Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN I.

1 LATAR BELAKANG Dalam rangka pelayanan pasien yang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit, tidak dapat dihindari bahwa akan ada banyak kasus yang merupakan kasus perlukaan. Data yang ada di beberapa Rumah Sakit menunjukkan bahwa jumlah kasus perlukaan keracunan merupakan sebagian besar dari kasus yang ditangani di IGD RS. Sebagian dari kasus ini ternyata merupakan kasus forensik klinik karena pada saat pasien datang berobat atau beberapa hari setelahnya penyidik ternyata mengirim surat Permintaan Visum et Repertum (VER) kepada RS. Dalam konteks hukum pidana di Indonesia, pada kasus-kasus semacam ini, setiap dokter yang kebetulan menangani kasus tersebut, dibebani KEWAJIBAN HUKUM untuk memeriksa pasien (atau korban, jika dilihat dari konteks hukum) dan membuat Visum et Repertum. Hal ini diatur dalam pasal 133(1) KUHAP yang menyatakan bahwa, Penyidik dalam menangani kasus LUKA, KERACUNAN, atau MATI, yang diduga karena tindak pidana, dapat meminta bantuan DOKTER AHLI KEHAKIMAN, DOKTER atau ahli lainnya. Kewajiban dokter untuk membantu penyidik sebagaimana dinyatakan pasal ini merupakan suatu kewajiban hukum, karena pelanggaran terhadap kewajiban ini dapat dikenakan sanksi pidana penjara selama-lamanya 9 bulan, menurut pasal 224 KUHP. Dalam konteks kasus perlukaan yang ditangani di RS, kewajiban memeriksa korban dan membuat VER merupakan kewajiban dari setiap dokter yang menangani pasien tersebut, termasuk dokter jaga IGD, dokter jaga poliklinik, dan dokter spesialis yang menangani perawatan pasien tersebut. Dalam hal pasien hanya menjalani rawat jalan, kewajiban ini ada pada dokter poliklinik atau dokter IGD yang menangani korban tersebut. Pada kasus pasien yang dirawat inap di RS, kewajiban tersebut merupakan kewajiban bersama dokter IGD dan dokter spesialis yang merawat pasien tersebut. Pada kasus pidana semacam ini, setiap dokter yang menangani kasusnya, harus berperan ganda. Pertama, ia harus berperan sebagai dokter klinik (attending doctor) yang berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, lalu menegakkan diagnosis dan mengobati pasiennya. Kedua, ia harus juga, atas dasar hukum, berperan sebagai dokter forensik (assessing doctor), yang melakukan anamnesis, pemeriksaan forensik klinik (pencarian bukti tindak pidana) dan pemeriksaan penunjang, dan menyimpulkannya dalam bentuk VER. Di RS, para dokter pada umumnya memfokuskan pelayanannya pada aspek klinik, untuk mengobati pasien dalam rangka penyembuhan, pengurangan rasa sakit dan kecacatan serta pencegahan kematian. Aspek pencarian bukti tindak pidana, walaupun diminta secara tegas dalam surat permintaan VER dari penyidik, pada umumnya dianggap sebagai hal sekunder. Hal ini terjadi bukan saja karena para dokter sudah banyak lupa akan ilmu kedokteran forensik (yang dipelajarinya 1

ketika pendidikan S1 kedokteran), tetapi juga karena penyelamatan pasien merupakan tujuan utama setiap pelyanan di RS. Hal ini berdampak pada pemeriksaan forensik klinik yang kurang akurat, pencatatan rekam medis yang tidak lengkap dan kurang sesuai dengan kepentingan pembuatan VER. Hal ini diperparah lagi dengan kenyataan bahwa di beberapa RS, pembuatan VER (yang merupakan kewajiban dokter) diserahkan kepada petugas Rekam Medis RS. Dalam kondisi yang semacam itu, tidak dapat dipungkiri bahwa VER yang dihasilkan oleh RS pada umumnya bermutu rendah dan bahkan bermasalah, yang dapat berujung pada dipanggilnya dokter ke pengadilan untuk menerangkan lebih jauh mengenai isi VER yang ditandatanganinya tersebut. Dengan semakin tingginya kesadaran hukum masyarakat, maka tidak dapat dipungkiri bahwa kasus-kasus perlukaan dan keracunan yang ditangani dokter akan semakin meningkat juga. Dengan demikian setiap dokter klinik harus membekali dirinya dengan kemampuan dasar-dasar ilmu kedokteran forensik klinik, yang mungkin belum pernah diajarkan pada saat ia menjalani pendidikan kedokteran. Hal yang harus dipelajari diantaranya adalah anamnesis, pemeriksaan fisik luka, pencatatan dalam rekam medis, penentuan derajat perlukaan dan tehnis pembuatan VER. Makalah ini akan membahas berbagai aspek medikolegal pemeriksaan forensik klinik pada kasus tindak pidana berupa perlukaan sehingga dapat dihasilkan VER korban hidup yang bermutu dan tidak memberi masalah pada dokter yang membuatnya. Berdasarkan pembahasan ini, RS dapat menjadikannya dasar untuk penyempurnaan Standard Operation Procedure (SOP) tatalaksana Visum et Repertum korban hidup di RS, yang merupakan salah satu komponen dari hospital by laws, yang juga merupakan salah satu point penilaian dalam akreditasi RS. I.2 RUMUSAN MASALAH 1. Apakah yang dimaksud dengan forensik klinik. 2. Bagaimana peran forensik klinik dalam bidang hukum. 3. Apakah yang dimaksud dengan rekam medis dan visum et repertum. 4. Apakah yang dimaksud dengan luka. 5. Bagaimana pemeriksaan forensik klinik pada kasus perlukaan. I.3 TUJUAN PENULISAN I.3.1 Tujuan Umum Tujuan dari penulisan ini adalah untuk menjelaskan mengenai forensik klinik baik dalam bidang hukum maupun medis, serta pemeriksaan forensik klinik pada kasus perlukaan. I.3.2 Tujuan Khusus a. Mengetahui definisi forensik klinik. b. Mengetahui peran forensik klinik dalam bidang hukum. c. Mengetahui cara pemeriksaan forensik klinik pada kasus perlukaan. 2

