Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN WARIS Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc

menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474.3/21/417.504/2013. Almarhum semasa hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti Dan dikaruniai 3 (Tiga) orang anak yaitu : 1. Nama Agung Budiman, S.E. Umur 34 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Raung II no. 35, Kota Mojokerto 2. Nama Adhi Utomo, S.E. Umur 32 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Ketintang Baru Tengah no. 4, Kota Surabaya 3. Nama Triono Pamungkas, S.E. Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Wates IV no. 10, Kota Mojokerto Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp, almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang Mojokerto. Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila di kemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa. Wates, 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1. Kiswo ( ) 1. Winarti ( )

2. Kasrinamik

2. Agung

3. Ratna

3. Adhi

i.

4. Triono

Tanggal Nomor reg

:................................... :................................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

Mengetahui, CAMAT MAGERSARI

Kepala Desa Wates

ABDUR RACHMAN TUWO

SETIJO PRIYANTO, SH.

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc: 1. Nama : Agung Budiman, S.E.

Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 34 Tahun : Raung II no. 35, Kota Mojokerto

2. Nama

: Adhi Utomo, S.E.

Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 32 Tahun : Ketintang Baru Tengah no. 4, Kota Surabaya

3. Nama

: Triono Pamungkas, S.E.

Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 26 Tahun : Wates IV no. 10, Kota Mojokerto

Untuk selanjutnya disebut pihak 1 (satu) Yang diberi kuasa.

Kami pihak 1 (satu) memberi kuasa sepenuhnya kepada pihak II untuk mengambil uang tabungan Britama dengan Nomor rekening 0055-01-034768-50-8 di Bank BRI Cabang Mojokerto atas nama SOEHARO Bsc.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Wates, 14 Februari 2013

Pihak II (dua) Yang diberi kuasa

Pihak I (satu) yang memberi kuasa

Nama Tanda Tangan

(WINARTI)

1. Agung

2. Adhi

3. Triono

Tanggal............................................... Nomor Reg........................................ Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Mengetahui, Camat Magersari

Kepala Desa Wates

ABDUR RACHMAN TUWO

SETIJO PRIYANTO, SH.

SURAT KETERANGAN WARIS Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474.3/21/417.504/2013. Almarhum semasa hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti, dan anak bungsu beliau adalah : Nama Triono Pamungkas, S.E. Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Wates IV no. 10, Kota Mojokerto

Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp, almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang Mojokerto. Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila di kemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa. Wates, 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1. Kiswo ( ) 1. Winarti ( )

2. Kasrinamik

2. Triono

3.,Ratna

Tanggal Nomor reg

:................................... :................................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

Mengetahui, CAMAT MAGERSARI

Kepala Desa Wates

ABDUR RACHMAN TUWO

SETIJO PRIYANTO, SH.