Anda di halaman 1dari 8

KASUS RUANGAN

I. Umur Jenis Kelamin Alamat No.CM Agama Nama Orang tua Tanggal Masuk IDENTITAS PASIEN : : : : : : : :

Nama

II.

IDENTITAS KELUARGA A. Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Ibu Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : :

III.

ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

B. Keluhan Tambahan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

F. Riwayat Pemakaian Obat

G. Riwayat Kehamilan

Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Panjang badan lahir Usia gestasi Keadaan bayi saat lahir Kelainan bawaan Anak ke dari orang anak

: : : : : : : : : :

H. Riwayat Pemberian Makanan Usia 0 - 1 bulan :

I. Riwayat Imunisasi

J. Riwayat Perkembangan Usia 0 1 bulan : K. Status Gizi TB/U =

BB/U = BB/TB = Kesimpulan :

Status General 1. Kepala


o

Bentuk

: : : Cekung ( / ), Pupil isokor ( / ) Conjungtiva palpebra inferior pucat ( / ), Sklera ikterik ( / )

o Rambut
o

Mata

Hidung

: NCH ( ), Sekret ( ), darah ( )

o Mulut
o o o

Bibir Mukosa Telinga

: Pucat ( ), Sianosis ( ) : kering ( ) : Serumen ( ) 2. Leher

o simetris
o

Bentuk Kelenjar Getah Bening Kelenjar Tiroid

Kesan

: dalam batas : Teraba ( / )

normal, pembesaran ( )
o

3. Toraks o Bentuk dan Gerak o Tipe Pernafasan


o

: Kesan simetris : Abdomino-Thorakal : Suprasternalis (-), Intercostalis (+) Epigastrik (-)

Retraksi :

Toraks Depan

Palpasi Perkusi Auskultasi

: sf kanan sf kiri : sonor ( / ) : vesikuler ( / ), wh ( / ), rh ( / )

Suara Nafas Pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru Kanan Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / )

Paru Kiri Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Paru Kiri Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Toraks Belakang

Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

Palpasi Perkusi Auskultasi

: sf kanan sf kiri : sonor ( / ) : Paru Kanan Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Paru Kiri Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Paru Kiri Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) 4. Jantung

Suara Nafas Pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

o Inspeksi o Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba


5

o Perkusi

: Batas jantung : Atas : ICS III linie mid clavicula sinistra Kiri : linea midclavicularis sinistra Kanan: Linea parasternal dextra : BJ I BJ II, Reguler, Bising jantung 5. Abdomen

Auskultasi

()

Inspeksi

: Kesan simetris, asites ( )

o Palpasi

Dinding abdomen : Soepel, Distensi ( ), turgor kembali Hati, Limpa, Renal : tidak teraba

cepat o Perkusi Dinding Abdomen : Timpani ( ), kesan..............

o Auskultasi 6. Genitalia 7. Anus Ekstremitas Superior Kanan Kiri Inferior Kanan Kiri Peristaltik Usus : : : Kesan.............

Ekstremitas Sianotik Edema Ikterik Ptechie Kulit Akral CRT

Turgor Kembali cepat/tidak Hangat/dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

RESUME

V.

Diagnosis Banding

VI.

Diagnosa Kerja

VII.

Anjuran Pemeriksaan

VIII. Penatalaksanaan