d. Mengetahui definisi luka baik secara hukum maupun medis. I.4 MANFAAT I.4.1 Bagi mahasiswa a. Menambah pengetahuan serta wawasan yang berhubungan dengan ilmu kedokteran forensik mengenai forensik klinik dalam bidang hukum dan medis b. Menambah ilmu pengetahuan mahasiswa dalam proses pemeriksaan forensik klinik pada kasus perlukaan c. Menambah pengetahuan mengenai penggunaan rekam medis dan visum et repertum I.4.2 Bagi masyarakat Menambah pengetahuan masyarakat mengenai aspek medikolegal forensik klinik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 DEFINISI FORENSIK KLINIK Forensik Klinik adalah bagian dari ilmu kedokteran forensik yang mencakup pemeriksaan forensik terhadap korban hidup dan investigasinya, kemudian aspek medikolegal, juga psikopatologinya, dengan kata lain forensik klinik merupakan area praktek medis yang mengintegrasikan antara peranan medis dan hukum. II.2 PERAN FORENSIK KLINIK DALAM BIDANG HUKUM II.2.1 UU Kesehatan UU KESEHATAN No. 23 TAHUN 1992 Pasal 70 (1) Dalam melaksanakan penelitian dan pengembangan dapat dilakukan bedah mayat untuk penyelidikan sebab penyakit dan atau sebab kematian serta pendidikan tenaga kesehatan. (2) Bedah mayat hanya dapat dilakukan koleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dengan memperhatikan norma yang berlaku dalam masyarakat. (3) Ketentuan mengenai bedah mayat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah. UU KESEHATAN No. 36 TAHUN 2009 Pasal 28 (1) Untuk kepentingan hukum, tenaga kesehatan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan atas permintaan penegak hukum dengan biaya ditanggung oleh negara. (2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada kompetensi dan kewenangan sesuai dengan bidang keilmuan yang dimiliki. Pasal 121 (1) Bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis hanya dapat dilakukan oleh dokter sesuai dengan keahlian dan kewenangannya. (2) Dalam hal pada saat melakukan bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis ditemukan adanya dugaan tindak pidana, tenaga kesehatan wajib melaporkan kepada penyidik sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 122 (1) Untuk kepentingan penegakan hukum dapat dilakukan bedah mayat forensik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Bedah mayat forensik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter ahli forensik, atau oleh dokter lain apabila tidak ada dokter ahli forensik dan perujukan ke tempat yang ada dokter ahli forensiknya tidak dimungkinkan. (3) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas tersedianya pelayanan bedah mayat forensik di wilayahnya. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan bedah mayat forensik diatur dengan Peraturan Menteri. Pasal 124 Tindakan bedah mayat oleh tenaga kesehatan harus dilakukan sesuai dengan norma agama, norma kesusilaan, dan etika profesi. Pasal 150 (1) Pemeriksaan kesehatan jiwa untuk kepentingan penegakan hukum (visum et repertum psikiatricum) hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran jiwa pada fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Penetapan status kecakapan hukum seseorang yang diduga mengalami gangguan kesehatan jiwa dilakukan oleh tim dokter yang mempunyai keahlian dan kompetensi sesuai dengan standar profesi. II.2.2 UU Rumah Sakit UU No 44 Tahun 2009 Pasal 37 (1) Setiap tindakan kedokteran yang dilakukan di Rumah Sakit harus mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. (2) Ketentuan mengenai persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 38 (1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri. II.2.3 UU Praktek kedokteran Pasal 46 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalanka praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai meneriman pelayanan kesehatan. 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pasal 47 1. Dokumen rekam medis sebagai mana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. Rekam medis sebagaimana simaksudkan pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Identitas Pasien. Tanggal dan waktu. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Diagnosis. Rencana penatalaksanaan. Pengobatan dan atau tindakan. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien. b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 6

e. Diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Persetujuan tindakan bila perlu. i. j. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan. Ringkasan pulang (discharge summary). pelayanan ksehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik. 3. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien. b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c. Identitas pengantar pasien. d. Tanggal dan waktu. e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis. h. Pengobatan dan/atau tindakan. i. j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan II.3 DEFINISI REKAM MEDIS Dalam penjelasan undang undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berdasarkan Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada pelayanan kesehatan. Berdasarkan Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Menurut pernyataan IDI tentang rekam medis, rekam medis/ kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambar aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien yang meliputi identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit ( diagnosis, terapi dan pengamatan perjalanan penyakit), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto roentgen, pemeriksaan USG dan lainnya serta resume. II.3.1 Dasar Hukum Rekam Medis Undang undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 menyebutkan bahwa: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan undang undang praktek kedokteran, Permenkes No.269 tahun 2008 juga mengatur tentang penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 5 dinyatakan bahwa: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. 3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. SK PB IDI No. 315/PB/A.4/88 dalam butir 3 menyebutkan bahwa Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens, untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi masa datang, serta diperlukan 8

karena adanya hak untuk melihat dari pasien. Untuk itu, rekam medis /kesehatan wajib ada di RS, Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidka boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Hal ini sesuai dengan penjelasan UU Praktik kedokteran Pasal 46 ayat (2) dan PERMENKES No. 69 Tahun 2008 Pasal 5 ayat (5) dan (6). II.3.2 Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 adalah sebagai berikut : a. Sebagai dasar evaluasi pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien selama dalam perawatan. b. Sebagai bahan pembuktian dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan. d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. II.4 DEFINISI VISUM Visum adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah jabatannya terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan keilmuannya. II.4.1 Maksud Dan Tujuan Pembuatan Visum Et Repertum Maksud pembuatan Visum et Repertum adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti) yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan berlangsung. Jadi Visum et Repertum merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184. Ada 5 barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu: 1. Keterangan saksi. 2. Keterangan ahli. 3. Keterangan terdakwa. 4. Surat-surat. 5. Petunjuk. 9

II.4.2 Susunan Visum Et Repertum Ada 5 bagian dalam Visum et Repertum, yaitu: 1. Pembukaan Ditulis PRO JUSTITIA, yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai. 2. Pendahuluan Bagian pendahuluan berisi: a. Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal dan tempat dilakukannya pemeriksaan. b. Pernyataan dokter dan identitas dokter. c. Identitas peminta visum. d. Wilayah. e. Identitas korban. f. Identitas tempat perkara. 3. Pemberitaan Bagian pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa: a. Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pemeriksaan sesuai dengan pengetahuan dokter. b. Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain. c. Untuk ahli bedah yang mengoperasi diminta keterangan mengenai apa yang diperoleh; jika diopname, tulis diopname; jika pulang, ditulis pulang. d. Tidak dibenarkan menulis dengan menggunakan kata-kata latin. e. Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk mencegah pemalsuan. f. Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis cirri-ciri, sifat dan keadaan luka. 4. Kesimpulan Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya. Misalnya jenis luka, kualifikasi luka atau bila korban meninggal maka dokter menuliskan sebab kematiannya. 5. Penutup Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan dan nama terang dokter yang membuat visum. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter.

10

II.4.3 Kualifikasi Luka Salah satu yang harus diungkapkan dalam kesimpulan sebuah visum et repertum adalah derajat luka atau kualifikasi luka. Dari aspek hukum, VeR dikatakan baik apabila substansi yang terdapat dalam VeR tersebut dapat memenuhi delik rumusan dalam KUHP. 1: Penentuan derajat luka sangat tergantung pada latar belakang individual dokter seperti pengalaman, keterampilan, keikutsertaan, dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan dan sebagainya. 13: Suatu perlukaan dapat menimbulkan dampak pada korban dari segi fisik, psikis, social, dan pekerjaan, yang dpaat timbul segera, dalam jangka pendek, ataupun jangka panjang. Dampak perlukaan tersebut memegang peranan penting bagi hakim dalam menentukan beratnya sanksi pidana yang harus dijatuhkan sesuai dengan rasa keadilan. 4,13: Hukum pidana Indonesia mengenal delik penganiayaan yang terdiri dari tiga tingkatan dengan hukuman yang berbeda yaitu penganiayaan ringan (pidana maksimum 3 bulan penjara), penganiayaan (pidana maksimum 2 tahun 8 bulan), dan penganiayaan yang menimbulkan luka berat (pidana maksimum 5 tahun). Ketiga tingkatan penganiayaan tersebut diatur dalam pasal 352 (1) KUHP untuk penganiayaan ringan, pasal 351 (1) KUHP untuk penganiayaan, dan pasal 352 (2) KUHP untuk penganiayaan yang menimbulkan luka berat. Setiap kecederaan harus dikaitkan dengan ketiga pasal tersebut. Untuk hal tersebut seorang dokter yang memeriksa cedera harus menyimpulkan dengan menggunakan bahasa awam, termasuk pasal mana kecederaan korban yang bersangkutan.Rumusan hukum tentang penganiayaan ringan sebagaimana diatur dalam pasal 352 (1) KUHP menyatakan bahwa penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian, diancam, sebagai penganiayaan ringan. Jadi bila luka pada seorang korban diharapkan dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan penyakit atau komplikasinya, maka luka tersebut dimasukkan ke dalam kategori tersebut. Selanjutnya rumusan hukum tentang penganiayaan (sedang) sebagaimana diatur dalam pasal 351 (1) KUHP tidak menyatakan apapun tentang penyakit. Sehingga bila kita memeriksa seorang korban dan didapati penyakit akibat kekerasan tersebut, maka korban dimasukkan ke dalam kategori tersebut. Akhirnya, rumusan hukum tentang penganiayaan yang menimbulkan luka berat diatur dalam pasal 351 (2) KUHP yang menyatakan bahwa Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun. Luka berat itu sendiri telah diatur dalam pasal 90 KUHP secara limitatif. Sehingga bila kita memeriksa seorang korban dan didapati salah satu luka sebagaimana dicantumkan dalam pasal 90 KUHP, maka korban tersebut dimasukkan dalam kategori tersebut. Luka berat menurut pasal 90 KUHP adalah : 11

jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, tidak mampu terus-menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan kehilangan salah satu panca indera; mendapat cacat berat; menderita sakit lumpuh; terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih; gugur atau matinya kandungan seorang perempuan.

atau yang menimbulkan bahaya maut; pencarian;

12

BAB III PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK PADA KASUS PERLUKAAN III.1 Pelaporan Ke Polisi Korban dengan tindak pidana berupa perlukaan yang datang ke RS, khususnya yang lukanya ringan, seringkali telah melapor ke polisi sebelum datang ke dokter. Pada kasus ini korban datang ke RS dengan membawa Surat Permintaan Visum et Repertum (SPV) dari penyidik dan seringkali juga dengan diantar oleh penyidik. Pada kasus semacam ini, bagian admisi RS biasanya langsung menerima SPV, menyatukannya dengan Medical Record, dan membuat catatan dalam Rekam Medik bahwa kasus tersebut merupakan kasus polisi atau kasus VER. Adanya tanda ini merupakan isyarat bagi dokter Instalasi Gawat Darurat agar ia memeriksa pasien ini secara yang lebih teliti dan berhati-hati, karena pencatatannya nanti akan dijadikan dasar untuk pembuatan VER. Pada beberapa RS yang sistemnya baik, khusus untuk kasus semacam ini telah disediakan suplemen gambar-gambat skematis berbagai bagian tubuh, yang dapat ditambahkan untuk kemudahan pencatatan luka. Gambar skematis ini penting karena akan memudahkan pencatatan lokasi luka dan membuat pencatatan luka menjadi lebih cepat dan mudah. Pada banyak kasus lainnya pasien dengan perlukaan atau keracunan, datang ke RS untuk meminta pertolongan medis. Setelah dokter IGD selesai melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan melakukan pengobatan gawat darurat, ia biasanya telah dapat memperkirakan apakah kasusnya merupakan kasus tindak pidana atau bukan. Jika dokter menduga kasus tersebut terjadi akibat suatu tindak pidana, maka dokter sebaiknya menganjurkan kepada pasien agar melaporkan kasusnya ke polisi untuk ditangani lebih lanjut secara hukum. Akan tetapi sebagai seseorang yang secara kebetulan mengetahui bahwa ada tindak pidana yang telah terjadi, dokter punya kewajiban untuk melaksanakan pasal 108 yang mengatur mengenai pengaduan 1. dan pelaporan tindak pidana, yang bunyinya sebagai berikut:

Setiap orang yang mengalami, melihat, menyaksikan dan atau menjadi korban

peristiwa yang merupakan tindak pidana BERHAK untuk mengajukan laporan atau pengaduan kepada penyelidik dan atau penyidik baik lisan maupun tulisan 2. Setiap orang yang mengetahui permufakatan jahat untuk melakukan tindak pidana terhadap ketentraman dan keamanan umum, WAJIB seketika itu juga melaporkan hal tersebut kepada penyelidik atau penyidik 3. Setiap pegawai negeri dalam rangka melaksanakan tugasnya mengetahui tentang terjadinya peristiwa yang merupakan tindak pidana WAJIB melaporkan hal tersebut kepada penyelidik atau penyidik. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka dokter yang juga adalah pegawai negeri, WAJIB melapor kepada penyelidik atau penyidik jika ia mendapati pasiennya mengalami perlukaan akibat 13

suatu tindak pidana. Dalam konteks RS, aturan ini seharusnya diangkat menjadi kewajiban RS dalam Standard Operational Procedure (SOP) Tatalaksana Pelayanan Medik di IGD. Dalam SOP ini prosedur pelaporan biasanya didelegasikan ke petugas security RS dengan prosedur sbb: Dokter IGD melaporkan kasus tersebut ke Security, lalu petugas Security atas nama RS menghubungi Polsek terdekat atau Polsek yang mencakup TKP dan melaporkan kasus tersebut. Atas dasar laporan tersebut, petugas Kepolisian tersebut biasanya akan mengirim seorang petugas untuk menerima laporan langsung dari korban atau keluarganya dan membuatkan SPVnya untuk selanjutnya diserahkan ke dokter IGD atau petugas Tata Usaha/Admisi RS. Pada kasus dimana korban hanya berobat jalan, maka korbannya sendiri yang dianjurkan untuk melaporkan kasusnya ke polisi setelah ia selesai menjalani pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter. Jika korban karena suatu alasan tidak mungkin mengadukan tindak pidana tersebut ke kepolisian, maka keluarga atau kerabatnya yang ikut melihat atau menyaksikan tindak pidana dapat melaporkan tindak pidana tersebut ke polisi. Pencatatan Rekam Medis pada kasus yang SPVnya belum ada, harus dilakukan sama seperti kasus yang datang dengan ke IGD dengan membawa SPV. Hal ini penting diperhatikan untuk mencegah terjadinya kesulitan dalam pembuatan VER jika kemudian SPV baru diterima RS beberapa hari kemudian. III.2 Pemeriksaan Forensik Klinik Pemeriksaan terhadap pasien yang merupakan korban tindak pidana menyebabkan dokter harus berperan ganda sebagai dokter klinik dan juga sebagai dokter forensik. Sebagai dokter klinik (attending doctor), dokter mengikat perjanjian perdata dengan pasien (kontrak terapetik) dalam rangka pengobatan terhadap penyakit pasien. Dalam hubungan ini dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, lalu menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan dan meramalkan prognisis penyakit pasien. Hubungan dokter pasien ini mensyaratkan dijaganya rahasia kedokteran secara ketat. Dengan adanya SPV maka dokter yang menangani pasien yang merupakan korban tindak pidana harus berperan sebagai dokter forensik. Sebagai dokter forensik, dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, serta mengumpulkan berbagai bukti tindak pidana dan melaporkan hasilnya dalam bentuk VER ke penyidik. Bagi kebanyakan dokter klinik, peran sebagai dokter forensik merupakan beban karena: 1. Memeriksa dan mengobati pasien merupakan tugas utama seorang dokter. sehingga adanya tugas tambahan sebagai dokter forensik membuat dokter terpaksa harus mengurangi perhatiannya dari tugas utamanya sebagai dokter klinik. 2. Perasaan kurang kompeten, karena pembekalan mengenai ilmu kedokteran forensik klinik umumnya amat minim dan hanya diterima pada saat kuliah S1. 3. Membuat VER, dan menghadiri sidang pengadilan jika dipanggil untuk memberikan keterangan ahli, meruipakan hal yang tidak disukai dokter klinik karena merepotkan dan membuang-buang waktu. 14

4. Adanya perasaan tidak nyaman saat berhubungan dengan pengacara, polisi, jaksa serta hakim dalam rangka penanganan kasus tersebut. 5. Kewajiban ini bukan merupakan sumber penghasilan. Pemeriksaan forensik klinik pada dasarnya tidak hanya dilaksanakan di IGD saja, tetapi juga di ruang perawatan, serta saat pasien kontrol di poliklinik. Pemeriksaan baru dianggap selesai jika dokter telah dapat mengetahui derajat luka, yaitu pada saat hasil pengobatan dan prognosis telah dapat ditentukan. Semua dokter yang terlibat dalam pemeriksaan terhadap pasien ini merupakan orang yang harus menandatangani VER. Kenyataan yang terjadi di banyak RS saat ini, hanya dokter IGD saja yang dibebani tanggung jawab sebagai dokter yang menandatangani VER. Hal ini kurang tepat, karena dokter IGD tidak dapat dimintai tanggungjawabnya atas berbagai hasil pemeriksaan yang tidak diperiksanya sendiri, yaitu mengenai data data saat pasien menjalani rawat inap dibawah penanganan dokter lain.. Pada kasus semacam ini seharusnya yang menandatangani VER adalah dokter IGD dan dokter yang merawat pasien tersebut secara bersama-sama. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa RS mulai memanfaatkan Dokter Konsultan Forensik Klinik (DKFK) dalam penatalaksanaan pemeriksaan forensik klinik di RS. Manfaat adanya DKFK dalam pelayanan kesehatan di RS adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. dua bentuk: 1. Dokter konsultan forensik klinik (DKFK) yang berperan secara penuh: Pada kasus seperti tersebut diatas, setelah dokter IGD mendapati bahwa kasus tersebut merupakan kasus tindak pidana, maka konsultan forensik klinik dipanggil, dan melakukan pemeriksaan terhadap pasien bersama dokter kliniknya. Selanjutnya DKFK akan memantau perkembangan kasusnya, dengan memeriksa pasien di ruang perawatan (jika pasien dirawat inap) atau pada saat kontrol di poliklinik (jika pasien rawat jalan). Pemeriksaan forensik klinik oleh DKFK dalam masa rawat inap biasanya dilakukan minimal 2 kali, yaitu pada saat masuk ke ruang perawatan (untuk pencatatan awal perlukaan ) dan pada saat menjelang pasien dipulangkan. Jika pengobatan telah selesai dan derajat luka telah ditentukan, maka DKFK membuat VER dan menandatanganinya sendiri. Jika ada panggilan 15 Penambahan pelayanan spesialistik di RS: Hal ini penting untuk memberikan nilai DKFK mengambil beban dokter klinik, sehingga dokter klinik dapat memberikan Mutu VER lebih baik, sehingga mengurangi kemungkinan adanya permasalahan DKFK dapat membantu perbaikan SOP yang berkaitan dengan prosedur medikolegal. Proteksi RS dari permasalahan medikolegal. Sumber pemasukan RS. tambah dalam akreditas RS. pelayanan klinik yang lebih baik. hukum yang berkaitan pelayanan forensik klinik.

Bentuk keterlibatan seorang DKFK dalam penanganan kasus forensik klinik di RS ada dalam

untuk memberikan keterangan ahli di Pengadilan, DKFK datang sendiri ke Pengadilan untuk memberikan keterangan ahli. Model semacam ini memindahkan beban sepenuhnya dari dokter klinik ke DKFK, dan membuat VER menjadi lebih bernilai secara hukum. 2. Dokter konsultan forensik klinik yang berperan parsial: Pada model ini DKFK membuat alur dan tata cara tatalaksana pemeriksaan dan penanganan forensik klinik atas pasien yang merupakan korban tindak pidana. Pelaksanaan pemeriksaan dan pencatatan medis dilakukan oleh dokter kllinik atas dasar SOP tersebut. Dalam pelaksanaan pemeriksaan dokter klinik bebas berkonsultasi dengan dokter konsultan forensik klinik. Setelah pemeriksaan dan pengobatan selesai dan derajat luka dapat ditentukan, maka semua berkas Rekam Medik dan SPV diserahkan oleh bagaian Rekam Medik ke DKFK untuk dibuatkan konsep VERnya. Berdasarkan konsep VER tersebut bagaian Rekam Medik mengetik VER, meminta tandatangan dari semua dokter yang memeriksa dan merawat korban, dan juga meminta tandatangan dari DKFK sebagai countersign (mengetahui) di sudut kiri bawah. Dalam hal ada pemanggilan untuk memberikan keterangan ahli, dokter pemeriksa harus hadir ke Pengadilan, dengan ditemani oleh DKFK. Model semacam ini memindahkan sebagian beban dari dokter klinik ke DKFK, membuat VER yang formatnya lebih baik dan lebih mudah diterima oleh kalangan hukum. III.3 Pemeriksaan Barang Bukti Pada saat dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan perlukaan ada kemungkinan diperoleh barang bukti yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti anak peluru, serpihan misil, senjata yang tertancap pada tulang dsb. Berbagai benda tersebut dapat diperoleh di IGD pada saat pemeriksaan, tetapi dapat juga diperoleh pada saat operasi. di ruang OK. Barang bukti tersebut harus disimpan untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan secara forensik dan dibuatkan berita acara pemeriksaan barang bukti. Barang bukti ini sebaiknya baru diserahkan kepada penyidik apabila telah dilakukan pemeriksaan terhadapnya. Setelah diperiksa, barang bukti tersebut dibungkus, dan dimasukkan ke dalam amplop, disegel, diberi label dan dilak dengan diberi cap. Selanjutnya dibuat berita acara pembungkusan dan penyegelan serta berita acara serah terima barang bukti. Barang tersebut diserahkan kepada petugas kepolisian yang meminta VER, dengan meminta tanda tangan petugas pada berita acara serah terima bartang bukti. Kepada penyidik yang sama diberikan satu kopi berita acara pemeriksaan, pembungkusan dan penyegelan barang bukti yang telah dibuat dan ditandatangani oleh dokter. Dalam hal RS tersebut telah mempunyai DKFK, maka penanganan barang bukti ini menjadi tugas dari konsultan tersebut. III.4 Pembuatan VeR Pada beberapa RS, beban pembuatan konsep VER dilakukan oleh petugas Rekam Medik. Hal ini merupakan hal yang kurang tepat, karena kewajiban dan kewenangan membuat VER ada pada dokter yang memeriksa dan merawat pasien. Dokter adalah orang yang paling mengetahui mengenai 16

perlukaan yang terjadi pada pasien, sehingga paling mengetahui mengenai mengetahui mengenai derajat luka yang terjadi. Penentuan derajat luka merupakan tanggung jawab dokter yang paling utama karena atas dasar kesimpulan itulah berat ringannya tindak pidana yang telah diperbuat tersangka dapat ditentukan. Pada beberapa RS lainnya, pembuatan VER dibebankan kepada dokter IGD yang pertama kali menangani korban. Hal ini juga kurang tepat, karena dokter IGD sesungguhnya hanya mengetahui mengenai jenis luka dan kekerasan pada kasus tersebut, tetapi dia tidak mengatahui mengenai seberapa parah kelainan yang terjadi pada pasien, khususnya setelah dilakukan berbagai pengobatan oleh dokter yang merawat pasien lebih lanjut. Setelah selesai pengobatan dan derajat luka telah dapat ditentukan, maka dokter ruang membantu membuatkan resume kasus. Berdasarkan resume tersebut dokter IGD dan dokter yang merawat pasien merancang konsep VER dan membuat kesimpulan yang mereka anggap paling tepat. Berkas ini kemudian diserahkan ke bagian TU Visum untuk dibuatkan VERnya. Setelah VER selesai semua dokter yang memeriksa pasien membubuhkan tandatangannya. Bersama VER ini, bagian TU Visum juga membuatkan surat pengantar untuk VER yang ditujukan ke kepolisian peminta VER yang ditandatangani oleh direktur RS. III.5 VeR Sementara Ada kemungkinan penyidik datang ke RS dan meminta agar dokter segera membuat VER, padahal ketika itu pasien masih menjalani pengobatan. Tujuan permintaan VER yang lebih dini tersebut biasanya untuk bahan laporan ke atasan penyidik dalam rangka pengembangan kasus, atau untuk dijadikan dasar penangkapan dan penahanan tersangka atau untuk kepentingan lainnya. Pada keadaan ini, dokter sebaiknya mengabulkan dan membuat VER sementara. VER sementara adalah VER yabg dibuat pada saat derajat luka yang pasti belum dapat ditentukan. VER sementara ini bentuknya sama persis dengan VER pada umumnya, akan tetapi mengandung kata (sementara) dibawah kata VISUM ET REPERTUM, dan kesimpulannya hanya memuat mengenai jenis luka dan kekerasan penyebabnya, serta temuan lain yang ditemukan, tanpa menyebutkan derajat luka. Setelah pasien selesai menjalani pengobatan dan derajat lukanya sudah dapat ditentukan, maka dibuat VER lanjutan. Pada VER ini dilaporkan semua temuan dari awal sampai akhir, dan dibuatkan kesimpulan secara keseluruhan termasuk derajat lukanya. Pada kasus tertentu bisa saja terjadi bahwa pembuat VER sementara dan VER lanjutan adalah dokter dari dua instansi yang berbeda. Sebagai contoh, seorang korban tindak pidana karena kegawatannya berobat ke klinik A, lalu setelah menjalani pengobatan gawat daruratnya dia melapor ke polisi. Penyidik lalu membawa korban ke RS B dan meminta visum dari RS B. Pada kasus ini VER sementara (berisikan data luka dan jenis kekerasan) merupakan kewajiban dokter di klinik A, sedangkan VER lanjutannya (berisi derajat luka) merupakan kewajiban dokter dari RS B. Dengan 17

demikian, penyidik harus membuat satu lagi SPV yang ditujukan ke klinik A berisi permintaan VER sementara. Pada keadaan lainnya bisa saja terjadi seorang datang berobat ke RS B setelah mengalami tindak pidana. Penyidik yang menangani kasus ini menyerahkan SPV ke RS B. Setelah menjalani pengobatan di ruang IGD, pasien minta agar ia dirujuk ke RS C yang lokasinya lebih dekat ke rumahnya. Pada kasus ini RS B hanya punya kewajiban membuat VER sementaranya sedangkan VER lanjutannya menjadi beban RS C. III.6 Kapan VeR Harus Selesai Salah satu hal yang sering ditanyakan adalah kapan suatu VER harus diselesaikan terhitung dari sejak pengobatan pasien selesai. Pada umumnya VER baru mulai dikonsep dan diketik kalau penyidiknya meminta atau menagih VER yang permah dimintanya. Tenggang waktu antara penagihan tersebut sampai selesainya VER biasanya berkisar antara beberapa hari sampai satu atau dua minggu. Pada beberapa RS yang sistemnya sudah lebih baik, VER segera dibuat setelah pengobatan pasien selesai, tanpa menunggu tagihan VER dari penyidik. Setelah selesai VER segera diserahkan ke penyidik bersama barang bukti lainnya. Cara ini lebih bagus karena menunjukkan tertib administrasi yang baik dan mencegah penumpukan VER di dalam RS. Pada prinsipnya kapanpun penyidik menganggap perlu, dia boleh meminta VER kepada RS. Jika pada saat itu pengobatan sudah selesai atau pengobatan belum selesai tetapi derajat luka telah dapat ditentukan, maka dokter sebaiknya segera membuatkan VERnya. Sebaliknya, jika pada saat itu derajat luka belum dapat ditentukan maka dokter cuklup membuatkan VER sementara saja. VER lanjutannya baru dibuat setelah pengoabatan selesai dan derajat luka telah dapat ditentukan. Meskipun demikian, karena dalam KUHAP diatur bahwa penahanan mempunyai batasan 20 hari, kadang penyidik mendesak dokter untuk menyerahkan VER dalam tenggang waktu 20 hari sejak penahanan. Dalam hal ini, jika tidak ada halangan dokter sebaiknya membuatkan VER dalam waktu 20 hari.

18

BAB IV KESIMPULAN Setiap RS dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatannya tidak terlepas dari

kemungkinannya menangani kasus perlukaan. Pada kasus-kasus semacam ini dokter harus melakukan pemeriksaan secara lebih teliti dan lengkap karena kebanyakan dari kasus ini ternyata merupakan kasus tindak pidana. Dalam hal penyidik kemudian mengirimkan surat Permintaan Visum et Repertum, maka semua dokter yang memeriksa dan mengobati pasien ini punya kewajiban hukum untuk membuat VER dan Rekam Medis sebagai alat bukti dan memberikan keterangan ahli di Pengadilan apabila diperlukan. Pada beberapa RS yang telah memiliki Dokter Konsultan Forensik Klinik, beban pembuatan VER, pemeriksaan barang bukti, dan pemberian keterangan ahli di Pengadilan dialihkan dari dokter klinik ke konsultan. Hal ini memberikan dampak pula pada dihasilkannya VER yang lebih bermutu dan bernilai secara hukum, mencegah kemungkinan adanya permasalahan sehubungan dengan VER, menambah jumlah pelayanan spesialistik di RS dan untuk kepentingan akreditasi RS.

19

DAFTAR PUSTAKA

http://forklinluka.blogspot.com/ ASPEK MEDIKOLEGAL PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK PD KASUS PERLUKAAN DAN KERACUNAN DI RS Anonim, 2009, Definisi dan isi rekam medis sesuai permenkesm no:269/menkes/per/III/2008, rekamkesehatan.wordpress.com. 1. Anonim, 2009, Pentingnya Rekam Medis, nostalgia.tabloidnova.com 2. Leman,M, 2009, Medicaltribune / medikolegal Cm, http://leman.or.id 3. Qauliyah,A, 2007, Rekam Medis, Definisi dan Kegunaannya, astaqauliyah.com 4. Lilik Mulyadi, Hukum Acara Pidana, Citra Aditya Bakti, Bandung 2007, halaman 87 5. http://donahueprasko.blogspot.com/2010/03/rekam-medis.html 6. http://www.scribd.com/doc/17391783/Prosedur-Pemeriksaan-Kedokteran-Forensik-DanStandar-Kompetensi 7. Undang-Undang RI No. 23 TAHUN 1992 tentang kesehatan. 8. Undang-Undang RI No. 36 TAHUN 2009 tentang kesehatan. 9. Undang-Undang RI No.44 TAHUN 2009 tentang rumah sakot. 10. Undang-Undang RI No. 29 TAHUN 2004 tentang praktik kedokteran 11. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. 12. Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. 13. Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008

20

LAMPIRAN Contoh VeR hidup pada kasus penganiayaan : PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No : R/10/IV/2012/RESKRIM Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 22 April 2012, Nomor Polisi : R/10/IV/2012/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Yul Mulyadi,SH pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP. 55090215, dan diterima tanggal 22 April 2012, pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Istiqomah, MH.Kes, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, menerangkan bahwa telah memeriksa pasien yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nandi Siswono, umur dua puluh tiga tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan sebelumnya mahasiswa, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat jalan Kelud Selatan No. 27 Semarang. Orang tersebut mengalami pemeriksaan dan perawatan.--------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas pasien tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:--A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS :------------------------------------1. Identitas Umum :--------------------------------------------------------------------------------------a. b. c. Jenis kelamin : laki laki--------------------------------------------------------------------------------Umur : kurang lebih dua puluh tahun------------------------------------------------------------Berat badan : enam puluh satu kilogram-------------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus enam puluh sembilan sentimeter-------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang-------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek--------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh satu koma tiga puluh dua kilogram per meter persegi)-----------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus :

a. b. c. d. e.

Tato: tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan parut: tidak ada

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tahi lalat: tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------Tanda lahir: tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------Cacat fisik: tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA :------------------------------------------------Tanggal dua puluh dua April dua ribu dua belas--------------------------------------------------a. Pakaian : kaos warna hitam, berukuran L, merk Polo, celana panjang warna hitam berukuran tiga puluh empat merk Wrankler terdapat dua kantong di samping kanan dan kiri-----------b. Fakta dari kedewasaan------------------------------------------------------------------------------ rahang atas : gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh--------------------------21

- rahang bawah : gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------c. Fakta tentang kondisi kejiwaan-------------------------------------------------------------------- korban terlihat ketakutan------------------------------------------------------------------------- korban mampu menjawab keseluruhan pertanyaan dengan lengkap----------------------d. Keadaan umum :------------------------------------------------------------------------------------ Tingkat kesadaran : sadar penuh --------------------------------------------------------------------- Denyut nadi : seratus kali per menit------------------------------------------------------------------ Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh--------------------------------------------- Suhu tubuh : tiga puluh tujuh derajat celcius------------------------------------------------------e. Kelainan kelainan fisik : - terdapat memar di pipi kiri berbentuk bundar, batas tidak tegas dengan diameter enam sentimeter, perabaaan lebih menonjol dari kulit sekitarnya, berwarna kebiruan------------------- terdapat sebuah luka memar di punggung, bentuk tidak teratur, terletak tujuh sentimeter--dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua ujung terbawah tulang belikat. Ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar lima sentimeter, warna kebiruan--------------------------------------------------------------- terdapat sebuah luka terbuka pada paha kanan bagian dalam, panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, jika ditautkan tidak rapat. Garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit dan jaringan ikat. Terdapat jembatan jaringan. Dasar luka berupa tulang paha yang patah. Daerah sekitar luka terlihat memar berwarna kebiruan---------4. Fakta dari pemeriksaan penunjang-----------------------------------------------------------------Foto X-ray tungkai atas menunjukkan gambaran patah tulang di sepertiga tulang tungkai atas kanan----------------------------------------------------------------------------------------------5. Fakta selama perawatan-----------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan perawatan luka sementara untuk menutup tulang yang menonjol berupa jahitan pada luka di paha kanan bagian dalam sebanyak sembilan jahitan. Luka luka tersebut tidak mendatangkan bahaya maut maupun cacat--------------------------------------6. Fakta dari pemeriksaan terakhir--------------------------------------------------------------------Akibat luka tersebut yang bersangkutan tidak dapat menjalankan pekerjaannya selama beberapa bulan----------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta fakta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut, maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki laki, umur dua puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan didapatkan kekerasan tumpul berupa luka memar di pipi dan punggung serta patah tulang paha kanan. Luka luka tersebut tidak mendatangkan bahaya maut dan diharapkan akan sembuh sempurna dalam waktu tiga sampai enam bulan. Akibat luka tersebut, korban tidak dapat menjalankan pekerjaannya sebagai mahasiswa selama kurang lebih satu bulan.------------------22

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------

Semarang, 22 April 2012 Dokter Pemeriksa,

dr.Istiqomah, MH.Kes

23

Contoh Rekam medis: RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PORP :. MR1 :. Nama pasien : Tanggal Lahir : Pendidikan Agama : Sex : No. Dok. Medik :..

Pekerjaan :........ Alamat :

Nama lengkap :

Cara masuk dikirim : 1. Dokter

Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Duda 4. Janda 5. Di bawah umur

2. Puskesmas 3. Rumah sakit lain 4. Instansi lain 5. Kasus polisi 6. Datang sendiri

Nama Penanggung jawab : Pembayaran :

Tanggal masuk : Tanggal : Bulan : Tahun : Jam :

Nama alamat :

Tanggal keluar : 24

Tanggal : Keluarga terdekat : Bulan : Tahun : Bag/ spes Ruangan Kelas Jam :

Diagnosa masuk : Diagnosa utama : Akhir dan kode :

Lama dirawat :

Hari :

Komplikasi :

Penyebab cedera dan keracunan / morfologi neoplasma :

Nama operasi / tindakan kode : Infeksi nosokomial :

Gol. darah

Jenis anestesi

Tanggal : No.

Penyebab infeksi :

Imunisasi yang pernah didapat

1. BCG 2. DPT 3. Polio

4. TFI 5. Campak

Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat

1. BCG 2. DPT 3. Polio

4. TFI 5. Campak

Transfusi darah :

cc

25

Keadaan keluar : 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 4. Mati < 48 jam 5. Mati > 48 jam

Cara keluar : 1. Diizinkan pulang 2. Pulang paksa 3. Lari 4. Pindah rumah sakit 5. Dirujuk ke : ...

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

26

Bag. ANAMNESE

Ruangan :

No. Reg :

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kepala - Leher c. Thorax d. Abdomen e. Extremitas

DIAGNOSA KERJA

27

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :. Ruangan :. Alamat :.

Umur :.. Nomor :..

TANGGAL

28

PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER DISISI OLEH ASS. DOKTER TANGGAL / JAM Perjalanan Penyakit

Nama : Ruang :

Umur : Nomor:

Instruksi Dokter

Tanda Tangan

29