ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE - Cicatrizao

Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos

PELE

Anatomia da Pele

Epiderme Derme Hipoderme

EPIDERME
Composio:
Camada de queratincitos Funo: Proteo do organismo Regenerao da pele
0,04 a 1,6 mm

Organizada em 5 subcamadas:

5 - Camada crnea: 4 - Camada granulosa 2 --Camada basal chegam mortos (desprendem-se 3* queratincitos Camada espinhosa 1 - Membrana basal da pele). * queratincitos aumentam de tamanho * Novos queratincitos esto em * Perdem seus ncleos. da epiderme. * queratincitos alcanam seu tamanho * Separa a derme constante formao. e sintetizam a queratina. * Nivelam-se. e comeam a morrer. mximo * Aparncia escamosa. Basal

EPIDERME

Queratincito basal crneo

EPIDERME
Desmossomas: unies de coeso celular entre dois queratincitos adjacentes.

EPIDERME
ZMB: *engloba desde a membrana inferior do queratincito basal at a derme superficial. *mantm a coeso dermoepidrmica. *facilita a comunicao, *barreira para a penetrao de um grande nmero de molculas .

EPIDERME
Melancitos: Funo Localizao Melanognese Comunica-se e abastece cerca de 35a 40 queratincitos com pigmento protetor .

Melancito

EPIDERME

Clulas de Langerhans: Localizao Providos de prolongamentos dendrticos Funo Formao

Clula de Langerhans

EPIDERME
Clulas de Merckel: Localizao: camada basal Formao: possuem grnulos citoplasmticos - neurotransmissores. Funo:suposto envolvimento na percepo da sensibilidade ttil.
Colocar foto 41

JUNO DERMO-EPIDRMICA

DERME
1 a 4 mm
Composio: Espessa camada de tecido conjuntivo: papilar e reticular. Funo: Fornecimento de resistncia, elasticidade, fora mecnica, oxignio e nutrientes para a pele.

Composta de:

Glndulas sudorparas Unidade pilossebcea

- folculo piloso: responsvel pela produo de plos. - msculo eretor do plo. - glndula sebcea (produz sebum)

Vasos sangneos Vasos linfticos

Terminais nervosos

Fibras de colgeno Fibras elsticas

PRINCIPAIS CLULAS DA DERME

Fibroblastos: produo de colgeno, elastina e os PGs. Mastcitos: clulas secretoras que desempenham papel importante na inflamao Macrfago: clulas fagocitrias derivadas dos moncitos sangneos Apndices drmicos: revestidos por clulas epiteliais

HIPODERME
0,5 a 4 mm Funo: Isolar o organismo do frio e armazenar energia.

Composio: - clulas adiposas

HIPODERME
Corpsculos de Pacini: terminaes nervosas que respondem rapidamente as sensaes de presso profunda, vibrao de alta freqncia e extenso. Vasos Sanguneos

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

COLORAO
Determinada pelo conjunto de vrios fatores Pigmento denominado melanina , caroteno (capta os raios solares UV. e os transforma em vitamina D ou calciferol) e hemoglobina (impedimento de fixao do oxignio por esse pigmento, originando a cianose) Colorao normal - levemente rosada, indivduos de pele escura Alterao de colorao: palidez, vermelhido ou eritrose, cianose, ictercia, albinismo

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

CONTINUIDADE OU INTEGRIDADE
manuteno da integridade depende de vrios fatores internos e externos. reage aos agentes macroscpicos que tentam les-la atravs do aumento da espessura da camada crnea, e aos agentes microscpicos, atravs da reao inflamatria.

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

UMIDADE, TEXTURA E ESPESSURA

So elementos indicadores de disfunes orgnicas. UMIDADE Pele mida: constante evaporao de gua Umidade diminuda: idosos, distrbios renais, algumas intoxicaes e nas desidrataes. TEXTURA e ESPESSURA Alteraes: fina, spera ou enrugada.

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

TEMPERATURA
Sua variao elevada ou diminuda so desencadeadas por fatores ligados a meio ambiente, estado emocional, sono e ingesto alimentar. Corpsculo de Krausse: so rgos nervosos, terminais mucocutneos responsveis pelo tato.

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

ELASTICIDADE e MOBILIDADE

Elasticidade: propriedade que possui o tecido de estender-se ao ser tracionado. Mobilidade: capacidade desse tecido de deslocar-se ou movimentar-se sobre os planos profundos.

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

TURGOR

Indicador de desidratao da pele Sensao de suculncia Pele murcha

Avaliao da pele
Colorao Continuidade ou integridade Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Presena de leses

SENSIBILIDADE
Dor, calor, frio, e tato. Corpsculos de Meissner: terminaes nervosas especficas para a sensibilidade ttil e perceptivos de resposta rpida. Corpsculo de Ruffini: detetores de sensibilidade trmica, de presso e de movimentos lentos dos tecidos. Corpsculo de Pacini: detetores de sensibilidade a presso e movimentos rpidos nos tecidos.

SENSIBILIDADE
Dor, calor, frio, e tato. Cestos de folculo piloso: responsveis pelo tato s modificaes de estrutura do plo. So estruturas importantes na regenerao da pele. Resultantes do crescimento de clulas epidrmicas em direo derme ou do do tecido subcutneo.

Glndulas sudorparas
crina e Apcrina. Localizao: regies plantares e palmares e nas axilas.
crina: tbulos com acesso a epiderme, com poder contrtil e fazem a eliminao da secreo e do suor, pelo seu orifcio ou poro. Apcrina: compostas por um ducto secretor e um ducto excretor. So anexos do aparelho pilossebceo, j que o ducto desemboca no folculo piloso.

UNIDADES PILOSSEBCEA
Infundbulo: Msculo eretor do plo

Folculo piloso. Glndula sebcea.

Istmo Haste Bulbo

Glndulas Sebceas
Localizam-se em toda a pele. Sua secreo encontra-se sob controle hormonal.

FISIOLOGIA DA PELE

FUNES:

Proteo: ao de agentes externos. Termorregulao: manuteno da temperatura corprea. Secretora: Impedir a perda excessiva de lquidos. Imunolgica: processos de defesa Identificao: indispensvel a rgos legais e cientficos Comunicao: rgo do sentido.

FISIOLOGIA DA PELE
PROTEO: Os receptores sensoriais permitem captar sensaes como a dor, a temperatura, a presso e o tato. Tecido subcutneo Alteraes celulares decorrentes de irradiaes ionizantes e dos efeitos dos raios solares UV.

FISIOLOGIA DA PELE
TERMORREGULAO Homeotermia corporal: conserva o calor por meio de VC e o elimina pela vasodilatao e a evaporao do suor. Circulao: garante o fluxo sanguneo na pele, graduando a passagem de calor.

TERMORREGULAO

FISIOLOGIA DA PELE
SECRETORA contra a perdas excessivas de lquidos, eletrlitos e outras substncias do interior do organismo.

FISIOLOGIA DA PELE
IMUNOLGICA Impede a penetrao de microorganismos Leuccitos e clulas de Langerhans

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Feridas de Espessura parcial:
Cicatrizam-se por regenerao, com proliferao de tecido epitelial, endotelial e conjuntivo.

Feridas de Espessura total:

Reparao, substituio do que foi perdido por material similar, tecido de granulao: colgeno, elastina e proteoglicanos. *s podem reepitelizar a partir de suas bordas

Fisiologia tecido e ferida

Hemostasia / Inflamao
Via coagulao coagulao sangunea, formao e quebra cogulo, liberao PDGF Via pr-inflamatria citocinas, edema, vasodilatadores, metabolismo sntese macrfagos, TNF, TIMP, IL-1 & 2, MMPs

Processo Proliferativo / Reconstruo

proliferao fibroblastos, sntese colgeno, formao de matriz, epitelizao Angiognese

Remodelar ferida / Formao cicatriz & Maturao

Ligao de rede do colgeno, contrao da ferida, aumento do tecido cicatricial e fora tnsil
PDGF: fator crescimento derivado plaquetas; TIMP: metaloproteinases inibidoras do tecido MMPs: metaloproteinas de matriz

ESTGIOS DE CICATRIZAO
Hemostasia

Plaquetas VC

Formao do cogulo
Rede de fibrina Tampo
Impedir disseminao para outros locais. Contribuir para a cicatrizao.

ESTGIOS DE CICATRIZAO
Inflamao
Dano ao tecido VD Aumentar Estimula Cinina Atrair Permeabilidade terminaes neutrfilos a capilar sensoriais para a ferida fagocitose

Sistema complemento

Proliferao
FCF Macrfago Fibroblasto Fibras de colgeno

FC e mediadores qumicos

Neoangiognese

Oxignio e nutrientes

Formao de arco capilares

Tecido de granulao

Proliferao
Cobertura da ferida com, clulas epiteliais a partir das margens do revestimento piloso Necessidade de ambiente mido e tecido vivel para se movimentarem.

Queratincitos vivos da camada basal da epiderme migrao para a superfcie da ferida

Proliferao
1a inteno : 24 horas 2a inteno : s consegue avanar 3 cm a partir das bordas
Contrao da ferida
40 80% do fechamento da ferida

Miofibroblastos

Maturao
Reduo da vascularizao (da necessidade de trazer clulas para o local da ferida)

Fibroblastos deixam o local

Reorganizao das fibras de colgeno

Fora de distenso e resistncia s rupturas

Objetivos da Terapia Nutricional

Restaurar e manter adequado estado nutricional Aumentar a cicatrizao de feridas Melhorar o estado nutricional Reduzir a suscetibilidade a infeco da ferida

Incidncia e fatores de risco lcera por presso

lcera presso Hospitais: 3 a 14% Home care: 20 33% Desnutrio Hospitais: 30 a 50% Home care: 19 59%

Desnutrio Integridade da pele:

Presso do peso Esfarelar Fora de frico Idosos Imobilidade Incontinncia Comorbidades

Papel dos Nutrientes

Energia Protena Arginina gua Vitaminas A, C e E Minerais
Processo cicatricial

Reduo de peso Reduo massa magra

Atraso da cicatrizao da ferida

Necessidades Energticas
Energia: metabolismo celular, anabolismo, formao do colgeno, reteno nitrogenada, angiognese Estimativa Energtica: idade, comorbidades, peso, nvel atividade, severidade e n de feridas, tamanho da ferida, estgio do processo cicatricial, estado nutricional, taxa de metabolismo basal, estresse fisiolgico

Necessidades Energticas
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 30 a 35 kcal/kg/dia National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) - Baixo peso ou com perda de peso: 35 a 40 kcal/kg/dia

Necessidades Energticas
Calorimetria Indireta:
Indicada para os seguintes pacientes

Dificuldade de atingir o anabolismo Retardo no processo cicatricial Requer mais energia para atender o tamanho e a quantidade de feridas Apresenta necessidade de terapia nutricional mais agressiva

Necessidades Proticas
Integridade da pele Crescimento e manuteno celular Balano de fluidos e eletrlitos Proliferao de fibroblastos Produo de colgeno Angiognese Recomendao: 1,25 a 1,50 g/kg/dia
NPUAP

Necessidades Hdricas
Turgor da pele Perfuso Oxigenao dos tecidos
Desidratao M oxigenao
(O2 necessrio para hidroxilao da lisina e prolina durante a formao do colgeno

30 mL/kg de peso 1,0 a 1,5 mL/kcal consumida

Vitaminas na Cicatrizao
Vitamina A:
Funo
Manter a integridade epitelial e superfcie de mucosa Estimular os fibroblastos com aumento de sntese colgeno; unio da rede e remodelagem do colgeno Antagonizar os efeitos inibitrios dos glicocorticides

Efeitos da deficincia
Alteraes difusas da funo imune (alterao epitelial, superfcie de mucosa, funo das clulas T e B e resposta anticorpo) risco de infeco (diarria e respiratria) Prejuzo da sntese de colgeno com retardo na cicatrizao das feridas
ASPEN, 2007

