Cibles et mcanismes daction des anticorps thrapeutiques et protines de fusion

Herv Watier Jean-Michel Bidart, Olivier Lambotte, Hlne Moins-Tesserenc, Gilles Thibault,

I-Introduction............................................................................2 II-Optimisation des anticorps thrapeutiques .............................2 III-Anticorps thrapeutiques neutralisants..................................3 IV-Anticorps thrapeutiques antagonistes..................................4 V-Anticorps thrapeutiques cytolytiques....................................5 VI-Biomdicaments anti-TNF......................................................7

I-Introduction Ds 1891, lemploi de srum de chevaux immuniss a permis de dvelopper lutilisation thrapeutique de ce quon ignorait encore tre des anticorps. A cette poque commence la srothrapie anti-diphtrique, suivie, entre autres, de la srothrapie anti-ttanique, antipesteuse ou anti-mningococcique. La purification de la fraction immunoglobulinique permet ensuite damliorer la tolrance de ces produits. Par la suite des fractionnements encore plus prcis ont t effectus, allant parfois jusqu la production de fragments Fab et F(ab)2 partir de srum ou de plasma, et ds que possible le recours des plasmas humains a t dvelopp. Ces prparations provenant dindividus (animaux ou humains) immuniss, contiennent des anticorps de nombreuses spcificits. On parle de prparations danticorps polyclonaux. Dans les annes 1970, Georges Kohler et Csar Milstein ont dcouvert la possibilit dimmortaliser et de faire prolifrer des clones de cellules produisant chacun un seul type danticorps. Ces anticorps dits monoclonaux reconnaissent un seul pitope et leur prparation utilise la technologie des hybridomes. Cette technologie, dabord dveloppe chez la souris, a ensuite permis, grce au gnie gntique, de produire des anticorps monoclonaux humaniss puis humains. Ces progrs ont rvolutionn ce domaine thrapeutique partir de la fin des annes 1990. On parle pour ces anticorps, ainsi que pour les molcules apparentes appeles protines de fusion Fc, de biomdicaments. II-Optimisation des anticorps thrapeutiques Les immunoglobulines sont des protines, donc potentiellement immunognes. Toute administration de protine thrapeutique comporte ainsi un risque dimmunognicit. Celle-ci dpend du biomdicament lui-mme selon le degr de divergence pitopique entre la protine injecte et les protines endognes. Les conditions dadministration et le statut immunitaire du patient influent galement sur ce paramtre. La survenue danticorps antibiomdicament peut entraner une diminution de son efficacit, par neutralisation et/ou acclration de sa clairance. Par ailleurs, des ractions immunitaires indsirables peuvent survenir. Il peut sagir danaphylaxie (hypersensibilit de type I) ou de maladie srique (hypersensibilit de type III). Lefficacit et la tolrance de la srothrapie ont dans un premier temps t amliores par le remplacement des srums de cheval par des prparations polyclonales issues de volontaires vaccins ou de convalescents. Lchec relatif des anticorps monoclonaux thrapeutiques murins, dans les annes 1980, li leur immunognicit, a ensuite pouss au dveloppement danticorps monoclonaux rendus plus humains grce au gnie gntique. Les diffrentes tapes de cette humanisation ont

conduit au remplacement progressif de la quasi-totalit des chanes dimmunoglobulines monoclonales murines par des structures humaines rduisant considrablement le potentiel immunogne de ces biomdicaments. Les suffixes momab, ximab, mumab, zumab retracent les progrs effectus dans la production respectivement d'anticorps monoclonaux murins, chimriques, humaniss puis humains (Figure 1). A chaque progrs, la diminution de l'immunognicit de ces biomdicaments a augment leur dure d'action et leur efficacit in vivo. Cependant, quel que soit le degr dhumanisation, et mme si lanticorps drive de gnes dimmunoglobulines humains, lidiotype reste issu dune recombinaison gntique unique et garde un certain potentiel dimmunognicit. Autrement dit, tout anticorps humain reste immunogne, ne serait-ce que par son idiotype. Par ailleurs, ds lutilisation danticorps monoclonaux murins modifis pour possder une portion Fc humaine, la diminution de limmunognicit a t accompagne de nouvelles proprits de ces biomdicaments. En effet, cette portion Fc entrane une augmentation de la demi-vie de lanticorps par liaison aux rcepteurs FcRn, et le recrutement deffecteurs de limmunit par liaison au C1q et/ou aux rcepteurs FcR des cellules cytotoxiques ou phagocytaires. Ces proprits pharmacologiques intressantes sont galement exploites dans toutes les protines de fusion comportant un Fc humain. A noter que les mdicaments de ce type se terminent par le suffixe cept. III-Anticorps thrapeutiques neutralisants Si lanticorps se lie lantigne avec suffisamment daffinit et que lpitope reconnu concerne un site critique dans la fonction de lantigne-cible, lanticorps exerce une action de neutralisation. Cette neutralisation concerne des cibles antigniques solubles, comme des toxines ou des cytokines, ou des virus ou des rcepteurs de virus. Le biomdicament empche alors linteraction entre ces molcules ou ces virus et leur cible cellulaire. Les immunoglobulines anti-ttaniques, qui sont des IgG humaines polyclonales sont encore largement utilises pour la neutralisation de ces toxines microbiennes. Il existe galement une IgG1 monoclonale anti-toxine du bacille du charbon qui pourrait tre utile en cas dattaque bioterroriste (raxibacumab). En ce qui concerne la prvention des infections virales, il existe des prparations polyclonales dIgG humaines teneur garantie en anticorps neutralisants anti-hpatite B ou en anticorps anti-virus de la varicelle. Un anticorps monoclonal neutralisant, le palivizumab, est dirig contre la protine F du virus respiratoire syncytial. Ces anticorps ont une vise prophylactique, et il est donc important quils aient une demi-vie longue, ce qui explique quil sagisse dIgG entires.

Lactivit de neutralisation des anticorps peut galement tre utilise en situation durgence comme antidote dans le cas denvenimations, ou de surdosages en mdicaments comme les digitaliques. Ce sont des prparations polyclonales animales (cheval, mouton), fractionnes et utilises sous la forme de fragments Fab ou F(ab)2 dIgG. Des anticorps monoclonaux ciblant et neutralisant des autoantignes ont aussi t dvelopps. Un bon exemple est celui des anticorps dirigs contre le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Ce sont des IgG1 entires monoclonales dans le bvacizumab utilis en cancrologie, tandis que le ranibizumab, utilis en injections vitrennes dans la dgnrescence maculaire lie lge (DMLA), est un fragment Fab. Dautres anticorps monoclonaux recombinants neutralisant des cibles solubles sont actuellement utiliss (Tableau 1). IV-Anticorps thrapeutiques antagonistes Cibler spcifiquement un rcepteur membranaire, et bloquer la liaison de son ou de ses ligands ou son fonctionnement, nest devenu rellement possible quavec les anticorps monoclonaux. Plusieurs biomdicaments ont reu une autorisation de mise sur le march et sont utiliss en thrapeutique. Ils peuvent tre regroups en anticorps anti-rcepteurs de cytokines et anti-rcepteurs de facteurs de croissance, anticorps anti-intgrines (molcules dadhsion, cf livre L2) et biomdicaments interfrant avec les synapses immunologiques.

Il y a six anticorps anti-rcepteurs de cytokines ou anti-rcepteurs de facteurs de croissance: deux anticorps IgG1 dirigs contre la chane de lIL-2R (CD25), le basiliximab et le daclizumab. Ces anticorps inhibent la prolifration lymphocytaire T et sont utiliss comme immunosuppresseurs en transplantation

une IgG1 dirige contre la chane du rcepteur de lIL-6, le tocilizumab, limite les phnomnes inflammatoires et est indique notamment dans la polyarthrite rhumatode

deux anticorps contre le rcepteur de lEpidermal Growth Factor (EGFR), une IgG1 (ctuximab) et une IgG2 (panitumumab) bloquent la croissance tumorale et sont indiqus dans le traitement des adnocarcinomes coliques et, pour, le ctuximab, des carcinomes pidermodes de la sphre ORL. Comme ils perturbent aussi la physiologie de lpiderme, ils entranent des effets indsirables cutans

une IgG1 dirige contre le rcepteur HER-2 (erbB2), le trastuzumab, est indiqu dans le traitement des tumeurs du sein et de lestomac surexprimant cet oncogne. On recense trois anticorps anti-intgrines:

labciximab, un fragment Fab dIgG1 anti-gpIIbIIIa (intgrine plaquettaire) qui bloque lagrgation plaquettaire et qui est utilis ponctuellement dans les syndromes coronariens aigus

lfalizumab, une IgG1 anti-LFA-1 (anti-CD11a), qui bloque le trafic transendothlial des lymphocytes T et rduit les infiltrats inflammatoires. Initialement indiqu dans le psoriasis, il a t retir du march du fait de risques infectieux trop levs (leucoencphalopathie multifocale progressive virus JC)

le natalizumab, une IgG4 anti-VLA-4 (CD49d), bloquant galement le trafic lymphocytaire, est indiqu dans la sclrose en plaques. Il comporte les mmes risques que lfalizumab mais le rapport bnfice/risque lev justifie sa prescription.

Enfin, quatre biomdicaments interfrent avec les synapses immunologiques: lalefacept est une protine de fusion entre lectodomaine de LFA-3 (CD58) et le Fc dune IgG1. En se liant au CD2 des lymphocytes T, lalefacept empche linteraction CD2-LFA-3. Il est prescrit aux Etats-Unis (pas en Europe) dans le traitement du psoriasis.

labatacept est une protine de fusion entre lectodomaine de CTLA4 (CD152), un antigne lymphocytaire T apparent CD28 mais dou de proprits immunorgulatrices, et le Fc dune IgG1. Il se lie aux molcules de costimulation CD80 et CD86 des cellules prsentatrices dantigne avec une plus forte affinit que CD28. De ce fait, il bloque le second signal et empche lactivation des lymphocytes T. Son activit immunosuppressive est mise profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatode

lipilimumab est linverse une IgG1 anti-CTLA4 qui potentialise les rponses lymphocytaires T. Il est utilis dans le mlanome pour doper les rponses immunitaires contre la tumeur, mais des effets indsirables de type auto-immuns sont assez frquemment observs

le blimumab est une IgG1 anti-BAFF (B-cell Activating Factor belonging to the TNF Family ou CD257), une cytokine membranaire exprime par divers types cellulaires et activant les lymphocytes B par le biais de rcepteurs spcifiques. Bloquant certaines rponses humorales, le blimumab est indiqu dans le lupus rythmateux systmique.

V-Anticorps thrapeutiques cytolytiques Ds lors quun anticorps se fixe sur un antigne membranaire, il peut avoir un effet cytotoxique pour la cellule cible. Cet effet peut tre recherch (effet dsir), comme dans le

