Anda di halaman 1dari 38

1.

PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Di negara maju, insiden diabetes melitus adalah 5%, dan sejumlah 5% orang cenderung untuk mendapatkan penyakit ini.

Pada tahun 1995, tercatat penderita diabetes di Indonesia merupakan urutan ke-7 di dunia dengan urutan pertama India, yang selanjutnya Cina, Amerika Serikat, Rusia, Jepang, dan Brazil. Diperkirakan jumlah ini akan terus berkembang pada tahun-tahun berikutnya.

Usia harapan hidup rata-rata pasien diabetes berkurang sembilan tahun bagi lakilaki dan tujuh tahun bagi perempuan bila dibandingkan dengan yang bukan pasien diabetes. Pengurangan usia ini paling besar bila awitan penyakit terjadi pada usia muda. Pasien diabetes sebenarnya relatif dapat hidup normal asalkan mereka mengetahui dengan baik keadaan dan cara penatalaksanaan penyakit yang dideritanya. Oleh karena itu, edukasi pasien amatlah perlu. Karena kualitas hidup semua pasien diabetes sangat terpengaruh oleh banyaknya komplikasi yang menimbulkan bahaya. Terlebih lagi, perlunya diet ketat dan pengobatan terus-menerus menimbulkan pergulatan emosi yang terus-menerus pula, bagi banyak pasien.

Penyebab kematian pada diabetes (urut frekuensi) adalah infark miokard, gagal ginjal, stroke, infeksi, ketoasidosis, koma hiperosmolar, hipoglikemia. Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia didapatkan prevalensi DM sebesar 1,5 2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, bahkan pada suatu penelitian epidemiologis di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 %. Penelitian yang dilakukan di Jakarta, membuktikan adanya kenaikan

Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia prevalensi dari tahun ketahun.

Berdasarkan pola pertambahan penduduk , diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4 % akan didapatkan 7 juta pasien DM , suatu jumlah yang sangat besar untuk dapat ditangani oleh dokter spesialis / subspesialis / endokrinologis.

Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi penderita DM, yang seyogyanya diintegrasikan kedalam pelayanan kesehatan primer, peran dokter umum adalah sangat penting. Kasus DM yang tanpa disertai dengan penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan pengelolaan ditingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya.

Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Pendidikan / RS Rujukan Utama. Untuk

mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untuk menekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penderita DM. Diabetes Melitus adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM. Pasien diabetes sebenarnya relatif dapat hidup normal asalkan mereka mengetahui dengan baik keadaan dan cara penatalaksanaan penyakit yang dideritanya. Oleh karena itu, edukasi pasien amatlah perlu. Karena kualitas hidup semua pasien diabetes sangat terpengaruh oleh banyaknya komplikasi yang menimbulkan bahaya.

2. TEORI

2.1

Definisi

Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Berasal dari istilah kata Yunani, Diabetes yang berarti pancuran dan Melitus yang berarti madu atau gula. Kurang lebih istilah Diabetes Melitus menggambarkan gejala diabetes yang tidak terkontrol, yakni banyak keluar air seni yang manis karena mengandung gula. Oleh karena demikian, dalam istilah lain penyakit ini disebut juga Kencing Manis.

Secara definisi medis, definisi diabetes meluas kepada suatu kumpulan aspek gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik yang sifatnya absolut maupun relatif.

2.2

Latar Belakang

Diabetes melitus sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula normal. Pada kondisi normal, kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar 70-110 mg/dL, oleh pengaruh kerja hormon insulin yang diproduksi oleh kalenjar pankreas. Setiap sehabis makan, terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan (karbohidrat) di usus dan akan kadar gula darah meningkat. Peningkatan kadar gula darah ini akan memicu produksi hormon insulin oleh kalenjar pankreas.

Berkat pengaruh hormon insulin ini, gula dalam darah sebagian besar akan masuk ke dalam berbagai macam sel tubuh (terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai bahan energi dalam sel tersebut. Sel otot kemudian menggunakan gula untuk beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian disimpan sebagai glikogen dan jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi lemak dan protein.

Diabetes Melitus Tipe 1

Pada Diabetes Melitus Tipe 1 penyebab utamanya ialah terjadinya kekurangan hormon insulin pada proses penyerapan makanan. Fungsi utama hormon insulin dalam menurunkan kadar gula darah secara alami dengan cara : Meningkatkan jumlah gula yang disimpan di dalam hati. Merangsang sel-sel tubuh agar menyerap gula. Mencegah hati mengeluarkan terlalu banyak gula.

Jika insulin berkurang, kadar gula di dalam darah akan meningkat. Gula dalam darah berasal dari makanan kita yang diolah secara kimiawi oleh hati. Sebagian gula disimpan dan sebagian lagi digunakan untuk tenaga. Disinilah fungsi hormon insulin sebagai stabilizer alami terhadap kadar glukosa dalam darah. Jika terjadi gangguan sekresi (produksi) hormon insulin ataupun terjadi gangguan pada proses penyerapan hormon insulin pada sel-sel darah, maka potensi terjadinya diabetes melitus sangat besar sekali.

