MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA COORDENAO-GERAL DE ATENO DOMICILIAR

Caderno de Ateno Domiciliar

Volume 1

BRASLIA DF ABRIL - 2012

CAPTULO 1
1. ATENO DOMICILIAR E O SUS

1.1.

Introduo e Importncia

Apesar dos avanos conquistados com o SUS, no que diz respeito ao acesso a aes e servios de sade, e da expressiva ampliao da ateno bsica atravs da Estratgia de Sade da Famlia, com o objetivo de reorientar a forma como vinha sendo produzida a sade, podemos afirmar que o modelo de ateno sade predominante no Brasil ainda centrado no hospital e no saber mdico, fragmentado, biologicista e mecanicista. A conseqncia deste modelo de ateno, o chamado modelo Mdico Hegemnico Liberal ou modelo da Medicina Cientfica (SILVA JR., 2006), a ineficincia, constatada nos crescentes custos gerados pela incorporao acrtica de tecnologias com uma contrapartida decrescente de resultados. A ineficcia diz respeito incapacidade de enfrentar problemas de sade gerados no processo de urbanizao desenfreada e complexificao das sociedades, tais como as doenas crnicodegenerativas, psicossomticas, neoplasias, a violncia, dentre outras. Dentre estas modificaes, destaca-se a transio epidemiolgica, definida como as modificaes ocorridas nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao e que, normalmente, acontecem atreladas a outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SCHRAMM et al, 2004). A transio epidemiolgica pode ser considerada componente de um processo mais amplo denominado transio da sade, que pode ser dividido em dois aspectos: a transio das condies de sade (mudanas na freqncia, magnitude e distribuio das condies de sade, expressas atravs das mortes, doenas e incapacidades) e a resposta social organizada a estas condies, representada pelos modelos de ateno sade (transio da ateno sanitria), determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econmico e tecnolgico mais amplo (FRENK et al., 1991 apud SCHRAMM et al, 2004). Alm disso, com o aumento da expectativa de vida ao nascer (80 anos at o ano 2025) e melhoria nas condies de vida (saneamento, educao, moradia, sade), alm
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da queda nas taxas de natalidade (transio demogrfica), muitas mudanas nas necessidades de sade tm se dado, ampliando, conseqentemente, os problemas sociais e os desafios no desenvolvimento de polticas pblicas de sade adequadas (MENDES, 2001). As mudanas das sociedades, caracterizadas por uma transio epidemiolgica e uma transio demogrfica, apontam para uma necessria reformulao do modelo de ateno sade, de modo que seja possvel, alm de garantir o direito sade, lidar de forma mais adequada (eficiente e eficaz) com as necessidades de sade resultantes deste cenrio. medida que a populao envelhece e h aumento da carga de doenas crnicodegenerativas, aumenta tambm o nmero de pessoas que necessitam de cuidados continuados e mais intensivos. No entanto, com a predominncia do modelo de ateno sade discutida neste tpico, a tendncia a medicalizao da vida e do sofrimento (NOGUEIRA, 2003) e, com isso, da institucionalizao destas pessoas, gerando hospitalizaes, por vezes, desnecessrias. Da mesma forma, situaes agudas, como infeces urinrias (por ex. pielonefrite), ou mesmo programadas, como o preparo prcirrgico, tm provocado a ocupao de leitos hospitalares de forma desnecessria. Em alguns escritos da literatura que discutem a ateno domiciliar (AD), o envelhecimento da populao descrito como um dos principais fatores responsveis pelo desenvolvimento das prticas de cuidado em sade no domiclio. Junto a ele o aumento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, acidentes

automobilsticos e violncias (causas externas) (MENDES, 2001). Um dos eixos centrais da AD a desospitalizao. Proporciona celeridade no processo de alta hospitalar com cuidado continuado no domiclio; minimiza intercorrncias clnicas, a partir da manuteno de cuidado sistemtico das equipes de ateno domiciliar; diminui os riscos de infeces hospitalares por longo tempo de permanncia de pacientes no ambiente hospitalar, em especial, os idosos; oferece suporte emocional necessrio para pacientes em estado grave ou terminal e familiares; institui o papel do cuidador, que pode ser um parente, um vizinho, ou qualquer pessoa com vnculo emocional com o paciente e que se responsabilize pelo cuidado junto aos profissionais de sade; e prope autonomia para o paciente no cuidado fora do hospital. A AD possibilita, assim, a desinstitucionalizao de pacientes que se encontram internados nos servios hospitalares, alm de evitar hospitalizaes desnecessrias a partir de servios de pronto atendimento e de apoiar as equipes de ateno bsica no cuidado queles pacientes que necessitam (e se beneficiam) de ateno sade prestada
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no domiclio, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS), em especial, acesso, acolhimento e humanizao. Desta forma, segundo a portaria 2.527, a AD constitui-se como uma modalidade de ateno sade substitutiva ou complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno sade (BRASIL, 2011). O conceito de AD demarcado pela portaria 2.527 de outubro de 2011 traz elementos muito importantes e, por isso, sero discutidos neste tpico: - Modalidade de ateno substitutiva ou complementar: pode tanto substituir o cuidado prestado em outro ponto da rede de ateno sade, a exemplo do hospital, como complementar os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das unidades bsicas de sade e do prprio hospital. Assim, a ateno domiciliar pode ser trabalhada como um dispositivo para a produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade (MEHRY & FEUERWERKER, 2008); - Aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao em sade: traz um escopo amplo de objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domiclio, no focando somente na assistncia, mas tambm em aspectos de preveno, promoo e reabilitao, utilizando, para isso, estratgias para a educao em sade e tendo como uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares; - Continuidade do cuidado: a ateno domiciliar possibilita que no existam rupturas no cuidado prestado ao paciente, ao potencializar a construo de pontes entre os pontos de ateno e a pessoa, em seu prprio domiclio; - Integrada s redes de ateno sade: a AD potencializa a transversalidade da ateno ao colocar o usurio e suas necessidades no centro, devendo estar integrada rede de ateno sade; para isso, o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) deve ter estabelecido e pactuado fluxos e protocolos com o conjunto dos pontos de ateno desta rede (Ver mais nos Cap. Pressuposto da Ateno Domiciliar e Indicao da Ateno Domiciliar e a Construo dos Fluxos Assistenciais do Vol. 1 do Caderno de Ateno Domiciliar). Pode-se afirmar, ainda, que existem ou coexistem, sem serem excludentes, duas vertentes que mobilizam o gestor na deciso polticoinstitucional em relao ateno domiciliar: uma racionalizadora, na qual a AD visa a reduo de custos por meio da
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substituio ou abreviao da internao hospitalar; e uma que intenciona a reorientao do modelo tecnoassistencial, tendo a AD como espao potente na criao de novas formas de cuidar (SILVA KL et al, 2010). Ressaltamos estas duas vertentes como centrais na organizao dos SAD nos sistemas locais de sade. Na verdade, o que a AD proporciona no uma reduo de custos, e sim o uso mais adequado dos recursos, pois o leito, ao ser desocupado devido possibilidade do paciente ser cuidado no domiclio, no desativado, sendo imediatamente ocupado por outro paciente que realmente necessita desta modalidade de ateno. Em ltima anlise, pode-se afirmar que, com a AD, se gasta menos para fazer o mesmo pelo paciente com certas caractersticas. Assim, trata-se de uma otimizao dos recursos e no de usar menos recursos, fato verdadeiro s se houvesse desativao de leitos hospitalares por uma reduo da demanda, o que, hoje, no uma realidade. Para concluir este tpico Introduo e Importncia da Ateno Domiciliar, ser discutida a segunda vertente citada acima: a AD como modalidade de cuidado potente para a produo de novas formas de cuidar. A AD, por ser realizada no domiclio do paciente, expe as equipes realidade social na qual a famlia est inserida, sua rotina, seus valores e s formas de cuidar institudas no senso comum e na memria falada, passada de gerao em gerao. Um dos diferenciais das equipes de ateno domiciliar com relao s demais equipes de sade da rede de ateno o fato de que constroem sua relao com o sujeito, que necessita de cuidados, no domiclio e no em um estabelecimento de sade. Desta forma, a potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelos usurios e suas famlias e pela produo de um cuidado ampliado que no se restringe aos aspectos biolgicos da doena (SILVA KL et al, 2010). Alm disso, para garantir a integralidade e a resolutividade na ateno, a equipe de AD deve, necessariamente, articular-se com os outros pontos de ateno da rede e partilhar saberes, com vistas a produzir a superao de um modelo de produo em sade centrado em procedimentos e organizado na lgica mdico-hegemnica para um trabalho modelado pelo reconhecimento da prtica de outros profissionais de sade (SILVA KL et al, 2010). importante explicitar, ainda, uma tenso ou disputa existente entre dois plos, que tambm coexistem e se produzem mutuamente: o da institucionalizao e o da desinstitucionalizao. O primeiro marcado pela racionalidade tcnica, e pelas tecnologias leve-duras e duras; e o segundo, no qual existe a produo compartilhada do
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cuidado e ampliao da autonomia do usurio e do cuidador/familiares, no qual predominam as tecnologias leves e leve-duras na produo do cuidado (MEHRY & FEUERWERKER, 2008).
Para saber mais: - A ateno domiciliar como mudana no modelo tecnoassistencial http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102010000100018 - Ateno Domiciliar: medicalizao e substitutividade http://www.medicina.ufrj.br/micropolitica/pesquisas/atencaodomiciliar/textos/admedicalizacao_e_substitutividade.pdf -

1.2.
A

Histrico da ateno domiciliar e Marco Normativo Brasileiro

O cuidado domiciliar a sade uma prtica que remonta a prpria existncia das

famlias como unidade de organizao social. Inmeras situaes de dependncia cronicamente assumidas pelas famlias sequer foram, ainda, includas nas iniciativas de ateno domiciliar organizadas pelo sistema de sade. O objeto ateno domiciliar, portanto, diz respeito apenas a uma parte das prticas de cuidado domiciliar, particularmente as que implicam uma convivncia entre profissionais de sade e cuidadores familiares (MEHRY & FEUERWERKER, 2008). Segundo relatos histricos, os cuidados em sade realizados no domiclio j so descritos no Egito Antigo e tambm na Grcia (em relatos de Askplios e Hipcrates) (BENJAMIM, 1993). Na Europa, no final do sculo XVIII, antes do surgimento dos hospitais e dos ambulatrios, j se praticava a ateno no domiclio como modalidade de cuidado (SILVA KL et al, 2005) Com o advento da medicina cientfica, no sculo XIX, iniciou-se o processo de transformao do sujeito em paciente, tendo o hospital como o local que contribua para a neutralizao das perturbaes externas, de modo que a configurao ideal da doena aparecesse aos olhos do mdico, no abismo que se instaurava entre eles. Assim, um dos destinos da manifestao do sofrimento, a partir do sculo 19, foi o hospital, que surgiu como um espao de consolidao da identidade de doente, de assistncia, segregao e excluso (BRANT & MINAYO, 2004). Como uma imensa vitrine, a hospitalizao deu visibilidade ao paciente reafirmando-o como doente na famlia, no trabalho e na comunidade. Uma vez internado, no havia dvidas de sua condio de doente, mesmo quando no se tinha ainda um diagnstico. A partir da instituio do hospital, a residncia deixaria de ser o lugar onde o sofrimento se manifestava em sua forma possvel. Assim, a famlia perdeu
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a autoridade sobre a maneira de cuidar do seu ente, que seria isolado e olhado cientificamente e se viu cada vez mais obrigada a solicitar ateno mdica por se perceber impotente diante das manifestaes do sofrimento que foram, imediatamente, representadas como sinais de doena (BRANT & MINAYO, 2004). Com a crise do modelo Mdico Hegemnico Liberal e de novas necessidades decorrentes do envelhecimento populacional e da transio epidemiolgica, as demandas por melhor qualidade da ateno, por cuidados integrais e contnuos tm fortalecido prticas anti-hegemnicas e na formulao de novas estratgias e mecanismos para o cuidado em sade (SILVA KL et al, 2010). Desta forma, a ateno domiciliar surge com uma alternativa ao cuidado hospitalar, provocando a possibilidade de retomar o domiclio como um espao para produo de cuidado e despontando como um dispositivo para a produo de desinstitucionalizao do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em sade e trazendo um grande potencial de inovao (MEHRY & FEUERWERKER, 2008). A ateno domiciliar como extenso do hospital surgiu, propriamente dita, em 1947 para descongestionar os hospitais. A partir de ento, as experincias deste tipo multiplicaram-se na Amrica do Norte e Europa (REHEM & TRAD, 2005). No Brasil, a ateno no domiclio contou inicialmente com os Mdicos de Famlia, os profissionais legais de medicina que atendiam seus abastados clientes em casa, proporcionando uma assistncia humanizada e de qualidade. Aos menos favorecidos, cabia a filantropia, o curandeirismo e a medicina caseira (SAVASSI et al, 2006). O Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU), fundando em 1949 e vinculado ao Ministrio do Trabalho, foi a primeira experincia de atendimento domiciliar brasileira organizada como um servio. No entanto, a ateno domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor pblico com o Servio de Assistncia Domiciliar do Hospital de Servidores Pblicos do Estado de So Paulo (HSPE), que funciona desde 1963 (REHEM & TRAD, 2005). Segundo Silva KL et al (2010), os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e tm se expandido no Pas com maior fora a partir da dcada de 1990, fazendo com que haja necessidade de regulamentao de seu funcionamento e de polticas pblicas de modo a incorporar sua oferta s prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS).

