Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

R DENGAN DIAGNOSA DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR DI RUANG BEDAH ORTHOPAEDI (KENANGA) RSUD ULIN BANJARMASIN I. BIODATA A. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Pengkajian Nomor Register B. Penanggung Jawab Klien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Cedera pada tangan kiri dan kaki kiri karena klien diserang oleh orang dengan menggunakan parang yang mengakibatkan paha kiri dan tangan kiri terluka dan mengalami fraktur. B. Keluhan Utama Nyeri pada paha kiri. : Tn. T : Kakak : 24 tahun : SMA / Swasta : Jln. Sungai Baru Rt. 005 : Tn. R : 20 tahun : Laki -laki : Islam : Banjar / Indonesia : Sudah Kawin : SMA / Swasta : Banjar : Jln. Sungai Baru Rt. 005 : RSUD H. Damanhuri : 08 Januari 2007 : 13 Februari 2007 : 67 04 92

1. Provocative / Palliative Klien diserang orang dengan menggunakan parang sehingga klien menderita fraktur femur sinistra, factor yang memperberat yaitu apabila klien menggerak gerakkan kaki dan tangan kirinya, usaha yang dilakuakn umtuk mengurangi nyeri klien berusaha semaksimal mungkin untuk tidak menggerakkan kaki dan tangan kirinya. 2. Quality / Quantity Menurut klien rasa nyeri yang dirasakannya seperti ditusuk tusuk, telihat klien meringis apabila sengaja atau tidak sengaja kaki atau tangan kirinya digerakkan. 3. Regional Rasa nyeri terjadi dibagian paha kiri dan tangan kiri yang mengalami patah tulang, rasa sakit tidak menyebar. 4. Severity Scale Rasa nyeri yang dirasakan klien termasuk skala nyeri 3 (nyeri cukup berat) skala nyeri dari 0 5. Keterangan : 0 1 2 3 4 5 5. Timing Nyeri timbul apabila klien melakukan mobilisasi, nyeri dirasakan kadang kadang, apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki atau tangan kirinya. III.RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini, namun klien pernah mengalami sakit seperti batuk, flu dan dapat sembuh dengan meminum obat yang di beli di toko obat. : tidak nyeri : nyeri ringan : nyeri sedang : nyeri cukup berat : nyeri berat : nyeri sangat berat

2. Riwayat Kesehatan Sekarang 5 jam setelah klien diobservasi pada tanggal 8 01 2007 pada jam 12.00 wita. Klien terlihat lemah dan hanya bisa berbaring ditempat tidur karena tangan dan kaki kirinya mengalami fraktur yang disebabkan oleh serangan orang lain dengan parang pada tangan dan kakinya saat ia berada di terminal Barabai. Klien merasakan nyeri pada tangan dan kaki kirinya. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak terdapat penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus, Asma dan Hipertensi IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Makan dan Minum Di rumah : Klien makan 3 x/hari, dengan menu berupa nasi putih, sayur, dan lauk pauk, dan tidak ada mempunyai makanan pantangan. Klien suka minum air putih dan teh. Di RS : Pola makan klien 3 x/hari dan dapat menghabiskan makanan yang disediakan di Rumah Sakit. Dan jenis minuman yaitu air putih dan terkadang teh. B. Eliminasi (BAB dan BAK) Di rumah : Klien BAB 1 x/hari, berwarna kuning, bau khas feces dan konsistensi padat. Sedangkan BAK klien 6 7 x/hari, berwarna kuning jernih dan berbau amoniak. Di RS : Klien BAB 1 x/hari, berbau khas feces, warna kuning, dan konsistensi padat. Dan BAK klien 5 6 x/hari, berwarna kuning jernih dan berbau amoniak. C. Istirahat dan Tidur Di rumah : Klien istirahat siang 1 - 2 jam dan istirahat malam 1 - 2 jam. Sedangkan tidur klien pada siang hari 2 3 jam dan pada malam hari 8 jam. Di RS : Klien istirahat di tempat tidur saja, klien terkadang duduk dan berbaring kembali bila sudah merasa lelah. Klien tidur siang 1 2 jam dan pada malam hari 5 - 6 jam

D. Aktivitas Di rumah Di RS : : Klien bekerja sebagai buruh bangunan. Klien hanya dapat berbaring dan beristirahat di tempat tidur.

E. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x / hari, gosok gigi 3 x/hari, cuci rambut 2 3 x / minggu dan potong rambut apabila sudah dirasa panjang. Klien hanya diseka oleh keluarganya dan gosok gigi 2 x / hari dengan di bantu oleh keluarganya. F. Rekreasi Di rumah Di RS V. PSIKOSOSIAL A. Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu klien yakin akan sembuh, klien sabar dalam menunggu kesembuhannya walaupun waktunya cukup lama, kemampuan adaptasi klien baik terbukti dengan klien sangat kooperatif dengan perawat dan tenaga medis lainnya. B. Sosial Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, dibuktikan dengan keakraban klien dengan keluarganya. Hubungan klien dengan orang lain maupun perawat baik terlihat keterbukaan klien saat berkomunikasi. C. Spiritual Klien beragama Islam, selama berada di RS klien tidak pernah melaksanakan shalat dan klien hanya berzikir dan berdoa semoga cepat sembuh dari sakitnya. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran Penampilan Ciri-ciri tubuh TTV : Compos Mentis : Cukup bersih : Rambut lurus dan kulit sawo matang : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt : : Klien menonton TV dan mendengarkan radio maupun musik. Klien tidak ada hiburan.

N Golongan darah : A B. Head To Toe 1. Kepala

: 80 x/mnt

Suhu

: 36,3 C

Bentuk simetris, tidak ada benjolan pada kepala, tidak terdapat perdarahan serta peradangan pada kulit kepala, kebersihan cukup (tidak terdapat kutu atau ketombe) 2. Rambut Bentuk lurus, berwarna hitam dan kebersihan cukup. 3. Mata Struktur mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik dan tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata. 4. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat benda asing dan tidak ada peradangan mukosa juga tidak terdapat polip. 5. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat benda asing, klien mendengar dengan jelas apabila dipanggil namanya, tidak terdapat peradangan serta perdarahan pada telinga, tidak memakai alat Bantu pendengaran. 6. Mulut dan Gigi Bentuk simetris, tidak terdapat peradangan maupun perdarahan, gigi terlihat bersih dan klien tidak mengguanakan gigi palsu, fungsi pengecapan baik. 7. Leher Tidak ada pembesaran getah kelenjar tiroid dan getah bening, pergerakan tidak kaku, kebersihan cukup dan tidak ada tekanan vena jugularis. 8. Thorax (Fungsi Pernapasan) Bentuk simetris, gerakan dada teratur, tidak ada nyeri tekan maupun peradangan dan tidak ada bunyi napas tambahan.

9. Abdomen

Bentuk simetris, kebersihan cukup (tidak terdapat kotoran yang menempel) dan peristaltik usus normal 12 x / mnt. 10. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki laki, klien sudah menikah dan tidak terpasang kateter pada alat kelaminnya. VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Tanggal 12 Februari 2007 PEMERIKSAAN Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil % Limfosit % Monosit % Neutrofil # Monosit # 2. Rontgen : Ada. HASIL 10.5 10.8 3.72 31 71.1 15.2 12.3 7.70 1.33 NILAI RUJUKAN 14.0 18.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 50.0 70.0 25.0 40.0 3.0 9.0 2.50 7.00 0.30 1.00 SATUAN g/dl ribu/ul juta/ul vol% % % % ribu/ul ribu/ul

Tanggal 12 Februari 2007 VIII. PENGOBATAN Tanggal 12 Februari 2007 IVFD RL Ferzobat Hyphobac Antrain Ranithidine 20 tetes / mnt 2 x 1 gr 2 x 100 gr 2 x 1 amp 2 x 1 amp Tanggal 13 Februari 2007 - IVFD RL - Ferzobat - Hyphobac - Antrain - Ranithidine 20 tetes / mnt 2 x 1 gr 2 x 100 gr 2 x 1 amp 2 x 1 amp

Transfusi darah 2 kolf

IX. ANALISA DATA NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI 1 DS: Klien mengatakan nyeri pada paha Gerakan fragmen MASALAH Gangguan rasa

kiri dan tangan kiri DO: - Nyeri dirasakan klien apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki dan tangan kirinya. - Wajah klien tampak meringis. - Skala nyeri 3 (nyeri cukup berat) dengan skala dari 0 5. Keterangan : Skala 0 : tidak nyeri Skala 1 : nyeri ringan Skala 2 : nyeri sedang Skala 3 : nyeri cukup berat Skala 4 : nyeri berat Skala 5 : nyeri sangat berat - TTV : TD : 120 / 80 mmHg N : 80 x / mnt R : 20 x / mnt T : 36,3 C 2 DS:

tulang

nyaman (nyeri)

Klien mengatakan paha dan tangan Diskontinuitas Kerusakan kiri tidak bisa digerakkan. jaringan tulang, nyeri mobilitas fisik sekunder pergerakan DO: - Klien tidak bisa beraktivitas dan fragmen tulang hanya berbaring di tempat tidur tapi kadang kadang dapat dibantu oleh keluarganya. - Kaki dan tangan kiri klien kaku saat digerakkan.

X. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan gerakan fragmen tulang, ditandai dengan : DS: Klien mengatakan nyeri pada paha kiri dan tangan kiri. Tanggal Muncul 13 Februari 2007 Tanggal Teratasi

DO: - Nyeri dirasakan klien apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki dan tangan kirinya. - Wajah klien tampak meringis. - Skala nyeri 3 (nyeri cukup berat) dengan skala dari 0 5 Keterangan : Skala 0 : tidak nyeri

Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4 Skala 5

: nyeri ringan : nyeri sedang : nyeri cukup berat : nyeri berat : nyeri sangat berat N: 80 x / mnt

- TTV : TD: 120 / 80 mmHg RR: 20x/mnt T: 36,3 C. 2 Kerusakan mobilitas fisik behubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang, nyeri sekunder pergerakan fragmen tulang, ditandai dengan : DS: Klien mengatakan paha dan tangan kiri tidak bisa digerakkan. 13 Februari 2007

DO: - Klien tidak bisa beraktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur tapi kadang kadang dapat duduk dibantu oleh keluarganya. - Kaki dan tangan kiri klien kaku saat digerakkan.

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN


No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Selasa, 13 Februari 2007 Jam 09.00 WITA

Nyeri dapat berkurang, hilang, atau teradaptasi dengan kriteria hasil: - Klien melaporkan nyeri berkurang - Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri - Skala nyeri 0 1 atau

1. Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 5

2. Atur posisi immobilisasi pada paha dan tangan kiri

3. Bantu klien dalam identifikasi faktor pencetus 4. Ajarkan teknik relaksasi. 5. Ajarkan metode

1. Nyeri merupakan respon subjektif yang bisa dikaji dengan menggunakan skala nyeri 2. Immobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi penyebab nyeri. 3. Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan, ketegangan, suhu, ditensi kandung kemih, dan lain-lain. 4. Melancarkan peredaran darah 5. Mengalihkan

teradaptasi

distraksi selama nyeri akut 6. Kolaborasi pemberian analgetik

perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan 6. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

Selasa, 13 Februari 2007 Jam 09.00 WITA

Klien mampu 1. Kaji mobilitas yang 1. Mengetahui tingkat melakukan ada dan observasi kemampuan klien aktifitas fisik terhadap peningkatan dalam melakukan sesuai kerusakan. aktivitas kemampuan, dengan kriteri 2. Atur posisi 2. Immobilisasi yang hasil : immobilisasi pada adekuat mengurangi - Tidak terjadi paha dan tangan kiri pergerakan fragmen kontraktur tulang yang menjadi sendi penyebab nyeri - Bertambah3. Ajarkan klien untuk 3. Gerakan aktif nya kekuatan melakukan latihan memberikan massa, otot gerak aktif pada tonus dan kekuatan ekstremitas yang otot. tidak sakit 4. Bantu klien melakukan latihan ROM. 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan 5. Peningkatan kemampuan dan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapis

XII. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/ Jam Rabu, 14 Februari 2007 Jam 15.00 WITA Dx. Kep. Implementasi 1. Mengkaji terhadap nyeri S: dengan skala 0 5 2. Mengatur posisi immobilisasi pada paha dan tangan kiri 3. Mengajarkan teknik relaksasi O: 4. Mengajarkan metode distraksi selama fase akut 5. Berkolaborasi pemberian analgetik Evaluasi Klien mengatakan nyeri pada paha kiri dan tangan kiri - Nyeri dirasakan klien apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki dan tangan kirinya.

- Wajah klien tampak meringis. - Skala nyeri 3 (nyeri cukup berat) dengan skala 0 5 Keterangan : Skala 0 Skala 1 Skala 2 Skala 3 : tidak nyeri : nyeri ringan : nyeri sedang : nyeri cukup berat Skala 4 : nyeri berat Skala 5 : nyeri sangat berat - TTV: TD: 120/80 mmHg N: 76x/mnt RR: 20x/mnt S: 36,5 C. A: Masalah belum teratasi P: 2 Rabu, 14 Februari 2007 Jam 15.00 WITA 1. Mengkaji mobilitas yang ada S: dan mengobservasi terhadap peningkatan kerusakan 2. Mengatur posisi immobilisasi pada paha dan tangan kiri O: 3. Mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit 4. Membantu klien melakukan latihan ROM. Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4, 5, 6) Klien mengatakan paha dan tangan kirinya tidak bisa digerakkan. - Klien tidak bisa beraktifitas dan hanya berbaring di tempat tidur tapi kadang kadang dapat duduk dibantu oleh keluarganya. - Kaki dan tangan kiri klien kaku saat digerakkan

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4)

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Catatan perkembangan

Kamis, 15 Februari 2007 Jam 20.30 WITA

S:

Klien mengatakan masih merasa nyeri pada paha kiri dan tangan kirinya.

O:

- Nyeri dirasakan klien apabila klien secara sengaja atau tidak sengaja menggerakkan kaki dan tangan kirinya. - Wajah klien tampak muali rileks. - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) dengan skala 0 5 Keterangan : Skala 0 : tidak nyeri Skala 1 : nyeri ringan Skala 2 : nyeri sedang Skala 3 : nyeri cukup berat Skala 4 : nyeri berat Skala 5 : nyeri sangat berat - TTV: TD: 120/90 mmHg N: 76 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 36,7 C.

A: P: 2 Kamis, 15 Februari 2007 Jam 20.30 WITA O: S:

Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 6) Klien mengatakan paha dan tangan kirinya sudah muali bisa digerakkan dengan pelan pelan. - Klien mulai bisa beraktifitas ditempat tidur dan kadang duduk - Kaki dan tangan kiri klien muali tidak kaku saat digerakkan

A: P:

Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan (1, 4)

Jumat, 16 Februari 2007 Jam 07.30 WITA

S:

Klien mengatakan masih merasa nyeri pada paha dan tangan kirinya.

O:

- Klien merasa nyeri apabila kaki dan tangan kirinya bergerak - Wajah klien tampak rileks - Skala nyeri 1 (nyeri ringan), skala nyeri dari 0 5 Keterangan : Skala 0 : tidak nyeri Skala 1 : nyeri ringan Skala 2 : nyeri sedang Skala 3 : nyeri cukup berat Skala 4 : nyeri berat Skala 5 : nyeri sangat berat - TTV: TD: 120/80 mmHg N: 72 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 36,2 C.

A: P: 4 Jumat, 16 Februari 2007 Jam 07.30 WITA O: S:

Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan (1, 6) Klien mengatakan paha dan tangan kirinya sudah bisa digerakkan dengan pelan pelan. - Klien bisa beraktifitas ditempat tidur dan kadang duduk. - Kaki dan tangan klien mulai tidak kaku pada saat digerakkan.

A: P:

Masalah teratasi sebagian Intervensi diteruskan (1, 4)