Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN A.

PENGKAJIAN

1. Identitas Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Status marital : Ny.H : 60 tahun : -: -: -: -: --

2. Anamnesa Keluhan utama Riwayat saat ini : Nyeri di area payudara. : Kaji faktor yang menyebabkan klien mengalami nyeri dan hal yang dilakukan klien untuk mengatasi nyeri, karakteristik nyeri, daerah nyeri, skala nyeri, dan waktu klien mengalami nyeri. Dalam kasus klien menyatakan nyeri di area payudara dengan skala 5. Riwayat masa lalu : Sejak sebulan ini payudara kiri klien nyeri serta mengeluarkan cairan, bernanah, dan berbau busuk. Kulit di sekitar payudara keriput. Riwayat keluarga : Kaji adakah anggota keluarga klien yang memiliki keluhan sama dengan klien atau anggota keluarga yang memiliki riwayat kanker. Riwayat aktivitas : Eliminasi : menanyakan bagaimana BAB dan BAK klien ( frekuensi, waktu,warna, konsistensi, bau dan jumlah ) Kebutuhan cairan : tanyakan kebutuhan minum klien( jumlah minum, pola minum, minuman yg disukai , dan jenis minum ) Pola nutrisi : tanyakan bagaimana diet klien sebelum dan sesudah sakit, tanyakan pola diet, frekuensi makan, mual dan muntah , makanan yang disukai, berat badan dan tinggi badan) Pola istirahat dan tidur : tanyakan bagaimana pola tidurnya, lama tidur, kesulitan tidur, dan cara mengatasinya)

Kebersihan dan personal hygiene : tanyakan bagaimana klien mandi, pemeliharaan gigi dan mulut, rambut, kuku, Pola kegiatan atau aktivitas : tanyakan bagaimana olahraga klien sebelum dan sesudah sakit, kegiatan di waktu luang, jenis pekerjaan,

Riwayat Psikologis Riwayat obsetri Riwayat reproduksi

: Klien takut dan malu karena akan dioperasi. : Klien sudah menopause sejak 10 tahun yang lalu. : Kaji aktivitas seksual klien.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum TTV : Lemah, tampak mengantuk : TD = 100/60 mmHg(N = 120 / 80 mmHg) RR = 20 x/mnt (N = 12 20 x/ mnt) HR = 78 x/mnt (N = 80 100 x/mnt) T Antrometri = 36,5 (N = 36,5 37,5 C)

: BB = 38 kg TB = 150 cm

Pemeriksaan head to toe Kepala : Kaji kondisi rambut, mata, wajah. Dalam kasus konjungtiva anemis Leher Dada : Kaji kondisi tyroid dan vena jugularis. : Auskultasi suara nafas dan suara jantung, perkusi area paru dan jantung. Payudara : Payudara terbalut kasa, daerah sekitar payudara kering bersisik, areola coklat, putting inverted, payudara kiri di tutup kasa, nampak cairan kuning dan kemerahan, bau tidak sedap. Abdomen : Inspeksi kesimetrisan, warna kulit, keadaan kulit. Palpasi massa dan karakteristik massa. Organ genital : Inspeksi organ genitalia eksterna. Lakukan pemasangan spekulum lalu inspeksi rongga vagina, keluaran, kondisi serviks (warna, bentuk lubang, posisi, dan tanda tanda

abnormalitas). Pemeriksaan diagnostik : Hb = 8,7 (N = 11 13)

ANALISA DATA

No 1. Ds: Do : -

Data

Etiologi Nyeri

Diagnosa berhubungan

Klien mengatakan payudara bagian kiri nyeri. Intensitas nyeri skala 5

dengan trauma jaringan prosedur interupsi otot. pembedahan, saraf, diseksi

TD = 100/60 mmHg, HR = 78x/mnt, T = 36,5 C, RR = 20x/mnt

2.

Ds : Do : KU : lemah, nampak mengantuk. Konjungtiva anemis. BB = 38 kg, TB = 150 cm. Hb = 8,7 Klien merasa tidak nafsu makan karena mual. badan lemas 1 minggu terakhir ini

Gangguan nutrisi : kurang dari berhubungan intake nutrisi kebutuhan dengan

sekunder

terhadap metabolisme sel kanker.

3.

DS : DO: Nampak cairan kuning dan kemeraha, berbau, payudara kering bersisik, payudara terbalut kasa, aerola berwarna, putting inverted

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik,

penurunan intake nutrisi dan anemia. 4. Ds : Klien takut dan malu karena akan Anxietas dengan berhubungan kurang

dioperasi

pengetahuan proses dan

mengenai pengobatan

Do : Rencana dilakukan mastektomi radikal. 5. Ds : Sejak sebulan ini payudara bagian kiri keluar cairan, bernanah, bau busuk, dan sekitar payudara kulit keriput. Do : Payudara terbalut kassa, daerah sekitar payudara kering bersisik, areola

penyakit.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara.

coklat, putting inverted, payudara kiri ditutup kassa, nampak cairan kuning dan kemerahan, bau tak sedap.

RENCANA INTERVENSI No 1. Diagnosa Nyeri berhubungan Tujuan Nyeri hilang / minimal. Intervensi 1. Observasi TTV. Rasional 1. TTV yang normal dapat memperlihatkan toleransi terhadap nyeri.

dengan trauma Kriteria hasil : jaringan prosedur pembedahan, Skala nyeri berkurang , vital sigh batas 2. Ajarakan ibu dalam menggunakan tehnik relaksasi yang di pelajari.

interupsi saraf, normal,ekspresi diseksi otot. wajah tampak rileks.

2. Teknik relaksasi dapat menurunkan tingkat nyeri klien.

3. Atur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien

3. Dapat meningkatkan kenyamanan klien.

4. Kolaborasi, pemberian analgesik.

4. Analgetik dapat menurunkan tingkat nyeri klien.

2.

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi sekunder terhadap metabolisme sel kanker.

Status nutrisi klien dapat mengalami perbaikan dalam 3 x 24 jam. Kriteria hasil : - Nafsu makan klien mengalami peningkatan. - Klien dapat menghasilkan porsi makan yang disediakan. - BB klien tdk mengalami penurunan secara drastis dan cenderung stabil. - Hasil laboratorium menunjukan kadar protein darah,

1. Berikan

makanan 1. Klien akan lebih mudah untuk makan sehingga asupan nutrisi klien akan tetap adekuat.

sedikit namun sering.

2. Sajikan makanan dalam 2. Penyajian yang keadaan menarik. hangat dan hangat dan menarik dapat meningkatkan nafsu makan klien.

3. Bantu klien menjaga oral hygiene

3. Dengan menjaga oral hygiene nafsu makan klien akan tetap terjaga.

4. Berikan makanan yang

4. Kadar makanan

albumin dan BUN(Blood Urea Nitrogen) menunjukan angka normal.

tinggi karbohidrat dengan kandungan protein dan lemak yang seimbang.

yang seimbang akan menjaga suplay nutrisi ke tubuh tetap seimbang.

5. Berikan jenis makanan dengan kandungan zat besi tinggi seperti daging merah, sayuran hijau, kacang-kacangan, telur).

5. Peningkatan asupan zat besi dapat meningkatkan sekresi hemoglobin.

6. Berikan suplemen asam folat

6. Asam folat dapat meningkatkan sekresi Hb.

7. Berikan suplemen vitamin B12.

7. B12 dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan tubuh berkaitan dgn proses metabolisme.

8. Berikan suplemen vitamin C.

8. Vitamin C diperlukan untuk membantu penyerapan besi di dalam saluran pencernaan.

9. Monitor BB klien 1 minggu sekali.

9. Dengan memonitor BB klien kita dapat melihat status nutrisi klein.

3.

Resiko tinggi 1. Membrana kerusakan integritas kulit berhubungan dengan radiasi efek dan mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi 2.Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal. 3. Klien mampu mendemontrasika n tehnik mempertahankan/ menjaga kebersihan rongga mulut.

1. Kaji kesehatan gigi dan 1.Mengkaji mulut pertemuan klien periodik. dan pada saat dengan secara perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.

kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

2.Kaji rongga mulut setiap 2. Masalah dengan hari, amati perubahan mukosa membran. kesehatan dapat mempengaruhi pemasukan makanan minuman. dan mulut

Amati tanda terbakar di mulut, suara, perubahan rasa kecap, ludah.

kekentalan

3.

Diskusikan

dengan 3. Mencari alternatif lain mengenai

klien tentang metode pemeliharan hygine. oral

pemeliharaan mulut dan gigi.

4. Intruksikan perubahan 4.Mencegah pola diet misalnya

rasa

tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.

hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.

5. Amati dan jelaskan 5. pada klien tentang

Agar mengetahui segera

klien dan

tanda superinfeksi oral.

memberitahu bila ada tanda-tanda

tersebut. Kolaboratif 6. Konsultasi gigi dengan 6. sebelum Meningkatkan kebersihan dan

dokter

kemotherapi

kesehatan gigi dan gusi.

7. Berikan obat sesuai 7. indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial

Tindakan/terapi yang dapat

menghilangkan nyeri, menangani infeksi rongga mulut/infeksi sistemik. dalam

mouthwash preparation.

8. Kultur lesi oral.

8. Untuk mengetahui jenis sehingga diberikan kuman dapat terapi

antibiotik tepat. 4. Anxietas berhubungan Terjadi penurunan stress emosional,

yang

1. Observasi pengalaman 1. Faktor faktor pribadi dan pengetahuan tentang kanker payudara, mekanisme koping saat kritis, sistem pendukung, dan perasaan mengenai diagnosis. tersebut mempengaruhi perilaku dan kemampuan pasien menghadapi diagnosis, pembedahan, dan pengobatan tindak lanjut.

dengan kurang ketakutan, dan pengetahuan mengenai proses dan pengobatan penyakit. anxietas. Kriteria hasil : Klien memperlihatkan kemampuan untuk mengatasi masalah, ikut serta dalam rencana pengobatan, berespon positif terhadap informasi yang diberikan.

2. Informasikan klien tentang riset terakhir dan modalitas pengobatan terakhir tentang kanker payudara.

2. Dapat mengurangi ketakutan dan meningkatkan penerimaan rencana pengobatan.

3. Uraikan pengalaman 3. Ketakutan dan pengalaman yang akan dialami klien dan dorong klien untuk mengajukan pertanyaan. ketidaktahuan akan menurun.

4. Lengkapi klien dengan 4. Informasi sumber sumber tambahan dapat

informasi lain.

menguatkan bahwa klien bisa sembuh.

5.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara.

Klien gerakan

menunjukan ke arah diri situasi, dan

1. Identifikasi

masalah 1. Dengan identifikasi masalah dapat menentukan intervensi selanjutnya.

peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karier dan sebagainya.

penerimaan dalam pengenalan ketidaktepatan perubahan konsep diri

dalam tanpa 2. Dorong pasien untuk 2. Dengan mengekspresikan perasaan misal marah, bermusuhan dapat tujuan berduka. dan mengekspresikan perasaan klien dapat meningkatkan harga dirinya.

menegatifkan harga diri. Kriteria hasil : Klien menyusun

yang realistik dan secara aktif 3. Diskusikan tanda dan 3. Orang terdekat gejala depresi dengan orang terdekat. dapat mencegah klien mengalami depresi karena kondisinya.

berpartisipasi dalam program terapi.

4. Yakinkan

perasaan 4. Dukungan dari orang terdekat sangat penting bagi klien.

pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan informasi dukungan. memberikan dan

5. Kaji

balutan

luka, 5. Dengan

awasi jumlah edema, kemerahan, dan nyeri pada insisi dan lengan. Awasi suhu.

perawatan luka aspeptik resiko infeksi dapat dihindari dan resiko bertambah parahnya luka di area payudara klien dapat diminimalisir.

6.

Tempatkan posisi semi

pada 6. fowler

Dapat meningkatkan kenyamanan klien.

pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal.

7.

Jangan pengukuran

melakukan 7. Dapat mencegah TD, obat luka di area paudara bertambah parah.

menginjeksikan

atau memasukan IV pada sakit. lengan yang

8. Dorong

untuk 8. Pakaian ketat dapat menekan area luka payudara.

menggunakan pakaian yang tidak sempit , beritahu pasien untuk tidak jam menggunakan tangan atau

perhiasaan lain pada tangan yang sakit.

9. Berikan

antibotik 9. Antibiotik dapat mencegah resiko infeksi.

sesuai indikasi.