Do ponto de vista normativo, tem-se a publicao da portaria n 2.416 em 1998, que estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critrios para realizao de internao domiciliar no SUS. Na dcada de 2000, no Brasil, existiam diversas experincias e projetos direcionados para a ateno no mbito do domiclio, com variadas caractersticas e modelos de ateno, destacando-se, sob o aspecto normativo, o programa de Ateno Domiciliar Teraputica para AIDS (ADT-AIDS) e o programa direcionado ateno dos idosos, que contam com portarias especficas (CARVALHO, 2009). No entanto, a maioria das experincias brasileiras em ateno domiciliar, nesta poca, foram iniciativas das secretarias municipais de sade ou de hospitais, nos trs nveis de governo, e no contava com polticas de incentivo ou regulamentao de financiamento. Estas iniciativas possuam lgicas diversas que iam desde a substituvidade aos cuidados hospitalares, at a humanizao da ateno e formas de racionalizao de recursos assistenciais (CARVALHO, 2009). Em 2002, foi estabelecida a Lei n 10.424 - de 15 de abril de 2002 - DOU de 16/04/2002. Esta lei acrescenta captulo e artigo na Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. Ainda em 2002, em 16 de abril, foi publicada a portaria SAS/MS n 249, estabelecendo a Assistncia Domiciliar como uma modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso (REHEM & TRAD, 2005). Em 04 de setembro de 2001, foi instituda Portaria GM/MS n 1.531 para propiciar, aos pacientes portadores de Distrofia Muscular Progressiva, o uso de ventilao mecnica no invasiva em domiclio, sob os cuidados de equipes especficas para tal, financiadas pelo SUS. Como os beneficiados eram apenas os portadores desta patologia, em junho de 2008, atravs da Portaria GM/MS 1.370, regulamentada pela Portaria SAS/MS n 370 de julho de 2008, o MS ampliou o rol das patologias elegveis para cadastramento no programa, porm de forma ainda insuficiente para a demanda, pois persiste restrito a doenas neuromusculares (vide listagem completa na respectiva portaria SAS 370/2008) e excluindo causas freqentes de insuficincia respiratria permanente como trauma raqui-medular, por exemplo.

