RESUME MEDIS

No. Jaminan
:
Tgl. masuk
: ...
Tgl. Keluar
:
Dokter pengirim :
Dokter yang merawat :

Nama Pasien : .
Umur/Kelamin : .Th/..
Agama
:

Pekerjaan
Alamat

:
:

Alasan datang ke RS :
Rujukan

Penyakit KLL

Kecelakaan kerja Kecelakaan lain VR

Ya, dari Poliklinik UII/Dokter : ...

Ya, dari RS/Puskesmas/Dokter :
Tidak, datang sendiri/diantar ...

1. JENIS KASUS

Bedah
Non Bedah

: Trauma

: Interna

Non Trauma
Anak
Obsgin

Lainnya : ..

2. DIAGNOSIS AWAL
a. Anamnesis singkat

: .
.

b. Pemeriksaan Fisik

: Keadaan Umum penderita :

Tensi : ..mmHg
Suhu : . 0C
c. Laboratorium *)

Nadi : X / menit
Nafas : ... X / menit

BB
TB

: . Kg
: .. cm

: ...
..

d. Pemeriks. Radiologi *) : .
.
e. Pemeriksaan lainnya *) : .
.

3. TERAPI/TINDAKAN
Terapi/Tindakan yang diberikan : ..
: ..
: ..
: ..

4. DIAGNOSIS AKHIR
.
Kategori Kasus :

Akut

Subakut

Kronis

5. TINDAKAN LANJUT

Sembuh
Dipulangkan, untuk kontrol/ berobat jalan periodik tiap : .
Dirujuk ke : .. Atas dasar : Tempat penuh Pengobatan lebih lanjut
Catatan :
*)
Mohon melampirkan foto copy

Yogyakarta, ,
Dokter yang merawat

( . )