Anda di halaman 1dari 12

Penyakit Asam Urat (Arthtritis Pirai / Gout) A.

Pengertian Asam urat adalah senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam deoksiribonukleat DNA ). Asam urat sebagian besar dieksresi melalui ginjal dan hanya sebagian kecil melalui saluran cerna. Ketika kadar asam urat meningkat, disebut hiperuresemia, penderita akan mengalami pirai (gout). Penyebab hiperuresemia karena produksi yang berlebihan atau ekresi yang menurun (seperti pada gagal ginjal). Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) ataupu hewan (daging, jeroan, ikan sarden). Jadi asam urat merupakan hasil metabolism di dalam tubuh, karena pada setiap metabolism normal dihasilkan asam urat. Penyakit asam urat atau dikenal sebagai penyakit gout merupakan penyakit yang terjadi akibat penimbunan kristal monosodium urat di dalam tubuh sehingga menyebabkan nyeri sendi (Gout Arthritis), benjolan pada bagian tertentu dari tubuh (tophi) dan batu pada saluran kemih.

B. Etiologi Berdasarkan penyebabnya, penyakit asam urat digolongkan menjai 2, yaitu : a. Penyakit gout primer Penyakit gout primer belum diketahui penyebabnya (idiopatik). Hal ini diduga berkaitan dengan kombinasi factor genetic dan factor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan peningkatan peroduksi asam urat atau menurunnya pengeluaran asam urat dari tubuh b. Penyakit gout sekunder Penyakit gout sekunder terjadi karena hal-hal berikut : 1. Pengaruh pola makan yang tidak terkontrol, yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang dengan kadar purin tinggi.

2. Adanya kelainan pada darah misalnya polisitemia, anemia hemolitik), penggunaan obat-obatan (alcohol, obat kanker, vitamin B12, diuretika, asam salisilat dosis rendah. 3. Obesitas 4. Intoksikasi (keracunan timbale) 5. Penyakit diabetes mellitus C. Patofisiologi Asam Urat Dalam tubuh manusia, asam urat merupakan hasil akhir dari pemecahan purin. Ukurat pool urat meningkat beberapa kali pada penderita gout. Akumulasi asam urat yang besar ini dapat terjadi dari produksi berlebih atau ekskresi asam urat yang rendah. Abnormalitas sistem enzim yang mengatur metabolisme purin dapat menyebabkan produksi asam urat meningkat. Kenaikan aktivitas phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase mengakibatkan kenaikan konentrasi PRPP, kunci penting dari sintesis urin dan produksi asam urat. Defisiensi hypoxanthineguanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) dapat

mengakibatkan produksi asam urat berlebih. HGPRT bertanggung jawab terhadap konversi guanine menjadi asam guanilat dan hipoxantin menjadi asam inosinat. Kedua konversi tersebut membutuhkan PRPP sebagai cosubstrat dan digunakan kembali dalam reaksi sintesis asam nukleat. Defisiensi enzim HGPRT menyebabkan peningkatan metabolism guanine dan hipoxantin menjadi asam urat dan lebih banyak PRPP yang berinteraksi dengan glutamine dalam langkah pertama pembentukan purin. Produksi asam urat berlebih dapat terjadi karena meningkatnya pemecahan asam nukleat di jaringan karena penyakit myeloproliferatif dan limpoproliperatif. Obat-obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati penyakit ini dapat juga dapat mengakibatkan peningkatan produksi asam urat terkait dengan lisis dan pemecahan material sel. Deposisi Kristal asam urat di cairan sinovial menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan mediator penyebab vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vascular, aktivasi komplemen dan aktivitas kemotaksis leukosit.

Fagositosis kristal urat oleh leukosit menyebabkan kerusakan sel yang cepat dan terhentinya enzim proteolitik di sitoplasma. Reaksi inflamasi tersebut menyebabkan eritema, rasa nyeri, hangat dan pembengkakan pada sendi.

D. Faktor Resiko Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan seseorang menderita penyakit asam urat, diantaranya : a. Pola makan yang tidak terkontrol. Asupan makanan yang masuk ke dalam tubuh dapat mempengaruhi kadar asam urat dalam darah. Makanan yang megandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi asam urat yang akhirnya dapat mengakibatkan peningkatan level asam urat dalam tubuh b. Obesitas c. Ras tertentu. Menurut penelitian, ras yang paling tinggi prevalensinya terserang asam urat adalah orang maori di Australia. Sedangkan di Indonesia prevalensi teringgi telihat pada penduduk pantai terutama di daerah Manado Minahasa. d. Peminum alhokoh. Alcohol dapat menyebabkan pembuangan asam urat lewat urin ikut berkurang, sehingga asam urat tetap bertahan di dalam darah. e. Pria dengan usia lebih dari 45 tahun dan pada wanita yang telah mengalami menopause f. Seseorang yang memiliki riwayat keluarga dengan penyakit asam urat

g. Seseorang yang menggunakan obat-obat dalam jangka waktu yang lama, kurang mengkonsumsi air putih h. Seseorang dengan penyakit diabetes mellitus

E. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang terlihat pada penyakit asam urat antara lain : a. Nyeri hebat pada malam hari, sehingga penderita sering terbangun saat tidur b. Saat dalam kondisi akut, sendi tampak bengkak, merah, teraba panas. Keadaan akut biasanya berlangsung selama tinga hingga 10 hari.

c. Terjadi pembentukan krital sodium urat yang dinamakan thopi d. Terjadi deformitas (kerusakan) sendi secara kronis e. Hanya terjadi di satu sisi persendian (arthritis monoartikuler) f. Serangan nyeri bersifat unilateral (hanya di salah satu sisi) g. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak Serangan asam urat biasanya timbul secara mendadak atau akut, dan kebanyakan menyerang pada malam hari. Jika asam urat menyerang, sendi-sendi yang terserang tampak merah, mengkilat, bengkak, kulit di atasnya terasa panas disertai rasa nyeri yang sangat hebat, juga persendian yang sulit digerakkan. (Muhammad, 2010) F. Penatalaksanaan F.1. Terapi non farmakologi Pengaturan diet Pasien disarankan untuk mengurangi asupan makanan yang mengandung purin yang tinggi (seperti jeroan). Menghidari alcohol, banyak minum air, dan menurunkan berat badan jika pasien mengalami obesitas Mengistirahatkan sendi selama 1 hingga 2 hari dan dibantu dengan kompres es.

F.2. Terapi Farmakologi Tujuan dari terapi untuk penyakit asam urat (gout) adalah untuk menghilangkan serangan akut, mencegah kekambuhan arthritis yang diakibatkan oleh gout, dan mencegah komplikasi yang terkait dengan deposisi kronik kristal urat di jaringan. 1. Antiinflamai non steroid (AINS) AINS merupakan pilihan terapi utama karena efikasinya yang sangat baik dengan toksisitas yang rendah. Indometasin, naproxen dan sulindac merupakan AINS yang memiliki efikasi terbaik dibandingkan AINS yang lainnya dan ketiga jenis AINS tersebut telah diterima oleh FDA sebagai obat dengan indikasi arthritis gout. Terapi dimulai dengan dosis maksimum yang direkomendasikan untuk gout ketika symptom terjadi dan dilanjutkan selama

24 jam setelah serangan akut mereda, kemudian dosis diturunkan dengan cepat selama 2 hingga 3 hari. Serangan akut biasanya selesai dalam 5 hingga 8 hari setelah terapi inisiasi. Efek samping dari penggunaan AINS adalah ketidaknyamanan pada saluran cerna hingga perdarahan 0ada saluran cerna. Meskipun komplikasi ada saluran cerna relative kecil terjadi dengan penggunaan AINS yang singkat, pendampingan terapi AINS dengan gplongan PPI (Proton Pump Inhibitor) disarankan pada pasien lansia dan pasien yang memiliki resiko tinggi perdarahan pada saluran cerna. 2. Kolkisin Kolkisin merupakan golongan antimitotik yang memiliki efikasi yang tinggi dalam mengobati serangan akut gout namun memiliki juga toksisitas yag cukup tinggi. Ketika kolkisin diberikan dalam 24 jam pertama setelah seranga gout akut, sekitar 2/3 beberapa jam. Kolkisin oral menyebabkan efek merugikan pada saluran cerna seperti mual, muntah dan diare, efek merugikan selain pada saluran cerna meliputi pasien memberikan respon positif dalam

neutropenia dan neuromiopati axonal yang dapat diperparah pada pasien yang mengkonsumsi obat-obat berefek mipati lainnya (seperti statin) atau pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Penggunaan kolkisin dimulai dengan dosis 1 mg, diikuti dengan 0,5 mg setiap satu jam sampai symptom pada sendi reda. Injeksi intravena kolkisin harus dihindari karena berhubungan dengan efek merugikan yang serius (seperti supresi tulang belakang, nekrosis jaringan dari extravasasi local, koagulasi intravascular, hepatotoksik dan gagal ginjal). Untuk pertimbangan tertentu, dosis inisiasi yang dirokemandasikan adalah 2 mg (jika fungsi ginjal normal) diencerkan dalam 10 hingga 20 ml normal salin yang

diadministrasikan secara perlahan selama 10 hingga 20 menit. Kemudian bisa diikuti dengan dua dosis tambahan sebanyak 1 mg dengan interval setiap 6 jam dan total dosis tidak melebihi 4 mg. setelah menerima injeksi kolkisin,

pasien sebaiknya tidak menerima kolkisin dari rute administrasi apapun selama minimal 7 hari. 3. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat digunakan untuk mengobati serangan akut arthritis gout, tetapi terutama digunakan pada pasien yang kontraindikasi atau tidak memberikan respon terhadap penggunaan NSAID atau terapi dengan kolkisin. Dosis yang direkomendasikan adalah prednisone 30 hingga 60 mg (atau setara dengan kortikosteroid yang lain) secara oral sekali sehari selama 3 hingga 5 hari. Karena adanya kemungkinan terjadinya serangan rebound efek terhadap ketergantungan penggunaan steroid, dosis harus diturunkan secara perlahanlahan dengan penurunan 5 mg selama 10 hingga 14 hari lalu penggunaan dihentikan. Injeksi intramuscular tunggal kortikosteroid long acting (seperti metilprednisolon asetat) dapat digunakan sebagai alternative dari rute oral jika pasien tidak bisa menggunakan corticosteroid secara oral. Jika tidak ada kontraindikasi dari pasien, kolkisin dosis rendah dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk kortikosteroid injeksi guna mencegah terjadinya efek rebound. Penggunaan triamsinolon heksatonida intraartikular 20 hingga 40 mg berguna untuk mengatasi seranan gout akut terbatas pada satu atau dua sendi. 4. Adrenocorticotropic hormone (ACTH) gel , 40 hingga 80 unit USP, bisa diberikan secara intramuscular setiap 6 hingga 8 jam selama 2 hingga 3 hari dan kemudian dihentikan. ACTH dapat diberikan untuk pasien yang dikontraindikasikan mendapatkan terapi first line (misalnya gagal jantung, gagal ginjal kronik, sejarah perdarahan pada saluran cerana).

Terapi propilaksis pada gout intercritical Pengobatan profilaksis dapat dilakukan jika episode pertama dari arthritis gout akut termasuk dalam kategori ringan dan memberikan respon dengan cepat terhadap pengobatan, konsentrasi asam urat pasien hanya naik sedikit, dan eksresi urin dalam 24 jam tidak lebih dari 1000 mg/24 jam dengan diet regular).

Jika pasien mengalami serangan arthritis gout yang berat, kenaikan serum asam urat (lebih dari 10 mg/dL) atau ekskresi urin dalam 24 jam lebih dari 1000 mg, pengobatan propilaksis harus dilakukan segera setelah serangan akut mereda. a. Kolkisin Kolkisin diberikan secara oral dengan dosis rendah (0.5 hingga 0.6 mg 2 kali sehari) efektif untuk mencegah arthritis terjadi kembali pada pasien tanpa adanya tophi dn kenaikan konsentrasi serum asam urat dalam urin asih dalam batas normal. Pemberian oral harus dikurangi hingga tidak lebih dari 0.6 mg per hari atau setiap 2 hari sekali untuk pasien gagal ginjal atau gagal hati. Penghentian terapi profilaksis dapat dilakukan jika konsentrasi serum urat kembali norma dan pasien dnyatakan bebas dari simptim selama setahun. b. Terapi penurun - asam urat Pasien dengan riwayat kekambuhan arthritis gout akut dan kenaikan konsentrasi asam urat dalam darah yang signifikan sangat baik bila ditangani dengan terapi penurun-asam urat. Kolkisin 0,5 mg dua kali sehari, kadang diberikan selama 6 hingga 12 bulan pertama dari terapi antihiperurisemia untuk meminimalkan resiko serangan akut yang mungkin terjadi selama inisiasi terapi penurun-asam urat. Tujuan terapi ini adalah untuk mendapatkan dan mempertahankan konsentrasi asam urat kurang dari 6 mg/dL hingga dibawah 5 mg/dL. c. Penghambat xanthine oxidase Allopurinol Allopurinol dan metabolit mayornya, oksipurinol, merupakan penghambat xantin oksidase dan menghalangi konversi hipoxantin menjadi xantin dan dari xantin menjadi asam urat. Allopurinol juga menurunkan konsentrasi PRPP intrasel. Karena waktu paruh metabolitnya yang panjang, allopurinol dapat diberikan sekali sehari melalui oral. Allopurinol diberikan dengan dosis inisiasi 100 mg/hari dan ditingkatkan hingga 100 mg/ hari pada minggu pertama interval untuk mendaptkan serum level asam urat kurang dari 6 m/dL.