Em 2006, foi lanada a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC-ANVISA) n.11, datada de 26 de Janeiro de 2006, que dispe sobre o regulamente tcnico de funcionamento dos servios que prestam ateno domiciliar. A estruturao dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD) deve se dar com base s orientaes desta resoluo. Em outubro de 2006, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 2.529, que institui, no mbito do SUS, a Internao Domiciliar, como um conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidas em casa, por equipe exclusiva para este fim (BRASIL, 2006) Apesar de ter se constitudo como um avano, no sentido em que retomou a discusso de forma mais ampla e ainda estabelecia o repasse federal fundo a fundo para custeio das equipes, a Portaria 2.529 foi revogada em agosto de 2011. Entre 2006 e 2011, observou-se uma lacuna quando analisamos a regulamentao da ateno domiciliar em nvel federal. Gestores e trabalhadores nos municpios e estados, com SAD implantados ou no, aguardavam um posicionamento do Ministrio da Sade (MS) sobre a regulamentao da Port. 2.529 ou sua revogao. Assim, no incio de 2011, foi retomado o tema da ateno domiciliar no MS atravs de um grupo de trabalho (GT) constitudo pelo conjunto das reas tcnicas do MS (Coordenao Geral de Gesto Hospitalar CGHOSP/DAE; Departamento de Ateno Bsica; Departamento de Regulao, Avaliao e Controle DRAC; e a rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPES) e por reas tcnicas de diversas experincias locais de ateno domiciliar, a exemplo da SMS de Campinas/SP, Betim/MG e Belo Horizonte/MG. O GT aproveitou o acmulo anterior, mas fez uma reflexo crtica acerca da Portaria n 2.529, com o objetivo de publicar nova portaria que se aproximasse mais das realidades e necessidades locais. Desta forma, foi publicada a Portaria n 2.029, em agosto de 2011, que institui a Ateno Domiciliar no mbito do SUS e revoga a Portaria n 2.529 de 2006. Em outubro, no entanto, a Portaria n 2.029 foi revogada pela Portaria GM/MS n 2.527, que redefine a Ateno Domiciliar e prope mudana no texto da portaria citada, a exemplo da ampliao do recorte populacional dos municpios elegveis para implantao das equipes de ateno domiciliar. Alm disso, estabelece normas de cadastro dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD), suas respectivas Equipes Multidisciplinares de Ateno Domiciliar (EMAD) e Equipes Multidisciplinares de

Apoio (EMAP) e habilitao dos estabelecimentos de sade aos quais estaro vinculadas, regras de habilitao e valores de incentivo. Esta portaria, que est vigente, avana em relao anterior (Portaria n 2.529), na medida em que: - Reconhece os cuidados domiciliares realizados pelas equipes de ateno bsica (eSF), instituindo a modalidade AD1 em ateno domiciliar, que aquela realizada pelas eSF e pelo NASF. Apesar da Lei n 10.424 - de 15 de abril de 2002 j tivesse feito referncia AD como aes da sade da famlia (REHEM & TRAD, 2005), esta questo passa a ser normatizada em portaria do MS; - Retira o foco da internao domiciliar, caracterstica da Portaria 2.529; - Estabelece que a organizao dos SAD deve ser realizada a partir de uma base territorial com uma populao adscrita de 100 mil pessoas. Assim, qualquer usurio que venha a se beneficiar de ateno domiciliar, ter uma equipe de ateno domiciliar de referncia, no precisando estar, necessariamente, internado num hospital que possua servio de internao domiciliar para se beneficiar desta modalidade de cuidado; - Amplia o nmero de municpios elegveis a proposta na medida em que, prope o recorte populacional para queles que tenham populao acima de 40.000 habitantes; - Fortalece o conceito de que a AD integra uma Rede de Ateno Sade, contribuindo para a continuidade do cuidado e a integralidade da ateno. Representando um marco e um compromisso de que a ateno domiciliar uma prioridade, o Governo Federal lanou o Programa Melhor em Casa no dia 08 de novembro de 2011. No contexto do lanamento do Programa Melhor em Casa, foi publicada a Portaria Interministerial (Ministrio da Sade e o Ministrio de Minas e Energia) n 630 de 08 de novembro de 2011. Esta portaria institui o benefcio Tarifa Social de Energia Eltrica TSEE, na qual a unidade consumidora habitada por famlia inscrita no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal Cadnico, com renda mensal de at trs salrios mnimos, que tenha entre os seus membros portador de doena ou com deficincia cujo tratamento necessite de uso continuado de equipamentos, aparelhos ou instrumentos que demandem consumo de energia eltrica, ter reduo ou at iseno de tarifa de energia eltrica baseada no consumo mensal dos equipamentos.

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Em novembro de 2011 foi publicado o Manual de Instruo do Programa Melhor em Casa, com o intuito de detalhar algumas orientaes especficas aos gestores de sade que auxiliaro na elaborao do projeto e adeso ao programa. Por fim, ressalta-se que o Melhor em Casa (Ateno Domiciliar) um dos componentes das Redes de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE) e deve estar estruturado nesta perspectiva, de acordo com a proposio da Portaria GM/MS n 1.600, de julho de 2011, na perspectiva das Redes de Ateno Sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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