cas dune cible cancreuse, ou non (effet indsirable). Les fragments Fab sont dpourvus deffet cytotoxique, il faut donc quun fragment Fc soit prsent. Leffet cytolytique rsulte la plupart du temps de la capacit de lanticorps activer la voie classique du complment jusquau complexe dattaque membranaire. Elles peuvent aussi recruter des cellules cytotoxiques/phagocytaires, porteuses de FcR activateurs (cellules NK, macrophages, polynuclaires) tuant leur cible par un mcanisme de cytotoxicit cellulaire dpendante des anticorps (ADCC, cf. livre L2). Si des effets cytolytiques sont recherchs, le choix dune IgG1 est le plus logique car cest la classe danticorps qui se rvle la meilleure pour la liaison de son Fc au C1q (activation de la voie classique du complment) et aux FcR. Si les effets cytolytiques sont viter, il vaut mieux choisir une IgG2 ou une IgG4. Certains anticorps sont par eux-mmes capables dinduire lapoptose de la cellule portant lantigne quils reconnaissent. Les anticorps antagonistes mentionns plus haut, par dfinition, se fixent sur des protines membranaires. Ils peuvent donc aussi se rvler cytotoxiques si ce sont des IgG1. En pratique et pour des raisons encore obscures, cette cytotoxicit des IgG1 antagonistes nest pas systmatiquement observe. Ainsi, le ctuximab et le trastuzumab sont cytotoxiques pour leurs cibles alors que le basiliximab et lfalizumab ne semblent exercer leur activit thrapeutique que par leurs proprits antagonistes. Certains anticorps thrapeutiques, polyclonaux ou monoclonaux ont t spcifiquement dvelopps pour leurs seules proprits cytotoxiques :

le srum anti-lymphocytaire (SAL, ou ATG, Anti-Thymocyte Globulins) est prpar chez le lapin par immunisation avec des thymocytes (lymphocytes T) humains. Ce sont donc des IgG la fois polyclonales et polyspcifiques puisquelles reconnaissent de nombreux antignes membranaires. La dpltion T profonde quelles induisent transitoirement chez le patient permet la prise des allogreffes, en attendant le relais par les immunosuppresseurs

les immunoglobulines (humaines) anti-rhsus D sont prpares partir de donneurs Rh(D) ngatifs, dlibrment immuniss avec des hmaties Rh(D)+. Ces prparations polyclonales sont utilises en obsttrique, chez les femmes Rh(D)porteuses dun ftus Rh(D)+, pour permettre lhmolyse des hmaties ftales passes dans la circulation maternelle, prvenir limmunisation anti-Rh(D) et ainsi la maladie hmolytique dun futur nouveau-n Rh(D)+

le muromonab est une IgG2a murine dirige contre la chane de CD3, qui entrane la cytolyse des lymphocytes T, comme le fait le srum anti-lymphocytaire. Ce fut le

premier anticorps monoclonal obtenir une AMM, mais sa profonde activit immunosuppressive la fait progressivement abandonner

lalemtuzumab est une IgG1 dirige contre CD52, un antigne fortement exprim la surface de plusieurs populations lymphocytaires. Il est indiqu dans le traitement de la leucmie lymphode chronique B. Il provoque nanmoins une forte dpltion lymphocytaire T, responsable dune immunodpression profonde

les anticorps IgG1 anti-CD20 ont t dvelopps pour cibler spcifiquement la ligne lymphocytaire B, et sont indiqus dans de nombreuses hmopathies lymphodes B et dans certaines maladies auto-immunes. A ct du rituximab, leur chef de file, qui est capable dinduire de lapoptose, de lactivation du complment et de lADCC, de nouveaux anti-CD20 sont dvelopps tel lofatumumab, slectionn pour sa plus grande capacit activer le complment.

VI-Biomdicaments anti-TNF Ces biomdicaments mritent dtre mis en exergue car ils ont rvolutionn la prise en charge de nombreuses maladies inflammatoires et auto-immunes. De plus, bien quils aient tous la proprit de neutraliser le TNF- soluble, ils peuvent avoir dautres proprits qui les distinguent des anticorps neutralisants.

les trois anticorps IgG1 anti-TNF- sont trs semblables dans leur pharmacologie, mme si lun est chimrique, linfliximab, et les deux autres entirement humains, ladalimumab et le golimumab. Capables de se lier au TNF- membranaire, ils se rapprochent ainsi des anticorps antagonistes mais peuvent exercer une action cytolytique sur les cellules inflammatoires productrices de TNF-. Ils sont indiqus dans le traitement de la polyarthrite rhumatode, des spondylarthropathies, du psoriasis et de la maladie de Crohn. Tous sont immunognes au moins par leur idiotype, mais, leur paratope tant diffrent, la survenue danticorps contre lun deux nempche pas lutilisation des deux autres

ltanercept est une protine de fusion entre lectodomaine du rcepteur TNF-RII et le Fc dune IgG1. Il se lie surtout au TNF- soluble, mais pratiquement pas au TNF- membranaire. Cest donc essentiellement un biomdicament neutralisant empchant la fixation du TNF- ses rcepteurs. Il est indiqu dans la polyarthrite rhumatode et dans le psoriasis, mais nest pas actif dans la maladie de Crohn

Le certolizumab pgol est un fragment Fab dIgG1 anti-TNF- coupl des chanes de polythylne glycol (PEG) qui protgent le fragment Fab, permettant den prolonger la demi-vie (en labsence de Fc) et de diminuer son immunognicit. Bien que se liant au TNF- membranaire, il nest pas cytolytique puisque dpourvu de Fc.

Cest donc un anticorps antagoniste. Il est indiqu dans la polyarthrite rhumatode et la maladie de Crohn. On conclura ce chapitre en disant quil a toutes les chances de se retrouver trs vite incomplet, tant cette classe de biomdicaments est appele saccrotre dans les prochaines annes !

A retenir :

Depuis plus de 100 ans, avec lavnement de la srothrapie, les anticorps ont fait la
preuve de leur intrt en thrapeutique

Les anticorps thrapeutiques peuvent tre polyclonaux ou monoclonaux Lhumanisation plus ou moins complte des anticorps monoclonaux favorise leur
efficacit et leur tolrance, mais un anticorps, tout humain quil soit, reste immunogne par son idiotype

La portion Fc des IgG entires et des protines de fusion Fc offre une longue demivie ces biomdicaments, grce linteraction avec les FcRn

On distingue des anticorps neutralisants (cibles solubles), des anticorps antagonistes

(cibles membranaires) et des anticorps cytolytiques (cibles membranaires) Les anticorps neutralisants peuvent tre dirigs contre des antignes exognes (toxines bactriennes, venins, mdicaments, virus) ou contre des autoantignes solubles tels que des facteurs de croissance ou des cytokines Les anticorps antagonistes sont de trois types : anti-rcepteurs (de cytokines ou de facteurs de croissance), anti-intgrines et biomdicaments interfrant avec les synapses immunologiques

Les anticorps cytolytiques sont soit des polyclonaux, soit des monoclonaux de la
classe IgG1. Par leur fragment Fc, ils peuvent dclencher lactivation du complment par la voie classique et/ou induire une cytotoxicit dpendante de cellules immunitaires cytotoxiques Les biomdicaments anti-TNF forment un groupe part, du fait de leurs nombreuses indications dans les maladies inflammatoires chroniques, et de diffrences subtiles dans leurs proprits biologiques

Beaucoup danticorps thrapeutiques ont des activits immunosuppressives, avec les

risques infectieux qui leur sont lis ; un petit groupe est immunostimulant, avec des risques dinduction dune auto-immunit.

Tableau 1. Exemples danticorps monoclonaux thrapeutiques Anticorps omalizumab Cible IgE Mcanisme Blocage de la liaison au FcRI des mastocytes et des basophiles Blocage de la formation du complexe dattaque membranaire du complment Neutralisation de lIL1 Indication Asthme allergique

culizumab

C5

Hmoglobinurie nocturne paroxystique, Syndromes hmolytiques et urmiques atypiques syndrome de Muckle-Wells (maladie autoinflammatoire) Psoriasis

canakinumab

IL-1

ustkinumab

IL-12, IL-23

Neutralisation de lIL12 et de lIL-23 par reconnaissance de la portion p40 commune

Figure 1.

Ajouter le schma fusion et suffixe cept