Allopurinol merupakan pilihan obat antihiperurisemia untuk pasien dengan sejarah batu ginjal atau gangguan fungsi ginjal, pada pasien yang mendaptkan lymphoproliferatif atau gangguan mieloproliperatif dan

membutuhkan pretritmen dengan penghambat xantin oksidase sebelum memulai terapi dengan obat sitotoksik untuk mencegah terjadinya asam urat nefrofatif akut dan pada pasien gout dengan produksi asam urat berlebih. Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan aloopurinol adalah ruam kulit, urtikaria, leucopenia, masalah saluran cerna, dan peningkatam frekuensi serangan gout akut dengan terapi inisisasi. Obat urikosuria Probenesid dan sulfinpirazon meningkatkan nilai clearance asam urat di ginjal dengan menghambat reabsorbsi asam urat di tubular ginjal. Obat ini digunakan pada pasien dengan ekskresi asam uratnya rendah. Terapi dengan obat urikosuria harus dimulai pada dosis rendah untuk mencegah urikosuria dan kemungkinan pembentukan batu. Pemberian probenesid diawali dari dosis 250 mg dua kali sehari selama satu hingga dua minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Setelah itu, dosis harian ditingkatkan dengan kenaikan 500 mg setiap 1

hingga 2 minggu sampai didapatkan control yang memuaskan dengan maksimum dosis 2 g/ hari didapatkan. Efek samping dari penggunaan obat golongan ini adalah iritasi saluran cerna, ruam dan hipersensitivitas, pengendapan arthritis gout akut, dan pembentukan batu. Obat dikotraindikasikan bagi pasien yang alergi dengan obat ini dan pasien dengan fungsi ginjal yang tidak normal (Clcr < 50 mL/menit) atau pasien dengan produksi asam urat berlebihan.

Diet

Asam ribonukleat dari sel-sel

Purin

Hipoxantin ( - ) Xantin oksidase Xantin ( - ) Xantin oksidase Asam Urat Ginjal ** Kemih

Jalur normal

Kristalisasi dalam jaringan Perubahan pada jaringan akibat asam urat

Lokasi mekanisme obat : ( - ) Allopurinol

Fagositosis Kristal oleh leukosit ()

(**) Probenesid (**) Sulfapirazon

Peradangan dan kerusakan jaringan

() kolkisin

Gbr. Skema tempat kerja obat

G. Evaluasi hasil terapi Level a sam urat harus diperiksa pada pasien yang dicurigai mengalami serangat gout akut, terutama jika serangan yang dialami bukanlah yang pertama kali dan pasie telah menjalani terapi profilaksis. Namun, serangan gout akut dapat saja terjadi pada pasien dengan level asam urat di dalam darah normal. Pasien dengan gout akut harus dimonitor untuk meredakan gejala nyeri sendi terkait efek merugikan obat yang potensial terjadi dan interaksi obat terkait

terapi. Nyeri akut serangan gout pertama harusnya sudah mereda dalam 8 jam setelah pengobatan pertama dilakukan. Rasa nyeri, eritema, dan inflamasi biasanya akan hilang dalam 48 hingga 72 jam. Pedoman terapi asam urat

Daftar pustaka Barbara G. W., et al. 2009. Pharmacotherapy Handbook, 7th ed. The Mc Graw Hill Comp. USA. Page : 1 8 Syukri, Maimun.2007. Asam Urat dan Hiperurisemia. Majalah kedokteran Nusantara Volume 40 edisi 1 Maret 2007 halaman 52