Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 6 TAHUN DENGAN ASMA BRONCHIAL SERANGAN SEDANG EPISODE JARANG

Disusun oleh: Hapsari Nur Primastuti G99121054/ B.03.2013

Pembimbing: Dr. ML Susi Hariyanti, M.Sc., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI 2013

Halaman Pengesahan

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RSUD DR Moewardi RSUD Pandan Arang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 6 TAHUN DENGAN ASMA BRONCHIAL SERANGAN SEDANG EPISODE JARANG
Hari/tanggal: Februari 2013

Oleh: Hapsari Nur Primastuti G99121052/ B.03.2013

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing presentasi Kasus

Dr. ML Susi Hariyanti, M.Sc., Sp.A

BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin NamaAyah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal pemeriksaan No. RM : An. A : 6 tahun 3 bulan : Laki-laki : Tn. W : Swasta : Ny. S : Ibu rumah tangga : Islam : Dukuhan RT/RW 01/15 Winong Boyolali : 25 Februari 2013 : 25 Februari 2013 :424054

II.

ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu dan ayah pasien pada tanggal 24 Februari 2013. A. Keluhan Utama Sesak Nafas B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh batuk dan pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetapi ibu pasien tidak mengetahui obat apa saja yang diberikan. Keluhan dirasakan berkurang dengan pemberian obat tersebut. Kemudian, hari Sabtu dini hari pukul 03.00 pasien mengeluh asmanya kambuh. Pagi harinya dibawa berobat dan dirasakan sesak nafas berkurang.

Tetapi hari Minggu malam pasien kembali mendapat serangan asma dan orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali. Kemudian pasien di pondokkan di bangsal Edelweiss. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma Riwayat alergi :+ : + (alergi telur)

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit batuk : + (teman-teman bermain) Riwayat merokok : + (ayah pasien)

E. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah Ibu : baik : baik

F. Riwayat Kehamilan dan Prenatal Ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan desa, tetapi lupa berapa kali periksa ke bidan desa. Selama kehamilan ibu pasien merasa sehat dan tidak ada keluhan pusing maupun mual. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan adalah vitamin dan pil penambah darah. G. Riwayat Kelahiran Pasien lahir di bidan desa, lahir spontan, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, langsung menangis kuat, dan gerak aktif. Berat badal lahir pasien adalah 3000 gram dan ibu tidak terlalu ingat panjang badan pasien. H. Riwayat Postnatal Pasien rutin dibawa ke Posyandu untuk memantau pertumbuhan dan mendapat imunisasi. I. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku imunisasi pasien lengkap sesuai KMS. J. Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak ASI diberikan hingga usia pasien 1 bualn. Selanjutnya ASI tidak keluar sehingga pasien diberikan susu formula dan MP-ASI. Saat ini pasien

makan nasi lauk sesuai menu keluarga, kualitas dan kuantitas kesan cukup. K. Pohon Keluarga

An. A, 6 tahun

III.

PEMERIKSAAN FISIK DPH I (25 Februari 2013) KU VS : sedang, compos mentis, gizi kesan kurang :Denyut jantung Laju Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher : normosefal : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+) : sekret (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-) : mukosa basah (+), sianosis (-) : kelenjar getah bening tidak membesar : 120x/menit : 32x/menit : 36,5C

Thoraks : retraksi (-) Pulmo Cor : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+) : Bunyi jantung I-II intensitas regular, normal, bising (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas:

Akral dingin

sianosis

Capillary Refill Time < 2detik Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat Diagnosis: Asma bronchial Serangan Sedang Episode Jarang Terapi :

IVFD D1/4S 12 tpm makro O2 2liter/menit Injeksi Metil Prednisolon 3x10mg IV Nebulizer Flaxotide 1cc + Ventolin 1 respul + NaCl 0,9% sampai dengan 5cc tiap 8jam

Gliseril Guaiakolat 3x 1/3 tablet Salbutamol 3x1mg peroral

DPH II (26 Februari 2013) KU VS : sedang, compos mentis, gizi kesan kurang :Denyut jantung Laju Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher : normosefal : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+) : sekret (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-) : mukosa basah (+), sianosis (-) : kelenjar getah bening tidak membesar : 112x/menit : 32x/menit : 36,1C

Thoraks : retraksi (-) Pulmo Cor : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+) berkurang : Bunyi jantung I-II intensitas regular, normal, bising (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas:

Akral dingin

sianosis

Capillary Refill Time < 2detik Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat Diagnosis: Asma bronchial Serangan Sedang Episode Jarang Terapi :

IVFD D1/4S 12 tpm makro Injeksi Metil Prednisolon 3x10mg IV Nebulizer Flaxotide 1cc + Ventolin 1 respul + NaCl 0,9% sampai dengan 5cc tiap 12jam

