Influenza A (H1N1) (influenza porcina) Abordaje y Tratamiento

Prof. Dr. Antonio Arbo

Investigacin y Docencia

Sociedad Paraguaya de Medicina Interna Sociedad Paraguaya de Pediatra Sociedad Paraguaya de Infectologa Sociedad Paraguaya de Neumologa Sociedad Paraguaya de Terapia Intensiva Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

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Participantes del Consenso

Dr. Ivn Allende Roberto Almirn Prof. Dr. Antonio Arbo Dra. Gladys de Arguello Lic. Domingo Avalos Dr. Sebastian Avila Dr. Eugenio Baez Dra. Maria A. Barboza Dra. Mercedes Carrillo Prof. Dra. Ana Bordn de Corvaln Dr. Eduardo Espnola Dra. Rosa Benitez de Franco Dra. Blanca Lila Fretes Dr. Diego Gamarra Dr. Edgar Gimenez Dra. Raquel Lemir Dra.Mara L. Macchi Dr. Karin Olmedo Dr. Hugo Recalde Prof. Dr. Roger Roln Prof. Dra. Ana C de Roln Dra. Luz Romero Dra. Julia Mara Tavellos Dra. Cynthia Vasquez Dr. Guido Zrate Dr. Carlos Vener

Instituciones: Instituto de Previsin Social Catedra Pediatria-UNA Instituto de Medicina Tropical INERAM Crculo Paraguayo de de Mdicos Asociacin de Sanatorios Privados Assismed-La Costa Sanatorio Santa Clara Sociedad Paraguaya de Pediatra Direccin de Vigilancia Epidemiolgica Programa de Inmunizaciones Laboratorio Central de Salud Pblica Cruz Roja Paraguaya

Sociedades: Sociedad Pya. de Medicina Interna Dr. Carlos Arbo Sosa Sociedad Paraguaya de Pediatra Dr. Raul Olmedo Sisul Dr. Luis Moreno Dr. Ricardo Iramain Dra. Ayda Galeano Prof. Dr. Juan A. Lird Dr. Juan Max Boettner Dra. Wilma Basualdo Dr. Toms Mateo Dra. Dolores Lovera Prof. Dr. Antonio Arbo Sociedad Pya. de Infectologa Dra. Marta Marecos Dr. Duilio Nuez Dr. Gustavo Bentez Dr. Eugenio Bez Dra. Gloria Samudio (UTI) Dr. Carlos Ayala Dr. Carlos Espnola Sociedad Pya. Neumologa Sociedad Pya. de Neumologa Dra. Raquel Lemir

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Definiciones operativas en el escenario actual de circulacin viral autctona del virus H1N1

Enfermedad respiratoria febril aguda (>38 con el espectro de C) enfermedades de tipo influenza a neumona
Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Aparicin sbita de fiebre > 38 C y tos, mas al gunos de los siguientes sntomas: Mialgias Dolor de garganta Cefalea Infeccin respiratoria aguda grave (IRAG): Aparicin sbita de fiebre >38 C y tos o dolor de garganta, con disnea o dificultad respiratoria y necesidad de hospitalizacin, sin causa etiolgica conocida

Caso confirmado
Individuo con influenza A (H1N1) confirmada por laboratorio por una o ms de las siguientes pruebas: PCR en tiempo real Cultivo de virus Incremento cudruple en los ttulos de anticuerpos neutralizantes especficos del virus de la influenza A (H1N1)

Definiciones
Contacto cercano: persona que entra en contacto por lo menos a 1 metro o menos de una persona enferma que es un caso confirmado o sospechado de la infeccin del virus de la influenza A (H1N1) durante el perodo infeccioso del caso, por lo menos durante 15 minutos o ms

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Las preguntas claves en la evaluacin de un caso probable de influenza A) B) C) D) Tiene cuadro compatible con influenza? Tiene algn factor de riesgo para complicaciones? Tiene signos de alarma? Est en insuficiencia respiratoria o tiene trastorno del sensorio o inestabilidad hemodinmica?

Escenario 1
A) B) C) D) Tiene cuadro compatible con influenza? SI Tiene algn factor de riesgo? NO Tiene signos de alarma? NO Tiene insuficiencia respiratoria o trastorno hemodinmica? NO

del

sensorio

inestabilidad

Grupo A El paciente puede ser enviado a su hogar en aislamiento estricto Tratamiento de pacientes con Sospecha de Influenza-Grupo A Manejo ambulatorio en el hogar (excepto <3 meses) Aislamiento estricto en domicilio durante 5 das (con oseltamivir) y 7 das (sin oseltamivir) Usar tapabocas si va a salir de la habitacin Educacin a los responsables acerca de los sntomas de alarma Asegurar hidratacin adecuada Los lactantes deben continuar con leche materna Fiebre: Paracetamol 15 mg/kg (adultos:1gr) o Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos: 400 mg; no usar en lactantes <1 ao) cada 6 a 8 hs Fiebre que no responde a medidas anteriores; Dipirona 20mg/kg (adultos: 0,5-1 gr) No usar aspirina en menores de 18 aos Habitualmente tienen buena evolucin No requieren estudios laboratoriales confirmatorios Control mdico si la fiebre persiste mas de 48h Explicar a los padres o responsables lo siguiente: Si el paciente presenta dificultad para respirar, dolor de pecho, esputo con sangre, dificultad para alimentarse, confusin o somnolencia debe regresar urgentemente al centro asistencial aunque no hayan pasado las 24 horas para su control Nios mayores de 5 aos y adultos Oseltamivir va oral (dosis: Ver anexo) si tiene menos de 48 hs de fiebre, por 5 das Nios menores de 5 aos SOLO se tratarn: - los casos sospechosos graves que requieren hospitalizacin

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Pacientes ambulatorios <2 aos o que cumplen con la definicin de caso sospechoso con factores de riesgo para influenza (los determinados por la indicacin de vacuna segn normas nacionales de vacunacin) Tiene contacto en su grupo intradomiciliario con una embarazada y o un inmunocomprometido

Escenario 2
A) B) C) D) Tiene cuadro compatible con influenza? SI Tiene algn factor de riesgo? SI Tiene signos de alarma? NO Tiene insuficiencia respiratoria o trastorno hemodinmica? NO

del

sensorio

inestabilidad

Grupo B El paciente debe ser hospitalizado en el hospital distrital en aislamiento estricto o puede ser enviado a su domicilio con control mdico domiciliario diario Factores de riesgo para complicaciones en influenza Edad > 60 aos o < 2 aos Embarazo Enfermedad crnica o debilitante Cardiopatas Enfermedad respiratoria crnica, Asma Diabetes mellitus Cncer Desnutricin Obesidad Condiciones con depresin inmunolgica (VIH, esteroides) Circunstancias sociales tales como vivir slo, o muy distante de la unidad de salud sin medio de transporte confiable

Tratamiento de pacientes con sospecha de Influenza-Grupo B Condiciones de hospitalizacin: En sala individual; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnstico, en la misma sala o en domicilio con control mdico diario Laboratorio: Hemograma, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, GOT, GPT No requieren estudios laboratoriales confirmatorios Rx de Torax en caso de tos persistente Lquidos VO (supervisado) Si no tolera la va oral o bebe poco lquido, hidratar por va IV a dosis de mantenimiento, excepto si est deshidratado Fiebre: Paracetamol 15 mg/kg (adultos:1gr) o Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos: 400 mg; no usar en lactantes <1 ao) cada 6 a 8 hs

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Fiebre que no responde a medidas anteriores: Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr) Oseltamivir va oral (dosis: Ver anexo) si tiene menos de 48 hs de fiebre, por 5 das Re-evaluacin diaria de la evolucin clnica S durante la reevaluacin se detectan signos de alarma pasa a Grupo C

Escenario 3
A) B) C) D) Tiene cuadro compatible con influenza? SI Tiene algn factor de riesgo? SI o No Tiene signos de alarma? SI Tiene insuficiencia respiratoria o trastorno hemodinmica? SI

del

sensorio

inestabilidad

Grupo C El paciente debe ser hospitalizado en el en hospital regional o de referencia en aislamiento estricto Signos de alarma en influenza Dificultad para respirar Tos refractaria o acompaada de cianosis Dolor de Pecho Esputo con sangre Dificultad para alimentarse Vmitos incoercibles Hipotensin Confusin o somnolencia Crepitantes en la auscultacin pulmonar Rx de Torax con infiltrados pulmonares

Tratamiento de pacientes con sospecha de influenza-Grupo C Nivel de atencin: En sala general, en aislamiento estandar Condiciones de hospitalizacin: En sala individual; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnstico, en la misma sala Laboratorio: Hemograma, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, GOT, GPT, Electrolitos, Protena C reactiva, LDH, CK, VIH Estudio con IFD o Inmunocromatografa de hisopado nasofarngeo (si estn disponibles) Comunicar el caso al Laboratorio Central del MSP-BS para toma de muestra para PCR Gasometra arterial o saturacin de O2 Rx de trax Valorar ecocardiografia (en pacientes con cardiopata previa) Hidratacin de mantenimiento O2 si la saturacin de O2 es de 95 o menos: En bigotera si se requiere 2 litros/min de oxgeno o menos

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En mascarilla (preferentemente con reservorio) si se requiere >2 litros/min de oxgeno Iniciar Oseltamivir va oral (dosis: Ver anexo) independiente del tiempo de evolucin de los sintomas, por 5 das En caso de sibilancias: salbutamol en aerocmara Fiebre: Paracetamol 15 mg/kg (adultos: 1gr) o Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos: 400 mg; no usar en lactantes <1 ao) cada 6 a 8 hs Fiebre que no responde a medidas anteriores: Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr) Iniciar ATB: Amoxicilina/sulbactam (nios) ms macrlido (Adultos) Monitoreo de la funcin respiratoria

Escenario 4
A) B) C) D) Tiene cuadro compatible con influenza? SI Tiene algn factor de riesgo? SI o No Tiene signos de alarma? SI Tiene insuficiencia respiratoria o trastorno hemodinmica? SI

del

sensorio

inestabilidad

Grupo D El paciente debe ser hospitalizado en hospital de referencia que disponga Unidad de Cuidados Intensivos en aislamiento estricto Tratamiento de pacientes con sospecha de influenza-Grupo D Grupo D: Se incluyen pacientes con: Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave: Taquipnea, Quejido espiratorio, retraccin generalizada, cianosis central, aleteo nasal, cabeceo Hipoxemia: Sa O2 < 90, respirando aire ambiental Incapacidad de mantener una Sa O2 > 92%, con aporte de oxgeno de >60% PaO2/FiO2 < 250 Necesidad clnica de ARM Hipotensin Trastorno del sensorio Infiltrados pulmonares en ms de 2 cuadrantes Nivel de atencin: En UCI Laboratorio: Hemograma, PCR, Urea, Creatinina, Glicemia, GOT, GPT, Electrolitos, LDH, CK, Crasis Estudio con IFD o Inmunocromatografa de hisopado nasofarngeo (si estn disponibles) Comunicar el caso al Laboratorio Central del MSP-BS para toma de muestra para PCR Gasometra arterial Investigacin de rabdomilisis: CK-Aldolasa Rx de Torax

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Ecocardiografa Inicie el tratamiento en el primer lugar de atencin Hospitalizar en UTI en aislamiento o por lo menos 1 metro de distancia entre camas Monitoreo minuto a minuto Hidratacin de mantenimiento Si la saturacin de O2 es de 95 o menos: En bigotera si se requiere 2 litros/min de oxgeno o menos En mascarilla (con reservorio) si se requiere >2 litros/min de oxgeno Si no hay mejora, iniciar ARM (asistencia respiratoria mecnica) Iniciar Oseltamivir (doble dosis, ver Anexo), independientemente del tiempo de evolucin de los sntomas, por va oral por 5 a 10 das Iniciar ATB (Ver anexo): Pediatra: cefalosporina de 3era.G (Ceftriaxona o cefotaxima) + ATB antiestafilocccico (oxacilina o clindamicina) + Azitromicina o Claritromicina Adultos: cefalosporina de 3era.G (Ceftriaxona o cefotaxima) + Azitromicina o Claritromicina o Levo/Moxifloxacina hasta resolucin del cuadro grave Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia En caso de choque, expansin son suero fisiolgico 20 ml/kg en bolo; repetir tres veces o mas Si no hay mejora, inicie inotrpicos Dopamina 5-10 ug/kg/minuto Dobutamina 5-10 ug/kg/minuto Adrenalina 0.05-2 ug/kg/minuto Si persisten los signos de choque valorar: Insuficiencia cardiaca por miocardiopata Sepsis bacteriana

Criterios de alta
* Ausencia de fiebre por 24 48 hr * Ausencia de distres respiratorio * Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, hemodinmica estable, buena diuresis) * Ausencia de requerimiento de fluidos intravenosos precaucin Medidas de precaucin en la atencin de pacientes con sospecha de influenza y hospitalizados Los pacientes con sospecha o confirmacin de casos sern en hospitalizados en salas individuales manteniendo la puerta cerrada; si no es posible, reunir a varios pacientes con el mismo diagnstico en la misma sala La persona enferma deber lavarse las manos con agua y jabn despues de toser y estornudar Debern evitarse las visitas No debe saludar con besos ni dando la manos No debe compartir alimentos, vasos o cubiertos

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La persona enferma debe usar una mscara quirrgica cuando se encuentre fuera de la habitacin de aislamiento Tazas y otros utensilios utilizados por la persona enferma debe lavarse con agua y jabn antes de su uso por otras personas Evitar visitas y contactos innecesarios Utilizar barreras de proteccin (lentes, mascarilla especfica N95, guantes y bata), para la manipulacin, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente Limpiar con agua y jabn el rea de aislamiento; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5% Evitar al mximo el traslado del paciente a otras reas del servicio En estos casos el paciente deber usar mscara quirrgica Todas las medidas de precaucin y aislamiento se mantendrn durante 7 das despus del inicio de la enfermedad o hasta que los sntomas se hayan resuelto Medidas de proteccin para personal de salud en contacto con casos sospechosos, probables o confirmados de la nueva influenza humana AH1N1

En la atencin de caso sospechoso en Consultorio Los funcionarios que realicen atencin directa deben: Higienizar sus manos (lavado con agua y jabn o aplicar alcohol gel) antes y despus de la atencin Usar mascarilla N95 o similares para realizar la atencin a menos de un metro del paciente (mascarilla quirrgica en caso que no se disponga) Si realiza un procedimiento donde existe riesgo de contacto con fluidos, agregar a la medida anterior delantal manga larga y guantes Si realiza procedimientos donde existe riesgo de salpicadura de fluidos a la cara, usar proteccin ocular con antiparras o protector facial y mascarilla N95 Atencin de casos de influenza A H1N1 en Unidades de Hospitalizacin Los funcionarios que realicen atencin directa deben: Higienizar sus manos (lavado con agua y jabn o aplicar alcohol gel) antes y despus de la atencin Usar mascarilla N95 o similares para realizar la atencin a menos de un metro del paciente (mascarilla quirrgica en caso que no se disponga) Si realiza un procedimiento donde existe riesgo de contacto con fluidos, agregar a la medida anterior delantal manga larga y guantes Si realiza procedimientos donde existe riesgo de salpicadura de fluidos a la cara, usar proteccin ocular con antiparras o protector facial y mascarilla N95 Influenza: Profilaxis I (Trabajadores de la salud) Todo el personal de salud (mdicos, enfermeras, camilleros,tcnicos, etc) que han estado en contacto directo (a menos de un metro y por ms de 15 minutos por evento) o procedimientos de menor duracin como intubacin endotraqueal sin

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medidas de proteccin con pacientes diagnosticados de influenza, deben recibir tratamiento profilctico con: Oseltamivir a dosis de 75 mg (adultos) cada 24 hs durante 7 das

Influenza: Profilaxis II (poblacin general) Convivientes intradomiciliarios de caso confirmado o sospechoso de influenza AH1N1 y que sean de alto riesgo para complicaciones de influenza Asistentes de escuela o guarderas que hayan estado en contacto estrecho (cara a cara) de caso confirmado o sospechoso de influenza AH1N1 y que sean de alto riesgo para complicaciones de influenza de caso confirmado o sospechoso de influenza AH1N1 Grupos de alto riesgo para complicaciones de influenza incluye a: Adultos de 60 aos o mas Nios menores de 2 aos Personas con enfermedades crnicas Personas con deficiencia inmune congnita o adquirida Embarazadas

