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Embarazo, parto y puerperio


Principales complicaciones

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AUTORES
Juan Vzquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro de la Ginecobstetricia Latinoamericana.

COLABORADORES
Viviana Sez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado. Alejandro Velazco Boza. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Guillermo Sixto Bustelo. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Juan Carlos Vzquez Niebla. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva. Luis Miguel Menndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Alfredo Laffita Batista. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Jess Prez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Jedd Cruz Hernndez. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Grado en MGI y Endocrinologa. Adrin Grela Martnez. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Ariana M. Isla Valds. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Felicia Fernndez Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Jos Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Fernando Ibez Cayon. Mster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia Pedro A. Romn Rubio. Especialista de I Grado en Cardiologa y MGI. Magela Zicavo Vzquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Tcnico Medio en Informtica. Carlos Eric Daudinot Cos. Mster en Ciencias. Profesor Instructor.

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Embarazo, parto y puerperio


Principales complicaciones

Juan Vzquez Cabrera


Doctor en Medicina Profesor Titular y Consultante Maestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa

La Habana, 2010

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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Vzquez Cabrera; Juan. Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones / Juan Vzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 298 p.: grf., il., tab.

1. 2. 3.

Complicaciones del Embarazo Complicaciones del Trabajo de Parto Periodo de Posparto

WQ 240

Edicin: Lic. Mara Luisa Acosta Hernndez Diseo de cubierta: D.I. Meyln Sisniega Lorigados Correccin: Natacha Fajardo lvarez Realizacin: Elvira M. Corzo Emplane digitalizado: Idalmis Valds Herrera

Juan Vzquez Cabrera, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN 978-959-212-562-9

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23, No. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio Soto Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832-5338 y 838-3377

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Agradecimientos

A mi esposa Esther, por su paciencia y tolerancia sin lmites; a mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos, en especial a mi nieta Magela por su gran ayuda en la mecanografa y la revisin de este libro. A las mujeres cubanas, a quienes he dedicado todo el esfuerzo de mi vida. A la Salud Pblica de Cuba, ejemplo para las naciones en vas de desarrollo. Un agradecimiento especial a mis abnegados hermanos de la Ginecologa y la Obstetricia, que trabajan con amor y fervor infinito a lo largo y ancho de mi amada Patria. Para todos mis cario, afecto y consideracin.

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Contenido

Prlogo / XVII Introduccin / 1 CAPTULO 1 Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7 Aborto / 7 Diagnstico clnico y diferencial / 7 Formas clnicas / 8 Formas clnicas y conductas recomendadas / 9 Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico / 10 Aborto. Un problema de salud / 12 Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13 Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparato reproductor / 14 Complicaciones del aborto medicamentoso / 16 Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol / 17 Embarazo ectpico / 18 Concepto / 18 Grupos de riesgo / 19 Embarazo ectpico complicado / 19 Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica / 20 Pacientes con signos de descompensacin / 20 Cuadro clnico / 21 Sntomas de embarazo ectpico abdominal / 21 Evolucin del embarazo ectpico / 22 Algunas consideraciones finales / 27 Enfermedad Trofoblstica Gestacional / 32 Frecuencia / 33

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Sntomas y signos / 33 Tratamiento / 35 Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional / 36 Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37 Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica / 38 Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis / 39 Tratamiento quirrgico (histerectoma) / 40 CAPTULO 2 Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46 Insercin baja placentaria o placenta previa / 46 Formas clnicas / 47 Cuadro clnico / 47 Mecanismo de produccin de la hemorragia / 48 Diagnstico / 49 Tratamiento / 50 Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50 Mtodo de Puzs Pinard / 51 Proceder obsttrico / 51 Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52 Epidemiologa / 52 Etiopatogenia / 53 Complicaciones / 56 Diagnstico / 58 Diagnstico diferencial / 59 Tratamiento / 59 Grado de afectacin materna / 60 Determinacin del estado fetal / 61 Va de la interrupcin / 62 Reposicin de las prdidas / 62 Aspectos controvertidos / 63 Pronstico / 63 Rotura uterina / 63 Frecuencia / 63 Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo / 64 Diagnstico / 65 Cuadro clnico / 66 Profilaxis de la rotura uterina / 68 Algunas particularidades del diagnstico precoz / 68 Tratamiento obsttrico / 69

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CAPTULO 3 Hemorragias posteriores al parto / 71 Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71 Diagnstico / 72 Examen fsico / 72 Atona uterina / 74 Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto / 76 Acretismo placentario / 79 Formas clnicas / 80 Tratamiento / 80 Inversin aguda del tero puerperal / 83 Tratamiento / 84 Sangramiento posterior al parto / 85 Retencin de restos placentarios / 85 Sntomas / 86 Diagnstico / 86 Tratamiento / 87 Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el puerperio despus de la operacin cesrea / 89 Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal placentario / 89 CAPTULO 4 Operacin cesrea / 90 Cambios hemodinmicos / 90 Sistema respiratorio / 91 Sistema digestivo / 91 Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pases seleccionados / 91 Situacin actual en Cuba / 92 Actitud mdica / 97 Actitud de las pacientes y los familiares / 97 Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno / 102 Algunas situaciones especiales / 104 Cesrea y hemorragia / 104 Cesrea y fenmenos tromboemblicos / 104 Cesrea y enfermedad hipertensiva / 105 Cesrea y hepatopatas / 105 Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105 Cesrea y asma bronquial / 106 Justificacin / 109

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Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con presentacin ceflica / 113 Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica) / 114 Prueba de trabajo de parto / 115 Presentacin pelviana / 116 Asistencia del trabajo de parto / 119 Sufrimiento fetal / 120 Cesrea anterior / 122 Indicaciones de la cesrea programada / 124 Algunas consideraciones indispensables / 126 Investigaciones sobre la cesrea / 126 Perspectivas / 127 CAPTULO 5 Ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas / 128 Arteria ilaca interna o hipogstrica / 128 Ramas parietales / 128 Arteria uterina / 129 Ramas viscerales / 129 Arteria vaginal / 130 Arteria hemorroidal media / 130 Circulacin colateral / 130 Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas en la urgencia obsttrica / 131 Tcnica quirrgica y complicaciones / 131 Lesiones de la vena hipogstrica / 132 Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133 CAPTULO 6 Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136 Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin y su comportamiento en la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) / 136 Cambios hematolgicos durante la gestacin / 136 Cambios hematolgicos durante el parto y despus del parto / 137 Cambios hematolgicos en el postparto inmediato / 137 Coagulacin Intravascular Diseminada / 138 Mecanismos normales de la coagulacin / 138 Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatolgico) / 143 Fisiopatologa / 143 Anatoma patolgica / 147 Evolucin biolgica / 148

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Cuadro clnico / 149 Exmenes de laboratorio / 150 Tratamiento / 152 Preeclampsia-eclampsia / 154 Sndrome de feto muerto / 154 Aborto sptico / 155 Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156 Consideraciones finales / 156 CAPTULO 7 Embolismo del lquido amnitico / 158 Vas de entrada en el embolismo de lquido amnitico / 159 Cuadro clnico / 159 Diagnstico / 160 Tratamiento / 161 Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161 Tratamiento quirrgico / 162 CAPTULO 8 Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164 Incidencia / 164 Fisiopatologa / 165 Factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica / 166 Factores personales / 167 Factores relacionados con el embarazo / 168 Profilaxis / 169 Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170 Mtodos farmacolgicos / 170 Mtodos no farmacolgicos / 171 Fallas de la tromboprofilaxis / 171 CAPTULO 9 Infeccin puerperal / 173 Etiologa / 173 Fuentes de contagio / 174 Factores de riesgo / 174 Factores generales de riesgo de infeccin / 174 Fisiopatologa / 175 Formas clnicas / 176 Endometritis puerperal / 176 Otros estudios / 177

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Tratamiento / 178 Pelviperitonitis y peritonitis / 179 Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual / 180 Sfilis / 180 Sfilis y embarazo / 181 Gonorrea / 181 Gonorrea y embarazo / 181 Clamydia trachomatis / 181 Clamydia trachomatis y embarazo / 182 CAPTULO 10 Hipertensin y embarazo / 183 Clasificacin / 183 Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia / 184 Factores de riesgo / 185 Fisiopatologa / 185 Factores contrctiles derivados del endotelio / 187 Calcio / 188 Tratamiento / 191 Preconcepcional o preventivo / 191 Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194 Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin / 194 Hipertensin arterial crnica / 200 Tratamiento obsttrico / 201 Hipertension transitoria o tarda / 201 Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida / 202 Consideraciones finales / 202 CAPTULO 11 Fibroma y embarazo / 204 Diagnstico / 206 Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206 Miomectoma durante el embarazo / 211 Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo / 211 CAPTULO 12 Anestesia en las complicaciones obsttricas / 222 Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222 Anestesia obsttrica / 224 Anestesia para la operacin cesrea / 224

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CAPTULO 13 Diabetes en el embarazo / 229 Composicin del servicio de diabetes y embarazo / 230 Atencin preconcepcional a la mujer diabtica / 230 Precisin del control metablico / 231 Precisin de las complicaciones crnicas de la DM / 231 Otros aspectos de inters / 231 Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada / 232 Diabticas gestacionales (DG) / 232 Diabticas pregestacionales / 234 Atencin hospitalaria en sala / 234 General y metablica / 234 Obsttrica / 235 Atencin durante el parto y el postparto / 235 Lactancia materna en la embarazada diabtica / 237 Reclasificacin postparto / 238 Manifestaciones clnicas de hipoglicemia / 238 Tratamiento de la hipoglicemia / 238 Manifestaciones clnicas de hiperglicemia / 239 Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica / 239 Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diabtica (embarazada) / 239 CAPTULO 14 Enfermedades agudas del hgado y el embarazo / 241 Consideraciones sobre la patogenia y la patologa / 242 Cuadro clnico / 243 Esteatosis aguda del hgado y el embarazo / 244 Exmenes de laboratorio / 245 Complicaciones maternas / 246 Tratamiento obsttrico / 246 CAPTULO 15 Cardiopata y embarazo / 256 Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257 Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258 Modificaciones durante el puerperio / 258 Alteraciones semiolgicas / 258 Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares / 259 Electrocardiograma / 259 Radiografa de trax / 259

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Ecocardiograma / 259 Influencia de la gestacin sobre la cardiopata / 260 Influencia de la cardiopata sobre la gestacin / 260 Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas / 261 Absolutas / 261 Relativas / 261 Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin / 261 Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261 Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262 Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno / 262 Alto riesgo / 262 Mediano riesgo / 263 Bajo riesgo / 263 Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo / 263 Va del parto / 263 Indicaciones cardiovasculares de cesrea / 263 Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264 Recomendaciones anestsicas / 264 Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana / 264 Pacientes que no llevan tratamiento profilctico / 265 Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puerperio / 266 Administracin de lquidos / 266 Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo / 267 Estenosis valvulares / 267 Insuficiencias valvulares / 267 Cardiopatas congnitas cianticas no operadas / 267 Cardiopatas congnitas cianticas operadas / 268 Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268 Coartacin de la aorta / 268 Otras cardiopatas congnitas operadas / 268 Otras miocardiopatas / 269 Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270 Drogas ms utilizadas / 270 Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270 Trasplante cardiaco y embarazo / 271 Ciruga cardiaca y embarazo / 271 Frmacos cardiovasculares y embarazo / 271 Frmacos no seguros / 271 Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos) / 272

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Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante cardipata / 272 CAPTULO 16 Influenza A (H1N1) y embarazo / 274 Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) en hospitales / 275 Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) a la embarazada / 276 Protocolo de atencin Influenza A (H1N1) / 278 Criterios de diagnstico / 278 Factores de riesgo de evolucin desfavorable / 279 Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281 Manejo en rea roja / 281 Seguimiento en salas de hospitalizacin / 283 Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones. Recomendaciones para el tratamiento / 284 Tratamiento medicamentoso / 285 Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio / 285 Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio / 285 Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontneo / 286 Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287 Conducta con el neonato / 287 BIBLIOGRAFA / 289

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Prlogo

Este es mi tercer libro de Obstetricia y Ginecologa como autor principal. Tras varios aos de revisar y escribir esta obra, la quise impregnar de mi experiencia de ms de 30 aos, asistiendo mujeres complicadas y graves en el proceso del embarazo, parto y puerperio. En realidad soy afortunado. He dedicado mi vida a la mujer cubana y por ella trabajo. Le entrego todo mi esfuerzo y amor cada da. No puedo ni deseo retirar de mi mente que en ella estoy asistiendo a mi madre, esposa, hija y nietas, mis seres queridos. Y entonces repito mil veces: ella no puede morir. En estas pginas estn plasmados los procederes que he practicado durante mi labor mdica. Con el decursar del tiempo he modificado algunos de acuerdo con las evidencias actuales de otros autores, pero no tengan la menor duda que cuanto sugiero se basa en la ejecucin de tcnicas que al reaplicarlas he logrado resultados favorables. Cuando decid organizar y desarrollar los temas tratados part del anlisis de las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas. No poda adentrarme en todas por el volumen de su contenido y ese no es mi objetivo. Pienso que esta publicacin tendr utilidad para los especialistas jvenes de esta especialidad, residentes y alumnos que se forman en Cuba y prestan servicios en decenas de pases del mundo subdesarrollado. Aspiro que sea una obra de consulta para la atencin de la mujer durante la preez. Cuando escrib estos prrafos volv a leer un viejo libro, Tratado de Obstetricia, editado en 1885 por el doctor F. de Camp, profesor de Obstetricia y decano entonces de la facultad de Valencia. Dice en el prlogo que esta obra no tiene otro objeto que facilitar el estudio de una parte de la Medicina, cuya importancia no puede negarse, que crece cada da a medida que adelantan y progresan las Ciencias Naturales. Ms adelante seala: Se ha considerado por mucho tiempo la Obstetricia como una especie de accesorio de importancia secundaria. Ese es el juicio que

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se tena de esta especialidad hasta mediados del siglo pasado. Considero que el sabio fisilogo uruguayo, profesor Roberto Caldeyro Barcia, fue uno de los precursores de la transformacin de la Obstetricia al enunciar y explicar de modo cientfico los fenmenos que ocurren en la mujer y el feto durante la gestacin. En Cuba, el ya tambin fallecido profesor Celestino lvarez Lajonchere, represent a su anlogo y entraable amigo. En 1959, la Obstetricia y Ginecologa logr avanzar en su desarrollo y fue evidente que junto con la Medicina Interna, la Pediatra y la Ciruga form parte de las clnicas bsicas para ofrecer una atencin mdica excelente. An se tiene que trabajar, ensear investigar y publicar mucho para ocupar el lugar que corresponde entre las disciplinas mdicas. En la ltima dcada del siglo XX y principios del XXI en el mundo obsttrico se observa un transmutar hacia el intervencionismo, con un abandono de la prctica clnica y exagerado uso de mtodos complementarios y tecnologa de avanzada para el diagnstico de las enfermedades asociadas con el embarazo. Alerto que esta prctica mdica no se corresponde con resultados beneficiosos en la morbimortalidad materna. Aprovecho este espacio de la obra para alentar a los jvenes obstetras en la tarea de publicar sus resultados producto del estudio y el trabajo cotidianos. Sera injusto y desleal si no sealo mi eterno agradecimiento al grupo de colaboradores que participaron en este libro, en ellos cifro la esperanza en la brillante Escuela de Obstetricia Cubana del futuro. Por eso deseo proclamar que el amado pueblo y en particular la mujer cubana a pesar de estos tiempos escabrosos de la humanidad, motivados por una dilatada crisis econmica mundial: guerra, cambio climtico, catstrofes naturales, hambruna necesitan y merecen nuestra dedicacin y que los especialistas estamos comprometidos en lograr la prosperidad que el pas requiere, conocedores de que esto solo se logra con el trabajo y el esfuerzo de todos. Hagamos voto por la paz, el dilogo y el amor de toda la humanidad.

EL AUTOR

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Introduccin

Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa, y an ms temprano, en los aos 1955 y 1956, cuando como alumno asista a las guardia de la antigua Maternidad del Hospital Calixto Garca, las generaciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una enseanza de Ginecobstetricia que basaba sus procederes en el anlisis clnico; es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen fsico exhaustivo y sistemtico. Eran los tiempos de una escuela de maniobras gentiles como la versin externa de las 38 semanas de gestacin, cuando el feto se encontraba en presentacin pelviana, el diagnstico de la variedad de posicin, la aplicacin correcta del frceps y la asistencia al parto en presentacin pelviana evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronstico de la va de este. El seguimiento clnico de la prueba del trabajo de parto se plasma en el insustituible partograma. El autor concibe al obstetra como clnico; capaz de identificar y tratar las anomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las enfermedades mdicas asociadas con este. El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para lograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgencias quirrgicas del embarazo, parto y puerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, porque la atencin del parto as lo exige. En las ltimas dcadas, el mundo mdico se estremeci con la aparicin del monitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el Doppler, la Tomografa Axial Computarizada (TAC), las exploraciones endoscpicas, etc., y se cre una errnea conviccin de que el aparataje electrnico sustituira al acucioso examen clnico. Incluso, en los Estados Unidos de Norteamrica, pas puntero del Primer Mundo y convencidos de estas efmeras premisas, se realiz un estudio comparativo del diagnstico de certeza en todas las disciplinas mdicas, en los aos 1960-1969 y se compar con los aos 1990-1999.

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2 Embarazo, parto y puerperio


Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo una colosal sorpresa: El examen clnico de la dcada de los 60 aportaba excelentes resultados en el diagnstico mdico y superiores a los obtenidos en la dcada de los 90. Cmo interpretar estos acontecimientos? Sera infantil descalificar el desarrollo de la tecnologa actual aplicada a la Medicina, lo inteligente y justo es lograr un equilibrio y un uso racional, apropiado de los mtodos modernos de diagnstico para corroborar el pensamiento mdico y ayudarlo en el pronstico evolutivo de la enfermedad. No obstante, se debe precisar mi oposicin al uso indiscriminado de medios diagnsticos y con mayor nfasis durante el embarazo; incluyo el empleo y abuso de la ultrasonografa. En la atencin a la gestante lo inocuo es lo que no se hace y el medicamento idneo es el que no se suministra. La neblina de los mtodos complementarios es capaz de provocar error y desconcierto mdico, cuando est aceptado por muchos que solo con un buen interrogatorio clnico se logra entre 80 % y 90 % del diagnstico de certeza. Se recomienda al lector interesado la publicacin del profesor Selman-Housein Abdo (2002). En la obstetricia de los ltimos aos, tanto en Cuba como en otras regiones del mundo se observa la razn de mortalidad materna detenida o elevndose, pero su reduccin no se comporta como el indicador de mortalidad infantil y perinatal que desciende en el transcurso del tiempo (Tabs. 1 y 2).
TABLA 1. Mortalidad materna en Cuba, segn sus causas (2003-2005)* Defunciones (aos) 2003 Directas Embarazo ectpico Aborto; excluye E. E. Complicaciones relacionadas Puerperio Embolia obsttrica Complicaciones del trabajo de parto y parto Trastornos placentarios Otras hemorragias Trastornos hipertensivos Otras complicaciones 48 8 8 10 6 7 0 2 8 5 2004 27 7 4 3 1 0 3 3 4 3 2005 45 4 2 13 10 4 6 8 3 5 Razn por cada 100 000 nacidos vivos 2003 35,1 5,8 5,8 7,3 4,4 5,1 0 1,5 5,8 3,7 2004 21,2 5,5 3,1 2,4 0,8 0 2,4 2,4 3,1 2,4 2005 37,3 3,3 1,7 10,8 8,3 3,3 5 6,6 2,5 4,1

Causas

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Introduccin 3
Indirectas Enfermedad del Sistema Circulatorio Enfermedades infecciosas y parasitarias Anemia Otras causas indirectas Mortalidad materna 6 0 1 0 5 22 8 1 1 12 18 6 2 2 8 4,4 0 0,7 0 3,7 17,3 6,3 0,8 0,8 9,4 14,9 5,0 1,7 1,7 6,6

54

49

63

39,5

38,5

52,2

* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio segn causas (2003-2005)* Defunciones (aos) 2003 Directas Indirectas Otras causas Accidentes Enfermedades del corazn Enfermedades cerebrovasculares Lesiones autoinflingidas intencionalmente Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio 48 6 14 3 3 0 0 68 2004 27 22 13 5 0 0 1 62 2005 45 18 12 1 0 0 1 75 Razn por cada 100 000 nacidos vivos 2003 35,1 4,4 10,2 2,2 2,2 0 0 49,7 2004 21,2 17,3 10,2 3,9 0 0 0,8 48,7 2005 37,3 14,9 9,9 0,8 0 0 0,8 62,6

Causas

* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.

Notas aclaratorias (definiciones que la CIE-10 introduce): Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio: muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin. Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttricas directa o indirecta despus de los 42 das pero antes del ao de la terminacin del embarazo. Defunciones maternas tardas (Cuba, 2005 = 2). Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: muerte por cualquier causa obsttrica directa que ocurra al ao o ms, despus de la terminacin del embarazo (Cuba, ao 2005 = 1).

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4 Embarazo, parto y puerperio


Estudiando, cuidadosamente, este problema se aprecia tambin un alarmante y continuo incremento del ndice de operacin cesrea que, hoy en da es la intervencin quirrgica ms frecuente en la prctica mdica. Cada 60 min se opera una mujer de cesrea en Cuba y en el mundo. En Cuba, el ndice de cesrea alcanz entre 30 % y 40 % de los nacimientos en los aos 2005 y 2006. (Departamento de Estadsticas del Ministerio de Salud Pblica [MINSAP] de Cuba.) Alrededor de 600 000-800 000 mujeres mueren en el mundo, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y 90 % de estas muertes ocurren en los pases subdesarrollados y pobres. (Estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 2007.) En los servicios de obstetricia y ginecologa de Europa, Amrica y Asia se han elaborado protocolos de diagnstico y conducta mdica a seguir; sin embargo, la muerte materna por embarazo ectpico contina siendo un fracaso para la mujer y su familia. Estoy convencido de que, en gran medida, se debe a que estos algoritmos de atencin son cada vez ms complicados: dilatadas tomas de decisin mdica y preadas, en mltiples oportunidades, de intiles mtodos complementarios e investigaciones. Busquen la respuesta en el intervensionismo galopante de la era actual, interroguen a las pacientes de cuntos dispositivos intrauterinos se han retirado y vuelto a poner, cuntas regulaciones e interrupciones se han hecho, cuntas laparoscopias; solo por mencionar las agresiones mdicas ms frecuentes y muchas veces injustificadas. Sin embargo, solo 9 % de la poblacin sexualmente activa de Cuba usa el preservativo y se sabe que es el mtodo ideal para prevenir el embarazo no deseado y las infecciones de transmisin sexual. Estas reflexiones obligan al esfuerzo de escribir sobre los problemas que provocan mayor morbilidad y mortalidad maternas en Cuba y trasladar a los hermanos ginecobstetras los procederes que se proponen como resultado de la experiencia y revisin crtica acumulados en aos de servicio, que con modestia se ha llamado Escuela de Obstetricia y Ginecologa de un grupo de profesores de los Hospitales Universitarios Amrica Arias y Enrique Cabrera. En esta obra se hace referencia a la primera causa de muerte materna en el mundo la hemorragia del embarazo, el parto y el puerperio, y se incluyen las medidas de estabilizacin hemodinmicas y de sostn que componen el tratamiento de cuidados progresivos. Una profesora colega ha colaborado en el tema Tromboembolismo venoso durante la gestacin y otros distinguidos profesores cubanos lo han hecho en los temas de Hipertensin y embarazo, y Anestesia en obstetricia. Todos los autores han tratado de lograr la unidad en el texto, basados en el diagnstico y la evolucin de la paciente en el cuadro clnico, utilizando mtodos complementarios indispensables.

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Introduccin 5 En el tratamiento mdico y el proceder obsttrico se plasma una revisin de lo establecido en el Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba, actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas. A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anualmente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muerte, todos los mdicos estaran satisfechos del esfuerzo realizado. No deseo terminar esta introduccin sin olvidar el paradigma de A. Pinard: Hay que saber mucho para hacer poco y otra frase del profesor doctor Eusebio Hernndez, refirindose al mdico obstetra: Reguemos el amor a boca llena, porque el odio, como todo lo malo, crece fcil. En estos tiempos difciles de la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al ser humano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribunas posibles, a los lderes polticos y religiosos del mundo, para lograr un dilogo por la paz y la solucin de los graves problemas sociales y econmicos del planeta. En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, y oponerse a la reconciliacin. Desde estas pginas se invita a la humanidad al dilogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdn, para que cese definitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes. Para los mdicos la generosidad es hermosa, el perdn es la virtud sublime del ser humano. El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidi perdn a la humanidad por los crmenes e injusticias que ejecut la Inquisicin. La Amrica Latina, lleva siglos esperando por la splica de perdn de los parlamentos en los pases europeos que fueron colonialistas, esclavistas y adems aniquilaron la poblacin autctona americana. Cuba, amado y digno pas, junto a otros pueblos como Mxico, Repblica Dominicana, Panam, Hait, Centroamrica y Sudamrica demanda el cese de las intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los Estados Unidos de Norteamrica, seguro de que tambin es deseo del laborioso, honesto y fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el dilogo y rechaza la guerra. DR. JUAN VZQUEZ CABRERA Verano, 2009

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1 Hemorragias. Primera mitad del embarazo

Aborto
El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acostumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 semanas y tardo a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.

Diagnstico clnico y diferencial


El sangramiento vaginal de una mujer en edad y actividad reproductivas, despus de un determinado tiempo de amenorrea, hace pensar en un embarazo evolucionando en las formas clnicas del aborto. Existen dos complicaciones posibles a tomar en consideracin: la hemorragia por retencin de partes ovulares y la infeccin. En la anamnesis se debe precisar la fecha de la ltima menstruacin y si han ocurrido pequeas hemorragias previas. Se preguntar, adems y de forma especial, por los sntomas subjetivos que puede presentar un embarazo ectpico (dolor clico intenso, prdida de la estabilidad corporal, nublado de la vista, colapso perifrico, etc.). Se intentar ver el material expulsado de la vagina, si la paciente lo refiere o lo trae consigo. Antes de continuar con el examen fsico, se debe tomar la temperatura y el pulso radial. Desde los 38 C, se debe denominar el aborto como sptico o infectado. Continuar la exploracin con el tacto y la palpacin bimanual, con guantes estriles y, igual que W. Pschyrembel (1958), seguir las secuencias de las comprobaciones siguientes: 1. Si el orificio externo del conducto cervical est abierto o cerrado (en la multpara es normal que est abierto). 2. Si el conducto cervical est solamente entreabierto o si es ya permeable.

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8 Embarazo, parto y puerperio


3. Si el orificio interno del conducto cervical est abierto. 4. Si al tacto se nota parte del huevo en el cuello uterino. 5. El tamao, posicin y actitud del tero, as como su consistencia, en especial, si est en retroflexin y fijarse cuidadosamente: a) Si por palpacin los anexos de ambos lados son normales o presentan alteraciones patolgicas (engrosados en forma de cordn, hinchados como un tumor, dolorosos al presionarlos). b) Si los parametrios, a los lados y hacia atrs, estn libres o infiltrados; si se palpan en estos masas blandas, pastosas (hematoma retrouterino, embarazo ectpico?) o masas tumorales (tumor anexial profundo, embarazo ectpico?). c) Si al hacer el examen fsico se encuentran, en los anexos o en parametrios, signos inflamatorios y fiebre de 38 C o ms, se debe sealar de forma visible la categora de aborto complicado.

Formas clnicas Amenaza de aborto


Sntomas: el primer sntoma es la hemorragia; aparece despus de la falta menstrual de varias semanas, su aparicin es frecuente antes de las 17 semanas. El sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el sangrado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer compara con clicos menstruales. Al hacer el examen fsico se aprecia que esos dolores coinciden con el tero en contraccin. El cuello uterino est cerrado, largo, sin modificaciones anatmicas.

Aborto inminente en evolucin o en curso


Los dolores se intensifican, son ms evidentes mientras ms semanas tenga la gestante. La hemorragia aumenta, especialmente si el feto est vivo y los cotiledones placentarios se desprenden lentamente. Al realizar el examen fsico, se comprueban modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin), se puede percibir el huevo y si este se ha desprendido: al hacer el tacto y la palpacin se aprecian las bolsas, y ms arriba el embrin y la placenta. Si las membranas estn rotas, se apreciar el feto en la vagina y la placenta an en el tero. Posterior al aborto, ocurren fenmenos semejantes al puerperio posparto, los loquios son ms escasos y duran menos das, la aparicin de la lactancia es escasa y el retorno de la menstruacin se presenta entre la quinta y la sexta semanas postaborto.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 9

Complicaciones
La retencin de los anexos ovulares adquiere este trmino cuando transcurren ms de 6 h de la expulsin del feto (Tarnier y Budn, 1945), la hemorragia en el curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer. Es menos cuantiosa, si obedece a la retencin de la placenta y la membrana. La complicacin ms frecuente y grave es la infeccin (fiebre alta, escalofros, taquicardia, hipotensin). Las complicaciones tardas se refieren a inflamaciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusin tubaria bilateral, todas como secuela de la sepsis. El aborto infectado o sptico puede presentar graves complicaciones de endometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento antibitico y de evacuacin instrumental, siendo indispensable la histerectoma total con doble anexectoma. En las complicaciones por sepsis se recomienda la administracin conjunta de frmacos anticoagulantes (heparina sdica o mejor fraxiheparina).

Formas clnicas y conductas recomendadas Amenaza de aborto


Se debe esperar la evolucin clnica ayudada por estudios ultrasonogrficos, aunque tambin se pueden indicar estudios cuantitativos de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica humana; y as evaluar la supervivencia del saco embrionario.

Aborto inminente
Se puede actuar empleando: 1. El mtodo farmacolgico (misoprostol). 2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se procede con esta tcnica quirrgica, con anestesia general; previo tacto vaginal para conocer la forma, el tamao y la posicin del tero; se observa el cuello uterino, si no est bien dilatado, se usan bujas de Hegar y se realiza la revisin de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara anterior, posterior y bordes laterales, as como el fondo uterino hasta tener la seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.

Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clnico en que, muerto el huevo in utero, no es expulsado al exterior. El mdico actuar bien con el mtodo farmacolgico (mi-

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10 Embarazo, parto y puerperio


soprostol) o por aspiracin con vaccum o legrado instrumental de la cavidad uterina. Se indicar, previo a la intervencin, mdica un estudio completo de la coagulacin de la sangre. En embarazos superiores a las 16-17 semanas, e incluso en muerte fetal intermedia y tarda es muy eficaz la administracin de misoprostol. Vale la pena recordar que en Cuba hay experiencias favorables de lograr la expulsin del producto de la gestacin con el uso de mtodos extraovulares solos (Rivanol) o aadindole al tratamiento soluciones salinas con oxitocina pesada. En la experiencia del autor de esta obra es infrecuente y casi excepcional el sndrome del feto muerto, antes de las 22 semanas de amenorrea.

Aborto en curso
Se facilitar la expulsin del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia de sangrado, o prdida, o ambas de lquido amnitico: empleando soluciones salinas con oxitocina pesada; tambin se puede usar misoprostol. Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incompleto, por lo que es obligatorio la revisin instrumental de la cavidad uterina. Con la administracin del misoprostol es frecuente la expulsin completa del producto de la gestacin). No obstante, ante la menor duda de presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonogrfico de la cavidad uterina.

Aborto infectado o sptico


Puede ser resultado o consecuencia posterior de un aborto provocado o ante maniobras abortivas. No se debe olvidar que un aborto espontneo, al demorar su tratamiento o ignorar su presencia, puede evolucionar al aborto sptico e incluso al choque sptico grave. En presencia de un aborto sptico se debe proceder a la evacuacin uterina. En formas clnicas severas de sepsis postaborto es necesario valorar la intervencin radical de histerectoma total con doble anexectoma, pues el ovario es un rgano carente de peritoneo visceral y muy embolizante a rganos a distancia como el pulmn, el corazn y el cerebro.

Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico


En todo el mundo, millones de mujeres han arriesgado sus vidas y su salud para poner fin a un embarazo no deseado, utilizando para eso el aborto, el cual es tan antiguo como la humanidad. Este procedimiento al cual han acudido casi todas

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 11 las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no est exento de un alto riesgo. Cada da se estiman en ms de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos 95 % en pases en vas de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa de morbilidad y mortalidad maternas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto. Quizs ningn otro problema en el campo de la salud ha suscitado ms controversias que el aborto. En 1984, el tema ms problemtico en la Conferencia Internacional sobre Coagulacin, celebrada en Mxico, fue la situacin del aborto en los programas de planificacin familiar. De acuerdo con una publicacin de la OMS, en los pases desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentro del sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000 abortos realizados). En cambio, en pases en vas de desarrollo donde el aborto es legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000 muertes por cada 100 000 procedimientos. En la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en el Cairo, auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Mujeres que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujer en el rea sexual y reproductiva, En esa conferencia se acord que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos por leyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado bsico de cada pareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el nmero de hijos que decidan tener, el intervalo entre ellos, as como tener acceso a la informacin y a los medios para hacerlo, que no es ms que el derecho a obtener el mximo estndar de la salud sexual y reproductiva. El aborto, en Amrica Latina, es ms crtico por que no est legalizado. Sin embargo, actualmente, en muchos pases de Europa, Asia, Amrica Latina y en un creciente nmero de pases del Tercer Mundo se utilizan medicamentos para interrumpir un embarazo, como mtodos alternativos para la evacuacin uterina por medios fsicos (curetaje y aspiracin). Es importante que el personal de salud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interruptores del embarazo en muchos pases y que, apoyndose en la evidencia cientfica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos frmacos para su uso en la regin. Frente a la ilegalidad del aborto en muchos pases, las mujeres han adoptado una doble estrategia: iniciarlo practicndose ellas mismas alguna maniobra abortiva o recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la terminacin del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad. El aborto farmacolgico ha revolucionado como una nueva tcnica para la interrupcin del embarazo no deseado, utilizando vas adecuadas que no requieren hospitalizacin de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los

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12 Embarazo, parto y puerperio


efectos secundarios son menores. En los ltimos tiempos, se ha empleado mundialmente este aborto. En abril de 1980 Georges Teutsch y Daniel Philibert, de los laboratorios Roussel Uclaf y el cientfico Frances Etienne-Emile Bauleiu, tuvieron xito al sintetizar la RU-486, un esteroide que, en la actualidad est registrado comercialmente como Mifegyne (Mifepristona). En octubre de 1981 se realiz el primer estudio en 11 mujeres, en Suiza; se logr la interrupcin de los embarazos, pero se detectaron reacciones adversas al afectar las glndulas adrenales. Para erradicar esos resultados negativos se combin esta con la prostaglandina. Desde 1970 se sabe que las prostaglandinas inducen las contracciones uterinas y se han usado en todo el mundo para iniciar el proceso del parto y para interrumpir el embarazo. Uno de los medicamentos ms empleados en el aborto farmacolgico es el misoprostol, el cual es un anlogo sinttico de la PGE-1, comercializado en 72 pases para la prevencin y el tratamiento de la lcera gastroduodenal que, al igual que otras prostaglandinas tiene una fuerte accin uterocontractiva. El misoprostol por va vaginal ha demostrado ser eficaz como abortivo farmacolgico y es muy til cuando se utiliza con el metotrexate IM y la Mifepristona para el aborto precoz. Se plantea que de todas las mujeres que han usado este mtodo, 92 % a 96 % han tenido un aborto completo. El misoprostol como abortivo farmacolgico crea la fuerza de la contraccin uterina que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsin del saco gestacional. Su eficacia puede estar en relacin directa con la cantidad de misoprostol que se absorba y pase al torrente sanguneo; por tanto, cabe plantearse la hiptesis de que administrando la dosis de misoprostol en intervalos ms cortos, provocara contracciones ms fuertes y mantenidas y ms capaces de desprender del endometrio el huevo fecundado.

Aborto. Un problema de salud


1972. La OMS lo evalu como un problema de salud y califica al aborto como el medio ms importante de la regulacin de la fecundidad. 1984. La conferencia internacional de la poblacin lo seal como un tema polmico con respecto a los programas de planificacin familiar. 1994. La conferencia de poblacin, en el Cairo, lo catalog como un problema que va en ascenso y sin solucin. 1994. En un encuentro de investigadores sobre aborto inducido, en Amrica Latina y el Caribe, se consider como uno de los ms importantes problemas de la salud pblica de las mujeres en la regin. 2002. En Bruselas, una organizacin no gubernamental Marle Estopes International revel que el aborto es la tercera causa de muerte materna y representa 13 % del total de muertes, cuando se realiza en condiciones inseguras.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 13

Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulacin menstrual, se desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se controlan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes pases.

Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada ao representan: 1. 2. 3. 4. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad frtil. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos. De 26-31 millones, cada ao, son abortos legales. De 10-22 millones, cada ao, son abortos ilegales.

Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo


El embarazo se considera, desde el punto de vista fisiolgico, una extensin de la fase proliferativa del ciclo menstrual de la mujer. Este ciclo responde a un sistema neuroendocrino complejo de retroalimentacin constante, que empieza en el hipotlamo, pasa por la hipfisis, llega a los ovarios y finalmente induce las modificaciones histolgicas del endometrio. Despus que ocurre la ovulacin, alrededor de la mitad del ciclo menstrual, el sitio del ovario donde se desprendi el vulo se transforma en un rgano hormonal regulador, llamado cuerpo amarillo o cuerpo lteo. Su funcin principal es producir progesterona, la hormona responsable de sostener el embarazo. Si el embarazo no ocurre, el cuerpo lteo se degenerar y se presenta el sangrado menstrual. Si el embarazo ocurre, el cuerpo lteo ser el principal responsable de la produccin de progesterona hasta la sptima semana de amenorrea, aproximadamente. Despus de esta fecha, la placenta se encargar del mantenimiento de las concentraciones hormonales requeridas. El cuerpo lteo logra desempear esta funcin por el estmulo que recibe de la hormona gonadotropina corinica humana, la cual es producida en el trofoblasto, un tejido embrionario que a su vez, se diferencia en dos grupos celulares: el primero es el sincitiotrofoblasto, un tejido invasor del endometrio y cuya misin principal es la de lograr la implantacin definitiva del huevo fecundado y, adems, el productor de las hormonas esteroides (progesterona, estrgenos y otros); el segundo es el citotrofoblasto, un tejido con clulas altamente divisibles y que nutre de clulas al sincitiotrofoblasto para su crecimiento e invasin de la decidua del endometrio, adems es el encargado de producir la gonadotropina corinica detectada en las pruebas de embarazo.

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14 Embarazo, parto y puerperio


La progesterona es una hormona esencial para la implantacin del huevo fecundado y la continuacin del embarazo. Para cumplir con esas funciones, esta genera una serie de efectos fisiolgicos: 1. Altera los potenciales elctricos de las clulas musculares del tero o miometrio, evitando as la estimulacin y contraccin uterina, a pesar del crecimiento del tero con el paso de las semanas de gestacin. 2. Ejerce un efecto inhibitorio en la enzima cicloxigenasa 2, esencial para la sntesis de prostaglandinas (estimuladores potentes de la contraccin uterina). 3. Hace que el miometrio sea relativamente insensible a los efectos estimulantes de la oxitocina y las prostaglandinas. Estos efectos combinados hacen que el tero lleve el embarazo a trmino.

Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparato reproductor


Existen varias acciones de las prostaglandinas que merecen ser recordadas: 1. Ovarios (prostaglandinas primarias): tienen un efecto luteoltico. Si tiene efecto luteoltico entonces pueden actuar sobre el cuerpo amarillo del embarazo, disminuyendo la progesterona. 2. Trompas de Falopio: contraccin tubrica al administrar PGF 2 alfa, y se plantea que la PGE1 inhbe la contraccin tubrica. 3. tero no grvido: actividad contrctil del miometrio, tanto in vitro como in vivo (incluyendo el endometrio humano). 4. tero grvido: el efecto de las prostaglandinas primarias en el tero embarazado se ha demostrado ampliamente. Sobre todo el efecto estimulante contrctil sobre el miometrio y la dilatacin cervical.

Indicaciones
El tratamiento farmacolgico para la interrupcin del embarazo es altamente eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mnimo de efectos secundarios. En algunos pases, se practica la interrupcin farmacolgica del embarazo combinndose el uso del misoprostol con otros medicamentos como mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se estudian en los momentos actuales. Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abortivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la ms importante es la posibilidad de diversas vas de administracin, facilidad para las pacientes y reduccin de las reacciones adversas.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 15 Otras reas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilatacin del crvix, previo al aborto quirrgico. Estudios realizados sealan que de tres a cuatro horas antes del proceder se obtiene ms dilatacin cervical para disminuir la frecuencia de complicaciones, como dao cervical y perforaciones uterinas durante la dilatacin, la aspiracin o el curetaje. Hoy en da se usan con frecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre (12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuando est indicado por problemas sociales, as como por indicacin mdica a causa de malformacin fetal. En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontneo incompleto, para evitar los riesgos del legrado uterino. Por ltimo, su uso en el aborto diferido ha tenido gran aceptacin y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad. El misoprostol solo, como mtodo farmacolgico para abortar, induce la fuerza de la contraccin abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguiente expulsin del saco gestacional, su eficacia puede estar en relacin directa con la cantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio. Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicaciones para el uso del aborto mdico: 1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita una comunicacin y una informacin sobre el proceder. 2. Se debe brindar un servicio de aborto quirrgico en una unidad rectora, en caso de emergencia, complicacin o falla del mtodo. 3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consentimiento informado).

Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del embarazo en pacientes con las caractersticas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares. Pacientes mayores de 40 aos de edad. Que presenten mala salud general. Presencia de enfermedades crnicas como hepatopatas y neuropatas. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman ms de 10 cigarrillos al da. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada. En portadoras de infeccin genital activa. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder. En pacientes alrgicas a las prostaglandinas.

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16 Embarazo, parto y puerperio

Ventajas del medicamento


El misoprostol, conocido comercialmente como Cytotec, es un anlogo sinttico de la PGE1 que, igual que otras prostaglandinas, produce fuertes contracciones uterinas. En resumen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Es mucho ms econmico (bajo costo). No necesita refrigeracin. Es de fcil adquisicin. Es de fcil uso y administracin. Tiene mayor aceptacin entre las mujeres. Su utilizacin es ms flexible. Tiene accin broncodilatadora.

Precauciones
Se recomienda lo siguiente: 1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional. En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografa abdominal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectpico. 2. La ecografa se debe repetir despus del aborto farmacolgico, para confirmar el xito del mtodo. 3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamentalmente hemoglobina y hematocrito. 4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal. 5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serologa para el diagnstico de sfilis. 6. Determinacin VIH. 7. Tambin se debe detectar el grupo sanguneo y el factor Rh, y en las casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D, posterior al proceder.

Complicaciones del aborto medicamentoso


Las complicaciones originadas en el aborto medicamentoso se reducen de forma significativa comparada con el aborto quirrgico. El sangramiento transvaginal que ocurre durante un aborto inducido con medicamentos suele ser ms intenso que el de la menstruacin regular y en general no se diferencia del sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontneo temprano. Segn estudios realizados, se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere que se ha cambiado dos toallas sanitarias completamente saturadas de sangre en un tiempo menor de 1 hora y en un perodo de 2 horas consecutivas.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 17 Si debido a fallas del mtodo, el embarazo contina, no se recomienda la continuacin de este. Los servicios de aborto que utilizan protocolo farmacolgico o los mdicos que as lo empleen deben tambin facilitar y proveer a las pacientes del servicio de legrado por el riesgo teratognico. El sangrado prolongado o intenso es la complicacin ms comn y ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 mujeres. Se define como xito la evacuacin completa no quirrgica de los productos de la concepcin (aborto completo). Se define como fracaso la no expulsin completa de los productos de la concepcin y, por consiguiente, la necesidad de recurrir al legrado uterino.

Efectos secundarios
Los frmacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayora, no llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran medida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos. El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en el aborto mdico y es expresin de que el producto est produciendo contracciones uterinas efectivas. Se debe sealar que los clicos estn vinculados con la dilatacin cervical y la expulsin del producto de la concepcin (evacuacin uterina), tal como ocurre en el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que no genere preocupacin y ansiedad y lo considere una complicacin. Se reporta que el dolor abdominal de tipo clico est presente en 85 % de las pacientes. Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmito y diarrea. Estas manifestaciones gastrointestinales estn presentes, independientemente de las dosis y las vas de administracin; por lo general desaparecen despus de la expulsin del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son ms severos, cuando la va utilizada es la oral o sublingual. Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.

Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol


Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en mltiples estudios con ms de 5 000 casos se recomienda: 1. Para el aborto teraputico, dosis de 800 g (microgramos) cada 6-12 h por va vaginal hasta completar 3 dosis, en embarazos menores de 12 semanas. La expulsin se logra en las primeras 24 h de la administracin del medicamento, con una tasa de xito por encima de 90 %. Tambin se puede administrar, por va sublingual, 800 g cada 3-4 h, hasta completar 3 dosis, en embarazos menores de 9 semanas.

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2. En el segundo trimestre se puede usar como dosis inicial 400 g entre las 13 y 15 semanas por va vaginal. Tambin se usa 200 g entre las 16 y 20 semanas, por va vaginal y repetir dosis durante 6-12 h, si no hubo respuesta. 3. Si fuera un aborto incompleto, se debe administrar una dosis de 600 g por va oral o 400 g por va sublingual, como nica dosis y realizar control en 7 das. 4. En el huevo anembrionado se usa una dosis nica de 800 g por va vaginal. Se sugiere, adems, que las tabletas deben ser humedecidas, lo cual favorece una mayor absorcin y un paso al torrente circulatorio ms rpido del medicamento, tambin se debe hacer una limpieza previa de la vagina con agua y jabn. 5. Las reacciones adversas estarn presentes despus de aplicada la primera dosis del medicamento, por lo que la frecuencia no va a incrementar las reacciones secundarias.

Embarazo ectpico
En toda mujer que est entre 12 y 45 aos de edad y presente dolor en bajo vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo ectpico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen su diagnstico y tratamiento a tiempo, acabar con la vida de muchas mujeres que lo padecen. El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fuera de la localizacin habitual o normal. Su incidencia est aumentando en muchas partes del mundo. En Cuba constituy 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre 1985 y 1995, y en los ltimos 6 aos es de 12 %. El embarazo ectpico complicado (roto) es una causa importante de muerte materna. La mayora de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar, si se hace un diagnstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia gil y efectiva.

Concepto
El embarazo ectpico es el que no anida en el sitio de implantacin normal dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muerte de la mujer que lo padece y el producto de la concepcin casi siempre se pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubricos (60 % ampulares, 30 % stmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 % corresponde a otras localizaciones: ovricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 19 En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectpico. Una vez diagnosticada esta sospecha hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.

Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen: 1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, principalmente por Clamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad. 3. Embarazo ectpico anterior. 4. Esterilizacin tubrica. 5. Pacientes con dispositivos intrauterinos. 6. Anticonceptivos por va oral. 7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 8. Fumadoras. Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectpico en toda mujer que presente como factores predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad. Enfermedad inflamatoria plvica. Anormalidades anatmicas de las trompas. Ciruga previa en las trompas. Masas tumorales extrnsecas que compriman las trompas. Anomalas del cigoto. Endocrinopatas, deficiencias del cuerpo lteo, en ovulacin tarda. Dispositivo intrauterino (DIU). Embarazo ectpico anterior. Anticonceptivos con gestgenos en dosis bajas. Tcnicas de fecundacin asistida. Fumadoras.

Embarazo ectpico complicado


Puede dividirse en dos grupos: 1. Con estabilidad hemodinmica. 2. Con signos de inestabilidad hemodinmica o choque. En ambos grupos, sntomas del embarazo ectpico no complicado estn presentes. En el segundo es muy poco probable que se pueda realizar ciruga con-

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servadora, pues por lo general, son casos graves donde se ha roto la pared tubrica. A continuacin se describen las caractersticas fundamentales de esta forma clnica en comparacin con la anterior.

Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica


Estas pacientes pueden presentar, de forma brusca, los sntomas siguientes: 1. El dolor es ms intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomen o al hombro. 2. El sangramiento generalmente no vara. 3. La palpacin de la tumoracin anexial es muy dolorosa. 4. Al examinar el fondo del saco de Douglas, este puede estar abombado o ser muy doloroso. 5. Cuando se sospecha la rotura, no se debe diferir su confirmacin por puncin de fondo del saco de Douglas o del abdomen. La puncin tambin se puede realizar en pacientes sin evidencias de complicacin, para poder asegurar que no existe un hemoperitoneo pequeo o de poco tiempo de evolucin. 6. En dependencia del tiempo de evolucin del hemoperitoneo, se encontrarn signos de irritacin peritoneal e intestinal por la sangre libre. 7. Ante la sospecha o el diagnstico presuntivo del embarazo ectpico en una paciente estable, se debe realizar una laparoscopia confirmativa que puede ser seguida de ciruga laparoscpica, si se dispone de los equipos y las habilidades necesarias o de una laparotoma para la operacin convencional.

Pacientes con signos de descompensacin


Estas pacientes, ante el examen fsico ya presentan signos y sntomas de gravedad: 1. Estn presentes los signos de choque: sudoracin, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensin. 2. La puncin del fondo del saco de Douglas o del abdomen, hace el diagnstico de la complicacin, al extraer sangre que no coagula y con pequeos cogulos oscuros. La reposicin del volumen se hace de inmediato, la solucin es quirrgica por laparotoma con rapidez y sin prdida de tiempo. No espere la recuperacin de la tensin arterial porque el sangrado ser ms abundante. Se debe intervenir reponiendo volumen y con la tensin arterial mnima soportable, y bien oxigenada e inhibido el dolor. El embarazo ectpico es el gran simulador en su sintomatologa, siempre capaz de provocar la muerte en la poblacin femenina. Segn Vital Asa, un

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 21 clsico de la Ginecologa. El embarazo ectpico al horadar la trompa cava su propia tumba, o sea, al romper la vascularizacin del lecho tubrico inicia la hemorragia profusa que puede ser mortal.

Cuadro clnico Sntomas del embarazo ectpico


La paciente, al interrogarla, dice que se siente embarazada y puede presentar modificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonas de pigmentacin, hipertrofia de las mamas con secrecin de calostro, aumento discreto del tero y con consistencia blanda). Entre los sntomas subjetivos precoces se seala, la prdida de sangre genital, que aparece despus de un perodo de amenorrea. En ocasiones, el sangrado es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretada como de origen menstrual, pero la poca y su calidad son diferentes. Aparece entre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro. El dolor es en forma de clico (signo de Martn) casi nunca persistente, localizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coincida con la prdida de sangre. Puede existir constipacin, disuria, dificultad para orinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresin.

Sntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpacin combinados. Cerca o junto al tero, coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de volumen diferente, segn las semanas de embarazo, elstico, fusiforme, ovoide o en cuerno de la fortuna. A veces es posible encontrar un surco entre el tero y la trompa (embarazo stmico y ampular), tambin se puede palpar un desplazamiento pulstil en el ngulo inferior del tumor, debido al desarrollo vascular que impuso la gestacin ectpica. En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porcin uterina de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesfrico. Si progresa la gestacin, los ngulos del tero grvido se colocan en un mismo eje vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta forma queda la trompa grvida ms alta que la contra lateral.

Sntomas de embarazo ectpico abdominal


Todos los sntomas se hacen evidentes (signos y sntomas de compresin, dolores abdominales, prdida de sangre) y puede expulsar moldes de decidua. Ante

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22 Embarazo, parto y puerperio


la palpacin se aprecia un tumor, cuyo volumen coincide aproximadamente con la edad del embarazo, de forma caprichosa, de consistencia desigual, que no se contrae, desviado lateralmente y poco movible. En su interior, si la paciente no es obesa, se pueden localizar partes fetales (polos, miembros) dando la sensacin de superficialidad. Los movimientos fetales activos son muy dolorosos, as como la auscultacin del corazn fetal. Combinando la palpacin y el tacto, se puede separar el tumor principal del tero que est aumentado de tamao. Cuando el embarazo abdominal llega al trmino, o pocas semanas antes, se inicia un falso trabajo de parto constituido por contracciones uterinas dolorosas e intermitentes, a veces borramiento del cuello y hasta dilatacin de 2 cm.

Evolucin del embarazo ectpico


La evolucin depende del sitio donde est implantada la gestacin. La forma clnica intersticial implica la rotura del saco y el paso del huevo al tero para salir al exterior. Tambin puede implantarse en el cuerno uterino, correspondiendo entonces a la forma cornual, que de seguir evolucionando provocara literalmente un estallamiento del ngulo cornual del tero y ser la causa de un grave e intenso sangrado, sumamente grave para el pronstico materno. A continuacin se ilustra un embarazo ectpico gemelar no complicado, en una paciente de 27 aos de edad, de piel blanca, en el 2005, operada en el hospital Amrica Arias (Figs. 1-3). El embarazo abdominal se puede llamar primitivo, si el huevo se anid ah desde que fue fecundado; y secundario, cuando la implantacin se hizo despus de desprenderse de otra parte. Para aceptarlo como embarazo abdominal primitivo, no deben existir signos de rotura ni cicatrices en el tero, las trompas y los ovarios, lo cual es excepcional. La gestacin abdominal secundaria estuvo implantada, primero, en otro sitio y continu su desarrollo en el peritoneo, pero es preciso que no est totalmente desprendida de donde anid. En el embarazo ectpico stmico uterino y cervical, el huevo anida profundamente en el istmo uterino o en el orificio cervical, penetrando en el tejido muscular muy delgado del istmo o en el tejido conjuntivo del crvix que no tiene tejido muscular. El sangrado ser constante y solo solucionable por la operacin urgente de histerectoma total. Por observacin macroscpica, se ver una predominancia del largo y el ancho del cuello uterino en relacin con el cuerpo del rgano que recuerda el tero infantil.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 23

Fig. 1 Embarazo gemelar ectpico tubrico.

Fig. 2 Corte de la trompa de Falopio, donde se aprecia gestacin doble.

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Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde est bien definido el embarazo gemelar.

En el embarazo tubrico stmico, la evolucin se hace hacia la superficie externa de la trompa que, destruida por las vellosidades, acaba por desgarrarse (rotura tubrica). En el embarazo ampular la porcin libre del huevo hace prominencia en la luz tubrica, pudiendo perforar su envolturas hacia adentro y desprenderse despus del saco, dando origen al aborto tubrico. Otra forma evolutiva del aborto tubrico es cuando el huevo, influenciado por las contracciones de la trompa, vuelve a recorrer el camino que haba hecho hasta que anid, y es expulsado hacia el abdomen. La rotura tubrica ocurre, generalmente, entre las 8 y 12 semanas, puede evolucionar al estado latente, produciendo pequeas grietas o fisuras en la superficie de la trompa que corresponde al permetro ovular y escapando por ah vellosidades y sangre. Con mayor frecuencia, la rotura se hace brusca y entonces la sangre se derrama en la cavidad peritoneal (hemorragia cataclsmica de Barnes). El embarazo tubrico tambin puede destruir la pared tubrica inferior y pasar al ligamento ancho (embarazo intraligamentario). Continuando con la sintomatologa del embarazo ectpico se reitera que produce todas las modificaciones generales y locales del embarazo implantado normalmente (ectpico): pigmentacin, hipertrofia de las mamas, aumento discreto del tero, etctera. Puede producirse expulsin de la caduca en colgajos o completa, reproduciendo a veces la forma interna del tero.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 25 El dolor en forma de clico (signo de Martn), rara vez continuo, se localiza en la trompa enferma, se irradia hacia la pelvis y coincide casi siempre con la metrorragia. El aborto tubrico y a menudo la rotura tubrica se anuncian por crisis sucesivas de dolor y rara vez por un dolor agudo y brusco que lleva al sncope y se localiza en el epigastrio o en el hombro (signo de Laffont o signo del frnico). El dolor plvico se acompaa de reaccin peritoneal (nuseas, meteorismo, retencin de orina, de heces, etc.) y, excepcionalmente, de fenmenos de anemia aguda (palidez de la piel y las mucosas, hipotensin, taquicardia y enfriamiento de las extremidades). Si el embarazo ectpico est fisurado o el sangramiento interno dura varias horas, puede aparecer el signo de la planta del pie y manos azafranados (signo de Kustallov). El signo de Oddy es el dolor intenso provocado en la miccin y el cateterismo de la vejiga, que se produce por irritacin del peritoneo de revestimiento. El dolor, tambin de origen reflejo, puede ser constante o solamente por la defecacin. El signo de Banki es el dolor intenso que se produce al rechazar el cuello uterino contra la snfisis del pubis. A medida que la sangre pasa al abdomen se acumula en los sitios declives, va adquiriendo consistencia (hematocele) y entonces se limita a un tumor blando y pastoso que abomba la cavidad del fondo del saco de Douglas, llamado vertedero de la pelvis, y que provoca dolor al comprimirlo por medio del fondo vaginal posterior o lateral (signo de Douglas-Proust). El hematocele puede infectarse secundariamente. Con frecuencia, la rotura tubrica se hace evidente por sntomas agudos y dramticos (lo cual es excepcional en el aborto tubrico). Inicia la escena un dolor repentino y violento, que se localiza en el sitio de la rotura y se extiende a todo el abdomen. Aparecen vrtigos, sncope y el cuadro impresionante de la anemia aguda y el choque por hemorragia interna. Algunas pacientes de piel muy blanca, describen en esta circunstancia el sntoma del color azulado que adquieren las zonas periumbilical (signo de HofstaetterCullen-Hellendal). Tambin puede aparecer el signo de la anisocoria (Santomanso y Salmon), que aparece en las grandes hemorragias intraperitoneales. La hemorragia cataclsmica conduce a la muerte en pocas horas. No obstante, se puede decir que en la actualidad una mujer que llega viva al hospital por embarazo ectpico roto, en choque hemorrgico, no debe morir, la urgencia quirrgica y las medidas de sostn inmediatas deben estar siempre dispuestas.

Diagnstico de formas clnicas no complicadas (no roto ni fisurado)


El primer elemento a tener en consideracin es pensar y buscar el embarazo ectpico, en toda mujer en edad frtil que asiste a consulta por dolor en hipogas-

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trio, tenga o no sangrado vaginal, con trastornos menstruales, est o no en amenorrea. Se debe considerar de mayor importancia el grupo de riesgo establecido en el manual de diagnstico y tratamiento de Cuba. El tratamiento del embarazo extrauterino es eminentemente quirrgico. Las frases de Pinard todo embarazo extrauterino diagnosticado requiere su intervencin y la de Westh todo embarazo ectpico debe ser considerado como un tumor maligno y extirpado como tal, deben ser tomadas en cuenta y no olvidarlas jams, pero en la actualidad se deben hacer algunas reflexiones sobre ciertas circunstancias que el desarrollo actual de las ciencias mdicas obliga a considerar. El tratamiento con citostticos puede ser utilizado en pacientes cuyo diagnstico se hace temprano, antes de las 7 semanas de amenorrea. En gestaciones mayores es ineficaz y peligroso y se recomienda no utilizarlo en embarazos de 8-10 semanas o ms. Es indispensable que se haga por personal dedicado a su estudio, con una vigilancia evolutiva muy estrecha. En su seguimiento, se deben realizar dosificaciones peridicas de la fraccin beta de la gonadotropina corinica y ultrasonografa, para precisar el crecimiento, en funcin y el desarrollo del saco gestacional. Se mantendr ingresada la paciente el tiempo que sea necesario y se informar su evolucin diaria a los servicios de Obstetricia y Ginecologa. Se da como ejemplo, a una paciente, tratada en el hospital Amrica Arias. Tiene 32 aos de edad, con un parto desde hace 12 aos y ausencia de la trompa derecha por embarazo ectpico anterior complicado. Con su nuevo matrimonio no tiene hijos ni su esposo tampoco. Presenta ahora un embarazo ectpico cornual, sumamente peligroso para su vida por la cuantiosa hemorragia que puede aparecer, si estalla el cuerno uterino. Se logr su diagnstico temprano por las pruebas biolgicas del embarazo y ultrasonido con solo 5 semanas. Se emple una dosis nica de 50 mg de metotrexato, sugerida en consulta con el colega profesor Eduardo Cuti Len. Se repiti igual dosis al tercer da y, por ultrasonido se observ que el saco gestacional detuvo su crecimiento y apareci ms tarde un pequeo hematoma de absorcin a su alrededor. En esta etapa la fraccin beta de la gonadotropina corinica comenz a descender, ya que despus de la primera dosis hubo un ligero ascenso. Se utiliz el equipo SUMA de fabricacin cubana, del hospital. Finalmente, se le dio alta 2 semanas despus, con la seguridad que mostr la ultrasonografa: desaparecieron los sntomas clnicos de la gestacin, el declinar de la fraccin beta de la gonadotropina y el tamao del huevo era cada vez menor. Con estas dosis no se observaron signos ni sntomas secundarios ante la administracin del citosttico en esta paciente y se ha informado que tampoco se asocia con efectos teratognicos en embarazos posteriores.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 27

Algunas particularidades del tratamiento


En el embarazo ectpico cervical sangrando es obligado hacer histerectoma total sin anexectoma. Se puede intentar uso de citostticos si se logra el diagnstico temprano y sin sntomas. En esta eventualidad no se ha tenido experiencia clnica con esta terapia. En el embarazo abdominal con feto a trmino o viable se debe proceder a extraer el feto sin manipular el rea de implantacin placentaria. Si la placenta est inserta en rganos vitales de difcil acceso, solamente se debe ligar el cordn umbilical bien cercano a la placenta y dejarla intraabdominal para lograr su absorcin. Es probable que el posoperatorio sea tormentoso y aparezca un leo paraltico. No es necesario alarmarse pues con el tratamiento mdico oportuno en un tiempo corto desaparecer. Si la placenta estuviera implantada en un sitio de posible acceso quirrgico o por accidente transoperatorio comenzara a sangrar, se debe extraer cuidadosamente, y por personal hbil y de experiencia quirrgica. Ahora se presenta una paciente atendida en el hospital Amrica Arias, de 31 aos de edad, raza negra, primera gestacin, con varios fibromas gigantes y un embarazo abdominal cuyo nio pes 2 800 g. La placenta estaba implantada en parte en el ligamento ancho derecho y otra porcin al ciego; y fue posible extraer los fragmentos implantados en el ligamento ancho y dejar, previa cuidadosa hemostasia vascular, la porcin que anidaba en el ciego. A continuacin se realiz una histerectoma subtotal con ligadura de ambas arterias hipogstricas, visualizando ambos urteres disecados al exterior. En el postoperatorio present leo paraltico que evolucion favorablemente ante el tratamiento mdico con aportes de soluciones cristaloides y coloides, lo que garantiz el equilibrio hidromineral. Previamente se administr terapia con anticoagulante (fraxiheparina) como prevencin de posibles fenmenos tromboemblicos, tal como se recomienda siempre en intervenciones grandes, y con amplia movilizacin y extraccin de rganos y tejidos. Se decidi no emplear citostticos para eliminar el resto de la placenta adherida al ciego (Figs. 4-8).

Algunas consideraciones finales Embarazo ectpico tubrico no complicado


El momento ideal para lograr el diagnstico del embarazo ectpico es antes de que ocurra alguna complicacin, pues se evitan los riesgos de la rotura; se puede hacer con ms facilidad la ciruga endoscpica, tanto conservadora como realizar exresis de la trompa, e incluso es posible efectuar tratamiento mdico con citostticos.

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Fig. 4 Embarazo abdominal. Extraccin del feto.

Fig. 5 Placenta adherida al ciego.

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Fig. 6 Debridacin de la placenta.

Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del embarazo ectpico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. Tambin es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas. La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubrico), se realiza solo cuando la otra trompa est daada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, pues as se corren menos riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo ectpico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a realizar una ciruga conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento con Beta-HCG de la actividad trofoblstica. En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar antimicrobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son las ms empleadas en este momento. Adems: 1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen fsico. 2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma de atencin primaria de salud y del nivel hospitalario.

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Fig. 7 Debridacin de la placenta. Se aprecia una parte adherida al ciego.

3. Recordar que un tacto vaginal aparentemente normal y la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de un embarazo ectpico. 4. Diagnstico diferencial: a) Quiste de ovario. b) Amenaza de aborto o aborto en cualquiera de sus modalidades. c) Apendicitis aguda.

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Fig. 8 Se observa tero con fibromas grandes y placenta en su porcin adherida al rgano.

Complicacin del DIU. Folculo persistente + o hemorrgico. Quistes de cuerpo amarillo. Inflamacin plvica crnica agudizada o aguda (suele enmascarar el ectpico complicado). h) Endometriosis. i) Embarazo intrauterino asociado con otra afeccin. j) Miomas complicados. k) Mola hidatiforme. 5. Posibles evoluciones de un embarazo tubrico: a) Muerte y reabsorcin sin formarse un hematosalpinx. b) Hematosalpinx, muerte y reabsorcin. c) Aborto tubrico. d) Hematosalpinx y rotura. 6. Pruebas de valor en el diagnstico: a) No invasivas: Dosificacin de gonadotropina corinica. Ultrasonografa (abdominal y vaginal). c) Invasivas: Puncin del saco de Douglas.

d) e) f) g)

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Puncin abdominal. Legrado diagnstico. Laparoscopia. Otras.

Las punciones alertan sobre la complicacin y la laparoscopia permite el diagnstico exacto y el tratamiento: 1. Dosificacin de gonadotropina corinica: su dosificacin directa permite el seguimiento de la curva de produccin de esta hormona por el tejido trofoblstico. En el embarazo ectpico su produccin es menor. 2. Ultrasonografa (abdominal y vaginal): en ocasiones su diagnstico es muy seguro, pues detecta un saco con latido. Tambin logra mltiples signos de valor diagnstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal permite lograr ms detalles. 3. Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar el embarazo no complicado del que no lo est; esta alerta evita muchos accidentes graves y problemas. Se debe realizar con una aguja gruesa. 4. Puncin abdominal: es un valioso auxiliar, cuando se sospecha una rotura y la puncin vaginal es negativa. 5. Legrado diagnstico: al legrar el tero en el momento en que se practica la puncin, se puede conocer si existe influjo de gonadotropina corinica sobre el endometrio, y descartar el aborto si se encuentran vellosidades. El resultado del estudio histopatolgico del endometrio puede, en algunos casos, conducir a interpretaciones equivocadas. 6. Laparoscopia: ya no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, por su seguridad, sino que tambin es una excelente forma de tratamiento. Recuerde: la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de embarazo ectpico, el dolor es el rasgo predominante; la prdida sangunea vaginal es uno de los sntomas ms frecuentes; el tacto vaginal es fundamental, pero su aparente normalidad no excluye la posibilidad de embarazo ectpico. Todo esto hay que tenerlo siempre presente en mujeres en edad frtil que consulten por molestias abdominales de cualquier tipo.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional


Se ha preferido la denominacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional que sigue los trminos del Tratado de Novak y abandonar algunos trminos o

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 33 definiciones que, en la actualidad, se consideran incompletos. Hace unos aos se defina como Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. Howard W. Jones III en el Tratado de ginecologa de Novak, llama Enfermedad Trofoblstica Gestacional a una variedad de anomalas proliferativas del trofoblasto. La mola hidatiforme sera frecuentemente una forma benigna de la enfermedad, el coriocarcinoma muy maligno. Y es usual que aparezcan lesiones metastsicas. Estas neoplasias se originan en elementos trofoblsticos del blastocisto y conservan funciones de la placenta normal. La enfermedad est relacionada con la gestacin, el aborto, el parto y se diferencia del coriocarcinoma en que este se desarrolla en tumores de las clulas germinativas, del ovario o el testculo. En relacin con esta enfermedad, es bueno reflexionar sobre el embarazo normal como tumor fisiolgico. En la placenta y en la gestacin normal existen hiperplasia e hipertrofia del tero y la placenta. Las vellosidades coriales normales tienen propiedades para lograr grados importantes de invasin de la decidua materna, los focos trofoblsticos penetran en pleno miometrio (miometritis sincitial) y al final de la gestacin se detienen, como inhibidos, formando la delgada capa de Nitabuch. Adems, ocurren migraciones o metstasis fisiolgicas del trofoblasto a distancia, pudiendo alcanzar los pulmones (la llamada, hace aos, Corioepiteliosis pulmonar) que en la mayora de las ocasiones desaparecen, lo que se seala como un rechazo inmunolgico normal. Su presencia pulmonar es prcticamente asintomtica.

Frecuencia
La frecuencia de la mola vara de acuerdo con el pas. Es muy frecuente en Filipinas (1 x 200 embarazos), seguida de pases del sudeste asitico como Viet Nam y Laos. En un estudio de las dcadas 1960 a 1980 aparecieron despus Japn y China. En Amrica del Norte, en esos aos, era menor de 1 x 1 250 embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en Espaa 1 x 1 088 embarazos (Botella y Clavero Nez, 1982).

Sntomas y signos
En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblstica la desproporcin de ms aparece entre el crecimiento del tero y las semanas de amenorrea. El tero es blando, pastoso, aumentan sus dimetros transversales, con crecimiento a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo, excepcionalmente, aparece la forma clnica de mola embrionada. No obstante

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se seala que el tamao normal del tero puede ser en 20 % y 30 % menor para la edad gestacional (atrfica). No aparecern signos de embarazo intrauterino a la auscultacin del foco fetal ni al utilizar el ultrasonido Doppler. Por radiografa no se apreciar esqueleto fetal, aunque el tero tenga un tamao superior de 20-24 cm. Temprano en su evolucin puede aparecer hipermesis gravdica grave, que no se puede corregir con la terapia habitual utilizada en los vmitos simples del embarazo. En algunas formas clnicas llamara la atencin la aparicin temprana del sndrome preeclampsia-eclampsia, antes de las 15 semanas. El signo clnico constante es el sangrado en menor o mayor cuantas, a veces abundante, incluso puede llevar a la paciente al choque hipovolmico con peligro de muerte. El sangramiento intenso ocurre en el momento que se inicia la expulsin vesicular de la mola. Sin embargo, en ocasiones, la expulsin de las vesculas se produce acompaada de un sangramiento discreto o moderado. Es caracterstico ver las vesculas en racimos o sueltas que toman el aspecto de uvas y permiten que el mdico haga el diagnstico de certeza. En el examen fsico, el tacto y la palpacin bimanual, se aprecian tumores bilaterales de ovarios (tecalutenicos) en 30-40 %, que deben desaparecer en las primera semanas posteriores a la evacuacin del material vesicular intrauterino. De no ocurrir as, la presencia o persistencia de tumores de ovarios bilaterales son elementos a considerar en el diagnstico de enfermedad trofoblstica maligna. Cuando no se conoca la ecosonografa, ante la fundada sospecha de enfermedad trofoblstica (gonadotropinas elevadas, etc.) y descartando el embarazo mltiple se inyectaba sustancia de contraste intrauterino, lo que provocaba imgenes radiolgicas caractersticas, en panal de abejas. Actualmente, en el diagnstico y el pronstico de la enfermedad trofoblstica gestacional, se utiliza la dosificacin cuantitativa de la fraccin beta de la gonadotropina corinica. El dolor aparece cuando se inicia la expulsin vesicular y es producto de las contracciones uterinas, tal como ocurre en el aborto y el parto. En el curso evolutivo de la enfermedad trofoblstica gestacional, en la forma maligna o invasora, tambin llamada destruens, se puede perforar la pared uterina y aparecer hemorragia intraabdominal intensa y a veces mortal. La enfermedad puede debutar con el cuadro clnico de choque hipovolmico severo, taquifigmia, palidez e hipotensin. Adems, es frecuente que invada los conductos vasculares y se produzcan metstasis en la vagina, la vulva, los pulmones, las encas, el cerebro, el rin, el hgado y en los diferentes sistemas y rganos de la mujer. Las metstasis toman la forma de ndulos hemorrgicos oscuros que aparecen y se necrosan con facilidad, desapareciendo para reaparecer en otras localizaciones. La tos y la hemoptisis siempre harn pensar en metstasis pulmonares.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 35 Las convulsiones, el coma o el cuadro de accidente vascular enceflico son caractersticos de metstasis en el Sistema Nervioso Central. La edad de la gestante superior a 39 aos o ms, incrementa el riesgo 5,2 veces en relacin con las mujeres de 20-29 aos. Segn la enfermedad, evoluciona desfavorablemente, la anemia, el letargo y la prdida de peso corporal e indican el trgico final de este tumor considerado como la neoplasia maligna ms agresiva y de evolucin fatal ms rpida de las conocidas en medicina. Clasificacin clnica patolgica de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Tratamiento
Aun en su forma clnica benigna no tiene un pronstico definido, solo su evolucin posterior asegura su benignidad. Hace unos aos se administraba de forma sistemtica la quimioterapia profilctica metotrexato 75 mg como dosis total fraccionada en 15 mg por da durante 5 das. Actualmente, en Cuba, se ha abandonado ese tratamiento porque cuando es posible su seguimiento 80 % de ellas se cura de manera espontnea. Es recomendable, en pases en vas de desarrollo, donde es difcil el seguimiento, utilizar 75 mg de metotrexato como dosis total posevacuacin. El mtodo actual e ideal es la evacuacin por aspiracin con vaccum, utilizando cnula gruesa. Simultneamente, se utiliza una solucin pesada de oxitocina por va endovenosa, 1 000 mL de solucin salina (para evitar intoxicacin hdrica) con 30-40 U de oxitocina a goteo rpido (40 gotas), igual a 60 u 80 mU/min.

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36 Embarazo, parto y puerperio


Cuando se considere el tero vaco se hace legrado instrumental cuidadoso con cureta de filo, recogiendo el material para enviarlo al Departamento de Anatoma Patolgica. Es posible que se produzca un sangrado importante, lo que obliga a hacer otra intervencin en un hospital con posibilidades quirrgicas. Se debe recordar que en esta enfermedad las paredes del tero son muy delgadas y por ende susceptibles de perforacin durante el legrado. La histerotoma para evacuar la mola, actualmente, es una prctica excepcional, pero puede ser indispensable en caso de perforacin o hemorragia profusa. La vigilancia despus del parto molar debe incluir: 1. Determinacin de HCG o su fraccin beta: se realizar semanalmente hasta que sea negativa en tres exmenes consecutivos y se debe repetir en cada consulta planeada. 2. Exploracin ginecolgica semanal, el primer mes. Si el examen es negativo se ver durante 2 meses consecutivos y trimestral el primer ao. 3. Rayos X de trax en dependencia de los resultados obtenidos de la dosificacin de HCG y del examen fsico. 4. La ultrasonografa es un complemento importante en el seguimiento. Se deben buscar posibles lesiones residuales en el tero. 5. Se recomienda que la paciente evite nuevas gestaciones en este perodo de vigilancia. La anticoncepcin ideal ser con tabletas durante al menos un ao.

Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional


1. No metastsicas. 2. Metastsicas. a) Bajo Riesgo: Todas las pacientes con metstasis diagnosticadas sin factores de alto riesgo como: Evento gestacional menor de 4 meses, antes del diagnstico. Concentracin de fraccin beta de HCG menor de 40 000 UI o HCG menor de 100 000 UI. No metstasis cerebrales o hepticas. Pueden haber metstasis vaginales o pulmonares. No aparecen despus de embarazo a trmino. b) Alto riesgo: Concentracin de fraccin beta de HCG mayor de 40 000 UI y dosificacin de HCG superior a 100 000 UI. Evento gestacional diagnosticado despus de un perodo mayor de 4 meses.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 37 Posterior al embarazo de trmino. Presencia de metstasis hepticas, cerebrales e intestinales. Fracaso previo del tratamiento con quimioterapia. La sospecha de malignidad se basar en los hallazgos siguientes: 1. Curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica: a) Niveles de concentracin de la fraccin beta, que se incrementan durante 2 semanas consecutivas. b) Titulaciones iguales durante 3 semanas. c) Niveles que aumentan despus de la normalizacin. d) No negativismo despus de 12 semanas. 2. Sospecha de metstasis en la radiografa de trax. 3. Subinvolucin uterina. 4. Hemorragia uterina anormal. En este perodo ya se puede confirmar la malignidad por el diagnstico hstico de coriocarcinoma. El estudio se puede completar con los complementarios siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Titulacin de la gonadotropina corinica o su fraccin beta. Radiografa evolutiva de trax. Ultrasonografa evolutiva de pelvis y abdomen. Urografa endovenosa. Gammagrafa renal por separado o heptica. Tomografa computarizada buscando tumoraciones plvicas y metstasis cerebral o heptica. 7. Hemograma completo y estudio de plaquetas. 8. Pruebas de funcionamientos heptico y renal. 9. Examen clnico y ginecolgico, buscando el tamao del tero y los ovarios, presencia de quistes tecalutenicos. Se pueden palpar sitios de metstasis, especialmente en vagina y ligamentos tero-sacros.

Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento Clasificacin por etapas de la FIGO
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia redact una primera clasificacin por etapas, que fue la siguiente. Etapa I. Lesin confinada al tero. Etapa II. Lesin fuera del tero, pero confinada a la vagina y la pelvis.

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38 Embarazo, parto y puerperio


Etapa III. Metstasis pulmonar. Etapa IV. Metstasis en otros rganos y sistemas (cerebro, hgado). La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del National Cancer Institute (CNI), se describir ms adelante. Los factores de riesgo que afectan estas etapas son: cifras de gonadotropinas corinicas superiores a 100 000 U/L y duracin de la enfermedad un tiempo mayor de 6 meses de la terminacin del embarazo.

Clasificacin de la OMS-NCI
Etapa I. Enfermedad confinada al tero. Etapa I A. Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo. Etapa I B. Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo. Etapa I C. Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo. Etapa II. Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) extendida fuera del tero, pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho). Etapa II A. ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo. Etapa II B. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales con un factor de riesgo. Etapa II C. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales con dos factores de riesgo. Etapa III. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin del tracto genital. Etapa III A. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin sin factores de riesgo. Etapa III B. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con un factor de riesgo. Etapa III C. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con dos factores de riesgo. Etapa IV. Cualquiera otra metstasis en otro sitio. Etapa IV A. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, sin factores de riesgo. Etapa IV B. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con un factor de riesgo. Etapa IV C. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con dos factores de riesgo.

Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica


El tratamiento de eleccin es la quimioterapia. Se debe iniciar con metotrexato 15-25 mg por da, por vas intramuscular o endovenosa durante 5 das en cada ciclo, con intervalos de 7-10 das entre los ciclos. Repetir los ciclos hasta que se

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 39 negativicen las dosificaciones de la gonadotropina corinica. Los ciclos necesarios son aproximadamente 3 o 4. Goldstein y colaboradores, en 1976, utilizaron altas dosis de metotrexato y rescate con leucovorina 0,1 mg/kg intramuscular 12-24 h despus de terminada la administracin de metotrexato. El autor utiliza este medicamento en dosis parenteral u oral de 50 mg cada tercer da, hasta una dosis total de 150 mg. Se debe cambiar a otra quimioterapia alternativa, si la titulacin se mantiene o aumenta, o si aparecen nuevas metstasis.

Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis


Se propone al lector los esquemas de tratamiento con quimioterapia del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de la Repblica de Cuba: Esquema EMACE Das 1 Tratamiento (droga y dosis) Etopsido: 100 mg/m2 en infusin, en 200 mL de solucin salina durante 30 min. Act-D: 0,5 mg intravenoso (IV) directamente. MTX: 100 mg/m2 en infusin por 2 h. Etopsido: 100 mg/m2 en infusin, en 30 min. Act-D: 0,5 mg intravenoso, directamente. AF (cido flico): 30 mg intramuscular (IM) u oral cada 12 h por 6 das, comenzando 32 h despus de administrar el MTX. CP 60 mg/m2 IV con prehidratacin. Etopsido: 100 mg/m2 en infusin, en 200 mg de solucin salina durante 30 min.

EMACO. Esquema para tumores metastsicos trofoblsticos gestacionales de alto riesgo Das 1 Tratamiento (droga y dosis) Etopsido: 100 mg/m2 IV por infusin, durante 30 min. Actinomicina D: 0,5 mg IV directo. Metrotexato: 100 mg/m2 IV directo, 200 mg/m2 IV por infusin en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua.

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40 Embarazo, parto y puerperio


Das 2 Tratamiento (droga y dosis) Etopsido: 100 mg/m2 IV por infusin, durante 30 min. Actinomicina: D 0,5 mg IV directo. cido flico: 15 mg IM o por va oral cada 12 h por 4 dosis, comenzando 24 h despus de empezar el metrotexato. Ciclofosfamida: 600 mg/m2 IV. Vincristina: 1,0 mg/m2 IV directo. Repetir el ciclo los das 15, 16 y 22 (cada 2 semanas).

Se iniciar con quimioterapia medicamentosa de igual forma a la sealada anteriormente y se pueden aadir radiaciones: a) Radiacin cerebral total hasta 3 000 cgy y radiacin heptica total hasta 2 000 cgy, ambas durante 10-14 das.

Tratamiento quirrgico (histerectoma)


Hoy en da la mayora de los autores estn convencidos de que el tratamiento quirrgico (histerectoma) tiene cada vez menos indicaciones, ya que sus resultados de curacin son imprecisos. Las indicaciones actuales estn limitadas a las condiciones siguientes: 1. Resistencia a la quimioterapia o toxicidad de esta, sobre todo en los casos que la enfermedad est limitada al tero. 2. Complicaciones como la hemorragia uterina vaginal, perforacin uterina con hemorragia intraperitoneal e infeccin. 3. Multpara aosa con enfermedad localizada. No obstante, se debe precisar que aun cuando se decida el tratamiento quirrgico, este se debe hacer durante o posterior a la terapia con quimioterapia, para as prever los trombos tumorales intravasculares. Se pone a su consideracin el ejemplo de una paciente de 22 aos de edad, nulpara, que present una mola embrionada. Fue atendida en el hospital Amrica Arias. Esta gestante present un embarazo de 19 semanas y tumoraciones bilaterales de ovarios, que aumentaron de volumen en las ltimas semanas de gestacin. Se produjo el inicio del aborto molar, se comprob un feto muerto y malformado, reas placentarias normales y adems vesculas caractersticas de enfermedad molar. Como el sangramiento fue muy abundante, hubo que realizar histerotoma hemosttica. En estudios postoperatorios, se encontraron cifras de la fraccin beta de HGC muy superiores a las 40 000 UI. Con estas caractersticas clnicas se decidi administrar metotrexato 50 mg en dosis nica,

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 41 cada tercer da, hasta completar 150 mg. La gonatrofina corinica descendi a cifras normales en el trmino de 1 semana. Por ecosonografa se observ la cavidad uterina lineal y disminucin de las tumoraciones bilaterales de ovarios. Por esta razn se decidi no realizar un segundo legrado de cavidad uterina al sptimo da. En la actualidad, la paciente evoluciona favorablemente. A continuacin se muestran fotografas de esta operacin (Figs. 9-12).

Fig. 9 Se aprecian grandes quistes tecalutenicos.

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42 Embarazo, parto y puerperio

Fig.10 Se aprecia mola, feto y reas de placenta normal.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 43

Fig.11 Se utiliza una jeringuilla para observar el tamao de la pieza.

Fig. 12 reas placentarias de aspecto normal y degeneracin trofoblstica molar.

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44 Embarazo, parto y puerperio


Para finalizar y con el objetivo de puntualizar el tratamiento no quirrgico, describir la evolucin de la enfermedad en la paciente Y. R. R., de 32 aos, HC 320049, CI 80052707131, atendida en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa y el hospital universitario Amrica Arias, con el diagnstico de coriocarcinoma. Antecedentes patolgicos personales: Tuberculosis pulmonar. Esta paciente, en abril del ao 2005, se le realiz la historia ginecobsttrica siguiente: Menarquia a los 12 aos, menstruaciones normales, primeras relaciones sexuales a los 18, con antecedentes de aborto espontneo en marzo de 2000. En junio de 2004 present sangramiento abundante durante la menstruacin y recibi tratamiento con progestgenos durante tres meses, sin cambios en el cuadro clnico del sangrado. En febrero de 2005 present posible embarazo ectpico. Acudi a un hospital clnico-quirrgico sin servicio de Ginecobstetricia, donde fue intervenida con ciruga de urgencia, en la que se detect gran cantidad de sangre abdominal y probable perforacin uterina, que fue suturada. Continu su estudio y mantiene tero aumentado de tamao con material ecognico en su interior, que se seala como enfermedad miomatosa. Das despus tuvo cifras elevadas de la hormona gonadotropina corinica superior a 60 000 UI y tos pertinaz en incremento hasta llegar a presentar hemoptisis. Se evalu en el Instituto de Oncologa y se decidi su ingreso para estudio con el diagnstico presuntivo de coriocarcinoma de alto riesgo, segn la clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO). Ante el estudio radiolgico presenta mltiples imgenes nodulares e infiltracin de tipo miliar en trax, lo cual se interpret como metstasis pulmonares mltiples y se indic Tomografa Axial Computarizada de trax, donde se comprob la infiltracin masiva del parnquima pulmonar. En el cuadro clnico prima la insuficiencia respiratoria y el sangramiento uterino. Se inici tratamiento con el esquema de quimioterapia MAC (metotrexatociclofofamida-actinomicina D). Se logr mejora discreta, sobre todo a expensas del sangrado uterino. Ante la no evolucin deseada de los sntomas respiratorios se realizaron estudios de esputo, buscando bacilos cido alcohol resistente BAAR, que informaron codificacin 6. Se suspendi la quimioterapia y se inici de inmediato todo el tratamiento antituberculoso incluidos los contactos familiares. Despus de un mes de la terapia descrita, se reinici la quimioterapia. La paciente recibi 6 ciclos con MAC. Se produjo entonces un descenso de las cifras del marcador t, pero despus se incrementaron de nuevo, lo que se explica como resistencia al tratamiento y este se cambi por la utilizacin del etopsido-platino (EP) del que recibi 4 ciclos. Hubo una recuperacin clnica ante el examen fsico de la paciente, marcadores tumorales y estudios radiolgicos, y se continu su atencin por consulta externa.

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Hemorragias. Primera mitad del embarazo 45 En diciembre de 2006 tuvo una recada detectada muy temprana, por elevacin de cifras de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica. En un estudio por ecosonografa transvaginal se observ una pequea lesin en la pared posterior del tero. Se recomenz el tratamiento, esta vez utilizando el esquema EMA-CO, es decir, utilizando etopsido de platino, 100 mg/m endovenoso, durante 30 min; actionomicina D, 0,5 mg endovenoso directo; metotrexato: 100 mg/m de superficie directo o 200 mg/m endovenoso por infusin diluida en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua, este ciclo el primer da. Se administr actinomicina D, ectopsido de platino y cido flico, el segundo da. Al octavo da se indic ciclofosfamida, 600 mg/m endovenoso; vincristina, 1,0 mg/m endovenoso directo. Se repiti el ciclo los das 15, 16 y 22 (cada dos semanas). En total se administr 4 ciclos completos a la paciente y se logr la normalizacin de las cifras de fraccin beta gonadotropina corinica, aunque se apreci alteracin de las enzimas hepticas, que fueron interpretadas como hepatitis txica. Ahora, en el ao 2009, tres aos despus de la remisin clnica, tiene un embarazo de 18 semanas y es trada al hospital Amrica Arias por la doctora Marta Osorio Rodrguez del Servicio de Quimioterapia Experimental, del Instituto de Oncologa, profesional que ha asistido a la paciente con dedicacin y amor, y de forma personal la acompaa a la consulta de Enfermedades Asociadas al Embarazo. A partir del pensamiento obsttrico, considero que esta paciente pudo haber presentado en el debut de la enfermedad, la forma clnica llamada corioadenoma destruens, que con frecuencia evoluciona con alta malignidad. Expreso mi criterio que esta gestacin es un indicador de curacin o al menos de una evolucin muy favorable. El embarazo se desarroll bien, solo el feto present, al final de la gestacin, un crecimiento intrauterino restringido leve (el nio pes 2 200 g al nacer). La va del parto fue por cesrea y se observ integridad de ambas trompas de Falopio en el acto operatorio.

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2 Hemorragias. Segunda mitad del embarazo


En este captulo se tratarn los temas siguientes: 1. Insercin baja placentaria o placenta previa. 2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta o hematoma retroplacentario. 3. Rotura uterina. Por ltimo se mencionar la Insercin velamentosa del cordn o vasa previa, aunque el sangrado que se exterioriza en la vagina es sangre fetal, se decide describirlo, ya que interviene en los diagnsticos diferenciales. Tambin se recordarn algunos elementos clnicos de la rotura del seno marginal y se insistir en la conveniencia de recordar sangrados de causa ginecolgica (vrices vaginales, plipo y cncer del cuello uterino, traumatismos vaginales y desgarros postcoitales, que siempre se deben tener en cuenta en el momento del examen clnico, en la gestante que acude al mdico por sangramiento vaginal.

Insercin baja placentaria o placenta previa


El diagnstico de la insercin baja placentaria o placenta previa es, primordialmente, clnica. El profesor Ramrez Olivilla, en 1945, llam a esta anomala de la implantacin ovular Embarazo ectpico intrauterino, definindole como la implantacin placentaria parcial o totalmente a nivel del segmento interior uterino o zona peligrosa de Barnes. Tambin fue descrita como huevo invertido por Magalhaes, porque la mayor parte de la placenta queda hacia abajo y las membranas ocupan la parte superior de la cavidad uterina. Si se observa despus del parto la placenta y sus membranas amniticas y se midiera del orificio de las bolsas por donde se extrajo o expuls el feto al reborde placentario y la distancia fuera inferior a 10 cm, tambin se concluira que se trat de una insercin baja de la placenta.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 47 Para muchos autores, si la frecuencia se tomara teniendo en cuenta estas observaciones, se vera que es muy frecuente (25-30 %). El problema radica en que, en ocasiones, es inadvertida por ser casi asintomtica. Entre los antecedentes que se deben recoger durante el interrogativo clnico se aprecian factores predisponentes y cada vez ms frecuentes en las gestantes actuales. Historias de endometritis crnica, son segura consecuencia de legrados repetidos, extracciones y colocaciones reiteradas de dispositivos intrauterinos, regulaciones menstruales en fin, mltiples manipulaciones intrauterinas en la mujer. Se seala, clsicamente, en su etiologa la multiparidad, pero esto no es frecuente en la mujer cubana actual. Otros factores predisponentes son la historia de cesrea, indicador elevado en la poblacin femenina frtil de Cuba. Tambin aparece la placenta previa en las mujeres que concomitan miomas con su embarazo. En resumen, que la placenta busca reas bajas de implantacin cuando el rea normal del fondo uterino est infuncional, generalmente por lesiones y reas de fibrosis. Se seala, adems, la fiebre durante el perodo de anidacin placentario como causa de la implantacin trofoblstica baja.

Formas clnicas
Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie o reborde placentario alcanza el orificio cervical interno. Placenta previa lateral o simplemente baja. Es la que se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno o a menos de 10 cm entre el orificio cervical interno y el reborde placentario. Placenta previa oclusiva parcial o total. Es aquella cuya superficie cubre el orificio. La oclusin puede ser total o parcial. Esta apreciacin clnica se debe hacer en la fase activa del trabajo de parto, o sea, con dilatacin del cuello uterino de 4 cm o ms. Ser parcial si solo parte del orificio cervical es ocluido por la placenta y total si la placenta ocupa todo el rea de la dilatacin cervical.

Cuadro clnico
Ser fcil explicar los signos y sntomas de esta anomala del embarazo, si se separa con un guin la placenta pre-va del parto, es decir, se coloca la placenta por delante de la presentacin e interfiere los mecanismos de adaptacin durante el final del embarazo y el parto. Esto provocar distocias mecnicas por situacin fetal anmala (transversa y oblicua), distocias dinmicas y fenmenos de desprendimiento parciales del rea placentarias, durante el perodo de formacin del segmento inferior y durante la dilatacin del cuello uterino.

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48 Embarazo, parto y puerperio


El sntoma inconfundible y peculiar es la hemorragia. Este sangrado, habitualmente, aparece durante las 26-32 semanas, precisamente la poca gestacional en que se precisa y conforma el segmento inferior. Tambin puede aparecer en las semanas finales del curso de la gestacin o incluso al inicio del trabajo de parto. Clnicamente, se puede casi predecir su forma clnica, segn el momento de aparicin del sangramiento. La hemorragia es indolora, sangre roja rutilante, oxigenada, que sorprende a la gestante en su quehacer diario, corre caliente por sus piernas, la alarma y la urgencia estar determinada por la cuanta del sangrado. En estos tiempos de mltiples exmenes ultrasonogrficos, puede ser un hallazgo en el curso de la exploracin. La primera hemorragia casi siempre es moderada y cesa espontneamente. En ocasiones, transcurren das y semanas sin que se presente nueva prdida sangunea y, repentinamente, ocurre un segundo sangrado, casi siempre ms intenso, y si se permitiera la aparicin de nuevos sangramientos, se vera que estos son ms frecuentes e intensos, llevando a la paciente a anemia intensa e incluso a la muerte. La abundancia del sangramiento depende del tamao del rea placentaria desprendida y no de su distancia al orificio cervical interno. No obstante se recalca que en las forma clnico-oclusiva total la hemorragia se produce habitualmente al final de la gestacin, al dilatarse de manera espontnea el cuello uterino y desprenderse las reas placentarias. Si alguien introduce el dedo que tacta, de forma imprudente y desprende sutilmente reas placentarias, el sangramiento ser intenso, repercutiendo de inmediato en el estado general de la paciente. En minutos puede aparecer el choque hipovolmico severo y el peligro de muerte. Esta reflexin histrica gener la recomendacin de excluir el tacto vaginal en el examen fsico de esta entidad.

Mecanismo de produccin de la hemorragia


Ya se dijo que la hemorragia se produce por desprendimiento de reas placentarias, Jacquemier pensaba que esto se produca a consecuencia de la discordancia entre el crecimiento rpido de la formacin del segmento inferior y la lenta e ineficaz adaptacin del rea placentaria. Pinard, acertadamente, lo explic al tirar del borde placentario por las membranas, a consecuencia de las contracciones de Braxton Hicks y con mayor evidencia durante el trabajo de parto. Este pensamiento fundamenta la accin obsttrica de romper membranas amniticas para que cese el estiramiento como principal mecanismo hemosttico, lo cual permite que, al descender, el feto haga compresin placentaria.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 49 En ocasiones, la hemorragia por placenta previa se acompaa de importante grado de acretismo placentario. Si se recuerda la arquitectura anatmica del tero grvido, descrita por Gertler, en las zonas bajas miometriales al final del embarazo, normalmente falta una capa muscular y adems son muy delgadas, lo que unido a su deficiente endometrio nutriente, hace que la torta placentaria sea muy grande y con zonas de placentolisis capaces de penetrar en el miometrio adelgazado. Entre los sntomas de la placenta previa se cita la frecuencia de rotura prematura de membranas que incrementa la prematuridad. Otros sntomas y signos a buscar y vigilar es la aparicin de fiebre y taquifigmia, ya que el huevo impuro por la prdida de sangre facilita que los grmenes habituales de la vagina asciendan provocando infeccin, que puede llegar a ser muy severa. Durante la exploracin por maniobras de Leopold es frecuente encontrar situaciones viciosas del feto (oblicua, transversa), ya que existe un obstculo en la va del parto tal como se dijo al principio. Durante la observacin y exploracin de la paciente, se notar que la frecuencia cardaca fetal es normal (salvo que la paciente haya tenido choque y hemorragias severas). El estado general de la paciente ser en dependencia de las prdidas sanguneas que se observen. El tero no estar hipertnico y la Tensin Arterial (TA) ser de acuerdo con la cantidad del sangrado, igual que el hematocrito.

Diagnstico
En la actualidad, la ecosonografa localiza la zona de implantacin placentaria y de forma rpida ratifica el diagnstico. En realidad, el estudio de ultrasonografa desplaz los otros medios auxiliares de diagnstico en esta complicacin de la gestacin, trasladando a la historia de la Obstetricia la placentografa por estudios blandos de rayos X, la placentografa contrastada por arteriografa y la tcnica de Ude al llenar de contraste la vejiga materna y medir la separacin entre esta y el polo fetal. No obstante, como se seal al principio del tema, la insercin baja placentaria en las ltimas dcadas ha incrementado su frecuencia, seguro que al intervencionismo intrauterino, legrados, regulaciones, etctera. Se considera importante reiterar que la prctica de ultrasonidos mltiples durante la gestacin y en su mayora innecesarios, favorecen el hiperdiagnstico y al vigilar la evolucin de la gestacin con asiduidad se aprecia como al crecer el tero grvido, arrastra consigo la torta placentaria alejndola del orificio cervical interno. Se insiste, por tanto, en recordar a Pinard cuando deca el mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y como adelanto al tratamiento se recomienda la vigilancia y observacin de la cuanta del sangrado, y el estado general de la

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50 Embarazo, parto y puerperio


madre antes de tomar la decisin de terminar el curso de la gestacin. No obstante, ante el diagnstico por ultrasonido (US) de placenta previa en la primera mitad del embarazo, se debe ingresar y observar su evolucin cuidadosamente, para determinar alrededor de las 28 semanas, si la placenta se desplaz junto al tero o an sigue estando baja, elementos importantes para el tratamiento posterior.

Tratamiento
Cuando se sospeche la posibilidad del diagnstico de insercin baja placentaria, se debe ingresar o trasladar la paciente a una institucin que posea unidad quirrgica, para intervenir en cualquier momento si fuera necesario. Ingresada en la maternidad, es imprescindible indicarle a la gestante hemograma completo, grupo y factor RH. En la sala se vigilar con especial cuidado el pulso, la tensin arterial y la cuanta del sangrado, observando directamente los apsitos y el nmero de estos. No se debe obviar la temperatura y reiterar que el sangrado hace perder la condicin de huevo puro al saco gestacional, permitiendo el ascenso de grmenes de la vagina al espacio deciduocorial, lo que provoca que la infeccin sea otra complicacin en la placenta inserta baja. El ingreso hospitalario y la vigilancia de la paciente ser por el tiempo necesario. Es posible que la repeticin de pequeos e inocentes sangramientos, no alerten en relacin con las cifras del hemograma que, inadvertidamente, descienden. Se debe estar atento a esta posibilidad e indicar hemogramas repetidos y, sobre todo, vigilancia clnica del estado general de la gestante.

Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria


Se considera buena prctica mdica, el uso de esteroides a las 30 semanas de gestacin, con la finalidad de favorecer la madurez pulmonar fetal. El medicamento que se utiliza es la betametazona en una sola dosis de 24 mg en 24 h; adems del reposo, se pueden usar medicamentos que relajen la fibra muscular uterina (desgraciadamente son muy pocos y de polmica eficacia). Se utiliza la nifedipina 10 mg oral cada 6 u 8 h, durante el ingreso hospitalario. De forma premeditada, se refieren mtodos histricos que tenan como razn cohibir el sangrado, dando la apreciacin crtica especializada: taponamiento o empaquetadura vaginal. Hoy en da obsoleto, tal vez solo como una indicacin para lograr el traslado a hospital quirrgico, logrando la tranquilidad ficticia al personal mdico, que no ve la sangre porque esta va impregnando gasas con una ineficaz hemostasia, pero que favorece la infeccin.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 51

Mtodo de Puzs Pinard


Consiste en la rotura artificial y amplio desgarro de las membranas, permite evitar nuevos desprendimientos placentarios, suprimiendo los estiramientos sobre el borde placentario, la presentacin fetal descender y se apoyar directamente sobre la placenta. Este mtodo facilita la hemostasia y es recomendado para el traslado de la paciente hasta el hospital. Este proceder s mantiene su vigencia con excepcin de la insercin oclusiva total. Es bueno recordar que hace aos, despus de la rotura de las membranas, se colocaba el baln de Champetier de Ribes a travs del orificio cervical interno, este mtodo se us en la poca anterior a la ciruga obsttrica, igual que otros como la versin de Broxton Hicks para acceder a los pies del feto. Otro mtodo es la colocacin de una pinza a travs del cuello (Willett), tambin en desuso desde hace aos. Tambin se us la dilatacin forzada del orificio cervical y hacer traccin del feto por el mtodo bimanual de Bonnaire, que inexplicablemente utilizan aun algunos colegas para adelantar? el trabajo de parto en sus perodos finales de dilatacin.

Proceder obsttrico
En primersimo lugar, se reitera: Independiente de la edad gestacional y por ende de la supervivencia o no del feto, si el sangrado es abundante, se actuar a favor del bienestar materno, en otras palabras, no es tico ni profesionalmente aceptable el riesgo de dilatar el tratamiento quirrgico y definitivo para terminar el curso de la gestacin, en espera de madurez fetal. Segundo, proceder ante las diferentes formas clnicas de la insercin baja placentaria. En la placenta previa, forma clnica oclusiva total, se debe esperar el trmino de la gestacin; si se logra, se debe realizar cesrea abdominal electiva, con una incisin uterina longitudinal (Fig. 13) segmento-corprea, siempre por un personal calificado de mayor experiencia. El equipo quirrgico estar preparado ante la posibilidad de acretismo placentario, o tal vez de un sangrado por atona uterina, ya que en esta zona de la anatoma muscular uterina las fibras musculares no se entrecruzan y, por tanto, no se establecen las ligaduras vivientes de Pinard, siendo frecuentes los accidentes hemorrgicos. En las formas clnicas de placenta previa baja, lateral o marginal se debe intentar la rotura artificial de las membranas ovulares, para que cese el estiramiento de las membranas amniticas del reborde placentario y la presentacin fetal apoye sobre la placenta. Si el sangrado cesa y el trabajo de parto progresa, el parto vaginal ser el ideal; de no ser as, se proceder a la operacin cesrea.

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52 Embarazo, parto y puerperio

Fig. 13 Tcnica de incisin longitudinal segmento-corprea a puntos separados.

No se debe olvidar que la indicacin de antibitico es obligada, pues el sangrado provoca que el gran saco gestacional se haga impuro, ante la eventualidad del ascenso de grmenes vaginales por la columna de sangre proveniente del espacio deciduocorial.

Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario


El hematoma retroplacentario, abruptio placentae, desprendimiento de la placenta normoinserta o accidente de Baudelocque es un accidente obsttrico que se caracteriza por el desprendimiento de la placenta de forma parcial o total, a partir de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del parto.

Epidemiologa
Es una de las causas de sangramiento durante la segunda mitad de la gestacin. Es una complicacin que afecta 2,5 % de los embarazos segn las series de Vargas. En un estudio realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 53 Sociedad Espaola de Ginecologa y la Obstetricia (SEGO) se encontr una frecuencia de la hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo de 0,86 %. La frecuencia de esta entidad oscila entre el 0,8 % y 1 % de todas las gestaciones. De acuerdo con los certificados de nacimiento de los Estados Unidos de Norteamrica, en el ao 2001, la incidencia fue de 1 por cada 185 nacimientos (Martin y col., 2002). En el Parkland Hospital, en un estudio que abarcaba los nacimientos desde 1988 hasta 2003 encontraron una incidencia de 1-290 nacimientos. Aunque en algunas ocasiones puede cursar de forma asintomtica, en general es una entidad de extrema urgencia en Obstetricia, con una tasa de mortalidad neonatal entre 30 y 60 %, y materna de 1 %. Existe una incidencia de 0,17 %, de todos los nacimientos; una frecuencia de 0,11 % en los partos eutcicos y de 1,1 % en las cesreas. Esta entidad tiene su importancia cardinal por la alta mortalidad perinatal que presupone en algunos estudios hasta 100 % de los fetos en las formas graves y de 30 %-35 % de todos los casos, y se asocia tambin con parto prematuro, con la inmadurez que esto lleva implcito en pacientes donde generalmente no se hace profilaxis de la prematuridad, por lo agudo del cuadro clnico, lo cual conlleva a tomar una conducta urgente con la paciente, para tratar de salvar la vida del producto en muchas ocasiones y no pocas veces tambin de la madre. Para la madre tambin significa un gran riesgo y en no pocas oportunidades se asocia con la muerte materna, sobre todo en los casos donde el sangramiento se asocia con choque hipovolmico y trastornos de la hemostasia. Su incidencia varia segn distintas series, la mayora oscila entre 0,5 % y 1 % de todos los embarazos. Esta es una afeccin que tiene tendencia a recurrir en embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 %-17 %, con un antecedente de abruptio placentae anterior y de aproximadamente 25 % con antecedente de dos episodios previos.

Etiopatogenia
La causa de la entidad es desconocida, sin embargo existen varios factores con los cuales se asocian estos cuadros, los ms importantes son los trastornos hipertensivos durante la gestacin, aunque es tambin importante sealar que ya esta asociacin no es tan frecuente como se crea antes, no obstante se logra asociar con el 40 %-60 % de todos los casos. Existe otro grupo de causas que puede desencadenar este evento, pero su aparicin es menos frecuente: 1. Traumatismos externos. 2. Descompresin brusca en el caso de polihidramnios. 3. Diabetes pregestacional.

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54 Embarazo, parto y puerperio


4. Brevedad del cordn umbilical. 5. Embarazo gemelar. 6. Anemia megaloblstica. Tambin se deben reconocer factores de riesgo para esta entidad, como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Hbito de fumar. Edad materna por encima de los 34 aos. Nuliparidad. Grandes multparas. Alcoholismo. Endometritis. Presentaciones viciosas. Adiccin a la cocana. Insuficiente ganancia de peso materno durante la gestacin. Anomalas uterinas como los miomas uterinos o el tero septum. Anomalas placentarias.

Segn la Escuela Uruguaya de Caldeiro y lvarez, la hipertona es la causa de todos los procesos de desprendimiento, como un fenmeno primitivo, aunque tambin puede aparecer despus agravando el cuadro; esto explicara el mecanismo fisiopatolgico. En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral se incrementa, entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las arterias, porque su presin es superior a la presin intramuscular. La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir, entonces la presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre mayor que la presin de lquido amnitico, lo que facilita an ms el estallido de los vasos. Al desprenderse los cotiledones placentarios, la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina formando el hematoma retroplacentario, cuyo volumen est en relacin con la extensin del desprendimiento, de la cual depende de las manifestaciones clnicas y permite clasificar a esta patologa en grados de gravedad creciente. Formas asintomticas. Segn la clasificacin de Page representara el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria, y el diagnstico se hace por medio del examen de la placenta en el momento del parto, donde se podra observar una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo oscuro. No se recogen en esta forma sntomas de la madre ni del producto.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 55 Formas leves. En los desprendimientos menores a 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado general conservado de la madre. Formas de gravedad moderada. En los desprendimientos de 30 %-50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna se incrementa, por lo que aumenta el tamao del tero debido a la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas con las formas graves. La hemorragia tambin puede ser mixta, es decir interna y externa. El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto muere en 20 %-30 % de los casos, y en 90 % de estos presenta sufrimiento fetal agudo. Formas graves. El desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante, aunque esta puede no estar presente, dolor abdominal intenso y estado general comprometido: choque, anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto in utero en 100 % de los casos. Otra clasificacin til es la de Sher, que lo clasifica segn su gravedad en: Grado I. Hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace, usualmente, en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II. Metrorragia anteparto, oscura; alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) sobre 90 % de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III. Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1. Con Coagulacin Intravascular Diseminada (CIVD). 2. Sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo. Danforth tiene otra clasificacin, segn la localizacin del hematoma: 1. Hematoma retroplacentario: cuando la coleccin de sangre se encuentra entre la placenta y el miometrio. 2. Marginal o subcorinico: cuando el hematoma se encuentra entre la placenta y las membranas. 3. Preplacental o subamnitico: el hematoma se encuentra entre la placenta y el lquido amnitico. Este ltimo no tiene manifestaciones clnicas.

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Complicaciones
Se pueden presentar las complicaciones siguientes: 1. Accidente de Couvelaire (apopleja uteroplacentaria). La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y a veces los ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil. Es ms frecuente en embarazos con trastornos hipertensivos (Figs. 14 y 15). La solucin de este cuadro compromete la vida reproductiva futura de la mujer, puesto que es necesaria la prctica de una histerectoma obsttrica para resolverlo y adems puede ser la causa de una muerte materna. 2. Coagulacin Intravascular Diseminada [CID]. Es un cuadro producido por el paso a la circulacin materna de tromboplastina hstica (liberada por la placenta), en los espacios intervellosos. La tromboplastina, junto con el calcio y los factores V y VII de la coagulacin, activan el paso de protrombina a trombina y esta el paso de fibringeno a fibrina. Esto da lugar al cuadro de coagulacin vascular diseminada que afecta a los diferentes rganos. En una segunda fase se origina una hiperfibrinolisis para compensar este exceso de coagulacin; lo cual ocasiona trastornos hemorrgicos, ya que, por un lado, se consumen los factores de coagulacin y, por el otro, los Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF), producidos en la hiperfibrinolisis compensatoria, tienen accin antitrombina y alteran la funcin plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Este trastorno de la coagulacin se autolimita al eliminar la causa que lo produce, es decir, en este caso, al evacuar el tero. Se ha observado que la CIVD aparece en 10 % de los casos de Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI), llegando a ms de 30 % en los casos graves. Este evento aparece, generalmente, cuando el hematoma tiene ms de 8-10 h de evolucin. 3. Insuficiencia Renal Aguda. El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riones. 4. Choque hipovolmico. Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con exteriorizacin o sin esta de la sangre por los genitales. Esto se tiene que seguir muy de cerca, pues a pesar de que la sangre que se exterioriza en la mayora de las veces no es abundante, puede ocasionar una falsa sensacin de seguridad al personal no muy adiestrado en el manejo de estos casos.

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Fig. 14 tero de Couvelaire (Hospital Amrica Arias, 2007).

Fig. 15 Al cortar el miometrio, se aprecia la infiltracin del hematoma.

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5. Necrosis de la Hipfisis (Sndrome de Sheehan). Es una complicacin infrecuente. La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema por problemas de irrigacin sangunea de la glndula. Se manifiesta en el puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evidencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicacin importante en el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.

Diagnstico
Es bueno sealar que el diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico, ya que el tiempo es vital para la sobrevida fetal y en ocasiones maternas, por lo que el mdico que trate pacientes con este problema l mismo necesita hacer el seguimiento, sobre la base del cuadro clnico que presenta la paciente y prescindiendo de mtodos auxiliares de diagnstico, siempre que le sea posible. En medicina nada es absoluto, por lo que el diagnstico del que se habla es presuntivo. El diagnstico de certeza solo se har cuando tengamos la placenta en nuestras manos, porque, cuntos obstetras no hemos operado con urgencia gestantes con una clnica de hematoma retroplacentario y en el acto quirrgico no encuentran este hallazgo, si no otro? No obstante, es preferible el error mdico que obviar el diagnstico presuntivo de hematoma retroplacentario con feto vivo. Los elementos siguientes orientarn para el diagnstico: 1. Embarazo con ms de 20 semanas y antes del tercer perodo del parto. 2. Sangramiento genital no muy abundante, incluso puede no presentarse (est ausente hasta en 10 % de los casos), y no se corresponde con el estado de las pacientes. 3. Dolor intenso en el abdomen. 4. Puede haber hipertona con dificultad para palpar partes fetales. 5. Puede aparecer choque. 6. Grados variables de compromiso fetal que pueden ir desde taquicardia, diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta la muerte del producto. 7. La utilizacin de los mtodos complementarios en esta entidad tiene usos muy limitados puesto que como se ha planteado el US es muy esclarecedor, pero solo se har cuando el equipo se encuentre en el mismo lugar de la gestante y haya dudas en el diagnstico. En algunas gestantes que se estn realizando algn estudio ultrasonogrficos por alguna razn que no sea buscando un hematoma retroplacentario este hallazgo es fortuito.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 59 Los estudios complementarios son muy tiles en los casos de hematoma retroplacentario con fetos muertos, en los cuales el obstetra buscar signos de una coagulopata de consumo como preludio de una coagulacin intravascular diseminada durante la induccin del parto (en el caso que as se haya decidido). Los estudios anatomopatolgicos tienen utilidad limitada, porque pueden dar el diagnstico de certeza de la entidad pero ya cuando la conducta no se puede variar de modo alguno. En ocasiones, estos exmenes no muestran datos de valor de la entidad porque como el hematoma retroplacentario es de instalacin reciente no deja huella en la placenta, aunque este haya existido.

Diagnstico diferencial
Placenta previa. Presenta hemorragias abundantes, progresivas, sangre roja, rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente est vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia. Rotura uterina. En caso de hemorragia interna, se piensa en esta dolencia, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y choque, tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa debajo de la piel muy superficial y, generalmente, muere. Rotura del seno marginal. Este cuadro tiene similitud con la placenta previa; la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos; no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado general de la embarazada. Ocurre en el perodo expulsivo. Colecistitis aguda y apendicitis aguda. En estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertona uterina, sin hemorragia y sin alteracin del bienestar fetal. Rotura de vasa previa. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 1 000 partos-1 de 5 000 partos de todos los embarazos y se asocia con alta mortalidad fetal 33 %-100 %, segn Danforth. Su diagnsitco se hace cuando los vasos fetales se palpan a travs del orifico cervical interno, recorriendo las membranas amniticas, reconociendo su latido.

Tratamiento
Siempre que se va a enfocar el tratamiento de una entidad en Medicina se debe pensar primero si es posible prevenirla, luego ver si es predecible y, finalmente, tratar la enfermedad de forma especfica una vez instaurada y luego tratar sus secuelas. De existir estas secuelas, se debe tratar de reintegrar al individuo a su medio social y con la mayor calidad de vida. Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, pero es evidente que esto significara trabajar sobre los factores de riesgo que antes se sealaron y

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de todos, sobresalen los trastornos hipertensivos, el polihidramnios y la diabetes pregestacional. Esta profilaxis realmente no ha reportado resultados alentadores en la aparicin o no de la entidad, con excepcin de las anemias megaloblsticas, por dficit de ingestin de cido flico. En cuanto a la prediccin no existe ningn mtodo que asegure qu gestantes van a tener un hematoma. En relacin con el tratamiento especfico de la entidad, hay que valorar varias cosas de forma rpida con las mujeres en que se sospeche la entidad: lo ms importante es definir el grado de afectacin materna que incluye la existencia o no de complicaciones y luego determinar cul es el estado fetal y la va ms conveniente para la interrupcin de la gestacin.

Grado de afectacin materna


Es importante tener en cuenta las cuestiones siguientes: 1. Valorar los signos vitales de la madre cada hora. 2. Valorar las prdidas sanguneas (estas pueden engaar, porque en no pocas oportunidades no guardan relacin con la gravedad del cuadro). 3. Trasladar de inmediato a la paciente para un servicio con posibilidades quirrgicas. 4. Historia de la enfermedad para poder precisar la causa. 5. Realizar exmenes complementarios de urgencia (chequeo por banco de sangre, de grupo y factor, hemograma para buscar los valores de hemoglobina y hematocrito y ver si son necesarias las reposiciones hemticas, indicar un coagulograma completo, [para pesquisar un posible trastorno de la coagulacin]). Estos estudios son suficientes en este primer momento y se podrn repetir posteriormente, segn el criterio mdico y estado de la paciente. 6. Tener dos venas perifricas canalizadas y permeables. 7. Coordinar con el banco de sangre los hemoderivados compatibles con la paciente, para tenerlos al alcance si son necesarios. 8. Oxigenoterapia constante. 9. Colocacin de sonda vesical permanente y valoracin de diuresis horaria. 10. Amniotoma, lo cual reduce de forma importante la presin intratero y por tanto favorece el cese del desprendimiento placentario. 11. Valorar la altura uterina de la gestante cada 15 o 30 min (su aumento debe alertar que se est coleccionando sangre dentro del tero). 12. En el examen fsico no debe hacer el tacto vaginal, si no se est convencido de que la gestorragia no es producida por una placenta previa.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 61 Existe una prueba clnica muy valiosa para determinar el momento oportuno y la va de la extraccin fetal en la eventualidad de hematoma retroplacentario con feto muerto sin trastornos de la hemostasia. Para eso, es indispensable calcular, de manera aproximada, la hora en que, clnicamente, se inici el desprendimiento prematuro de la placenta, es decir, la aparicin del dolor abdominal, el sangramiento o ambas. Esta prueba durar cerca de 6-8 h. Cobo, Quintero, Estrada y colaboradores, de Colombia, clasificaron a los hematomas retroplacentarios en dos grandes grupos, segn los parmetros de la contraccin uterina y la respuesta uterina; ellos constataron (por medio de registros) la hipertona uterina, siempre por encima de 12 mmHg, sealando en tres grupos: de 12-20 mmHg = dbil, de 20-30 mmHg = media; mayor de 30 mm Hg = fuerte. Los dos primeros grupos estn comprendidos dentro del tipo I, con frecuencia de contracciones de 4-8 en 10 min y con una actividad uterina de hasta 240 UM. Tipo II, se identifica por tono uterino de 30 mmHg o ms, sin embargo, la frecuencia de las contracciones es mayor. Las pacientes de tipo I tienen respuesta a la estimulacin con oxitocina, mientras que las del tipo II no responden a la oxitocina exgena. Estos elementos trasladados a la vigilancia clnica, se pueden resumir de la siguiente manera: despus de romper membranas y administrar oxitocina, se aprecia que el trabajo de parto progresa en un tiempo de 6-8 h contadas desde el inicio probable de la enfermedad, se puede presuponer que la fibra muscular uterina no est comprometida y puede producirse el parto transpelviano (tipo I). Si se observa que, aunque se administre oxitocina, no se palpan contracciones superpuestas a la hipertona uterina, se puede inferir que el msculo uterino est severamente infiltrado y no va a progresar el trabajo de parto, por lo que el proceder ser la extraccin del feto y la placenta por histerotoma.

Determinacin del estado fetal


Existen varios estados fetales que van desde un feto normal (esto pone en duda muchas veces la existencia de la entidad), taquicardia fetal con diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta muerte del producto intratero. Se debe precisar certeramente posible la edad gestacional para definir la conducta posterior. Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor de 50 % y debe ser clasificado como grave. En estos casos el manejo se debe centrar en la disminucin de la morbimortalidad materna. La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evace, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar esa evacuacin es conveniente reponer la sangre perdida y mejorar el estado general alterado por la anemia y el choque.

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62 Embarazo, parto y puerperio

Va de la interrupcin
La va de la interrupcin depender de lo analizado con anterioridad. Si el producto est vivo y es viable se debe practicar de inmediato la operacin cesrea. En estas circunstancias solo se permitir el parto transpelviano, si es inminente de forma espontnea o por medio de otros mtodos como frceps, esptulas o ventosa. Con un producto muerto pero con presentacin transversa y sobre todo con estado materno comprometido, se debe practicar la operacin cesrea. Durante el proceder quirrgico es necesario detenerse unos minutos para ver el estado del tero una vez evacuado el feto y sus anejos, porque si el tero presenta signos de estar infiltrado y recuerda al tero de Couvelaire se debe colegiar nuevamente el caso con el personal de ms experiencia y practicar la histerectoma obsttrica. El parto transpelviano se permite, si la gestante no tiene comprometido su estado general y est en trabajo de parto. En ocasiones, en gestantes con feto muerto, estado general conservado y condiciones cervicales favorables (Bishop igual o mayor de 6), se puede intentar una induccin corta que no dure ms de 6 h y bajo supervisin estricta. Si en este tiempo no se ha producido el parto se debe interrumpir la gestacin por cesrea, por los peligros que esto significa para la madre. Este proceder se justifica en las condiciones anteriormente detalladas para la madre, porque se ha demostrado que el parto en estas pacientes ocurre rpido. El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se debe poner especial atencin a: 1. Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitarn los expansores plasmticos, por ser desagregantes plaquetarios. 2. Control estricto de signos vitales cada 15 min. 3. Control de la diuresis horaria. 4. Observacin rigurosa de los valores de hemoqumica.

Reposicin de las prdidas


El tratamiento de eleccin en estos casos ser la sangre o el plasma fresco, concentrado de plaquetas y crioprecipitados. Administracin vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales, ya que la magnitud de la hipovolemia es subestimada con frecuencia. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30 % y una diuresis sobre 50 mL/h.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 63

Aspectos controvertidos
Existen autores que hablan de pacientes con hematomas pequeos y con embarazos inmaduros a los cuales deciden poner maduracin pulmonar y dejar evolucionar hasta que el feto sea viable. En estos casos, muchas veces lo primero que pasa es que se pone en duda el diagnstico de la entidad y, de ser real este, la gestante debe tener una vigilancia estricta para poder diagnosticar muy temprano cualquier complicacin materna o fetal.

Pronstico
Las embarazadas que presentan esta complicacin son pacientes de alto riesgo materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensin, etc., lo cual condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes. El pronstico materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y las muertes se observan en los cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso. El hematoma retroplacentario es una complicacin severa que debe ser resuelta por el equipo de guardia que recibe a la paciente.

Rotura uterina
La rotura uterina es una importante y terrible complicacin. Se entiende como tal cualquier solucin de continuidad de la porcin supravaginal del cuello, del segmento inferior o del cuerpo del tero grvido. Al tratar este tema se excluyen las perforaciones uterinas en el curso del legrado instrumental, durante el aborto incompleto, la interrupcin del embarazo y el legrado diagnstico.

Frecuencia
En los Estados Unidos de Norteamrica y otros pases desarrollados el texto de Iffy-Kaminetcky (1986) seala una frecuencia de 1 por cada 1 000 partos1 en 2 500 partos, con cifras inferiores en Canad y Suecia. En pases en vas de desarrollo vara de 1 por cada 93 partos (Uganda) -1 por cada 415 partos (India). En los pases desarrollados su frecuencia se mantiene en los ltimos aos, a expensas de las cicatrices uterinas previas por operacin cesrea y, con menos frecuencia, por miomectoma.

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64 Embarazo, parto y puerperio

Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo


La rotura uterina se puede producir por dos causas fundamentales: rotura activa o traumtica y rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto).

Rotura activa o traumtica


Instrumental: Despus de la extraccin manual de la placenta, durante el legrado uterino con cureta grande (Pinard u otra). Violencia por accidente o agresin fsica a la gestante directa o indirecta. Obsttrica: Uso inadecuado de oxitocina o misoprostol, frceps, versin interna y gran extraccin pelviana en el parto en maniobras tempestiva e imprudente durante el parto en presentacin pelviana. Manipulacin intrauterina: Versin interna, rotacin con el frceps o las esptulas y distocia de hombros. Presin fndica (maniobra de Kristeller). En el curso de embriotoma, por ejemplo craneotoma (hidrocefalia). Abandono o no diagnstico de desproporcin cefaloplvica o de situacin transversa durante el trabajo de parto.

Rotura espontnea (antes o durante el trabajo de parto)


Ciruga uterina previa: Cesrea anterior (ms frecuente despus de la incisin longitudinal segmento-corprea, que en la incisin segmentaria baja). Miomectoma. Ventrofijacin. Sin ciruga previa: Anomalas uterinas congnitas. Placenta percreta. En multparas o en pacientes con historia de mltiples legrados uterinos y lesiones endometriales como endometritis previas y perforaciones uterinas inadvertidas.

Otras combinaciones causales


Tambin se puede clasificar las roturas uterinas segn: 1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto. 2. El grado de solucin de continuidad tisular: en completa o incompleta.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 65 3. La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino. 4. La causa: traumtica o espontnea. El servicio de obstetricia que presente roturas uterinas traumticas o activas como consecuencia de errores en el seguimiento y evaluacin del trabajo de parto, se puede catalogar de deficiente en calidad tcnica y profesional. Cuando se produce una rotura uterina espontnea y no se diagnostica con premura, la vigilancia mdica no fue la mejor. Si se realiza una buena anamnesis y un examen fsico previo en la sala de labor de parto, es difcil que no exista previsin del equipo de guardia en relacin con la posibilidad de este accidente obsttrico en una paciente determinada o de riesgo. Se recuerda a los clsicos de la Obstetricia cuando decan: Si es mal proceder la aparicin de una rotura uterina intraparto, peor es no hacer el diagnstico temprano. En los anlisis histricos de la muerte materna en Cuba por rotura uterina resaltan dos hechos relevantes: 1. Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el choque era irreversible. 2. Demora en realizar la laparotoma para el diagnstico y el control de la hemorragia.

Diagnstico Anamnesis
Durante la atencin prenatal el mdico debe profundizar en el interrogatorio sobre la existencia de posibles causas capaces de provocar una rotura uterina. Seran por tanto, causas predisponentes las siguientes: 1. Todas aquellas que modifican la contextura de la fibra muscular uterina, debilitndola, por ejemplo: la multiparidad que conlleva a la degeneracin granulograsosa o hialina del tero. 2. Proceso de endometritis anteriores al embarazo que originan infiltracin del tejido conjuntivo. 3. Las cicatrices por cesreas, miomectomas, etctera. 4. Lesiones originadas en partos anteriores. 5. Degeneraciones por leiomiomas, carcinomas cervicales o enfermedad trofoblstica. Se debe analizar y comparar tambin el peso fetal en partos anteriores y del embarazo actual. Si hubo distocia e instrumentaciones en partos previos, existencia de tumores previos (fibromas uterinos, tumores de ovarios) como obs-

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tculo a la va del parto, adolescentes con falta de desarrollo en los genitales externos, hidrocefalia o macrosoma fetal actuales, es importante determinar la situacin fetal (transversal y oblicua) y la actitud fetal (indiferente, frente, cara). Evaluar, clnicamente, la pelvis (tacto mensurador de Pinard) precisando ngulo de la arcada pubiana, dimetro promontoretropubiano, longitud del sacro, excavacin del sacro (cncavo, convexo, rectificado) y caractersticas de las espinas citicas. En franco trabajo de parto es indispensable valorar la evolucin en el partograma. Es inobjetable realizar y vigilar la prueba de trabajo de parto. En resumen, determinar si existe una real estrechez pelviana (desproporcin cefaloplvica). El autor recomienda el consejo del ya fallecido maestro doctor Celestino lvarez Lajonchere: En una pelvis normal para una cabeza fetal flexionada, si la cabeza estuviera solamente en actitud indiferente sera como si el feto pesar de 1,5-2 kg ms que su peso real, y entonces pudiera provocar una desproporcin cefaloplvica. Lgicamente, en actitud de frente o cara (mento posterior), este evento ser muy evidente. Estas simples reflexiones, deben convencer de la necesidad de hacer una evaluacin clnica cuidadosa de la pelvis y de la importancia del partograma en toda mujer.

Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta intensos y alarmantes. En la rotura espontnea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de una dehiscencia de una cicatriz por cesrea anterior, no siempre el dolor es insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensacin de muerte eminente. Es difcil que el feto se sienta a la palpacin abdominal, pero s es frecuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas oportunidades, sorprender la apertura espontnea de la histerorrafia segmentaria observando las membranas, ntegras y partes fetales en el curso de una cesrea. Es oportuno sealar que la rotura uterina espontnea es ms frecuente, cuando se realiz incisin longitudinal segmento-corprea que en las incisiones segmentarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisin es longitudinal solo en el segmento se iguala el riesgo de rotura con la tcnica quirrgica segmentaria arciforme. El cuadro clnico es ms grave en las roturas uterinas activas o traumticas, por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de morir en choque hipovolmico severo.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 67 Es obligado, a continuacin, describir el cuadro clnico de la inminencia de rotura uterina. La paciente, habitualmente, est cansada, agotada, lleva muchas horas de contracciones enrgicas y continuas, no ha ingerido lquidos ni jugos azucarados, est deshidratada, el poderoso msculo uterino no ha logrado vencer el obstculo que se opone al parto. En no pocas oportunidades, las fibras musculares ya no se contraen, estn exhaustas. Si se observa el cuello uterino se ver una coloracin azul negruzca debido al edema y al estasis sanguneo que puede extenderse a la vagina y la vulva. Cuando la paciente se queja de dolor intenso en el hipogastrio, en este momento se puede explorar el signo ms importante que es la aparicin del surco transversal que corresponde al anillo de contraccin o retraccin a nivel del ombligo o un poco por debajo, visible pero ms apreciable a la palpacin y es consecuencia de la sobredistencin del segmento inferior (signo de Band). Al continuar el examen fsico por palpacin se reconocer la presencia de los ligamentos redondos tensos, gruesos, como dos cuerdas de guitarra que se extienden a ambos flancos de la lnea umbilical (Signo de Frommel). Si se permitiera su evolucin, aparecern los sntomas de la rotura uterina y la gestante sentira un dolor intenso, lacerante en el sitio del desgarro, no pudiendo acallar un grito, al no poder soportar tanto sufrimiento. Posterior e inmediato al dolor aparecer un choque hipovolmico grave, en dependencia de la extensin del desgarro. El feto muerto y la placenta pasarn a la cavidad abdominal, la hemorragia ser abundante o discreta segn los vasos uterinos comprometidos. La sangre puede estar libre en el abdomen o deslizarse en grandes hematomas subserosos, intraperitoneales. Las contracciones cesarn y el tero se ir retrayendo y subinvolucionando, y es posible su palpacin. Aparecer el signo de Blumberg positivo a la palpacin por irritacin peritoneal consecuente con el sangrado interno. Si la rotura uterina coincide con el tacto vaginal, se puede apreciar que la presentacin se eleva (asciende) bruscamente a la cavidad uterina o abdominal. Cuando la rotura uterina no es traumtica, cuando se trata de una rotura incompleta por prolongacin de un desgarro del cuello uterino y, sobre todo, si sangra poco, el diagnstico es ms difcil y se har el diagnstico diferencial con: 1. El choque obsttrico por atona donde hay integridad del tero. 2. La placenta previa. 3. El hematoma retroplacentario (que en determinadas ocasiones es difcil de hacer).

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68 Embarazo, parto y puerperio

Profilaxis de la rotura uterina


En la prevencin de la rotura uterina se deben tener en cuenta las recomendaciones siguientes: 1. Toda paciente con riesgo de rotura debe ser remitida antes del trmino de la gestacin a un centro que posea unidad quirrgica y recursos suficientes. 2. Las pacientes con antecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina se deben vigilar estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del trmino de la gestacin (39-40 semanas). 3. Realizar el diagnstico precoz de la desproporcin cefaloplvica y de las situaciones y presentaciones viciosas. 4. Graficar el trabajo de parto en el partograma OMS. 5. La versin interna con gran extraccin pelviana es una maniobra peligrosa que solamente se indica en el segundo gemelar, en situacin transversa. 6. Se debe prestar atencin de excelencia a: a) El seguimiento correcto del trabajo de parto. b) La adecuada utilizacin y control de los oxitcicos. c) La aplicacin correcta del frceps o la esptula. d) No se deben utilizar las maniobras de Kristeller.

Algunas particularidades del diagnstico precoz


La razn de mortalidad materna se incrementa desde el momento de la rotura hasta la ciruga hemosttica (Mokgokong, Maribate, 1976) en muchos casos. La mortalidad encontrada fue de 10,4 % cuando el diagnstico se hizo horas despus del parto y 4,5 % cuando el diagnstico precedi al parto. El autor no es partidario de la revisin manual intrauterina postparto, ni tampoco es un proceder recomendado en los manuales de procedimientos en la Obstetricia de la Repblica de Cuba. No obstante, se considera esencial la exploracin manual de la cavidad uterina despus de un parto con frceps o manipulacin intrauterina, en presencia de hemorragia uterina inexplicable y en caso de laceracin vaginal o cervical extensa que pueda incluir al tero. Tambin se recomienda este proceder en todo parto vaginal donde la paciente tenga antecedentes de ciruga uterina (cesrea, miomectoma) o de perforacin por legrado previo. Aunque el parto sea por cesrea es obligatoria la exploracin de todo el tero (cara anterior, posterior, bordes laterales), para excluir la posibilidad de una laceracin no detectada.

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Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 69

Tratamiento obsttrico
En la inminencia de rotura uterina, una vez hecho este diagnstico, se retira la oxitocina, si se le est administrando. Se pueden utilizar tocolticos, pero con cautela en sus dosis. Adems: 1. Avisar de inmediato al mdico anestesilogo, al mdico neonatlogo y a la enfermera de la unidad quirrgica. 2. Hacer de inmediato la laparotoma con incisin amplia de la pared (paramedia izquierda), que permita una visin de toda la cavidad abdominal. 3. Preferiblemente, hacer incisin segmento-corprea para evitar desgarros laterales. 4. Observar, antes del cierre del abdomen, durante el tiempo que sea necesario, la involucin uterina. 5. Indicar oxitocina y ergonovina transoperatoria y posoperatoria, para garantizar la contraccin uterina. 6. Iniciar la lactancia materna lo antes posible como indicacin maternofetal para la involucin del tero puerperal. En la rotura uterina consumada, se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Insistir, cuantas veces sea necesario: primero, prevenirla con vigilancia cuidadosa y excelente trabajo de parto de toda gestante. 2. Graficar el partograma OMS en el trabajo de parto. 3. Hacer un diagnstico clnico o radiolgico oportuno, temprano y acertado en las distocias de la mecnica del parto, como la pelvis estrecha y la cabeza fetal deflexionada, situaciones viciosas del feto, tumores previos, etctera. Se debe pensar en la rotura uterina, en los sangramientos durante y despus del parto. Revisar la cavidad uterina postparto cuando el parto fue difcil, instrumentado o se hayan realizado maniobras durante la extraccin fetal. El equipo de guardia, de conjunto (obstetras, anestesilogos, enfermera), participarn con su personal ms especializado y calificado en la atencin de la paciente que ser intervenida quirrgicamente. Se debe disponer del tiempo necesario para canalizar vena, suministrar volumen, oxigenar, etc.). Si la paciente present choque hipovolmico o se observan desgarros y laceraciones de gran tamao, se debe realizar histerectoma obsttrica. En ocasiones, es necesario aadir la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. Esta histerectoma puede ser total o subtotal, segn las particularidades de cada caso.

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70 Embarazo, parto y puerperio


Cuando la rotura uterina se acompaa de lesiones del cuello que se prolongan al segmento inferior es indispensable hacer la tcnica de histerectoma total. Es obligatorio despus de realizar la intervencin abdominal, revisar la vulva, la vagina y el crvix. En ocasiones puntuales, con desgarros o rotura lineal, en pacientes nulparas, es lcito hacer solo histerorrafia, comprobando los rganos reproductivos. tica y humanamente, el compromiso debe ser la excelente vigilancia postoperatoria y la atencin personal del embarazo futuro.

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3 Hemorragias posteriores al parto

Desgarros y laceraciones del canal del parto


Se ha llamado a este captulo Desgarros y laceraciones del canal del parto, con toda intencin de incluir en l las lesiones del canal blando del parto: perineo, vagina, cuello uterino y segmento inferior del tero. Porqu incluir todas esta lesiones? Es que estoy convencido que muchas de ellas se pueden asociar, y la mayora por no decir todas, se producen como consecuencia de la poca o ninguna cautela clsica del toclogo, unidas a maniobras tempestivas, imprudencia o desesperacin para terminar un trabajo de parto que marchaba adecuadamente. En otras ocasiones, de forma paradjica, por la incorrecta evaluacin del descenso de la presentacin, o el progreso de la dilatacin cervical. A estas circunstancias se une, en las ltimas dcadas, prescindir de la enseanza de maniobras obsttricas que es indispensable conocer; me refiero al parto transvaginal en presentacin podlica y la versin interna con gran extraccin pelviana, que, en dramticas circunstancias y en situaciones determinadas, no es posible remitir la paciente a una institucin donde exista unidad quirrgica. Se debe recordar que en muchos lugares del mundo donde los mdicos cubanos prestan su colaboracin sera salvador utilizarlas correctamente. No se quiere decir que se trata de resucitar procederes obsttricos que no se utilizan con frecuencia, pero estoy convencido que los profesionales dedicados a la Obstetricia deben conocerlos. En situaciones de desastres naturales de cualquier ndole puede presentarse un parto complicado y es deber del profesional no permitir que una mujer gestante muera, si se puede evitar. Es cierto que durante un parto rpido y espontneo, en una joven adolescente, puede producirse el estallamiento o graves desgarros vaginales y perineales, pero tambin pregunto se estaba vigilando su evolucin con el uso del partograma? Por qu apurar innecesariamente el trabajo de parto? Sin ms dilaciones se tratan estos temas y en cada uno se plantearn nuevas reflexiones.

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72 Embarazo, parto y puerperio

Diagnstico
Ante un sangramiento posterior al parto se debe realizar siempre un metdico anlisis de la anamnesis y un cuidadoso examen fsico, y reconsiderar cmo fue el parto; se revisar el partograma y cuntas horas dur el trabajo de parto; cmo se desarroll el perodo activo, es decir, el perodo de dilatacin; si se instrument en que variedad de posicin?; se us oxitocina? a cuntas miliunidades por minuto fue la perfusin? Se har un clculo de las prdidas sanguneas por observacin personal y se ver el ltimo hematocrito previo al parto y uno indicado de urgencia. Despus se proceder a tomar, personalmente, la tensin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la diuresis; observar la piel de las palmas de las manos y los pies, la mucosa conjuntival, la perfusin tisular, la humedad y la temperatura de la piel, en fin, el estado general de la paciente. Para continuar con el examen fsico, se indagar si tiene fatiga o mareo al incorporarse. Se colocar un trocar grueso en dos venas perifricas y se iniciar perfusin de cristaloides y coloides, localizando en el banco de sangre, glbulos y derivados homlogos con los de la paciente. Se indicar grupo y factor, coagulograma completo, hemoglobina y hematocrito y se colocar sonda vesical para evacuar vejiga y medir diuresis horaria.

Examen fsico
De inmediato se explorar el abdomen por palpacin superficial o profunda, buscando si existe distensin o dolor, o ambas, as como la descompresin brusca (Blumberg) o simplemente si es normal. A continuacin se realizar el examen del tero puerperal y se buscar si est blando, o contrado, su forma y tamao. Despus se pasa al tacto vaginal y la palpacin bimanual; es posible que se necesite analgesia o anestesia, por lo que es indispensable junto al mdico la presencia del anestesilogo, sin perder de forma absoluta la percepcin del sntoma dolor durante el examen. Se introduce entonces la mano enguantada y, gentilmente, se explora el interior del tero: cara posterior, bordes derecho e izquierdo y fondo del cuerpo uterino. Para examinar la cara anterior y el segmento inferior, con la otra mano libre se extiende hacia arriba el segmento, sobre todo en el repliegue de unin con el cuerpo uterino; es en este sitio donde con mayor frecuencia aparecen desgarros uterinos y dehiscencias de cicatrices anteriores al embarazo actual. Si el examen fsico es normal, se extrae la mano enguantada y se procede al examen del cuello uterino. Es preferible auxiliarse con valvas que sujetadas por un ayudante. Con una buena luz, se ver si existen desgarros y si es posible apreciarlos en todo su trayecto. De haber desgarros del cuello, se suturan a puntos separados,

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Hemorragias posteriores al parto 73 comenzando por detrs del vrtice de la laceracin hacia delante. Si existe un gran desgarro y no se puede observar el vrtice, pues se pierde en los repliegues cervicovaginales, se sutura lo visto y de inmediato se realiza laparotoma exploradora, seguro que el desgarro se extiende al segmento inferior. Cuidado! Si es cerca de las 3 o las 9 del reloj, recuerde que es la zona de localizacin de las arterias uterinas. Si el cuello no sangra ni est lesionado, se examina entonces la vagina y el perin, donde se deben tener presente algunas recomendaciones, sobre todo en los grandes desgarros vaginales. Es necesario buena luz, valvas, un excelente ayudante y tranquilidad del cirujano. La sutura debe ser desde atrs hacia delante, comenzando 2 cm por detrs del ngulo interno de la lesin, en tejido sano; puede ser en surgette con cromado e incluso puede imbricarse, pero muy importante, uno de los ayudantes tendr un dedo enguantado en el recto para evitar que no se introduzca un punto de sutura en ese rgano. Se llega al introito perineo-vaginal, se anuda y corta la lnea de sutura. En este punto anatmico, para suturar los msculos perineales y lograr una excelente hemostasia, es indispensable suturar con puntos separados y por planos, cuidando igual que por accidente la sutura penetre en el recto. Finalmente, se cierra el desgarro superficial de piel. Existen desgarros vulvoperineales que necesitan para la hemostasia puntos de mayo amplios que incluyan msculos y piel. Es aconsejable anudarlos hacia fuera, no del lado del rafe medio, colocando como un tubo de gasa en ese extremo y hacia abajo, de tal manera que se ajuste fuerte el nudo sobre ese tabaquito de gasa. En este tipo de tcnica se puede utilizar sutura de seda o cualquier otra no reabsorbible, que se debe retirar sin apuro y segn la evolucin. Despus vienen la observacin, los cuidados de la cura y la asepsia de la cicatrizacin. En alguna oportunidad puede aparecer como complicacin alarmante un enorme hematoma perineal capaz de secuestrar gran cantidad de sangre que incluso puede conllevar al choque de la paciente y agravar la hipovolemia. En este caso, si pasan varias horas despus del parto, es muy difcil la localizacin del o los vasos sangrantes. Frente a este evento se recomienda terminar de evacuarlo y rehacer la rafia de atrs hacia delante, cuidando tambin con los hbiles ayudantes, no lesionar la vejiga y el recto, dejando drenaje hacia el exterior. Es frecuente que, de manera secundaria, se infecte; si esto ocurriese, no se apure en la reconstruccin, solo recomiendo: asepsia por arrastre de la herida y das despus utilizar agua oxigenada, soluciones de cido actico 2 %, no usar de pomadas antibiticas y esperar la cicatrizacin por segunda intencin.

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74 Embarazo, parto y puerperio


En tantos aos de trabajo como consultante en pacientes obsttricas complicadas me he visto obligado a tratar grandes lesiones perineovaginales spticas, ftidas, por grmenes anaerobios; entonces utilizo, durante 2 o 3 das, soluciones salinas constantemente conectadas por un largo catter y muy profundo a la vagina (diluvio vagino-perineal), perfundiendo en tratamiento de arrastre y alternando soluciones salinas y de cido actico a 2 %. Es sorprendente su rpida limpieza y curacin, y la cicatrizacin espontnea aparece en pocos das o hasta 1 o 2 semanas, con paciencia de la parte mdica y ofrecindole seguridad absoluta a la paciente y sus familiares de lo que se hace. No es reiterativo decir que otros sangramientos ya sealados en este texto, por ejemplo, la rotura uterina, pueden no ser diagnosticados durante el trabajo de parto y el parto mismo, y aparecer en el postparto inmediato o tardo (horas y hasta das despus del parto). Existe otra complicacin grave posterior al parto que es la inversin uterina y es obligatorio hacer referencia a esta. De forma didctica, se describen estos accidentes obsttricos de la manera siguiente: 1. Sangramiento posterior al parto (complicaciones inmediatas): a) La atona uterina. b) El acretismo placentario. c) La inversin uterina. 2. Sangramiento posterior al parto (complicaciones tardas): a) Retencin de restos placentarios. b) Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el puerperio, despus de la cesrea. Sangramiento de la cicatriz placentaria. c) La rotura del seno marginal y la vasa previa.

Atona uterina
Se trata del sangramiento posterior al parto. Esta prdida de sangre, cuando ocurre en poco tiempo, es ms peligrosa que una hemorragia en cantidad igual o mayor, pero se produce en forma lenta. En otras oportunidades, no hay gran hemorragia externa. Aunque se haya efectuado un desprendimiento normal de la placenta, la sangre se acumula dentro del tero y la hemorragia vaginal es mnima. Sin embargo, la sangre acumulada intratero es de tal magnitud que la paciente puede morir. El sangrado anormal, cataclsmico, generalmente se produce por ineficacia de la contraccin uterina, lo que no permite que las ligaduras vivientes de Pinard logren su propia hemostasia al contraerse el msculo uterino y las fibras musculares pincen los gruesos vasos de la circulacin materno-placentaria. La mayora de las veces este accidente hemorrgico acontece despus de un parto prolongado, donde la contraccin uterina es dbil y su protena contrc-

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Hemorragias posteriores al parto 75 til est agotada. La paciente est cansada, desfallecida, deshidratada, ha perdido el inters de pujar y se siente con debilidad extrema. En mltiples ocasiones, se asocia con un parto de nio macrosmico, embarazo mltiple, polihidramnios, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa y por ende la involucin y la contraccin uterina postparto es ineficaz. Tambin la atona uterina se puede asociar con el fibroma y embarazo, y ser la causa de disdinamia intraparto y postparto. En estas circunstancias hay que establecer de inmediato el origen de la hemorragia y descartar desgarros del cltoris, rotura de grandes paquetes varicosos en la vulva y la vagina, desgarros del cuello uterino y del segmento inferior, grandes desgarros o estallamiento vaginal y se vuelve a insistir, hay que estar seguros de que no se trata de una rotura uterina. Cuando se describi el examen fsico por tacto y palpacin bimanual, o utilizando valvas, se precis que el diagnstico diferencial entre los desgarros del canal blando del parto y la rotura uterina completa o incompleta es definitorio y de importancia extrema para la supervivencia materna, en esta complicacin puerperal. Despus de revisar las causas de histerectoma obsttrica desde enero hasta agosto del ao 2006, en Ciudad de La Habana, se puede afirmar que en varias pacientes cuyo diagnstico preoperatorio fue atona uterina, al revisar el dictamen de anatoma patolgica se trat en realidad de rotura incompleta del tero y otras en prolongaciones de desgarros cervicales que llegaban al segmento inferior. En algunas tambin se comprob retencin parcial de la placenta o presencia de cotiledones aberrantes. Para lograr el diagnstico de atona uterina es indispensable saber vigilar y vigilar bien la marcha clnica de todo el parto. Es obligado observar la forma y consistencia del tero, su involucin y sobre todo la cantidad o volumen de sangre que pierde y ha perdido la paciente. Segn se agrave la parturienta aparecen signos y sntomas de anemia aguda: taquicardia, hipotensin, palidez de la piel y mucosas, opresin, tendencia al sncope, polipnea, sed de aire, angustia, desfallecimiento y puede presentar choque hipovolmico y morir. El ginecobstetra debe actuar de inmediato y restablecer la hemodinmica, administrando soluciones cristaloides, oxitocina pesada a 80 mU y 120 mU asociada con ergonovina, coloides y derivados sanguneos. Se debe avisar al anestesilogo de guardia, el laboratorista y el banco de sangre. Si el sangrado se mantiene o el tero no se contrae, no dude en trasladarla a la unidad quirrgica, pues es indispensable realizar ciruga hemosttica urgente (histerectoma). En este aspecto del proceder quirrgico es necesario reflexionar sobre varias posibilidades a evaluar: 1. Si la paciente es multpara, tiene su deseo reproductivo satisfecho, el sangramiento es importante y el tero se contrae mal, entonces se debe hacer de inmediato histerectoma obsttrica hemosttica. Los especialistas cubanos son defensores de la tcnica subtotal que acorta el tiempo quirr-

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gico y simplifica las prdidas sanguneas. No intervenir en la cpula vaginal exime de hacer hemostasia en arterias cervicales y vaginales. 2. En otras oportunidades se puede presentar la atona uterina en pacientes primparas que no hayan satisfecho su deseo reproductivo, en edades jvenes o adolescentes. Es lcito entonces, si el cirujano es hbil y conoce las tcnicas quirrgicas, proceder solo a la ligadura de ambas arterias hipogstricas o tambin nicamente a la ligadura de ambas arterias uterinas y dejar el tero in situ, pero observando pacientemente su involucin y la cuanta del sangrado. Cuando se trate el tema sobre fibroma y embarazo, as como la ligadura de las arterias hipogstricas, se referir con detalle este proceder.

Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto


Es indiscutible y se posee bibliografa seria y revisiones de los servicios de Obstetricia de Ciudad de La Habana y de todo el pas, que la utilizacin del parto dirigido o tambin llamado conducta activa en la atencin del tercer perodo del parto, es una tecnologa apropiada. En la experiencia del autor se emplea, despus de canalizar la vena superficial, una solucin de 10 U de oxitocina en 20 mL de solucin salina por va endovenosa y lenta, ya sea cuando asoma o expulsa el hombro anterior fetal o esperando toda la expulsin fetal (preferiblemente). No se hace pinzamiento precoz del cordn ni maniobra de Cred y menos an tirar del cordn umbilical. Se prefiere la oxitocina sola a la asociada con ergometrina, pues esta ltima tiene el riesgo de incarcerar la placenta y adems se contraindica en la hipertensin. No se recomienda el uso de misoprostol por los sntomas que le acompaan y no poseer evidencias de su utilidad en esta eventualidad. Despus del nacimiento, y lo ms pronto posible, preferiblemente en la misma mesa de partos, se le entrega el nio a la madre para que inicie la lactancia materna y aparezca el reflejo de Ferguson-Harris, que estimula la contraccin uterina puerperal. De la sala de partos, se debe trasladar a la madre, siempre con su nio al pecho, a las camas de observacin del puerperio inmediato en alojamiento conjunto. Cuando se inici esta experiencia, se estudi un grupo de pacientes al azar, recogiendo la sangre y el lquido obtenido despus de la expulsin fetal en una cua estril y se compar de forma aleatorizada aplicando o no la oxitocina; el volumen de sangre perdida se pes en bolsas plsticas. Se evidenci que el sangramiento con el empleo de oxitocina fue mucho menor que el sangramiento normal en el parto eutcico. A continuacin se muestran algunas imgenes del alumbramiento dirigido (Figs. 16-19):

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Hemorragias posteriores al parto 77

Fig. 16 Se obseva mnimo sangramiento durante la expulsin y extraccin de la placenta.

Fig. 17 Posterior al alumbramiento no hay sangramiento.

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Fig. 18 Se obseva mnimo sangramiento durante la expulsin y extraccin de la placenta.

Fig. 19 Como promedio la sangre obtenida solo pes alrededor de 150 g.

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Acretismo placentario
Debemos iniciar este tema recordando algunos fenmenos que ocurren en el parto normal o tercer perodo del parto. Este perodo del parto comprende cuatro tiempos o etapas: 1. 2. 3. 4. Desprendimiento de la placenta. Desprendimiento de las membranas. Descenso. Expulsin.

La placenta normal hemocorial al final del embarazo se encuentra separada por una delgada estructura (membrana de Nitabush) de la circulacin materna fetal. Ambas estn en ntima relacin y como consecuencia de la contraccin uterina se va a desprender y separar la placenta del tero grvido. En estos mecanismos intervienen procesos anatmicos e inmunolgicos, es como si existiera en la normalidad una penetracin de las vellosidades hasta un lmite. Ya se hizo referencia a esto cuando se trat el tema de la placenta previa, la similitud que existe entre el embarazo normal y un tumor fisiolgico que infiltraba el corion hasta un punto en el que por diferentes razones se detena. Inmediatamente despus del parto, el tero se retrae e involuciona para adaptarse a un menor contenido. En este momento las contracciones uterinas son muy intensas e incluso, si se estuviera dosificando oxitocina endgena, se comprobara su mayor nivel. Las contracciones acortan el segmento de la pared uterina sobre el que est implantada la placenta (tejidos diferentes), entonces la pared uterina en su retraccin y acortamiento desgarra las trabculas y los vasos que la unen con la placenta. Es probable que intervengan tambin fenmenos o procesos necrobiticos en esta estructura trabecular (necrobiosis de coagulacin, degeneracin hialina y adiposa, calcificaciones). El plano de desprendimiento de la placenta est situado en la capa ms superficial de la esponjosa y la parte profunda est fija en la decidua. En el acretismo placentario las conexiones uteroplacentarias son tan ntimas que impiden el desprendimiento placentario. La fusin de la placenta con la pared uterina puede ocurrir algunas veces y estar limitada solamente a algunos cotiledones o comprender a toda la superficie placentaria. Las vellosidades coriales pueden penetrar profundamente en la pared uterina atravesando la mucosa y establecer relaciones tan estrechas que no es posible diferenciar el lmite de separacin entre ambas constituciones anatmicas. La causa, en algunos aspectos, no est bien esclarecida, pero se sealan enfermedades del endometrio (endometritis) y afecciones inflamatorias de la placenta (placentitis) debidas a grmenes que pueden ascender desde la vagina hasta el espacio deciduocorial (infecciones de transmisin sexual).

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No es raro encontrar la placenta adherida anormalmente, cuando al implantarse se inserta en zonas uterinas mal nutridas (segmento inferior, cuernos del tero) y penetra muy profundo en busca de tejido uterino con irrigacin ms abundante. Su frecuencia se incrementa en mujeres que han sufrido repetidos legrados instrumentales del tero. Como consecuencia de estos el proceso se explicara por atrofia de la mucosa endometrial normal, lo que se relaciona con el desarrollo del sndrome de sinequias uterinas. El acretismo placentario aparece, con mayor frecuencia, asociado a la placenta implantada baja, en cara anterior y con historia de operacin cesrea en parto previo a esta gestacin.

Formas clnicas
Clsicamente se pueden clasificar en: 1. Placenta adherente. Se caracteriza porque las vellosidades atraviesan toda la capa esponjosa de la decidua y llegan hasta la capa muscular sin penetrar en esta. 2. Placenta increta. Caracterizada por la penetracin exagerada en las vellosidades coriales. Microscpicamente, se demuestra que las vellosidades penetran en pleno miometrio. 3. Placenta percreta. En esta variedad, la penetracin de las vellosidades coriales es profunda, son capaces de llegar hasta el peritoneo visceral del tero e incluso implantarse en rganos vecinos como la vejiga. Cuando la placenta invasora ha atravesado toda la pared uterina y ha penetrado en la cavidad peritoneal o en las estructuras adyacentes, la manifestacin clnica es una hemorragia en el sitio de penetracin. Si atraviesa o penetra por el cuerpo uterino puede provocar un hemoperitoneo a cualquier edad gestacional en la que ocurra el proceso. Si es en la vejiga aparecer hematuria. El diagnstico de certeza, desdichadamente se hace en el momento del sangrado al intentar extraer la placenta. En realidad, es difcil, aunque se debe tener en mente, en el anlisis preoperatorio de operacin cesrea por cesrea anterior y en el estudio ultrasonogrfico previo, cuando se comprueba una placenta implantada en el rea de la cicatriz. Cuando se hizo referencia a la placenta previa, se seal que era indispensable personal mdico de experiencia en esta intervencin.

Tratamiento
El tratamiento de esta complicacin hemorrgica del puerperio es la histerectoma obsttrica. McKeogh, en 1951, propuso un programa de no intervencin ni

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Hemorragias posteriores al parto 81 intento de parto una vez que el diagnstico de acretismo es seguro. Se le debe dejar en el tero de la misma forma en que se dejara la placenta en su sitio ectpico en el embarazo abdominal. Largas revisiones, demostraron que el proceder de mantener in utero la placenta multiplica por diez la mortalidad materna. Entre 1962 y 1965, la histerectoma se consideraba el ltimo recurso y falleca 23,1 % de las mujeres. En los ltimos aos, la bibliografa consultada informa que en 25 pacientes solo muri una gestante mujer y fue por accidente anestsico. Resumiendo, el autor es definitivamente partidario de realizar histerectoma inmediata en el acretismo placentario. Antes de terminar este captulo es necesario hacer algunas reflexiones interesantes, que justifican procederes obsttricos que se han defendido a lo largo de este texto. Revisando obras clsicas como el libro del profesor cubano doctor Ramrez Olivella, en la edicin de 1945, 15 aos despus de inaugurado el hospital materno solo haba ocurrido un episodio de placenta acreta e histerectoma. En aquel tiempo se hacan miles de partos ms que en la actualidad (alrededor de 73 000 partos en los primeros 15 aos), pero seguro las intervenciones ginecobsttricas eran menores: interrupciones, regulaciones, colocacin y retiro de DIU; y menos infecciones de transmisin sexual, menor ndice de cesrea, etc. Desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en un estudio de las causas de histerectoma obsttrica, en 9 585 nacimientos, en Ciudad de La Habana, hubo 3 acretismos placentarios. La prevencin de embarazos no deseados se haca mediante la abstinencia y el condn. Se puede concluir que la familia, como ncleo fundamental de la sociedad, intervena con eficiencia en mltiples facetas de la educacin sexual. Es una realidad asistencial actual, a escala mundial, el incremento de la frecuencia de placenta previa y acretismo placentario en la Obstetricia del siglo XXI, pienso que no solo los ministerios de Salud Pblica y Educacin tienen la obligacin de conducir estas enseanzas masivas de salud reproductiva, el grupo familiar tambin tiene una participacin decisiva. Otra reflexin necesaria es la relacionada con el tratamiento quirrgico. En estos aos, en Cuba y otros pases del mundo, la edad de la gestante se va incrementando en los grupos de 35 aos y ms. La poblacin femenina cubana se caracteriza por un mestizaje cada vez ms significativo, lo que es factor causal de la asociacin frecuente de embarazo y leidomioma del tero. Si a todo esto se une una historia ginecobsttrica de abortos, regulaciones menstruales, endometritis, cesrea anterior, se permite inferir que la consecuencia posible es el incremento de aparicin del acretismo placentario. Ya se ha sealado que el tratamiento elegido es la histerectoma total o subtotal, segn las condiciones clnicas de la paciente y la zona de implantacin placentaria. Una complicacin por suerte no frecuente es la forma clnica de

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82 Embarazo, parto y puerperio


placenta percreta que, generalmente, aparece en la zona anterior del tero, casi siempre en el lugar de una cicatriz por cesrea anterior y que penetra en la vejiga por su cara posterior. Esta eventualidad es muy grave y difcil de solucionar. El cirujano debe ser conocedor de esta regin y tratar de lograr la hemostasia uterina, realizando la ligadura bilateral de ambas arterias hipogstricas previamente a la histerectoma, recordando que este procedimiento de ligadura de las hipogstricas no es efectivo en muchos casos de esta complicacin, porque la irrigacin vesical no depende nicamente de las arterias hipogstricas, sino tambin de las ilacas externas. Despus, se debe realizar la histerectoma sin insistir en extraer las vellosidades placentarias implantadas en la vejiga, pues solo se lograr el incremento del sangrado y lesiones vesicales. Se sugiere hacer hemostasia de todos los vasos que sangren, dejando in situ, si es necesario, fragmentos del tero y la placenta. Cuando se logre la hemostasia, se tratar de colocar el peritoneo anterior recubriendo la cara posterior de la vejiga y, con peritoneo visceral posterior del tero, recubrir la cpula o mun uterino, de tal manera que no coincida sutura con sutura. Existen otras complicaciones que pueden asociarse a la placenta previa y al acretismo placentario: 1. Tromboembolismo pulmonar masivo, como consecuencia de trombos formados en vasos de pequeo, mediano y gran calibres. 2. Embolia de sincitiotrofoblasto, que se revelar en muchos de los espacios vasculares pulmonares, durante la autopsia. En el postoperatorio de estas pacientes se administra heparina sdica o fraxiheparina, previendo estas complicaciones. El acretismo placentario es causa de muerte materna por la realizacin obligada de intervenciones quirrgicas y reposiciones masivas de sangre. El xito del tratamiento depender de la habilidad de todo el equipo quirrgico, la capacidad y profesionalidad del personal de enfermera, la movilidad y la calidad de los transfusionistas y el laboratorio, en fin, del colectivo de salud comprometido con la atencin de la paciente. En la placenta percreta, algunos autores administran citostticos (metotrexato) con la intencin de hacer desaparecer las reas placentarias inaccesibles, de muy difcil alcance quirrgico. El autor no tiene experiencia prctica con este tratamiento, pero lo considera acertado bajo condiciones especiales y debe formar parte del arsenal de posibilidades teraputicas; piensa que las dosis de metotrexato seran altas, de 50 mg cada tercer da hasta 150 mg.

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Hemorragias posteriores al parto 83

Inversin aguda del tero puerperal


La inversin uterina es un accidente muy raro, su frecuencia es de 1 x 35 000 partos; otros la consideran de 1 x 12 3000 partos. En los primeros 15 aos de existencia (1930-1945) del hospital Amrica Arias solo haba ocurrido 1 en 73 489 partos. En la actualidad, es posible que generaciones de obstetras no hayan tenido oportunidad de atender o ver una inversin aguda total del tero puerperal. El autor tuvo que asistir la inversin uterina total en una sola oportunidad cuando trabaj como colaborador cubano en la Repblica Unida de Tanzania (1979). En esa ocasin se hizo histerectoma total abdominal, pues tena adems una sepsis importante. La mejora postoperatoria fue realmente impresionante. La inversin aguda del tero consiste en un cambio de disposicin de sus paredes, la cara interna se convierte en externa y el rgano se invagina en forma de dedo de guante, el tero se vuelve al revs. El fondo del tero se deprime y desciende a la cavidad uterina, de tal manera que desaparece a la palpacin por encima del pubis, formando el fondo una cavidad rodeada por un resistente anillo que puede comprender al cuello y arrastrar la vagina. Mauriceau la llam en fondo de botella. Existen diferentes grados de inversin uterina: 1. Inversin parcial. Cuando el fondo se deprime parcialmente sin alcanzar el anillo de Bandl. 2. Inversin completa. Cuando el fondo uterino rebasa el anillo de Bandl e incluye el cuello y el cuerpo uterino se coloca en plena vagina. 3. Inversin total. Cuando el tero invertido arrastra consigo a la vagina y se exterioriza a travs de la vulva. No obstante, esta complicacin es rara, su etiologa casi siempre est determinada por maniobras intempestivas como el tironamiento del cordn umbilical o un alumbramiento artificial donde se extrajeron reas placentarias que an no estaban desprendidas. Mucho menos frecuente es la inversin uterina espontnea, su frecuencia puede estar determinada por hacer cosas en la atencin del parto y el parto cuando debemos llamar simplemente asistencia del mdico al parto. Recordando al doctor Adolfo Pinard, el mejor obstetra es el que mejor sabe esperar. Entre las causas predisponentes se cita la hipotona uterina localizada en el sitio de implantacin placentaria o en todo el tero. Otros factores que facilitan

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el accidente son los desgarros del cuello uterino: la maniobra de Cred realizada en un tero relajado e intempestivamente. Tambin puede asociarse con malformaciones congnitas del tero (raro). El cuadro clnico estar determinado por el grado de inversin uterina que se describi anteriormente. As aparecern sntomas locales como dolor en bajo vientre repentino que se irradia hasta los muslos, sensacin de pujo cuando el tero comprime el recto. Aparecer ausencia, por palpacin abdominal, del cuerpo del rgano y desaparecer del hipogastrio el tumor uterino puerperal. El diagnstico se hace con el tacto y la palpacin bimanual, con lo cual se clasifica el grado de inversin. Habitualmente se tacta con los dedos el tumor redondeado, blando, sangrante, con la placenta an adherida. En la inversin total el tero invertido se exterioriza fuera de la vagina, azulado y, si han pasado horas, la inversin tendr fetidez y esfacelos. Los sntomas generales estarn dados por la cuanta del sangrado y el choque que se produce por hipovolemia y tironamiento de tejidos peritoneales. En la paciente que se atendi en frica en 1979, primaba la fetidez y la palidez de la mujer, pero no hay que engaarse, lo que causa la muerte es el sangrado abundante y el choque, si no se acta de inmediato.

Tratamiento
Primero hay que prevenir, y condenar maniobras intempestivas aplicadas por impericia e imprudencia. El hacer mdico se debe dirigir hacia el intento de reducir la inversin, digitalmente, al mismo tiempo que se combate el choque neurognico y las prdidas masivas de sangre. Primero se termina de desprender la placenta bajo anestesia general, rechazando el fondo del cuerpo uterino con los dedos, lo que se logra casi siempre con facilidad. Si la inversin es completa o total, se comienza la reduccin por los ltimos tejidos que se exteriorizaron, buscando la unin de la vagina y el cuello uterino, y haciendo suaves y gentiles presiones continuas alrededor de todo el cuello y reduciendo cada vez mayor cantidad de tejido hasta la reposicin total del rgano. Despus de reducir la inversin, se indica siempre la administracin de soluciones cristaloides con altas dosis de oxitocina y ergonovina, para evitar una nueva inversin del rgano. En ocasiones, debido a la sepsis o por la imposibilidad de revertir la inversin total del tero puerperal, es obligado realizar una histerectoma total que puede ser vaginal o abdominal. En mi paciente decid histerectoma total abdominal. Previamente se hizo diseccin cuidadosa del peritoneo visceral anterior y se rechaz lo ms que se pudo la vejiga para no lesionarla. Despus se seccion el anillo, el cual cedi y permiti recuperar el cuerpo uterino con pinzas erinas hasta su total reduccin.

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Hemorragias posteriores al parto 85 Por ltimo, se hizo histerectoma y lavado de arrastre peritoneal acompaado con antibiticos pre, intra y postoperatorios. Al da siguiente se permiti la va oral, y el alta mdica fue das despus.

Sangramiento posterior al parto


Ahora se tratarn las complicaciones tardas del postparto. Los sntomas fundamentales estn dados por la hemorragia primero y la sepsis uterina despus. Ambas se asocian y es ineludible tratarlas al unsono. Se quiere dejar claro el importante criterio mdico de tratar el sangramiento y, simultneamente, tratar con antibioticoterapia la infeccin. No son antibiticos preventivos, la indicacin es terapia y es obligado el uso con rigor de antibacterianos. Para que la placenta se expulse, normalmente, siempre que no exista un sangrado masivo, se debe esperar alrededor de 30 min. El parto se completa, de forma fisiolgica, cuando la placenta es normal en su forma, en sus dimensiones y en el lugar de insercin. El tero no debe tener anomalas (tero doble o septo) y el msculo uterino debe estar apto para su funcin contrctil. No deben existir leiomiomas intramurales o submucosos capaces de interrumpir el triple gradiente descendente de la contraccin uterina normal. Es conocido que despus del parto se liberan mayores cantidades de oxitocina endgena, lo que permite la mxima eficacia de las ligaduras vivientes de Pinard para su propia hemostasia. Se quiere aprovechar la ocasin de este tema para recordar que el canal del parto est diseado para que su contenido se evace de adentro hacia fuera, a travs del canal blando acodado en su extremo inferior, el cual se prolonga virtualmente en el espacio fuera de la mujer, es decir segmento inferior, cuello, vagina, vulva y perin. Por lo tanto, si es necesario intervenir o explorar de la vulva hacia dentro, hay que tener presente que los grmenes habituales de la vulva y la vagina sern arrastrados hacia el tero y el endometrio.

Retencin de restos placentarios


Al abordar este tema se deben tener presente las reflexiones hechas anteriormente, ya que las causas fundamentales de esta complicacin estn dadas por los antecedentes de maniobras forzadas de extraccin de la placenta, tracciones enrgicas ejercidas sobre el cordn umbilical, expresin uterina (Cred en tero no contrado), alumbramiento artificial ejecutado manualmente, placentas muy voluminosas y friables o las formas atpicas con cotiledones aberrantes, as como adherencias anormales. Cualquiera de estos eventos predispone a la retencin de uno o varios cotiledones.

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86 Embarazo, parto y puerperio


No es raro que ocurra retencin parcial o total de membranas (corion y amnios) durante el parto.

Sntomas
Los signos clnicos son locales o generales, segn aparezca la hemorragia antes o despus de la expulsin de la placenta. Los locales son: 1. La hemorragia constituye el signo ms importante. Casi nunca es solo intrauterina, sino mixta o externa. La hemorragia externa es indolora, la mujer percibe salida de lquido caliente por la vagina y la vulva; la prdida puede ser inadvertida, si no se vigila cuidadosamente su aparicin. Puede ser muy intensa, brutal, en forma de un chorro de sangre lquida o en grandes cogulos que inundan las sbanas, o simplemente contina fluyendo a gotas rpidas o en hilo continuo, inagotable, a veces discontinuo, escapndose cogulos con cada contraccin uterina. La cantidad de sangre expulsada se evala a la vista directa y por su repercusin sistmica se inicia de inmediato la reposicin de volumen calculado. 2. La hemorragia intrauterina distiende la cavidad uterina y aparecern modificaciones de la situacin y consistencia del tero. El tero estar blando, aumentado de tamao; se dirige hacia la derecha, mal involucionado y de contornos mal definidos. La distensin hemorrgica del rgano puede limitarse al segmento inferior o localizarse en un cuerno, cuando la placenta est atrapada en ese lugar. Los signos y sntomas generales o sistmicos estarn relacionados con el volumen de sangre perdida. Aparecer sed, falta de aire, vrtigos, lipotimia, palidez extrema, pulso rpido y dbil, la nariz y las extremidades inferiores estarn fras. La tensin arterial desciende, disminuir la diuresis y de continuar aparecer el choque severo hipovolmico y, eventualmente, la muerte.

Diagnstico
Al examinar la placenta, posterior al parto (inspeccin que se debe hacer en todos los partos), se observa que la placenta est incompleta por su cara materna. El lecho del cotiledn retenido muestra un aspecto anfractuoso y es imposible coaptar de los bordes de la zona cruenta. En el caso de retencin de cotiledones aberrantes se observa en las membranas, por transparencia y cerca del borde placentario, el extremo truncado del vaso que alimentaba el cotiledn retenido. Obsrvese que no se est recomendando la revisin manual intrauterina como rutina, en realidad se condena por el peligro de sepsis que intilmente conlleva.

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Hemorragias posteriores al parto 87 La retencin de las membranas se diagnostica al ocurrir el alumbramiento natural y tambin cuando est indicado el artificial; al percibir que las membranas resisten la traccin y se desgarran o tambin al examinar la placenta, se aprecia ausencia total o parcial de las membranas. La ecosonografa es, en la actualidad, un mtodo de gran ayuda en el diagnstico de esta complicacin al permitir visualizar imgenes ecognicas complejas en la cavidad endometrial postparto, a diferencia de la imagen lineal del endometrio puerperal normal. En el diagnstico diferencial entre retencin de cogulos organizados, restos placentarios y endometritis puerperal, el ultrasonido tambin es de ayuda indispensable. A propsito de la endometritis puerperal, es importante atender el cuadro clnico. Si persiste la fiebre alta, la taquifigmia, la toma del estado general, la fascie sptica, los loquios ftidos y el dolor a la movilizacin del tero, se debe vigilar de forma constante y juiciosa a estas pacientes, pues una complicacin muy seria es la endomiometritis puerperal, cuyo tratamiento mdico con antibiticos es ineficaz, pues los medicamentos no alcanzan a estas lesiones infectadas del endometrio y obligan a tomar una decisin muy delicada, pero inexcusable, que es el tratamiento quirrgico radical (histerectoma) como nico proceder capaz de garantizar la supervivencia materna.

Tratamiento
Es til enfocar el proceder obsttrico de la manera siguiente. 1. Tratamiento preventivo: a) Respetar y cumplir la fisiologa del alumbramiento, sin intervenir, solo expectante y con abstencin de masajes uterinos o traccin sobre el cordn. Ya se seal que es preferible el parto dirigido con oxitocina y aun antes de la terminacin del perodo expulsivo. b) Examen cuidadoso de la placenta, despus del parto, en todas las pacientes, para estar seguros de su integridad. c) Vigilar y cuidar a la paciente en la sala de puerperio inmediato o las camas de alojamiento conjunto, cuantificar las prdidas de sangre, la tensin arterial, el pulso, la involucin uterina (globo de seguridad). Asegurarse de que no exista globo vesical que favorezca la subinvolucin uterina y, de existir, evacuarlo espontneamente o incluso por sonda vesical. 2. Tratamiento definitivo o curativo: a) En primer lugar, su objetivo es lograr la hemostasia, diagnosticando y actuando para suprimir la causa de la hemorragia.

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b) En segundo lugar, reponer y mejorar las consecuencias de la hemorragia mediante cuidados progresivos de reanimacin y tratamiento de las prdidas masivas de sangre. En esta complicacin postparto pueden ocurrir diferentes posibilidades: 1. La placenta est en el interior del tero. La hemostasia no se logra mientras no se pueda evacuar el tero. Se iniciar entonces administracin de soluciones salinas de oxitocina y se har expresin gentil o simple de Cred en el fondo uterino, aprovechando una contraccin vigorosa del tero. Si no hay respuesta para lograr la expulsin placentaria y de acuerdo con la cantidad del sangrado, se decidir de inmediato el alumbramiento artificial (manual) con anestesia y rigurosos cuidados de asepsia y antisepsia. 2. Si la placenta no est en el tero y a pesar de administrar oxitcicos, el sangramiento persiste, ser obligatorio la revisin manual de la cavidad uterina, que es insustituible para el diagnstico definitivo de retencin placentaria y membranas e indispensable para el diagnstico diferencial con la rotura uterina, el acretismo placentario, las lesiones cervicovaginales, etc., referidas en sus captulos correspondientes. En ambos eventos es obligatorio indicar antibiticos por va parenteral. Por ltimo, es necesario precisar o reiterar algunas reflexiones del autor: 1. Se debe revisar la integridad placentaria en todo parto espontneo (transvaginal). 2. En el parto quirrgico por cesrea, es indispensable la extraccin cuidadosa y gentil de la placenta y despus asegurarse, de forma visual, que no quedan restos placentarios antes de iniciar la histerorrafia. Es imperdonable que se produzca complicacin por restos o cotiledn aberrante en un parto quirrgico. 3. Se prefiere la revisin manual de la cavidad uterina y el legrado digital cuidadoso, al legrado uterino con cureta grande y roma de Pinard. 4. Es indispensable una vigilancia especial y la administracin de antibiticos en estas pacientes por la posibilidad de sepsis puerperal, la que puede ser grave. 5. Es excepcional la indicacin de histerectoma por retencin placentaria. No obstante, cuando se sospeche el acretismo placentario por adherencias placentarias o imposibilidad de su extraccin digital, no intente extracciones de placenta con pinzas de traccin o cureta de filo. Decida de inmediato la histerectoma.

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Hemorragias posteriores al parto 89

Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el puerperio despus de la operacin cesrea
Esta complicacin se produce despus de la sutura en surgette imbricado del msculo, que puede producir isquemia miometrial y pocos das despus necrosis. Este luego se desprende de forma parcelaria o total y provoca un sangramiento importante. El tratamiento es la histerectoma total y antibioticoterapia.

Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal placentario
En realidad, la sangre derramada no es materna, sino fetal. Se trata de una anomala de insercin del cordn umbilical en la placenta, normalmente el cordn se inserta en el centro de la torta placentaria (insercin central) o algo fuera de l (insercin lateral), o en el borde placentario (insercin marginal o en raqueta). En la vasa previa, el cordn termina en las membranas, alejado de la placenta. Sus vasos recorren las membranas a mayor o menor distancias, lo que provoca que al romperse las membranas de forma espontnea o artificial se produzcan desgarros de los vasos fetales que producen anemia aguda y hasta la muerte fetal. El diagnstico anteparto es muy difcil. Clnicamente, en el perodo de dilatacin avanzado, es posible percibir al tacto latidos de los delgados vasos al unsono del foco fetal. Tambin, al observar el sangrado y sospechar las roturas vasculares por las alteraciones del foco fetal, se puede tomar una muestra de esta sangre y hacer la prueba de Apt, que diferencia la sangre fetal de la materna al ponerla en presencia de soluciones alcalinas. Asimismo, tiene mayor certeza buscar en sangre glbulos rojos nucleados, elementos sanguneos fetales que faltan en las hemorragias maternas. El proceder obsttrico tendr indicacin fetal. Es recomendable, si el diagnstico se hace con dilatacin completa y cabeza profundamente encajada, aplicar frceps y extraer rpidamente al nio. Si no existen estas condiciones en el trabajo de parto, se har operacin cesrea. La rotura del seno marginal ocurre en el perodo expulsivo, no es grave y desaparece en cuanto se produce la extraccin placentaria. El diagnstico casi siempre es por hallazgo durante la inspeccin placentaria postparto.

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4 Operacin cesrea

Un alarmante y galopante aumento de la frecuencia de la operacin cesrea se ha observado en Latinoamrica y en gran parte del planeta, en los ltimos aos. Actualmente esta operacin es la intervencin quirrgica ms frecuente del mundo; esta se realiza cada 60 min. Cuba no es ajena a este fenmeno. Aproximadamente 40 % de los nacimientos en el pas se producen por parto transabdominal, es decir, cesrea. Sin embargo, la poblacin considera que la cesrea es menos riesgosa, por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta ltima intervencin ni siquiera se aborda la cavidad abdominal. Por lo general, la paciente que es intervenida por cesrea ha ingerido recientemente alimentos, no est preparada para el acto quirrgico, su diafragma se encuentra en posicin horizontal y existen cambios hemodinmicos especficos que ocurren normalmente durante la gestacin. Por su importancia se refieren algunas modificaciones fisiolgicas que el embarazo provoca en el organismo de la mujer.

Cambios hemodinmicos
Se produce un aumento del volumen plasmtico entre las 28 y las 32 semanas; tambin se incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la gestante hay un aumento del gasto cardiaco que llega a los 6 L/min, el cual se modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la deambulacin y en supino, pero se incrementa en el trabajo de parto y cuando existe anemia e infecciones. En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran menos las prdidas sanguneas; se incrementa la viscosidad de la sangre, la trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la hemostasia.

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Operacin cesrea 91

Sistema respiratorio
En el pulmn, ocurren cambios en los volmenes y mecanismos de control respiratorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la capacidad vital (100 mL-200 mL). Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL). Disminucin de la reserva expiratoria (1 300 mL-1 100 mL). Disminucin del volumen residual (300 mL). Aumento del volumen minuto de 7,5 L/min-10,5 L/min. Disminucin de la pCO2 por hiperventilacin (30 mmHg- 35 mmHg).

Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxgeno, que pasa de 20 mL/min a 40 mL/min.

Sistema digestivo
El tono del esfnter esofgico inferior disminuye desde temprano en la gestacin (12 semanas) lo que, asociado con la disminucin del tiempo de vaciado gstrico, conlleva un mayor riesgo de broncoaspiracin. Adems, durante el embarazo hay disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y aumento de la presin capilar, lo cual tiende a elevar el filtrado plasmtico y provoca mayor riesgo de edema pulmonar. Se ha recopilado esta somera informacin como elementos a tomar en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexione un instante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgicos en el acto de la anestesia obsttrica.

Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pases seleccionados


Chile mostr, en 1994, una incidencia de 37,2 % (Murria y Serna, 1997). En 1980 fue de 27,7 %. En Brasil hay reportes de 1986 que muestran cifras nacionales de 32 % (Notzon, 1990) y en ciertas unidades supera 70 % (Barros, 1996). Otro reporte menciona cifras de 76 % de cesreas en clnicas privadas, con tasas de mortalidad materna de 1-2 x 1 000 cesreas (Souza, 1994). En Argentina, en hospitales no pblicos de dos ciudades, en 1992 mostraron cifras de 35 % y 32 %. Un hospital pblico tuvo incrementos desde 8,9 % en 1979 hasta 17 % en 1992.

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92 Embarazo, parto y puerperio


Un hospital mexicano de la Seguridad Social mostr valores de 31,2 % en 1987. Reportes de Venezuela revelaron valores de 44,8 % en el mbito hospitalario (Faineti-Antique, 1986). La tabla 3 muestra el ndice de cesreas realizadas en algunos pases de Latinoamrica.
TABLA 3. ndice de cesrea en algunos pases latinoamericanos Pas Hait Guatemala Bolivia Per Paraguay Honduras El Salvador Nicaragua Colombia Panam Ecuador Costa Rica Venezuela Uruguay Mxico Argentina R. Dominicana Brasil Chile ndice de cesrea 1,7 11,7 14,7 12,9 8,7 12,1 14,8 16,2 25,2 18,2 18,5 20,8 21,0 21,9 31,3 25,4 31,7 36,0 40 Ao 2000 1999 1998 2000 1997 1996 1996 2000 1997 1996 1996 1993 1995 1996 1996 1997 1999 1996 1997

Situacin actual en Cuba


Este pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a la operacin cesrea. Las causas no han sido completamente claras. Por una parte, la disminucin de los nacimientos, la introduccin de nuevas tecnologas, pruebas diagnsticas e indicaciones, y por la otra las presiones de tipo administrativo, unidas a una mayor liberalidad en la indicacin del procedimiento, han contribuido a que las tasas hayan aumentado casi el doble, en alrededor de 15 aos. En el ao 1990 el ndice de cesrea fue de 19,45 %. En el ao 2004 hubo 83 700 partos vaginales y 44 204 cesreas, para un ndice de 34,5 %. A continuacin se muestran tablas y grficos que ilustran la disminucin marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004, as como el aumento de las tasas de cesrea (Tabs. 4 y 5; Grfs. 1 y 2).

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Operacin cesrea 93
TABLA 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nacimientos 188 373 175 543 158 789 153 536 148 493 148 394 141 335 153 881 152 305 151 973 144 740 139 711 142 202 137 671 127 987

TABLA 5. ndice de Cesrea en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ndice de cesrea 19,4 20,1 19,7 19,4 20,5 22,3 15,6 23 24,1 25 26,4 26,5 28,1 31,5 34,5

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Grf. 1 Nacimientos en Cuba (1990-2004). Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.

Grf. 2 ndice de cesrea en Cuba (1990-2004). Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.

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Operacin cesrea 95 De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que las cifras fueron de casi 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005. En Ciudad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales 14 431 (61,5 %) fueron transpelvianos. En total hubo 9 034 cesreas (38,5 %), de estas 6470 (71,6 %) fueron cesreas primitivas e iteradas 2 564 (28,3 %). (Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas del Ministerio de Salud Pblica). Llevado a promedio de cesrea/da/hora, se realizaron 1,03 cesreas cada 60 min. Este aumento no es explicable por la realizacin de partos de alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un alto ndice de partos hospitalarios que superan 95 %. Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica Latina son ms altas en instituciones no pblicas, que atienden embarazadas que gozan de cobertura social y mejor nivel socioeconmico. Comparando estas cifras de Amrica Latina con la de pases desarrollados no muestran punto de similitud con cifras mucho ms bajas: Suecia: 10 % (1993). Gran Bretaa: 13 % (1993). Islas Baleares, Palma de Mallorca: 135 % (2000). Noruega y Suiza: cifras inferiores a 10 %. Los Estados Unidos de Norteamrica muestran un incremento notorio, de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en 1988 (Sandnive, 1996). Datos internacionales en pases desarrollados revelan que la operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el nio, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relacin con el parto normal: 1. La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre 8 % y 27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 %-3 %. 2. Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea alcanzan 1 %-6 %. 3. Al realizar la cesrea, se observa una frecuencia de dao a rganos vecinos de 0,4 %. 4. Daos a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la incisin uterina a estructuras cercanas 1 %-3 %. 5. Complicaciones pulmonares, como tromoembolismo (0,1 %-0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general. 6. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relacin con el parto vaginal. En los Estados Unidos de Norteamrica la mortalidad materna asociada con cesrea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que asociada con parto

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96 Embarazo, parto y puerperio


vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesrea y de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100-200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesreas. Adems, la mortalidad asociada con cesrea electiva iterada es de 17,9 x 100 000 nacimientos.

Consecuencias neonatales
A continuacin se sealan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal: 1. La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con un ndice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto vaginal es de 5 % al 7 %. 2. El Sndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesrea entre 4 % y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos sndromes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea electiva). 3. Se han reportado despus de la cesrea, por cesrea anterior, 16 % de exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida; despus del parto vaginal solo 10 %. 4. Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad iatrognica y el Sndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperacin materna luego del parto y deterioro en la relacin madre-hijo.

Aumento de los costos al Sistema Nacional de Salud asociados con la cesrea


Estudios realizados en los Estados Unidos de Norteamrica demuestran que: 1. La disminucin de 15 % en los ndices nacionales de cesreas ahorrara 115 millones de dlares anuales. 2. Usando ndices ptimos nacionales del 12 % se ha estimado que 473 000 de 966 000 cesreas realizadas en los Estados Unidos de Norteamrica fueron innecesarias. Esto representa un costo de 1 300 millones de dlares. 3. Investigadores del National Center for Health, estimaron que si los ndices de cesreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud para el ao 2006, relacionados con el parto por cesrea (15 %) en vez de 23,5 % cifra real, se habran realizado 340 000 menos partos por cesreas, resultando un ahorro superior a ms de 100 millones de dlares.

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Operacin cesrea 97

Algunas causas posibles del aumento en las tasas de cesrea


Se ha demostrado que existen factores mdicos relacionados con actuales condiciones y exigencias administrativas, demandas legales e incluso tecnologa moderna que provocan su incremento: 1. Nuevos criterios de riesgo que clasifican a un nmero mayor de mujeres embarazadas, en los grupos de alto riesgo. 2. Influencia de nuevas tecnologas que conducen a nuevos diagnsticos (ndice de LA, perfil biofsico, Doppler). 3. Aspectos econmicos. 4. Creciente demanda de operaciones de cesrea. 5. Aumento en las demandas legales por negligencia mdica. 6. Presiones administrativas. 7. Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resultado no deseado. 8. Mayor flexibilidad en quienes toman decisiones y deciden las polticas de salud. 9. Aumento en la indicacin de cesreas como consecuencia del incremento progresivo de la cesrea anterior. 10. Nuevas indicaciones para el parto electivo (induccin). 11. Cambios en las percepciones de mdicos y usuarios(as) en relacin con las operaciones de cesrea, la cual es vista como un procedimiento normal y seguro desde el punto de vista tcnico y anestsico.

Actitud mdica
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser quizs el factor ms importante que explica las diferencias en la incidencia de cesrea, entre los distintos mdicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se esgrimen por los mdicos para argumentar estas distintas conductas, figura el temor a la mala prctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).

Actitud de las pacientes y los familiares


Lgicamente, no es posible culpar solo al personal de la salud por el incontrolado e injustificado aumento de la operacin cesrea en todo el mundo. Diferentes razones han llevado a que una parte importante de la poblacin (pacientes y familiares) prefieran en el momento actual a la cesrea como forma del parto.

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98 Embarazo, parto y puerperio


Esto tiene una importancia fundamental en los pases desarrollados y en los sistemas privados de atencin, donde la paciente tiene la posibilidad de decidir la va del parto. En una revisin de la bibliografa actual se encontr lo siguiente: 1. Razones maternas para preferir el parto vaginal: a) Menos dolor. b) Recuperacin ms rpida. c) Rechazo a la cesrea. d) Es ms natural. e) La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades. f) Es ms rpido. g) Tiene menor riesgo. h) Es mejor. i) Es mejor para el beb. j) Es mejor para el vnculo madre-hijo. k) Requiere menos dieta. l) La mujer siente la maravilla del nacimiento. m) Es posible tener ms partos vaginales. 2. Razones maternas para preferir la cesrea: a) Menos dolor. b) El beb no sufre. c) La mujer se siente ms segura. d) Es ms rpida. e) Es ms fcil. f) Se conoce la fecha de nacimiento. g) Permite tener menos hijos. h) La mujer recibe mejor cuidado. i) Menos riesgo para la mujer. 3. En una revisin sistemtica sobre las opiniones y actitudes de los prestadores de salud sobre la operacin cesrea se encontraron los resultados siguientes: a) Se incluyeron 23 estudios, realizados entre 1986 y 2005. b) Todos los estudios, excepto uno (Sudfrica), se realizaron en pases desarrollados, la mayora en el Reino Unido y los Estados Unidos de Norteamrica. c) Proveedores de salud encuestados: 12 775 (rango de 100-2 106). d) Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 %-90 %). e) Variables independientes ms estudiadas: edad, sexo, tipo de institucin, estatus profesional, aos de experiencia, paternidad, forma del parto en nacimientos anteriores. 4. Las preguntas formuladas con ms frecuencia fueron:

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Operacin cesrea 99 a) En el caso hipottico de que usted o su pareja estuviera embarazada por primera vez, escogera o recomendara una cesrea electiva para usted o su pareja, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica? b) En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por primera vez, usted aceptara realizar una cesrea electiva, si ella se lo pidiera, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica? 5. Algunos resultados: a) Entre 3 % y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las mujeres tienen el derecho a decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica. b) De la encuesta realizada a la paciente y su cnyuge, entre 1 % y 59 % (media 17,8 %) escogi la cesrea. c) Algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al gnero, pero otros no. d) Tres estudios encontraron diferencias en las respuestas, segn la experiencia profesional. e) Respuesta S a la solicitud de la paciente de que se le realice una cesrea sin indicacin mdica: Participantes: 3 907 (rango de 71-782). De ellos, 1 964 (rango de 1-509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 %84,5 %]). Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 %-84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadstico (p < 0,001). f) Respuesta afirmativa de la paciente y su cnyuge de realizar cesrea sin indicacin mdica: De 4 883 participantes, 749 respondieron S (15,3 % [rango de 1,5 %28,7 %]). Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997, 17 % de los encuestados recomendaron, mientras que en 2005, como promedio 20,2 % (rango de 6 %-28 %) dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,3). g) Principales razones para realizar una cesrea por solicitud: Miedo al dao perineal. Miedo a una morbilidad a largo plazo. Miedo a un litigio. Conveniencia.

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100 Embarazo, parto y puerperio


Parto electivo programado. Solicitud de la mujer. h) Principales razones para recomendar una cesrea por la paciente y su cnyuge: Miedo al dao perineal. Evitar la incontinencia anal-urinaria. Miedo a daar el feto. Miedo al parto. Mala experiencia en el nacimiento anterior. Preservar la funcin sexual. Conveniencia. Sentirse en control. 6. Conclusiones de la revisin sistemtica: a) La respuesta de la paciente y su cnyuge positiva a la realizacin de cesrea no vari, significativamente, con el tiempo, lo que pudiera representar el conocimiento de los profesionales de la salud con respecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesrea, as como sus complicaciones y costos. b) La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea por solicitud de la paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse por el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los mdicos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el miedo a la prdida de prestigio, la presin de las pacientes o familiares, la aparicin de la Medicina basada en la evidencia y la prdida de respeto a la cesrea y sus complicaciones, ya que la consideran un procedimiento normal al hacerla cada vez con ms frecuencia y segura. c) Las investigaciones futuras deberan centrarse en tratar de explicar estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profesionales de la salud. d) Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas para disminuir esta tendencia tambin deberan ser objeto de investigaciones futuras. En presencia de todos estos argumentos y resumiendo propongo: 1. Hay que frenar primero y disminuir, paulatinamente, despus, los ndices de cesreas si se quiere reducir la mortalidad materna cubana. 2. Es necesario retomar el mtodo clnico en Obstetricia, es decir, anamnesis, examen fsico y complementarios para ayudarse en el diagnstico de certeza y la conducta posterior. 3. Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obsttricas clsicas y adecuarlas a la poca actual.

