:25 2

skala

batas turun sampai skala 3 6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 1. jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, 2. getik

Kolaborasi pemberian anal

Anjurkan pola makan sedikit tapi sering Beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat

dengan KH: Klien mengatakan 3.

Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan

tidak lemas lagi Klien beraktivitas mampu 4. pasif di

Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien. Anjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.

tempat tidur ; alih-baring, duduk, makan minum 5.

tanpa bantuan. -

Porsi makan habis. Implementasi

Tgl/jam DX 06/02/06 1 1. j.10:35 2.

Implementasi memberikan individu kesempatan untuk beristirahat mengajarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi

Respon Klien

ttd

kooperatif klien 5 destraksi Klien Skala nyeri

3. 4.

mengkaji skala nyeri mengajarkan metode

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Klien

selama muncul nyeri akut 5. memberi posisi yang nyaman pada pasien 6. memberikan analgetik

memeragakan tehnik relaksasi nafas dalam. Kilen

mengatakan nyaman 06/02/06 2 j.10:55 1. menganjurkan makan sedikit tapi sering, dan makan tidak harus langsung habis 2. menganjurkan keluarga untuk dengan tidur posisi miring kekiri dengan lutut agak ditekuk ke atas Klien respon

berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien,& memotivasi bahwa dengan makan yang disukai, klien bisa makan banyak dan cepat sembuh 3. menganjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.

dan kooperatif Klien

mengatakan akan mencoba makan sedikit sedikit tapi sering. Keluarga

bersedia membantu memberi makan yang disukai klien. Catatan Perkembangan Tgl/jam Dx 07/02/06 1 j.11:10 Catatan Perkembangan S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam. O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak mengeluh nyeri lagi A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang TTD

07/02/06 2 j.11:10

S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu berasa. O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan. A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat makan, dengan rasa yang tajam. P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu berasa/merangsang muntah.

08/02/06 2 j.10:10

S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah. O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif, duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan (diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat tidur sampai kursi roda) A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.