Gliseril Guaiakolat 3x 1/3 tablet Salbutamol 3x1mg peroral

DPH III (27 Februari 2013) KU VS : sedang, compos mentis, gizi kesan kurang :Denyut jantung Laju Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher : normosefal : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+) : sekret (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-) : mukosa basah (+), sianosis (-) : kelenjar getah bening tidak membesar : 100x/menit : 28x/menit : 36,5C

Thoraks : retraksi (-) Pulmo Cor : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+) berkurang : Bunyi jantung I-II intensitas regular, normal, bising (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas:

Akral dingin

sianosis

Capillary Refill Time < 2detik Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat Diagnosis: Asma bronchial Serangan Sedang Episode Jarang Terapi :

Nebulizer Ventolin 1 respul + NaCl 0,9% sampai dengan 5cc tiap 24jam Gliseril Guaiakolat 1/3 tablet Salbutamol 1mg Metil prednisolon 2mg 3 x pulv I

DPH IV (28 Februari 2013) KU VS : sedang, compos mentis, gizi kesan kurang :Denyut jantung Laju Pernapasan Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher : normosefal : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+) : sekret (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-) : mukosa basah (+), sianosis (-) : kelenjar getah bening tidak membesar : 104x/menit : 24x/menit : 36,3C

Thoraks : retraksi (-) Pulmo Cor : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) : Bunyi jantung I-II intensitas regular, normal, bising (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas:

Akral dingin

sianosis

Capillary Refill Time < 2detik Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat Diagnosis: Asma bronchial Serangan Sedang Episode Jarang Terapi :

Gliseril Guaiakolat 1/3 tablet Salbutamol 1mg Metil prednisolon 2mg 3 x pulv I

Plan

: BLPL (Boleh Pulang)

IV.

PEMERIKSAAN STATUS GIZI Secara Antropometris Usia BB TB : 6 tahun 3 bulan : 13 kg : 111 cm BB/U<P5 BB/TB<P5

BB/U TB/U BB/TB

: (13/22) x 100%= 59,09%

: (111/116,5)x 100%=95,28% P10< TB/U < P25 : (13/19)x 100%=68,42%

Status gizi secara antropometri: Gizi kurang (menurut CDC 2000)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboartorium Darah (tangaal 25 Februari 2013) PEMERIKSAAN HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit LED Hitung Jenis Sel Eosinofil Basofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit Hematokrit Protein Plasma Trombosit Eritrosit 1.2 0.4 0 72.1 18.6 7.7 35 378 4.41 % % % % % % % g/dl Ribu/ul Juta/ul 50-70 20-40 2-8 34-40 6-8 150-450 4-5.2 1-3 0-1 12.5 11290 25 g/dl /ul /mm 11.5 15.5 6000-17000 0-20 HASIL SATUAN HARGA NORMAL

MCV MCH MCHC RDW

79.4 28.3 35.7 13.6

Fl pg g/dl %

80-100 27-32 32-36

VI.

RESUME Pasien mengeluh batuk dan pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetapi ibu pasien tidak mengetahui obat apa saja yang diberikan. Keluhan dirasakan berkurang dengan pemberian obat tersebut. Kemudian, hari Sabtu dini hari pukul 03.00 pasien mengeluh asmanya kambuh. Pagi harinya dibawa berobat dan dirasakan sesak nafas berkurang. Tetapi hari Minggu malam pasien kembali mendapat serangan asma dan orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali. Kemudian pasien di pondokkan di bangsal Edelweiss. Pasien mempunyai riwayat penyakit asma (+) dan alergi telur (+). Saat itu teman-teman di lingkungan pasien banyak yang batuk-batuk. Di keluarga pasien juga ada perokok aktif yaitu ayah pasien. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, compos mentis, sesak teratasi, kesan gizi kurang. Tanda vital: HR=120x/menit, RR=32x/menit, t=36.5C. Terdengar suara tambahan pada kedua lapang paru pasien pada saat ekspirasi.

VII.

DAFTAR MASALAH 1. Sesak Nafas 2. Batuk 3. Pilek

VIII.

DIAGNOSIS KERJA Asma bronchial serangan sedang episode jarang

IX.

PENATALAKSANAAN Mondok bangsal anak IVFD D1/4S 12 tpm makro O2 2liter/menit Injeksi Metil Prednisolon 3x10mg IV Nebulizer Flaxotide 1cc + Ventolin 1 respul + NaCl 0,9% sampai dengan 5cc tiap 8jam Gliseril Guaiakolat 3x 1/3 tablet Salbutamol 3x1mg peroral

X.

PLANNING A. Diagnosis 1. Radiologi 2. Pemeriksaan tes kulit 3. Spirometri B. Monitoring C. Edukasi 1. Edukasi pasien dan keluraga tentang penyakit, kondisi pasien saat ini dan terapinya. 2. Jaga Higienitas

XI.

Prognosis Ad vitam Ad sanam : ad bonam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam