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Dr. Koldo Aguirrebengoa Ibarguren
Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital de Cruces Bizkaia

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LA EPIDEMIA DEL SIDA EN EL AO 2004

En las puertas del 25 aniversario del inicio de la era del SIDA, el nmero de pacientes que viven con la infeccin VIH contina aumentando a nivel mundial. A finales del ao 2003, se calculaba una poblacin entre 34,6 y 42,3 millones de habitantes infectados por VIH y que la cifra de fallecidos por SIDA desde 1981 supera los 20 millones. En el informe realizado en Junio del 2004 por la OMS para el programa UNAIDS se recoge unas cifras preocupantes durante el ao 2003, con una estimacin de 4,8 millones de nuevos infectados y de 2,9 millones de fallecidos1,2 (Tabla 1). Por otra parte la distribucin de los pacientes infectados es muy desigual, dado que en frica se concentra el 70% de los adultos y el 80% de los nios infectados por VIH y sin embargo, slo tiene el 11% de la poblacin mundial. Hay ms de 16 pases con una prevalencia de infeccin VIH superior al 10% entre los habitantes de 15-49 aos. Por ejemplo Botswana, un pas de dos millones de habitantes y con una expectativa de vida de 45 aos, tiene una prevalencia de infeccin del 37,3%. Sudfrica es el pas con mayor nmero de pacientes infectados de todo el mundo con 5,3 millones de afectados. En 1999 se calculaba que el 22% de las mujeres embarazadas de Sudfrica estaban infectadas. [TABLA1] La epidemia del SIDA/VIH a finales del ao 2003
Poblacin con VIH frica Sub-Sahara frica Nor-Este Asia Sudeste Asia USA Amrica Latina Europa Occidental Europa Centro-Este Caribe Oceana 25.000.000 480.000 6.500.000 1.300.000 1.000.000 1.600.000 5.80.000 1.300.000 430.000 32.000 37.800.000 Prevalencia de VIH (%) 7,5 0,2 0,6 0,6 0,6 0,6 0,3 0,6 2,3 0,2 1,1 Nuevos VIH en 2003 3.000.000 75.000 850.000 360.000 44.000 200.000 20.000 360.000 52.000 5.000 4.800.000 Muertes por Sida en 2003 2.200.000 24.000 460.000 49.000 16.000 84.000 6.000 49.000 35.000 700 2.900.000

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Total

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En la descripcin inicial del SIDA, la transmisin se relacionaba con los varones que realizaban sexo con varones y con los drogadictos que compartan las jeringas, sin embargo, en los ltimos aos la transmisin del VIH se realiza por va heterosexual en un 80%. El riesgo de transmisin es similar de hombre a mujer que de mujer a hombre y aproximadamente el 40% de la poblacin mundial afectada son mujeres3. Asia tiene la mitad de la poblacin mundial y todava est en las fases iniciales de la expansin de la epidemia, sin embargo, tuvieron 500.000 fallecidos por SIDA en el ao 2003. En la India se estiman unos tres millones de pacientes infectados. En los pases occidentales, la transmisin sigue extendindose sobre todo en los jvenes. Las perspectivas cambian para los pases de la ex-Unin Sovitica, en los que la tasa de infectados se ha duplicado entre el ao 1997 y 2000. En Europa en el ao 2003 se han registrado 6.000 muertes en una poblacin de 500 millones. Es una consecuencia de la efectividad del tratamiento antirretroviral. En Espaa se calcula que tenemos unos 140.000 pacientes con infeccin VIH, de los cuales un 20-30% desconocen su estado de infectados por VIH. Esto tiene una gran importancia (Fig 1). Por un lado posibilita la continua expansin de la infeccin y por otro lado permite comprender que un 30% de los pacientes diagnosticados de infeccin VIH de nuestro pas presenten una inmunosupresin severa y criterios de SIDA. [ Figura 1] Situacin de la infeccin en VIH en Espaa en el ao 2003 (El Pas 05-05-04)

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Desde el inicio del SIDA se calcula que se han infectado 5,7 millones de nios, de los cuales han fallecido unos 4,3 millones. En la actualidad se calcula que hay unos 2,1 millones de nios y jvenes menores de 15 aos infectados, de los cuales el 90% se concentra en frica. Todo esto conlleva un futuro desolador, dado que UNAIDS estima que existirn ms de 13 millones de hurfanos por la muerte de ambos padres.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN VIH

Los beneficios obtenidos tras la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996 con una reduccin de la mortalidad, de los eventos de SIDA y de la necesidad de hospitalizacin de los pacientes en un 85%, ha revolucionado de forma evidente la historia natural de la infeccin VIH. A pesar de ello, es interesante revisar la historia natural y conocer la clasificacin de la infeccin. Los hallazgos clnicos esenciales de la infeccin VIH derivan de la interaccin entre la replicacin viral y el sistema inmunitario del paciente. Los factores que determinan la capacidad de transmisin de la infeccin no estn completamente definidos. [ Figura 2] Diagrama de la historia natural de la infeccin VIH. Fauci. 1996

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En los 6 meses siguientes a la infeccin, la elevada carga viral inicial es controlada por la accin de los linfocitos CD8 con actividad citotxica (CTL) (Fig. 2). La carga viral se mantiene estable en los aos siguientes, y sin tratamiento antirretroviral. Cada paciente mantiene un nivel de actividad viral e inmunolgica denominada set-point y tiene un valor pronstico4. Este perodo es clnicamente asintomtico, sin embargo, a nivel de los ganglios linfticos se desarrolla una gran actividad, con una elevada concentracin de viriones de VIH extracelulares que son procesados por las clulas dendrticas a los centros germinales foliculares. El tejido linfoide constituye el mayor reservorio del VIH. Los estudios virolgicos demuestran una gran actividad replicativa del VIH, con una vida media de 1,2 das y aproximadamente un 30% de la carga viral total sufre un turnover cada da y existe una gran destruccin de linfocitos CD4, del orden de 109 diariamente, con un turnover diario del 7% de los linfocitos CD4 y de toda la poblacin CD4 cada 15 das. Esta dinmica de la replicacin viral y la respuesta inmunitaria se mantiene estable durante aos, con una prdida anual de CD4 de 30-90/mm3 y que se correlaciona con la carga viral5,6. Teniendo en cuenta la dinmica viral, el SIDA primariamente es la consecuencia de la elevada replicacin viral que conduce a una destruccin de la poblacin CD47,8. Las manifestaciones de las infecciones oportunistas y la muerte por SIDA (Fig. 2) aparecan en un 70-80% de los pacientes en un perodo de 8-12 aos (antes de la terapia TARGA). Existe un pequeo porcentaje de paciente, denominados progresores rpidos, que desarrolla en un perodo de 3-5 aos, e incluso se ha descrito en 28 meses. En la poblacin infectada por VIH existe un subgrupo de pacientes (5%) que mantiene de forma espontnea un contaje de CD4 superior a 500/mm3 durante un perodo de 8-10 aos. Se les denomina chronic non-progressor y constituye un grupo muy interesante para la investigacin porque se supone que mantienen una gran actividad citotxica de los linfocitos CD8 (CTL)9.

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[TABLA 2] Porcentaje de desarrollo de SIDA en funcin de CD4 y C. Viral

Categora N CD4 < 200/mm3 CV: 7.000-21.000 CV 21.000-55.000 CV > 55.000 CV: < 7.000 CV: 7.000-20.000 CV 20.000-55.000 CV: >55.000 CV: < 1.500 CV: 1.500-7.000 CV 7.000-20.000 CV: 20.000-55.000 CV: >55.000 7 10 70 30 44 53 104 119 227 342 323 262 A los 3 aos 14 50 86 0 7 36 64 2 2 7 15 40 A los 6 aos 29 75 98 19 44 72 89 6 16 30 51 72 A los 9 aos 64 90 100 31 66 85 93 13 30 54 74 85

CD4: 201-350/mm

CD4 > 350 mm3

CV: Carga viral. Adaptado de MMWR 2002; 51 (RR-7):37

La esperanza de vida de los pacientes infectados, antes de la era TARGA, era aproximadamente de 10 aos. La proporcin de pacientes de las diferentes cohortes estudiadas prospectivamente que desarrollaban SIDA, no tenan relacin con el sexo, raza, ni mecanismo de transmisin de la infeccin. Los factores pronstico ms importantes, adems de la edad, eran la carga viral y el contaje de CD4. El riesgo de progresin a SIDA en 5 aos variaba de cero por ciento en el grupo de pacientes con carga viral inferior a 500 copias/ml y con CD4 superior a 500 clulas/mm3 hasta el 81% en el grupo con una carga viral superior a 10.000 c/ml y con CD4 inferior a 200/mm3. A este nivel el estudio MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) desarroll una tabla con la probabilidad de desarrollar el SIDA para un paciente determinado hasta los siguientes 9 aos, en relacin con la carga viral y contaje de CD4 basales del paciente8 (Tabla 2).

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Las cepas de VIH que se transmiten a travs de la mucosa sexual tiene tropismo por los macrfagos y utilizan el correceptor CCR5 en la unin de la glicoprotena viral GP120 a la molcula CD4. Recientemente se ha descrito que la poblacin que presenta una deleccin homozigtica de CCR5 presenta una relativa resistencia natural a ser infectado comparada a la poblacin sin la deleccin. Aunque pueden ser infectados por cepas linfotrpicas, que utilizan el correceptor CXCR410. Tambin los pacientes heterozigticos para CCR5 y otros marcadores genticos pudieran tener un riesgo menor de progresin a SIDA o muerte11.

INFECCIN AGUDA POR VIH

Al inicio de la infeccin se produce una gran replicacin y diseminacin de los viriones de VIH por toda la economa, incluido el sistema nervioso central. Se demuestra mediante una elevada carga viral (100.000-1.000.000 c/ml)12. A medida que la respuesta inmune especfica se va desarrollando, mediante la respuesta CTL de los linfocitos CD8, la carga viral disminuye rpidamente hasta niveles mnimos (Fig. 2, parte izquierda)13,14. La infeccin aguda por VIH cursa de forma sintomtica en el 50-90% de los casos, sin diferencias entre los pacientes que adquieren la infeccin por diferentes vas de transmisin. El perodo de incubacin es de 2-4 semanas. La sintomatologa es muy poco especfica y parece un sndrome mononucleosis-like: Fiebre, molestias farngeas, pequeas adenopatas, rash mculo-papular, artro-mialgias. Los sntomas neurolgicos son poco frecuentes, siendo la meningitis asptica la manifestacin neurolgica ms frecuente. La infeccin VIH es raramente reconocida como tal en esta situacin. Los pacientes que presentan una infeccin aguda sintomtica prolongada tienen una probabilidad mayor de progresin a SIDA. El diagnstico se realiza, teniendo un alto ndice de sospecha, con una determinacin de VIH-PCR-RNA cuantitativa elevada o una determinacin cualitativa de DNA-proviral junto a una serologa negativa o indeterminada. Se ha demostrado que un tratamiento TARGA en la infeccin aguda contribuye a la disminucin de la carga viral, proporcionando un mnimo set-point y manteniendo una buena actividad CTL de los linfocitos CD8. Sin embargo, no est determinada la duracin del tratamiento y habitualmente estos pacientes son tratados en protocolos de investigacin.

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PROGRESIN A SIDA
La consecuencia del progresivo descenso de los linfocitos CD4 en la fase asintomtica de la enfermedad, conlleva la progresiva inmunodepresin y la aparicin de sntomas relacionados. Actualmente se denomiman sntomas B, (Tablas 3 y 4), anteriormente constituan el denominado Complejo Relacionado con SIDA. Aunque pueden aparecer relacionados con otras patologas, cuando aparecen con la infeccin VIH son ms frecuentes y ms severos. Tambin constituyen una fuente de nuevos diagnsticos de infeccin VIH. [TABLA 3] Sntomas B asociados a la infeccin VIH
* Candidiasis orofarngea * Herpes zster * Neuropata perifrica * trombocitopenia (PTI) * Enfermedad plvica inflamatoria * Carcinoma crvix in situ * Leucoplaquia vellosa * Vaginitis candidisica recidivante * Listeriosis * Angiomatosis bacilar * Displasia cervical * Sntomas constitucionales

[TABLA 4] Definicin de caso de SIDA en 1993 (MMWR 1992; 42:1)

Categora inmunolgica

Categora clnica Asintomtico Sntomas B B-1 B-2 B-3 SIDA C-1 C-2 C-3 A-1 A-2

CD4> 500/mm CD4 200-500 CD4 <200/mm

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A medida que se va produciendo el descenso de CD4 y una elevacin de la carga viral, pueden ir apareciendo las diferentes infecciones oportunistas, en relacin con el grado de inmunosupresin (Fig. 3). Tambin existen diferencias geogrficas, en funcin de la prevalencia de diferentes enfermedades. As en frica son ms frecuentes las infecciones intestinales

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en relacin con los pases occidentales. En Espaa, con una alta endemia de infeccin tuberculosa respecto a los pases europeos circundantes, la tuberculosis (TBC) era la infeccin oportunista ms frecuente. A lo largo de los aos la definicin de SIDA se fue ampliando con la incorporacin de nuevas entidades y en EEUU tambin se acept por motivos socio-sanitarios como criterio de SIDA la presencia asintomtica de CD4 inferiores a 200/mm3 (criterio no til en Europa)15,16 (Tabla 4). [ Figura 3] Rango de CD4 en el momento del diagnstico de las diferentes infecciones oportunistas

En la pre-TARGA, el SIDA era una enfermedad mortal, en la que las diferentes enfermedades podan aparecer de forma progresiva, en funcin de la inmunosupresin17. La supervivencia con estados avanzados de inmunosupresin (CD4 inferiores a 50/mm3) era de 12-18 meses. Las infecciones oportunistas y los tumores eran las enfermedades ms graves, que aparecan en pacientes previamente deteriorados y con un tratamiento no siempre eficaz y no exento de toxicidad. Casi todos los casos de muerte por SIDA se producan en este rango18.

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En los pases occidentales las descripciones de las series de SIDA describen las diferentes enfermedades por su frecuencia, con escasas diferencias en las diferentes zonas geogrficas, salvo la asociacin de la TBC en los usuarios a drogas por va intravenosa de Espaa y la cuenca mediterrnea y la mayor prevalencia del S. de Kaposi en los varones infectados por realizar sexo con varones (Tabla 5). [TABLA 5] Porcentaje de las enfermedades definitorias de SIDA en 1997
Tuberculosis (En USA) (En Espaa) Pneumocystis Esofagitis por Candida Snd. Constitucional S. de Kaposi M. avium-intracelularae Enfermedad por CMV Demencia SIDA 4,5% Neumona recurrente 30-40% 42,5% 15% 10,7% 10,7% 4,8% 3,7% 3,6% Toxoplasmosis Linfoma inmunoblstico Cryptosporidiasis Linfoma de Burkitt Histoplasmosis Carcinoma crvix Herpes simplex 3% 2,6% 1,9% 1,5% 1,5% 1,0 0,9 0,5

En el seguimiento de los pacientes, a lo largo de estas dos dcadas, se ha observado que adems de la terapia TARGA, han existido algunos factores importantes que han contribuido al aumento de la supervivencia. En los aos 1988-1990 se estableci la ventaja de la profilaxis primaria con cotrimoxazol para la neumona por Pneumocystis carinii19, la profilaxis para Mycobacterium avium en USA y en nuestro pas la bsqueda sistemtica de TBC20,21 y la experiencia acumulada en los clnicos experimentados en el manejo de las infecciones oportunistas relacionadas con la inmunosupresin22. En 1994 se public el protocolo PACTG 076, que demostraba que el AZT durante el embarazo, intraparto y en el recin nacido poda disminuir la transmisin vertical de la infeccin VIH de un 25% a un 6-7%23.

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Fechas memorables a nivel clnico en la historia del SIDA/VIH 1987. AZT Mejora de la supervivencia en pacientes con SIDA. 1989. Introduccin de la profilaxis de las infecciones oportunistas en pacientes con CD4<200/mm3. 1994. Protocolo 076: Reduccin 67% de la transmisin vertical. 1995. Protocolos 175 y Delta: Mejora de la supervivencia en pacientes asintomticos, con AZT+ddI AZT + ddC al inicio. 1996. Introduccin de la carga viral y estudios sobre el riesgo de progresin a SIDA (Estudio MACS). 1996/97. Introduccin de los Inhibidores de la Proteasa y el inicio de las terapias HAART.

MANIFESTACIONES PULMONARES
El tracto respiratorio es uno de los rganos que ms frecuentemente se ve afectado en los pacientes con infeccin VIH. El espectro clnico es amplio, desde la neumona por Pneumocystis carinii (NPc), que en los inicios del SIDA afectaba al 60% de los pacientes, una mayor incidencia de las neumonas bacterianas, sobre todo neumoccicas, la importancia de la tuberculosis (TBC) como infeccin oportunista en los pases con alta endemia, las enfermedades tumorales, como linfomas no Hodgkin (LNH) y sarcoma de Kaposi (SK) hasta enfermedades de difcil diagnstico como la afectacin pulmonar por citomegalovirus (CMV)24,25. En la valoracin inicial de los pacientes se debe tener en cuenta el nivel de inmunodepresin para valorar el riesgo de las diferentes infecciones (Tabla 6). [TABLA 6] Infecciones relacionadas con el nivel de CD4
CD4 > 200 mm3 CD4 50-200/mm3 CD4 < 50/mm3 S. pneumoniae, H. influenzae, TBC, S. aureus (ADVP). Las anteriores, NPc, M. Kansasii, Cryptococcosis, Histoplasmosis, Nocardia, Pseudomonas, SK. Las anteriores, CMV, MAI, Aspergillus

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Se debe de valorar la forma de presentacin de la infeccin respiratoria. La presentacin es aguda, si la duracin de los sntomas es inferior a 7 das y la etiologa ms frecuente es de origen bacteriano. Si la duracin de los sntomas es superior a los 7 das, la presentacin es subaguda o crnica, y en ellas se incluyen la mayora de las infecciones oportunistas. Tambin se debe valorar la imagen radiolgica, pues contribuye a orientar el diagnstico y seleccionar las medidas diagnsticas necesarias (Tabla 7). [TABLA 7] Caractersticas de las manifestaciones pulmonares en la infeccin VIH
Imagen RX Condensacin Infiltrado retculo-nodular Ndulos Cavitacin Ndulos hiliares Derrame pleural ETIOLOGA COMN Bacterias, SK, cryptococcosis. P. carinii, TBC, histoplasmosis. TBC, cryptococcosis. TBC, S. aureus, Nocardia, P. aeruginosa, cryptococcosis, histoplasmosis, aspergilosis. TBC, histoplasmosis, LNH,SK. Bacterias, TBC, SK MENOS FRECUENTE Nocardia, TBC, M. kansasii. Legionella NPc, S. de Kaposi, toxoplasmosis, CMV. S. de Kaposi, Nocardia. M. kansasii, MAC, Legionella, LNH, NPc, Klebsiella, Rhodococcus equi. M. kansasii, MAC. LNH, anaerobios, Nocardia, MAC, Cryptococcosis, aspergilosis, histoplasmosis.

Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de algunas infecciones la radiologa puede ser normal y/o cuando se realiza un diagnstico precoz. La radiologa poda ser normal en el 10-15% de NPC y en el 15-20% de TBC. En relacin con las pruebas diagnsticas, se debe valorar los cultivos de esputo, antgenos en orina (Legionella, Neumococo) y las baciloscopias para las infecciones bacterianas y la TBC. En las enfermedades con infiltrados intersticiales la prueba de mayor rentabilidad diagnstica es el lavado bronco-alveolar (LBA). La biopsia trans-bronquial y transparietal se realizan en las enfermedades infiltrativas y en las imgenes nodulares y masas.

