1.

- ANAMNESIS
1.1.- DATOS DE FILIACN
NOMBRE EDAD SEXO RAZA FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE SANGRE OCUPACIN ESTADO CIVIL LUGAR NACIMIENTO RESIDENCIA HABITAL RESIDENCIA OCASIONAL DIRECCIN TELFONO ESCOLARIDAD INFORMANTE RELIGIN DE

1.2.- MOTIVO DE CONSULTA

1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL

1.4.- REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.

Preguntas Generales 1. 2. 3. 4. Dolor Astenia Anorexia-apetito Peso Aparato Respiratorio 1. 2. 3. 4. 5. Disnea Cianosis Tos Expectoracin Hemoptisis

Aparato Circulatorio 1. Palpitaciones 2. Desmayos y lipotimias 3. Edema 4. Ascitis 5. Palidez-rubicundez segmentaria 6. Dolor de esfuerzo en miembros Aparato Digestivo Boca 1. Trastornos en la masticacin 2. Secrecin salival 3. Halitosis Esfago 1. Disfagia 2. Odinofagia 3. Pirosis 4. Regurgitacin Estmago-Duodeno 1. Nauseas 2. Vmitos 3. Hematemesis 4. Acidismo 5. Aerofagia 6. Eructos 7. Hipo Yeyuno, leon y colon 1. Diarrea 2. Estreimiento 3. Melenas 4. Meteorismo 5. Caractersticas fsicas de las heces. 6. Sigma, recto, ano 7. Tenesmo Bazo 1. Pesantez en hipocondrio izquierdo Hgado y vas biliares 1. Ictericia 2. Acolia 3. Coluria Aparato Urogenital Urinario

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Volumen Ritmo y frecuencia Disuria Caractersticas de la orina Caractersticas del chorro Tenesmo vesical Incontinencia Enuresis Sistema Endcrino

1. Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo 2. Cambios en el color de piel y mucosas 3. Pelo (cantidad y disposicin) 4. Sudoracin 5. Percepcin de temperatura ambiental 6. Temblor 7. Contractura muscular 8. Fuerza muscular 9. Sed 10. Cambios cualitativos o cuantitativos en la dieta Aparato Locomotor 1. Tumefaccin articular 2. Motilidad articular 3. Ruidos articulares Sistema Nervioso 1. Parestesias/disestesias 2. Convulsiones 3. Paresias 4. Trastornos de conciencia 5. Sueo 6. Memoria 7. Cambios de carcter Aparato ocular 1. Acuidad 2. Escotomas 3. Visin en colores 4. Nictalopa 5. Ardor ocular 6. Epiforesis Faringe 1. Ardor 2. Respiracin bucal Laringe 1. Disfona 2. Carraspeo Fosas nasales y senos paranasales

1. 2. 3. 4.

Obstruccin Secrecin Epistaxis Olfaccin

Aparato Auditivo: 1. Secreciones 2. Audicin 3. Acfenos 4. Vrtigo

1.5.- HISTORIA PASADA 1.5.1.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS 1.5.1.1.- HABITOS: ALIMENTARIOS: MICCIONALES: . DEFECATORIOS: SUEO: ALCOHOL: ( - ) TABACO: ( - ) MEDICAMENTOS: OTRAS DROGAS: ALERGIAS:

1.5.2.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Clnicos: Antecedentes Quirrgicos: Antecedentes traumticos: Antecedentes inmunolgicos: Alergias: 1.5.3.- ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS Menarqua a los 12 aos, ciclos menstruales regulares por 5 das, -G: 4, -P: 4, -C: 0, -A: 0, -HV: 3, -HM: 1 FUM a los 49 aos. IVSA: 18 aos Parejas sexuales:

Pap test: Mamografa

1.5.4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES 1.5.5.- FUENTE DE INFORMACIN. 2.1.- SIGNOS VITALES FC: FR: Tensin Arterial: Temperatura: Peso: Talla: IMC: