Anda di halaman 1dari 10

PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Artamty Sastry Ayulendry No. ID dan Nama Wahana : BANGKALAN Topik : BRONKOPNEUMONIA Tanggal Kasus : 22 Februari 2013 Nama Pasien : An. A /10 bln No. RM :410XX Tanggal Presentasi : 12 oktober 2012 Pendamping : dr. Mahrus Tempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegara Tinjauan pustaka n Diagnosti Manajemen Masalah Istimewa k Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansi Bumil a Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit Pustaka Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos diskusi Data Pasien Nama : An. A No. Registrasi : 410XX Terdaftar sejak

Nama Klinik : Telp. Data Utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : KELUHAN UTAMA : Sesak napas. Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar

Diagnosis: Bronkopneumonia 2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini 3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. 4. Riwayat keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini 5. Riwayat Kehamilan : Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. 6. Riwayat Persalinan : Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang 49 cm. Pasien anak pertama di keluarga ini 7. Riwayat Imunisasi BCG : 1x, umur 1 bulan Polio : 4x, umur 1 hari, 2,3,4 bulan DPT : 3x, umur 2,3,4 bulan Campak : 1x umur 9 bulan Hepatitis B : Belum pernah 8. Riwayat Makanan Umur : 0 - 4 bulan : ASI + Susu formula 4 - 5 bulan : ASI + Susu formula + Bubur susu + Buah 6 10 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring 9. Lain2 : Daftar Pustaka 1. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Cetakan I. 2. Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat, Depkes. 3. Pneumonia, Penyebab Kematian Balita Nomor Satu. Diunduh dari : (http://www.kematian.biz/pdf/article/health/pneumonia-penyebab-kematian-balitanomor-satu.pdf 4.Askep pada Anak dengan Bronkopneumonia. Diunduh dari : (http://hanikamioji.wordpress.com) 5. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga Press Surabaya 6. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI 7. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Airlangga Press Surabaya 8. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Hasil Pembelajaran 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definisi Bronkopneumonia Etiologi Bronkopneumonia Epidemiologi Bronkopneumonia Klasifikasi Bronkopneumonia Patogenesis Bronkopneumonia Stadium Bronkopneumonia

7. Manifestasi Klinis Bronkopneumonia 8. Penegakan Diagnosis Bronkopneumonia 9. Pengobatan Bronkopneumonia 10. Komplikasi Bronkopneumonia 11. Prognosis Bronkopneumonia

SUBYEKTIF : (Heteroanamnesa dari Ibu kandung pasien) Keluhan utama : Sesak napas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan.

OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2013)


KU Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Pasien tampak lemah Kesadaran : Compos mentis Vital Sign Suhu badan (aksiler) Nadi Pernapasan BB Status gizi Kepala/Leher

: 38,5 C

: 150 kali /menit, teratur, kuat : 68 kali /menit : 9,2 kg : cukup

Kepala

: a/i/c/d -/-/-/UUB : Rata, tidak cekung Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata : Mata cowong (-), edema palpebral (-),kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+). Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (+), sekret (+) Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher Thorax Umum

: PKGB (-), JPV (-)

Bentuk : normal, Simetris Kulit Axilla : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

Retraksi intercostal (+)

Paru ANTERIOR Kiri Kanan Inspeksi Pergerakan Pergerakan pernafasan Palpasi simetris Fremitus taktil Perkusi Auskult asi kanan Sonor Bronkovesik uler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-) pernafasan simetris Fremitus = taktil = kiri POSTERIOR Kiri Kanan Pergerakan Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil pernafasan simetris Fremitus taktil = = kiri Sonor Bronkovesikuler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-)

kanan Sonor Sonor Bronkovesik Bronkovesik uler uler Ronkhi Ronkhi basah halus basah halus (+) (+) Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas i Iktus cordis: tidak tampak Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex) Thrill: tidak didapat Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra S1, S2: tunggal Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-),

gallop (-) )
Abdomen

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: Datar, simetris : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal. Extrimitas Atas

Umum: -Akral: Hangat, kering, merah -Tidak didapat deformitas -Eritema Palmaris: tidak didapat Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan, CRT<2 Umum: -Akral: Hangat, kering, merah -Tidak didapat deformitas Edema: -, CRT<2

Bawa h

Genitalia Perempuan, tidak ada kelainan

ASESSMENT
Bronkopneumonia

PLAN Diagnosis :
Pemeriksaan laboratorium: DL Pemeriksaan radiologis : Foto Thorax AP Pengobatan : Non Farmakologis - Bed Rest

Farmakologis
1.

Pasang O2 3 liter per menit Nebulizer ampul combivent ( 1,2 cc ) Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip) Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV Inj. Kalmethason 3 x ampul ( 2mg ) IV Diet makanan lunak

2.
3. 4.

5. 6. 7.

Kalori : 680 Kkal/hari Protein : 13,6 gr/hr Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan, prognosa dan pengobatan
b. Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur

kepada pasien

Konsultasi :
Konsul dokter spesialis anak

Kontrol :
Klinis : keadaan umum dan keluhan sesak Vital sign: GCS, nadi, RR, temp

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif Sesak nafas Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini

baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Objektif Dari pemeriksaan fisik, dan anamnesa riwayat perjalanan penyakit mendukung diagnosis Bronkopneumonia Frekuensi pernapasan 68x/menit Demam dimana temperatur 38,50C Pernafasan cuping hidung (+) Retraksi intercostal (+) Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler, ronkhi basah halus (+)seluruh lapangan paru Assessment
Pneumonia itu sendiri merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut, biasanya disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan adanya konsolidasi sebagian dari salah satu atau kedua paru. Sedangkan bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis merupakan peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyebar membentuk bercakbercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal. Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru. Bronkopneumonia lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita bronkopneumonia berulang atau bahkan bisa anak tersebut tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Selain faktor imunitas, faktor iatrogen juga memacu timbulnya penyakit ini, misalnya trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna. Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat dipikirkan adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan

metabolic seperti asidosis dan uremia serta adanya kelainan di otak. Dari heteroanamesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga kemungkinan kelainan metabolic dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan kelainan fisik tidak dapat didapatkan penurunan kesadaran sehingga disentral

disingkirkan, selain itu dari hasil pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan pada jantung dapat disingkirkan. Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru. Dari heteroanamesa didapatkan pasien mengalami batuk serta

demam, sehingga dapat dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Selain itu, didapatkan ronki basah halus nyaring dan frekuensi pernapasan meningkat yang khas untuk gejala bronkopneumonia, sehingga diagnosis bronkopneumonia pada pasien ini dapat ditegakkan. Terapi untuk pasien ini diberikan O2 nasal 2-3 liter/menit karena pasien mengalami sesak nafas. Dilakukan stop oral pada pasien ini dan pemberian ASI lewat NGT karena dikhawatirkan terjadi aspirasi karena pasien masih sesak Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam untuk quo ad vitam dan functionam karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda yang mengarah pada komplikasi.

Plan Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium: DL Pemeriksaan radiologis : Foto thorax AP

Terapi
Non Farmakologis - Bed Rest

Farmakologis
1.

Pasang O2 3 liter per menit Nebulizer ampul combivent ( 1,2 cc ) Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip) Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV Inj. Kalmethason 3 x ampul ( 2mg ) IV Diet makanan lunak

2.
3. 4.

5. 6. 7.

Kalori : 680 Kkal/hari Protein : 13,6 gr/hr Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan, prognosa dan pengobatan
b.

Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur

kepada pasien

Konsultasi :
Konsul dokter spesialis Anak

Kontrol :
Klinis : keadaan umum dan keluhan sesak Vital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp

Bangkalan, 12 Oktober 2012 Peserta Pembimbing

(dr. Artamty Sastry A.)

(dr. Mahrus)