Vitaminas na Cicatrizao
Vitamina E:
Funo
Papel pouco claro na cicatrizao Antioxidante Inibe a sntese de colgeno, reduz a fora tnsil da feridas

Efeitos da deficincia
Sem efeitos clnicos significativos no processo de cicatrizao de feridas

ASPEN, 2007

Vitaminas na Cicatrizao
Vitamina C:
Funo
Requerido para maturao de fibroblastos; hidroxilao de prolina e lisina na sntese do colgeno Requerido no processo da angiognese Afeta a funo imune (funo de leuccitos e produo de complemento)
ASPEN, 2007

Efeitos da deficincia
Reduz a fora tnsil da ferida e a deiscncia da ferida, devido ao prejuzo da maturao dos fibroblastos e colgeno fragilidade capilar e angiognese; hemorragia da ferida Feridas antigas podem piorarem devido a deficincia severa da vitamina

Vitaminas na Cicatrizao
Vitamina K:
Funo
Co-fator para sntese de prtrombina e fatores de coagulao VII, IX e X

Efeitos da deficincia
Excessiva hemorragia pode acontecer nas feridas e predispe a infeco das feridas

ASPEN, 2007

Minerais na Cicatrizao
Ferro:
Funo
Co-fator da hidroxilao da lisina e prolina para sntese de colgeno Transporte de oxignio para os tecidos a ser epitelizados Componente de muitas enzimas (requerido na fagocitose para quebra oxidativa)

Efeitos da deficincia
Se concentrao Hb, devido deficincia de ferro anemia; pode ser um fator da hipxia tissular e prejuzo na cicatrizao, caso mecanismo compensatrio no possa manter adequada perfuso resposta imune (clulas T e funo fagocitria)

ASPEN, 2007

Minerais na Cicatrizao
Zinco:
Funo
Componente de muitas enzimas (fatores crescimento, sntese fibroblastos, DNA, RNA) Afeta mltiplos aspectos na funo imune Produo de metaloprotenases, dependentes do zinco

Efeitos da deficincia
Prejuzo fora da ferida ( proliferao de fibroblastos, sntese de colgeno e taxa de epitelizao) Depresso imunolgica mesmo com baixa deficincia; aumento da suscetibilidade para uma variedade de patgenos.
ASPEN, 2007

lcera por presso

Classificao
Estgio I - Hiperemia persistente

Estgio II - Comprometimento da epiderme / derme Estgio III - Comprometimento de tecido subcutneo Estgio IV - Comprometimento de tecido muscular e/ou sseo

lcera por presso

Estgio I

lcera por presso

Estgio I: vermelhido persistente ou mudana da cor da pele Total calorias: Manuteno - 30-35 kcal/kg peso ideal ou peso
ajustado se obesidade

Protena: 1,25 a 1,50 g/kg Fludos: 30 mL/kg com mnimo de 1.500 mL/dia, sem limitao
clnica (doena renal ou cardaca)

Vitaminas/Minerais: Via oral inadequada para atingir 80-100%

RDA/DRI, acrescente suplementos multivitamnicos e minerais

Vitamina C: 100 200 mg/dia Zinco: 15 mg/dia ou RDA; se suspeita deficincia, + 50 mg (10-14d) Vitamina A: RDA/DRI; 25.000 UI/ 10d, se suspeita deficincia
Guidelines Terapia Nutricional para pacientes adultos com lcera presso, 2007

lcera por presso

Estgio II

lcera por presso

Estgio II: lcera superficial que apresenta como abraso, bolha, ou cratera rasa Total calorias: Pouco acima da manuteno - 30-35 kcal/kg peso
ideal ou peso ajustado se obesidade

Protena: 1,25 a 1,50 g/kg Fludos: 30 mL/kg com mnimo de 1.500 mL/dia, sem limitao
clnica (doena renal ou cardaca)

Vitaminas/Minerais: Via oral inadequada para atingir 80-100%

RDA/DRI, acrescente suplementos multivitaminicos e minerais

Vitamina C: 100 200 mg/dia Zinco: 15 mg/dia ou RDA; se suspeita deficincia, + 50 mg (10-14d) Vitamina A: RDA/DRI; 25.000 UI/ 10d, se suspeita deficincia
Guidelines Terapia Nutricional para pacientes adultos com lcera presso, 2007

lcera por presso

Estgio III

lcera por presso

Estgio III: pequena lcera drenando e/ou estado intermedirio catabolismo Total calorias: 30 kcal/kg peso ideal ou peso ajustado se
obesidade

Protena: 1,25 a 1,50 g/kg Fludos: 30 - 35 mL/kg com mnimo de 1.500 mL/dia; ajustado
baseado na idade e perdas de fluidos Vitaminas/Minerais: Acrescente suplementos multivitamnicos e minerais nos nveis de RDA/DRI Vitamina C: Acima 1.000 2.000 mg/dia, doses fracionadas, pacientes com estresse e risco de deficincia; reavaliao 10 14 d Zinco: 25 - 30 mg/dia pacientes com risco de deficincia; reavaliao aps 10-14 d; mantendo perdas, manter suplementao Vitamina A: Deficincia presente 5.000 UI/1.000 kcal; uso glicocorticide, suplemento 10.000-15.000 UI/dia x 7 dias
Guidelines Terapia Nutricional para pacientes adultos com lcera presso, 2007

lcera por presso

Estgio IV

lcera por presso

Estgio IV: grande, mltiplas lceras drenando e/ou estado moderado/severo catabolismo Total calorias: 35 - 40 kcal/kg peso ideal ou peso ajustado se
obesidade

Protena: 1,5 a 2,0 g/kg Fludos: 30 - 35 mL/kg com mnimo de 1.500 mL/dia; ajustado
baseado na idade e perdas de fluidos Vitaminas/Minerais: Acrescente suplementos multivitamnicos e minerais nos nveis de RDA/DRI Vitamina C: Acima 1.000 2.000 mg/dia, doses fracionadas, pacientes com estresse e risco de deficincia; reavaliao 10 14 d Zinco: 25 - 30 mg/dia pacientes com risco de deficincia; reavaliao aps 10-14 d; mantendo perdas, manter suplementao Vitamina A: Deficincia presente 5.000 UI/1.000 kcal; uso glicocorticide, suplemento 10.000-15.000 UI/dia x 7 dias
Guidelines Terapia Nutricional para pacientes adultos com lcera presso, 2007

lcera por presso

Estgio mximo Total calorias: 40 kcal/kg peso ideal ou peso ajustado se
obesidade

Protena: 2,2 g/kg, a menos que perda ferida, m absoro Fludos: Quanto tolerado para manter adequada hidratao Vitaminas/Minerais: Mximo tolerado suplementos
multivitamnicos e minerais; sem exceder o nvel mximo tolerado

Vitamina C: Mximo 2.000 mg/dia, doses fracionadas Zinco: Mximo 150 mg/dia por 2 semanas; ou 50 mg/dia at 6
semanas

Vitamina A: Mximo 25.000 UI/dia

Guidelines Terapia Nutricional para pacientes adultos com lcera presso, 2007

lcera por presso

1
Percepo sensorial Umidade Atividade Mobilidade Nutrio Frico e Cisalhamento Totalmente limitado

2
Muito limitado

3
Levemente limitado Ocasionalmente molhado Anda ocasionalmente Levemente Limitado Adequada Nenhum problema

4
Nenhuma limitao Raramente molhado Anda freqentemente No apresenta limitaes Excelente

Completamente Muito molhado molhado Acamado Confinado cadeira Totalmente imvel Muito pobre Problema Bastante limitado Provavelmente inadequada Problema em potencial

Alto risco = 6 a 10 pontos

Risco moderado = 11 a 15 pontos

Pequeno risco = 16 a 23 pontos Resumo da Escala de Braden Paranhos (1999).