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Anexos
Tratamiento antiviral de casos de influenza: dosis de Oseltamivir Adultos Nios < 3 meses 3-5 meses 6-11 meses >1 ao y <3 aos o <15 kg >3 aos y <7 aos o de 15-23 kg >7 aos y 10 aos o de 24-40 kgs >10 aos o >40 kg Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral 75 mg cada 12 hs 12 mg cada 12 hs 20 mg cada 12 hs 25 mg cada 12 hs 30 mg cada 12 hs 45 mg cada 12 hs 60 mg cada 12 hs 75 mg cada 12 hs 5 das 5 das 5 das 5 das 5 das 5 das 5 das 5 das

Dosis de Oseltamivir en profilaxis de influenza Adultos Nios < 3 meses 3-5 meses 6-11 meses >1 ao y <3 aos o <15 kg >3 aos y <7 aos o de 15-23 kg >7 aos y 10 aos o de 24-40 kgs >10 aos o >40 kg Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Oseltamivir Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral 75 mg cada 24 hs 12 mg cada 24 hs 20 mg cada 24 hs 25 mg cada 24 hs 30 mg cada 24 hs 45 mg cada 24 hs 60 mg cada 24 hs 75 mg cada 24 hs 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das

Antibioticoterapia inicial en caso de sobrebacteriana sobre-agregada en pediatra pediatra Neumona intersticio alveolar o lobar no complicada (paciente no txico) Neumona lobar o multilobar o complicada con derrame pleural (aspecto txico pero sin criterios de ingreso a UCI) Neumona lobar o multilobar o complicada con derrame pleural (aspecto txico con criterios de ingreso a UCI)

sospecha

de

neumona

Amoxicilina/inhibidor de -lactamasa Alternativa: Cefalosporina 3G (cefotaxima o ceftriaxona) Amoxicilina/inhibidor de betalactamasa Alternativa: Cefalosporina 3G (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a oxacilina o clindamicina Cefalolosporina 3G (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a oxacilina. Si se sospecha etiologa por S. aureus meticilino-resistente, substituir oxacilina por vancomicina

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Antibioticoterapia inicial en caso de sobrebacteriana sobre-agregada en Adultos Neumona intersticioalveolar o lobar no complicada (paciente no txico)

sospecha

de

neumona

Amoxicilina/inhibidor de betalactamasa Alternativa: Cefalosporina de 3era, generacin (cefotaxima o ceftriaxona) Amoxicilina/inhibidor de betalactamasa mas macrlido (azitro o claritromicina) Alternativa: Cefalosporina de 3era, generacin (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a macrlidos (azitromicina o claritromicina) o levofloxacina/moxifloxacina Cefalosporina de 3era, generacin (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a macrlidos (azitromicina o claritromicina) o levofloxacina/moxifloxacina Si se sospecha etiologa por S. aureus meticilino-resistente, adicionar vancomicina

Neumona lobar o multilobar o complicada con derrame pleural (aspecto txico pero sin criterios de ingreso a UCI)

Neumona lobar o multilobar o complicada con derrame pleural (aspecto txico con criterios de ingreso a UCI)

Tratamiento. Tratamiento. Clculo de lquidos de mantenimiento Peso en Kg. <10 10 20 >20 Volumen de mantenimiento 100 ml/kg/da 1000 + 50 ml/kg/da x (kg arriba de 10) 1500 + 20 ml/kg/da x (kg arriba de 20)

Tratamiento. Tratamiento. Volumen de lquidos a administrar Ej.: Si un paciente pesa 55 kg, el volumen de mantenimiento es: 1500 + [ 20 x (55 20)] 1500 + 20 x 35 1500 + 700 = 2200 ml Tratamiento. Tratamiento. Composicin mantenimiento mantenimiento de electrolitos del lquido de

Por cada 1000 cc de dextrosa al 5% agregar: o Cloruro de Sodio 3 M 14 cc (42 meq/L de Sodio) o Cloruro de Potasio 3M 7 cc (21 meq/L de Potasio)

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Influenza: Profilaxis I Profilaxis pre-exposicin: cuando se inicia antes del contacto o exposicin a caso de influenza H1N1 Profilaxis pos-exposicin: cuando se inicia despus del contacto o exposicin a caso de influenza H1N1 Duracin de la profilaxis: hasta 7 das despus del ltimo contacto o exposicin a caso de influenza H1N1 Las dosis de antivirales para profilaxis se indican en el anexo Contacto de alto riesgo deben recibir profilaxis con: Oseltamivir a dosis de 75 mg (adultos) cada 24 hs durante 7 das