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Neumona por Pneumocystis carinii. En la actualidad se denomina Pneumocystis jiroveci y ha sido la IO ms frecuente en los pacientes con infeccin VIH y habitualmente la primera manifestacin de SIDA. En una revisin de 1.100 pacientes, el 95% de los pacientes con NPc tena una cifra de CD4 inferior a 200/mm3 26. La sintomatologa era fiebre, tos y disnea progresiva. El diagnstico de realiza mediante el ndice de sospecha clnica y radiolgica, con la objetivacin en las muestras de esputo inducido o LBA del organismo mediante inmunofluorescencia directa o tinciones de plata27. Durante muchos aos, incluso en la era HAART, era la principal causa de mortalidad en los pacientes con SIDA28. Por ello hemos comentado anteriormente, que la introduccin precoz de la profilaxis primaria de NPc, con cotrimoxazol o dapsona/pirimetamina o pentamidina en aerosol de forma alternativa, redujo drsticamente la incidencia de NPc y consecuentemente la mortalidad19. El tratamiento de eleccin es cotrimoxazol a dosis elevadas y la asociacin precoz de corticoides disminuy de forma significativa la aparicin de insuficiencia respiratoria29. Tuberculosis En USA se diagnosticaban 6.000-9.000 casos de TBC anualmente en pacientes con infeccin VIH30. Los pacientes con inmunosupresin ms severa pueden tener presentaciones clnicas y radiolgicas atpicas, y tendencia a tener enfermedad diseminada. La TBC pulmonar fue incorporada como criterio de SIDA en 199316. La TBC debe ser sospechada no slo en los pacientes con clnica respiratoria, sino en los casos de fiebre sin focalidad o ante un cuadro constitucional. Las localizaciones extrapulmonares ms frecuentes son ganglionares, mdula sea, sistema gnito-urinario y ocasionalmente en el sistema nervioso central (SNC). Es frecuente observar adenopatas intratorcicas y derrame pleural. En los pacientes se realizaban hemocultivos para micobacterias, con una positividad para TBC aproximada del 20%-30% en algunas poblaciones. El diagnstico se realiza mediante las baciloscopias de esputo (31-81%) y mediante el cultivo para micobacterias en esputo (85-100%). Tambin se deben procesar para micobacterias otras muestras de forma sistemtica, orina, hemocultivos, y otras muestras en caso de sospecha clnica (LCR...)31.

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La valoracin de la prueba de la tuberculina (PPD) se valora como positiva con una induracin de 5 mm. Se debe recordar que es muy poco probable obtener una prueba positiva en los pacientes con CD4 inferior a 200/mm32. El riesgo de desarrollar TBC activa en los pacientes VIH con PPD positivo es de 3,4-9,7% por ao, comparado con el riesgo del 10% a lo largo de toda la vida en los pacientes sin infeccin VIH. El tratamiento de la infeccin TBC latente disminuye significativamente el riesgo de actividad y del riesgo epidemiolgico33. Las pautas de tratamiento tuberculosttico en los pacientes con infeccin VIH con TBC, en zonas sin resistencia, son tan efectivas que en la poblacin general. Los pacientes VIH han presentado una proporcin mayor de efectos adversos33. As mismo se debe tener en cuenta que la rifampicina presenta interacciones con los antirretrovirales, sobre todo los inhibidores de la proteasa34. La multirresistencia en la TBC se define como resistencia a isoniaziada y rifampicina, pudiendo tener resistencia asociada a otros frmacos antituberculosos. El tratamiento en estos casos es muy complicado y la mortalidad ascenda hasta el 82%. Neumonas bacterianas Las neumonas de etiologa bacteriana son ms frecuentes en la poblacin con infeccin VIH con una incidencia anual de 5,5-29% comparada con la poblacin general (0,9%)35. Junto a la infeccin respiratoria aguda, eran la causa ms frecuente de ingreso hospitalario. La neumona recurrente fue incorporada como criterio de SIDA en 199316. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las causas ms frecuentes y en pacientes con la infeccin VIH avanzada, Pseudomonas aeruginosa es una causa de neumona recurrente. Tambin se han descrito neumonas por Nocardia y Rodhococcus equi. Center Disease Control (CDC) recomienda la vacunacin antineumoccica de forma precoz en la infeccin VIH. Otras enfermedades pulmonares 106 Las infecciones causadas por Cryptococcus neoformans tienen su entrada por va respiratoria y es la segunda localizacin despus del SNC.

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En los pacientes con trasplantes, CMV es un patgeno pulmonar significativo, sin embargo, a pesar de su aislamiento en las muestras de lavado bronco-alveolar y/o tisulares no est claramente determinado su papel patognico. El sarcoma de Kaposi (SK) es la enfermedad neoplsica ms frecuentemente asociada al SIDA (6-20% de los pacientes). De ellos aproximadamente un tercio tiene una afectacin pulmonar evidente. La supervivencia era de 2-10 meses.

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
La presencia de manifestaciones neurolgicas precisa un ordenado abordaje. En primer lugar valoraremos el tipo de sintomatologa, buscando la posibilidad de sintomatologa focal, en relacin con una posible masa cerebral, o de tipo difuso, en relacin con la encefalopata VIH. Aunque en los pacientes con infeccin VIH pueden coexistir ambos tipos de patologa.

[ Figura 4] Manifestaciones del SNC asociadas a la infeccin VIH

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En los pacientes infectados por VIH, pero sin inmunodepresin, la presencia de lesiones en el SNC, la etiologa estar orientada a tumores primarios o metastsicos, al igual que en la poblacin sin infeccin VIH. En los pacientes con CD4 inferiores a 200/mm3 que presenten una lesin focal objetivada por una tcnica de imagen (TAC o RNM) deberemos valorar de inicio la presencia de edema y efecto masa sobre las estructuras adyacentes a la propia masa. En los casos de serologa anti-toxoplasma positiva y ausencia de profilaxis primaria, la probabilidad de encefalitis por Toxoplasma gondii (TE) era del 87% y si estaban en profilaxis la probabilidad de Linfoma primario (LPSNC) era del 36%36. En la mayora de pacientes se realiza un tratamiento emprico para TE y en caso de no respuesta se realiza la biopsia esterotxica cerebral. Se alcanza un diagnstico en el 50-88%, con los diagnsticos ms frecuentes: LPSNC (30%), Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) 25%, TE (16%) y otro tipo de tumores37. Encefalitis por Toxoplasma Es la principal causa de lesiones focales cerebrales en el paciente VIH38. En nuestro entorno la prevalencia de infeccin latente por Toxoplasma gondii es del 60-70%. El riesgo de desarrollar TE en los pacientes con CD4 inferiores a 100/mm3 es del 30% si no se recibe profilaxis primaria. La sintomatologa ms frecuente es cefalea, confusin y fiebre. Es frecuente la presentacin con convulsiones o dficit focal. El diagnstico se realiza mediante la sospecha clnica. En las tcnicas de imagen se objetivan mltiples imgenes redondeadas, que captan contraste en anillo, localizados en los ganglios de la base. Se debe instaurar el tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina de forma precoz con una respuesta favorable clnico-radiolgica en el 80% de los casos39. Aunque esta pauta es eficaz presenta frecuentes efectos adversos. Otras pautas alternativas utilizadas son pirimetaminaclindamicina, pirimetamina-azitromizina y pirimetamina-atuovaquona. Linfoma primario de SNC 108 En la poblacin general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sin embargo, en la poblacin infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.

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Afectaba al 2-6% de los pacientes con infeccin VIH, y en algunas series de autopsias alcanzaba el 10%. Tambin puede ocurrir de forma secundaria por extensin al SNC de un linfoma sistmico. La histologa ms frecuente es linfoma B de clulas grandes difuso (inmunoblstico), relacionado con el virus de Epstein-Barr (EBV). En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, y aparece en estadios muy avanzados de la enfermedad (CD4<50/mm3). La clnica de presentacin puede tener sntomas focales, letargia, estado confusional, convulsiones y sntomas constitucionales. La citologa de LCR puede ser positiva hasta un 25% y hasta un 80% tienen positiva la PCR-DNAEBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia holocraneal y corticoides, pero la supervivencia era de 3-5 meses40,41. Encefalopata por VIH/ Complejo Demencia asociado a SIDA. Las alteraciones neuropsiquitricas son frecuentes en los pacientes con infeccin VIH. Algunos pacientes pueden tener antecedentes psiquitricos, psico-sociales, y de politoxicomanas. Estos problemas pueden interferir la adherencia al tratamiento y contribuir con la progresin de la enfermedad. El complejo Demencia asociado a SIDA (CDS) era una patologa frecuente, con afectacin clnica evidente hasta en el 15% de los pacientes y ms frecuente de forma subclnica. Se piensa que se produce por la activacin de los macrfagos o de la microgla con liberacin de citoquinas que tienen efectos txicos sobre las conexiones neuronales. En los estudios histoqumicos cerebrales, no se objetiva invasin neuronal por el virus, sino que se observan cambios en la sustancia blanca, con desmielinizacin, ndulos de la microgla, clulas multinucleadas e infiltrados perivasculares. La clnica tpica presenta la trada de la demencia subcortical, con prdida de memoria, alteracin en la capacidad cognoscitiva, sntomas depresivos, y alteracin en los movimientos con torpeza y rigidez. En los estadios ms avanzados se observaba una demencia global, con dificultad para las tareas mnimas, encamamiento y una progresin a la muerte42. En los tiempos iniciales de la zidovudina (AZT) se observ una rpida mejora en los estadios iniciales de CDS y con el uso sistemtico de AZT disminuy de forma significativa la incidencia de CDS. El tratamiento consiste en una terapia TARGA.

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Leucoencefalopata multifocal progresiva LMP se caracteriza por presentar en TAC o RNM mltiples lesiones bilaterales, asimtricas, de tipo parcheado, tendentes a confluir, no captan contraste y no producen efecto masa. Se localizan en reas periventriculares y zonas subcorticales de la sustancia blanca43,44. Los sntomas combinan dficit focales, alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo afectar diferentes reas del SNC (crtex, cerebelo, tronco enceflico) y con una progresin rpida. La supervivencia era de 6 meses desde el diagnstico. Est producido por virus JVC, de la familia de polyomavirus, que puede ser detectado por PCR en LCR y en las biopsias cerebrales. En las muestras histolgicas se observan mltiples focos asimtricos de desmielinizacin y los cambios citopticos en los ncleos de los oligodendrocitos. Otras enfermedades neurolgicas La meningitis criptoccica es la infeccin fngica ms frecuente del SNC, afectando al 6% de los pacientes con CD4<100/mm3. La clnica es subaguda. El diagnstico se realiza mediante la tincin de tinta china y cultivo en LCR y en hemocultivo. El Ag criptoccico tiene una elevada sensibilidad y especificidad. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o fluconazol a dosis altas y se recomienda tratamiento de mantenimiento con fluconazol oral. Tiene una mortalidad global del 6%45. Encefalitis por CMV es una ventriculoencefalitis de comienzo agudo con letargia, confusin y afectacin de pares craneales. Era de presentacin tarda, en pacientes con CD4<50/mm3, de difcil diagnstico y elevada mortalidad. La mielorradiculitis por CMV tiene un comienzo rpido con dolor y debilidad ascendente en las extremidades inferiores con ausencia de reflejos46. Enfermedades del sistema nervioso perifrico La neuropata perifrica es una enfermedad frecuente en los pacientes con infeccin VIH, con gran repercusin en la calidad de vida. El diagnstico y tratamiento no difieren de las entidades descritas en la poblacin general. La polineuropata distal simtrica es la ms frecuente y los hallazgos

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electrofisiolgicos muestran una polineuropata sensitivo-motora, predominantemente axonal. Es indistinguible de la derivada de la toxicidad de algunos antirretrovirales, sobre todo estavudina y didanosina47.

MANIFESTACIONES OCULARES EN LA INFECCIN POR VIH

El 70-80% de los pacientes presentan a lo largo de la evolucin de su infeccin VIH alguna manifestacin ocular, relacionada con la inmunodepresin (Tabla 8)48. Retinitis por CMV Es la complicacin oftalmolgica ms frecuente y la primera causa de ceguera en pacientes con SIDA. Los pacientes con CD4< 100/mm3 tenan el riesgo anual de 20-30% de desarrollar retinitis por CMV. [TABLA 8] Contaje de CD4 y riesgo ocular
Contaje de CD4 <500/mm <250/mm3 <100/mm3 Enfermedad ocular S K, LNH, TBC Pneumocystis, Toxoplasma CMV, VZV, MAI, Criptococ., Microsporidiasis, EncefalopataVIH, LMP, Retinitis vascular, S. seco.

Los pacientes presentan fotopsias, alteracin del campo visual. La mayora de los casos se presentan en la zona 2 y 3, por lo que podan afectarse zonas amplias de la retina antes de tener sntomas (Fig 5). En el fondo de ojo se observan unos exudados blanquecinos a menudo asociado a hemorragias retinianas, de localizacin perivascular. El riesgo de desprendimiento de retina es alto. El tratamiento de la retinitis presentaba una mejora temporal, con inactivacin del borde de la progresin, las imgenes de hemorragia pueden persistir meses. Se recomendaba un seguimiento fotogrfico del fondo de ojo. El tratamiento se basaba en el ganciclovir iv y el implante de la lente de ganciclovir49. En era post-TARGA disponemos de cidofovir y valganciclovir.

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[ Figura 5] Zonas de la retina

Retinitis por Virus Varicela-Zster La necrosis por VZV tiene una progresin ms rpida, es multifocal y desde el inicio afecta a las capas profundas de la retina. El riesgo de desprendimiento y de afectacin contralateral es elevado. Los resultados son pobres con prdida de la visin en el 67% de los ojos afectados en el plazo de 4 semanas. Retinocoroiditis por Toxoplasma En el 50% hay una afectacin concomitante de SNC, aunque puede no manifestarse al inicio de la retinocoroiditis. Se caracteriza por presentar una inflamacin importante en la cmara anterior y con inflamacin vtrea engrosada y una cicatriz pigmentada. En ocasiones se precisa de una biopsia para distinguirla de la retinitis por CMV. Retinitis microvascular (Exudados algodonosos) Es la manifestacin no infecciosa ms frecuente a nivel ocular de la infeccin VIH, sobre todo con CD4 < 100/mm3. Se observan exudados algodonosos, hemorragias intrarretinianas y microaneurismas. No causan prdidas de visin. No se asocian con inflamacin de la cmara anterior, ni de vtreo. Cuando se presenta alguna duda diagnstica con la retinitis por CMV, el control evolutivo en 1-2 semanas permitir distinguirlas, dado que la retinitis por CMV progresar en ausencia de tratamiento. Estas lesiones se resuelven espontneamente, sin secuelas50.

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MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
La mayor parte de los pacientes con SIDA evidencian algn trastorno del aparato digestivo que alcanza importancia clnica entre el 50-90% de los casos. Las manifestaciones ms frecuentes son la odinofagia, la diarrea y la prdida de peso significativa secundaria a malabsorcin (Tabla 9)51,52. [TABLA 9] Manifestaciones del tracto digestivo asociadas a la infeccin VIH
Manifestaciones oro- esofgicas Candida Leucoplaquia vellosa Aftas idiomticas Gingivitis/Estomatitis HSV, CMV SK Linfoma Manifestaciones Hepticas Virus: VHA, VHB, VHC, VHD, EBV, CMV, HSV, VVZ, Adenovirus. Bacterias: Bartonella, TBC, MAI. Hongos: Candida, Histoplasma, Coccidioides. Parsitos: Cryptosporidium, Toxo Microsporidium, Schistosoma. Tumor: LNH, SK, Carcinoma Frmacos: NVP, EFZ, Inhibidores de Proteasa, Anlogos, Macrlidos, Isoniazida, Rifampicina, Fluconazol, Cotrimoxazol

Manifestaciones intestinales Bacterianas: Salmonella, Campylobacter Shigella, Aeromonas, Yersinia, E coli C. difficile, TBC, MAI Virus: CMV, HSV Hongos: Candida, Histoplasma Tumor: SK, LNH Enteropata por VIH Toxicidad por frmacos

Manifestaciones orales y esofgicas La candidiasis esofgica es de diagstico clnico. En caso de no respuesta o de sospecha de esofagitis vrica (CMV, HSV) que cursan con ulceraciones debera realizarse la exploracin endoscpica.

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Manifestaciones intestinales Los episodios diarreicos pueden ser especficos (Tabla 9), o pueden estar incluidos en el sndrome constitucional por VIH, sobre todo si son subagudos e intermitentes. En los estadios avanzados hay que valorar las diarreas crnicas (cryptosporidiasis, microsporidiasis), que producan un cuadro malabsotivo que incrementaba la desregulacin metablica y la caquexia final. Manifestaciones hepticas A nivel heptico tenemos enfermedades especficas como la peliosis heptica, causada por Bartonella sp y las enfermedades virales. Tambin podemos encontrar afectacin de tipo metasttico, tanto de tumores (LNH, SK) o enfermedades infecciosas diseminadas (TBC, MAI, Histoplasmosis, CMV) o localizadas secundarias a colangitis esclerosante (Cryptosporidium). En estos momentos la patolgica ms importante es la coinfeccin VHC-VIH que es la principal causa de cirrosis y enfermedad terminal heptica. En la era post-TARGA es una de las principales causas de fallecimiento. En la actualidad el trasplante heptico constituye una alternativa para estos pacientes, con la misma supervivencia a los tres aos que los pacientes sin infeccin VIH53. Un aspecto ligado al anterior, teniendo en cuenta que la prevalencia de coinfeccin es del 60%, es la toxicidad medicamentosa, que en ocasiones precisa la suspensin de la terapia TARGA.

MANIFESTACIONES RENALES
Las personas infectadas por VIH presentan riesgo elevado de manifestar alteraciones renales debido a estados como diarrea, deplecin de volumen, malnutricin, prdida de masa muscular, infecciones oportunistas y frmacos potencialmente nefrotxicos. En la mayora se producen episodios de insuficiencia renal reversible. Las dos alteraciones hidroelectrolticas ms frecuentes son la hiponatremia y la hiperkaliemia. La hiponatremia se relaciona con el aumento de morbimortalidad de estos pacientes y est relacionada con las situaciones de

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deplecin volumtrica (diarrea y vmito) y Sndrome de secrecin inadecuada de ADH observado en estos pacientes en relacin a TBC, NPc y toxoplasmosis SNC. La hiperkaliemia se ha observado en la administracin de sulfametoxazol o pentamidina intravenosa as como en las situaciones de deficiencia adrenal o hipoaldosteronismo hiporeninmico. [TABLA 10] Indicaciones para analizar el ac. lctico en pacientes VIH y TARGA
Sintomatologa sugestiva Astenia significativa Prdida de peso Disnea / Nuseas Fallo heptico Alteraciones bioqumicas Descenso bicarbonato Hipoalbuminemia Anion gap elevado Elevacin inesperada de enzimas hepticas Embarazo Acidosis previa

Las alteraciones del sistema cido-base en estos pacientes se relacionan con las infecciones secundarias o medicaciones administradas. La situacin ms caracterstica corresponde a la acidosis lctica relacionada con toxicidad mitocondrial, originada por los anlogos de nuclesidos, sobre todo la asociacin de estavudina y didanosina (Tabla 10). Ocasionalmente puede originar situaciones graves, con una mortalidad de 30-40%. La nefropata asociada al VIH se caracteriza por un sndrome nefrtico que progresa rpidamente hacia la insuficiencia renal asociada con glomeruloesclerosis focal y segmentaria, es la causa ms comn de nefropata crnica en estos pacientes y en ms del 90% de los casos, ocurre en pacientes de raza negra. La terapia TARGA, los esteroides y los derivados de la enzima convertidora de la angiotensina han mejorado notablemente su pronstico54.

MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
La infeccin VIH se asocia a numerosas alteraciones hematolgicas, observadas en todos los estadios de la enfermedad. La anemia se observa en el 70-80% de los pacientes, la neutropenia en el 50% de los pacientes en estadios avanzados y la trombocitopenia aparece en el 40% y es la primera manifestacin en el 10%55.

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[TABLA 11] Frmacos causantes de mielosupresin en la infeccin VIH

Antirretrovirales AZT, 3TC ddI, ddC, d4T Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Ribavirina Trimetropim Sulfonamidas Pirimetamina Pentamidina Ciclofosfamida Doxorrubicina Daunorrubicina Metrotexate Paclitaxel Vinblastina Interferon-

Antivirales

Anti-pneumocystis

Antineoplsicos

Inmunomoduladores

Anemia En un estudio prospectivo de una cohorte de 32.867 pacientes, se observ que la incidencia de anemia en un ao de seguimiento fue de 37% en los pacientes con SIDA, 12% con CD4<200/mm3 y 3% en pacientes en estadios precoces. La mayora de los pacientes presentan anemia crnica normocrmica normoctica con bajos niveles de reticulocitos y eritropoyetina (EPO) y con bloqueo de la incorporacin de Fe++. Otras causas son: De origen farmacolgico, sobre todo por AZT que en los pacientes con SIDA causaba anemias severas en el 20-30% y en estadios precoces en el 1%. De origen vrico (parvovirus B-19). De origen gastroduodenal (infiltracin por SK y LNH) y dficit nutricionales (vit B-12 y a. flico). Las anemias hemolticas son raras. La anemia en la era post-TARGA es factor independiente de mortalidad56 . Neutropenia En los pacientes con infeccin VIH el riesgo de infeccin asociado a la neutropenia es inferior a la observada en los pacientes con cncer y quimioterapia.

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Trombocitopenia A pesar de las trombocitopenias severas observadas (<10.000/mm3), la incidencia de complicaciones hemorrgicas es escasa. La causa principal es la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Existe una reactividad cruzada entre los Ac anti gp120/160 y las glicoprotenas plaquetarias gpIIb y IIIa. El tratamiento con AZT produca respuesta de la trombocitopenia no severa, lo mismo ocurre con la terapia HAART. Los corticoides son la terapia de eleccin en los casos de PTI con una respuesta de 80-90%. Coagulopatas El riesgo de trombosis fue de 2,6%/1.000 pacientes/ao, que es superior a la poblacin general. Tambin se han descrito casos de prpura trombtica trombocitopnica (PTT) con una mortalidad elevada.

MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS
Las enfermedades cutneas son muy frecuentes, afectan al 90% de los pacientes con infeccin VIH. El tipo de enfermedad cutnea est relacionada con el estado de inmunosupresin (Tabla 12)57,58. En la infeccin aguda por VIH, el 70% presenta un rash en tronco y en palmas plantas y lesiones orofarngeas, con aftas y enantema, junto al cuadro sistmico. En la infeccin bacteriana S. aureus es la causa ms frecuente de las infecciones cutneas y sistmicas. En la infeccin VIH, la foliculitis es la forma ms frecuente, junto a otras manifestaciones como imptigo, ectima, abscesos, hidrosadenitis y celulitis. Sfilis: En la infeccin VIH hay mayor probabilidad de afectacin ocular y neurolgica, tambin de progresin a sfilis terciaria y de fracaso del tratamiento. Angiomatosis bacilar: Presentan lesiones vasculares y nodulares, sugestivas de S. de Kaposi y pueden asociarse con manifestaciones sistmicas a nivel de hgado, bazo, hueso, ganglios linfticos. Estn causadas por Bartonella sp.

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[TABLA 12] Enfermedades cutneas frecuentes en la infeccin VIH

Entidad Foliculitis S.aureus Morfologa Pstulas ppulas Localizacin Cara, tronco, ingles Tratamiento Cloxacilina Eritromicina Doxiciclina Aciclovir oral Aciclovir iv Aciclovir vo/ iv Foscarnet Curetaje Crioterapia Stop droga Proteger del sol Hidrocortisona 2,5% Antifngico tp. Esteroide tpico Antifngico tp. 2 semanas curacin 2 semanas curacin Duracin 7-21 das 12 semanas 7-10 das curacin 7-10 das curacin

Angiomatosis bacilar Ppulas vasculares Piel, hgado, bazo, hueso Herpes zster Herpes simplex Molluscum contagiosum Fotosensibilidad Dematitis seborreica Foliculitis eosinoflica Psoriasis Sarna Vesculas eritema lceras necrosis Dermatomas, Diseminado Cara, mano, genital

Ppulas umbilicada Cara, ano-genital Eczema Placa eritema descamativa Ppulas urticariales Placa eritroide descamativa Eritema urticarial Zonas expuestas Nasolabial, frente, scalp Cara, tronco, extremidades Codos, rodilla sacro. Dedos, axila, ingle

Triamcinolona 2% Continua Permethrina 5% (Ivermectina) Repetir en 1 semana

Infeccin por HSV: En la infeccin VIH avanzada la lesin herptica se vuelve necrtica y con lceras crnicas. La localizacin ms frecuente es orolabial, genital y anorectal, y tambin son frecuentes los panadizos. Infeccin por VVZ: El herpes zster se presenta en el 8% de los pacientes, puede ser la primera manifestacin de la infeccin VIH, e incluso en la era HAART. Sarcoma de Kaposi: Tiene una incidencia 20.000 superior en los pacientes con infeccin VIH. Recientemente se ha establecido la relacin etiolgica con VHH-8. La piel est afectada en el 95% de los casos, cavidad oral 30%, tracto gastro-intestinal 40% y pulmones en el 20-50%. La histologa muestra una proliferacin de spindle cells a nivel perivascular con extravasacin de hemates e infiltracin linfo-plasmocitaria. Con la terapia HAART los casos de afectacin cutnea han presentado una regresin y la incidencia ha disminuido de forma espectacular.

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Foliculitis eosinoflica: Es una dermatitis de etiologa desconocida que presenta ppulas y con menor frecuencia pequeas pstulas, intensamente pruriginosas. Erupciones por frmacos: Las lesiones son maculopapulares y con sntomas sistmicos en el 20%. El S. de Stevens-Johnson y la Necrolisis txico-epidrmica (S. de Lyell) se han descrito en pocos casos y casi siempre por sulfonamidas. La fotosensibilidad est producida por dapsona, sulfonamidas y AINEs. Psoriasis: No parece existir un aumento significativo de casos en la infeccin VIH. Con el descenso de CD4 se observa una tendencia confluente de las placas y pueden producirse formas severas eritrodrmicas y pustulosas. Hay descripciones aisladas de respuesta a la terapia antirretroviral. Dermatitis seborreica. Afecta al 85% de los pacientes, se localiza en la cara (encima de los prpados, zona nasogegiana), cuero cabelludo, trax, espalda y nalgas.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS

Lipodistrofia Fundamentada en la alteracin en la distribucin de la grasa corporal con un aumento de la grasa del tronco (intra-abdominal, dorsocervical y mamaria) y disminucin de la grasa subcutnea ms evidente en cara y extremidades. Las alteraciones metablicas observadas son: aumento de triglicridos con o sin aumento del colesterol y resistencia a la insulina con o sin diabetes mellitus59,60. El TARGA prolongado (fundamentalmente inhibidores de las proteasas) parece una causa necesaria pero no suficiente y con la asociacin de otros factores de riesgo (edad, sexo femenino, genticos) para explicar la compleja variabilidad de esta entidad. El 5% de los pacientes en el primer ao de tratamiento y el 25% en el segundo cumplen condiciones de lipodistrofia. La repercusin metablica de la entidad se hace patente en la presencia de hipertrigliceridemia, alta tasa de LDL-colesterol, y resistencia a la insulina que unido al alto porcentaje de tabaquismo conforma una asociacin de esperable agresin vascular. Esta situacin obliga, de una parte a tenerlo en

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[ Figura 6] Lipodistrofia en la infeccin VIH

cuenta antes de comenzar el tratamiento de alta efectividad para conocer el estado de riesgo ateroesclertico basal del paciente y de otra al seguimiento de estos factores de riesgo con el fin de intentar ajustarlo mediante la recomendacin de hbitos saludables (dieta, ejercicio aerbico y dejar el tabaco), de la seleccin del tratamiento antirretroviral, de hipolipemiantes segn los casos y del control continuado en un intento de prevenir las manifestaciones clnicas de afectacin vascular (Tabla 13). [TABLA 13] Guas de tratamiento de Hipercolesterolemia segn LDL-C (mg/ml)
Estado del paciente Objetivo de LDL-C No EC No Riesgo Equivalente EC presente Riesgo equivalente < 2FR > 2FR < 160 < 130 Dieta de frmacos > 190 < 130

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EC: enfermedad coronaria; Riesgo equivalente de EC se considera la diabetes mellitus, otras formas de enfermedad ateroesclertica (arterial perifrica, aneurisma artico abdominal, enfermedad sintomtica de arteria cartida), mltiples factores de riesgo que confieran riesgo de EC > 20% a los 10 aos. FR; factores de riesgo que modifican los objetivos del LDL colesterol (edad de varones > 45 aos y de mujeres > 55 aos), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar en primer grado con enfermedad coronaria, varn antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos), fumador activo, hipertensin (> 140 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo), colesterol HDL < 40 mg/dl. La presencia de colesterol HDL > 60 mg/dl constituye factor protector y permite restar un factor de riesgo.

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El tratamiento medicamentoso en relacin a colesterol LDL se recomienda con pravastatina o atorvastatina. En la hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) los fibratos son el tratamiento de eleccin.

MANIFESTACIONES CARDACAS
La afectacin cardaca del VIH se ha cifrado en un 6-10% de los casos respecto a morbilidad y en 1-9% respecto a mortalidad dependiendo del tipo de poblacin estudiada (Tabla 14)61. [TABLA 14] Manifestaciones cardacas de la infeccin VIH
Enfermedad miocrdica Miocarditis: VIH, CMV, EBV, Coxackie Toxoplasma Neoplasia: SK, LNH Frmacos: antirretrovirales, pentamidina, IFN Enfermedad pericrdica Virus: CMV, HSV, VIH, coxackie. Bacterias: TBC, MAI, Klebsiella Nocardia, S. aureus. Hongos: Histoplasma, cryptococo Tumor: SK, LNH Otros: Idioptica, urmico Enfermedad endocrdica Endocarditis bacteriana: S. aureus, Neumococo Hemophilus Endocarditis fngica: Candida, Aspergillus, Cryptococo Endocarditis trombtica no bacteriana.

Miocardiopata dilatada: Antes de la introduccin del TARGA, esta entidad estaba estimada en un 16%00 de los pacientes VIH. Los factores que influyen en su conformacin son multifactoriales. Se manifiesta como insuficiencia cardaca congestiva con disfuncin ventricular izquierda predominante. El tratamiento es similar al de pacientes no VIH con la misma alteracin funcional. Derrame pericrdico: Tiene una prevalencia del 11% antes de la instauracin del TARGA, con un amplio abanico de posibilidades de origen infeccioso o tumoral, en muchas ocasiones queda sin diagnstico cierto. La resolucin espontnea ocurre en aproximadamente el 40% de los casos. Endocarditis: La prevalencia es amplia y vara entre 6-34% de los pacientes relacionndose fundamentalmente con la adiccin a drogas por va parenteral, existiendo por ello predominio de localizacin en vlvula tricspide y pulmonar.

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Enfermedad Coronaria: Los pacientes con riesgo cardiovascular previo e historia familiar de enfermedad coronaria pueden tener un riesgo elevado de desarrollar enfermedad coronaria aguda. Aunque pendientes de confirmacin tras unos aos de experiencia con TARGA, se ha observado hasta un aumento de cuatro veces en la frecuencia de infarto de miocardio en pacientes en tratamiento prolongado con desarrollo de lipodistrofia. Hipertensin pulmonar asociada a infeccinVIH: Muy poco frecuente y de patogenia no bien conocida. Puede beneficiarse del control de la funcin cardaca, anticoagulacin y frmacos especficos: epoprosterenol y bosentan. Se desconoce la influencia del TARGA en su evolucin.

BENEFICIOS OBSERVADOS CON TARGA

Los inhibidores de la proteasa se introdujeron en 1996 y se estableci el concepto de TARGA. En el perodo 1996-2000 disminuy en un 60-80% la mortalidad, la incidencia de IO y de los ingresos hospitalarios (Fig 7)62,63. [ Figura 7] Disminucin de la mortalidad e IO con TARGA. Palella. N Engl J Med 1998

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La mortalidad disminuy en USA de 50.876 fallecidos en 1995 hasta 16.371 en 2002. En Europa, en un estudio prospectivo durante 1994-1998, la incidencia de SIDA disminuy de 30,7 a 2,5 por 100 pacientes/ao. Un paciente que inicia TARGA con un nivel de CD4 entre 200-300/mm3 tiene un riesgo de desarrollar el SIDA en tres aos de 6% frente a un 67% en la pre-TARGA. A pesar del elevado coste econmico del TARGA, se han publicado estudios en los que se demuestra que TARGA es coste-efectivo64. En relacin a los aos de vida ganados, TARGA es comparable con la terapia tromboltica en el infarto agudo de miocardio. Tambin se ha observado una disminucin del gasto por hospitalizacin. [ Figura 8] Recomendaciones GESIDA [ Figura 9] Recomendaciones GESIDA
2004 para el inicio de tratamiento antirretroviral Pacientes sin tratamiento previo

CD4 < 200 200-350 > 350

Pacientes asintomticos Recomendar siempre Recomendar casi siempre Diferir

Combinacin Preferente

Combinacin Alternativa

2 ITIAN+1 ITINAN 3 ITIAN 2 ITIAN+1-2IPs

En la actualidad en todos los pases occidentales se revisa peridicamente la guas de tratamiento antirretroviral (Fig 8 y 9)65. Se ha establecido una clara correlacin entre los objetivos del TARGA (CV indetectable) y la adherencia correcta al mismo. Al mismo tiempo que se mantiene la efectividad del TARGA a largo plazo, disminuimos el riesgo de desarrollo de resistencia a los diferentes frmacos. Tenemos que recordar que a pesar de mantener a los pacientes tratados con TARGA y con CV indetectables (< 50 c/ml), existe una replicacin residual y un pool de viriones competentes en los reservorios66. Por ello, se debe mantener una prudencia en relacin con las expectativas futuras y evitar triunfalismos.

CONCLUSIONES
En la actualidad frica soporta el 70% de los pacientes de SIDA y en los prximos aos se extender a los pases como India y otros pases de Asia. 123

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La transmisin heterosexual es la predominante en todo el mundo. Es preciso reforzar las medidas preventivas sobre todo entre los jvenes. El TARGA es coste-efectivo. El TARGA se debe extender a los pases en desarrollo. La primera pauta de TARGA es primordial. La adherencia es fundamental. El seguimiento de los pacientes a largo plazo es necesario.

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