USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

NICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2Este formato ser diligenciado por los servidores con funciones de Polica Judicial, en aquellos eventos en que la actuacin no inici de manera oficiosa

Fecha:

D/

M/

A/

Hora:

Departamento Municipio I. TIPO DE NOTICIA Marque con X, segn corresponda: Denuncia Querella Peticin Especial Reproduccin de registros (Compulsa de
copias)

El usuario es remitido por una entidad? Cul? Nombre de quien remite Cargo

SI

NO Fecha

II. DELITO 1. 2. 3. 4. 5. III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligacin legal que tiene toda persona mayor de 18 aos de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio; de la exoneracin del deber de denunciar contra s mismo, contra su cnyuge o compaero permanente, parientes en 4o. grado de consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas a quien incurra en falsa denuncia. (Artculos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 - 436 C.P.).
Fecha de comisin de los hechos D/ M/ A/ Hora

( Para delitos de ejecucin continuada diligencie el siguiente espacio:) Fecha inicial de comisin de los hechos D/ M/ A/ Hora

Diligencie nicamente si es posible determinar esta fecha: Fecha final de comisin de los hechos Lugar de comisin de los hechos: Departamento
Versin 18/11/05

D/

M/

A/

Hora

Municipio
Hoja No. ____ de ____

Localidad o Zona Direccin Sitio especfico Uso de armas? De fuego No Blanca S Contundente No sabe

Barrio

Otra No

Cul S

Uso de sustancias txicas?

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):

(En caso de requerir ms espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el nmero de noticia criminal).

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

(Cuando sea ms de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Direccin notificacin

Telfono Telfono oficina Telfono

Departamento

Municipio Barrio

Relacin con el indiciado Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

V. DATOS DE LA VCTIMA

(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay ms de una vctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la vctima el contenido de los artculos 11, 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal. Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio

No.
D M Municipio

de
A

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas

Versin 18/11/05

Telfono Telfono oficina

Hoja No. ____ de ____

Departamento

Municipio

Direccin notificacin Relacin con el denunciante Caractersticas morfocromticas

Barrio

Telfono

Datos relacionados con padres y familiares de la vctima Nombres Apellidos Parentesco Direccin Telfono

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea ms de un indiciado diligencie el anexo 3)

En averiguacin Primer Nombre Primer Apellido S Segundo Nombre Segundo Apellido No

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Barrio Departamento Cargo Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Direccin residencia Pas Entidad donde labora Direccin notificacin

Nivel educativo Telfono Municipio Direccin Telfono Telfono

Relacin con el denunciante Alias Estado civil Nombre del cnyuge o compaero permanente

Datos relacionados con padres y familiares Nombres Apellidos Parentesco Direccin Telfono

Caractersticas morfocromticas
Versin 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO Tipo de bien Identificacin del bien Direccin

Entidad Financiera

Tipo de Cuenta

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS (Cuando sea ms de un testigo diligencie el anexo 4) Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio Barrio Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia

Telfono Telfono Telfono

Direccin sitio de trabajo Direccin notificacin Relacin con el indiciado

IX. VEHCULOS (Registre esta informacin, si el hecho involucra vehculos) El vehculo fue hurtado Marca Clase
Versin 18/11/05

Si Placa Servicio Modelo Color

Hoja No. ____ de ____

No

No. Motor No. Serie Compaa Existen otros bienes involucrados Lugar en donde se encuentra Firmas No S Asegurado

No. Chasis Si No No. Pliza Detallarlos en el relato de los hechos

Denunciante

Autoridad receptora

Autoridad a la cual se remitir esta denuncia:

Entidad Especialidad Nombre y apellido del fiscal:

Cdigo Fiscal

X. INFORMACIN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIN O CONCILIADOR (nicamente para querellas) Departamento Municipio Conciliador o Centro de conciliacin: Fecha de recibo Fecha de envo Direccin: D/ D/ M/ M/ A/ A/ Hora Hora

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 1. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Direccin notificacin

Telfono Telfono sitio trabajo Telfono

Departamento

Municipio Barrio

Relacin con el indiciado Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 2. DATOS DE LA VCTIMA (Cuando no es el mismo denunciante) Se informa a la vctima el contenido de los artculos 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal.

Primer nombre Primer apellido

Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio Departamento Direccin Barrio

No.
D M Municipio

de
A

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Entidad donde labora Direccin notificacin

Telfono Municipio Telfono Telfono

Relacin con el denunciante Occiso SI NO Situacin

Caractersticas morfocromticas

Datos relacionados con padres y familiares de la vctima Nombres Apellidos Parentesco Direccin Telfono

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 3.
DATOS DEL INDICIADO

En averiguacin Primer nombre Primer apellido

S Segundo nombre Segundo apellido

No

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Barrio Departamento Cargo Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Direccin residencia Pas Entidad donde labora Direccin notificacin

Nivel educativo Telfono Municipio Direccin Telfono Telfono

Relacin con el denunciante Alias Estado civil Nombre del cnyuge o compaero permanente

Datos relacionados con padres y familiares Nombres Apellidos

Parentesco

Direccin

Telfono

Caractersticas morfocromticas

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO Tipo de bien Identificacin del bien

Direccin

Entidad financiera

Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 4. DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer nombre Primer apellido

Segundo nombre Segundo Apellido

Documento de Identidad
Edad: Aos.

C.C
M

otra
F Fecha de nacimiento: Departamento Oficio Nivel educativo Barrio Direccin Barrio

No.
D M

de
A Municipio

Gnero: Pas

Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Entidad donde labora Direccin notificacin

Telfono Telfono Telfono

Relacin con el denunciante

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____