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Operacin cesrea 101 4. Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: El mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y Hay que saber mucho para obrar poco. 5. Lograr que todos hagan por convencimiento, esta renovada actitud mdica en relacin con la operacin cesrea. 6. Los Comits hospitalarios de cesreas deben analizar, cotidianamente, las intervenciones de forma crtica como ejercicio clnico y docente por excelencia. 7. No se propongan hoy una cifra para ndice ptimo de cesrea, lo importante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicacin, una tcnica quirrgica y anestsica excelentes, y un seguimiento postoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente. Se expone un instrumento fcil de aplicar y bien descrito mediante esquemas escalonados de decisiones, capaz de evaluar una intervencin por medio de una segunda opinin sistemtica vertida por otro obstetra de mayor o igual categora clnica que el solicitante. Juntos harn una evaluacin de la situacin. El mdico consultado en segunda opinin tendr en sus manos un flujo de decisiones para aplicar, permaneciendo junto al mdico tratante hasta que el caso se haya resuelto. Despus se abordarn las primeras causas de cesreas: 1. 2. 3. 4. Sufrimiento fetal. Distocias mecnicas y dinmicas. El parto pelviano. La cesrea anterior.

Con respecto a la cesrea electiva o programada y las inducciones del parto se propone realizar un anlisis profundo, buscando un oponente en las reuniones diarias del Servicio obsttrico, tal como se hace, pero con un rigor superior del oponente. No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, en la actualidad, el problema fundamental es: el compromiso de los Especialistas de Obstetricia y Ginecologa, as como los mdicos anestesilogos, epidemilogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asistenciales, en fin, todos los que tienen la responsabilidad social de ofrecer una asistencia excelente a la mujer gestante y la parturienta, y de forma ineludible e inmediata lograr una cesrea segura que permita reducir al mnimo la morbilidad y la mortalidad maternas asociadas con la constelacin de hechos del accionar mdico que se encuentran alrededor de esta intervencin obsttrica.

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102 Embarazo, parto y puerperio

Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno


Ningn proceder quirrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la experiencia mdica ha atesorado durante aos. La Obstetricia tiene la particularidad de que al realizar la intervencin est en juego, la mayora de las veces, al menos dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mnimo las agresiones a este binomio. Las premisas para una cesrea segura son: 1. 2. 3. 4. 5. Que se realicen solo las necesarias. Tener el material quirrgico completo. Mejorar la tcnica quirrgica. Perfeccionar las tcnicas anestsicas. Valoracin adecuada de las prdidas, y garantizar la calidad y la cantidad de su reposicin. 6. Uso adecuado de antibiticos. 7. El seguimiento adecuado del postoperatorio. 8. No realizar cesreas innecesarias. Para cumplir este acpite es indispensable que la indicacin de la operacin cesrea est slidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusin mdica del equipo y, si es electiva, en la reunin del Servicio de Obstetricia: a) Discusin de todas las cesreas por el Grupo Bsico de Trabajo (GBT) de cada una de las guardias. b) Discusin con el jefe de Servicio de Obstetricia de todas las cesreas elegidas. c) Anlisis cientfico resumido de todas las cesreas realizadas en el horario de la guardia a la entrega de guardia. d) Revisin y presentacin peridica del Comit de cesrea. 9. Tener el instrumental, el material de ropas y los campos completos: a) Segura esterilizacin y buen estado del instrumental bajo la responsabilidad del mdico jefe y la enfermera jefa de la unidad quirrgica. b) Cumplir, estrictamente, las normas de asepsia y antisepsias. c) Se debe evaluar, peridicamente, por el Comit de infecciones y epidemiologa de los hospitales. d) Se debe garantizar todo el instrumental necesario as como toda la ropa que se utiliza en la unidad quirrgica, por los jefes de saln tanto mdico como enfermera. e) La jefa de la Central de esterilizacin garantizar que todo el material est debidamente estril. f) El jefe del saln debe garantizar que se cumplan las medidas de asepsia y antisepsia.

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Operacin cesrea 103 10. Mejorar la tcnica quirrgica: a) En el acto quirrgico es indispensable la participacin de tres personas: un cirujano principal, un ayudante y una tercera persona llevando la bandeja. b) El mdico de mayor categora profesional ser el responsable de la intervencin quirrgica, aunque est de primer ayudante y el operador se est entrenando. c) La tcnica quirrgica ser la indicada, segn la causa de la cesrea materna o fetal. La incisin del tero arciforme segmentaria o longitudinal segmento-corprea se debe hacer con una tcnica excelente. d) Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio. e) No se debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal, si previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia. 11. Perfeccionar la tcnica anestsica: a) Discusin con el obstetra de la indicacin de la cesrea. b) Seleccin adecuada de la va anestsica. c) Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestsica previa a la intervencin. d) Garantizar con el obstetra los complementarios mnimos de todo caso que vaya a ser operado. 12.Valoracin adecuada de prdidas y tener garantizada la reposicin de estas: a) Clculo de la volemia de toda gestante que ingrese en el hospital, independientemente de su causa. b) Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb. c) Seleccionar las gestantes candidatas a sangrar. d) Garantizar sangre para toda candidata a sangrar que se lleve al quirfano. e) Valoracin adecuada de las prdidas intraoperatorias y postoperatorias. f) Tener al menos una vena segura canalizada al entrar toda paciente al saln. 13.Uso adecuado de antibiticos: a) Clasificar toda cesrea antes de ser llevada al saln para usar el antibitico normado para cada caso. b) Discutir con el colectivo mdico la poltica de antibiticos a seguir en cada caso. c) Identificar cundo se debe usar la profilaxis y cundo el tratamiento antibitico. 14.Seguimiento postoperatorio: a) El obstetra debe seguir a la purpera al menos las primeras 4 h del postoperatorio, haciendo nfasis en los signos vitales, las prdidas hemticas, estado de conciencia, y calidad y cantidad de la diuresis.

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104 Embarazo, parto y puerperio


b) Garantizar la contractura del tero, sobre todo en los casos con riesgo de atona uterina. c) Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible. d) Garantizar el diagnstico precoz y el tratamiento de todas las complicaciones que aparezcan en este perodo.

Algunas situaciones especiales


Cesrea y hemorragia
La operacin cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en Cuba y mundialmente, es indispensable la coordinacin previa de ginecobstetras, anestesilogos y enfermera, tanto en la unidad quirrgica como en el postoperatorio. Recuerde que ms de 60 % de las muertes por hemorragias se producen en el puerperio inmediato. Se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. 2. 3. 4. Ventilacin para lograr oxigenacin ptima en la paciente. Tener suficiente hemoderivados para reponer, si es necesario. Cierre solo cuando est seguro de una correcta hemostasia. Conocer las tcnicas de histerectoma obsttrica y ligadura de grandes vasos (arterias hipogstricas). 5. Llevar a las pacientes al saln con cifras ptimas de Hb (11-12 g/L y hematocrito de 40). 6. Cumplir otras obligaciones que se han discutido en el tema de hemorragias. Es muy recomendada, por diferentes autores, la histerectoma subtotal en la hemostasia de urgencia, por no presentar mayores complicaciones quirrgicas y abreviar el tiempo quirrgico.

Cesrea y fenmenos tromboemblicos


Las pacientes con riesgo de estos fenmenos deben ser valoradas, previamente, por un angilogo. Adems: 1. Usar medias elsticas, correctamente. 2. Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: heparina o fraxiheparina. 3. Movilizacin precoz. 4. Mantener anticoagulantes postoperatorios y si es necesario mantenerlos por va oral, suspender la lactancia materna.

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Operacin cesrea 105

Cesrea y enfermedad hipertensiva


Es muy importante tener en cuenta lo siguiente: 1. Informar, previamente, al anestesista los medicamentos usados en la paciente sobre todo sulfato de magnesio, pues si el anestesilogo aplica medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es indispensable la no extubacin, mientras no se tenga la certeza de la desaparicin de esta respuesta medicamentosa. 2. Se debe valorar, adecuadamente, la va de anestesia en la preeclampsia grave. 3. Se sugiere el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre que sea posible, y en la eclampsia anestesia general endotraqueal.

Cesrea y hepatopatas
Esta situacin requiere lo siguiente: 1. Interrumpir toda paciente portadora de hepatopatas, en el tercer trimestre. 2. Todos estos casos se deben valorar con el gastroenterlogo. 3. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido heptico. 4. Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan a nivel heptico.

Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central


Incluye traumas por accidentes, problemas funcionales (hipertensin endocraneal) u orgnicas (tumorales). Adems: 1. No existe indicacin alguna de cesrea por causa fetal, si existe agravamiento materno. 2. Se debe esperar la estabilidad de la paciente antes de evaluar la terminacin del embarazo. 3. No obstante, puede existir una justificacin excepcional o particular qu analizar por ambos servicios. 4. La decisin de la cesrea se debe discutir con Neurociruga, previamente, y siempre que sea posible deben participar los neurocirujanos en la intervencin. 5. La anestesia de eleccin es la general endotraqueal.

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106 Embarazo, parto y puerperio

Cesrea y asma bronquial


Se debe esperar la mejora de la paciente, antes de evaluar la terminacin del embarazo. Recuerde que lo primero es la madre. Se insiste una vez ms en la obligacin de administrar antibiticos preoperatorios o transoperatorios. La seleccin del antibitico se debe basar en la recomendacin del Comit de infecciones hospitalarias. Vigilancia postoperatoria de enfermera inmediata y tarda. Cada 15 min como mximo, se debe valorar y anotar en las primeras 4 h del postoperatorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prdidas sanguneas. Diuresis. Tensin arterial. Pulso radial. Avisar a la guardia de inmediato, ante cualquier alteracin. Vigilancia postoperatoria del obstetra y el anestesista cada 1 h como mximo, las primeras 6 h: a) Aspecto de la paciente: fascie, piel, mucosas y del abdomen (si est distendido o no; se recomienda colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y, si esta se arruga no hay distensin, si se estira y despega de los extremos indica aumento de volumen del abdomen). Se debe anotar la fecha, la hora y la firma del mdico en la cinta. b) Involucin uterina. c) Valorar la cuanta del sangramiento (nmero de compresas, grado de inhibicin). d) Pulso radial y tensin arterial. e) Auscultacin pulmonar y del trax. f) Evaluar el estado de la recuperacin anestsica. g) Indicar hemograma. h) Entre las indicaciones transoperatorias y postoperatorias no se puede olvidar incluir oxitocina en la hidratacin salina que se aplicar. Las dosis sugeridas son de 40-60 miliunidades/min de oxitocina y se calcularn las necesidades de cristaloides a aadir. Si no existe hipertensin arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusin endovenosa 1 mpula de ergonovina. Un gramo de sulfato de magnesio en cada frasco sumado a metoclopramida intramuscular o intravenosa previene la aparicin de leo paraltico. En el puerperio o postoperatorio mediato o tardo se deben tomar las mismas observaciones e indicaciones hasta su traslado a la sala de puerperio. En el postoperatorio se debe mantener el alojamiento conjunto que, entre otras muchas virtudes, asegura la involucin uterina. La deci-

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Operacin cesrea 107 sin ms importante en el postoperatorio es el momento de decidir el traslado de la paciente operada a la sala de puerperio quirrgico. 7. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (enfermera). Observar y anotar, cada 6 h hasta cumplir las primeras 24 h: a) Color de la piel y las mucosas. b) Prdidas sanguneas (nmero de apsitos al da, cantidad de sangre embebida, si existe o no fetidez y conservarlos, si se cree oportuno, hasta que lo vea el mdico). c) Pulso radial y tensin arterial. d) Diuresis (recogida en cua y espontneamente). e) Si existe aumento de volumen del abdomen. f) Caractersticas de las mamas. g) Alguna observacin especial. h) Avisar a la guardia, si apareciera alguna alteracin. 8. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (mdico). Al menos diariamente: a) Color de la piel y las mucosas. b) Prdidas sanguneas (cuanta, color y olor). c) Pulso radial, tensin arterial y temperatura cada 8 h. d) Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla). e) Auscultacin del abdomen buscando la aparicin de ruidos hidroareos y del trax (pulmn y ambas bases pulmonares). f) Caractersticas de las mamas. g) Examen de los miembros inferiores. h) Asegurarse de la deambulacin precoz y la lactancia materna. i) Examinar involucin uterina y si existe aumento de volumen o dolor intenso del abdomen. j) Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratacin, complicaciones tromboemblicas o sepsis). k) Si aparecieran complicaciones, no dude en hacer una junta mdica con el equipo multidisciplinario de atencin a la enferma grave. l) La decisin de revisin instrumental del tero debe ser discutida y colegiada. El criterio postoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta mdica se mantiene, segn lo tratado en el manual de procedimientos y diagnstico. 9. Con respecto a la tcnica quirrgica de la operacin cesrea, al decidir el sitio y el tipo de incisin abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes: a) Buena exposicin quirrgica. b) Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.

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108 Embarazo, parto y puerperio


c) Comodidad de la paciente en el postoperatorio. d) Sencillez y rapidez del procedimiento (Te Linde, 1990). Aunque existen otros factores (estticos, forma del abdomen, cicatrices anteriores) el elemento fundamental es lograr una amplia visin de los rganos plvicos, sobre todo cuando existen enfermedades asociadas o tumores del tero o del ovario. Es indispensable, adems, que el cirujano est familiarizado con la anatoma vascular, orgnica y muscular del abdomen. En relacin con la anatoma muscular, se debe conocer en detalle la localizacin y funciones de los msculos oblicuos externo e interno, el msculo transverso y los msculos rectos del abdomen que constituyen el soporte principal de la pared anterior del abdomen. De manera similar el mdico debe localizar las aponeurosis faciales del abdomen y la irrigacin sangunea que es excelente, salvo en la lnea blanca, donde es limitada. En las eventualidades coincidentes con la intervencin cesrea que se detallarn a continuacin, se considera que las reflexiones siguientes del autor implican sugerencias especficas y su justificacin, en la indicacin de la operacin cesrea consecuentes con: 1. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto. 2. Insercin baja placentaria. 3. Inminencia de rotura uterina. 4. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua). 5. Distocias dinmicas con agotamiento materno. 6. Sepsis ovular (en la que fracas la prueba de parto transvaginal). 7. Macrosoma fetal. 8. Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir el parto transpelviano. 9. Peso fetal de 1 500 gr o menos. 10. Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etctera). 11. Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario). En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy probable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda: 1. No utilizar la tcnica de Pfannestiel, cuando se realiza una incisin uterina segmento-corprea, mucho menos cuando se realiza una incisin segmento arciforme.

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Operacin cesrea 109 2. No utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical con incisin arciforme segmentaria, se debe hacer una incisin uterina longitudinal segmento-corprea. 3. Se sugiere divulgar en estas circunstancias la incisin paramedia izquierda o derecha, segn prefiera el cirujano.

Justificacin
Se inicia el anlisis crtico con la incisin media infraumbilical para la apertura abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por la zona ms dbil de la pared anterior del abdomen, en la lnea alba; no presenta un plano muscular firme y la vascularizacin es deficiente. Favorece la aparicin de hernias incisionales postoperatorias y al menos ditesis de los msculos rectos del abdomen. Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones paramedias y, adems, es bueno recordar que se hace referencia a eventos susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen. La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuidadosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe sealar a su favor que es muy segura para la prevencin de la hernia postoperatoria, siempre y cuando la tcnica sea la adecuada. Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos oponemos a realizar las tcnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas indicaciones de operacin cesrea. En definitiva, esa tcnica necesita de estudios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como prometedora, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a cuatro pacientes por hemoperitoneo. Estas recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea se basan en la investigacin del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, que se realiz entre 1998 y 1999 y se desarroll en cuatro hospitales de la Ciudad de La Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico. Su intencin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que probara su eficiencia para mantener el indicador de cesrea con una frecuencia en lmites seguros y racionales para la salud materna (Tab. 6).

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110 Embarazo, parto y puerperio


TABLA 6. Estudios sobre operaciones de cesrea realizadas en cuatro hospitales de Ciudad de La Habana, Cuba (enero 1998-marzo 1999) Hospital Amrica Arias 4 537 1 308 387 405 222 114 70 42 68 10 de Octubre 6 535 1 875 393 620 430 162 107 51 112 Ramn G. Coro 4 569 1 215 328 424 178 148 54 24 59 Clodomira Acosta 2 322 573 131 213 97 61 38 14 19

Partos Total cesreas Distocias Cesrea anterior Sufrimiento fetal Pelviana Indicacin materna Emergencias Otras

28,83 8,53 8,93 4,89 2,51 1,54 0,93 1,50

28,69 6,01 9,49 6,58 2,48 1,64 0,78 1,71

26,59 7,15 9,28 3,90 3,24 1,18 0,53 1,29

24,68 5,64 9,17 4,18 2,63 1,64 0,60 0,82

La intervencin que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea consisti en una segunda opinin profesional ofrecida por un mdico especialista en esta o semejante experiencia y categora del jefe del equipo bsico de guardia. Esta propuesta evalu la importancia que tiene disminuir o al menos realizar solo las cesreas indispensables, para intentar detener el alarmante incremento en el ndice de cesrea, en los pases de la regin. En el mes de septiembre del ao 2006, una comisin de profesores de Obstetricia y Ginecologa, a solicitud de la Direccin Provincial de Salud Pblica de Ciudad de La Habana, revis los protocolos de historias clnicas de mujeres que necesitaron la intervencin de histerectoma obsttrica y comprobaron que en 60 %, el antecedente de cesrea formaba parte de alguna complicacin anterior que necesit, finalmente, de esta solucin quirrgica. Es menester y obligado aclarar que no se considera la cesrea como causa nica de morbilidad o mortalidad materna, no se puede definir cul es el ndice idneo y cientficamente demostrado, pero s asegurar que es inferior al que se muestra en la actualidad. Antes de continuar, se seala que este autor se une al pensamiento del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea cuando concluyen que si se aplicara con rigor cientfico y sistematicidad la poltica de segunda opinin en la cesrea, se pudieran evitar 22 cesreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfaccin materna por la atencin. A continuacin se abordan las causas ms frecuentes de operacin cesrea:

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Operacin cesrea 111 1. Distocias mecnicas y dinmicas o en trminos ms simples como consecuencia de dificultades en el canal del parto (seo o partes blandas) y por complicaciones de la dinmica o actividad uterina, tambin llamadas disdinamias. Se aprovecha esta oportunidad para recordar y tener presente: En el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un obstculo a la va del parto. 2. Sufrimiento fetal. 3. El parto en pelviana. 4. La cesrea anterior. 5. La operacin programada por causa materna o fetal. La distocia es el diagnstico aproximado de 30 % de las indicaciones de la operacin cesrea. Distocia es un trmino usado para el trabajo de parto prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatacin en fase activa de la labor del parto (4 cm) inferior a 1 cm/h y un descenso de la presentacin que evoluciona lentamente. La distocia puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insuficiente. El trmino actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia de contracciones en 10 min por la intensidad de la contraccin en milmetros de mercurio y se valora en unidades. En ocasiones, puede ser consecuencia de una desproporcin cefaloplvica, una mala actitud fetal (deflexin de la cabeza del feto) o tambin por rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas o incluso quemaduras anteriores a la gestacin). Se propone una metodologa clnica y de excelente resultado para vigilar adecuadamente, el trabajo de parto en su evolucin, el partograma, el cual se debe utilizar en todas las mujeres en labor de parto. Existen numerosos modelos de partograma. En Cuba, sobre la base de su fcil impresin y manejo, se propone el partograma OMS, que se ha evaluado y demostrado que disminuye los ndices de cesrea. La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, medidas en 10 min, pueden ser tomadas por tocodinamometra (cardiotocografa) interna, pero no se recomienda por ser tcnica invasora que, obligadamente, necesita penetracin intrauterina. Un obstetra bien entrenado o una enfermera obsttrica capacitada, por simple palpacin y medicin en segundos de la intensidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina normal o patolgica. Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado, aumentando la frecuencia de operacin cesrea. Hace muchos aos, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) en el que Cuba particip activamente, qued demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previe-

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112 Embarazo, parto y puerperio


ne el trabajo de parto lento. Recientemente, en Dubln se ha defendido que el manejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de oxitocina) disminuye el parto demorado y la cesrea, pero no es concluyente, pues en los Estados Unidos de Norteamrica no se han confirmado estos resultados. En el Estudio Latinoamericano de Cesrea (ELAC) organizado por la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS, 1998-1999), dirigido por el profesor Fernando Althabe y donde particip Cuba (hospitales Amrica Arias, Ramn Gonzlez Coro, Clodomira Acosta y Maternidad 10 de Octubre), coordinado por el Departamento de Investigaciones del hospital Amrica Arias, se redact un resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia del trabajo de parto, que a continuacin se transcribe: 1. Se debe monitorear a todas las mujeres con una representacin grfica del progreso en la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin (partograma; Grf. 3). 2. Si el diagnstico del trabajo de parto activo no est claro y hay menos progreso que 1 cm/h (fase activa) correspondiente a la duracin esperada de la primera etapa de 12 h, se debe examinar a la madre para determinar la razn. Se debe descartar una mala presentacin o actitud fetal y una clara desproporcin entre el feto y la pelvis. 3. Realizar amniotoma. 4. Se deben adelantar los cambios de posicin, preferentemente semisentada, caminando, parada o recostada de lado. 5. Luego se evaluar la actividad uterina para asegurarse que es suficiente para una dilatacin activa. 6. Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todava es insuficiente, se debe administrar oxitocina para lograr contracciones fuertes desde 3 hasta 5 en 10 min. Se evitar la hiperactividad y, si apareciera, tratarla con reduccin inmediata de la dosis de infusin a la mitad o detenerla totalmente. Si contina la hiperactividad o muestra una anormalidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deben usar tocolticos. 7. No se debe hacer el diagnstico final de distocia hasta que se hayan registrado al menos 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo expectante, antes de la decisin de cesrea.

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Operacin cesrea 113

Grf. 3. Partograma. Puntos para recordar: 1. La fase latente o inicio del trabajo de parto va desde 0 hasta 2 cm de dilatacin y se acompaa de un acortamiento gradual del cuello uterino. Normalmente no debe durar ms de 8 h. 2. La fase activa o perodo dilatante del trabajo de parto va desde 3 hasta 10 cm de dilatacin y debe tener un ritmo de al menos 1 cm/h de dilatacin. 3. Cuando el trabajo de parto progresa, correctamente, la curva de la dilatacin no debe atravesar hacia la derecha la lnea de alerta. 4. Cuando el trabajo de parto comienza a controlarse en la fase activa, la dilatacin cervical se grafica sobre la lnea de alerta.

Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con presentacin ceflica


La paciente se encuentra acompaada de forma permanente? NO: se recomienda que tenga compaa para recibir apoyo emocional o tcnico (mdico, enfermera), un familiar o una amiga. S: complete el partograma OMS y determine cul de los diagnsticos mencionados a continuacin aplica a este caso: 1. Fase latente que no toca o cruza la lnea de accin. 2. Fase activa que no toca o cruza la lnea de accin. 3. Fase latente que toca o cruza la lnea de accin. 4. Fase activa que toca o cruza la lnea de accin. 5. Perodo expulsivo sin descenso de la cabeza fetal en 1 h.

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114 Embarazo, parto y puerperio


Ante las frases 1 y 2, mantener conducta expectante controlando la evolucin de acuerdo con el partograma. Ante las frases 3, 4 y 5, sospecha una desproporcin cefaloplvica? Presentacin mvil, tumor serosanguneo, cabalgamiento de los parietales, hiperactividad o hiperdinamia uterina. S: considere realizar una cesrea. NO: existe una modalidad de presentacin anmala? (frente, cara). S: considere realizar una cesrea. NO: deben indicarse las intervenciones siguientes: 1. Rotura artificial de membranas. 2. Deambulacin. 3. Chequear la actividad uterina y corregir con infusin de oxitocina. Estaban aplicados total o parcialmente? S: considere realizar una cesrea. NO: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolucin del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa por lo menos 1 cm/h de dilatacin, considere realizar una cesrea.

Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica)


Diagnstico presuntivo de la desproporcin cefaloplvica: 1. En el embarazo. Se debe sospechar y consignarlo en la historia clnica, cuando en la anamnesis y el examen fsico se comprueban los elementos siguientes: a) Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras afecciones maternas. b) Historia obsttrica de antecedente de partos instrumentados, partos prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto. c) Examen fsico (inspeccin): Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco interglteo. Asimetra y desaparicin del rombo de Michaelis. Primigesta con presentacin ceflica mvil y desbordante, palpacin del macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o maniobra de Zangsmeister). 2. En el trabajo de parto. Se debe sospechar la desproporcin cefaloplvica ante las condiciones siguientes: a) Palpacin si no hay flexin de la cabeza o est desbordante a la palpacin mensuradora. b) Tacto vaginal mensurador de Pinard: si el promontorio es accesible, sacro plano, convexo; el ngulo subpbico agudo con pubis alto y espinas citicas prominentes.

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Operacin cesrea 115 c) Estudio radiogrfico. En la vista lateral de pie, en franco trabajo de parto (ms de 4 cm de dilatacin en fase activa), previamente, deben estar evacuados los emuntorios y las membranas amniticas rotas y con la regla graduada en centmetros colocada en el surco interglteo. En ese estudio se valora: Dimetro promontorretropbico. Caracteres del sacro. Escotaduras citicas. Inclinacin del pubis. Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los dimetros del estrecho superior de la pelvis materna (aadir 0,5 cm a cada lado, que corresponde a partes blandas).

Prueba de trabajo de parto


Es el procedimiento obsttrico al que se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite para, mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo materno o fetal conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables. En la actualidad, la mayora de los autores la consideran como es en realidad, una prueba clnica, por lo que obvian el estudio radiolgico de vista lateral de pie por innecesario y que adems aade radiaciones no deseables al feto.

Requisitos para el inicio de la prueba


Es importante tener en cuenta los requisitos siguientes: 1. Presentacin ceflica. 2. Dilatacin de 4 cm o ms. 3. Graficar previamente en el partograma, la actividad uterina de la paciente (espontnea o controlada con oxitocina) y estimar el progreso del trabajo de parto que se espera obtener, en un perodo determinado (dilatacin en centmetros y descenso de la presentacin). 4. Membranas rotas. 5. Buen estado materno y fetal. 6. Evacuacin de emuntorios. 7. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.

Requisitos durante la prueba de trabajo de parto


Para esta prueba se requiere: 1. Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min); se emplearn oxitcicos si es necesario.

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116 Embarazo, parto y puerperio


2. Auscultacin cardiaca fetal cada 15-30 min en perodos seguidos, durante 4 min o monitorizacin electrnica, si es posible. 3. Empleo de apsito vulvar estril, para vigilar cambios en los caracteres del lquido amnitico. 4. Tacto vaginal en perodos no menores de 3 h, para precisar: a) Dilatacin. b) Grado de descenso de la presentacin. c) Rotacin. d) Actitud. e) Modelaje. f) Trazados de estos elementos en el partograma.

Terminacin de la prueba de trabajo de parto


La suspensin puede ser por: 1. Peligrosidad: a) Para la madre: Agotamiento. Signos de inminencia de rotura uterina. b) Para el feto: Aparicin de hipoxia intraparto (alteracin de la frecuencia cardiaca fetal). Aparicin o intensificacin del meconio. c) Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentacin: Alteracin de la actividad uterina no modificable con el tratamiento. Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza, en un tiempo no menor de 6 h. Lograr el encajamiento de la cabeza fetal.

Presentacin pelviana
En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situacin longitudinal con presentacin pelviana o podlica. En la actualidad, cerca de 90 % de los nacimientos con el feto en presentacin pelviana se realiza por parto quirrgico, es decir, operacin cesrea. Se conocen la bibliografas que proponen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) seala, a propsito de la cesrea planificada para el parto en presentacin pelviana a trmino que: disminuy las muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para los pases en vas de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus que haya fracasado una versin ceflica externa.

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Operacin cesrea 117 Es necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: Pelviana: cesrea vs. parto transpelviano. Con absoluta certeza, alrededor de 60 %-70 % de las cesreas disminuyen en el parto podlico al realizar, activamente, la versin externa con la ayuda de medicamentos como el xido nitroso u otros anestsicos, con ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daos en la columna vertebral fetal (Hofmeyer, 1989). Los especialistas cubanos tienen el criterio de establecer la versin externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un proceder adecuado en la atencin al parto en presentacin pelviana, pero esto conlleva al entrenamiento sistemtico de los obstetras en esta intervencin, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clsico, el cual no debe insistir cuando las condiciones no son propicias. En el Manual de obstetricia y perinatologa se hacen algunas consideraciones que se deben mantener, porque persiste la duda de que esos resultados tan esplndidos en la cesrea por feto en presentacin pelviana, comparndola con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del toclogo y la facilidad quirrgica no exenta de morbilidad materna e incluso prdida de habilidades para la extraccin fetal, durante este tipo de cesrea. Por otra parte, se debe tomar en cuenta que, en los pases en vas de desarrollo no siempre la gestante pobre que vive alejada de centros hospitalarios tiene posibilidad de recibir atencin quirrgica especializada y siempre costosa, y precisamente en muchos de estos pases prestan servicio solidario los mdicos cubanos. Resumiendo, la doctrina del autor es insistir en el estudio y cumplimiento de la conducta mdica en la atencin del parto transpelviano, cuando el feto est en presentacin pelviana.

Durante el parto
Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos: 1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la pelvis, mediante la exploracin clnica y radiolgica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie). 2. Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico. La rotacin o deflexin de la cabeza fetal, igual que la elevacin de los miembros superiores son signos de mal pronstico. 3. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) no hace posible el parto transpelviano. 4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto, mediante determinacin clnica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible.

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118 Embarazo, parto y puerperio


En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales, mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia. 5. Decidir la conducta ulterior de acuerdo con el anlisis de las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano.

Condiciones favorables para el parto transpelviano


Para este parto deben existir las condiciones siguientes: 1. Multiparidad: partos previos en presentacin pelviana en ms de 3 000 g o partos en presentacin ceflica de 3 500 g o ms. 2. Edad gestacional de 37-40 semanas. 3. Peso fetal estimado entre 2 000 y 3 600 g. 4. Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard). 5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms. 6. Presentacin fija (II plano de Hodge en adelante). 7. Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza y los miembros superiores. 8. Inicio espontneo del trabajo de parto. 9. Bolsas amniticas ntegras. 10. Vigilancia del foco fetal y la actividad uterina clnica o por cardiotocografa. 11. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.

Condiciones desfavorables para el parto transpelviano


Se debe tener en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil. Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas. Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g. Pelvis androide, antropoide o plana. Cuello uterino duro con borramiento incompleto, con menos de 3 cm de dilatacin. Presentacin alta. Presentacin pelviana completa o con descenso de pie o rodilla. Hiperextensin de la cabeza fetal. Necesidad de inducir el parto. Membranas ovulares rotas. Signos de hipoxia fetal. Dimetro til anteroposterior menor de 11 cm. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 aos.

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Operacin cesrea 119

Asistencia del trabajo de parto


Perodo activo, expulsivo y desprendimiento del feto: 1. El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad fsica del personal ms calificado y experto del equipo de guardia. 2. La induccin del parto est contraindicada en la presentacin pelviana. 3. Si el parto se detiene no progresa, o la presentacin no desciende o el descenso es lento; con dinmica uterina normal se debe valorar la operacin cesrea. La progresin de la dilatacin y el descenso rpido de la presentacin son ndices de buen pronstico para parto transpelviano. 4. No se deben romper las membranas, sino permitir que llegue su integridad a la dilatacin completa y que se rompan espontneamente. 5. Tener evacuada la vejiga o mantener sonda vesical hasta el final. 6. Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del perodo expulsivo. 7. Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para lo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del perodo de dilatacin y expulsivo. 8. Trasladar a la paciente al saln de parto con dilatacin casi completa, para tener tiempo de efectuar estas medidas. 9. Tener preparados frceps, equipo de reanimacin fetal y presencia fsica del neonatlogo. 10. Auscultacin continua del foco fetal y control de la actividad uterina con soluciones oxitcicas, como ya se seal. 11. Bloqueo anestsico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bilateral). 12. Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente media o lateral. 13. Es muy importante: a) Esperar la evolucin espontnea. No tocar el feto a la salida de las escpulas ni despus. b) Solo sostenerlo con ambas manos siguiendo el canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff) muy gentil, ni tomarlo con las manos. c) Un ayudante fijar, con el puo cerrado suprapbico, el polo ceflico. d) Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza se emplear la maniobra de Bracht. e) Si eleva un miembro superior o ambos, se debe emplear la maniobra de Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, llevndolo hacia adentro y despus abajo, nunca descenderlo por el hmero (peligro de fractura).

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120 Embarazo, parto y puerperio


f) Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior, seguro se enganchar el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia de muy mal pronstico fetal). Se sugiere revisar la literatura clsica (Botella Llusi, 1981; Ramrez Olivella, 1945) sobre esta temtica. Antes de terminar este captulo de la cesrea, quiero transmitir a las jvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo del ya fallecido y brillante maestro y profesor Celestino lvarez Lajonchere, a quien tuve el privilegio de conocer y que me deca: cuando vayas a realizar una operacin cesrea medita primero si es por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre es indispensable que la incisin y la tcnica quirrgica sean las ms inocuas para ella, esmrate para que sea muy difcil una complicacin, y si es por indicacin fetal, haz lo mismo, pero adems logra extraer al nio de forma fcil y expedita, sin posibilidad de trauma o manipulacin intempestiva. Fundamentado en estos elementos se insiste en que la tcnica de cesrea recomendable en la presentacin pelviana es la incisin longitudinal media, o paramedia izquierda o derecha, con incisin segmento-corprea del tero.

Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal como indicacin de cesrea es un tema difcil de abordar; es ineludible, en el momento actual, sealar la realidad demostrada en los avances de la Medicina fetal o perinatal, que estos disturbios metablicos respiratorios pueden tener su origen hasta en 80 %-90 % , en la etapa prenatal y en mltiples oportunidades durante el trabajo de parto; en el resultado neonatal se observan daos hsticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal materno-fetal que ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas antes del parto. La aparicin de contracciones, asociadas con los factores brevemente sealados, es la causa principal del sufrimiento fetal. Coincidiendo con el Manual de obstetricia y perinatologa, al evaluar el trabajo de parto se debe observar y diagnosticar, previamente: 1. Causas uterinas: a) Distocias dinmicas: Polisistolia. Disdinamia. Hipertona. b) Parto lento o detenido.

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Operacin cesrea 121 2. Causas maternas: a) Causas que disminuyen el intercambio materno-fetal: Preeclampsia-eclampsia. Hipertensin arterial crnica. Hipotensin arterial aguda (decbito supino, hipovolemia). Embarazo prolongado. Estado de excesiva ansiedad o temor. b) Causas que disminuyen la concentracin de oxgeno: Hipercapnia. Choque. Estados preagnicos. 3. Causas placentarias: a) Enfermedades intrnsecas: Senescencia placentaria. b) Enfermedades extrnsecas: Eritroblastocis. Diabetes mellitus. Nefropata. 4. Causas umbilicales: a) Nudos verdaderos. b) Circulares apretadas. c) Prolapsos o procidencias. 5. Causas fetales: a) Anemia fetal: Rotura de vasos previos. Hemorragia fetal transplacentaria. Enfermedad hemoltica. b) Dismadurez. A continuacin se har referencia a una gua elaborada por el Grupo Latinoamericano de Cesrea, a la que se le ha aadido algunos comentarios: 1. El diagnstico de sufrimiento fetal agudo intraparto se puede hacer por presencia de lquido amnitico meconial, sin alteraciones o con alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). 2. Si existe lquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalela mediante auscultacin o monitor electrnico. Si no hay alteraciones, evale el trabajo de parto (partograma OMS) controlando peridicamente la FCF. En diversos pases y servicios consideran realizar amnioinfusin (en Cuba no se ha generalizado este proceder). 3. Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice tacto vaginal para descartar procidencia de cordn y evaluar la altura de la presentacin. Si la

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paciente no est en posicin decbito supina, busque entre los siguientes patrones de auscultacin o registro, el que ms se asemeje: a) Dips tardos persistentes. b) Dips variables, profundos y persistentes. c) Dips variables, persistentes con recuperacin lenta. d) Dips prolongados, intermitentes con aceleracin posterior. e) El ominoso patrn sinusoidal. Si el patrn no se asemeja con ninguno de estos aspectos, las alteraciones generalmente no estn asociadas con sufrimiento fetal. Controle, peridicamente, la FCF manteniendo la paciente en decbito lateral; cuando est en la cama, es preferible que deambule o est en posicin sentada. Si la paciente estuviera en posicin decbito supina, cmbiela al decbito lateral ms conveniente, controle la FCF cada 15 min y, si las alteraciones persisten, busque de igual manera entre los patrones el que ms se asemeje. Si el patrn se asemeja con alguno de los aspectos anteriores se sugieren las medidas siguientes: 1. Si la presentacin se encuentra en III o IV planos de Hodge, considere abreviar el perodo expulsivo mediante parto vaginal instrumentado. 2. Si la presentacin no est en III o IV planos de Hodge, considere la amnioinfusin (si sospecha compresin del cordn umbilical), suspenda la oxitocina, evale la presin arterial y aliste el quirfano para una eventual cesrea. Luego de estas medidas (aproximadamente 15 min de registro), si no mejora, considere la inhibicin uterina con betamimticos. No mejora: extraiga el feto por la va ms rpida de acuerdo con las condiciones obsttricas. Si mejora: puede seguir la evolucin del trabajo de parto con control estricto de la FCF. Si el pronstico del parto no es prximo o inmediato, la decisin pudiera ser la extraccin rpida del feto, posiblemente, recuperado. Actualmente, en Europa, se utiliza de forma generalizada el mtodo de Salrig, que sigue el estado fetal por pH actual en puncin capilar. En Cuba se abandon este mtodo por las mltiples punciones fetales que conlleva y por el rigor en la toma de la muestra y la determinacin del pH.

Cesrea anterior
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea en el estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, aport 9 % del total de estas intervenciones.

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Operacin cesrea 123 Es oportuno recordar que en el ao 1916 Edwin Croning present un artculo titulado Conservation in Obstetrics, en la Eastern Medical Society of New York, donde informaba brillantes resultados y sugera cesrea una vez, cesrea siempre, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes pases. En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido de hecho en una costumbre de la que participan igual gestantes y mdicos. En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos de Norteamrica de Norteamrica, existe oposicin a este rgido proceder y por tanto se permite el parto transpelviano posterior a cesrea previa, con el cumplimiento de condiciones estrictas. Para que los cubanos logren esto se necesitara una extensa divulgacin entre la poblacin femenina y convencer a los profesionales ginecoobstetras de la disminucin de morbilidad materna que esto conllevara. En Dubln (Irlanda), hay que convencer detenidamente y con largas explicaciones a la gestante que se va a someter a una operacin cesrea. Para los latinoamericanos es todo lo contrario. Tampoco se debe olvidar que la bibliografa mundial reporta 1 % de complicaciones por rotura uterina, cuando se generaliza el parto vaginal posterior a cesrea anterior. De un modo conservador, se puede iniciar un protocolo con condiciones estrictas que permitan en algunas oportunidades el parto transvaginal sin riesgo de rotura. De ninguna manera los especialistas son partidarios de que este proceder sea rutinario y sin jerarquizacin. Tentativamente se propone realizar cesrea, cuando la paciente tenga las condiciones siguientes: 1. Dos cesreas o ms. 2. Cuando no se conozca la tcnica de la cesrea anterior o no haya sido una cesrea segmentaria. La histerotoma longitudinal segmentaria o longitudinal segmento-corprea son indicaciones absolutas de operacin cesrea. 3. Sospecha de desproporcin cefaloplvica en el embarazo actual o desproporcin cefaloplvica en la cesrea anterior, es indicacin de cesrea. 4. Peso fetal estimado de 4 000 g o ms es indicacin de cesrea. 5. Al evaluar la paciente en el partograma, el parto es demorado o detenido. 6. Aunque la paciente refiere o considere que la histerectoma fue segmentaria, se debe averiguar: a) Dnde fue operada la paciente y en qu circunstancias? b) Edad gestacional. c) Urgencia. d) Causa. 7. Si en el anlisis la incisin uterina fue no segmentaria, se debe realizar una cesrea. En resumen, si no estn presentes estos factores, es conveniente dejar evolucionar el trabajo de parto espontneo, controlndolo mediante el partograma.

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124 Embarazo, parto y puerperio

Indicaciones de la cesrea programada


El Manual de obstetricia y perinatologa, en este aspecto de las indicaciones, presenta un inconveniente importante. Al tratar de ser explcito en las indicaciones ampla el espectro de diferentes causas, lo que facilita un nmero exagerado de estas y por ende propicia dificultades para orientar las acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia de la operacin cesrea, a las que realmente la necesitan. La clasificacin las indicaciones en grupos bien definidos permiten definir las estrategias y evaluacin del Comit Cientfico hospitalario: Grupo I. Distocias que ocupan 30 % de las cesreas: a) Distocias del canal seo del parto o distocia mecnica, que incluyen desproporcin cefaloplvica, estrechez absoluta, tumores previos, situaciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales (monstruos dobles), etctera. b) Distocias de la dinmica o actividad uterina, que incluye disdinamias, inversin del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y parto demorado o detenido. c) Distocias del canal blando del parto, que incluye aglutinacin cervical irreductible (rara), cicatrices por operaciones al solucionar fstulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivante y activo), pacientes operados de colpoperineorrafia anterior y posterior, pacientes con carcinoma cervical en estadios I o superiores. Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas con el embarazo. a) Estados hipertensivos del embarazo (hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia). b) Cardiopatas. c) Diabetes Mellitus descompensada. En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermedades mdicas la realizacin de una cesrea para terminar el embarazo mejore el pronstico materno o neonatal comparado con un parto vaginal. Si el cuadro clnico de la paciente es estable, no hay sufrimiento fetal agudo y requiere la finalizacin del embarazo, se considerar la posibilidad de induccin del parto. En el caso de cuadros clnicos agudos, inestables (ejemplo: la eclampsia), la primera indicacin es la estabilizacin del cuadro materno y no la terminacin de la gestacin. d) Nefropatas: ninguna nefropata, incluso en pacientes con trasplantes renales es indicacin de cesrea.

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Operacin cesrea 125 e) Retinopatas: Hubo un acuerdo entre obstetras y oftalmlogos, limitando su indicacin a catarata congnita y glaucoma. f) Aneurisma cerebral, hipertensin neurocraneal, operados de traumas cerebrales: en estos pacientes s se debe indicar la cesrea y en esta se debe administrar anestesia general endotraqueal. g) Status epilptico: intentar la estabilidad mdica del cuadro clnico y despus la induccin del parto, si est indicado. Grupo III. Causas fetales: a) Sufrimiento fetal agudo intraparto (vase proceder descrito, anteriormente). b) Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnstico se hizo por la presencia de taquicardia fetal acompaada de bradicardias intermitentes ms la presencia de Lquido Amnitico Meconial (LAM) espeso o bien por una flujometra Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, considere realizar cesrea. c) Macrosoma fetal: indicacin de cesrea en fetos con peso de 4 500 g o ms. En fetos de 4 000-4 500 g se evaluar cada paciente, individualmente. d) Feto en presentacin pelviana con condiciones desfavorables para el parto transpelviano. e) Embarazo mltiple: la sola condicin de embarazo gemelar no es indicacin de cesrea. Se debe evaluar cada paciente individualmente y, segn el peso fetal, la situacin y la presentacin de cada feto. f) Muerte materna con feto vivo (cesrea post mortem): el pronstico de estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la intervencin requiere diagnsticos precisos y cautela profesional. g) Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente. h) Malformaciones fetales mayores: Incompatibles con la vida: no es indicacin mdica justificada para realizar cesrea, salvo que la malformacin genere distocia. Compatibles con la vida: dos condiciones aconsejan la cesrea. Volumen o ubicacin de la malformacin que comprometa el mecanismo del parto. Compromiso de la vitalidad fetal. Si no estn presentes ninguna de estas condiciones se puede intentar el parto vaginal. Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordn y membranas): 1. Placenta: a) Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total, en las dems variedades, de no existir un sangrado activo que requiera la inmediata interrupcin, se debe considerar el parto transpelviano.

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126 Embarazo, parto y puerperio


b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo. Se indicar cesrea inmediata. 2. Cordn umbilical: se har cesrea al diagnosticar el procbito y procedencia del cordn con feto vivo. 3. Membranas: se har cesrea en la Rotura Prematura de las membranas (RPM) despus de la falla de induccin y tambin en la infeccin ovular con malas condiciones para el parto (efectuar tcnica extraperitoneal o tambin de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).

Algunas consideraciones indispensables


Fracaso de la induccin. La induccin del trabajo del parto durante 10 h cada da, durante 2 das consecutivos, concluye con un parto vaginal en 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en 89 % cuando se realiza con prostaglandinas a la dosis mnima, ideal e inocua (se necesita an ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen inocuidad materno-fetal). En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la induccin utilizando oxitocina diluida se da en menos de 1 por cada 100 inducciones. Controle si la dinmica uterina es adecuada. En la infeccin ovular, la va del parto transvaginal es idnea, pues implica menos morbimortalidad materna. Cesrea programada. Cada da, adems de la cesrea anterior, aparecen nuevas indicaciones de operacin electiva, muchas veces cuestionables y no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervencin, cuando la gestante no est en trabajo de parto, implica mayor morbilidad debido a: a) Mayor sangrado como consecuencia de un segmento inferior grueso. b) Dificultades para extraer al nio, por la altura de la presentacin fetal. c) Tiene a su favor que la paciente estar en ayunas y preparada con tiempo para que el anestesilogo elija la tcnica que mejor considere.

Investigaciones sobre la cesrea


Es llamativo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, incluso en los medios de difusin masiva, son relativamente pocas las intervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el aumento de las tasas de cesrea en el mundo. De la revisin de esas estrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes: 1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesrea al comparar dos tipos de informacin sobre la cesrea a las mujeres embarazadas.

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Operacin cesrea 127 2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesrea al comparar dos tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de bajo riesgo. 3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce 20 % (rango de 7 %-32 %) la incidencia de cesrea, en mujeres acompaadas. Cada 37 mujeres (entre 23 y 111) acompaadas se previene una cesrea. 4. La prueba de parto en la cesrea anterior no mostr un efecto significativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia-rotura uterina. 5. La versin ceflica externa mostr un efecto protector sobre el nacimiento en podlica y la cesrea.

Perspectivas
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una intervencin efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de cesrea. 2. Los aumentos en las tasas de cesrea no pueden ser explicados por el aumento del riesgo en la poblacin. 3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal. 4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto, la versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segunda opinin intraparto, que permitiran un uso ms racional de la cesrea. 5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de 15 aos pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en los ltimos aos.

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5 Ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas


La hemorragia contina siendo una de las primeras causas de muerte materna en el mundo y 90 % de estas ocurre en los pases subdesarrollados. En los Estados Unidos de Norteamrica la razn de mortalidad materna ha disminuido de 50-10 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, en los ltimos 35 aos, consecuencia de la reduccin de muertes por causa obsttrica directa como la preeclampsia, la hemorragia y la infeccin; siendo desplazadas por el trauma y las complicaciones tromboemblicas. En Colombia (Amrica Latina), es de 50 por cada 100 000 y las primeras causas de mortalidad siguen siendo la preeclampsia (38 %), el aborto sptico (16 %) y la hemorragia (15 %). En Cuba, como se seal en la introduccin, el reto de la Obstetricia es disminuir en primer lugar las muertes por hemorragia. Todas estas razones obligan a incluir este tema sobre la ligadura de las arterias hipogstricas, porque se considera que bien indicada, realizada con esmerada tcnica quirrgica y conocimiento de sus complicaciones es un proceder efectivo en la solucin de las hemorragias severas del embarazo, parto y puerperio. No se debe abusar de su indicacin, su tcnica implica un conocimiento cabal de la anatoma vascular de los grandes vasos plvicos y, como se ver ms adelante, su relacin con la vena homloga es muy ntima y por tanto susceptible de lesionar.

Arteria ilaca interna o hipogstrica


Ramas parietales
1. Arteria iliolumbar Rama ilaca Rama lumbar

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Ligadura de las arterias hipogstricas... 129 2. Arterias sacras laterales de un tronco comn Superior Ramas espinales Inferior

3. Arteria obturatriz

Rama anterior Rama posterior Ramificacin acetabular Arteria profunda Arteria del cltoris Arteria hemorroidales inferiores Arteria labiales posteriores Arteria del vestbulo o bulbo vestibular Arteria uretral

4. Arteria gltea superior 5. Arteria gltea inferior 6. Arteria pudenda int.

Arteria uterina
1. Puede ser su origen 2. Da ramas Independiente de la hipogstrica

En tronco comn con la arteria hemorroidal media o con la vaginal Al urter A nivel de la trompa. Termina como rama ovrica (arco de Robertson) Ramas al tero Parte superior de la vagina Parte interna de la trompa Ligamento redondo Ligamiento ovrico

Ramas viscerales
1. Arteria umbilical 2. Arteria vesical superior 3. Arteria conducto-deferente Parte superior de la vejiga Ligamento umbilical interno Parte inferior del urter Generalmente Pared posterior se origina de la vejiga en la arteria Ramas uretales umbilical al urter

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130 Embarazo, parto y puerperio


4. Arteria vesical inferior Se origina tronco comn Parte inferior de la pudenda interna de la vejiga y el glteo inferior Parte inferior del urter

Arteria vaginal
Se origina

Independiente de la hipogstrica En tronco comn con la arteria Hemorroidal media o con la vagina

Da ramas Numerosas vaginales anteriores y posteriores Estas ramas pueden anatomosarse Arteria cigos Anterior y posterior Vaginales Ramas a vejiga, recto y bulbo vestibular

Arteria hemorroidal media


A veces no existe.

Circulacin colateral
1. 2. 3. 4. 5. Con ramas de la ilaca del lado opuesto. Entre ramas parietales y ramas de la arteria femoral en el muslo. Entre las arterias hemorroidales superior y media. De la arteria sacra media. Los vasos colaterales irrigan tambin la parte inferior del abdomen.

Te Linde resume la circulacin colateral de la pelvis en: 1. 2. 3. 4. Vasos que se comunican con la aorta. Vasos que se comunican con ramas de la arteria ilaca externa. Vasos que se comunican con ramas de la arteria femoral. Vasos que se comunican con la arteria ilaca interna del otro lado.

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Ligadura de las arterias hipogstricas... 131

Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas en la urgencia obsttrica


Es importante tener en cuenta los aspectos siguientes: 1. Complicaciones que condicionan sangramiento (rotura uterina, hematoma retroplacentario, atona uterina), siempre que no se pueda controlar el sangrado con la tcnica de histerectoma hemosttica (subtotal o total). 2. Mujeres jvenes con deseos de tener ms hijos (se liga las hipogstricas conservando el tero). Ejemplo, atona uterina primitiva o consecuente con hematoma retroplacentario sin tero de Couveliere. 3. Sangramiento incontrolable durante una cesrea o histerectoma que no sea consecuencia de lesiones cervicovaginales. 4. Hemorragia postquirrgica (de cesrea-histerectoma) como paso previo a la evacuacin de un hematoma o al logro de la hemostasia. 5. Pacientes en cualquier causa de histerectoma obsttrica con trastornos de la hemostasia. 6. No es indicacin en la sepsis puerperal o postaborto sptico grave. 7. La histerectoma obsttrica por indicacin de hemorragia debe ser subtotal. Este proceder reduce el tiempo quirrgico y disminuye la indicacin de ligadura de las arterias hipogstricas. 8. La tcnica de la ligadura de ambas arterias hipogstricas debe ser ejecutada por personal entrenado y conocedor de la anatoma plvica, jams se puede hacer por norma.

Tcnica quirrgica y complicaciones


La ligadura de las arterias iliacas internas o hipogstricas es una intervencin til y eficaz en la solucin de las graves hemorragias obsttricas y ginecolgicas. Puede ahorrar volumen de sangrado arterial y su realizacin puede llegar a ser indispensable para salvar la vida de una paciente gravemente complicada. En 1969 en la Revista Cubana de Ciruga, de diciembre, se expuso el primer trabajo sobre este tema de las urgencias obsttricas, entonces se consider como el mecanismo fundamental de la hemostasia, la sutura o cierre inmediato arterial, es decir, el cierre del flujo sanguneo. En realidad, hoy se ha comprobado que adems es muy importante la disminucin de la velocidad de la sangre en los vasos arteriales que la transforman en una circulacin semejante a la venosa, lo que provoca trombosis arteriales en vasos hasta de pequeo calibre. Actualmente, algunos autores inyectan y trombosan la sangre arterial retrgrada para reproducir este mecanismo.

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132 Embarazo, parto y puerperio


No obstante, es importante reiterar que la tcnica de ligadura de hipogstrica debe ser muy cuidadosa y solo hacerla personal entrenado y conocedor de sus complicaciones, y la solucin de estas. Entre las complicaciones transoperatorias ms frecuentes estn la lesin de la vena hipogstrica, la ligadura de la arteria ilaca externa y el compromiso ureteral por ligadura o acordadura de este. Otras complicaciones como la necrosis de los msculos glteos y la vejiga son extremadamente raras, y en las experiencias de ms de 30 aos del autor jams las ha visto. Para evitar las complicaciones de la tcnica quirrgica se recomienda: 1. Abrir el peritoneo posterior, guindose por una lnea imaginaria transversal que pase por el promontorio. Por palpacin digital se explora el trayecto de las iliacas primitivas y por transparencia es posible encontrar el sitio aproximado de la Y de bifurcacin. Este debe ser el lugar ideal para identificar sin error a la ilaca interna. Cuidadosamente, se diseca la fascie periarterial y ya a la vista se utiliza el clamp vascular de Backok para levantarla y separarla con cuidado de la proximidad de la vena homloga. 2. Despus se usa una pinza de Mixter gruesa (nunca las de puntas delgadas, que son ms traumticas y agresivas para la vena) y se pasa por debajo de la arteria con la punta en sentido contrario de la vena; despus con sutura cromada 0 o 1 (dos suturas), se anuda la arteria y retira la pinza. Se prefiere el cromado a la seda o el polietileno por ser menos cortante; adems, la hemostasia obtenida de todas las ramas y de la arteria hipogstrica es transitoria. En un tiempo relativamente corto se restablecen las colaterales. A continuacin se sutura el peritoneo, observando el urter que lo recorre, teniendo cuidado de no acercarse a l, para evitar las acodaduras.

Lesiones de la vena hipogstrica


El sangramiento es profuso, oscuro y llena de abajo arriba el campo quirrgico. No se desespere y logre hemostasia con una compresa, primero por compresin sobre un plano firme del espacio anatmico. Hay dos maneras de lograr la hemostasia venosa: la primera es no dar puntos a ciegas en un campo invisible lleno de sangre, esto es lo ms importante. Manteniendo la compresin y con sumo cuidado se puede dar un punto en equis, amplio, en el lugar aproximado a la vena que no incluya la iliaca externa y mucho menos el urter, que es visible y est alejado. Otra tcnica ms segura, pero que necesita habilidad y conocimiento exactos del rea vascular, es ligar y seccionar con no menos de dos suturas la arteria

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Ligadura de las arterias hipogstricas... 133 hipogstrica. Esto permite una visin de la vena homloga desgarrada que puede ser clampeada en sus extremos lejanos de la lesin y suturados, logrando la hemostasia venosa. Se terminen estas recomendaciones sobre la tcnica quirrgica y el proceder en sus complicaciones, con este pensamiento: Para estar dispuestos a ligar las arterias hipogstricas, primero tenemos que conocer exhaustivamente el rea anatmica. Es importante saber que la arteria ilaca interna puede emerger en zonas anmalas ms bajas o en ocasiones, cruzar ms abajo por encima de la iliaca externa y si usted la observa en esta localizacin puede confundir la iliaca externa con la iliaca interna y cometer entonces la imprudencia de ligarla. Es necesario comprobar postligadura, si se mantiene el latido de la arteria pdica y saber resolver con destreza sus complicaciones.

Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas


En los ltimos aos de prctica mdica como consultante de Ginecobstetricia atendiendo a pacientes complicadas, ha sido necesario reintervenir por sangramiento postquirrgico a causa de accidentes en la tcnica de ligadura de hipogstricas. Esto ha hecho que se reflexione y piense en la ciruga plvica hemosttica, utilizando procederes ms simples y menos complejos, recomendado a los especialistas ms jvenes. O sea, previa diseccin del peritoneo por apertura de un ojal junto al cuello uterino y con cuidado de no comprometer los urteres, se ligarn solo las arterias y venas uterinas bilaterales. Con la intencin de no hacer reiteraciones, se remite al lector al captulo Fibroma y embarazo, en el que se tratar este proceder (Figs. 20-23).

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Fig. 20 Ligadura de las arterias hipogstricas.

Fig. 21 Tcnica de sutura.

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Ligadura de las arterias hipogstricas... 135

Fig. 22 Es indispensable visualizar la iliaca externa en la bifurcacin.

Fig. 23 Visualizacin del urter.

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6 Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio


Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin y su comportamiento en la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
FI F II F III F IV FV F VI F VIII F IX FX F XI F XII F XIII Fibringeno (aumenta). Protrombina (aumenta). Trombocinasa tromboplstica tisular. Calcio. Factor lbil proacelerina. Factor estable (aumenta). Factor antihemoflico (hemofilia A). Factor Christmas (hemofilia B). Factor Stuart Power. Antecedente de la Tromboplastina en Plasma (PTA). Factor Hageman. Factor estabilizador de la fibrina (disminuido).

Cambios hematolgicos durante la gestacin


Existe un estado de hipercoagulacin sangunea provocado por varios factores: 1. Aumento de fibringeno en valores de 500-600 mg %. 2. Al final de la gestacin, aumentan los factores II, VII, X y XII; el factor III plaquetario junto al XIII disminuyen. 3. Los factores V, VIII, IX y XI, y las plaquetas, los resultados son discordantes. 4. El tiempo de protrombina y el Tiempo Parcial de Protombina-Kaolin (KPTT) tiende a acortarse.

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Trastornos de la hemostasia... 137 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aumento de los complejos solubles de fibrina. Aumento de los complejos trombina-antitrombina. Aumento de la protena C activada. Aumento de la agregacin plaquetaria. Disminucin de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina. Disminucin de la formacin Adenosin-monofosfato cclico (AMP c). Disminucin de la activacin del sistema fibrinoltico, debido a: a) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI 1). b) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 2 (PAI 2). c) Disminucin del activador hstico del plasmingeno.

Tanto el PAI 1 como el PAI 2 aumentan progresivamente alcanzando sus valores mximos al final del embarazo.

Cambios hematolgicos durante el parto y despus del parto


Entre estos cambios se encuentran los siguientes: 1. Los factores I, II y IX disminuyen. 2. Los factores VII, XI y XII no se modifican. 3. Los resultados de los factores V, VIII y las plaquetas son dispares. La coagulacin global disminuye.

Cambios hematolgicos en el postparto inmediato Aumento del fibringeno y las plaquetas


Al comparar el comportamiento de mujeres despus del parto con mujeres no gestantes se observ: 1. 2. 3. 4. Niveles elevados de los factores I, II y VII. Aumento discreto de los factores VIII y IX. Disminucin de las plaquetas. El factor V no se modifica.

La actividad fibrinoltica disminuye progresivamente y su valor ms bajo lo tiene al final de la gestacin y llega al mnimo en el parto y el alumbramiento. El plasmingeno aumenta, aunque la plasmina y su activador disminuyen. La fibrinolisis vuelve a la normalidad despus del alumbramiento.

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138 Embarazo, parto y puerperio

Coagulacin Intravascular Diseminada


La Coagulacin Intravascular Diseminada es un sndrome caracterizado por el aumento de la actividad de los mecanismos hemostticos normales, de carcter progresivo, desencadenados por varios estmulos y que tienen como consecuencia la deposicin de fibrina en la microcirculacin el sistema fibrinoltico (no existe la fibrinolisis primaria) y se activa de manera secundaria. Como resultado de tales procesos, varios factores de la coagulacin son consumidos y estos determinan que sus niveles circulantes sean muy bajos. Los que con mayor frecuencia experimentan la disminucin son: fibringeno, plaquetas y factores V, VIII y XIII. Su disminucin puede generar una ditesis hemorrgica, denominada coagulopata de consumo. La CID no es una enfermedad en s misma. Segn McKay, es un mecanismo intermedio de enfermedad de otros procesos patolgicos.

Mecanismos normales de la coagulacin


Consta de dos sistemas: el de la trombognesis y el de la tromblisis. Existe cierta similitud entre ambos y cada uno consta de un mecanismo intrnseco y un mecanismo extrnseco (Figs. 24-27).

Mecanismo trombognico
La trombognesis se lleva a cabo en tres etapas: 1. Generacin de la actividad tromboplastnica. 2. Conversin de la protrombina en trombina. 3. Conversin del fibringeno en Fibrina. La tromboplastina no es una sustancia qumicamente definida, sino que es la actividad resultante de varios factores. En el esquema clsico, la cadena de reacciones determina la conversin de protrombina en trombina por la accin de la tromboplastina. Pero, recientemente, se ha demostrado de forma experimental que esta cascada reactiva no es indispensable y que diversas combinaciones de factores pueden tener el mismo efecto. El aislamiento y la caracterizacin de la protrombina han permitido establecer que posee la estructura necesaria para transformarse en trombina y factor X, espontneamente, y que no necesita de ninguna otra sustancia.

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Trastornos de la hemostasia... 139

Fig. 24 Paralelismo entre los sistemas de coagulacin y lsis.

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140 Embarazo, parto y puerperio

Fig. 25 Esquema clsico de la generacin de tromboplastina.

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Trastornos de la hemostasia... 141

Fig. 26 Transformacin de fibringeno en fibrina.

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Fig. 27 Fibrinolisis fisiolgica.

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Trastornos de la hemostasia... 143 El fibringeno se convierte en fibrina, en presencia de trombina. Este produce la escisin de la unin arginina-glicina del fibringeno y da origen al monmero de fibrina y a los fibrinopptidos A y B bajo la influencia del catin calcio, varias molculas de fibrina monmeros se unen para formar fibrina-polmero. A su vez, por la accin del factor XIII, activado por trombina y asociado con el calcio, la fibrina-polmero, se transforma en fibrina estable (Fig. 24).

Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/ enfoque fisiopatolgico)


Fisiopatologa
El sndrome del CID es el resultado de la formacin de trombina en la sangre circulante, a consecuencia de un desequilibrio entre activacin e inhibicin de la coagulacin y de una alteracin del Clearance de productos de la degradacin de la fibrina. La clasificacin etiolgica de la CID es la siguiente: 1. Condiciones en las que la CID se desencadena por lesiones difusas del endotelio vascular con activacin del factor VIII: a) Hemangioma gigante (Sndrome Kassabach-Merrit). b) Microangiopatas. c) Embolismo pulmonar masivo. 2. Condiciones en las que la CID se desencadena por la liberacin en circulacin de tromboplastina tisular o de sustancia con actividad similar: a) Obsttricas: Hematoma retroplacentario. Sndrome de feto muerto. Embolismo del lquido amnitico. Eclampsia. Aborto sptico. b) Dao tisular: Quemaduras o daos extensos. Rechazo de transplante. Destruccin de tejido nervioso (accidente cerebrovascular). Necrosis heptica fulminante. Golpe de calor. c) Enfermedades neoplsicas diseminadas: Cncer de prstata. Cncer de pncreas, pulmn. Leucemia. d) Embolismo Graso.

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144 Embarazo, parto y puerperio


3. Condiciones en las cuales la CID se desencadena por la liberacin masiva de fosfolpidos globulares: a) Transfusin de sangre incompatible. b) Hemlisis aguda txica o infecciosa. c) Hemlisis de ciertas anemias (microesferoctica). 4. Condiciones en las cuales la CID se desencadena por mecanismos poco conocidos: a) Infecciones: bacterianas, virales, ricketciales. b) Glomerulonefritis fulminante. c) Choque en sus distintas variantes. d) Sndrome urmico hemoltico. e) Prpura trombocitopnica trombtica. f) Cetoacidosis diabtica. g) Drogas. El anlisis fisiopatolgico de la CID exige satisfacer cuatro interrogantes bsica: 1. 2. 3. 4. Mecanismo desencadenante a partir de la enfermedad de base. Generacin de trombina. Activacin secundaria de fibrinolisis. Fracaso de los mecanismos normales de control.

Mecanismo desencadenante. La CID es un mecanismo intermediario de enfermedad, el estmulo que la genera, a partir de otra enfermedad conduce a la formacin y liberacin de tromboplastina o al dao endotelial. a) CID inducida por liberacin de tromboplastina (cncer diseminado, tumores malignos con reas de necrosis). Estas pacientes presentan hiperplaquetosis, aumento de la actividad de los factores VIII y V, hiperfibrinogenemia y acortamiento del KPTT. A pesar de todo esto, la velocidad de consumo es mayor que la produccin de estos factores. Se manifiesta por una tendencia hemorragpara por coagulopata de consumo. Est representado por el equivalente humano de la reaccin Schwartzman-Sanarelli, como un resultado de la activacin intravascular de los mecanismos de la coagulacin. Los niveles de protrombina caen en pocas horas a 20 % y los del factor V a 50 %, el nmero de plaquetas se reduce. El sistema fibrinoltico no se activa durante el fenmeno de Schwartzman y los trombos de fibrina depositada pueden producir una necrosis cortical bilateral de los riones. Por similitud, se ha tratado de equiparar con el efecto de la inyeccin endovenosa de endotoxinas en los animales, por lo que ocurre en las bacteriemias recurrentes en el hombre. El papel de la infeccin en la gnesis de la CID est en discusin.

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Trastornos de la hemostasia... 145 b) CID desencadenada por dao endotelial. En diversas condiciones clnicas existe una activacin primaria de las plaquetas con consumo acelerado de estas, y solo un escaso consumo de factores plasmticos. El comn denominador de tales situaciones es un significativo dao endotelial. Este mecanismo est presente en: Sndrome de Hellp, prpura trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, reemplazos valvulares e hipertensin maligna. Hay un incremento acelerado de megacariocitos en la sangre perifrica. Las plaquetas son normales o pueden encontrarse disminuidas. Los procesos graves tienen una moderada a intensa plaquetopenia. Hay presencia de glbulos rojos fragmentados (anemia hemoltica microangioptica), hallazgos frecuentes en estos casos. Los niveles de fibringeno, los factores V y VII son normales o elevados y los productos de degradacin de fibringeno-fibrina pueden estar elevados. Sobre la base de las consideraciones anteriores en este grupo de trastornos ocurrira primero la activacin plaquetaria y de manera secundariamente sera involucrado el sistema coagulante del plasma, en la fase hipercoagulable. Generacin de trombina. Cualquiera que sea el desencadenante, la causa principal de los procesos de CID es la formacin de trombina en la sangre circulante. Esta enzima proteoltica explica las manifestaciones clnicas y de laboratorio de la CID. Durante la generacin de trombina, la protrombina y otros procoagulantes sufren deplecin. La trombina convierte el fibringeno en monmeros de fibrina, algunos de los cuales se polimerizan para formar fibrina que se diseminan en la microcirculacin y originan trombos. Otros no se polimerizan y dan lugar a complejos solubles con el fibringeno y los productos de degradacin fibringeno-fibrina, estos monmeros contribuyen a las manifestaciones hemorrgicas. Como mensaje final, se resume que (Fig. 28):

Fig. 28

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146 Embarazo, parto y puerperio


Activacin secundaria de la fibrinolisis. Durante muchos aos se consider, como una activacin primaria del sistema fibrinoltico por diversas sustancias de origen bacteriano o tisular, la causa de los fenmenos hemorrgicos en pacientes spticos, obsttricos, en choque, etctera. En la actualidad, la fibrinolisis es siempre secundaria al proceso de la activacin de la coagulacin en el sistema circulatorio y constituye, por lo tanto, una reaccin a la CID. Suele ser moderado y raramente es el principal problema teraputico. En la CID, el sndrome hemorrgico depende en buena parte de la presencia de los productos de degradacin de fibringeno en fibrina, que forman complejos con el fibringeno y los monmeros de fibrina, inhibiendo la polimerizacin ulterior de estos e interfieren adems con la agregacin plaquetaria. El fragmento Y, inhbe la actividad de la trombina sobre el fibringeno, y el fragmento I, bloquea la polimerizacin de la fibrina. Todo este proceso produce una panhipoestatopenia por depresin total del fibringeno con una ditesis hemorrgica continua y exanguinante. Fracaso de los mecanismos normales de control. Normalmente la gnesis de fibrinolisina y de trombina, como respuesta a una lesin traumtica, no se traduce en un efecto nocivo, porque existen los mecanismos de control siguientes: a) La dilucin de la tromboplastina por la circulacin. b) La remocin de los factores activados y los productos de degradacin del fibringeno por el Sistema Retculo-Endotelial (SRE), en particular el hgado, la accin de mecanismo inhibitorios (antitrombinaantifibrinolisina), etctera. La aparicin de la CID provoca la ruptura de ese desequilibrio, no tanto por la deficiencia de los mecanismos inhibitorios, sino por su desborde bajo la accin de una agresin procoagulante muy intensa o sbita (Fig. 29). En el caso particular de los pacientes en choque la existencia de una deficiencia de la perfusin perifrica, con encharcamiento en la microcirculacin, sera el detonador del fracaso de los mecanismos de control.

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Trastornos de la hemostasia... 147

Fig. 29 Esquema terico de la patognesis de la CID.

Anatoma patolgica
Las lesiones encontradas en las autopsias de pacientes con CID son de dos tipos: 1. Unas dependen de la etiologa. 2. En relacin con el choque y los fenmenos de CID. En esencia, las hemorragias y las trombosis irregularmente distribuidas por diversos rganos (Tab. 7).

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TABLA 7. Distribucin topogrfica de las lesiones en la CID rgano Piel Glndulas suprarrenales Rin Pulmn Corazn SNC Tracto digestivo Ganglios linfticos Hgado Vas urinarias Pncreas Frecuencia 28/36 28/36 22/36 23/36 10/36 6/20 12/36 10/36 8/36 9/36 5/ 36 Porcentaje 77,7 77,7 61,1 63,8 27,7 30,0 33,3 27,7 22,2 25,0 13,8

La lesin ms frecuente es la trombosis difusa en la microcirculacin. La ausencia de estas microtrombosis no excluye el diagnstico de CID, porque la fibrinolisis reactiva puede eliminar los trombos de la microcirculacin.

Evolucin biolgica
La CID evoluciona en tres perodos: Primer perodo: 1. Duracin variable. 2. Hipercoagulabilidad progresiva: se produce por Hiperactividad tromboplstica del Sistema intrnseco o extrnseco y de la adhesividad plaquetaria. 3. stasis vascular. El perodo es muy corto y pasa inadvertido en sus formas crnicas, presenta variaciones cclicas de su actividad. Segundo perodo: Sus manifestaciones clnicas tpicas son: 1. Aparicin del sndrome hemorrgico. 2. Fuerte actividad tromboplstica. 3. No se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el consumo de los sustratos (factores) del sistema de coagulacin a nivel de las microtrombosis diseminada en la circulacin capilar. Tercer perodo: Se intensifica el sndrome hemorrgico. Aparte del consumo de factores de la coagulacin (del segundo perodo) se le suma la fibrinolisis reaccional inducida por los depsitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores.

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Trastornos de la hemostasia... 149

Cuadro clnico
En la CID se han descrito tres tipos de hallazgos: 1. Cuadro hemorrgico. Localizado frecuentemente, pero tambin aparece en forma difusa; cutnea, mucosa, viscerales, de intensidad variable entre ligeras, o casi siempre masivas, que llevan al choque. Las complicaciones obsttricas que conducen a la CID son las ms comunes, se manifiestan como hemorragias uterinas, debido a: a) Disminucin de los factores de la coagulacin. b) Fibrinolisis secundaria. c) Efecto inhibitorio de los productos de degradacin de fibrina-fibringeno sobre la polimerizacin de los monmeros de fibrina. 2. Choque. El colapso circulatorio se produce por la CID o es independiente de esta, es rebelde al tratamiento. 3. Fenmenos viscerales: a) Piel y mucosas: petequias, equimosis cara y extremidades, venupunturas-cicatrices, infartos isqumicos por obstruccin de vasos mayores. b) Aparato respiratorio: Blaisdell y Hardaway han atribuido: Insuficiencia respiratoria grave de los estados de choque a un episodio de CID, representando el agente patognico comn en el desarrollo del pulmn de choque. Sndrome clnico denominado hemorragia pulmonar aguda, comienzo brusco-disnea-taquipnea, hemoptisis, filtrado difuso a los Rayos X. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar. c) Los fenmenos trombticos y tromboemblicos, particularmente el tromoembolismo pulmonar en la etapa de salida de la CID, se atribuye a un fenmeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase de resolucin del proceso de consumo de factores. d) Rin: la necrosis cortical bilateral, caracterizada por infartos de ambos riones, con la insuficiencia renal grave y la muerte dentro de las 48 h iniciales, es la lesin ms grave que desarrolla la CID en este rgano. e) Aparato digestivo: se manifiestan en forma de hematemesis, melena o enterorragias, puede evolucionar al cuadro clnico denominado: Enterocolitis seudomembranosa producida por la toxina necrotizante del Staphylococcus aureus. La necrosis celular heptica es frecuente hallazgo en portadores de coagulopata de consumo. En la cirrosis heptica y en la insuficiencia heptica aguda se ha mencionado la coexistencia de CID.

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150 Embarazo, parto y puerperio


El sndrome descrito por Zieve: ctero, hiperlipidemia y anemia hemoltica, pueden ser atribuidos a una CID. Trombosis venosa supraheptica en pacientes con CID. Sistema nervioso central: son frecuentes las convulsiones, los sntomas neurolgicos focales o el coma. Pueden ser manifestaciones de un estadio terminal o una manifestacin temprana, seguida por una recuperacin. En la necropsia aparecen las denominadas ring hemorhages, trombos de plaquetas y fibrina en arteriolas y capilares, rodeados por hemorragia perivasculares en el tejido cerebral. Sistema endocrino: Las lesiones de las cpsulas suprarrenales. Septicemia meningocccica. La necrosis aguda da lugar al sndrome de Water House Friderischen. No se ha esclarecido la relacin entre esta lesin glandular y el estado de choque grave y refractario de estos pacientes. El sndrome de Simmonds-Sheehan (panhipopituitarismo) se ha vinculado con un episodio de CID en la anterohipfisis. Corazn: La endocarditis trombtica no bacteriana fue atribuida a una CID. Las vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica con vegetaciones friables compuestas de fibrina, plaquetas y eritrocitos. Casos de hemopericardio por CID que han evolucionado a taponamiento cardiaco y muerte. Placenta: Depsito de fibrina en los espacios intervellosos y vasos placentarios. Mltiples infartos y formacin de hematomas retroplacentarios. tero: tero de Couvelier. Infartos trombticos arteriales y venosos.

f)

g)

h)

i)

j)

Exmenes de laboratorio
Estos exmenes comprenden: 1. Evaluacin de la fragilidad capilar y de la formacin del tapn mucoso: a) Recuento plaquetario: menos de 100 000 sin participacin de factores de coagulacin y con participacin en la sepsis por grmenes Gram negativo. La vida media es corta, con el tratamiento de heparina, son normales entre dos y tres das.

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Trastornos de la hemostasia... 151 b) Tiempo de sangra. c) Prueba de resistencia capilar (Rumpell-Leed). Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema extrnseco: a) Tiempo de protrombina: 12-15 s o 75-100 % de actividad protrombina prolongado en un consumo rpido de factores de la coagulacin en la CID. Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema intrnseco: a) Test de consumo de protrombina. b) Tiempo de coagulacin de Lee White. c) Tiempo parcial de protrombina-Caoln (KPTT): 40-60 s, mide el tiempo para la coagulacin del plasma al aadir calcio + cefalina que acta como el factor III plaquetario y caoln que acelera la fase de contacto. Es el test ms til para evaluar la terapia heparnica. d) Tiempo de generacin de tromboplastina: evala el sistema intrnseco que en la CID esta prolongado. Evaluacin de la reaccin trombina-fibringeno: a) Dosificacin del fibringeno (200-400 mg %, debajo de 100 mg la sangre es incoagulable). Son cifras normales en los casos obsttricos por su elevacin durante la gestacin. Se encuentra muy disminuido en el hematoma retroplacentario, en el cual la CID y la fibrinolisis son muy rpidas y graves. b) Dosificacin de los factores V y VIII: El factor V siempre est disminuido, menor de 15 %-35 % de lo normal en la CID. Pierde valor en pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca (menor de 4 h de extrada) tambin el nivel es bajo en pacientes con hepatopatas graves. El factor VIII en perodos tempranos se encuentra elevado y esto se manifiesta por una KPTT acortada. Cuando la CID avanza, el factor VIII disminuye como expresin del consumo global de factores (solo se realiza en laboratorios especiales). c) Tiempo de trombina (normal, 10 s) prolongado 20-30 s, debido a tres causas: Disminucin del fibringeno. Produdctos de Degradacin del Fibringeno (PDF) circulantes. Sangre heparinizada. Evaluacin de la fibrinolisis: a) Caractersticas del cogulo: pequeo, frgil y si se centrifugan quedan en la superficie y los glbulos van al fondo. b) Tiempo de lisis de euglobulinas (test de Von Kaula): se basa en la precipitacin del fibringeno y los componentes fibrinolticamente activos del plasma por acidificacin y la evaluacin posterior de la lisis del cogulo normal: 3-4 h. Menos de 20 s, hay un gran acortamiento por

2.

3.

4.

5.

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152 Embarazo, parto y puerperio


fibrinolisis excesiva. Entre 20-30 s, actividad ltica en progresin y mayor de 30 s descartan la fibrinolisis secundaria. c) Evaluacin de los Productos de Degradacin del Fibringeno (PDF): son el resultado de la accin de la plasmina sobre el fibringeno o la fibrina, a los cuales degrada en varios fragmentos. Su hallazgo representa una fibrinolisis localizada o sistmica. Se usa como mtodos para su deteccin: Inmunodifusin (suero antifibringeno y los PDF del suero del paciente): sensibles en la deteccin de fragmentos D y E-70 %. Reaccin de floculacin. El Fi-Test (aglutinacin de partculas de ltex ms el suero antifibringeno y el suero del paciente). Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin de glbulos rojos. Test de aglutinacin de estafilococos. 6. Otras pruebas indirectas para reconocer PDF y monmeros de fibrina: a) Test de gelacin del etanol. b) Test de dilucin seriada de sulfato de protamina. Estos compuestos no se precipitan con la trombina.

Tratamiento
1. Tratamiento del estado de choque hipovolmico: Para calcular el volumen sanguneo (VS) se realiza la multiplicacin siguiente: En litros: kilogramos de peso x 0,07. En mililitros: kilogramos x 60 (obesa o complexin dbil). kilogramos x 70 (constitucin normal). kilogramos x 80 (atltica o gestante del 3er. trimestre). En la gravdica pueden no tener signos y sntomas (ni hipotensin ni taquicardia) hasta una prdida de 30 %-35 % (1 000-1 500 mL) como resultado de los cambios fisiolgicos. Las medidas que se toman despus de valorar las prdidas son las siguientes: a) Prdidas moderadas: 20 % del volumen sanguneo (750-1 000mL). Administrar: cristaloides (NaCl 9 %, dextrosa 5 % o Ringer) 1 600 mL, no se administran hemoderivados. El sntoma primordial es que hay prdida del conocimiento o fatiga al sentarse la paciente. b) Prdidas severas: 25 %-40 % del volumen sanguneo (1 500-3 000 mL) Administrar: cristaloides 2 000-4 000 mL, coloides (albmina, poliglukin, expansores del plasma) 500 mL-1 000 mL, glbulos 500 mL-1 000 mL. TA sistlica 90 o menos, diastlica 50 y pulso 100-130 latidos/min.

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Trastornos de la hemostasia... 153 c) Prdida masiva: mayor de 40 % (supera los 3 L). TA diastlica menor 50 y pulso mayor 130. El volumen a transfundir supera los 5,2 L distribuidos de la forma siguiente: cristaloides: 3 000 mL-5 000 mL, coloides: 1 000 mL-1 500 mL, glbulos: 1 000 mL-2 500 mL. Garantizan la expansin de volumen, la transportacin de oxgeno y la hemostasia correcta: Plasma fresco: contiene todos los factores incluyendo los lbiles (V y VII). Plasma homlogo (no contiene ni el factor V ni el factor VII): se calculan a 10 mL/kg/da. Crioprecipitado (su clculo es igual al del plasma): contiene fibringeno, fibrinopectina, factor XIII y factor VII. Concentrado de plaquetas: se debe calcular una unidad por cada 10 kg de peso hasta elevar las plaquetas al valor deseado. 2. Otras medidas teraputicas: a) Correccin en la acidosis (pH inferior a 7,20 y Exceso de Bases [EB] menor de 10). Si no hay gasometra: bicarbonato de sodio a 4 % 44 mEquiv (miliequivalente). Por 4 U de sangre. Se usa bicarbonato de sodio a 4 % = EB x 0,3 x kg de peso. Se usa la mitad y el resto segn resultados de la prxima gasometra: 5 mpulas. Bicarbonato de sodio a 4 % es igual a 100 mL que es igual a 48 mEquiv. (2 mpulas = 50 mL = 24 mEquiv de entrada). b) Vasopresores: habitualmente no se emplean. c) Ionoptrpicos: dopamina 1-3 g (microgramos) / kg / min. Lmite dopaminrgico: dopamina 5-10 g (microgramos) / kg / min. Lmite betaadrenrgico: 20 g (microgramos) / kg / min. Noradrenalina 0,05-0,03 mg / kg / min. d) Corticoides: 500 mg de hidrocortisona por cada 3 o 4 U de sangre transfundida. 3. Solucin del problema bsico: a) Sutura de todos los desgarros del canal blando del parto. b) Evacuacin uterina: Curetaje de la cavidad uterina. Cesrea. Cesrea seguida de histerectoma. Cesrea y ligadura de arterias hipogstricas conservando el tero. Cesrea, histerectoma y ligadura de arterias hipogstricas.

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154 Embarazo, parto y puerperio

Preeclampsia-eclampsia
Dentro del cuadro clnico propio de esta entidad, se pueden agregar, como procesos agravantes para los fenmenos hemorrgicos producidos por la CID, en 8,6 % de las pacientes, y en su mayora son trombticos. Estudio de la hemostasia: 1. Alteracin de la hemostasia. 2. La fibrinolisis. 3. Las plaquetas. Se destacan: a) Aumento del fibringeno. b) Disminucin de las plaquetas. c) Aumento de monmeros de fibrina (CID). d) Aumento de fibrinopptido A. e) Aumento del complejo trombina-antitrombina III. f) Disminucin antitrombina III. g) Disminuye protena C. h) Aumento de PAI (PAI-I y PAI-II son sustancias que cuando estn aumentadas, por ejemplo, en el embolismo de lquido amnitico, son inhibidoras de la fibrinolisis). El PAI-I tambin est aumentado en la preeclampsia. i) Aumento de PDF. j) Aumento de B tromboglobulina. k) Aumento del AMPc.* l) Aumento de Ca intraplaquetario.*

Sndrome de feto muerto


Se destacan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disminucin de plaquetas. Disminucin de factores de la coagulacin. Aumentan monmeros de fibrina. Aumenta el PDF. Aumenta el fibrinopptido A. Disminuye la antitrombina III.

* Demuestran una activacin plaquetaria. Sustenta el tratamiento con ASA 60 mg-100 mg entre las 13 y 18 semanas como tratamiento preventivo.

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Trastornos de la hemostasia... 155 Los parmetros de mayor valor son: 1. Disminuye el fibringeno. 2. Disminuyen las plaquetas. 3. Aumenta el PDF. Tratamiento: 1. Evacuacin inmediata del tero. 2. Plasma fresco congelado (10 mL/kg/da) contiene I, II, V, VII, VIII, IX, X. 3. Se usar heparina: cuando el fibringeno disminuye por debajo 100 mg y el T de P se prolongue. Aplicar 5 000-10 000 U intravenosa (IV) seguida de una infusin continua 1 000-2000U / h. Presentacin: Heparina clcica 5 000-7 500-17 500-25 000 U / mL. Heparina sdica 25 000 UI inicio, luego 15 000 U SC x 7 das. Otras formas de usarla: comenzar con 5 000-10 000 U de forma alterna cada 4 h-6 h. No usar cuando T. de coagulacin sea 3 veces mayor al normal.

Aborto sptico
Complicado con septicemia, choque endotxico y CID: tiene una mortalidad del 50 %-80 %. Se debe sospechar en un choque sin relacin con las prdidas y que no responde a los hemoderivados o similares. Caractersticas de los trastornos de la coagulacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disminuyen las plaquetas. Disminuye el fibringeno y otros factores de la coagulacin. Aumento de los monmeros de fibrina. Aumento del PDF. Aumento dmero (fraccin) D. Aumento fibrinopptido A. Disminuye antitrombina III.

Otros marcadores de la activacin plaquetaria son: 1. Complejo trombina-antitrombina III. 2. Activacin del factor X y aumento de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina. Tratamiento: 1. Fundamentos: Evacuar el tero, detener la CID y antibioticoterapia.

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2. Heparina: 7,5 UI-12 UI/kg/h en venoclisis continua. Ver uso de heparina en tratamiento del Sndrome feto muerto como otra variante. 3. Tratamiento de reemplazo: Plasma fresco (contiene I, II, V, VII, VIII, IX, X) y crioprecipitado (fibringeno, fibronectina, VII, XIII), dosis 10 mL/kg/h.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta


Su frecuencia se ha establecido de 1 / 85-1 / 250 embarazos. Es la complicacin ms frecuente en la cual estn presentes los trastornos hemorrgicos en 10 % y la hipofibrinogenemia 5 %-20 %. Etiologa: la entrada en la circulacin materna de una cantidad importante de sustancias procoagulantes incluyen material similar al factor tisular con la consiguiente activacin de la coagulacin. Tratamiento: 1. Administracin de lquidos y hemoderivados. 2. Evacuacin del tero lo ms pronto posible. Las medidas obsttricas son suficientes para detener la CID 3. En la formacin del hematoma se consumen gran nmero de factores y las 2/3 del fibringeno circulante. La liberacin de las sustancias tromboplsticas por la placenta y la decidua provocan una CID generalizada con una fibrinolisis secundaria 4. Este cuadro se acompaa de: disminucin del fibringeno y disminucin de factor VII y de plaquetas.

Consideraciones finales
El uso de heparina ha sido discutido por algunos autores. En Cuba se ha usado con frecuencia. Adems: 1. No se han podido realizar estudios comparativos. 2. La solucin del estado del choque puede solucionar el conflicto y, de mantenerse, no solucionarn los trastornos de la coagulacin.

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Trastornos de la hemostasia... 157 3. El uso de la heparina que se recomienda es de 7,5 UI-12 UI /kg/h, 5 00010 000 UI IV, seguida de una infusin continua de 1 000 UI-2 000 U / h, se continuar con una dosis de 15 000 UI SC x 7 das. 4. Es discutible el reemplazo de factores de la coagulacin. En Cuba el uso de sangre fresca, plasma fresco, plasma homlogo y crioprecipitados en la dosis de 10 mL/kg/da y el concentrado de plaquetas en dosis de 1 Ud/ 10 kg/da, ha sido de extraordinaria efectividad. 5. Es fundamental mantener la volemia efectiva. 6. La evacuacin uterina tan precoz, como sea posible, es radical en los casos spticos y conservador en aquellos en los cuales la sepsis est descartada y se desea conservar el tero, donde las ligaduras de las arterias hipogstricas han sido efectivas.

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7 Embolismo del lquido amnitico

En la actualidad, se define esta entidad como el sndrome anafilactoide del embarazo. Constituye la complicacin ms grave del parto y el puerperio inmediato con una mortalidad de 80 %. El primer reporte fue en 1926 y en 1941 Steiner y Luschbaugh describieron el cuadro clnico de la enfermedad. Su frecuencia es de 1 por cada 14 000 partos-1 por cada 37 000 partos. Constituye 10 % de las muertes maternas en los los Estados Unidos de Norteamrica. Etiologa: la entrada del lquido amnitico en la circulacin de la gestante provoca una oclusin extensa de la microcirculacin pulmonar, ocasionando un COR pulmonar agudo con hipoxia, cianosis, colapso circulatorio, choque y CID. El lquido amnitico tiene sustancias procoagulantes que activan el factor X y otras que tienen una accin inhibitoria sobre el mecanismo fibrinoltico, se produce por: 1. Aumento de PAI-1 y PAI-2, que provocan la disminucin de fibrinolisina y profibrinolisis. 2. Disminucin de los inhibidores de la fibrinolisis. 3. Disminuye el activador hstico del plasmingeno. Actualmente se acepta una etiologa bifsica en la patognesis del embolismo del lquido amnitico. Fase I: liberacin del lquido amnitico y espasmo transitorio de la arteria pulmonar. Fase II: Hipoxia, lesin del ventrculo izquierdo y de los capilares pulmonares, falla ventricular izquierda y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) secundario.

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Embolismo del lquido amnitico 159

Vas de entrada en el embolismo de lquido amnitico


Las principales son: 1. Venas endocervicales. 2. Sitio de implantacin de la placenta. 3. Laceraciones uterinas traumticas. Numerosos autores, en estudios recientes, indican que la cantidad de procoagulantes en el lquido amnitico es insuficiente para causar una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Puede ser que la CID sea secundaria a: 1. El profundo choque que se observa en el embolismo del lquido amnitico. 2. Agregacin plaquetaria secundaria. 3. Consumo de factores plaquetarios en el lecho capilar.

Cuadro clnico
El embolismo de lquido amnitico aparece con mayor frecuencia en las pacientes siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Edad: entre 32 y 40 aos. Paridad: multpara de dos o ms partos. Solo en 10 % de nulparas. Edad gestacional: embarazos a trmino o postrmino. Trabajo de parto rpido (en avalancha) o lento (parto detenido). Empleo de oxitocina (sobre todo cuando la estimulacin de la actividad uterina es excesiva). Membranas ovulares: habitualmente en la rotura prematura de membranas. Hipertensin intrauterina: en el momento de la descompresin por evacuacin del polihidramnios o al extraer un macrofeto mayor de 4 000 g. En presencia de lquido amnitico meconial. En el curso de la rotura uterina. Durante le expulsin de muerte fetal intrauterina (32 %). En el curso de la evacuacin transvaginal o quirrgica del hematoma retroplacentrario (45 %). En la operacin cesrea. Hemos dejado para el final la cesrea, ya que en esta eventualidad se hace frecuente el embolismo de lquido amnitico, posiblemente por la apertura sbita de vasos uterinos y las propias caractersticas de riesgo de esta intervencin en una paciente muchas veces obesa, con poca actividad fsica y que en la mayora de las veces ha estado en reposo, ingresada das antes de la ciruga.

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160 Embarazo, parto y puerperio


Adems, el propio tero grvido se comporta como un tumor compresivo venoso intraabdominal y es frecuente la presencia de vrices en miembros inferiores, vulva, vagina y pelvis. Estos elementos clnicos han obligado a recomendar la administracin de anticoagulantes (heparina) en el preoperatorio y postoperatorio, junto con el uso de medias elsticas durante la intervencin y deambulacin precoz, en las gestantes que son intervenidas por operacin cesrea. El cuadro clnico va a estar caracterizado, segn predominen los sntomas cardiovasculares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disnea intensa. Dolor precordial. Tos seca. Cianosis marcada. Ansiedad y sensacin de muerte inminente. Choque desproporcionado con la hemorragia. Convulsiones tnico-clnicas.

Si existe predominio hemorrgico aparecer hemorragia profusa y trastornos de la hemostasia. Esta sintomatologa es consecuente con cuatro efectos fundamentales: 1. Disminucin brusca del volumen ventricular izquierdo que conlleva al colapso vascular perifrico. 2. Desarrollo sbito de hipertensin pulmonar con corpulmonale. 3. Cambio agudo en la relacin ventilacin-perfusin que lleva a hipoxemia con cianosis, inquietud, convulsiones y coma. 4. Puede desarrollarse una coagulacin intravascular diseminada y producirse hemorragia. 5. Algunos investigadores observaron una rpida elevacin de la presin en las arterias pulmonares.

Diagnstico
Es clnico y se basa en sntomas tales como escalofros, nuseas, vmitos, agitacin: puede desarrollar disnea, hipotensin, dolor opresivo retroesternal, piel de gallina y convulsiones tnico-clnicas. El colapso cardiovascular es primario a partir de la falla ventricular izquierda y 86 % mueren de choque cardiognico. Las que sobreviven al colapso cardiovascular inicial, presentan despus CID, distress respiratorio en 25 %-50 %, hipotensin de 10 %-30 %, convulsiones en 10 %-30 %; bradicardia fetal en 17 % y CID en 12 %.

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Embolismo del lquido amnitico 161 En la actualidad se estudia el diagnstico por la presencia de anticuerpos antimucina, la coproporfirina ZN y el anticuerpo monoclonal TKAH-2 que constituye una prueba diagnstica experimental prometedora. El diagnstico positivo de la enfermedad se logra por la presencia de clulas fetales, pelos del feto, etc., en el pulmn de la madre durante la necropsia. De estas pacientes sobreviven 15 % y se puede lograr el hallazgo de clulas escamosas fetales y mucina en el corazn derecho o en la arteria pulmonar, en una muestra obtenida de un catter de Swan-Gantz.

Tratamiento
Ver tratamiento del choque hipovolmico. 1. Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias. 2. Detener el proceso de la coagulacin: HEPARINA 7,5 UI-12 UI/kg/h (ver otros mtodos) por va IV y luego continuar en venoclisis (ver uso de la heparina)

3. Plasma fresco (factores I, II, V, VII, VIII, IX, X). 4. Crioprecipitado (fibringeno, fibronectina, factor VII y XIII), dosis 10 mL/ kg/da. 5. Debe evitarse la hiperdinamia o el aumento del tono uterino, con contracciones intensas y anrquicas en los casos que se use oxitocina.

Complicaciones de las pacientes politransfundidas


Presentan un cuadro hemorrgico, porque la sangre del banco tiene dficit de plaquetas, factor V y VII, y contenido en citrato. Sangre incompatible provoca un cuadro de una CID. Se usa heparina con el fin de disminuir el riesgo de IRA (Insuficiencia Renal Aguda) Coagulopata con dficit preexistente al embarazo: 1. Hiperfibrinogenemia congnita: muy rara, se han reportado casos aislados. 2. Dficit del factor V asociado con hemorragias postparto. 3. Dficit del factor VIII, hemofilia clsica: transmitida por la mujer y afecta al hombre, constituye 90 % hemorragias hereditarias. El tratamiento cons-

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162 Embarazo, parto y puerperio


tituye sangre fresca y plasma fresco (factores I, II, V, VII, VIII, IX y X) o concentrado de factor VIII. 4. Se han descrito casos aislados de deficiencias aisladas de los factores IX (hemofilia B), factor X, XI, XII y XIII ocasionalmente, durante el embarazo y el parto. 5. Trastornos cualitativos de las plaquetas con un sndrome hemorrgico-trombtico durante el embarazo y el parto: PTI (prpura trombocitopnica idioptica), riesgo de hemorragia cerebral en el feto. PTT (prpura trombocitopnica trombtica). Trastornos cualitativos de las plaquetas que se ven en: trombocitopnia de Glasmann y Enfermedad de Von Willebrand. Sndrome urmico hemoltico (UHS). Exmenes de laboratorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tiempo de plasma recalcificado. Tiempo de cefalina-Kaoln. Tiempo de trombina. Tiempo de protrombina. Conteo de plaquetas. Dosificacin del fibringeno (no es muy confiable). Tiempo de lsis de euglobinas acortado en la fibrinolisis. Dosificacin de plasmina (no ha entrado an en la prctica). Dosificacin de los PDF: 2-16 g (microgramos). Los complejos solubles se forman por la combinacin de los monmeros de fibrina con el fibringeno o los PDF.

Evolucin: 1. El fibringeno se normaliza, rpidamente, igual que el factor V. 2. La trombocitopenia persiste varios das. 3. Los complejos solubles desaparecen, rpidamente, dentro de las primeras 24 h. 4. La elevacin de los PDF permanece varios das y es de gran valor en el diagnstico retrospectivo.

Tratamiento quirrgico
La histerectoma obsttrica solo est indicada cuando el sangramiento es incontrolable a pesar del tratamiento mdico sealado, anteriormente. Se debe acom-

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Embolismo del lquido amnitico 163 paar de ligadura de ambas arterias hipogstricas y estas pacientes tienen indicacin de administracin de sangre fresca completa de donante a paciente por la alta mortalidad materna que conlleva ms de 80 %. Se ha seleccionado elementos de riesgo clnico en las gestantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Edad entre 32 y 34 aos. Dos o ms partos. Induccin del parto, con mayor peligro, si existe lquido amnitico meconial. Trabajo de parto prolongado o detenido, o rpido (en avalancha) con polisistolia espontnea o por estimulacin excesiva con oxitocina. Hipertensin intraovular. Rotura prematura de las membranas, sobre todo si el lquido es meconial. Macrosoma fetal (4 000 g y ms). Rotura uterina y hematoma retroplacentario. Muerte fetal intrauterina. En toda operacin cesrea.

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8 Tromboembolismo venoso durante el embarazo


El Tromboembolismo Venoso (TEV) es todo proceso oclusivo vascular durante el embarazo, y causa de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y en el perodo postparto en muchos pases, incluso en los desarrollados. La mayora de las encuestas han demostrado, repetidamente, que es posible evitar la mayor parte de las muertes, lo cual sugiere la necesidad de actualizar y realizar una amplia revisin de los aspectos relacionados en el diagnstico, la profilaxis y el tratamiento. A pesar del mejoramiento en los mtodos para profilaxis antitrombtica, la incidencia de tromboembolismo venoso ha permanecido constante durante los ltimos 20 aos y alrededor de 30 % de las pacientes que desarrollan tromboembolismo venoso fallecen dentro de los primeros 30 das. El TEV es la principal causa de muerte en los pases desarrollados y la mayora de las muertes maternas causadas por este se deben a embolismo pulmonar. Entre 20 % y 30 % de las pacientes con Trombosis Venosa Profunda (TVP) que no son tratadas adecuadamente desarrollarn Embolismo Pulmonar (EP) con una mortalidad entre 12 % y 15 %. Adems, el TEV causa morbilidad materna seria a largo plazo, incluyendo insuficiencia venosa, debido al compromiso del flujo sanguneo de las extremidades.

Incidencia
El riesgo de tromboembolismo venoso es 5-6 veces mayor durante el embarazo y el puerperio que entre la poblacin femenina general en edad reproductiva. La incidencia durante el embarazo o el perodo postparto es incierta, pero se estima en 1 de cada 1 000 partos, de los cuales 1 %-2 % son fatales. Se ha encontrado que el riesgo es mayor (hasta 5 veces) en purperas que en gestantes. La TVP es mas frecuente en el segundo da de postparto. La incidencia aumenta despus de la operacin cesrea, de 3-16 veces, y ha resultado mayor

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Tromboembolismo venoso... 165 en caso de cesrea de urgencia que en las realizadas de forma electiva. La incidencia de TVP es 3 veces mayor que la de tromboembolismo pulmonar.

Fisiopatologa
Durante el embarazo normal se producen cambios sustanciales en el sistema hemosttico, muchos de los cuales son procoagulantes y se supone que ocurren con el fin de preparar al organismo materno para el evento del parto. La hemostasia normal requiere un balance entre la coagulacin y la fibrinolisis para mantener la integridad de la vasculatura, y son evidentes cambios fisiolgicos complejos durante la gestacin que parecen asegurar el constante balance coagulacin-fibrinolisis. La coagulacin intravascular ocurre debido a (Fig. 30):

Fig. 30 Triada de Virchow.

Todos estos factores estn presentes durante el embarazo, el cual es considerado como un estado hipercoagulable: 1. La stasis se debe al incremento del calibre de los vasos. La distensibilidad venosa aumenta, durante el 1er. y 3er. trimestres, la velocidad del flujo venoso; en los miembros inferiores se reduce a la mitad.

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166 Embarazo, parto y puerperio


2. La hipercoagulabilidad sangunea se debe a mayores cantidades de los factores XII, IX, X, VIII, VII, V, aumento del fibringeno, y disminucin de los factores XIII, XI y de la actividad fibrinoltica. 3. El dao vascular es significativo, ocurre durante el parto. El retorno venoso desde las extremidades inferiores se reduce por la presin del tero grvido sobre las venas iliacas y la vena cava inferior. Sin embargo, durante el embarazo se encuentra un aumento de los PDF (productos de degradacin del fibringeno) y del dmero D, lo cual sugiere un incremento en la actividad fibrinoltica. El aspecto ms importante del problema de la hipercoagulabilidad patolgica del embarazo es la interaccin de fosfolpidos y factores de coagulacin a nivel de las membranas de las clulas endoteliales. La trombosis es considerada por algunos como una Enfermedad Conformacional. Las enfermedades conformacionales son un reconocido nuevo grupo de trastornos heterogneos que resultan de la inestabilidad conformacional de protenas individuales. Esta inestabilidad lleva a la agregacin protenica y la formacin de cuerpos de inclusin. Se reconocen 30 formas diferentes de mutaciones de la antitrombina, cualquiera de esas variantes se asocia con un riesgo incrementado de trombosis. De ah que la perturbacin conformacional de la antitrombina normal puede ser la causa contribuyente de la ocurrencia de trombosis venosa espordica y aparentemente idioptica.

Factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica


Son muchos los factores que incrementan el riesgo de tromboembolismo en gestantes, pero pocos se han asociado como riesgo significativo. Los factores de riesgo deben y pueden ser identificados, durante el perodo preconcepcional y durante la atencin prenatal e intraparto. Es necesario identificar guas en las instituciones obsttricas para la evaluacin del riesgo y la implementacin de medidas tromboprofilcticas especficas en pacientes consideradas de riesgo significativo. La identificacin de estos puede disminuir, sustancialmente, la incidencia de trombosis venosa. Los factores de riesgo para Trombosis Venosa Profunda (TVP) pueden ser divididos en: 1. Personales. 2. Dependientes del embarazo.

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Tromboembolismo venoso... 167

Factores personales
Entre estos se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Antecedentes de evento tromboemblico. Trombofilias hereditarias. Edad avanzada. Multiparidad. Obesidad. Inmovilizacin. Trauma reciente. Venas varicosas. Hbito de fumar. Grupos sanguneos A y AB.

Para las mujeres que han tenido una trombosis previa, se ha estimado que el riesgo de TEV es de aproximadamente 2,4 %, si no se ha utilizado profilaxis antenatal de la trombosis. Las trombofilias hereditarias, pueden ser identificadas en un sustancial porcentaje de pacientes que se presentan con el primer episodio de TEV idioptico, es decir, sin otros factores de riesgo identificables. En estas pacientes se deben realizar tests en busca de trombofilias hereditarias, particularmente si existen antecedentes de TEV en familiares de primera lnea. La deficiencia congnita de antitrombina es causa mayor de Tromboembolismo Venoso (TV), especialmente relacionada con la ciruga y el embarazo, tambin lo son la deficiencia de protenas S y C, y el sndrome antifosfolipdico. Se han estimado los riesgos de un evento tromboemblico asociado con el embarazo para las trombofilias, y varan de 5 %-33 %, dependiendo de la naturaleza de la trombofilia. Entre las trombofilias hereditarias se pueden mencionar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Deficiencia de antitrombina. Sndrome antifosfolipdico. Deficiencia de protena C. Deficiencia de protena S. Mutacin del factor V Leiden. Mutacin de la protrombina G20210A. Elevacin plasmtica de los niveles de hemocistena.

Los dos primeros factores acarrean el mayor riesgo. Otros factores considerados incluyen los relacionados en los incisos del 3 al 10 de los factores personales. La edad materna mayor de 35 aos se ha asociado con mayor incidencia de riesgo de trombosis venosa.

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La obesidad es considerada un factor de riesgo independiente para TEV. Muchos obstetras la consideran como el principal factor de riesgo en gestantes. Se ha mostrado que la obesidad materna preconcepcional incrementa el riesgo de TEV en 2-3 veces. Se ha demostrado que la obesidad refuerza el poder de otros factores precipitantes como el embarazo, la ciruga y el uso de anticoncepcin hormonal. El reposo en cama prolongado por amenaza de parto pretrmino, placenta previa, mioma uterino, etc., es otro factor de riesgo porque disminuye el retorno venoso en las extremidades inferiores. El trauma de las extremidades inferiores o en la pelvis tambin es otro factor predisponerte. Las vrices conducen a stasis circulatoria. Los viajes areos son considerados, por algunos expertos, como predisponentes para ETV y que el riesgo comienza desde el primer trimestre, pero ms estudios aleatorios sern necesarios para valorar la influencia de la duracin del viaje y el efecto de medidas profilcticas.

Factores relacionados con el embarazo


Entre estos se encuentran los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Embarazo por s mismo. Operacin cesrea. Puerperio. Preeclampsia. Parto Instrumentado. Hemorragias.

Aunque unidos con el incremento del riesgo, desempean un menor papel cuando no se asocian con otros factores. El embarazo y el puerperio por s solos constituyen factores de riesgo absoluto para el desarrollo de enfermedad tromboemblica, adems lo son tambin el embarazo asociado con trombofilia y el embarazo en mujeres con antecedentes de TEV. El anlisis de los factores de riesgo presentes en una gestante permitir, atendiendo a su naturaleza y efecto acumulativo, la estratificacin del riesgo bajo y alto para TEV y, por tanto, ayudar a la elaboracin de una estrategia preventiva de la ocurrencia de tales eventos.

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Tromboembolismo venoso... 169

Profilaxis
Tiene como objetivos: 1. 2. 3. 4. Reducir la incidencia de tromboembolismo venoso. Mejorar la supervivencia. Prevenir la recurrencia. Prevenir las complicaciones.

Para cumplir estos objetivos, las pacientes con factores de riesgo deben recibir una apropiada profilaxis. La evaluacin del uso de profilaxis se debe realizar con anterioridad al embarazo, para medir los beneficios y potenciales efectos adversos. En todas las gestantes, se debe hacer la evaluacin del riesgo de tromboembolismo venoso en el primer trimestre, sobre todo preconcepcionalmente. Identificando factores de riesgo como obesidad, o historia personal o familiar de suceso tromboemblico, permite ofrecer tromboprofilaxis a todas las gestantes en riesgo. Sin profilaxis, alrededor de 30 % de las pacientes con factores de riesgo desarrollarn trombosis venosa profunda y 1 % de estas se complicarn con un fatal tromboembolismo pulmonar. Adems, el riesgo de trombosis venosa sintomtica recurrente es sustancial durante todo el perodo de embarazo en mujeres con previa trombosis venosa. La terapia anticoagulante profilctica no debe ser usada, rutinariamente, en todas las gestantes en las que se realizan operaciones obsttricas; su administracin depender de: La incidencia local de trombosis y de los factores de riesgo presentes. La dosis de tratamiento y la duracin de este deben ser adaptadas segn el grado de riesgo de cada paciente. Las mujeres que han tenido un episodio previo de Enfermedad Tromboemblica (ETE) pueden recibir profilaxis antenatal a largo plazo, as como profilaxis postnatal prolongada, mientras que las mujeres que paren mediante operacin cesrea pueden recibir solamente profilaxis postnatal durante unos pocos das. Al parecer no existe consenso sobre el uso de profilaxis para las pacientes con uno o ms riesgo de Trombolismo Pulmonar Masivo (TMP). Debido a que los eventos tromboemblicos afectan a la paciente obsttrica particularmente en el perodo postparto, se ha recomendado que cualquier medida profilctica deba ser especficamente aplicada en las purperas. Sin embargo en un estudio multicntrico realizado en Boston se encontr que entre las gestantes con TVP, 44 % estaban en el primer trimestre cuando se hizo el diagnstico, 24 % en el segundo trimestre y 26 % en el tercer trimestre, por tanto se concluy que dado que el riesgo de episodio trombtico comienza en el primer trimestre, la profilaxis debe se comenzar temprano en la gestacin.

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170 Embarazo, parto y puerperio

Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo


Se incluyen dos tipos: 1. Mtodos farmacolgicos. 2. Mtodos no farmacolgicos.

Mtodos farmacolgicos
Usan medicamentos anticoagulantes que ayudan a prevenir la coagulacin sangunea.

Walfarina
Su uso durante el embarazo est limitado. La walfarina atraviesa la placenta y causa problemas de embriopata, cuando se utiliza en el primer trimestre, adems se asocia con riesgo de sangramiento en la madre y el feto.

Heparina no fraccionada (HNF)


Es un mucopolisacrido que ejerce su accin anticoagulante al ligarse a la antitrombina III que inhbe la formacin de trombina. No atraviesa la placenta ni la leche materna y su vida media es de 30-90 min.
EFECTOS

Produce una reduccin significativa en la densidad sea que conduce a la osteopenia u osteoporosis; debido a esto puede crear fracturas vertebrales sintomticas en hasta 3 % de las personas con tratamiento por largo tiempo. Se puede administrar carbonato de calcio 1,5 g/da para contrarrestar la osteoporosis. Hipersensibilidad. Puede producir urticaria y en raros casos anafilaxia. Puede causar trombocitopenia inducida y ocasionar significativos problemas trombticos. Se observa solo en 1 % de los pacientes entre los das 5-10 de tratamiento y se recupera 5 das despus de suspender la heparina. Sangramiento en la unin tero-placentaria. Se sugiere una respuesta dosis-dependiente en la homeostasis del calcio durante el tratamiento con heparina, en estudio realizado se encontraron concentraciones elevadas del calcio total, calcio ionizado y calcitonina, y niveles bajos de calcio en orina, en pacientes bajo tratamiento profilctico con heparina durante el embarazo. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevencin y tratamiento del trom-

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Tromboembolismo venoso... 171 boembolismo venoso en pacientes obsttricas. Tiene ventajas bien establecidas sobre la Heparina No Fraccionada [HNF (Heparina Sdica)]: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mayor viabilidad (mayor vida plasmtica). Puede ser administrada por va subcutnea. Dosis respuesta ms predecible. Requiere menos intensiva monitorizacin de la coagulacin. Tiene menor probabilidad de causar trombocitopenia. En largos tratamientos, es menos probable que cause significativa reduccin de la densidad sea y fracturas osteoporticas. 7. Resulta en el acortamiento del tiempo de hospitalizacin.

Aspirina
La aspirina a bajas dosis (60 mg-70 mg) se ha utilizado, ampliamente, para tratar de prevenir el desarrollo de preeclampsia. Es bien tolerada y tiene pocos efectos secundarios, y su uso para la profilaxis de la trombosis en Ciruga ortopdica ha sugerido que puede desempear un importante papel en la prevencin del TEV, durante el embarazo.

Almidn hidroxietil
El almidn hidroxietil (AHE) se utiliz para la profilaxis de la trombosis en el pasado, pero ya no se sigue utilizando debido al riesgo de anafilaxia.

Mtodos no farmacolgicos
Tienen como objetivo mantener el movimiento de la sangre en las extremidades inferiores, y as ayudar a prevenir la formacin de cogulos. Entre estos se pueden citar: 1. 2. 3. 4. Medias elsticas. Compresin neumtica. Movilizacin temprana. Supervisin.

En pacientes, de alto riesgo, en las cuales la anticoagulacin est contraindicada, se pueden colocar percutneamente, filtros en la vena cava inferior.

Fallas de la tromboprofilaxis
Esta puede ser a causa del aumento de los requerimientos de heparina durante el embarazo, debido a que existe una relativa resistencia a la heparina motivada

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en parte por un incremento en el volumen de su distribucin, una disminucin de la albmina plasmtica y un aumento significativo de los factores VII, VIII, IX, y el fibringeno. Estado hipercogulable. En la literatura se reporta falla de la tromboprofilaxis en un caso con doble deficiencia de protenas S y C. Obesidad mrbida. Las dosis ptimas de HBPM en pacientes con obesidad mrbida, an no se han establecido, por lo que dosis inferiores a las que la paciente requiere pueden llevar a falla de la tromboprofilaxis. Aunque la tromboprofilaxis reduce el riesgo de tromboembolismo durante el embarazo, recientes evidencias sugieren que la profilaxis puede ser obviada, porque el riesgo estimado de recurrencia es muy bajo, este es el caso de las mujeres de bajo riesgo en las que el manejo expectante lleva a resultados favorables. Una revisin sistemtica Cochrane, realizada en 2002, concluy que existe evidencia insuficiente, sobre la cual basar recomendaciones para la profilaxis de la trombosis durante el embarazo y el perodo postnatal temprano.

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9 Infeccin puerperal

La infeccin puerperal se define como el fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria ante una diversidad de microorganismos y se caracteriza por un aumento de la temperatura a 38 C dentro de los diez primeros das del parto, excluyendo las primeras 24 h, teniendo como puerta de entrada el aparato genital y favorecido por factores de riesgo locales y generales.

Etiologa
La etiologa de la infeccin puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres y se produce un efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes. La historia del descubrimiento de estos grmenes merece ser relatada por ser una de las ms brillantes pginas de la Medicina del siglo pasado. Corresponde a Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), gineclogo hngaro que descubri cmo prevenir la transmisin de la fiebre puerperal a las madres e introdujo la profilaxis antisptica en la Obstetricia. Durante la dcada de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por una infeccin bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la vida hasta a 30 % de las mujeres que paran estando internadas, mientras que la mayora de las que lo hacan en sus hogares permanecan relativamente indemnes. Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que eran examinadas por estudiantes de medicina que no se haban lavado las manos tras abandonar las salas de autopsia mostraban una tasa de mortalidad mucho ms elevada. Cuando un colega suyo muri a consecuencia de una infeccin tras cortarse con un escalpelo, Semmelweis lleg a la conclusin de que la fiebre puerperal era sptica y contagiosa; orden que los estudiantes se lavaran las manos con agua de cal clorada y consigui reducir la tasa de mortalidad por maternidad de 12,24 %1,27 % en dos aos.

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174 Embarazo, parto y puerperio


Los grmenes patgenos que causan infeccin puerperal pueden variar de una regin a otra, incluso de una entidad a otra. Los ms frecuentes son: 1. Grmenes aerobios: Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E. coli, Kleibsiella y enterococos, Neisseria gonorrhoeae, Estaphylococcus aureus . 2. Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, Clostridium perfrigens, Bacteroides y fusobacterias. 3. Otros: Micoplasma hominis y Clamidia trachomatis.

Fuentes de contagio
El germen puede tener dos orgenes diferentes: 1. Autoinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer. Habitualmente esta infeccin constituye la forma menos grave, los grmenes pueden proceder de la vagina que es lo ms corriente, o de un foco infeccioso que es ms raro. 2. Heteroinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior por medio de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instrumental mal esterilizado.

Factores de riesgo
La patogenia de la infeccin puerperal no difiere de la invocada para el resto de los procesos infecciosos de la pelvis. En este caso se ve favorecida por los cambios propios del parto y el puerperio desde el punto de vista anatomofsiolgico, as como los innumerables factores condicionantes y predisponentes para la infeccin. Se dividen en factores generales de riesgo de infeccin que actan durante el parto y los operatorios.

Factores generales de riesgo de infeccin


Entre estos se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. Anemia. Obesidad. Desnutricin. Condiciones sanitarias e higinicas deficientes. Enfermedades crnicas.

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Infeccin puerperal 175

Factores durante el embarazo


Estos son los siguientes: 1. Control prenatal deficiente. 2. Infecciones cervicovaginales. 3. Relaciones sexuales al final del embarazo.

Factores de riesgo durante el parto


Pueden ser los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ruptura prematura de membranas de ms de 6 h. Corioamnionitis. Nmero de tactos vaginales. Trabajo prematuro de parto. Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados. Trabajo de parto prolongado. Parto instrumentado. Bacteriuria.

Factores de riesgo operatorios


1. Cesrea. Es el principal factor asociado con la infeccin puerperal, el nmero elevado de infeccin se explica por diferentes circunstancias: a) La presencia de bacterias en un tejido desvitalizado por las suturas, lo que acelera su difusin al miometrio y parametrio. b) La incisin uterina se expone a la invasin bacteriana directa de los vasos venosos y linfticos del miometrio. c) Otras tcnicas quirrgicas inadecuadas, tiempo quirrgico prolongado, prdida hemtica de ms de1 000 mL. 2. Trabajo de parto prolongado antes de la operacin.

Fisiopatologa
Normalmente el tero es estril durante el parto. Despus del parto aumenta el nmero de bacterias ms o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correlacin de la endometritis postparto por la duracin de este. La frecuencia de colonizacin del tero por bacterias durante un parto con membranas ntegras vara de 10-40 %, pero en la mayora de estos casos no hay infeccin posterior. La Rotura Prematura de Membranas (RPM) favorece la penetracin bacteriana.

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Las bacterias virulentas se unen a la decidua necrtica, a los cogulos y al sitio de implantacin de la placenta, y provocan endometritis. Algunas veces pasan por la va venosa o linftica, o tambin pueden crecer en la cavidad abdominal: 1. Por continuidad: a) Endometritis. b) Salpingitis. c) Salpingooforitis. d) Pelviperitonis. 2. Por va linftica: a) Metritis. b) Parametritos. c) Peritonitis. 3. Por va hemtica: a) Tromboflebitis. b) Septicemia. c) Choque sptico.

Formas clnicas
Por su frecuencia, importancia y gravedad se har referencia, dentro de las formas clnicas a: 1. Endometritis y endomiometritis. 2. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis. 3. Tromboflebitis spticas.

Endometritis puerperal
Constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal.

Cuadro clnico
Se presenta con: 1. 2. 3. 4. Fiebre elevada de 38-40, acompaada generalmente de escalofros. Taquifigmia, que guarda relacin con el aumento de la temperatura. tero subinvolucionado, blando y doloroso. Loquios abundantes oscuros, achocolatados o seropurulentos; la infeccin por anaerobios causa intensa fetidez.

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Infeccin puerperal 177

Diagnstico
El diagnstico se establece por la atencin clnica y los medios auxiliares: 1. Clnico: Requiere de una historia clnica de Obstetricia completa, que incluya antecedentes de infecciones antes del parto, modo de este, determinando nmero de exmenes vaginales, tiempo de membranas rotas, instrumentaciones, as como de una observacin de sntomas y signos encontrados en el examen fsico, incluyendo una exploracin ginecolgica completa (tero subinvolucionado, loquios ftidos, etctera). 2. Laboratorio. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda tiene valor diagnstico, aunque la interpretacin debe ser cuidadosa por que en el puerperio fisiolgico tambin existen leucocitosis. 3. Cultivo de secrecin de la cavidad uterina. Los cultivos de secreciones genitales realizados de forma habitual pueden ser tiles, pero en muchas ocasiones es difcil la identificacin precisa de bacterias responsables de infeccin puerperal. 4. Hemocultivo. Los hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios, realizados de manera correcta y con la tcnica apropiada antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, son tiles para identificar los microorganismos causales de la infeccin. 5. Examen general de orina y urocultivo. Permite establecer el diagnstico diferencial con las infecciones agudas urinarias. La muestra debe ser tomada con sonda vesical para minimizar la posibilidad de contaminacin: si es positivo el examen, se indicar urocultivo para identificar el germen causal y administrar la antibiticoterapia adecuada.

Otros estudios
Ultrasonido. El ultrasonido plvico y transvaginal es de gran utilidad para el diagnstico de endometritis, presencia de restos ovulares o placentarios y la identificacin de accesos tuboovricos. En presencia de endometritis, la imagen de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio con aspecto ecognico e irregular. Cuando existen restos ovulares se observa una coleccin econegativa intracavitaria con imgenes puntiformes de espesor variable que pueden corresponder a una coleccin purulenta (piometra) o hemtica (hematometra). En los casos en que existan accesos tuboovricos se observan irregularidades en los bordes de la trompa con reforzamiento de sus paredes y presencia de lquido en fondo de saco de Douglas.

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178 Embarazo, parto y puerperio

Tratamiento
Se consideran medidas generales y medidas especficas:

Medidas generales
1. Reposo fsico. 2. Dieta normal con abundantes lquidos. 3. Curva de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca, as como frecuencia respiratoria y diuresis horaria. 4. Empleo de soluciones parenterales. 5. Analgsicos y antipirticos.

Medidas especficas
ANTIBITICOTERAPIA

Existen innumerables combinaciones de antibiticos en el tratamiento de la endometritis puerperal, la obtencin previa de un cultivo positivo dara la posibilidad de un tratamiento especfico, pero ya se ha hecho mencin a las limitaciones de esta investigacin. Se mencionarn tres esquemas de tratamiento que se consideran adecuados de acuerdo con los resultados del autor: Penicilina sdica cristalina 3-5 millones endovenoso cada 4 h ms gentamicina 80 mg endovenosa cada 8 h. Al esquema anterior se puede le aadir metronidazol 500 mg endovenosa cada 8 h. En pacientes alrgicas a la penicilina se puede usar cefazolina 1 g endovenosa cada 6 h con la asociacin anterior.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El manejo instrumental o quirrgico debe acompaar al mdico en algunas circunstancias, la aspiracin manual o un legrado uterino instrumental cuidadoso en caso de que existan restos ovulares o placentarios es un coadyuvante del tratamiento mdico, porque contribuye a eliminar el foco sptico. En casos graves sin mejora, a pesar de las medidas tomadas o empeoramiento del cuadro, el obstetra tendr que pensar en una infiltracin sptica del miometrio (endomiometritis) y en ese caso est indicada una laparotoma seguida de histerectoma total abdominal con doble anexectoma, pues la vida de la paciente est en riesgo.

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Infeccin puerperal 179

Pelviperitonitis y peritonitis
Es un cuadro grave, consecuencia de la extensin del proceso sptico a la pared plvica o peritoneo; se presenta a finales de la primera semana del puerperio. Los sntomas y signos ms frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fiebre mayor de 40 C. Taquifigmia. Toma del estado general. Nuseas y vmitos. Dolor en hipogastrio con localizacin hacia una u otra fosas iliacas. Masas anexiales y localizaciones lquidas en hemiabdomen inferior y fondo de saco de Douglas.

Diagnstico
De laboratorio: 1. Se encontrar leucocitosis con desviacin izquierda, el hallazgo de linfopenia es de mal pronstico. 2. Eritrosedimentacin muy elevada. 3. En el coagulograma es importante el tiempo de protrombina y el fibringeno para descartar una CID. 4. Protena C reactiva positiva con valores cuantitativos por encima de 12 mg%.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES

En pacientes graves se debe indicar lo siguiente: 1. Reposo fsico. 2. Tomar los signos vitales cada 2 h incluyendo diuresis y frecuencia respiratoria. 3. Suspender va oral. 4. Soluciones parenterales. 5. Aspiracin nasogstrica continua. 6. Antipirticos y analgsicos.
MEDIDAS ESPECFICAS

Antibioticoterapia. Se recomienda por la gravedad del cuadro. Se debe iniciar con ceftriaxona 1 g EV cada 6 h asociada a amikacina 500 mg EV cada 8 h y metronidazol 500 mg EV cada 8 h.

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Se puede utilizar tambin el claforn 1 g EV cada 6 h con la misma asociacin anterior. Heparina sdica 5 000 U = 50 mg = 1 cc SC cada 12 h para prevenir fenmenos tromboemblicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La histerectoma total abdominal con doble anexectoma suele ser, en estos casos, el tratamiento definitivo que elimina el foco sptico y salva a la paciente, aunque se considera que no est indicada de inicio, solo cuando no hay mejora. A pesar de las medidas, el cuadro empeora. Es importante aadir el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), ya que estas intervienen como factor causal y, en ocasiones, con un origen preconcepcional.

Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual


El autor considera necesario redactar los tratamientos actualizados de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) ms frecuentes. Se le agradece al profesor Eduardo Cuti Len su colaboracin en este tema.

Sfilis
La duracin de la enfermedad puede ser: 1. Menos de un ao. Se utiliza Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM. Alternativas Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 14 das). Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das). Eritromicina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das). Ceftriaxona: 250 mg/da IM (durante 10 das). Ceftriaxona: 500 mg IM en das alternos (durante 5 das). Ceftriaxona: 1,2g/da IM (durante 4-5 das). 2. Ms de un ao. Se emplea Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM (durante 3 semanas). Alternativas Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 28 das). Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 28 das). No existen datos sobre su eficiencia.

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Infeccin puerperal 181

Sfilis y embarazo
La sfilis congnita puede ser evitada con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre, hay 14 % para las tratadas despus del tercer trimestre. Actualmente, no existe rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis congnita. Las mujeres tratadas en la segunda mitad del embarazo, tienen riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal, debido a la reaccin de Jorish-Herxheimer. Se aplica Penincilina G benzatnica: 2,4 millones de IM (durante 3 semanas). El 70 % de los fracasos son a causa de tratamientos con dosis nicas. Alternativas Los tratamientos orales en las gestantes no son medicamentos confiables. Se absorben mal en las grvidas y originan niveles sricos maternos reducidos y con marcadas variaciones entre una paciente y la otra. Las ltimas pautas teraputicas no se recomiendan en el tratamiento de la Sfilis prenatal.

Gonorrea
Se utiliza Ceftiraxona: 125-250 mg IM (dosis nica). De 50 %-60 % de pacientes con Neisseria gonorreae tienen Clamydia trachomatis, por lo que se debe continuar con: Doxyciclina 100 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das). Alternativas Ceftiraxona + Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM + Tetraciclina. Ciprofolaxacin: 500 mg oral (dosis nica). Ofloxacn: 400 mg oral (dosis nica).

Gonorrea y embarazo
Se utiliza Ceftiraxona: 250 mg oral (dosis nica) + Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM (durante 2 das) + Eritromicina.

Clamydia trachomatis
Se usa Doxyciclina: 100 mg, 2 veces al da (durante 7 das). Alternativas Tetraciclina: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Azithromicina: 1 g oral (dosis nica). Ofloxacn 300 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).

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182 Embarazo, parto y puerperio

Clamydia trachomatis y embarazo


Se indica Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Azithromicina: 1 g oral (dosis nica).

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10 Hipertensin y embarazo

La enfermedad hipertensiva durante el embarazo forma parte, mundialmente, de las seis primeras causas de muerte materna. Es la primera causa de muerte fetal intratero y muerte neonatal e infantil, ya sea promoviendo el parto pretrmino, el crecimiento intrauterino restringido o cuando es indispensable la extraccin fetal pretrmino en el curso de la formas clnicas graves de la enfermedad.

Clasificacin
De forma didctica y fcil se contina agrupndola de igual modo que la Asociacin Americana, es decir: 1. Hipertensin gestacional. Propia del embarazo, tambin llamada aguda y se identifican en dos grupos: a) Preeclampsia. b) Eclampsia. En la actualidad se prescinde de los trminos preeclampsia leve o grave, por el criterio generalizado de la gravedad que siempre se debe presuponer en esta. La tendencia obsttrica mundial considera, con razn que al clasificarla en leve o grave, infunde en el mdico de asistencia una subvaloracin de riesgo de complicacin en la llamada leve. 2. Hipertensin crnica. Sea cual sea su causa, se incluye en este grupo la hipertensin esencial con una frecuencia aproximada de 97 % y la hipertensin secundaria (de origen renovascular) con 3 %. 3. Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreaadida. Su forma clnica es cada vez ms frecuente y grave, en la actualidad, sobre todo cuando las cifras tensionales alcanzan 180 de sistlica, 120 de diastlica o ms milmetros de mercurio. 4. Hipertensin tarda o transitoria. Se sigue llamando as, con un criterio disciplinado, para mantener una clasificacin estable, pues siempre pareci

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184 Embarazo, parto y puerperio


una forma clnica de hipertensin crnica leve, que aparece y desaparece incluso en el puerperio, en mujeres gestantes multparas y mayores de 30 aos de edad.

Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia


Cuando en 1990 escribimos nuestro libro de hipertensin y embarazo, decamos que aparecen en las 20 semanas o ms de gestacin. Con la evidencia posterior de defectos en la migracin del trofoblasto en estas mujeres, hoy se dira que se trata de una enfermedad aguda, sistmica, que aparece despus de las 16 semanas de gestacin y que se caracteriza por una trada sintomtica dada por edema, proteinuria e hipertensin. Es necesario reiterar que es indispensable, para el mdico de asistencia, tener bien definido que no se puede definir la gravedad (sera un error hacerlo) de esta enfermedad en su evolucin teniendo en cuenta el sntoma tensin arterial elevada. Pudiera tener una tensin arterial diastlica de 100 y una sistlica de solo 150 mmHg, pero si adems presenta sntomas sistmicos como dolor en barra, en epigastrio o clicos intestinales, cefalea intensa, visin en candelillas, amaurosis (ceguera sbita), hiperreflexia, somnolencia, abotagamiento, diuresis de 50 mL o menos, acompaando a una tensin moderadamente elevada como en este ejemplo, e incluso con solo algunos de estos sntomas, obliga a elaborar un pronstico grave de la enfermedad. No es frecuente que, con solo tensin arterial diastlica de 100 mmHg, un subctero apenas definido y sntomas sistmicos, en un corto perodo, aparezca el desprendimiento prematuro de la placenta o las convulsiones tonicoclnicas de la eclampsia. Haciendo un breve parntesis histrico, el trmino eclampsia fue descrito por Hipcrates (700 aos a.n.e.); este sabio padre de la Medicina solo con su inteligencia, odos, la palpacin manual y la observacin describi esta enfermedad y la llam eclampsia (tormenta en un cielo azul y tranquilo), es decir, apreci en una gestante que, aparentemente, evolucionaba normal, la posibilidad de una tormenta de signos, sntomas y gravedad que podan dar al traste con su vida y la de su beb. El autor de esta obra en todos estos aos, ha reflexionado sobre esta enfermedad del embarazo. De forma didctica le dice a sus alumnos que lo ms importante es el diagnstico temprano, pues desgraciadamente la prevencin contina hoy en da en el marasmo de la duda cientfica y aade: imaginemos la preeclampsia-eclampsia en su evolucin ascendiendo por los peldaos de una terica escalera; en su primer escaln la paciente se mantiene asintomtica solo puede tener una elevacin de 30 mmHg en la mxima y 15 mmHg en la mnima basal; en otras palabras, no se produce el descenso normal de la tensin arterial en la primera mitad de la gestacin.

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Hipertensin y embarazo 185 Posiblemente tenga un incremento del peso corporal, superior a 2,5 kg en un mes, o 500 g o ms en una semana; esta evolucin seguramente no se tiene clasificada como riesgo de preeclampsia. Un tiempo indefinido despus aparece tensin arterial diastlica de 90, se inician sntomas como cefalea. Sigue evolucionando con sintomatologa florida: nuseas, clicos, oliguria y despus convulsiones, pero nadie puede predecir el tiempo de evolucin a preeclampsia grave o eclampsia, pueden ser das o pocas horas lo que separen el lmite de preeclampsia a formas graves de la enfermedad.

Factores de riesgo
Los factores reales de riesgo de la preeclampsia-eclampsia, segn Granger (2001) son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nuliparidad. Adolescencia. Edad mayor de 35 aos. Embarazos mltiples. Historia familiar de preeclampsia-eclampsia (37 % , si la hermana present la enfermedad: 27 %, si fue la madre). Anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 16 y 18 semanas de gestacin. Diabetes mellitas. Presencia de trombofilias. Enfermedad renal crnica. Enfermedades autoinmunes. Hipertensin crnica.

Hace pocos aos se le llamaba candidata a toxemia, trmino actualmente obsoleto, y los textos referan entonces una larga e interminable lista de riesgos reales e irreales. Observe que se hace referencia a los factores que la evidencia clnica de los investigadores avalan como resultados de sus estudios y son, por tanto, los que poseen un consenso mayoritario.

Fisiopatologa
Hace aos la preeclampsia-eclampsia, se le llamaba la enfermedad de las mltiples etiologas, porque su causa era ignorada. En los ltimos decenios, la Obstetricia ha tenido seguros avances en la fisiopatologa de esta dolencia. Haciendo una condensada descripcin cientfica de los factores, Chesley, en la dcada de los 70, observ que la preeclampsia aumentaba su frecuencia de aparicin en

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186 Embarazo, parto y puerperio


mujeres nulparas, jvenes de 18 aos o menos, con feto grande o en gestaciones asociadas con desproporciones de la altura uterina en relacin con la edad gestacional (embarazos mltiples, macrofeto de madre diabtica, polihidramnios) y entonces se pronunci diciendo que la isquemia tero placentaria que se produca en estas gestantes era capaz de liberar una sustancia o txina capaz de ser el factor primario desencadenante de la enfermedad. En la actualidad, todo hace indicar que la isquemia uteroplacentaria ms bien es consecuencia y no causa del proceso, abalada por la observacin demostrada: en el embarazo normal se aprecia una vasodilatacin de las arteriolas espiroladas del tero, capaces de disminuir la resistencia perifrica y favorecer la perfusin del espacio intervelloso. La causa de este fenmeno se explica de la manera siguiente; en el embarazo la migracin normal del trofoblasto se produce desde las 12-21 semanas, capaz de literalmente digerir las fibras musculares (miofibrillas) de la pared arteriolar y de hacer desaparecer sus pequeos centros barorreceptores; en trminos simples, las arteriolas se convierten en conductillos dilatados e inermes, perdiendo su capacidad de contraerse y dilatarse. Por el contrario, en la paciente con preeclampsia, la migracin del trofoblasto no se produce y como consecuencia se mantienen las propiedades contrctiles de las paredes arteriolares y disminuye el calibre de estas arteriolas con la consecuente lentitud del flujo circulatorio. Gant (1973) tambin seal a la mujer gestante normal cuando se le administra angiotensina tipo II, su respuesta hipertensiva es nula o menor que en el individuo normal no grvido, posiblemente por una resistencia a la angiotensina II que aparece en el embarazo normal. Sin embargo, en las gestantes preeclmpsicas, este fenmeno no se produce y aparece por tanto vasoconstriccin. A partir de estas experiencias de Gant, se pudo presumir que exista un factor hereditario o un factor del sistema inmunolgico materno en la mujer con preeclampsia. El aumento de sensibilidad a la angiotensina II que presentan estas mujeres preeclmpsicas ser el responsable de la prdida del equilibrio en el resultado final entre prostaciclina y tromboxano A2, lo que favorece el predominio de tromboxano y sus severos efectos vasoconstrictores y agregante plaquetario. Otro importante elemento fisiopatolgico es el Factor endotelial. En 1980 Furchgoit y Zawaozki reportaron en la revista Nature que la relajacin vascular inducida en arterias por la acetilcolina requera la presencia de clulas endoteliales. Hace ms de 15 aos que el endotelio vascular dej de concebirse como un simple tejido protector que recubre la pared interna de todos los vasos del organismo. Cada da se conocen nuevas funciones de este, el conocimiento anatmico del endotelio indica que se encuentra en todas las estructuras, rganos y tejidos del cuerpo humano a tal extremo que si se pesara se comprobara

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Hipertensin y embarazo 187 que su peso es mayor al del hgado y si se extiende ocupara la extensin de un terreno de bisbol. Esto hizo pensar en sus funciones fisiolgicas de gran envergadura y que deba intervenir en la fisiopatologa de mltiples afecciones. Investigaciones posteriores han demostrado la necesidad de la integridad del endotelio para la produccin de la relajacin vascular; la vasodilatacin es denominada Factor Relajante Derivado del Endotelio (FRDE). Como inhibidores del FRDE se citan la hemoglobina, el azul de metileno, la hidroquinona y factores contrctiles como las endotelinas. Primero se sospech y ms tarde se comprob que el FRDE era el xido ntrico (ON) representando as el vasodilatador ntrico endgeno de la circulacin. Acta como un antagonista especfico del calcio endgeno. Es un potente vasodilatador similar al nitroprusiato de sodio, y es un potente inhibidor de la agregacin y adhesin plaquetaria, lo que explica la proteccin tromborresistente de los endotelios. Interacta con el sistema hormonal regulador cardiovascular, reduce la liberacin de renina y a nivel del corazn inhbe la liberacin del factor natriurtico atrial.

Factores contrctiles derivados del endotelio


En 1988 investigadores japoneses purificaron una sustancia vasoconstrictora a partir de clulas endoteliales de la aorta del cerdo. Estas sustancias denominada Endotelina (Et) tiene 10 veces mayor poder vasoconstrictor que la angiotensina II, vasopresina y neuropptidos. Junto con la angiotensina II, derivado de la cicloxigenasa actuando sobre el cido araquidnico (tromboxano A2) y los factores contrctiles constituyen el grupo conocido de factores contrctiles derivados del endotelio. Las endotelinas tienen como sitio de accin el glomrulo, la Et est involucrada en diversos procesos patolgicos. En relacin con el rin se sugiere que la vasculatura renal es ms sensible (vasocontrictora de la Et) que otros lechos vasculares. Se ha sugerido que la Et tiene un papel importante como marcador de enfermedad vasculoarterial y como participante en el proceso de aterognesis (Tab. 8).
TABLA 8. Propiedades y funciones de las clulas endoteliales Propiedades Mantenimiento de una barrera semipermeable Funciones Modulacin del flujo sanguneo y de la reactividad vascular: Vasoconstrictores: endotelina, ECA Vasodilatadores: NO, FRDE, prostaciclina

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188 Embarazo, parto y puerperio


TABLA 8. Continuacin Propiedades Formacin de molculas anticoagulantes y antitrombticas: Prostaciclina Trombomodulina Activador del plasmingeno Molculas afines a la heparina Funciones Regulacin de la inflamacin y la inmunidad: IL-1, IL-6, IL-8 Molculas de adhesin Antgenos de histocompatibilidad

Formacin de molculas protrombticas: Regulacin del crecimiento celular: Factor de Von Willebrand Estimulan el crecimiento: PDGF, CSF, FGF Factor tisular Inhben el crecimiento: heparina, TGF-B Inhibidor del activador del plaminogeno Produccin de matriz extracelular (colgeno, proteoglucano) Oxidacin de las LDL

NOTA: ECA: Enzima Convertidora de la Angiotensina (AI-AII). FRDE: NO/Factor de Relajacin Derivado del Endotelio. IL: Interleucina. PDGF: Factor del Crecimiento Derivado de las Plaquetas. CSF: Factor Estimulante de las colonias. FGF: Factor de Crecimiento Fibroblstico. TGF-B: Factor de Transformacin del Crecimiento B. LDL: Lipoprotenas de Baja Densidad.

Calcio
Hace algunos aos el profesor Moncada realiz importantes investigaciones que se han incorporado a mi labor asistencial. De manera sencilla se har referencia a estas. Al observar la frecuencia de preeclampsia-eclampsia, en dos pequeas poblaciones de la repblica de Guatemala, se apreci que en una de estas era ms frecuente la enfermedad a pesar de que en ambas las condiciones socioeconmicas de pobreza eran similares. Esto hizo que profundizara en la nutricin de las gestantes y comprobara que en la poblacin donde exista mayor incidencia de preeclampsia el agua potable tena menor cantidad de calcio y la tortilla, comida habitual de estos lugares se haca sin la participacin de cal. Ms adelante se consigui una donacin del Fondo de Alimentacin de la ONU, para suministrar leche a estas embarazadas. Despus de la ingestin de este alimento extra comprob que la preeclampsia-eclampsia se comportaba de manera semejante en ambas localidades. Se ha reportado que las poblaciones con alto consumo de calcio en la dieta sufren menos de hipertensin arterial gestacional. Igualmente existe informacin muy divulgada en relacin con el dficit de ingestin de calcio y la prdida

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Hipertensin y embarazo 189 de la capacidad del eritrocito para recuperar su forma esfrica en su paso por pequeos capilares del bazo y de otros rganos, producindose incluso hasta rotura de este (hemlisis), lo que favorece el aumento de la viscosidad de la sangre y por ende los micrombolos. El calcio en la hipertensin inducida o gestacional tiene las funciones siguientes durante la gestacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Es regulador. Es importante en la obstruccin y el letargo vascular. Interviene en la contraccin de las membranas celulares. Acta en la regulacin de la corriente sangunea. Interviene en las contracciones del msculo cardiaco y de las fibrillas musculares. Tiene una participacin relevante en los procesos que controlan los impulsos nerviosos. Contribuye a la solidez y flexibilidad del esqueleto. Es un cofactor de las reacciones enzimticas. Participa en la regulacin del flujo sanguneo. Participa en la deformacin de los eritrocitos.

Suplementacin con calcio durante el embarazo para la prevencin de los trastornos hipertensivos
Se ha comparado el uso diario de al menos 1 g de calcio durante el embarazo con el uso de un placebo. En 1980 se describi por primera vez la relacin inversa que existe entre la ingesta de calcio y los trastornos hipertensivos (Belizn), sobre la base de la observacin de la alimentacin de los mayas de Guatemala y un estudio realizado en Etiopa. Villar (1990) enunci los posibles mecanismos de accin de la suplementacin de calcio en la reduccin de la hormona paratiroidea y del calcio intracelular, disminuyendo la contractilidad del msculo liso, aunque tambin pudiera tener un efecto indirecto al aumentar los niveles de magnesio (Repke, 1989).

Resumen
Se pudo asociar la suplementacin de calcio con: 1. Reduccin de la hipertensin en todos los subgrupos con un efecto modesto en las pacientes con bajo riesgo. 2. Reduccin de preeclampsia, en particular en las mujeres con alto riesgo y con ingesta habitual baja de calcio.

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190 Embarazo, parto y puerperio


3. Reduccin de parto prematuro en mujeres con alto riesgo de hipertensin. 4. Aparentemente se observaron efectos en otros dos grupos, disminucin del bajo peso al nacer en mujeres con alto riesgo de hipertensin y reduccin de hipertensin sistlica en la infancia en aquellas con bajo riesgo de hipertensin e ingesta incierta de calcio. En relacin con el estudio realizado en los Estados Unidos de Norteamrica que se seala que no fue posible confirmar estos resultados. Es necesario decir que en este ensayo clnico no se diferenci el alto riesgo de hipertensin y fue normal la ingestin de calcio suplementario prenatal en las gestantes de ese pas. Adems los ensayos clnicos controlados se deben realizar en poblaciones con semejantes condiciones socioeconmicas, por tanto no es comparable este pas desarrollado con Guatemala (pas en vas de desarrollo). En la actualidad an se mantiene el reto cientfico de determinar con certeza un marcador definitorio que permita conocer qu pacientes van a evolucionar en su gestacin a la preeclampsia-eclampsia. Se est estudiando, en Inmunologa, la presencia de alteraciones en el brazo largo del cromosoma Q y la intervencin de la terapia temprana con productos antioxidantes, durante la gestacin en pacientes con riesgo de la enfermedad. En relacin con la administracin preventiva de dosis bajas de aspirina (cido acetilsaliclico [ASA]) en las gestantes de riesgo de preeclampsia, es opinin del autor que se debe administrar. Es conocido que, inmediatamente despus de ingerir unos 100 mg de ASA, se bloquea tanto la prostaciclina como el tromboxano A2, pero despus de la segunda hora se suprimen nicamente los efectos vasoconstrictores, agregante plaquetario del tromboxano A2 y los efectos se mantienen por el resto de las 24 h de la prostaciclina vasodilatadores y desagregante plaquetarios. En un evento de ginecobstetras franceses y cubanos, en el ao 2002, se determin continuar la administracin de ASA prenatal en las gestantes de riesgo. En relacin con la fisiopatologa de la hipertensin inducida por el embarazo, tratando de incluir todos estos procesos que se han comentado y en forma didctica, dir que imaginando, como en una pelcula de ciencia ficcin, al conflictivo espacio trofoblstico del tamao de una habitacin, la sangre circula a gran velocidad, pero en turbulencia o remolino y su velocidad mxima junto con las paredes endoteliales y en el centro es de CERO. El volumen plasmtico est disminuido, concentrado, incrementado su viscosidad. Existe hemlisis eritrocitaria, la vida media de las plaquetas se ha acortado (trombocitopenia), el endotelio que recubre las paredes del trofoblasto est lesionado. Como consecuencia del dao endotelial, el equilibrio del tromboxano A2-prostaciclina favorece al tromboxano, y entonces existe vasoespasmo y agregacin plaquetaria.

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Hipertensin y embarazo 191 Todos estos fenmenos conducen a la clebre trada de Virchow (viscosidad de la sangre, trastornos de la hemostasia y dao endotelial), explicacin clsica de los microtromboembolismos y en realidad factor primario de las lesiones sistmicas como consecuencia de la preeclampsia, es decir los microtrombos e infartos. En el cerebro (microtrombos en el Sistema Nervioso Central, cuya consecuencia ser la convulsin eclmptica). En el hgado (infartos, dao del hepatocito, hematoma subcapsular, transaminasas elevadas). En el rin (endoteliosis capilar glomerular) y en todos los rganos y sistemas de la mujer, si errneamente se permite que la siempre grave preeclampsia evolucione. Sobre la base de los elementos fisiopatognicos que se han referido, se puede enunciar como pilar del tratamiento de esta enfermedad que: En la preeclampsia-eclampsia, la administracin de drogas hipotensoras solo atena o mejora el sntoma tensin arterial elevada, pero la enfermedad es irreversible y contina evolucionando, agravndose y lesionando rganos y sistemas de las gestantes. La mejora y curacin del paciente solo est dada por la oportuna terminacin del curso de la gestacin, es decir, la extraccin del feto y la placenta.

Tratamiento
Preconcepcional o preventivo
Se deben identificar las mujeres en edad reproductiva que posean los factores reales de riesgo de preeclampsia. A estas pacientes hay que convencerlas de la necesidad de iniciar la gestacin, programarla y prepararse para ese evento. Es como el atleta que antes de participar en una importante competencia, entrena con rigor. En el caso del embarazo, se debe garantizar el bienestar de la gestante minimizando el peligro de la preeclampsia para as lograr un beb a trmino y sano. La futura gestante, en su perodo previo de preparacin, debe lograr el peso ideal para su edad y talla, tener puesto un dispositivo intrauterino, comer bajo de sal o al menos con dieta normosdica, tomar de aspirina diario, hacer gimnasia sistemtica y controlar su hipertensin con la administracin de hipotensores, si es necesario. El autor es partidario de indicar calcio complementario en tabletas y suplementos de leche o yogurt. Cuando se ha logrado la normalidad en estos controles preconcepcionales, entonces se decidir extraer el dispositivo intrauterino y que la paciente, la familia y el mdico de asistencia se dispongan a lograr una gestacin segura. Es importante que ingiera alimentos ricos en folato, como vegetales verdes (lechuga, berro, col), tomates maduros y frutas naturales. Debe completar su

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192 Embarazo, parto y puerperio


alimentacin con leche o yogur de soya, pescado, pollo, carne de cerdo, y disminuir el azcar y los dulces para no aumentar de peso. Asimismo puede consumir chcharos, frijoles, judas, en fin puede comer de todo, pero siempre en proporcin con su peso y talla. Su atencin se puede auxiliar con el especialista de nutricin de la atencin primaria. Se le solicita a la paciente que inmediatamente, que le falte la menstruacin acuda al mdico; entonces se suspende el tratamiento con diurticos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Si se mantiene tensin arterial diastlica de 90 o ms (pacientes hipertensas crnicas) se mantienen las drogas hipotensoras, ya sea metildopa o bloqueadores selectivos alfa o beta; este medicamento se ha utilizado durante aos y su contraindicacin se valora como anecdtica, ya que acta sobre el patrn hemodinmico de la preeclampsia (con mediciones mediante una catter de Swan Ganz se concluye por un aumento del volumen-minuto con una disminucin de la resistencia perifrica, para despus aparecer una disminucin del volumen-minuto con un aumento de las resistencias perifricas). Es importante tener en cuenta la clasificacin de hipertensin crnica (Tab. 9).
TABLA 9. Clasificacin de la hipertensin crnica en las grvidas mediante presin arterial media y los efectos sobre los rganos diana de la presin (zuspan) I. Por presin arterial Primer trimestre Forma clnica Leve Moderada Grave Presin diastlica 80 90 110 PAM 90 100 120 Segundo trimestre Presin diastlica 80 90 110 PAM 90 100 120 Tercer trimestre Presin diastlica 90 100 110 PAM 95 105 120

II. Por otros criterios clnicos Forma clnica Cardiovascular Leve Tamao y ECG normales Fondo de ojo Normal o mnima (KW I) Funcin renal Funcin normal (30 %-50 %) GFR con gestacin

Moderada

Aumento de tamao Cambios espsticos Funcin renal disminuida cardiaco; ECG con o esclerticos (KW I-II) (GFR de una no gestante) evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, pocos sntomas

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Hipertensin y embarazo 193


Grave Aumento cardiaco general Los del anterior evidente; evidencia y a veces: hemorragia en ECG de hipertrofia y exudados (KW III) ventricular izquierda y derecha e isquemia; algunos sntomas (cefalea y palpitaciones) Los del anterior ms insuficiencia cardiaca, dolor, isquemia o encefalopata Funcin renal disminuida

Maligna

Hemorragias y exudados Funcin renal rpidamente evidentes, papiledema descendente, proteinuria, (KW-IV) hematuria

KW: Clasificacin de Kleith Wagener. GFR: Taza de filtracin glomerular. PAM: Presin arterial media.

Durante el curso de la atencin prenatal se vigila la aparicin de Signos de alarma materno-fetales, obtenidos al comparar y revisar el cuadro clnico de cerca de casi 1 000 gestantes hipertensas; analizando los resultados maternos y perinatales se aprecia que al final se tienen los peores pronsticos cuando aparecen los signos y sntomas prenatales siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Edema, abotagamiento y proteinuria mayor de 300 mg. Signos de agudizacin en el fondo de ojo. Tensin arterial diastlica superior a 95 mmHg. Deficiente incremento del peso corporal materno transgestacional (4 kg o menos). Descensos bruscos de la curva de peso corporal. Disminucin de la altura uterina o incrementos deficientes. Alteraciones del perfil renal (disminucin de las cifras de aclaracin de la creatinina y aumento del cido rico por encima de 400 mg). Disminucin del lquido amnitico por percusin clnica (tero lleno de feto) o en estudios por ultrasonografa. Disminucin de los movimientos fetales (menos de 3 movimientos en 1 h). Hemoconcentracin. Alteraciones del cogulograma.

Este ltimo elemento clnico (alteraciones del coagulograma) al cual se aaden alteraciones del perfil heptico con elevaciones de la TGO y TGP, aunque sean discretas o moderadas (nunca esperar cifras de 70 o ms), se consideran con el peso suficiente para decidir la terminacin del curso de la gestacin por causa materna grave e independiente de la edad gestacional. Mientras menos sean las semanas de embarazo (27 o menos) peor es el pronstico materno.

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Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia


1. La fibrina o sustancias semejantes son un constituyente variable de la lesin renal endoteliosis renal. 2. Una declinacin significativa de la antitrombina III y un aumento del consumo del factor VIII se producen antes del inicio de la enfermedad clnica En toda paciente con preeclampsia se debe administrar antitrombina III, la forma ms fcil es indicar 2 o 3 U de plasma fresco congelado homlogo. 3. Trombocitopenia de 150 000 o menos (importante). 4. Las anormalidades mencionadas culminan con el de la generacin de fibrina, como lo refleja la concentracin de fibrinopptidos A. 5. La actividad fibrinoltica en sangre de estas mujeres declina en una cantidad exagerada en el tercer trimestre de gestacin. 6. Aumento de los productos de degradacin del fibringeno. 7. Aumento de la Beta tromboglobulina. 8. Aumento del inhibidor del plasmingeno. 9. Disminucin de protena C. 10. Disminucin de prostaciclina en vasos umbilicales y placenta.

Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin Preeclampsia


Medidas generales: 1. Ingreso de todas las pacientes con el diagnstico de la enfermedad: a) El ingreso se debe hacer en Prepartos, Sala de cuidados perinatales o Sala de gestante en dependencia de la gravedad de cada caso. b) Recordar que no hay enfermedades, sino pacientes, pues el manejo debe ser individualizado en cada paciente. c) El principal pilar para el diagnstico temprano de la enfermedad lo constituye, sin lugar a dudas, una adecuada atencin prenatal; lo cual ayuda significativamente a disminuir las complicaciones maternas y fetales de esta. d) La gestante, siempre que las condiciones lo permitan, debe ingresar en una habitacin cmoda, tranquila y con poca iluminacin (estas pacientes se quejan con frecuencia de fotofobia). e) Reposo en posicin decbito lateral, preferentemente izquierdo, para mejorar el retorno venoso. f) La dieta debe ser libre normosdica (esta enfermedad no es sal dependiente), hiperproteica (tener presente que la paciente est perdien-

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Hipertensin y embarazo 195 do una cantidad variable de protenas por la orina), se deben retirar de la dieta alimentos como las pastas alimenticias, la harina de trigo en todas sus variantes (pan, dulces de harina, pizzas y otros similares) y ofrecrsele 1 L de leche o yogur diario. g) La toma de signos vitales y sobre todo de la tensin arterial sern segn la gravedad de la paciente. h) El peso materno ser diario o en das alternos, segn la gravedad de la paciente. i) La diuresis se medir durante las 24 h, de forma espontnea o por cateterismo vesical, segn la gravedad de la paciente. j) El examen fsico de la gestante, que debe incluir auscultacin del foco cardiaco fetal, tono uterino, presencia de movimientos fetales, altura uterina, reflejos osteotendinosos, bsqueda de edemas y fondo de ojo, fundamentalmente, se har con la periodicidad que la enfermedad de la gestante requiera. k) Administracin de aspirina 60-120 mg diarios por las noches (recuerde que las gestante tienen invertido el ritmo circadiano) hasta que cumplan la semana 34. l) Complementarios al ingreso (hemograma, creatinina y aclaracin de creatinina, cido rico y urea, protenas de 24 h o microalbuminuria, estudio de funcin heptica, urocultivo y protenas totales, electrocardiograma y radiografa de trax). Se repetirn con la periodicidad que la paciente requiera. m) Se debe valorar la gestante por especialistas de alto nivel cientfico, entrenados en el manejo de este tipo de paciente con la frecuencia que lo necesite. Recuerde que esta enfermedad puede evolucionar con mucha rapidez hacia complicaciones. n) Se debe valorar el estado fetal, para esto se medirn aspectos tan sencillos como el conteo de movimientos fetales diarios, la evaluacin del peso materno, el crecimiento de la altura uterina, el clculo clnico del peso fetal, hasta otros ms complejos como el ultrasonido obsttrico que medir el ndice de lquido amnitico, las pruebas de bienestar fetal, el clculo de peso fetal y las caractersticas de la placenta. Se podr indicar la flujometra Doppler en los centros que sea posible para ver el estado de repercusin fetal de la enfermedad en la arteria umbilical y en la arteria cerebral media. Tambin se indicar cardiotocografia simple o estresada, segn el caso. 2. Tratamiento medicamentoso: a) El tratamiento antihipertensivo profilctico no est concebido en esta enfermedad. b) Evidencias basadas en buenas prcticas clnicas han demostrado que el tratamiento medicamentoso trae resultados adversos al producto de

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196 Embarazo, parto y puerperio


la concepcin, puesto que entre otras razones es mucho ms peligroso para el feto la hipotensin, que en ocasiones, se produce cuando se usan incorrectamente, que la misma hipertensin. Otro error que se comete en ocasiones es indicar tratamiento medicamentoso a una gestante con varios factores de riesgo para la enfermedad pero que no ha hecho cifras de hipertensin arterial. Recuerde que no existe enfermedad hipertensiva, si no hay hipertensin. La mayora de los autores consultados plantean que se debe poner terapia antihipertensiva solo en los casos que la gestante alcance cifras de tensin arterial diastlica de 100-110 mmHg, en cuyo caso hay que pensar seriamente en interrumpir la gestacin. En Cuba se comienza a usar tratamiento antihipertensivo cuando la paciente tiene al menos dos cifras diastlicas en 100 mmHg. Para iniciar el tratamiento se debe seleccionar uno de los hipotensores siguientes: Alfametildopa (droga de eleccin en Cuba) de 750 mg-2 g diarios (tabletas de 250 mg y 500 mg). Beta bloqueador: Atenolol 50-150 mg/da. Labetalol: 200 mg cada 12 u 8 h. Anticlcico: Nifedipina (sobre todo en pacientes resistentes al tratamiento antihipertensivo). Iniciar el tratamiento 30-120 mg/da. Hidralazina: 25 mg, de 1-4 veces al da (oral). Hidralazina por va endovenosa, 20 o 25 mg diluidos en 10 mL de suero fisiolgico en bolo de 2 mL = 5 mg cada 30 min. Si la tensin arterial se mantiene elevada, se pueden repetir los bolos. Tambin se puede emplear, en venoclisis, 75 mg en 500 mL de suero fisiolgico hasta obtener una respuesta adecuada. El autor no recomienda esta va de administracin, porque obliga a evoluciones peridicas. Nunca se debe tratar que la tensin arterial descienda por debajo de 20 % de su valor inicial, ni aun cuando esos valores se alcancen lentamente. Con el uso de este medicamento, la tensin arterial no descender antes de los 30 min, por lo que no se debe repetir ni asociarse otro medicamento antes de este perodo (evite la polimedicacin). Sedantes: no tienen efecto antihipertensivo, solo se deben utilizar en gestantes con insomnio o que estn muy ansiosas (nunca de rutina). El de eleccin es el diazepn, 10 mg cada 12 h. Si el embarazo se decidiera interrumpir y la gestante se encontrara con este tratamiento, se le informar al neonatlogo al momento del nacimiento, pues el recin nacido puede nacer dormido y esto se podra interpretar como una depresin al nacer. Recuerde que la administracin de sedantes, hipnticos o barbitricos tienen el inconveniente de bloquear sntomas y signos clnicos que son de inapreciable valor.

c)

d)

e)

f)

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Hipertensin y embarazo 197 g) Diurticos: formalmente contraindicados. Solo se usarn en complicaciones graves maternas, como el edema agudo del pulmn o insuficiencia cardiaca, por ejemplo. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina estn contraindicados por causa fetal, ya que pueden provocar insuficiencia renal en el neonato. h) Sulfato de magnesio: su uso es profilctico en todas las gestantes enfermas de preeclampsia. En la investigacin MAGPIE se demostraron beneficios importantes para el binomio materno-fetal que van ms all de la prevencin de la eclampsia. Se puede usar el mtodo de Zuspan cuando hay riesgo de eclampsia. Recuerde que no se debe asociar con la nifedipina, pues potencializa su accin. 3. Tratamiento obsttrico: a) Para manejar esta enfermedad hay que tener presente que dentro del binomio madre-feto siempre se tendr que pensar primero en las madres y luego en sus productos. b) La nica solucin definitiva de esta enfermedad es la extraccin del feto y la placenta. c) Se debe tener una vigilancia obsttrica diaria (foco cardiaco fetal, conteo de movimientos fetales y medicin de la altura uterina). d) Valoracin del bienestar fetoplacentario por ultrasonografa simple o flujometra Doppler, si el estudio es posible. Se deben valorar el estado placentario, volumen del lquido amnitico, pruebas de bienestar fetal y clculo de peso fetal. Cardiotocografa simple o estresada. Si no aparecen alteraciones del bienestar materno o fetal se puede llevar la gestacin hasta la semana 40, momento en que si la gestante no se puso de parto, espontneamente, se proceder a la induccin del parto. e) El momento de la interrupcin del embarazo es una de las decisiones ms difciles para la Obstetricia y se debe poner en manos del personal ms experimentado en la valoracin del caso, lo cual estar determinado en primer lugar por el estado materno. f) El uso de corticoides para la madurez pulmonar suele ser til en algunos casos, siempre que no exista inminencia de eclampsia y que el embarazo no haya rebasado las 34 semanas. Es bueno sealar tambin que la enfermedad en no pocas oportunidades acelera la maduracin pulmonar del feto intratero. g) La va de eleccin ser el parto transpelviano, lo cual depende del estado de maduracin del cuello y de la urgencia del caso. No obstante la induccin, se har bajo una estrecha vigilancia del bienestar materno-fetal y realizada por un personal altamente calificado. h) La gestante se mantendr ingresada desde el momento del diagnstico hasta el parto.

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198 Embarazo, parto y puerperio


i) Luego del parto, la gestante debe mantenerse bajo vigilancia estricta en el Servicio de Cuidados Perinatales de 48-72 h.

Eclampsia
Es bueno recordar que la convulsin eclmpsica puede comenzar antes, durante o despus del parto (antes de las 72 h del parto). Segn las convulsiones aparezcan en el postparto tardo, se debe pensar en la seudoeclampsia puerperal, que en realidad son microtromboflebitis en pequeos vasos venosos del Sistema Nervioso Central. Medidas generales: 1. Ingreso hospitalario en Sala de cuidados perinatales o preparto: a) El ingreso debe ser en una habitacin tranquila, cmoda con poca iluminacin y con atencin constante mdica especializada y de enfermera. b) El reposo ser en cama, en posicin decbito lateral izquierda y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial. c) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, restriccin de movimientos. Se debe tener preparado depresor de lengua. d) Se suspender la va oral. Se mantendr hidratacin por va endovenosa por al menos dos venas permeables con trocar, por esta va se administrarn los medicamentos a la paciente. Mantener un adecuado balance hidromineral es esencial para prevenir la intoxicacin hdrica, la deshidratacin, hiponatremia o el edema pulmonar. e) Se debe determinar la Presin Venosa Central (PVC) si las condiciones lo permiten. f) Se debe tener preparado equipo de resucitacin cardiopulmonar, entubacin endotraqueal y traqueotoma. g) Se reportar la paciente como crtica. h) Oxigenacin constante con mscara o tenedor. i) Contar con el concurso de un anestesista de experiencia, siempre que sea posible. j) El fondo de ojo se realizar al menos cada 12 h (esta prctica servir como diagnstico y pronstico). k) Abrir hoja de balance hidromineral. l) Sonda vesical constante para medicin de diuresis horaria. m) Complementarios evolutivos que incluirn ionograma y gasometra, adems de hematocrito, cido rico, creatinina, glicemia, coagulograma, transaminasas y orina con la frecuencia que la gravedad del caso requiera. n) Examen fsico peridico buscando signos de insuficiencia cardiaca y focos broconeumnicos, caractersticas de la orina, reflejos osteoten-

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Hipertensin y embarazo 199 dinosos, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsos perifricos y tensin arterial, aparicin de cianosis o ictericia. ) Cuando se utiliza el sulfato de magnesio por va endovenosa, es indispensable abrir una hoja de administracin de este medicamento en la que se seale y se firme la diuresis horaria, las respiraciones por min, los reflejos patelar y osteoteotendinosos, y la tensin arterial horaria. Pues si se alteran estos elementos clnicos se debe suspender el frmaco y evaluar la administracin de gluconato de calcio, que es su antagonista. El anestesilogo debe estar informado de que a la paciente se le ha administrado sulfato de magnesio, ya que si necesitara una anestesia general endotraqueal, el sulfato de magnesio potencializa los efectos de la relajacin con succinilcolina. o) La paciente ser evaluada por la comisin de caso grave. p) Se comunicar oportunamente a los familiares del estado de la gestante. 2. Tratamiento medicamentoso: a) Debe ser indicado por el personal mdico de mayor experiencia y calificacin, y se debe evitar la polifarmacia. b) Anticonvulsivos: se puede utilizar una de las variantes siguientes: Sulfato de magnesio (de eleccin por lo inocuo que resulta para la madre y el feto). Se usa por el mtodo de Zuspan: 4-6 g en solucin de clorosodio a 0,9 % por va endovenosa lentamente durante 3-5 min. Posteriormente se pasarn 24 g en 24 h en solucin de cloro sodio, preferentemente, en bomba de infusin. Durante el uso de este medicamento se deben vigilar la frecuencia respiratoria, la diuresis y los reflejos osteotendinosos. Si la frecuencia respiratoria es menor de 15, si existe hiporreflexia o la diuresis es menos de 30 mL/h y la dosificacin de magnesio de 10 mmol/L o ms, se suspender el medicamento y se administrar gluconato de calcio 1 mpula (2 g) por va endovenosa. Diazepam: 10 mg por va endovenosa y repetir la dosis segn la respuesta de la paciente. El uso de antihipertensivos se har si la TA diastlica alcanza 100 o ms mmHg; la hidralazina es de eleccin por va endovenosa (diluir un mpula de 20 o 25 mg en 10 mL de clorosodio e inyectar 2 mL igual a 5 mg, y repetir cada 30 min hasta alcanzar tensiones arteriales no menores de 90 o 100 de diastlica, para evitar lesiones cerebrovasculares en la gestante y trastornos fetales en los intercambios metablicos respiratorios como consecuencia de deficientes intercambios placentarios. Se debe iniciar digitalizacin, si aparecieran signos de insuficiencia cardiaca.

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200 Embarazo, parto y puerperio


Los diurticos solo se utilizarn si la paciente tiene edema agudo del pulmn o cuando hay compromiso cardiovascular. Furosemida: 20-40 mg por va endovenosa (segn evolucin clnica). No utilizar ergometrina en el tercer perodo del parto, pues esto aumentara la tensin arterial. Use oxitocina. Se debe iniciar antibiticoterapia. 3. Tratamiento obsttrico: a) Est indicada la evacuacin uterina como nica solucin definitiva de la enfermedad. b) Este proceder se debe realizar luego de la compensacin de la gestante; se debe evitar que sea durante la crisis convulsiva o inmediatamente que esta cedi. No obstante, en determinados eventos clnicos, ha sido obligatoria la extraccin fetal en gestantes que convulsionan; de hecho, la anestesia general endotraqueal que garantiza oxigenacin, aspiracin y relajacin con succinilcolina, es un tratamiento de sostn para estas mujeres. c) Se debe prestar especial atencin, durante el acto quirrgico, a la adecuada contraccin del tero, aunque es infrecuente la atona por el uso en el manejo de estas pacientes de frmacos que relajan la musculatura uterina como el sulfato de magnesio. d) Si el parto se desencadena espontneamente, se valorar por el tiempo en que se debe producir y de no ser inminente, se indicar cesrea. e) Si la paciente no est en trabajo de parto, se practicar la cesrea por un personal de mayor calificacin.

Hipertensin arterial crnica


Consideraciones generales: 1. La paciente que previamente al embarazo tena tratamiento medicamentoso se le podr mantener tratamiento antihipertensivo con medicamentos que no estn contraindicados durante la gestacin (diurticos o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y, si los antihipertensivos que se administran provocan hipotensin importante se pueden retirar y mantener vigilancia en consulta especializada de hipertensin y embarazo. En otros casos se puede retirar el tratamiento desde el inicio de la gestacin (sobre todo en los casos leves) y se mantendr la vigilancia por consultas especializadas para obtener buenos resultados en el mayor porcentaje de los casos; en estas pacientes, si aparece la necesidad de tratamiento medicamentoso, generalmente ocurre durante el tercer trimestre donde fisiolgicamente la tensin arterial tiende a aumentar.

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Hipertensin y embarazo 201 2. En estas pacientes, al inicio de la gestacin, se debe valorar la repercusin de la enfermedad sobre la madre, para lo cual se realizar fondo de ojo, rayos x de trax, electrocardiograma y ultrasonido renal. 3. Luego de las 17 semanas se debe vigilar la aparicin de signos o sntomas que indiquen que se pueda estar sobreaadiendo una preeclampsia, lo cual ensombrecera de forma importante el pronstico de la enfermedad. 4. La dieta ser libre e hiposdica, dadas las caractersticas de los hbitos nutricionales de la poblacin cubana. 5. El ingreso se valorar cuando la tensin sistlica alcance cifras de 95 mmHg o ms y en el momento en que aparezcan signos u sntomas de alarma materno-fetal. 6. Evitar la ansiedad en lo posible y, si es indispensable, se indicar sedacin. No olvidar que en este tipo de pacientes es frecuente la hipertensin de bata blanca, lo cual disminuye cuando se establece una adecuada relacin mdico-pacientes y se le brinda una adecuada informacin a la gestante y sus familiares sobre el embarazo y sus riesgos cuando concomitan con hipertensin arterial crnica.

Tratamiento obsttrico
Si la enfermedad evoluciona adecuadamente y no aparecen complicaciones maternas ni fetales se podr prolongar la gestacin hasta la semana 41, momento en el cual si la paciente no se pone espontneamente de parto se inducir el trabajo de parto. Ya a partir de la semana 40 se valorarn las condiciones cervicales.

Hipertension transitoria o tarda


Recuerde que este diagnstico se debe hacer por exclusin y muchas veces retrospectivo, puesto que es mejor en la mayora de los casos pensar que se trata de una preeclampsia sin signos de agravamiento o de una hipertensin crnica leve; si esto es cierto, la enfermedad no debe sorprender con una de sus complicaciones. La paciente se puede seguir por consulta, no es necesario su ingreso. El tratamiento medicamentoso no siempre es necesario y si es preciso comenzarlo, este detalle debe servir para recalificar nuevamente el tipo de trastorno hipertensivo. Adems: 1. El reposo muchas veces es suficiente para normalizar las cifras de tensin arterial. El reposo en cama exagerado de la paciente conduce a la

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202 Embarazo, parto y puerperio


obesidad y, actualmente, los especialistas prefieren una actividad fsica no exagerada sin estrs familiar ni personal. 2. Dentro de los complementarios no deben faltar la proteinuria, la cual si es positiva har pensar en una preeclampsia y el fondo de ojo puede sealar una hipertensa crnica o con preeclampsia sobreaadida. 3. Desde hace algunos aos se plantea con mucha fuerza que ocurre una disfuncin microvascular, asociada con INSULINORRESISTENCIA y que esta puede predisponer a la preeclampsia y la diabetes gestacional. Muchos aconsejan realizar en estas una PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL, ya que se toma como factor de riesgo para detectar pacientes con anormalidades en la tolerancia a la glucosa.

Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida


De todos los tipos de trastornos hipertensivos durante la gestacin, es la de peor pronstico y desde el momento que se hace el diagnstico se debe pensar seriamente en la oportuna interrupcin de la gestacin. Adems: 1. El manejo ser similar al de la preeclampsia con signos de agravamiento. 2. Se debe proponer a la paciente la esterilizacin definitiva postparto. 3. Despus de la extraccin fetal, se administra nitroprusiato de sodio, 2 mpulas de 20 mg en 1 000 mL de dextrosa a 5 %, en frasco protegido de la luz para evitar su inactivacin, a goteo mnimo para que controle la tensin arterial, que se debe tomar continuamente. Este frmaco se ha utilizado en pacientes hipertensas crnicas muy graves con preeclampsia sobreaadida. De conjunto y cuando el estado de la paciente lo permita, se debe administrar un hipotensor oral del tipo de la metildopa o bloqueadores beta adrenrgicos selectivos, con lo cual se estabiliza la tensin arterial y va disminuyendo la dependencia del nitroprusiato.

Consideraciones finales
Toda gestante que presenta un trastorno hipertensivo durante la gestacin, luego del parto se debe citar a las 6 semanas del puerperio para reevaluarla y decidir la conducta teraputica que seguir con posterioridad y, si es necesario o no, el seguimiento posterior de otras especialidades como Medicina Interna, Nefrologa u otras.

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Hipertensin y embarazo 203 Los resultados de la investigacin multinacional MAGPIE, de la cual Cuba particip (utilizacin endovenosa del sulfato de magnesio en la preeclampsiaeclampsia), fueron los siguientes: 1. Protege a la paciente para que la preeclampsia no evolucione a formas graves y a la eclampsia. 2. Disminuye la frecuencia de aparicin de hematoma retroplacentario en la paciente enferma de preeclampsia-eclampsia. 3. Todo parece indicar que protege a la paciente en el curso de la preeclampsia-eclampsia de complicaciones graves que causen la muerte materna. Claro est para demostrarlo es necesario una serie incalculable de casos dada la razn de muerte materna por preeclampsia-eclampsia.

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11 Fibroma y embarazo

Antes de iniciar el tema, es necesario comentar algunas de las reflexiones del licenciado Juan Carlos Alfonso Fraga del Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo y la Oficina Nacional de Estadsticas de la Repblica de Cuba, respecto a las caractersticas de la Poblacin Mundial y de Cuba. En julio del ao 2005 el mundo tena 6 500 millones de habitantes y en los momentos actuales tiene alrededor de 6 600 millones. Por lo tanto, el mundo crece a un ritmo de 76 millones por ao y se ha incrementado en ms de 450 millones desde el ao 2000. El crecimiento demogrfico mundial depende en gran medida de la evolucin de la fecundidad, 95 % corresponde al mundo en desarrollo y 5 % al mundo desarrollado. Se prev que para el ao 2050 la poblacin de 51 pases o zonas habr disminuido. Por otra parte, en ese mismo perodo, la mitad del aumento proyectado de la poblacin mundial correspondera tan solo a nueve pases. La esperanza de vida al nacer a nivel mundial se estim en 47 aos, durante 1950-1955; en 65 aos para los aos 2000-2005 y solo se situar en 75 aos durante 2045-2050. Los 44 pases desarrollados, segn la clasificacin de las Naciones Unidas, tienen actualmente unos niveles de fecundidad muy bajos, 15 de estos con 1,3 hijos por mujer de tasa global de fecundidad. Se considera que, a nivel mundial, el nmero de personas de 60 aos de edad o ms constituyen actualmente 20 % y se prev que en el ao 2050 sea de 32 %. Cuba, aunque es un pas en vas de desarrollo, presenta una dinmica poblacional que, desde hace aos, se comporta semejante a los pases desarrollados, con una pirmide de poblacin invertida, es decir, la poblacin mayor de 60 aos de edad en crecimiento, con una esperanza de vida de 75-80 aos, y el ndice de fertilidad y natalidad muy bajos, a tal extremo que para el 31 de diciembre de 2007 se espera un descenso de la poblacin total del pas. En la actualidad, los nacimientos se desplazan a edades de la mujer superiores a 30-35 aos y a 40 aos o ms.

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Fibroma y embarazo 205 La proporcin de ciudadanos cubanos, cuyo color de la piel es negro o mestizo es de 30 % aproximadamente. Respecto a este dato se dir que el leiomioma o simplemente el mioma uterino es tres veces ms frecuente en la mujer negra o mestiza que en la blanca, su aparicin se incrementa a los 30 aos de edad o ms. Igualmente sucede con el aumento de su frecuencia (cerca del 50 %) en la mujer que no tiene gestaciones a trmino hasta los 30-40 aos o ms; casi siempre aparecen miomas de gran tamao despus de los 35 aos de edad. La bibliografa actual seala que los miomas durante el embarazo, en cuanto a su crecimiento, se comportan de la manera siguiente: 1. En 30 % crece. 2. En 20 % disminuye su tamao. 3. En 50 % se mantiene de igual tamao. Entre las complicaciones ms frecuentes que los miomas pueden ocasionar se sealan: amenaza de aborto, aborto espontneo, prdidas recurrentes del embarazo, parto pretrmino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa, distocias por tumor previo, situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua), hemorragias del parto y puerperales, necrobiosis severas e incluso apertura o perforacin del mioma a cavidad peritoneal, torsin de un mioma subseroso de pedculo largo, y compresin de rganos vecinos como vejiga, urteres y recto. El mioma es un tumor mal vascularizado; esto facilita que durante el embarazo, al desarrollarse la placenta, su propia circulacin compite con la del tumor, facilitando fenmenos de necrobiosis asptica del mioma. Los miomas durante el embarazo son susceptibles de sufrir alteraciones, como: edema y hemorragia, cambios mixoides, aumentos focales de celularidad, pleomorfismo nuclear e incremento de actividad mittica. La degeneracin roja son reas ms o menos extensas de hemorragia dentro del mioma, a las que se asocian alteraciones vasculares, necrosis fibrinoide y trombosis. Todos estos cambios pueden ser consecuencias de diferentes grados de isquemia, hemorragia, hemlisis e hialinizacin. Existen bibliografas discrepantes en relacin con la miomectoma como factor favorable en el tratamiento de la infertilidad. Se ofrecen resultados de 40 % o ms de gestaciones postmiomectoma. Otros investigadores solo sealan un ndice de 16 %. El autor es partidario, previo estudio minucioso de la pareja que permita descontar otras causas, de hacer miomectoma en estas pacientes infrtiles de probable causa uterina. Este criterio se fundamentar ms adelante, al describir el tratamiento. La mujer que presenta un embarazo asociado con miomas uterinos padece, generalmente, de anemia crnica (en razn de la localizacin del tumor), infertilidad, infecciones urinarias cuando el mioma dificulta el vaciamiento de la ve-

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jiga, sntomas de compresin a rganos vecinos (tumores grandes), dolor y debilidad en miembros inferiores. Las pacientes con leiomiomas de gran tamao (mayores de 10 cm) pueden presentar sntomas dolorosos agudos y toma del estado general, si el mioma adems presenta reas importantes de necrobiosis, incluso puede presentar abdomen agudo si la lesin de necrosis se abre o perfora el tero y drena a la cavidad peritoneal.

Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de las ocasiones, se hace a partir de la anamnesis, donde la paciente refiere sntomas y el diagnstico del tumor se hace generalmente en la etapa preconcepcional. El examen fsico (tacto vaginal y palpacin abdominal combinada) permitir al ginecobstetra su diagnstico; mientras ms temprana sea la gestacin, mayores posibilidades de diagnstico certero. En la actualidad, existe un arma poderosa para el diagnstico, la ecografa en particular, la ultrasonografa permite adems, precisar reas de necrobiosis. Si se trata de un mioma pediculado ofrecer el tamao de la base del pedculo y longitud de este, distancia a la que se encuentra del rea placentaria e incluso grosor de la cpsula del mioma y la posibilidad de su perforacin en la cavidad abdominal, que son elementos evolutivos de trascendencia clnica incalculable.

Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo


Primero. Durante el embarazo, el primer proceder que se recomienda al ginecobstetra es saber esperar. En nuestra experiencia es infrecuente tener que intervenir quirrgicamente a una paciente gestante con mioma uterino. Con esta conducta generalmente hemos logrado supervivencia materna y neonatal favorable. Se le explica a la paciente desde la primera entrevista que las semanas a alcanzar entre todos (ella, su familia y el mdico) sern las 32 o un peso fetal aproximado de 1 500 g, las 34 con un peso de 1 800 o 2 000 g, donde el beb ya tiene madurez pulmonar y las 37 o ms semanas, cuando el feto pesa ms de 2 500 g, est maduro y apto para la vida extrauterina. A las 30 semanas de gestacin, se induce la madurez pulmonar fetal con betametasona en una dosis nica de 24 mg y fraccionada en dos dosis de 12 mg cada 12 h.

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Fibroma y embarazo 207 Cuando existe necrobiosis del fibroma (por ultrasonido o por clnica, incluso con eritrosedimentacin elevada) el autor no es partidario de administrar antibiticos, pues considera la necrobiosis asptica y no los utiliza antes del parto o la extraccin fetal. En el transoperatorio y el postoperatorio s indica antibioticoterapia. Se debe lograr que la gestante, durante el embarazo, mantenga cifras normales de hemoglobina y hematocrito, y para el momento del parto s debe garantizar una reserva de sangre y hemoderivados homlogos, pues no olvide que en esta paciente ser muy probable indicacin de intervencin cesrea y hasta incluso la histerectoma obsttrica, por frecuentes necrobiosis en fibromas gigantes, situacin transversa del feto o mala involucin uterina postparto; tambin se debe pensar en la aparicin sorpresiva del acretismo placentario. En otras palabras, es una paciente de riesgo quirrgico con prdidas masivas de sangre, y al tero fibromatoso y puerperal, si se le aade cesrea e histerectoma, la mujer puede acumular un sangrado de 2 000 mL o ms. Segundo. No obstante las consideraciones anteriores, se deben tener en cuenta el desarrollo actual de las Ciencias Mdicas y ser capaces de dar soluciones satisfactorias para la paciente en situaciones puntuales muy complejas, con la intencin de llevar a feliz trmino la gestacin, incluyendo un nio vivo y sano. Cuando se revisa la literatura mundial, se observa que se elude realizar miomectoma manteniendo el embarazo, aun en condiciones muy desfavorables para el binomio madre-feto. Se ha meditado mucho al respecto, y se plantea hacer y evaluar tcnicas novedosas que permitan mejores resultados en determinadas complicaciones del fibroma y el embarazo. Se referirn procederes que implican mucha dedicacin, entrenamiento y sobre todo un conocimiento absoluto de la anatoma del aparato genital femenino. Para iniciar esta exposicin se van a revisar algunos procedimientos no quirrgicos de miomectoma, en pacientes estriles, mayores de 30 aos, con sintomatologa clnica y no gestantes: 1. Frmacos antiinflamatorios no esteroides. Inhben la produccin de prostaglandinas y el dolor. Son de dudosa eficacia para reducir el sangrado, y a largo plazo aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastroduodenal. 2. Terapia hormonal. Su accin es bloquear los estrgenos y la progesterona con la intencin de disminuir el sangramiento. En estas pacientes, el uso de anticonceptivos intrauterino es obligado por la posibilidad de causar malformaciones congnitas si coincide el tratamiento con la aparicin de una gestacin, los agonistas de GnRH (Hormona liberadora de gonadotropina) pueden bloquear la LH (luteinizante) y FSH (foliculoestimulante). Se recomiendan para reducir el volumen de grandes fibromas antes de la ciruga y cuando la mujer est cerca de la menopausia, acortando el tiempo del climaterio. Estos frmacos producen efectos secundarios in-

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deseables como: sofocos, prdida de memoria, alteraciones en la piel y pelo, taquicardia, vaginitis, etctera. 3. Andrgenos. Entre estos se encuentra el danazol, utilizado en la endometriosis. Es un antiestrgeno y tiene mltiples sntomas secundarios desagradables (aumento del vello facial, cambio en la voz, acn, caspa). Incluso puede elevar el colesterol y se han informado complicaciones de trombosis y embolia. Otros seran la mifepristona (RU-486) y la pirfenidona; se seala que ambos pueden reducir el tamao de los fibromas, facilitando la ciruga posterior. Se est investigando el interfern alfa recombinante y retinoides que inhben la proliferacin celular en el tumor. 4. Otros tratamientos alternativos. Cambios dietticos, acupuntura, combinaciones de hierbas (ruibarbo, canela y algas marinas), pero an estn lejos de demostrar eficacia cientfica. 5. Tratamientos quirrgicos en el mioma. Se seala la histerectoma como tratamiento radical e incluso a menudo acompaada por anexectoma bilateral; sera el paso final que cierra el ciclo de posibilidad reproductiva de la mujer. El autor solo la propone cuando exista paridad satisfecha o anatmicamente por fibromas que ocluyen los cuernos uterinos, lo que no permite otra tcnica conservadora. La anexectoma bilateral en la actualidad no es recomendable, hace aos que no se utiliza por esta indicacin, aunque la paciente tenga una edad mayor de 50 aos. Otras tcnicas quirrgicas seran: la endoscopia, la histeroscopia, la laparoscopia y la reseccin histeroscpica submucosa muy til y no invasora, en miomas de pequeo tamao, aunque muchsimos autores actuales reportan xitos en miomas hasta de 8-9 cm. Por ltimo se refiere la miomectoma abdominal y la embolizacin de la arteria uterina. La embolizacin de la arteria uterina es una tcnica no quirrgica desarrollada para interrumpir el aporte sanguneo al mioma; es un proceder muy costoso y consiste en introducir un catter en una arteria del tero e inyectar partculas de alcohol de polivinilo (PVA, aunque no es vinilo ni alcohol, sino un compuesto orgnico). Estas partculas bloquean el aporte sanguneo a las pequeas arterias que irrigan el mioma. Puede provocar dolor abdominal y calambres en hipogastrio requiriendo analgsicos. Participan radilogos especializados en esta tcnica, introduciendo un catter que es seguido, radiolgicamente, desde su introduccin en la arteria femoral. Despus recomiendan la miomectoma en tumores mayores de 7 u 8 cm. Meditando mientras lea esta tcnica de embolizacin de la arteria uterina, llegu a algunas conclusiones que pude aplicar posteriormente (Figs. 31-33). Ya se dijo que en diciembre de 1970, en la Revista Cubana de Ciruga publiqu el primer artculo de Cuba en relacin con la ligadura de las arterias

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Fibroma y embarazo 209 hipogstricas, en las grandes hemorragias obsttrico-ginecolgicas. En aquel tiempo todos pensaban que la hemostasia se produca por la oclusin mecnica y abrupta de ambas arterias, actualmente se conoce que al interrumpir el rpido fluido de la sangre arterial, en el tramo distal, la sangre se enlentece y emboliza todas sus ramas hasta las uterinas e incluso hasta las de menor calibre que llegan al mioma, produciendo una embolizacin rpida postquirrgica. Teniendo en cuenta esto el autor decidi buscar junto al cuello uterino la arteria y la vena uterinas de cada lado, hacer un ojal peritoneal pequeo y con el clan vascular de Babcok levantar ambos vasos; despus, con la pinza de Mister, pas una ligadura de sutura absorbible (cromado) y sutur arteria y vena juntamente. Luego disec el mioma o los miomas de mayor tamao, aproximadamente 10 cm o ms. No es necesario preocuparse por los de pequeo tamao, pues se conoce que se reducir su volumen. Durante el acto quirrgico se apreci un sangrado mnimo (apenas dos compresas manchadas) y se sutur el miometrio con puntos separados y despus con el peritoneo visceral abundante que queda despus de la diseccin, se cerr la cicatriz de la miomectoma. Las pacientes operadas con esta tcnica no refieren sntomas de dolor abdominal. An no se tienen embarazos en pacientes operadas con esta tcnica, en realidad el trabajo es reciente y son pocas las mujeres estriles con mioma uterino. A modo de recomendacin final, se seala que en presencia de mltiples leiomiomas solo se extirparn los mayores de 7 cm, los ms pequeos deben disminuir su tamao y sintomatologa como consecuencia de la embolizacin miomatosa.

Fig. 31 Miomectoma sin embarazo (ligadura de arteria y vena uterinas).

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Fig. 32 Apertura del ojal peritoneal y visualizacin de los vasos uterinos.

Fig. 33 Ligadura de la vena y arteria uterinas.

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Miomectoma durante el embarazo


Se insiste, nuevamente, en aclarar que esta intervencin est reservada para pacientes complicadas durante el embarazo por fibromas gigantes de ms de 10 cm, que evolucionan con necrobiosis severa, lo que forma un cuadro clnico de dolor intenso, toma del estado general, adelgazamiento extremo de la cpsula del fibroma que se necrosa o est a punto de abrirse hacia el peritoneo, sntomas de compresin vesical que ha necesitado cateterizacin de la vejiga por retencin urinaria o en ocasiones leo paraltico reflejo. En estas pacientes se elabora un pronstico evolutivo por ultrasonografa, con la que se define: 1. Forma clnica del fibroma. En submucoso o intramural no se interviene por ciruga. Solo se espera con medidas generales de analgsicos, administracin de cristaloides, etctera. 2. En miomas subserosos, aunque sean de base ancha, se ha realizado intervencin quirrgica (miomectoma), para lo cual se diseca la base ancha del mioma, tratando de lograr un plano de peritoneo visceral; posteriormente se sutura con puntos separados (colchoneros con aguja recta). La diseccin y la sutura se deben hacer con mucho cuidado para no lesionar los vasos del ancho pedculo, despus se reseca el fibroma con tijera y, finalmente, se peritoniza la histerorrafia con sutura fina. Una vez que se observa la hemostasia se introduce nuevamente el tero grvido y se deja evolucionar hasta el trmino. Por cautela, se mantiene a la paciente ingresada por el tiempo que sea necesario y la extraccin fetal se hace por cesrea abdominal. 3. No se hace miomectoma, si se comprueba por ecosonografa a la placenta implantada cerca o en la zona uterina prxima a la implantacin del ancho pedculo.

Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo


Se hace histerectoma subtotal sin anexectoma y despus del parto, en operacin cesrea, cuando se produce sangramiento por involucin o atona uterina, cuando los miomas son grandes (mayores de 10 cm) y necrobiosis manifiesta por visualizacin transoperatoria. Es necesario, adems, que la paciente en este parto tenga su segundo hijo, y despus de la evolucin del beb por el neonatlogo, el pronstico sea favorable. Las mujeres de 40 aos de edad y ms pueden ser histerectomizadas, si fueron consultadas personalmente antes de la intervencin en cuanto a paridad satisfecha con este nacimiento, siempre que renan las mismas condiciones referidas.

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Es indispensable que exista entrenamiento demostrado en el equipo quirrgico: anestesiologa, ginecobstetricia, enfermera y auxiliares para este tipo de intervencin. A continuacin se ilustra intervenciones quirrgicas realizadas en el hospital universitario Amrica Arias (Figs. 34-36). El primer ejemplo se trata de una paciente nulpara, de 27 aos de edad, gestante de 24 semanas de evolucin, que se le diagnostica por ultrasonografa un gran fibroma con signos de necrobiosis y otros pequeos. Se ingresa y se estudia con cuidado, hasta el momento que se hace evidente que existe un compromiso de espacio en la cavidad abdominal para continuar el crecimiento del tero fibromatoso y el desarrollo fetal, acompaado de un aumento significativo (hasta tres cifras) de la eritrosedimentacin y una intensa necrobiosis del ndulo con marcado adelgazamiento de la cpsula y sospecha de rotura inminente. Ante estas circunstancias se decide realizar laparotoma, se comprueba rotura de un punto de la zona del ndulo y se procede a realizar miomectoma (tumor que pes casi 5 000 g); se mantiene ingresada bajo vigilancia estrecha hasta el trmino de la gestacin. El beb se extrajo por operacin cesrea. La segunda paciente estaba obligada a tener sonda vesical permanente por compresin y acodamiento de la uretra a causa del tumor, lo que provocaba retencin urinaria y dolor intenso. Fue intervenida y se le extrajo el fibroma. Posteriormente, la sintomatologa urinaria desapareci y evolucion hasta el trmino, realizndosele cesrea con extraccin de un nio vivo y sano (Figs. 34-42).

Fig. 34 Mioma gigante y embarazo de 24 semanas.

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Fig. 35 Necrobiosis del fibroma. Se observa apertura del foco necrobitico.

Fig. 36 Peso del mioma (4 900 g).

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Fig. 37 Fibroma con necrobiosis unido al tero grvido a travs del pedculo.

Fig. 38 Obsrvese la sutura hemosttica mediante puntos colchoneros.

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Fig. 39 Reseccin del tumor.

Fig. 40 Mioma con reas de necrobiosis.

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Fig. 41 Operacin cesrea meses despus.

Fig. 42 Obsrvese la excelente cicatrizacin de la histerorrafia.

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Fibroma y embarazo 217 La prxima paciente, de 35 aos de edad llega remitida de otra institucin para valorar miomectoma. Embarazo de 9 semanas, gestante nulpara, altura uterina de 34 cm, varios fibromas monstruosos mayores de 12 cm, lquido en cavidad abdominal. En el examen fsico se comprueba la altura uterina y dolor abdominal intenso al palpar varios de los fibromas. En ultrasonido (US), se corrobora la presencia de fibromas grandes y varios con imgenes que se corresponden con posible necrobiosis. Lquido intraperitoneal. Se le realiz miomectoma del fibroma subseroso mayor de tamao, de base ancha y extraccin de un mioma intramural con marcados signos de necrobiosis. Se dej otro monstruoso, pero cerca del sitio probable por US de la gestacin de 9 semanas. Sangrado escaso, no se necesita transfundirla. Actualmente, 31 mayo 2009, tiene por US 23 semanas, feto vivo femenino, evoluciona normalmente. En ocasiones tiene dolor en el rea del gran fibroma cornual, pero desaparece con analgesia simple (Figs. 43-51).

Fig. 43 Mioma con necrobiosis y ascitis.

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Fig. 44 Miomectoma por resercin del pedculo ancho.

Fig. 45 Resercin de fibroma intramural con necrobiosis.

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Fig. 46 Tcnica quirrgica (a).

Fig. 47 Tcnica quirrgica (b).

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Fig. 48 Tcnica quirrgica (c).

Fig. 49 Mioma mayor extirpado.

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Fig. 50 Cierre final (a).

Fig. 51 Cierre final (b).

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12 Anestesia en las complicaciones obsttricas


Manejo de las hemorragias en Obstetricia
El mantenimiento del equilibrio hemodinmico del paciente comienza desde la fase preoperatoria, porque de una adecuada preparacin depende que la paciente tolere sin grandes repercusiones la intervencin quirrgica y las prdidas sanguneas. El anestesilogo, como responsable de la preanimacin transoperatoria y postoperatoria del paciente quirrgico, es fiel guardin de la hemostasia en este crtico perodo. La estimacin de la hemoglobina y el hematocrito est sujeta a errores y es por eso que se recomienda la aceptacin de una cifra arbitraria de 10 g o 0,35 hematocrito y se retrasa la ciruga electiva hasta que se logre la mejora de la anemia. Con valores de hemoglobina inferiores a 7 u 8 g/L pueden comenzar a aparecer alteraciones del gasto cardiaco. Su explicacin es que al disminuir la hemoglobina se eleva el nivel de 2,3 DPG en el hemate y la curva de disociacin de la hemoglobina se desplaza a la derecha, aumentando el persentil 50 y facilitando la liberacin de oxgeno a los tejidos. Durante el parto 15 % de las mujeres sufren complicaciones que pueden causar la muerte, sino son tratadas adecuadamente. En la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) se incluye, en 26 cdigos, la hemorragia en Obstetricia. Est presente en 75 % de las emergencias obsttricas maternas, por tanto las prdidas masivas de sangre constituyen la causa ms frecuente de muerte materna en Cuba. Su presencia inesperada obliga al equipo de obstetras, anestesilogos, enfermera a realizar un diagnstico y tratamiento tempranos y esto constituye la piedra angular para reducir la morbilidad materna. Ante todo se debe hacer un estimado real de las prdidas durante el parto y el alumbramiento. Recuerde que la gestante tiene un aumento del volumen sanguneo, lo que provoca que los signos vitales permanezcan relativamente normales a pesar de las prdidas e incluso la Tensin Arterial (TA) puede estar

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Anestesia en las complicaciones obsttricas 223 normal. Solo la presencia de taquicardia ser la seal de alarma que indicar que el organismo est tratando de compensar una prdida de sangre. Cuando aparecen tpicas manifestaciones de choque es seal de que se han producido prdidas equivalentes a 40 % del volumen de sangre; por todo esto es importante que se haya calculado previamente. El clculo del volumen total de sangre por cada paciente es: Tipo de paciente Obesa Peso normal Atltica o gestante del tercer trimestre Clculo del volumen kilogramo de peso por 60. kilogramo de peso por 70. kilogramo de peso por 80.

Para muchos autores una prdida de hasta 20 % del volumen sanguneo puede soportarse sin necesidad de ser transfundida la paciente. Este sangrado se puede sustituir con soluciones cristaloides o coloides; un mtodo prctico ser administrar 3 L de cristaloides por cada litro se sangre perdida. Si el pulso, la tensin arterial, la diuresis y la presencia de evidencias clnicas de mejora de la percusin tisular perifrica permanecen estables luego de la administracin de los primeros 3 000 mL de solucin cristaloide, se puede continuar con un plan de mantenimiento. La necesidad de administrar sangre o sus derivados debe estar reservada al estado clnico de la mujer. De conjunto se deben establecer las medidas quirrgicas destinadas a detener la hemorragia. Se seala la no conveniencia de intentar preoperatoriamente alcanzar cifras tensionales normales sin lograr la hemostasia definitiva, pues esto provocara un sangrado mayor. El obstetra y el anestesilogo deben iniciar el tratamiento activo de hemostasia, basndose en cifras de tensin arterial mnimas soportables. Es recomendable iniciar la transfusin sangunea cuando el clculo de las prdidas del volumen total es mayor de 25 %. Es preferible iniciar la reposicin de sangre utilizando concentrado de glbulos a 10 mL por kilogramo de peso, recomendando administrar 4 U de plasma fresco homlogo por cada 2 U de glbulos administrados. Una complicacin grave en las pacientes que presentan prdidas masivas de sangre sern los trastornos de la hemostasia como consecuencia del agotamiento de los factores de la coagulacin (ver el captulo Trastornos de la hemostasia). Las pacientes que presentan hemorragia son llevadas al quirfano para lograr la solucin del sangramiento activo consecuente con esta complicacin. Ante esta situacin es obligatorio el empleo de la anestesia general endotraqueal, para mejor manejo de la inadecuada oxigenacin tisular. La oxigenacin es sumamente importante, incluso la protege de que el choque se haga irreversible por liberacin de mediadores qumicos secundarios a la hipoxemia. Adems, se debe monitorear los parmetros vitales, diuresis, perfu-

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sin tisular, presin venosa central, gasometra, coagulogramas frecuentes y oximetra constante. Se recomienda el protocolo de la AGOT en la paciente obsttrica: 1. Ketalar a bajas dosis: 0,5- 1 mg/kg. 2. Etonidato: 0,3 mg/ kg. Mantener cuidados extremos con los halogenados en este tipo de paciente. Solo utilizarlos en bajas dosis: 1. Halotane: 0,5 %. 2. Isofluosane: 0,75 %. El uso de oxitocina endovenosa se debe administrar en soluciones salinas, de forma lenta, de lo contrario puede producir vasodilatacin e hipotensin arterial, especialmente en pacientes ya hipotensas.

Anestesia obsttrica
Anestesia para la operacin cesrea
La seleccin de la tcnica anestsica a emplear en estas pacientes depender, fundamentalmente, de la urgencia de la cesrea, estados fsicos materno y fetal, as como de las habilidades del anestesilogo sobre una tcnica ms que otra. Una paciente con antecedentes de salud, normopeso, no en trabajo de parto, para ciruga electiva, brinda espacio para seleccionar dentro de un amplio rango de tcnicas anestsicas. El gran reto para los anestesilogos que trabajan la Obstetricia comienza desde el inadecuado estado fsico de la paciente, las malas condiciones fetales y la urgencia o emergencia de la cesrea; son pacientes que en la mayora de los casos, por los mismos cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo, son obesas, con grandes probabilidades de tener va area de difcil acceso, muchas veces poco cooperativas por el difcil momento del trabajo de parto, con vaciamiento gstrico enlentecido, por lo que las probabilidades de broncoaspiracin son mayores que en el resto de las pacientes. Es por eso que se brindan algunas recomendaciones sobre los procedimientos y conductas anestsicas a seguir en la paciente obsttrica: 1. Manejo preoperatorio: a) Confeccin correcta de la hoja anestsica y adecuado examen fsico enfatizando en la deteccin de una posible va area difcil. b) Ayuno de 8 h (para la electiva).

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Anestesia en las complicaciones obsttricas 225 c) Complementarios indispensables: Hb, Hto, VDRL, Grupo y Rh, glicemia y coagulograma. d) Adecuada vena perifrica canalizada. e) Prehidratacin: soluciones cristaloides, 20-25 mL/kg 15-20 min antes de la operacin. f) Citrato de sodio: 30 mL Va Oral (VO) o inhibidores H2 endovenoso ms metoclopramida 10 mg Intravenosa (IV) 30 min antes de la operacin. g) Mantener el tero lateralizado a la izquierda o en posicin decbito lateral izquierda. 2. Protocolo para la anestesia espinal: a) Preparacin preoperatoria. b) Adecuada prehidratacin. c) Monitoreo: pulso y oximetra, tensin arterial no invasiva y monitoreo electrocardiogrfico. d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min. e) Agujas para espinal de calibre 22-27 G. f) Anestsico local: bupivacana 0,5 %, 7,5 mg, Lidocana 5 %, 75 mg (con o sin adrenrgicos). g) Puncin lumbar de la paciente en posicin decbito lateral izquierda entre L-3 y L-4, preferentemente. h) Desplazamiento lateral izquierdo del tero. i) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg endovenosas (EV). j) Vigilancia estrecha de los signos vitales, diuresis y prdidas sanguneas. k) Oxitocina una vez pinzado el cordn umbilical y profilaxis antibitica. 3. Ventajas de la anestesia espinal: a) Rpida instauracin de la anestesia. b) Tcnica simple y segura. c) Mnima exposicin del feto a medicamentos depresores. d) Mayor bloqueo de los nervios sacros y bloqueo motor que la epidural. e) Menos escalofros que la epidural. f) Paciente despierta con mnimo riesgo de broncoaspiracin. g) Permite la participacin materna en el nacimiento. h) Disminuye el estrs quirrgico. 4. Desventajas de la anestesia espinal: a) Mayor riesgo de hipotensin que la epidural. b) Mayor probabilidades de nuseas y vmitos. c) Posibilidad de cefalea pospuncin lumbar. d) Duracin limitada. 5. Hipotensin de la anestesia espinal. Se define cuando la tensin sistlica es menor de 100 mmHg de mercurio o disminuye 30 % las cifras de tensin arterial preanestsica. Se previene con la adecuada prehidratacin, lateralizacin del tero a la izquierda y usando efedrina.

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Algunos autores recomiendan administrar 50 mg de efedrina intramuscular (IM), antes de la puncin lumbar; otros 10-25 mg de efedrina (bolos) IV, mientras la anestesia espinal se est administrando. Cefalea pospuncin lumbar. Se previene, fundamentalmente, con el uso de la aguja de espinal de pequeo calibre, y la adecuada posicin del bisel de esta durante la realizacin de la tcnica. Ayuda adems la adecuada hidratacin de la paciente. Protocolo para la anestesia epidural. a) Preparacin preoperatoria. b) Adecuada prehidratacin. c) Monitoreo: pulso oximetra, TA, monitoreo electrocardiogrfico. d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min. e) Lateralizacin del tero a la izquierda. f) Realizar tcnica en posicin decbito lateral izquierda. g) Agujas de Tuohy #17-18. h) Anestsicos locales ms utilizados: lidocana 2 % (con o sin epinefrina) y bupivacana 0,5 %. El clculo de la dosis se realizar por el mtodo de Bromage, aunque por lo general la dosis oscila entre 15-18 mL. Por catter peridural: administrar primero 5-10 mL del anestsico local, esperar 1-2 min, se contina entonces administrando la dosis total con incremente 3-5 mL cada 2-3 min. i) Oxitocina y profilaxis antibitica una vez pinzado el cordn umbilical. j) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg de peso. Ventajas de la anestesia epidural. a) Menor incidencia y severidad de la hipotensin arterial. b) Mayor estabilidad hemodinmica, por lo que puede ser utilizada en pacientes de alto riesgo por enfermedad cardiaca o preeclampsia. c) Menor incidencia de cefalea. d) Ventajas del uso del catter peridural. e) Se puede administrar analgesia postoperatoria al utilizar opioides epidurales. f) Menor estrs quirrgico. g) Participacin materna en el nacimiento. h) Paciente despierta, por lo que se minimiza la broncoaspiracin. Desventajas de la anestesia epidural. a) Inicio ms lento. b) Mayor posibilidad de falla de la tcnica. c) Se utilizan grandes volmenes de anestsicos locales. d) Peligro de inyeccin inadvertida en el espacio subaracnoideo y ocurrir anestesia epidural masiva. e) Peligro de inyeccin endovenosa (convulsiones, colapso cardiocirculatorio, etctera).

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Anestesia en las complicaciones obsttricas 227 f) Mayor exposicin del feto a drogas depresoras. g) Mayor incidencia de temblores. 10. Anestesia general endotraqueal. a) Sangramientos activos. b) Pacientes hemodinmicamente inestables. c) Trastornos de la coagulacin. d) Sufrimiento fetal agudo de difcil recuperacin. e) Sepsis materna. f) Falla o fracaso de la anestesia regional. g) Algunas enfermedades neurolgicas. 11. Protocolo para la anestesia general endotraqueal. a) Preparacin preoperatoria: prehidratacin adecuada, desplazamiento del tero a la izquierda, monitoreo (signos vitales, pulso y oximetra, diuresis, capnografia, monitoreo electrocardiogrfico). b) Preoxigenacin: durante 3-4 min o cuatro inspiraciones profundas con oxgeno a 100 % (evitar ventilaciones con altas presiones). c) Comenzar la induccin anestsica cuando los cirujanos estn con el bistur en las manos. d) Induccin e intubacin de secuencia rpida y maniobra de Sellick. e) Agentes de induccin endovenosa: Tiopental: 4 mg/kg. Ketamina: 1-1,5 mg/kg. Etomidato: 0,3 mg/kg. Propofol: 2 mg/kg. Sucinil Colina: 1-1,5 mg/kg. f) Agentes de mantenimiento antes del nacimiento, oxgeno + xido nitroso. (50:50), 0,5-1 MAC de halotano, isoflorano, enflorano; relajantes no despolarizantes. g) Una vez que ocurre el nacimiento y se pinza el cordn: Oxitocina 20 U IV, profilaxis antibitica. Opiceos y se pueden aadir benzodiazepinas. Se puede continuar con los halogenados, si se prefiere y no existe contraindicacin. h) Recuperacin anestsica. Siempre se debe revertir el bloqueo neuromuscular. Extubacin despierta con reflejos areos intactos. En el mundo entero la principal causa de muerte materna por causa anestsica ha sido la hipoxia, por dificultades en el manejo de la va area; es por eso que se considera importante dedicar un breve espacio para hablar de esta. Se dice que una paciente es de alto riesgo por posible intubacin difcil cuando tiene: cuello corto, mandbula retrada, incisivos protrusivos y obesidad, fundamentalmente.

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A toda paciente que va a ser intervenida quirrgicamente se le debe realizar la evaluacin de la va area por medio de la Escala de Mallampati y la evaluacin de Cormack y Lehane. Luego de tres intentos fallidos de intubacin se recomienda el algoritmo de la figura 52.

Fig. 52 Nota: No se debe olvidar que lo ms importante es garantizar una va area segura y una oxigenacin adecuada. Para casos muy difciles (si no hay contraindicacin para su uso) mantener la ciruga con infusin de ketamina y ventilacin espontnea (con suplemento de oxgeno por mscara o catter nasal).

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13 Diabetes en el embarazo

La diabetes, durante el embarazo, se puede dividir en dos grandes grupos: el constituido por las diabticas pregestacionales, que son las mujeres que padecen una Diabetes mellitus desde antes de la gestacin, y el integrado por las diabticas gestacionales, en las cuales el trastorno del metabolismo hidrocarbonato aparece o se detecta durante la gestacin. La atencin de la mujer diabtica embarazada debe, ante todo, ser dinmica. Aunque existan Normas de Tratamiento que brinden, en general, una gua para garantizar cierta uniformidad y calidad en la atencin de este tipo de gestantes, siempre debe primar el sentido comn y el adecuado juicio clnico del mdico cuando va a tomar alguna decisin, en el momento que asiste a una mujer embarazada que padece de diabetes. Uno de los principios que sustenta la necesidad del dinamismo en la atencin de la diabtica que gesta, es el que reconoce que la glicemia es un anlisis que tiene una connotacin muy puntual cuando se trata de valorar el estado del metabolismo hidrocarbonato, es decir, si se usa la glicemia para precisar ese estado, siempre se debe tener presente que el resultado que obtenido de esta en un momento dado, ser solo el reflejo de una realidad que existe en ese preciso momento (inmediata) y jams, mediata o a largo plazo. Por eso, cuando se asiste a una paciente que tiene un trastorno del metabolismo hidrocarbonato y que se encuentra en una situacin especial como, un transoperatorio o posoperatorio, en trabajo de parto, un estado alterado de conciencia, la imposibilidad de recibir alimentacin por va oral o de alimentacin parenteral, entre otras, no basta con hacerle una sola glicemia, sino repetrsela con una periodicidad no menor que 4-6 h y as tambin debe ser la frecuencia con la que el mdico acudir a atender este tipo especial de paciente. La diabetes es la enfermedad metablica que con mayor frecuencia complica el embarazo y la macrosoma fetoneonatal como complicacin que sufre el hijo de madre diabtica. En realidad, es el feto el gran protagonista de este problema, que se inicia cuando una mujer diabtica se embaraza o cuando apa-

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rece una diabetes durante la gestacin de una mujer. Por eso, sobre l debe estar centrada la mirada ms atenta y, conviene vigilar con esta a la madre, quien tampoco puede ser olvidada. Es el feto, en esencia, el que marca la necesidad del uso de insulina en las diabticas gestacionales y de una terapia intensiva que evite la aparicin de la macrosoma fetal. De todo esto se deriva el criterio del feto como marcador de intervencin, referido este a la conveniencia de la utilizacin de insulina, teniendo en cuenta al feto y especficamente al crecimiento de este. As, se considera ya por muchos, que la presencia de polihidramnios o macrosoma fetal son slidas evidencias de la necesidad de inicio de tratamiento con insulina en la embarazada diabtica o de incremento de la dosis, si este tipo de terapia ya estaba empleada. Solo concibiendo al feto como el gran anfitrin de todo este problema y aprendiendo a extraer de este la mayor cantidad de informacin posible que pueda brindar, se podr entonces afrontar de forma lgica, adecuada e integral los retos clnicos que impone la atencin obsttrico metablica de la gestacin de una mujer diabtica.

Composicin del servicio de diabetes y embarazo


Para garantizar una atencin adecuada a la mujer diabtica embarazada, el Servicio de diabetes y embarazo debe estar compuesto por los integrantes siguientes: 1. 2. 3. 4. Tres o cuatro mdicos especialistas en Ginecobstetricia. Uno o dos mdicos especialistas en Endocrinologa. Una jefa de enfermeras, especializada en la atencin al paciente diabtico. Cuatro o cinco enfermeras especializadas en la atencin al paciente diabtico. 5. Un licenciado en Psicologa. 6. Un licenciado o tcnico en Diettica y Nutricin.

Atencin preconcepcional a la mujer diabtica


Esta atencin tiene dos objetivos fundamentales: 1. Precisar el control metablico y la presencia de complicaciones crnicas de la Diabetes Mellitus (DM). 2. Consultar mensualmente a la paciente. En la primera consulta se indicarn anlisis complementarios generales (hematologa, qumica sangunea y urinlisis), que pueden repetirse, cuando se considere pertinente.

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Diabetes en el embarazo 231

Precisin del control metablico


Es necesario realizar: 1. Dos perfiles glicmicos (PG) al mes: el valor de la glicemia en ayunas es normal cuando es < 6,1 mmol/L (110 mg/dL) y el de la glicemia PP 2h, cuando es < 7,8 mmol/L (140 mg/dL). 2. Una Hemoglobina Glicosilada (HbA1) mensual: si se dispone de HbA1, su valor es normal cuando es < 8 % y si se trata de HBA1, cuando es < 6,5 %.

Precisin de las complicaciones crnicas de la DM


Para lograr la mayor precisin de las posibles complicaciones crnicas se debe hacer: 1. Fondo de ojo, que se repetir anualmente. 2. Microalbuminuria: es normal cuando es < 2 mg/mL y se repetir anualmente. Si fuera necesario, puede indicarse un estudio funcional renal ms profundo. 3. Electrocardiograma (ECG).

Otros aspectos de inters


Entre otras cuestiones importantes para el control de la salud de la paciente estn: 1. Si la paciente tiene solamente terapia higinico-diettica, puede enfrentar su embarazo sin necesidad de que se le indique algn tratamiento medicamentoso. 2. Si la paciente tiene tratamiento con hipoglicemiante oral, o con esquema clsico o convencional de insulina [1 o 2 dosis de Insulina Intermedia (NPH) al da], se debe pasar, a la atencin preconcepcional y a esquema de mltiples dosis de insulina, el cual llevar durante toda la gestacin. 3. Se pudiera considerar, en la atencin preconcepcional, un cambio de tratamiento antihipertensivo: si la Hipertensin Arterial (HTA) es moderada o severa, pasar a la alfametildopa con la dosis que logre un adecuado control de la enfermedad, en las pacientes que toman otras drogas. 4. Puede recomendarse embarazo cuando la paciente tenga tres HbA1 (HbA1c) normales y tambin perfiles glicmicos normales, y no presente complicaciones crnicas o estas no sean severas, o hayan sido tratadas o corregidas durante el perodo preconcepcional.

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232 Embarazo, parto y puerperio


5. No se recomienda embarazo cuando existe retinopata diabtica proliferativa avanzada o cercana a la mcula, nefropata diabtica avanzada o Insuficiencia Renal Crnica (IRC), neuropata diabtica autonmica cardiovascular o digestiva, HTA muy severa o maligna, cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca.

Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada


Diabticas gestacionales (DG)
El diagnstico de la Diabetes Gestacional (DG) se debe hacer en la Atencin primaria de salud, teniendo en cuenta los factores de riesgo fundamentales de esta entidad: 1. Edad > 30 aos. 2. Sobrepeso u obesidad [ndice de Masa Corporal (IMC) > 26 kg/m2]. 3. Antecedentes Patolgicos Familiares (APF) de primera lnea de DM. 4. DG en embarazo anterior. 5. Macrosoma neonatal en embarazo anterior. 6. Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L. 7. Muerte fetal inexplicable en embarazo anterior. 8. HTA inducida por el embarazo. 9. Enfermedad tiroidea autoinmune. 10.Peso fetal por Circunferencia Abdominal del Feto por Ultrasonido [CA (US)] > 97 percentil a las 28 semanas.

Diagnstico de DG
1. Glicemia a las 2 h en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTGO) 2 h > 7,8 mmol/L (140 mg/dL). 2. Dos glicemias en ayunas > 6,1 mmol/L (110 mg/dL). 3. Cuando existe glicemia en ayunas > 6,1 mmol/L, no hacer PTGO 2 h inmediatamente despus, sino repetir la glicemia en ayunas y, si esta segunda glicemia fuera < 6,1 mmol/L, entonces s se indicar una PTGO 2 h. Si la segunda glicemia en ayunas fuera > 6,1 mmol/L, se puede diagnosticar DG con el criterio de 2 glicemias elevadas en ayunas. 4. Pueden constituir evidencias de la presencia de una DG: a) Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L. b) Ganancia exagerada de peso durante la gestacin.

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Diabetes en el embarazo 233 c) Presencia de macrosoma fetal. d) Presencia de polihidramnios. Realizarlos completarios siguientes a las mujeres con factores de riesgo de DG: a) Glicemia en ayunas para la captacin. Si fuera > 4,4 mmol/L, hacer PTGO 2 h inmediatamente despus. b) PTGO 2 h a las 24 semanas y, si esta es normal, se debe repetir entre las 28 y 32 semanas. Siempre que aparezca una glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L, se debe hacer PTGO 2 h, con independencia de si existen o no factores de riesgo de DG. Despus del diagnstico de DG en la Atencin primaria de salud, la embarazada debe ser enviada rpidamente al Servicio de diabetes y embarazo del hospital ginecobsttrico que le corresponda. Luego del diagnstico de DG y ya en la consulta especializada de diabetes y embarazo, calcular dieta (total de kilocaloras por cada da a administrar), teniendo en cuenta la valoracin ponderal inicial: a) Paciente normopeso: 30 x peso inicial en kilogramos. b) Paciente sobrepeso: 25 x peso inicial kilogramos. c) Paciente bajo peso: 35-40 x peso inicial en kilogramos. d) En cuanto a la calidad, es necesario hacer dos recomendaciones fundamentales: suspender totalmente azcares simples o refinados y los alimentos fritos. e) No prescribir dietas de menos de 1 800 kcal. f) Si el embarazo es gemelar, adicionar 500 kcal a partir del segundo trimestre. Programar el ingreso en la primera consulta, el cual se puede realizar una semana ms tarde. Despus del alta mdica, seguir cada 15 das hasta las 32 semanas y luego, semanalmente, hasta el ingreso definitivo. La frecuencia de consulta se puede aumentar si se considera necesario. En la consulta de seguimiento: hacer atencin obsttrica y precisar control metablico con glicemia en ayunas y Postpandrial (PP) 2 h. Realizar clculo de peso fetal por US a las 28 semanas y luego cada 21 das; despus de las 32 semanas, indicar US semanalmente para conocer bienestar fetal. Se puede programar un ingreso intermedio alrededor de las 28 semanas, si algn motivo lo amerita. El ingreso definitivo de la diabtica gestacional debe ser a las 34 semanas, si recibe insulina como tratamiento y a las 36 semanas, si solo tiene tratamiento higinico-diettico.

5.

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234 Embarazo, parto y puerperio

Diabticas pregestacionales
En estas pacientes, el clculo de la dieta y las recomendaciones dietticas son idnticas a las de las gestantes con DG, igual que el seguimiento en consulta, aunque el control de la enfermedad ser ms estricto y se le exigir a la paciente que acuda a cada control prenatal con un PG. El ingreso definitivo ser a las 32 semanas.

Atencin hospitalaria en sala


General y metablica
Es importante tener en cuenta las cuestiones siguientes: 1. Indicar al ingreso, complementarios generales [hematologa, coagulacin, anlisis para determinar sfilis (VDRL), qumica sangunea, urianlisis y exudado vaginal]. La microalbuminuria se debe repetir cada tres meses, en la diabtica pregestacional. 2. Ante una diabtica pregestacional, indicar adems, ECG; y, si es el tipo 1, tambin estudio de la funcin tiroidea. 3. El Examen Fsico (EF) debe incluir Fondo de Ojo (FO), que se repetir cada tres meses en la diabtica pregestacional. 4. Se le indicar a la paciente un Pefil Glicrico (PG) para precisar cmo ha respondido a la dieta indicada y conocer el control metablico; se repetir cada 7 das si es normal o cada 4-5 das si estuvo alterado. Los valores normales son los siguientes (buen control metablico): a) Glicemia en ayunas: > 5,2 mmol/L (94 mg/dL). b) Glicemia PP 2 h: > 6,3 mmol/L (114 mg/dL). c) Promedio: > 5,0 mmol/L (90 mg/dL). 5. Si no existe buen control metablico solo con dieta, se indicar Insulina Simple (SC), en forma de esquema de mltiples dosis: a) Clculo de la dosis total diaria de insulina: 0,5 x peso ideal en kilogramos. b) Si no existe hiperglicemia en ayunas, en el PG, se administrar insulina simple, 1/3 de la dosis total diaria h antes de desayuno, almuerzo y comida. c) Si existe hiperglicemia en ayunas en el PG, se administrar insulina simple, de la dosis total diaria h antes de desayuno, almuerzo y comida ms insulina intermedia NPH, de la dosis total diaria a las 10 p.m. 6. Tambin se administrar insulina simple en la dosis de 0,3 x peso ideal en kilogramos (como profilaxis de los malos resultados perinatales) y frac-

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Diabetes en el embarazo 235 cionada en 3 subdosis (1/3 de la dosis total diaria, h antes de desayuno, almuerzo y comida), ante las situaciones siguientes: a) Edad > 40 aos. b) ndice de Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m. c) Malos antecedentes obsttricos. d) Macrosoma fetal (no despreciar al feto como indicador de control metablico).

Obsttrica
Se deben cumplir los requisitos siguientes: 1. Examen fsico obsttrico diario y, cuando el embarazo est avanzado, hacer nfasis en las pruebas clnicas de bienestar fetal. 2. Clculo de peso fetal por ultrasonido (US) cada 21 das y despus de las 31 semanas, Pruebas de Bienestar Fetal (PBF) por US cada tres das. 3. Determinar el momento y la va del parto, que se debe realizar entre las 39 y las 40 semanas de gestacin. 4. Si se necesita maduracin pulmonar y la paciente lleva tratamiento con insulina, se debe aumentar 50 % de la dosis de esta en cada uno de los horarios hasta 72 h despus de la ltima dosis de esteroide, y si solo tena tratamiento con dieta, pude indicarse insulina simple en dosis de 0,3 x peso ideal en kilogramos y administrarla fraccionada (1/3 de la dosis total diaria, h antes de desayuno, almuerzo y comida), mientras se aplica el esteroide y hasta 72 h despus de la ltima dosis de este. Tambin, ante tratamiento solo con dieta y necesidad de maduracin, se puede seguir a la paciente con un esquema de insulina, segn glicemia, que sera idntico al que se utiliza cuando est en trabajo de parto. Se debe hacer glicemia cada 8 h durante la administracin de los esteroides.

Atencin durante el parto y el postparto


Da del parto: 1. Hacer glicemia en ayunas. 2. No poner insulina de la maana. 3. Si se decide parto transpelviano, iniciar induccin con solucin salina 0,9 % y, si es cesrea, hidratar tambin con solucin salina 0,9 %. 4. Durante la fase activa de trabajo de parto, se puede valorar la posibilidad de indicar para la induccin, solucin de dextrosa 5 %, siempre

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236 Embarazo, parto y puerperio


teniendo en cuenta el valor de la glicemia materna (nunca si la glicemia es > 5,5 mmol/L). Durante el trabajo de parto, hacer glicemia cada 4 h e inmediatamente despus de la expulsin fetal o de la extraccin fetal, si es cesrea. Mantener glicemia intraparto entre 3,9 y 6,6 mmol/L (70-120 mg/dL). Administrar insulina simple, SC, si: a) Glicemia entre 6,7-7,8 mmol/L (121-140 mg/dL): 4 U. b) Glicemia entre 7,9-11 mmol/L (141-199 mg/dL): 6 U. c) Glicemia entre 11,1-14 mmol/L (200- 252 mg/dL): 8 U. d) Glicemia entre 14,1-17mmol/L (253-306 mg/dL): 10 U. Siempre que se administre insulina, hay que hacer glicemia a la 1 h para comprobar la disminucin de esta. Si aparecen sntomas de hipoglicemia, comprobar bioqumicamente ese diagnstico, y si en algn momento la glicemia es < 3,9 mmol/L, administrar 200 mL de dextrosa 5 % a goteo rpido, detener y comprobar luego aumento de glicemia a los 20 min.

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Despus del parto vaginal: 1. Hacer glicemia cada 8 h durante las primeras 24 h y no seguir con el esquema de insulina preparto, en el caso de la diabtica gestacional. 2. Si la paciente es una diabtica pregestacional insulinotratada antes de la gestacin, hacer glicemia cada 6 h durante las primeras 24 h y disminuir la dosis de insulina del embarazo al esquema fijo siguiente: 6 U de insulina simple, SC, h antes de desayuno, almuerzo y comida y 6 U de insulina intermedia NPH, SC, a las 10 p.m. 3. Si la paciente es una diabtica pregestacional no insulinotratada antes de la gestacin, la continuacin del tratamiento insulnico depender de las cifras de glicemia del control glicmico postparto, el cual tambin se efectuar cada 6 h. 4. Se deben administrar hipoglicemiantes orales durante la lactancia. 5. A las diabticas gestacionales, se les debe indicar una glicemia en ayunas a las 72 h postparto, para dar alta endocrinolgica si esta fuera < 7 mmol/L (126 mg/dl). 6. A la diabtica pregestacional, se le debe indicar un PG a las 72 h postparto y los criterios de buen control metablico seran los siguientes: glicemia en ayunas < 6,1 mmol/L y PP 2 h < 7,8 mmol/L. Este PG permitir ajustar la dosis de insulina en el caso de la diabtica pregestacional insulinotratada o decidir iniciar el tratamiento insulnico en la no insulinotratada, si lo requiere. Despus de la cesrea: 1. Indicar la profilaxis antibitica (cefazolina, 1g EV cada 8 h durante 72 h).

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Diabetes en el embarazo 237 2. Iniciar alimentacin enteral lo ms pronto posible (6-8 h despus de la cesrea). 3. No es necesario utilizar dextrosa 5 %, en el caso de las diabticas gestacionales, en el esquema de hidratacin postparto, y se proscribe en las diabticas gestacionales y cada 6 h a las diabticas pregestacionales (administrar solo solucin salina 0,9 %, 3 000 mL). 4. Hacer glicemia cada 8 h, en el caso de las diabticas gestacionales y cada 6 h a las diabticas pregestacionales. 5. No seguir con el esquema de insulina postparto en el caso de la diabtica gestacional. 6. Seguir durante el postparto inmediato (primeras 24 h) a las diabticas pregestacionales con esquema de insulina, segn glicemia; es decir, hacer glicemia cada 6 h y administrar insulina simple, SC, si: a) Glicemia entre 8-11 mmol/L (144-199 mg/dL): 6 U. b) Glicemia entre 11,1-14 mmol/L: 8 U. c) Glicemia entre 14,1-17 mmol/L: 10 U. 7. Siempre que se administre insulina hay que hacer glicemia a la 1 h para comprobar disminucin de esta. 8. Si antes de que se inicie alimentacin enteral, la glicemia en algn momento es mayor de 3,2 mmol/L (60 mg/dL), administrar 200 mL de dextrosa 5 % a goteo rpido, detener y comprobar luego aumento de glicemia a los 20 min. Si ya se ha iniciado alimentacin enteral, se puede ofrecer jugo de fruta ms o menos azucarado. 9. En relacin con el uso de insulina en las diabticas pregestacionales luego de las primeras 24 h postcesrea, seguir las mismas recomendaciones dadas en caso de parto fisiolgico, igual que en lo referente a la precisin del control metablico postparto. 10. Para dar el alta endocrinolgica en los casos de las diabticas pregestacionales, se deben seguir las mismas orientaciones dadas para el parto transvaginal.

Lactancia materna en la embarazada diabtica


Esta dene tener en cuenta lo siguiente: 1. Aumentarle a 500 kcal la dieta de la diabtica pregestacional, ya que esta paciente tendr durante el puerperio una dieta libre. 2. Puede prevenir la aparicin de DM, obesidad y sndrome metablico en el hijo. 3. Ayuda a recuperar el peso preembarazo y prevenir la aparicin posterior de una DM, esto ltimo en el caso de la mujer que padeci una DG.. 4. Tambin se reconocen en estos casos las ventajas de la lactancia materna.

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238 Embarazo, parto y puerperio

Reclasificacin postparto
Para precisar si una paciente que padeci una DG permanece diabtica o no, se le har una PTGO cada 2 h entre las 6-8 semanas postparto y esta se interpretar de la manera siguiente: 1. Valor de glicemia a las 2 h < 7,8 mmol/L: tolerancia normal a los carbohidratos. 2. Valor de glicemia a las 2 h entre 7,8 y 11 mmol/L: tolerancia a la glucosa alterada (TGA). 3. Valor de glicemia a las 2 h > 11,1 mmol/L: DM. Dado que la DG constituye un factor de riesgo de DM, si se requiere evitar la posterior aparicin de esta ltima, se debe recomendar asumir un adecuado estilo de vida a las mujeres que han padecido esta enfermedad durante el embarazo, que incluya, sobre todo, el mantenimiento de un peso adecuado y de una dieta sana, y la realizacin de ejercicios fsicos sistemticos.

Manifestaciones clnicas de hipoglicemia


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Desvanecimiento. Cefalea o vrtigo. Sensacin de hambre. Sudoracin profusa. Frialdad de la piel. Visin borrosa. Palpitaciones. Toma de conciencia.

Tratamiento de la hipoglicemia
1. Si la paciente est asintomtica, comprobar la hipoglicemia con la realizacin de glicemia. 2. Si la paciente es asintomtica y la glicemia < 3,2 mmol/L, ofrecerle 1 vaso de leche y 4 galletas no dulces, o 3 tostadas o pan pequeo y realizar luego glicemia a los 30 min. Si no se ha elevado la glicemia, se puede repetir el mismo men descrito y se volver a realizar la glicemia a los 30 min. 3. Si la paciente tiene toma de conciencia, administrar dextrosa hipertnica 20 % hasta que se despierte (se puede comenzar con 3 mpulas) y luego dejar venoclisis de dextrosa 5 %, 500 mL a durar 6 h.

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Diabetes en el embarazo 239 4. Ante la toma de conciencia, tambin se puede administrar enema de dextrosa 5 % o administrar 1 mg (1 bulbo), IM, de glucagn y, cuando la paciente recupere la conciencia, se le debe dar el men ya descrito.

Manifestaciones clnicas de hiperglicemia


1. 2. 3. 4. 5. 6. Boca seca. Polidipsia. Cefalea. Visin borrosa. Poliuria. Embotamiento.

Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica


1. Comprobar bioqumicamente la elevacin de la glicemia y tratarla, si es > 7,8 mmol/L. 2. La enfermera puede comenzar el tratamiento ofreciendo a la paciente abundante agua por Va Oral (VO) y colocando una venoclisis con 500 mL de solucin salina 0,9 % a durar 4 h, y hacerle glicemia a la enferma luego de finalizada la venoclisis. 3. Si la glicemia contina elevada despus de la administracin parenteral de lquido, debe llamar al mdico.

Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diabtica (embarazada)


1. Recibir a toda paciente que requiera ser atendida en el servicio. 2. Tomar los signos vitales a cada paciente y recogerlos al ingreso y luego con la periodicidad indicada por el mdico. 3. Pesar semanalmente a cada paciente y recoger el dato. 4. Administrar los medicamentos indicados por el mdico, entre estos, la insulina, si estuviese prescrita. Debe conocer con exactitud las conversiones de insulina. 5. Debe prestar los primeros auxilios a la paciente ante una hipoglicemia o hiperglicemia, mientras el mdico, que quizs no se encuentre en ese momento, acuda. 6. Conocer sobre las Maniobras de Leopold en el examen fsico obsttrico, diagnstico de inicio del trabajo de parto y colocacin del tocomonitor.

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240 Embarazo, parto y puerperio


7. Educar a las pacientes en cuanto a dieta adecuada, administracin correcta de insulina, psicoprofilaxis para el parto y lactancia materna. 8. Velar por la correcta conservacin de los medicamentos, la adecuada higiene del servicio y su organizacin, en general. El Servicio de Diabetes y Embarazo del hospital ginecobsttrico docente Amrica Arias se fund a finales del ao 2002. En la actualidad, este consta de 16 camas y con la presencia de cuatro especialistas en Ginecobstetricia, un especialista en Endocrinologa y cinco enfermeras especializadas en la atencin al paciente diabtico. Durante el tiempo que lleva brindando servicio a la poblacin, no se ha producido muerte materna de gestante diabtica ni de neonato hijo de madre diabtica; sin embargo, han ocurrido dos muertes fetales tardas. El Servicio brinda atencin fundamentalmente a la poblacin de gestantes diabticas de los municipios Centro Habana, Habana Vieja, Cerro y Habana del Este, y los profesionales que laboran en este son responsables de la asistencia mdica especializada a estas embarazadas desde que se reciben por primera vez en la consulta de Diabetes y Embarazo hasta que paren y, an ms, hasta que se realiza su reclasificacin posparto entre la sexta y octava semanas del puerperio. Se considera que los buenos resultados maternos y perinatales obtenidos se deben, ante todo, al trabajo abnegado, responsable y muy profesional que realiza su personal, quien conforma una unidad indisoluble sin la cual no sera posible la obtencin de estos logros.

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14 Enfermedades agudas del hgado y el embarazo


Las enfermedades agudas del hgado llamaron la atencin de la Obstetricia desde hace varias centurias. Considero el embarazo como un hecho normal y fisiolgico, mientras la mujer no presente enfermedades orgnicas previas a la gestacin; sin embargo, cuando el dao heptico est ya presente o aparece una enfermedad aguda en el curso de la preez, es indiscutible que esto puede conllevar a la insuficiencia severa del hgado, que incluso puede ser mortal. Afortunadamente no son frecuentes, pero cuando aparecen en el tercer trimestre de la gestacin, en muchas ocasiones casi monosintomticas con ctero y hepatosis grave, su pronstico es en extremo desfavorable y se acompaa de una alta mortalidad materna. Durante el embarazo, pueden ocurrir con frecuencia diferentes grados de insuficiencia heptica consecuente con una infeccin por hepatitis viral. Otras veces, en pacientes con antecedentes familiares, puede aparecer la colestasis heptica del embarazo, acompaada de prurito intenso que desaparece casi de inmediato despus del parto, aunque puede ser recurrente en futuros embarazos. Ocasionalmente, cuando se prolongan los vmitos del embarazo en el primer trimestre, el cuadro clnico se puede agravar, inicindose prdida diaria del peso corporal de la paciente, apenas un discreto ctero y anlisis complementarios que demuestran un deterioro progresivo de la funcin heptica; lo que obliga a estar alertas e incluso a la necesidad de recomendar la posibilidad de interrumpir la gestacin a la paciente y sus familiares. En este captulo se va a tratar tres eventualidades fundamentales en relacin con el embarazo, bien por la posibilidad de agravarse la mujer e incluso fallecer: 1. Hepatitis viral durante la gestacin. 2. Colestasis heptica y embarazo. 3. Esteatosis aguda del hgado en el tercer trimestre de la gestacin. Se mencionan tambin algunos elementos a tomar en consideracin en el diagnstico diferencial obligado con las complicaciones en el hgado de la preeclampsia-eclampsia (Sndrome de HELLP).

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242 Embarazo, parto y puerperio

Consideraciones sobre la patogenia y la patologa


La hepatitis viral es la enfermedad del hgado ms frecuente en el embarazo. El hgado es un rgano nico, que tiene mltiples respuestas a las agresiones de tipo metablico, txico, microbiano, circulatorio y neoplsico. Siempre se ha imaginado como un complejo y sofisticado laboratorio biolgico capaz de cumplir mltiples funciones y aun lesionado o enfermo, es capaz de regenerarse tal como se recuerda a Prometeo y el guila en la antigua mitologa. Desde un punto de vista morfolgico, sea cual sea la causa, se pueden observar los tipos de respuestas (Robin, 2006) siguientes: 1. Degeneracin y acumulacin intracelular. Las alteraciones secundarias a las agresiones de tipo txico o inmunitario pueden provocar que los hepatocitos adopten un aspecto tumefacto y edematoso (degeneracin balonizante) con grumos irregulares en el citoplasma y grandes espacios vacos. Tambin puede ocurrir que el material biliar retenido tome un aspecto tumefacto y esponjoso difuso al hepatocito (degeneracin espumosa). En los hepatocitos funcionantes se pueden acumular distintas sustancias, como hierro y cobre. La acumulacin de goticas de grasa recibe el nombre de esteatosis. Cuando se trata de mltiples goticas diminutas que no desplazan el ncleo, se habla de esteatosis microvesicular, propia de la hepatopata alcohlica aguda y la esteatosis heptica aguda del embarazo. En el hgado de alcohlicos crnicos o en las personas obesas o diabticas, se encuentra una nica vacuola grande que desplaza al ncleo: esteatosis. 2. Necrosis y apoptosis. Cualquier agresin importante del hgado puede dar lugar a necrosis hepatocitaria. En la necrosis coagulativa isqumica, las clulas hepticas aparecen poco teidas y momificadas. Cuando la muerte celular se debe a mecanismos txicos o inmunolgicos, proporciones de hepatocitos adoptan una forma redondeada, se retraen, entran en picnosis y adquiren un aspecto intensamente eosinfilo formando los llamados Cuerpos de Councilman que contienen fragmentos de ncleos. Esta forma de muerte celular corresponde a la apoptosis. Otras formas de necrosis sera la necrosis ltica, la necrosis centrolobulillar, la necrosis mediozonal o periportal y la necrosis focal. En lesiones inflamatorias muy graves, la necrosis de hepatocitos contiguos puede evolucionar en necrosis en puente, necrosis submasiva o tambin de la mayor parte del hgado (necrosis masiva). En las candidiasis diseminadas o en las infecciones bacterianas pueden aparecer abscesos macroscpicos.

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Enfermedades agudas del hgado... 243 3. Inflamacin. La lesin heptica asociada con la emigracin de clulas inflamatorias agudas o crnicas recibe el nombre de hepatitis. Aunque la necrosis hepatocitaria puede preceder a la inflamacin, tambin puede suceder lo contrario. El ataque a clulas hepticas funcionantes por linfocitos T sensibilizados es una causa frecuente de dao heptico. Cuando los hepatocitos sufren necrosis, los macrfagos encargados de retirar los restos, fagocitan las clulas muertas en cuestin de horas. 4. Regeneracin. El hgado posee una enorme reserva y eso permite que, salvo enfermedades fulminantes como hepatitis viral aguda (cualquier tipo A, B, C o D) causada por el agente delta asociado con la hepatitis B, hepatitis G y tambin llamada GBV-C o en la esteatosis aguda del hgado y embarazo; sus lesiones puedan ser seguidas de regeneracin. Volviendo al tema de la hepatitis viral, en cualquiera de sus tipos en fases agudas, sus cuadros clnicos son similares, y es bueno insistir en el hecho de que los virus no son en realidad hepatotxicos, sino que la causa de la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra estos.

Cuadro clnico
En muchas oportunidades, los sntomas y signos son subclnicos, aunque se debe pensar que la aparicin de nuseas, orinas oscuras, vmitos, cefalea y mal estado general pueden preceder en una a dos semanas al ctero. La fiebre es ms frecuente en la hepatitis A. No existen evidencias de que el virus de la hepatitis A sea teratognico. El mayor riesgo de transmisin al feto es cuando se produce el parto; ya que en el primer trimestre de la gestacin es inferior la infeccin neonatal. Diferentes textos prestigiosos de Obstetricia como Obstetricia Williams (2002, en ingls y 2007 en espaol) o en el texto de Obstetricia Schawarcz-SalaDuvergs-Fescina, Editorial Ateneo 2005, no proponen conducta activa, es decir, extraccin inmediata del feto y la placenta cuando concomita hepatitis viral aguda y embarazo en el tercer trimestre de la gestacin. El autor desea proponer su criterio y su experiencia personal en el tratamiento de las enfermedades agudas del hgado y embarazo al final de la gestacin. Hace aos que esta eventualidad ocupa a los especialistas en la atencin obsttrica. Se considera que toda enfermedad aguda heptica durante el final de la gestacin es muy grave, no solo por la agresin causal, sino porque en realidad lo que causa la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra estos. Pienso que an no est bien aclarada su patogenia en esta etapa del embarazo, probablemente se relaciona con la inmunodepresin que algunos afirman que existe durante el estado grvido puerperal.

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244 Embarazo, parto y puerperio


De conjunto con colegas intensivistas de los hospitales clnico-quirrgicos Hermanos Amejeiras y CIMEQ, se revis el proceder en el curso de enfermedades agudas del hgado en el tercer trimestre del embarazo incluida la hepatitis viral, la esteatosis aguda del hgado e incluso el Sndrome HELLP en la preeclampsia-eclampsia complicada. Se comenz por analizar el hgado en la preeclampsia-eclampsia, teniendo en cuenta la experiencia de aos en el tratamiento de esta enfermedad en la que se demostraba la utilidad de extraccin oportuna del feto y la placenta para disminuir la mortalidad materna y neonatal. Incluso existe basta experiencia y resultados favorables que cuando se decide la terminacin inmediata de la gestacin, en el Sndrome de HELLP, mejora el pronstico materno. En el Manual de diagnstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatologa, en el tema de Enfermedad hipertensiva y embarazo, del cual el autor fue uno de los coautores, en 1997 y en su libro de Hipertensin y embarazo en 1990 plante la necesidad de interrumpir, rpidamente, la gestacin cuando las enzimas hepticas se elevan y las plaquetas disminuyen su nmero en 100 000 o menos, acompaando al cuadro clnico del Sndrome preeclampsia-eclampsia. La mayora de las lesiones del hgado de la preeclampsia-eclampsia tienen como base la isquemia. Aunque se debe resaltar que el hgado solo recibe un tercio de su irrigacin por la arteria heptica, pudiendo estar ligada sin complicaciones complementarias. La mayor proporcin del flujo heptico es portal. En las autopsias de mujeres fallecidas por eclampsia, se encuentran anomalas histolgicas hepticas en 72 % e infartos en 13 %. Otros hallazgos fueron depsito de fibrina periportal, hemorragia y necrosis hepatocelular. Llama la atencin que la esteatosis aguda del hgado y el embarazo se asocia, en muchas oportunidades, con el Sndrome HELLP. Otra complicacin muy grave de la preeclampsia es el hematoma subcapsular heptico y la hemorragia a partir de su ruptura. La frecuencia de esta grave eventualidad se seala en el Baylor Collage of Medicine: de 1 por cada 45 000 embarazos, informan una frecuencia de 1 por cada 15 000 embarazos en el Centro Mdico de la Universidad del Sur de California. Tambin se reportan casos de ruptura heptica asociada con drogadiccin por cocana. Ya se ver ms adelante las recomendaciones del autor en referencia con el tratamiento de esta gravsima complicacin.

Esteatosis aguda del hgado y el embarazo


Tambin llamada atrofia amarilla del hgado. Es poco frecuente, pero con un pronstico muy grave para la madre y el feto. Su incidencia probable es de 1 por cada 10 000 embarazos. Reyes y colaboradores (1994) informaron que en San-

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Enfermedades agudas del hgado... 245 tiago de Chile era 1 por 15 000 embarazos. Castro y colaboradores (1996) encontraron una frecuencia de 1 por 7 000 embarazos en Los ngeles. La afectacin ocurre en el tercer trimestre del embarazo. Clnicamente se presenta en un espectro que vara de una disfuncin heptica moderada o subclnica en que aparece una elevacin de las transaminasas sricas y la insuficiencia heptica con coma y muerte. Los sntomas son de una insuficiencia heptica comenzante (hemorragias, naseas, vmitos, ictericia y coma). En 20 %-40 % de los casos, los sntomas iniciales son los de una preeclampsia asociada. Con frecuencia, su evolucin puede ser benigna, pero puede progresar hacia la insuficiencia heptica y la muerte en pocos das. El tratamiento es la extraccin inmediata del feto y la placenta, esto ayudar en el diagnstico, porque durante la interrupcin quirrgica del embarazo, se debe explorar, manualmente, el hgado, percibiendo la vscera pequea y blanda. Se ha comprobado un defecto de la oxidacin intramitocondrial de los cidos grasos: un grupo importante de estas gestantes presentan una deficiencia heterocigota de la 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenada de cadena larga, mientras que los fetos tienen una afectacin homocigotia (con un padre tambin heterocigotio). Todo esto parece indicar que las madres heterocigotias deficientes de la 3hidroxiacil-COA deshidrogenada de cadena larga corren un mayor riesgo de complicaciones obsttricas, aunque su feto sea heterocigoto o normal. Tyni y colaboradores, en 1998, revisaron 79 embarazos de 18 madres heterocigotas deficientes. En 29 embarazos, hubo un feto homocigoto deficiente de la 3-hidroxiacil-COA deshidrogenada y este grupo es el nico que tuvo preeclampsia-eclampsia y Sndrome HELLP. Casi la mitad de los fetos deficientes tuvieron crecimiento intrauterino retardado. Aunque la esteatosis heptica recidivante en los embarazos sucesivos no es frecuente, se han descrito algunos casos. Esta enfermedad aparece en el tercer trimestre y tardamente (alrededor de las 37 semanas o ms).

Exmenes de laboratorio
Coagulacin: tiempo de caoln prolongado, disminucin del fibringeno, Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF) positivos, test de paracoagulacin positiva. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada. Otros: Bilirrubina menos de 10 mg/dl. Niveles sricos de transaminasa de 300-500 U/L. Hemoconcentracin. Leucocitosis. Leves trombocitopenias. Niveles disminuidos de antitrombina III. Es comn marcada hipoglucemia.

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246 Embarazo, parto y puerperio


En casi todas las pacientes aparece ascitis, 60 % presenta coma heptico, 55 % tiene coagulopata severa y cerca de la mitad de estas pacientes tienen evidencias de insuficiencia renal. Usta y colaboradores (1994) informan que de 14 mujeres con esteatosis aguda del hgado y embarazo, cuatro presentaron encefalopata. Como se puede apreciar, es difcil el diagnstico diferencial clnico y por laboratorio entre esta entidad y el Sndrome HELLP. Es muy importante tomar en consideracin la apreciacin del autor en el momento de las decisiones del tratamiento.

Complicaciones maternas
Las complicaciones severas de la hepatitis se presentan en las hepatitis agudas. En las pacientes no embarazadas la mortalidad ocurre en un rango de 0,1 %-1 %. Cuando aparece necrosis heptica fulminante en pacientes gestantes, sobre todo al final del embarazo se debe hacer el diagnstico diferencial con la esteatosis aguda de la gestacin y el Sndrome HELLP. Si aparece encefalopata heptica, la mortalidad alcanza 80 % y ms de estas mujeres embarazadas. La hepatitis B se asocia con hepatitis crnica con cirrosis o sin esta en 5 %10 %. La hepatitis C se asocia con hepatitis crnica y cirrosis en 75 %. De acuerdo con la experiencia de los grupos de trasplante de hgado en Cuba, consideran la hepatitis C como la de peor pronstico, por su frecuencia de evolucionar a la cirrosis. Incluso, en comunicacin personal de estos compaeros con el autor expresaban que la hepatitis C es la primera causa de trasplante heptico y, adems, puede reaparecer en hgado trasplantado. Entre las cirrosis hepticas que se produjeron por ingestin de frmacos y que finalmente necesitaron de trasplante, el medicamento que aparece como agente causal fue la sobredosis de acetaminofeno (Paracetamol), ya sea por el uso indiscriminado o con intenciones suicidas. El antdoto es la N-acetilcistena que debe ser administrada inmediatamente a la ingestin. Si la dosis de acetaminofeno es mayor a los 7,5 g se administrar una dosis oral de N-acetilcistena de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h en un perodo de 72 h. Considera el autor recomendar el evitar este medicamento en el curso de la gestacin.

Tratamiento obsttrico
Las recomendaciones se hacen de acuerdo con el criterio del autor, basado en su propia experiencia de manejo colegiado con intensivistas y hepatlogos durante ms de 20 aos de prctica mdica.

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Enfermedades agudas del hgado... 247 Se sugiere resaltar lo siguiente: Primero. Todas las enfermedades hepticas durante el embarazo necesitan un seguimiento y evolucin clnica, y de anlisis complementarios especiales. Segundo. Durante la evolucin de los vmitos graves y el embarazo, en el primer trimestre de la gestacin, si existen signos y sntomas persistentes con los complementarios en el estudio del perfil heptico evidentes de dao hepatocelular, de inmediato, se debe consultar a la paciente y sus familiares la necesidad de interrupcin mdica de la gestacin. Tercero. En la hepatitis viral (cualquiera de los distintos tipos de hepatitis) se recomienda lo siguiente: 1. En la primera mitad del embarazo, ingreso de la gestante: a) Clasificarla por medio del antgeno de superficie. b) Perfil heptico, coagulograma completo y, sobre todo, evolucin clnica elaborando un pronstico en equipo de Medicina Interna y Obstetricia. c) Si la evolucin es favorable (que es lo ms frecuente), seguir el tratamiento habitual establecido en la hepatitis sin embarazo. d) Si la evolucin es desfavorable, evaluar de forma colegiada e interdisciplinaria la interrupcin de la gestacin. Es indispensable la opinin de la paciente y sus familiares. 2. En el tercer trimestre del embarazo; se debe interrumpir la gestacin y trasladar a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos de los hospitales docentes Hermanos Amejeiras y CIMEQ, donde se encuentran los grupos de Enfermedades del Hgado y Trasplante de rganos en Ciudad de La Habana. 3. No se debe esperar la madurez fetal, manteniendo la sobrecarga de feto y placenta sobre un hgado enfermo. 4. No temer a la operacin cesrea. La anestesia ideal ser la regional, manteniendo bien oxigenada a la paciente y cuidando que no presente hipotensin. La disminucin de la tensin arterial puede provocarle nuevos focos de necrosis hepatocelular. 5. Por otra parte, recordar que la mayora de los medicamentos anestsicos se metabolizan por el hgado y por lo tanto se deben evitar. Cuarto. En la Colestasis heptica y embarazo no existen evidencias de complicaciones maternas y neonatales. Inmediatamente despus del parto desaparecen los sntomas, sobre todo el prurito molesto y el ctero que es leve. El autor solo recomienda antihistamnicos y esperar el inicio del parto a trmino. Quinto. Sndrome HELLP: En el curso de la preeclampsia-eclampsia, el proceder obsttrico que se recomienda es la terminacin de la gestacin, por la va ms expedita. No demore esta decisin en valoraciones de la madurez fetal,

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248 Embarazo, parto y puerperio


ya que esta entidad tiene una precisa indicacin materna. Despus, ocpese en el diagnstico diferencial del Sndrome HELLP y la preeclampsia con la esteatosis heptica aguda del embarazo o con la hepatitis aguda fulminante, al final de la gestacin. No se recomienda tomar biopsia de hgado, pero no obvie la valoracin por palpacin del tamao y consistencia del rgano, sobre todo si la extraccin es quirrgica. Recuerde que estas entidades tienen el mismo proceder obsttrico de urgencia, es decir, la extraccin oportuna de feto y placenta. Sexto. Hematoma subcapsular y ruptura heptica: Afortunadamente esta complicacin no es frecuente. En el curso de mi vida profesional solo he tenido una paciente y esta mujer sobrevivi, hace aos, pero es inolvidable esta experiencia que hoy propongo. Se decidi lograr la extraccin del feto y la placenta por operacin cesrea. El tero no se contrajo postparto y fue necesario hacer ligadura de ambas arterias hipogstricas e histerectoma. Se comprob sangramiento y ruptura del hematoma subcapsular heptico. Desde la unidad quirrgica se solicit la colaboracin de un profesor de Ciruga general para lograr una segunda opinin. Se saba que estaba sealada, en la literatura, la ligadura de la arteria heptica, pero se decidi no hacerla y tratarla con crioprecipitados, concentrado de plaquetas, plasma fresco homlogo, etctera. Con el abdomen abierto, se esper, pues de hecho ya se haba actuado sobre el factor causal de la preeclampsia complicada. La observacin debi durar no menos de 30-40 min, pero poco a poco se apreci que el sangrado disminua y se decidi entonces cerrar la pared por planos, dejando un drenaje de Rabdin que permitiera visualizar si la cuanta del sangramiento se reiniciaba. Anualmente esta paciente visita al hospital, se recuper totalmente y se incorpor a su familia, crianza de su hijo y vida laboral. Sptimo. Esteatosis heptica y embarazo en el tercer trimestre: Reitero mi recomendacin: extraccin inmediata de feto y placenta, y remisin a Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Hermanos Amejeiras y CIMEQ. No se debe perder tiempo que pueda ser decisivo para la salvacin de la vida de la paciente, pues en dos o tres das si evoluciona mal, puede agravarse y morir. Recuerde que cuando aparecen fallas multiorgnicas sobre todo encefalopata heptica, insuficiencia renal u otros, ya es muy difcil que sobreviva la paciente al trasplante. En el bregar profesional, cuando el huracn Katrina (2005), fue necesario atender una paciente con el diagnstico presuntivo de esteatosis heptica aguda y embarazo de 37 semanas, ctero intenso, tiempo de protombina alterado, coagulograma anormal (Kaolin prolongado, 80 000 plaquetas, test de paracoagulacin positivo). Se procedi a la extraccin quirrgica de feto vivo y placenta, el

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Enfermedades agudas del hgado... 249 sangrado por trastornos de la hemostasia oblig a histerectoma subtotal y ligadura de arterias hipogstricas. Junto al equipo mdico viajaron colegas intensivistas del hospital Miguel Enrquez, el doctor Silvestre Silva y la doctora Marln Castellanos del Instituto Nacional de Gastroenterologa. El huracn azot en la Isla de la Juventud y al cabo de 2 o 3 das, se traslad a la paciente hasta el CIMEQ en helicptero militar. La paciente vivi y se recuper junto a su hijo, y no se hizo trasplante por que no fue necesario en su evolucin. Para finalizar se refiere la ltima paciente atendida por el autor de ese texto en el ao 2008. Veamos cuntos esfuerzos se realizaron en su atencin: Se hizo el diagnstico clnico: esteatosis aguda del hgado en el tercer trimestre del embarazo y se procedi de inmediato a la extraccin fetal. Durante el acto quirrgico, se comprob por palpacin, el hgado sumamente pequeo, por lo que se decidi en el postoperatorio inmediato, trasladarla a la Sala de Cuidados Intensivos del hospital Enrique Cabrera. Una vez que se extrajeron el feto y la placenta, la paciente mejor clnicamente, pero desgraciadamente, despus de las 24-48 h siguientes, empeor su estado y se decidi su traslado hacia el hospital CIMEQ, previa consulta con el Grupo de Transplante de Hgado de esta institucin. A continuacin se resume su evolucin en esta institucin: Hospital CIMEQ Resumen de historia clnica: Paciente: D. H. N. Edad: 29 aos. HC: A780907. Paciente de 29 aos de edad con antecedentes obsttricos de G1P1A0 con 5 das de puerperio que se recibe el da 3/2/2008, procedente del hospital Enrique Cabrera. La encontramos con cuadro de Insuficiencia Heptica Aguda, y grado de Encefalopata Heptica III. Los datos positivos del examen fsico fueron: Mucosas: hmedas e ictricas. Piel: ictericia generalizada. ACV: TA: 110/100, FC: 135 lat/min. Abdomen: globuloso, depresible no doloroso. tero contrado palpable a nivel del ombligo. Herida quirrgica con bordes bien afrontados. Ruidos hidroareos ausentes. SNC: paciente con conciencia fluctuante, con mayor tendencia al letargo. No obedece rdenes, reacciona al dolor localizado y defendindose. Lenguaje ausente. Mirada perdida. Pupilas isocricas, reactivas. Hiperreflexia osteotendinosa. Clonus inagotable. Glasgow 10 puntos. Complementarios: Hemoglobina: 7,3 g/l. Hematocrito: 22,9 %.

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250 Embarazo, parto y puerperio


Leucocitos: 29. Poli: 65,3. Linfo: 23,3. Mx: 11,4. Glicemia: 3,2 mmol/l. Coagulograma: TP C-12, P-18 tptk-35, Dimero D + Fibrinogeno: 255. Plaquetas: 176. Qumica: TGP 56, TGO 165, Bilirrubina total 277, Bilirrubina directa 196 GGT 76. Triglicridos 1,52, Colesterol 1,75, Protenas totales 40, Albmina 17. Creatinina 243, cido rico 789, Urea 20,6. Gasometra e ionogranma: Ph 7,46, PCO2 30,2, PO2 88, SatO2 97,3 %, HCO3 23,2 EB 1,8, Na 133, K 4,3, Cl 108. Con estos resultados tenemos: Insuficiencia heptica aguda fulminante con encefalopata heptica grado III producto de un cuadro de ictericia del tercer trimestre del embarazo. Insuficiencia Renal Aguda. Anemia moderada. Hipoglicemia. Segundo da de evolucin 4/2/2008. La evolucin se caracteriza por tendencia a la hipertensin arterial y la taquicardia, con distensin abdominal por ascitis, el resto del examen fsico no presenta cambios aparentes. Los complementarios sanguneos muestran una disminucin de las enzimas hepticas de necrolisis y aumento de las de colestasis. Disminucin de la sntesis heptica por disminucin del colesterol, triglicridos, albmina y protenas totales. Con aumento del Tiempo de Protombina (TP) y Tiempo Parcial de Protombina (TPT). Se realiza adems US abdominal donde se informa: Hgado pequeo, con aumento de la ecogenicidad. No se visualiza la vescula. Porta de 12 mm. Se precisa moderada cantidad de lquido libre en cavidad peritoneal en todos los espacios. Se realiza adems un estudio especializado para diagnosticar problemas funcionales y orgnicas del Sistema Nervioso Central (IRM) de crneo donde no se detectan alteraciones craneoenceflicas ni signos de edema cerebral. En el electroencefalograma se informa ondas lentas sin signos de onda alfa del adulto de forma difusa. Esto nos da elementos de sufrimiento cortical. Se decide por cuadro de insuficiencia renal aguda y dems por la afectacin heptica, comenzar con tratamiento de Hemodiafiltracin venovenosa continua con el objetivo de mejorar su estado lo ms posible y llevar a la paciente al trasplante heptico, que se define como tratamiento definitivo del caso. En la discusin del caso, se llega al posible diagnstico clnico de una insuficiencia heptica aguda fulminante por ictericia del tercer trimestre por una Esteatosis heptica aguda del embarazo. Lo planteamos por una gestante

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Enfermedades agudas del hgado... 251 que comienza con un cuadro de ictericia con evolucin sin mejora. Otros elementos que lo sugieren son los cuadros de hipoglucemia e hiperuricemia que acompaan al debut de la enfermedad. Adems de la falla renal con afectacin del coagulograma con disminucin de fibringeno y de los tiempos de coagulacin, llevando todo esto a la falla multiorgnica. La otra patologa que aparece en este perodo del embarazo es el Sndrome Hellp que no se demuestra por no estar presentes los elementos que lo caracterizan. Tercer da de evolucin. Da del trasplante heptico. 5/2/2008. La paciente se encuentra estable en su evolucin, no existe mejora. Se logra con el tratamiento dialtico mejora de la funcin renal. Desde el punto de vista de los complementarios de funcin heptica continan con las mismas caractersticas del da anterior. Se comienza el trasplante heptico a las 8:30 p.m. En el informe operatorio y anestsico se refiere diuresis disminuida y sangramiento importante durante el acto. Se realizan las tcnicas quirrgicas sin complicaciones. Se aprecia, por los cirujanos, un intestino con signos de isquemia y sangrado en estmago. Cuarto da de evolucin. Primer da de trasplante heptico. 6/2/2008. La paciente se recibe en la UCI a las 3:00 a.m., ventilada e hipotensa, se realizan complementarios donde: Hemoglobina: 5,2 g/l. Hematocrito: 16,4 %. Leucocitos: 9,7 Poli: 72 Linfo: 21 Eos: 01 Stabs: 01. Glicemia: 8,5 mmol/l. Coagulograma: TP C-12, P-23,4, tptk-86,4, Fibringeno: 88, Plaquetas: 64, PDF 40. Qumica: TGP 255, TGO 878, Bilirrubina total 39, Bilirrubina directa 25, GGT 28, Triglicridos 0,36, Colesterol 1,75, Protenas totales 36, Albmina 13. Creatinina 79, cido rico 296, Urea 8,1. Gasometra e ionograma: Ph 7,43; PCO2 23,26; PO2 180; SatO2 99 %; HCO3 17,2; EB -9,1; Na 145; K 3,4; Cl 117. Estos complementarios sealan un funcionamiento heptico aceptable, pero van indicando a una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), y por ende a un Sndrome de Disfuncin Mltiple de rganos. La maana se caracteriz por una estabilizacin hemodinmica con reduccin de la dosis de aminas, pero con empeoramiento del coagulograma, sangramiento por drenajes abdominales y anuria. Los complementarios de funcin heptica no presentaron variaciones importantes en relacin con los anteriores. El coagulograma tiene: Coagulograma:

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TP, C-12, P-28 tptk +120, Fibringeno: 94, Plaquetas: 60 Dimero D+. Con esto se administra plasma, plaquetas y crioprecipitados. No se resuelve el sangrado y luego de sangramientos profusos por los drenajes y repetidas maniobras de reanimacin fallece a las 5:00 a.m. del da 7/2/2008. Se cierra el caso con los diagnsticos siguientes: Atrofia amarilla aguda o esteatosis heptica aguda del embarazo. Insuficiencia heptica aguda. Falla mltiple de rganos. Sin embargo, el diagnstico por Anatoma Patolgica (Figs. 53-58) y la llegada del antgeno de superficie concluy como: Hepatitis viral aguda y fulminante. Antgeno de superficie: Hepatitis A.

Autopsia No. 23/2008 Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital CIMEQ

Fig. 53 Imagen macroscpica del hgado de la paciente.

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Enfermedades agudas del hgado... 253

Fig. 54 Vista ms cercana.

Fig. 55 Comparacin del hgado transplantado y el de la paciente.

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Fig. 56 Otra vista de ambos hgados.

Fig. 57 Trombosis del intestino delgado de la paciente.

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Enfermedades agudas del hgado... 255

Fig. 58 Falla mltiple de rganos.

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15 Cardiopata y embarazo

Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica, aunque su incidencia se encuentra entre 0,4 %-2 %. Las cardiopatas reumticas y congnitas son, hoy en da, las ms frecuentes en la mujer embarazada, seguidas por la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y las arritmias. Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms de 85 % de los nios con cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la edad reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya historia natural ha sido modificada por la ciruga. Se espera que el nmero de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el desarrollo de tcnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres. A pesar de que en los pases desarrollados la fiebre reumtica ha disminuido en los ltimos aos, sigue siendo un problema importante en los pases en vas de desarrollo. Las cardiopatas ms graves tienen una elevada incidencia de aborto espontneo, y en las cardiopatas congnitas se debe valorar el riesgo asociado de herencia. La intervencin mdica se debe iniciar, precozmente, antes de la concepcin, incluyendo la informacin respecto a las posibles repercusiones sobre la cardiopata materna y el feto. La mortalidad materna en las pacientes portadoras de una cardiopata est en dependencia de mltiples factores, entre los que se cuentan la clase funcional con la que comienza el embarazo, el tipo de patologa y el seguimiento adecuado de este grupo de paciente. De lo anterior se deduce la importancia que tiene hacer un trabajo en equipo formado por obstetras, cardilogos, clnicos, anestesilogos y todo el personal en general que tenga que ver con esas pacientes, para poder lograr un trmino satisfactorio de estos embarazos, mejorando los pronsticos tanto maternos como fetales.

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Cardiopata y embarazo 257

Modificaciones cardiovasculares en el embarazo


Las causas de las modificaciones cardiovasculares son: 1. Cambios hormonales. 2. Presencia de la circulacin uteroplacentaria. 3. Incremento del tamao del tero. Las modificaciones durante la gestacin son las siguientes: 1. Aumento del volumen plasmtico de 50 %-100 % del basal inducido por la demanda metablica del feto, comenzando en la semana 6 de la gestacin, la que alcanza su mximo aumento en la semana 24 y se mantiene hasta el momento del parto. 2. El gasto cardiaco (GC) se incrementa, progresivamente, hasta 30 %-50 % hacia las semanas 24-26 y luego se mantiene estable hasta finales del embarazo. Es entonces posible que aparezcan cuadros bruscos de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero grvido ejerce sobre la vena cava inferior, en la posicin decbito supino. El aumento del GC se produce, principalmente, a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento de las fibras miocrdicas, dado que la frecuencia cardiaca solo aumenta en 10-15 %. 3. Descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria. Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo trimestre y menos llamativa a finales de la gestacin. La disminucin algo mayor de la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. 4. Las presiones pulmonares no varan significativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico contrarrestan el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares. 5. Estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumentada en presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X; mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinoltica plasmtica disminuida. 6. Se produce un aumento importante de la frecuencia cardiaca, que es mayor y directamente proporcional con la edad gestacional, este se mantiene hasta el trmino de la gestacin y se ve influenciado por situaciones como la anemia, estados de ansiedad, infecciones y otros.

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258 Embarazo, parto y puerperio

Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto


Durante el parto se producen cambios hemodinmicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presin arterial, tanto la presin sistlica (PAS) como la diastlica (PAD) aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva del parto. Adems, las contracciones uterinas implican un incremento agudo de 50 %, tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular, dado que en cada contraccin uterina de 300-400 mL de sangre se transfieren desde el tero hacia la circulacin y, por tanto, el GC aumenta 50 % en cada contraccin. La magnitud de este incremento es superior cuanto ms avanzado est el parto.

Modificaciones durante el puerperio


El gasto cardiaco aumenta en el postparto inmediato de 60 %-80 %, lo que se debe a la descompresin de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el tero contrado. Por eso, el perodo postparto especialmente implica riesgo en las gestantes con cardiopata y se ha descrito que gran parte de las complicaciones se producen en esa etapa.

Alteraciones semiolgicas
Estas no son necesariamente patolgicas durante el embarazo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Disminucin de la tolerancia al esfuerzo. Disnea y fatigabilidad. Edemas en las extremidades inferiores. Palpitaciones y mareos. Cuadros sincopales. Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial. Impulso sistlico precordial ms fuerte. Soplos sistlicos en foco pulmonar y borde external izquierdo. Tercer ruido cardiaco. Primer ruido intenso. Soplo mamario.

Estas pueden sugerir la presencia de una cardiopata estructural: 1. Soplos diastlicos.

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Cardiopata y embarazo 259 2. Presencia de cuarto ruido. 3. Alteraciones auscultatorias tpicas de las diferentes patologas cardiacas estructurales. Como se puede apreciar existen alteraciones en el examen fsico y en la sintomatologa clnica, que pueden aparecer tanto en una patologa cardiaca estructural como secundarias a la sobrecarga hemodinmica propia de la gestacin, lo que obliga a los mdicos que atienden este grupo de pacientes a realizar un interrogatorio minucioso y realizar exmenes complementarios adecuados para poder establecer la diferencia.

Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares


En los principales estudios realizados para el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares se encuentran el electrocardiograma, la radiografa de trax y el ecocardiograma.

Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalidad del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda. Puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach y la alteracin posiblemente ms frecuente, que es la taquicardia sinusal.

Radiografa de trax
Con esta radiografa se observa, con frecuencia, un aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularizacin en ambos campos pulmonares e incremento de la radiopacidad en ambas bases por el aumento del tamao y densidad de las mamas.

Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (VI). Se produce aumento en el dimetro de ambas aurcu-

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260 Embarazo, parto y puerperio


las, aumento de la velocidad de los flujos, tanto en los tractos de entrada como de salida, insuficiencias valvulares ligeras y en ocasiones derrames pequeos en el pericardio.

Influencia de la gestacin sobre la cardiopata


En general, se puede considerar que la cardiopata empeora un grado de la Clasificacin Funcional de la New York Heart Association (NYHA), durante la gestacin. Segn la situacin funcional, las cifras de mortalidad materna oscilan de 0,1 % en las pacientes asintomticas hasta 6 % en las pacientes en clase funcional IV de la NYHA (Tab. 10).
TABLA 10. Mortalidad materna segn clasificacin funcional

Clase I II III IV Asintomtica Disnea de grandes esfuerzos Disnea de mnimo esfuerzo Disnea de reposo No hay limitacin en la activiad fsica La actividad ordinaria puede producir palpitaciones, disnea o angina Normalidad tan solo en reposo. Imposibles actividades fsicas menores

Mortalidad (%) 0,1 0,5 5,5 6

Insuficiencia cardiaca o angina de reposo

Tomado de Rev. Esp. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 1474-1495, noviembre 2000.

Influencia de la cardiopata sobre la gestacin


Puede ocasionar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Parto prematuro. Retardo del crecimiento intrauterino. Sufrimiento fetal. Mortalidad perinatal cercana a 18 %. Riesgo hereditario. Muerte fetal. Malformaciones fetales relacionadas con el uso de medicamentos.

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Cardiopata y embarazo 261

Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas


Absolutas
1. Pacientes portadores de una enfermedad cardiaca en grado funcional III-IV. 2. Hipertensin pulmonar primaria. 3. Obstrucciones severas al tracto de salida del ventrculo, incluyendo la coartacin artica. 4. Cardiopatas congnitas cianticas con una saturacin arterial de oxgeno inferior a 85 %. 5. Pacientes con antecedentes de miocardiopata asociada con el embarazo.

Relativas
1. Sndrome de Marfn. 2. Portadoras de prtesis valvulares mecnicas que necesiten tratamiento anticoagulante de por vida.

Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin


Entre esos factores se encuentran: 1. Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > II). 2. Disfuncin ventricular izquierda (FE < 40 %). 3. Lesiones obstructivas izquierdas, rea valvular mitral < 2 cm, rea valvular artica < 1,5 cm y gradiente estimado mediante Doppler en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 30 mmHg. 4. Historia previa de arritmias con repercusin clnica o de ictus o insuficiencia cardiaca.

Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares


1. Los mtodos naturales y los mtodos de barrera tienen porcentajes de falla inadmisiblemente altas en mujeres, en que el embarazo comporta riesgo elevado. 2. Se debe evitar la pldora anticonceptiva combinada en pacientes con alto riesgo embolgeno.

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262 Embarazo, parto y puerperio


3. La minipldora, que contiene nicamente progestgenos, no incrementa el riesgo de tromboembolia y tiene escasos efectos secundarios, aunque el porcentaje de falla es mayor que el de la pldora combinada. Las inyecciones depot de progestgenos se consideran una alternativa, especialmente en adolescentes, cuyo cumplimiento teraputico no es alto. 4. Los dispositivos intrauterinos impregnados de progestgenos han resultado un importante avance en la anticoncepcin de mujeres de alto riesgo. Son muy efectivos y seguros, con reducida tasa de sangrado y bajo riesgo de infeccin y embarazo ectpico. 5. La esterilizacin se debe considerar en mujeres, en las que el embarazo conlleva un riesgo prohibitivo.

Aborto y enfermedades cardiovasculares


1. Las indicaciones para no continuar el embarazo son las descritas en las contraindicaciones absolutas de este, en las pacientes con cardiopatas. 2. El riesgo de la terminacin del embarazo es mayor cuanto ms avanzado es el embarazo, por eso la terminacin del embarazo se debe hacer tan pronto como se decida, preferiblemente en el primer trimestre. 3. El mtodo de eleccin es el legrado. 4. El aborto inducido con antiprogestgenos o administracin intravaginal de prostaglandinas se considera contraindicado, debido a que los efectos cardiovasculares son impredecibles.

Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno


Alto riesgo
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensin arterial pulmonar. Sndrome de Marfn. Infarto agudo del miocardio durante el embarazo. Estenosis artica severa. Disfuncin ventricular severa. Antecedentes de miocardiopata periparto u otros tipos de miocardiopatas dilatadas. 7. Ventrculo derecho sistmico con disfuncin severa. 8. Fisiologa univentricular con Fontan o sin Fontan, con disfuncin ventricular severa. 9. Estenosis mitral severa.

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Cardiopata y embarazo 263

Mediano riesgo
1. Prtesis mecnicas. 2. Fisiologa univentricular (con Fontan o sin Fontan), con funcin sistlica conservada. 3. Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar. 4. Coartacin de la aorta no corregida. 5. Estenosis artica no severa. 6. Estenosis pulmonar severa. 7. Estenosis mitral no severa.

Bajo riesgo
1. Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual. 2. Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar. 3. Insuficiencia mitral, artica moderada o severa asintomticas y sin disfuncin ventricular izquierda. 4. Estenosis pulmonar moderada. 5. Prtesis biolgicas sin disfuncin residual.

Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo


Va del parto
El parto vaginal espontneo con analgesia y un umbral bajo para la utilizacin de frceps es el mtodo ms seguro, ya que se le relaciona con menos cambios hemodinmicos rpidos que con la cesrea y tiene menos riesgo de infeccin. No se debe inducir el parto, si no es por razones obsttricas o porque la patologa cardiovascular muestre signos de descompensacin que puedan empeorar con el aumento de la edad gestacional. Si la patologa cardiovascular se mantiene estable se debe esperar el inicio del trabajo de parto. El parto espontneo, generalmente, es ms rpido e implica menor tasa de complicaciones.

Indicaciones cardiovasculares de cesrea


1. Sndrome de Marfn. 2. Paciente en tratamiento con dicumarnicos en el momento del parto.

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264 Embarazo, parto y puerperio


3. Pacientes en clase funcional III-IV independientemente de la patologa cardiovascular que presenten. 4. Obstrucciones severas a los tractos de salida y entrada del ventrculo izquierdo.

Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM)


El riesgo de Endocarditis bacteriana en pacientes con una RPM y patologa cardiaca estructural es muy bajo, por lo que la conducta a seguir es la misma que en una paciente con un corazn estructuralmente sano. Se pueden considerar como casos de algn riesgo: 1. Pacientes portadoras de prtesis cardiacas valvulares mecnicas. 2. Pacientes con antecedentes de endocarditis, relacionadas o no con el embarazo. En estos casos la conducta es no dar el perodo de latencia establecido y comenzar la induccin del parto.

Recomendaciones anestsicas
No se puede decir que exista un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con patologa cardiaca, el mejor mtodo anestsico es el que un especialista entrenado sea capaz de utilizar, individualizando cada paciente y teniendo en cuenta variables como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Cortocircuitos intracardiacos. Conduccin por el nodo auriculoventricular. Cantidad de volumen que tolera la patologa cardiaca en el transoperatorio. Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas. Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias.

Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana


Muchos autores, en la actualidad, no recomiendan profilaxis antibitica para el parto, cesrea y otros procederes ginecobsttricos. Otros refieren que teniendo en cuenta lo devastadora que sera la endocarditis en este grupo de pacientes, prefieren realizar el tratamiento profilctico que, segn el grupo de riesgo y teniendo en cuenta la patologa cardiaca se divide en paciente con alto riesgo de endocarditis y con riesgo moderado.

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Cardiopata y embarazo 265

Paciente con alto riesgo de endocarditis


1. Portadoras de prtesis mecnicas valvulares. 2. Antecedentes de endocarditis infecciosa, relacionada o no con el embarazo. 3. Estenosis subartica con gradiente importante en el tracto de salida, del ventrculo izquierdo. 4. Enfermedades valvulares con engrosamiento importante de las valvas y poca calcificacin.

Riesgo moderado
Todas las patologas cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto riesgo, ni en el que no tiene indicado tratamiento profilctico.

Pacientes que no llevan tratamiento profilctico


1. 2. 3. 4. 5. 6. Arritmias. Portadores de cables de marcapasos. Prolapsos valvulares sin insuficiencia de la vlvula. Bloqueos. Cardiopatas congnitas operadas sin secuelas ni residuos. Cardiopata isqumica sin alteraciones valvulares.

Esquema de tratamiento para pacientes de alto riesgo


1. Ampicillina o cefazolina, 2 g EV o IM, junto con gentamicina, 1,5 mg/kg sin pasar de 80 mg, 30 min antes del proceder o en los primeros 30 min de iniciado; repetir la ampicillina o cefazolina, 1g EV o IM, o administrar amoxicillina 1g por va oral, 6 h despus de la dosis inicial. 2. Alrgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 o 2 h junto con gentamicina, 1,5 mg/kg, sin pasar de 80 mg; la infusin termina aproximadamente 30 min antes o despus de comenzado el proceder. No se recomienda una segunda dosis.

Esquema de tratamiento para pacientes de riesgo moderado


1. Ampicillina o cefazolina, 2 g EV o IM, 30 min antes del proceder o amoxicillina 2 g va oral 1 h antes del proceder. No es necesario repetir dosis despus del proceder.

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266 Embarazo, parto y puerperio


2. Alrgicos a la penicilina: vancomicina, 1g EV a durar 1 o 2 h la infusin termina aproximadamente 30 min antes o de comenzado el proceder. No se recomienda una segunda dosis.

Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puerperio


1. Fenoterol: Se debe evitar su uso en patologas cardiovasculares con riesgo de complicarse con edema pulmonar. Sus esquemas de tratamiento deben ser bien supervisados. 2. Oxitocina: utilizada en dosis adecuadas no est contraindicada en ninguna de las patologas cardiovasculares. Vigilar los efectos negativos relacionados con el aumento de la frecuencia cardiaca. 3. Ergonovina: contraindicado su uso en pacientes portadoras de cardiopata isqumica, independientemente de la posible etiologa vasoespstica o no. Uso con cautela en patologas donde la vasoconstriccin sea perjudicial. 4. Prostaglandinas: contraindicado su uso en patologas donde la vasodilatacin sistmica sea perjudicial como estenosis artica y todas las obstrucciones al tracto de salida del Ventrculo Izquierdo (VI), cortocircuitos intracardiacos, etc. El nivel de vasodilatacin individual es impredecible.

Administracin de lquidos
Las pacientes con enfermedades cardiacas estructurales son muy sensibles al aporte excesivo de lquidos, en cualquier momento del embarazo, el parto y el puerperio. Son pacientes que no deben recibir un aporte mayor de 75 mL/h. Este aporte de lquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de patologa, el deterioro de la Fraccin de eyeccin del VI y la superficie corporal. Toda paciente portadora de una dolencia cardiaca estructural que sea sometida a un proceder como parto o cesrea debe llevrsele una hoja de balance hidromineral, con el objetivo de poder evaluar, adecuadamente, prdidas e ingresos y poder calcular los aportes de lquidos y el tipo de solucin a administrar. Pasos a seguir: 1. Calcular superficie corporal. Frmula: M Superficie corporal = 4 x kg + 7 90 + kg 2. Aporte de lquidos en dependencia de la Fraccin de eyeccin (FE). FE normal (60 10), se aportan 40 mL/m/h. FE moderadamente disminuida (40-35 %), se aporta 35 mL/m/h. FE disminuida (< 35 %), se aporta 30 mL/m/h.

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Cardiopata y embarazo 267 3. La multiplicacin anterior dice la cantidad de mL a administrar en 1 h. 4. La cifra anterior multiplicada por 24 dice el aporte de lquido en las primeras 24 h, para esa paciente en particular. 5. La hidratacin en los das posteriores est en dependencia del resultado de la hoja de balance llevada o de situaciones que puedan aparecer y necesiten aumentar o disminuir el aporte de volumen (sangramiento, congestin pulmonar, etctera).

Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo


Estenosis valvulares
1. Cuando son severas contraindican el embarazo, exceptuando la estenosis pulmonar que es bien tolerada. 2. La estenosis mitral ligera moderada se mantiene con tratamiento de atenolol, 50 mg diarios, y se asocia con furosemida si aparece congestin pulmonar. 3. La estenosis artica ligera moderada se puede manejar con la misma dosis de medicamentos que la estenosis mitral. 4. Se puede realizar valvuloplastia mitral en pacientes con estenosis que en su evolucin clnica demuestran una incapacidad para llevar a trmino la gestacin, con resultados favorables, tanto maternos como fetales. 5. No est indicado el tratamiento con digoxina en estos pacientes, siempre que estn en ritmo sinusal.

Insuficiencias valvulares
1. Generalmente son bien toleradas durante el embarazo, ya que cambios hemodinmicos como la vasodilatacin perifrica y la taquicardia las benefician. 2. Las que presentan sintomatologa clnica, en algn momento de la gestacin, pueden ser tratadas con diurticos, preferiblemente furosemida a dosis respuesta.

Cardiopatas congnitas cianticas no operadas


Generalmente tienen una saturacin arterial de oxgeno inferior a 85 %, por lo que no toleran el embarazo.

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268 Embarazo, parto y puerperio

Cardiopatas congnitas cianticas operadas


Toleran bien el embarazo, siempre que la funcin de ambos ventrculos sea adecuada. La tetraloga de Fallot mantiene la hipertrofia del ventrculo derecho (VD) y una insuficiencia valvular pulmonar, pero tolera bien la gestacin.

Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha


Comunicacin Intraauricular (CIA) y Comunicacin Intraventricular (CIV) toleran bien la gestacin, a pesar de una ligera hipertensin pulmonar. Se deben evitar las prdidas masivas de sangre y las hipotensiones sistmicas, para no invertir la direccin del cortocircuito.

Coartacin de la aorta
No operada contraindica el embarazo. Operada tiene una evolucin favorable, aunque generalmente la paciente se queda con una hipertensin arterial crnica, el riesgo de diseccin en el sitio de la ciruga es mayor y se asocia con aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensin crnica durante el embarazo.

Otras cardiopatas congnitas operadas


Sin residuos ni secuelas se consideran corazones estructuralmente sanos.

Arritmias
Las ms frecuentes son los extrasstoles, y no llevan ningn tratamiento. Otras arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser consultadas con el cardilogo, para el tratamiento especfico de cada una.

Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica crnica por enfermedad ateroesclertica en pacientes gestantes lleva el mismo tratamiento con aspirina y atenolol, como el resto de la poblacin no gestante. Los sndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen, generalmente, a espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por lo que el tratamiento de eleccin es la angioplastia coronaria con colocacin de stent.

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Cardiopata y embarazo 269

Bloqueos auriculoventriculares (BAV)


Los BAV congnitos tienen una evolucin favorable durante el embarazo y no necesitan implantar marcapasos para el momento del parto o la cesrea. Los BAV adquiridos siempre necesitan la implantacin de un marcapaso transitorio, si es que no tienen uno definitivo, para el momento del parto o la cesrea.

Miocardiopata periparto
1. Aparece en los ltimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes del puerperio. 2. Disfuncin sistlica severa con dilatacin de cavidades izquierdas, sin otra causa que lo explique. 3. Si aparece durante el embarazo es una indicacin de su terminacin por cesrea. 4. Se trata con las drogas clsicas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica: furosemida, digoxina, espironolactona. 5. Tiene una mortalidad materna muy elevada.

Otras miocardiopatas
Las miocardiopatas dilatadas, habitualmente, tienen un deterioro importante de la funcin ventricular, por lo que no se recomienda el seguimiento de la gestacin. Las miocardiopatas hipertrficas con un gradiente bajo en el tracto de salida del VI y un aumento no importante de la masa miocrdica toleran bien el embarazo, y deben seguir sus tratamientos habituales con atenolol.

Sndrome de Marfn
1. Siempre tiene riesgo de diseccin artica. 2. Se debe comenzar tratamiento con atenolol, en cuanto se tenga el diagnstico de la gestacin. 3. Riesgo de trasmisin hereditaria.

Prtesis valvulares mecnicas


1. Deben cumplir el tratamiento anticoagulante establecido para el embarazo. 2. Tienen alto riesgo de malformaciones y muerte fetal. 3. Tiene riesgo de complicaciones maternas por el manejo del anticoagulante.

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270 Embarazo, parto y puerperio

Tratamiento anticoagulante durante el embarazo


Las indicaciones del tratamiento anticoagulante durante el embarazo son las mismas que para el resto de la poblacin. La ms frecuente e importante en las gestantes es la presencia de prtesis valvulares cardiacas mecnicas.

Drogas ms utilizadas
1. Warfarina: produce la embriopata dicumarnica con malformaciones bien estudiadas, que se producen en 80 % entre la 6 y 12 semanas de embarazo con dosis superiores a 5 mg. Las dosis de los pacientes es individual. 2. Heparina sdica: no produce malformaciones fetales. Puede producir en la madre osteoporosis y disminucin del conteo de plaquetas. Dosis de 300-600 UI/kg/24 h cada 4 h. 3. Heparinas fraccionadas: no protegen las prtesis cardiacas como la heparina EV.

Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo


1. Suspender la warfarina entre las 6 y 12 semanas de gestacin, comenzando el tratamiento con heparina EV. 2. Comenzar nuevamente la warfarina en la semana 12 y mantenerla hasta la semana 36 de la gestacin. 3. Suspender la warfarina en la semana 36 y comenzar nuevamente la heparina EV. 4. Mantener la heparina EV hasta el comienzo del trabajo de parto espontneo o la induccin de este, cuando se suspenda la heparina; se mantiene a la paciente, durante todo este perodo, con una hidratacin de dextrn. 5. Comenzar de nuevo la heparina EV 6-8 h despus del parto o la cesrea, si el sangramiento es normal. 6. Comenzar la warfarina con la dosis habitual, entre 24-48 h despus del parto y manteniendo la heparina. 7. Suspender la heparina, cuando la paciente est bien anticoagulada con warfarina; lo que se sabe por el tiempo de protombina que debe estar 1,5-2 veces el control. 8. Si existen sangramientos secundarios, al uso de estas drogas se debe interconsultar rpidamente con el cardilogo.

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Cardiopata y embarazo 271

Trasplante cardiaco y embarazo


Hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin. La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que se debe advertir esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.

Ciruga cardiaca y embarazo


Se asocia con distrs fetal, retraso de crecimiento intrauterino o muerte (15 %), ocasionados por la disminucin del flujo uteroplacentario durante el bypass cardiopulmonar, aunque no se ha descrito aumento del riesgo materno. Se recomienda retrasar la ciruga hasta que se considere viable el feto, y realizar en el mismo acto quirrgico cesrea electiva. Solo se indica ciruga en pacientes refractarios a tratamiento mdico, especialmente si presentan sndrome de bajo gasto. En estos casos se debe mantener un flujo alto > 2,5 L/m/m2 y una PA media > 70 mmHg. El feto se debe monitorizar y, si aparece bradicardia, aumentar el flujo sanguneo. La hipotermia parece no afectar al feto, pero puede aumentar la actividad uterina con riesgo de parto pretrmino. Para las lesiones susceptibles siempre se prefiere la reparacin valvular al reemplazo. Cuando no es posible la reparacin, la eleccin del tipo de prtesis es problemtica: en posicin artica se pueden emplear homoinjertos o autoinjertos pulmonares. Se debe reconsiderar la prctica de implantar prtesis biolgicas a pacientes jvenes que desean tener descendencia, ya que la anticoagulacin puede hacerse necesaria por otras razones: fibrilacin auricular, tromboflebitis e historia de tromboembolismo. Adems, se debe asumir el riesgo de un segundo recambio valvular en el futuro y a corto plazo, por el deterioro protsico acelerado relacionado con el embarazo.

Frmacos cardiovasculares y embarazo


Frmacos no seguros
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) afectan al desarrollo renal del feto, especialmente durante el segundo y el tercer trimestres de gestacin. Se debe evitar durante todo el embarazo.

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272 Embarazo, parto y puerperio


Amiodarona. Produce hipotiroidismo neonatal; tambin se ha asociado con prematuridad y posibles problemas del neurodesarrollo. Se debe utilizar durante el embarazo solo como frmaco de segunda eleccin, en casos de resistencia a otros antiarrtmicos ms seguros. Si se utiliza, se deben controlar cuidadosa y regularmente las cifras de hormona tiroidea neonatal. Espironolactona. Se ha relacionado con riesgo de anomalas genitales, por lo que se debe evitar su uso durante la gestacin. Si se requiere diurtico ahorrador de potasio, la amilorida es preferible. Acenocumarnicos. Se les relaciona con sndrome de embriopata por warfarina. Causa sangrado intracraneal del neonato.

Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos)


Aspirina. Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir la preeclampsia. Diurticos. Se pueden utilizar durante el embarazo, si es necesario; no en preeclampsia. Se ha sealado que pueden favorecer la aparicin de preeclampsia. Bloqueadores beta. Se han utilizado de forma extensa con seguridad. Se ha descrito cierta relacin con el retraso del crecimiento intrauterino, por lo que se recomienda control con biometra fetal. Digoxina. Su uso es seguro (en concentraciones teraputicas). Es segura durante la lactancia. Tratamiento de eleccin por las arritmias fetales. Adenosina. Su utilizacin es segura para el tratamiento de las Trombosis del Sistema Venoso Profundo (TPSV). Procainamida. Se usa para el tratamiento de arritmias maternas y fetales. No es recomendable su uso como tratamiento crnico, dada la incidencia de seudolupus. Flecainida. Se ha convertido en el tratamiento de eleccin de las arritmias fetales, especialmente en casos resistentes a digoxina y complicados con hidropesa fetal.

Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante cardipata


1. Sustituir los dicumarnicos por heparina sdica de ms fcil control, das antes de la induccin electiva del parto; esto debe tenerlo presente el equipo multidisciplinario (cardilogo, obstetra, neonatlogo y anestesilogo). 2. La perfusin de oxitocina mediante bomba de infusin da un control exacto de los lquidos administrados, evitando la aparicin de un edema pulmonar.

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Cardiopata y embarazo 273 3. Profilaxis antibitica de la endocarditis y monitorizacin maternofetal. 4. Se recomienda analgoanestesia para disminuir el dolor y la ansiedad. Conviene prestar atencin a los cambios hemodinmicos de esta, como la hipotensin de la epidural. 5. Hay que acortar el perodo expulsivo intentando evitar el menor esfuerzo materno, mediante una instrumentacin tocrgica adecuada. 6. En los primeros minutos del postparto, se produce un aumento brusco del retorno venoso; por lo que se debe vigilar la funcin cardiaca. 7. Hay que valorar, cuidadosamente, la prdida hemtica en todas las cardipatas, sobre todo en las sometidas a anticoagulacin; y ser cuidadosos en la sutura de desgarros, episiotoma o incisin uterina, si se ha practicado una cesrea. 8. En el postoperatorio inmediato, las pacientes en clase funcional III y IV de la New York Heart Association (NYHA) se deben someter a vigilancia intensiva. 9. Se debe insistir en una deambulacin temprana y recomendar el uso de medias de compresin durante los primeros das. 10. No hay contraindicaciones para la lactancia materna por la clase funcional de la paciente, hay que evaluarla con el uso de algunos frmacos. 11. Se debe citar a las 1 o 2 semanas postparto para realizar un control obsttrico, reevaluar la cardiopata y planear la anticoncepcin.

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16 Influenza A (H1N1) y embarazo

No se puede terminar este libro sin hacer referencia a la pandemia A (H1N1) que sufre, desde hace meses, la humanidad. La mujer gestante tambin puede ser afectada por esta enfermedad. Revisando la informacin mundial sobre el tema, se ha comprobado que la gestante adquiere gravedad extrema, sobre todo si se le diagnostica cuando se acerca al trmino de la preez. Es conveniente diferenciar la presencia de esta enfermedad antes de las 20-28 semanas y de 29-40 semanas, con lmites un tanto arbitrarios para delimitar el perodo de mayor riesgo. Los centros de control y prevencin de enfermedades de los Estados Unidos de Norteamrica observan que los ndices de hospitalizacin de las mujeres gestantes aumentan cuatro veces al compararlos con los de la poblacin general. Estos centros informan 13 % de muertes en mujeres grvidas. La revista Lancet del Reino Unido en un anlisis de 45 decesos relacionados con la A (H1N1) informa que 6 eran mujeres gestantes que estaban sanas antes de la enfermedad y despus desarrollaron neumona, con necesidad de respiracin artificial. El Centro de Control y Prevencin de los Estados Unidos de Norteamrica ofreci oficialmente 302 muertes por A (H1N1). En 266 fallecidos que completaron cabalmenmte sus protocolos, 15 decesos ocurrieron en mujeres grvidas. Concluye este informe: definitivamente el ndice de mujeres en estado de gestacin est sobrerrepresentado en la proporcin de muertes a consecuencia de la pandemia. La seora Margaret Chan, directora de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) envi un mensaje a todos los pases y organismos regionales de salud donde ratifica que indudablemente las mujeres embarazadas estn en riego mayor de complicaciones y por ende, de morir. Por otra parte, se seala que las embarazadas forman parte del grupo de adolescentes y adultos jvenes, donde se ha producido el mayor ndice de pacientes infectados por A (H1N1). El viceministro de Higiene y Epidemiologa de Cuba seala entre las indicaciones que cumplir en la etapa epidmica A (H1N1), lo siguiente:

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Influenza A (H1N1) y embarazo 275 1. Reforzar la vigilancia de los cuadros de Enfermedad Tipo Influenza a nivel de los servicios de urgencias (Atencin Primaria de Salud y hospitales), analizando diariamente su comportamiento y procediendo en cada unidad, segn su plan de enfrentamiento. 2. Los pacientes que no clasifiquen para el ingreso hospitalario sern seguidos por el Mdico de la Familia. El ingreso se limitar a los casos de individuos con riesgos definidos u otros, que el facultativo considere puedan poner en riesgo la vida del paciente. 3. Las condiciones de riesgo general que requieren ingreso son: a) Embarazadas. b) Prematuridad y desnutricin. c) Enfermedades pulmonares crnicas. d) Enfermedades congnitas cardiovasculares y pulmonares. e) Enfermedades crnicas: cardiovascular, renal, heptica, hematolgica, neurolgica, neuromuscular, metablica (incluyendo Diabetes Mellitus). f) Personas con inmunosupresin. g) Personas con obesidad mrbida. h) Riesgo social. Observacin: Se requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias y del seguimiento por atencin primaria.

Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) en hospitales


Los signos de alarma que se deben tener en cuenta para la hospitalizacin inmediata en unidades de atencin al grave, de acuerdo con el tipo de paciente son los siguientes: Adulto: Disnea creciente (frecuencia respiratoria mayor de 25), estertores hmedos o secos en aumento, hipotensin arterial menor de 90 mmHg, frecuencia cardiaca mayor de 120 lat./min, ruidos cardiacos apagados, sntomas y signos de choque (cualquier causa), irritabilidad, trastornos cognoscitivos, fotofobia, signos menngeos, palidez cutnea mucosa, cianosis, hipotermia, manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos y diarreas en aumento). Nio: Polipnea, cianosis, incapacidad para alimentarse, irritabilidad, alteracin del estado mental, manifestaciones digestivas (vmitos y diarreas) asociados con deshidratacin. Signos de infeccin respiratoria grave: tiraje intercostal, estridor y aleteo nasal. Taquipnea significativa: mayor de 50 respiraciones por minuto (dos meses a un ao) y mayor de 40 respiraciones por minuto (mayor de

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276 Embarazo, parto y puerperio


un ao). Hipoxemia y otras alteraciones del medio interno como acidosis. Alteraciones hemodinmicas. Alteraciones neurolgicas (letargia, irritabilidad extrema, inconciencia). Observacin: Se requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias en las unidades de atencin al paciente grave.

Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) a la embarazada


1. Se considerara a una embarazada con una Enfermedad Tipo Influenza (ETI) si tiene fiebre mayor o igual a 38 C, dos o ms sntomas respiratorios, tos odinofagia, rinorrea, cefalea, artralgia, mialgia, escalofros y signos gastrointestinales. 2. Se debe realizar tratamiento quimioprofilctico con oseltamivir, 75 mg (tamifl) una vez al da durante 10 das en las gestantes que hayan tenido contacto directo con una persona confirmada como infectada, probablemente infectada o sospechosa de estar infectada con el virus de la influenza A (H1N1). 3. Se indica crear las condiciones convenientes en cada provincia para la atencin prenatal, clnica, del parto y el puerperio en las condiciones de aislamiento antiepidmico, y con el aseguramiento mdico y de enfermera recomendados en gestantes con ETI. 4. Toda embarazada con cuadro de ETI llevar tratamiento con oseltamivir, 75 mg durante 5 das, dos veces al da. 5. Toda embarazada con sospecha de ETI y sin criterios de ingreso en unidades de atencin al paciente grave se debe ingresar en las unidades designadas por cada territorio, para su vigilancia y tratamiento. 6. Toda gestante con sntomas o signos de gravedad se debe ingresar en las unidades de atencin al paciente grave definidas por cada territorio. Observacin: Requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias o de otra institucin y del seguimiento por atencin primaria. El Ministerio de Salud Pblica reprodujo otra informacin de la OMS dirigida a la poblacin, la cual se transcribe a continuacin: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est alertando por la presencia de casos de influenza virus A (H1N1) en algunos pases de Amrica y Europa (Tab. 11).

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Influenza A (H1N1) y embarazo 277


TABLA 11. Principales manifestaciones de la enfermedad Principales sntomas Fiebre por encima de 38 C Dolor de cabeza intenso Secrecin nasal Tos y sequedad de la garganta Dolores en msculos y huesos Falta de apetito Nauseas, vmitos Diarreas Malestar general Cmo se trasmite? El virus se trasmite de persona a persona a travs de la saliva, mucosidades o secreciones provenientes de la nariz o la boca, al estornudar o toser sin taparse la boca y la nariz. Al tocar una persona sin lavarse las manos. Al estar en lugares de mucha aglomeracin y especialmente cerrados como cines, teatros, entre otros.

Hasta cuando la persona o paciente es infectante? Desde 5 das antes del inicio de los sntomas hasta 4-10 das despus de presentarse estos. Para protegerte y evitar adquirir la enfermedad le recomendamos: 1. Evitar los saludos con beso o dar la mano. 2. No automedicarse. 3. No estar en lugares de aglomeraciones, si no es necesario como: discotecas, cines, teatros, mercados agropecuarios, iglesias, etctera. 4. Lavarse las manos frecuentemente, as como los brazos. 5. No compartir utensilios como: vasos, cucharas, tenedores, toallas, pauelos, ropa de cama. 6. No estar en contacto con personas enfermas. 7. Consumir frutas y verduras ricas en vitamina C. 8. Al estornudar o toser, taparse con el ngulo del codo. 9. Mantener limpias las mesetas de cocina, baos, telfonos, juguetes, as como cualquier otro objeto de uso comn. Lo ms importante: Si presenta algn sntoma, acude de inmediato a la unidad de salud ms cercana! Ante la gravedad de la influenza A (H1N1) y el peligro que acarrea el invierno que se aproxima, en el que, histricamente, se incrementa la incidencia de enfermedades respiratorias agudas, los obstetras sugieren aadir a las recomendaciones de la OMS: 1. Las mujeres embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre de gestacin, deben mantenerse en el hogar, no asistir a las tiendas, para adquirir la tradicional canastilla. 2. No permitir la visita de amistades con catarro o sntomas respiratorios. 3. Evitar los viajes en mnibus repletos de personas.

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278 Embarazo, parto y puerperio


4. No participar en fiestas o actividades, incluso religiosas, donde hayan numerosos grupos de poblacin. 5. La atencin prenatal debe ser recibida en el hogar por su mdico y enfermera de la familia con buena clnica, para evaluar el crecimiento y el bienestar fetal; estas visitas se deben programar diarias o al menos en das alternos, para que el personal de salud de la Atencin Primaria conozca si la gestante tiene sntomas respiratorios, aunque parezcan banales. De esta manera se mantendrn nuestros indicadores de mortalidad infantil y materna. Recuerde que es indispensable, para disminuir la morbilidad y la mortalidad por la influenza A (H1N1) en el embarazo, iniciar el tratamiento quimioprofilctico antes de las 48 horas de iniciados los sntomas. En la ciudad de La Habana, la Direccin Provincial de Salud encomend al Hospital General Docente Enrique Cabrera, la atencin de las gestantes enfermas de A (H1N1) de la ciudad y las graves de Provincia La Habana, por los excelentes servicios de Obstetricia y Cuidados Intensivos que esta institucin posee. En varias oportunidades se ha compartido criterios con este colectivo de verdaderos hroes de la Salud Pblica cubana, que se han consagrado durante meses en el trabajo riesgoso de atender estas pacientes sospechosas o positivas de la pandemia A (H1N1). Estos valiosos compaeros elaboraron un protocolo de asistencia que se ha querido divulgar. Felicitaciones para obstetras, anestesilogos, enfermeros, tcnicos de laboratorio, auxiliares de limpieza y a los profesores de Obstetricia, los doctores. Viviana de la C. Sez Cantero, Regino Oviedo y Carlos Eric Daudinot Cos, vicedirector materno-infantil del centro hospitalario. En estos meses de epidemia el Hospital General Docente Enrique Cabrera, su vicedireccin materno-infantil y sus trabajadores estn enfrentando a la influenza A (H1N1), en sus formas graves durante la gestacin, y atienden las dos provincias habaneras, que representan una poblacin de tres y medio a cuatro millones de habitantes, prcticamente la poblacin de un pas.

Protocolo de atencin Influenza A (H1N1)


Criterios de diagnstico
Se considera una embarazada con una ETI, la que presente fiebre > 38 oC con dos o ms de los sntomas que se muestran en el cuadro 1.

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Influenza A (H1N1) y embarazo 279


CUADRO 1. Criterios de sospecha de Influenza A (H1N1) Fiebre > 38 oC Sntomas respiratorios (tos, expectoracin, rinorrea, odinofagia, disnea, dolor torcico) Malestar general, mialgias, cefalea Sntomas gastrointestinales (vmitos y diarreas)

Es necesario ser exhaustivo en la bsqueda de los sntomas de sospecha, durante el interrogatorio, pues en ocasiones la paciente puede ocultar los sntomas por el temor a ser hospitalizada. En ocasiones la fiebre puede estar ausente, pero si la present en cualquier momento formando parte del cortejo sintomtico se debe tomar en cuenta.

Factores de riesgo de evolucin desfavorable


Se mencionan varios factores que aumentan el riesgo de complicaciones, el embarazo constituye uno de estos factores, pero si al mismo se le aaden cualquiera de los otros, entonces el riesgo de desarrollo de formas graves de la enfermedad se eleva. Estos factores y efectos se muestran en los cuadros 2 y 3, y la figura 59.
CUADRO 2. Factores de riesgo de mala evolucin en pacientes obsttricas Obesidad (IMC > 30) Asma bronquial (especialmente en tratamiento con esteroides en el ltimo ao) Enfermedad cardiovascular Diabetes Mellitus Hepatopatas crnicas Hemoglobinopatas (sicklemia) Pacientes esplenectomizadas Asociacin de diarrea al cuadro clnico

CUADRO 3. Efectos de la infeccin por influenza A (H1N1) en el embarazo Sobre la madre 1. Mayor riesgo de formas graves de la enfermedad 2. Mayor riesgo de muerte materna Sobre el feto 1. Riesgo de parto pretrmino 2. Riesgo de aborto espontneo 3. Riesgo de muerte fetal

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280 Embarazo, parto y puerperio

Fig. 59 Conducta ante las pacientes obsttricas con sospecha de infeccin por influenza A (H1N1).

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Influenza A (H1N1) y embarazo 281

Consideraciones sobre el uso del oseltamivir


Es importante tener en cuenta las consideraciones siguientes: 1. El tratamiento es ms efectivo, si se inicia en las primeras 48 h de comenzar los sntomas. 2. Se debe administrar a todas las pacientes obsttricas con sospecha clnica de influenza A (H1N1), independientemente del tiempo de duracin de los sntomas. 3. La dosis de tratamiento es de 150 mg diarios (cpsulas de 75 mg), durante 5 das para las formas leves. 4. Los efectos adversos ms frecuentes son los gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, dispepsia y diarrea; los cuales disminuyen, si se toma el medicamento con alimentos. 5. La administracin del medicamento no se debe suspender por la aparicin de los efectos adversos antes mencionados. 6. No se puede asegurar la efectividad del frmaco sobre el feto (clase C), pero valorando riesgo/beneficio y tomando en consideracin que el embarazo es un factor de riesgo de formas graves de la enfermedad, se debe indicar el tratamiento.

Manejo en rea roja


Toda paciente remitida al hospital con sospecha de influenza A (H1N1), debe ser trasladada al rea de aislamiento y clasificacin del Cuerpo de guardia, designada para la atencin de este tipo de pacientes o rea Roja.

Medidas que se deben tomar en el rea Roja


1) En la sala de espera: a) La paciente y su acompaante deben ser instruidos, inmediatamente, sobre las medidas higinicas que mantener durante su estancia en el lugar: USO PERMANENTE DEL NASOBUCO, el cual tendr que ser cambiado cada 4 h. b) Durante la permanencia en la sala de espera, los presentes recibirn charlas educativas sobre la enfermedad, vas de contagio y medidas preventivas. c) La permanencia en la sala de espera debe ser breve todo lo posible, para evitar el contacto prolongado de las pacientes que no tengan criterio de ingreso con aquellas que s lo tienen.

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282 Embarazo, parto y puerperio


2. En el cubculo de atencin: a) En el horario de 8:00 a.m.-4:00 p.m., la paciente obsttrica ser valorada multidisciplinariamente por el mdico de guardia en el rea Roja y el obstetra designado en este horario. b) A partir de las 4:00 p.m., la valoracin se realizar por el mdico de guardia en el rea Roja y el jefe de la guardia de Ginecobstetricia o el especialista entrenado en el diagnstico de la enfermedad, que este designe. c) La evaluacin de la paciente obsttrica debe ser integral, tomando en cuenta los aspectos biopsicosociales. d) Tener en cuenta la presencia de los criterios de diagnstico: toda paciente con fiebre > 38 oC ms dos o ms sntomas respiratorios, generales o gastrointestinales, TIENE QUE SER HOSPITALIZADA. e) Especial atencin se debe observar en la deteccin de sntomas y signos de gravedad que, de estar presentes, determinarn la hospitalizacin de la gestante en unidades de atencin al paciente grave (Cuadro 4). f) Se debe llenar la encuesta epidemiolgica a toda paciente. g) La historia clnica comprender: Epicrisis de ingreso realizada por el mdico del rea Roja. Valoracin del ginecobstetra, que reforzar los hallazgos clnicos del mdico del rea Roja e incluir, adems, la valoracin obsttrica determinando los factores de riesgo perinatales, anlisis de la atencin prenatal y el examen obsttrico integral. Valoracin del especialista de Medicina Interna, el cual, adems de reforzar lo encontrado por los dos anteriores, har hincapi en la identificacin de signos de alarma. Resultado de los exmenes complementarios realizados en el rea: Hb, Hto, leucograma con diferencial y coagulograma. Evolucin de enfermera. h) Indicaciones mdicas: Dieta individualizando cada caso. Signos vitales cada 6 h. Reposo relativo. Prenatales, segn lo protocolizado en la atencin prenatal Polivit: 1 tableta diaria. Antiviral: oseltamivir (cpsulas de 75 mg), 1 cpsula cada 12 h durante 5 das. Reportar en observacin y Cdigo Amarillo. 3. Todos los procedimientos clnicos y diagnsticos se deben realizar en el rea Roja. Es una excepcin la realizacin de exmenes radiolgicos.

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Influenza A (H1N1) y embarazo 283 4. La paciente y su familiar deben ser informados sobre el carcter de aislamiento de la sala donde ser hospitalizada la gestante y la importancia de su cooperacin; se les aclarar todas las dudas que tengan sobre el tema. Toda paciente que ingrese con sospecha de influenza A (H1N1), recibir la primera dosis de antiviral en el rea Roja: oseltamivir 75 mg oral y resear la hora de administracin en la historia clnica.
CUADRO 4. Signos de alarma que se deben tener en cuenta para la hospitalizacin en unidades de atencin al paciente grave Disnea creciente (frecuencia respiratoria >25 /min) Estertores hmedos o secos en aumento Cianosis Hipotensin arterial (< 90 mmHg) Frecuencia cardiaca e120/min Ruidos cardiacos apagados Sntomas y signos de choque (cualquier causa) Irritabilidad, trastornos del nivel de conciencia, fotofobia, signos menngeos, convulsiones) Hipotermia

Seguimiento en salas de hospitalizacin


El personal que labora en la sala es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Especialista de Medicina Interna. Residente de Medicina Interna. Especialista de Ginecologa y Obstetricia. Residente de Ginecologa y Obstetricia. Licenciada en enfermera, jefe de sala. Enfermera asistencial. Pantrista. Mensajero. Asistente del paciente Auxiliar general de limpieza.

El traslado y la recepcin en la sala consta de: 1. Traslado de la paciente desde el rea Roja hasta la sala de hospitalizacin, por el camillero designado y el supervisor de enfermera. 2. Determinar las rutas para el traslado de la paciente desde el rea de aislamiento y clasificacin del Cuerpo de guardia hasta las salas de aisla-

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284 Embarazo, parto y puerperio


miento respiratorio, y desde estas hasta otros servicios si fuese necesario, por ejemplo, Radiologa y Unidad de cuidados intensivos. Recibimiento en la puerta de la sala por la enfermera o el enfermero del turno, quien la llevar hasta su cama, le explicar la disciplina de la sala y aclarar las dudas que presente. Instruir a la paciente sobre el uso del nasobuco y el lavado de las manos. Aislamiento estricto y medidas de proteccin del personal mdico, de enfermera y todo el que labore en la sala. No se permiten visitas. Eliminar el mobiliario innecesario de la sala. Reducir al mnimo las pertenencias personales de la paciente. Reposo relativo en posicin indiferente, si es gestante del primer trimestre de embarazo y en decbito lateral izquierdo, si es gestante de segundo o tercer trimestres. Dieta libre u otra, segn las caractersticas individuales de cada paciente. Se indica la ingestin de abundantes lquidos. Administrar la primera dosis del oseltamivir, segn el protocolo, si no se administr en el rea de urgencias.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones. Recomendaciones para el tratamiento


1. Evolucin mdica diaria de 8:00 a.m.-12:00 m. A partir de este horario uno de los mdicos del equipo permanecer en sala hasta las 4:00 p.m. para garantizar la atencin inmediata de las pacientes que as lo requieran o que ingresen despus de las 12:00 m. 2. Confeccin de la historia clnica general y discusin diagnstica. 3. Realizar de frotis nasofarngeo. 4. La paciente ser evaluada integralmente, no solo desde el punto de vista de su cuadro clnico respiratorio. 5. Se realizarn las interconsultas mdicas con otras especialidades en las pacientes que as lo requieran. 6. A las 12:00 m. se dar el parte mdico a los familiares. El especialista de Ginecobstetricia ser el responsable. En el parte mdico se informar lo siguiente: a) Da de tratamiento antiviral en que se encuentra la paciente. b) Sntomas presentes y evolucin de los mismos con respecto al da de ingreso. c) Resultado del exudado nasofarngeo 7. Los signos vitales se tomarn cada 6 horas o segn requiera la evolucin.

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Influenza A (H1N1) y embarazo 285

Tratamiento medicamentoso Tratamiento de la fiebre


Paracetamol (categora de riesgo B en el embarazo, compatible con lactancia materna) en dosis de 0,5-1 g VO cada 4-6 h . Dosis mxima: 4 g/da. No administrar por ms de 5 das. Dipirona (0,5-1 g IM por cada dosis). Se considera categora C en el primer trimestre y D en el tercero. Si se emplea en purperas, se debe evitar la lactancia 48 h despus de su administracin. No se emplear aspirina en menores de 18 aos por riesgo de Sndrome de Reye. Categora de riesgo D en el embarazo (su uso excesivo en el tercer trimestre del embarazo se asocia con riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo peso). Compatible con lactancia materna.

Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio


1. 2. 3. 4. Realizar la evolucin de las pacientes. Confeccionar la historia clnica general. Brindar apoyo psicolgico a las pacientes hospitalizadas Prescribir los complementarios necesarios bajo la supervisin del especialista. 5. Participar en el pase de visita general diario. 6. Participar en la discusin colectiva de casos. 7. Cumplir y hacer cumplir las normas epidemiolgicas y de aislamiento en la sala.

Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio


1. Hacer la historia clnica, la evolucin y la prescripcin de las pacientes bajo su responsabilidad. 2. Pase de visita diario a las pacientes hospitalizadas; realizando evolucin, indicaciones, traslado, alta y certificados. 3. Brindar apoyo psicolgico a las pacientes hospitalizadas. 4. Cumplir y hacer cumplir las normas epidemiolgicas, de aislamiento de la sala y el reglamento hospitalario. 5. Revisar y jerarquizar las historias clnicas realizadas por el residente, agregando sus impresiones sobre el diagnstico por escrito.

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286 Embarazo, parto y puerperio


6. Autorizar la realizacin de exmenes complementarios y dictar la conducta teraputica. 7. Informar al jefe de servicio sobre las pacientes ingresadas y, especialmente, las que presenten una evolucin no satisfactoria. 8. Participar y dirigir los pases de visita diarios. 9. Participar en las discusiones colectivas de casos. 10. Efectuar el resumen de alta de las pacientes. 11. Solicitar y participar en las interconsultas con otras especialidades. 12. Informar el parte mdico diario a los familiares.

Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontneo


1. Se har la valuacin clnica por el especialista designado a la sala o por el jefe de la guardia mdica de Ginecobstetricia despus de las 4:00 p.m. para confirmar el diagnstico de trabajo de parto. 2. El examen fsico ginecolgico (tacto vaginal) se realizar en la propia sala de aislamiento. 3. Monitorizacin fetal en la propia sala de aislamiento para valorar el bienestar fetal. 4. En presencia de bienestar materno y fetal, el trabajo de parto se seguir en la sala de aislamiento respiratorio hasta que la paciente alcance la dilatacin avanzada, momento en que se trasladar a preparto. 5. Para preparto se utilizar el ltimo cubculo, y se har el seguimiento de estos casos. 6. El parto se realizar en el segundo saln de partos, por personal especializado cumpliendo todas las medidas de proteccin del personal mdico y el paramdico. 7. Posterior al parto, se debe realizar la desinfeccin mecnica del saln, de acuerdo con las recomendaciones epidemiolgicas (hipoclorito de sodio y propilenglicol por sublimacin, 30 min). 8. La recuperacin del puerperio inmediato en las primeras 6 h se realizar en un cubculo aislado y luego la paciente se trasladar a la sala de aislamiento respiratorio donde se encontraba. 9. Si la paciente requiere de operacin cesrea, por indicacin obsttrica, se realizar en el saln 2 de la Unidad quirrgica de urgencias, utilizando material desechable y la posterior desinfeccin del rea (hipoclorito de sodio y propilenglicol por sublimacin, 30 min). 10. La recuperacin del puerperio quirrgico en las primeras 6 h se realizar en el cubculo aislado del segundo piso, donde la paciente debe ser valo-

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Influenza A (H1N1) y embarazo 287 rada cada una hora por Obstetricia y Anestesiologa. Luego se trasladar a la sala de aislamiento respiratorio donde se encontraba.

Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir


Cuando la madre se encuentra bajo tratamiento con oseltamivir, no es necesario hacer reajuste en la dosificacin del medicamento, ni prohibir la lactancia materna. El oseltamivir se considera compatible con la lactancia materna.

Conducta con el neonato


El recin nacido se mantendr aislado en incubadora hasta que la paciente concluya el tratamiento antiviral. No requiere tratamiento antivrico, ya que no es comn que est infectado por el virus. No obstante todo lo que se ha sealado, es una realidad que an hay que lidiar con facetas oscuras de la enfermedad, preguntas que los mdicos se hacen durante el diario bregar: Por que es tan grave la influenza A (H1N1), durante el embarazo y de manera especial en el tercer trimestre y al final de la gestacin? Respuesta: Es posible que esto ocurra como consecuencia de un fenmeno fisiolgico en la mujer gestante normal. O sea, la funcin inmunolgica de la placenta que evita el rechazo que el organismo de la mujer debe hacer al tumor de clulas extraas para ella, constituido por el feto y la placenta. Para muchos este es el factor causal primordial del estado de inmunodepresin grvido puerperal. Otra respuesta sera la rectificaron del eje diafragmtico como consecuencia del crecimiento del tero gestacional. Este proceso anatmico provoca alteracin de la dinmica respiratoria ms evidente, mientras sea mayor el volumen uterino. Otra pregunta que surge en el curso de la gravedad en estas gestantes sera: Es conveniente o no interrumpir la gestacin? Al hacerlo, esto pudiera aadir un nuevo estado estresante, pero la paciente est muy grave, su curso clnico es galopante (neumona, bronconeumona, derrame pleural), y entonces ante esta situacin es obligatorio iniciar medidas heroicas, valorando en primer lugar la supervivencia materna. Administrar ventilacin mecnica a estas pacientes, donde la oximetra disminuye por debajo de 92, manteniendo in tero, a feto y placenta, es muy difcil

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y de mal pronstico. Lo ideal es lograr el parto vaginal, pero su induccin se prolonga por horas. El misoprostol (prostaglandinas) est contraindicado en enfermedades respiratorias agudas, solo quedan entonces mtodos extraovulares (Rivanol) o las variantes intraoculares de dextrosa hipertnica o salinas hipertnicas. Estos mtodos no son manejados por todos los obstetras, entonces se convierten en nuevos riesgos en la realizacin de una tcnica no habitual, porque hace mucho que no se hace ni se divulga. Entonces el arsenal de intervenciones obsttricas se queda en la intervencin cesrea y realizarla con extrema rigurosidad de la tcnica quirrgica, y la excelencia de los procederes anestsicos de los especialistas. En estos momentos de la epidemia, el objetivo funfamental del accionar mdico es proteger a la gestante y prevenir la infeccin durante el embarazo. En esto debe participar la comunidad de conjunto, familia, medio social, diferentes organismos, educacin y, por supuesto, de modo preponderante: la Atencin Primaria de Salud. Respecto a la atencin medica, es preciso obtener, analizar y divulgar la informacin internacional sobre esta enfermedad. Se debe recopilar experiencia interdisciplinaria en la asistencia de estas pacientes y continuar el trabajo profesional del equipo hospitalario con el mximo esfuerzo, dedicacin y amor. Como resumen se refieren los datos siguientes: 1. Con fecha 9 de octubre de 2009, el Hospital General Docente Enrique Cabrera tiene 267 camas dedicadas a la atencin de gestantes con sospecha de Influenza A (H1N1). 2. De estas, 34 camas son de cuidados progresivos, 16 de Terapia Intensiva y 18 de Terapia Intermedia. 3. Hasta esta fecha, han ingresado en el hospital 849 gestantes. 4. En sus formas clnicas graves, han ingresado 62 mujeres en las terapias y de ellas falleci una.

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