Diabetes Melitus Tipe 2

Jika pada Diabetes Melitus 1 penyebab utamanya adalah dari malfungsi kalenjar pankreas, pada Diabetes Melitus Tipe 2, gangguan utama justru terjadi pada volume reseptor (penerima) hormon insulin, yakni sel-sel darah. Dalam kondisi ini produktifitas hormon insulin bekerja dengan baik, namun tidak terdukung oleh kuantitas volume reseptor yang cukup pada sel darah, keadaan ini dikenal dengan resistensi insulin.

Walau belum dapat dipastikan penyebab utama resistensi insulin, dibawah ini terdapat beberapa faktor-faktor yang memiliki berperan penting terjadinya hal tersebut: Obesitas, terutama yang besifat sentral (bentuk tubuh apel) Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat Kurang gerak badan (olahraga) Faktor keturunan (herediter)

Diabetes Melitus tidak menakutkan bila diketahui lebih awal. Gejala-gejal yang timbul sangat tidak bijaksana untuk dibiarkan, karena justru akan menjerumuskan ke dalam komplikasi yang lebih fatal.

Jika berlangsung menahun, kondisi penderita Diabetes Melitus berpeluang besar menjadi ketoasidosis ataupun hipoglikemia. Lakukan pemeriksaan dini pada tubuh, tidak perlu menunggu hingga timbul gejala. Karena dengan dilakukan diagnosis dini, dokter dan pasien dapat menanggulangi diabetes melitus dengan baik agar kita mampu mencegah tersebut sebaik-baiknya.

Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu: Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke: Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe I).

2.3

Patofisiologi

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara cukup.sehingga mengakibatkan hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi.Insulin merupakan hormon yang diproduksi pankreas dan mengendalikan kadar glukosadalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya.

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akanterikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sehingga terjadi suatu rangkaianreaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel Adanya resistensi insulin pada diabetestipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel membuat insulin tidak efektif dalammenstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia di atas30 tahun dan obesitas. Intoleransi glukosa yang berlangsung selama bertahun-tahun (lambat) awitan diabets tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.

Gejala-gejala yang biasa dirasakan yaitu kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, polofagi, luka pada kulit yang sukar sembuh, dan infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).Adanya kadar glukosa yang tinggi di dalam darah merupakan kriteria penegakan diagnosa diabetes melitus. Kadar gula darah plasma pada saat puasa (gula darah nuchter) besarnya di atas 140 mg/dl (SI 7, 8 mmol) atau kadar glukosa sewaktu (gula darahrandom) yang di atas 200 mg/dl (SI 11, 1 mmol/l) atau glukosa plasma yang dimbil 2 jam setelah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat mencapai lebih dari 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan kriteria diagnostik diabetes.

2.4

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat.

Jika hiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria.Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresisosmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus(polidipsia).

Karena glukosa hilang bersama urin, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Selain itu pasien juga mengeluh lelah dan mengantuk.

2.5

Diagnosis

Diagnosis DM tidak boleh didasarkan atas ditemukannya glukosa pada urin saja. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kadar glukosa darah dari pembuluh darah

vena. Sedangkan untuk melihat dan mengontrol hasil terapi dapat dilakukan dengan memeriksa kadar glukosa darah kapiler dengan glukometer.

Seseorang didiagnosis menderita DM jika ia mengalami satu atau lebih kriteria di bawah ini: Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL Mengalami gejala klasik DM dan kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL Kadar gula plasma 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) 200 mg/dL Pemeriksaan HbA1C 6.5%

Keterangan: Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir pasien. Puasa artinya pasien tidak mendapat kalori tambahan minimal selama 8 jam. TTGO adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan memberikan larutan glukosa khusus untuk diminum. Sebelum meminum larutan tersebut akan dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah, lalu akan diperiksa kembali 1 jam dan 2 jam setelah meminum larutan tersebut. Pemeriksaan ini sudah jarang dipraktekkan.

Jika kadar glukosa darah seseorang lebih tinggi dari nilai normal tetapi tidak masuk ke dalam kriteria DM, maka dia termasuk dalam kategori prediabetes. Yang termasuk ke dalamnya adalah: Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT), yang ditegakkan bila hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL dan kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TTGO < 140 mg/dL Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), yang ditegakkan bila kadar glukosa plasma 2 jam setelah meminum larutan glukosa TTGO antara 140 199 mg/dL

Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM:

Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa Plasma vena darah sewaktu (mg/dL) Darah kapiler

< 100

100-199

200 200

< 90

90-199

Kadar glukosa Plasma vena darah puasa (mg/dL) Darah kapiler

< 100

100-125

126 100

< 90

90-99

Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan. Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu : kelompok usia dewasa tua ( > 45 tahun ) kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl

pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)

Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985): 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan puasa semalam, selama 10-12 jam kadar glukosa darah puasa diperidiberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam waktu 5 menit diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

2.6

Pengobatan DM

Reduksi urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah: Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan dan lainnya Reduksi (++) - kemungkinan KGD: 200 300 mg% Reduksi (+++) - kemungkinan KGD: 300 400 mg% Reduksi (++++) - kemungkinan KGD: 400 mg% Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman

Risiko Tinggi DM Gestasional: Umur lebih dari 30 tahun Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2 Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) Pernah menderita DM gestasional sebelumnya Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram Adanya glukosuria Riwayat bayi cacat bawaan Riwayat bayi lahir mati Riwayat keguguran Riwayat infertilitas Hipertensi

Komplikasi pada Ibu Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin Infeksi saluran kemih Preeklampsi Hidramnion Retinopati Trauma persalinan akibat bayi besar

Masalah pada anak Abortus Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek Respiratory distress Neonatal hiperglikemia Makrosomia hipocalcemia kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis Hiperbilirubinemia

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya. Saran: 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian.

Prinsip Pengobatan Diet Tentukan kalori basal dengan menimbang berat badan. Tentukan penggolongan pasien: underweight (berat badan kurang), normal, overweight (berat badan berlebih), atau obesitas (kegemukan) Persentase = BB (kg)/(Tinggi Badan (cm) 100) X 100% Underweight: < 90% Normal: 90110% 8 Overweight: 110130% Obesitas: > 130% Jenis kegiatan sehari hari; ringan, sedang, berat, akan menentukan jumlah kalori yang ditambahkan. Juga umur dan jenis kelamin. Status gizi Penyakit penyerta Serat larut dan kurangi garam Kenali jenis makanan Penyuluhan Penyuluhan dari Dokter, Perawat dan ahli gizi - di beberapa RS sudah ada Klinik Diabetes Terpadu. Sasaran: Penderita, keluarga penderita, lingkungan sosial penderita. Exercise (latihan fisik/olah raga) Obat: Oral hipoglikemik, insulin Meningkatkan jumlah insulin - Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.) - Meglitinide (repaglinide, nateglinide) - Insulin injeksi Meningkatkan sensitivitas insulin - Biguanid/metformin - Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) Memengaruhi penyerapan makanan - Acarbose

Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen) Sasaran pengontrolan gula darah - Kadar gula darah sebelum makan 80-120mg/dl - Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140 mg/dl - Kadar HbA1c < 7% Cangkok pancreas

2.7

Penanganan Diabetes

2.7.1 Terapi non farmakologi Terapi nutrisi medis dianjurkan untuk semua pasien. Untuk pasien DM tipe I dengan berat badan rendah, fokusnya pada pengaturan pemberian insulin dengan diet yang seimbanguntuk mencapai dan menjaga berat badan yang sesuai. Pada umumnya, diet tinggi karbohidrat ( dalam bentuk gula sederhana dalam hidangan campuran), rendah lemak ( terutama untuk lemak jenuh), rendah kolestrol sesuai. Kebanyakan pasien DM tipe II juga membutuhkan pembatasan kalori. Makanan ringan sebelum tidur dan antar waktu makan biasanya tidak dibutuhkan jika penanganan farmakologi sesuai. Kebanyakan pasien mendapat manfaat dari peningkatan aktivitas fisik. Latihan aerobic menurunkan resistensi insulin dan bias memperbaiki glisemia pada beberapa pasien. Latihan fisik sebaiknya dimulai ringan pada pasien yang sebelumnya jarang beraktivitas fisik. Pasien lansia dan mereka dengan penyakit aterosklerotik sebaiknya menjalani evaluasi kardiovaskular sebelum memulai program latihan.

2.7.2 Terapi farmakologi Insulin Berbagai sediaan insulin berbeda pada sumbernya (manusia atau hewan), kemurnian, mula kerja, waktu untuk mencapai puncak efek, durasi efek, dan tampilan (Tabel 17-3). Insulin umum mempunyai mula kerja yang relatif lambat ketika diberikan subkutan, memerlukan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mendapatkan kontrol glukosa post prandial yang optimal dan mencegah hipoglisemi setelah makan yang tertunda. Insulin lispro dan insulin aspart adalah analog insulin yang diproduksi dengan modifikasi pada molekul insulin manusia. Insulin ini lebih cepat diserap dengan durasi

efek lebih singkat dari insulin normal. Insulin ini bisa diberikan segera sebelum makan, menghasilkan efek lebih baik untuk menurunkan glukosa post prandial daripada insulin normal pada DM tipe I, dan mengurangi hipoglisemi setelah makan yang tertunda. NPH dan insulin Lente durasinya intermediet, dan insulin Ultralentedurasinya panjang. Variasi pada absorpsi, penggunaan oleh pasien, dan perbedaaan pada farmakokinetik bisa menyebabkan respon gluksoa yang labil, nocturnal (malam hari) hipoglisemia, dan hiperglisemia sewaktu puasa. Insulin glargine adalah analog insulin manusia durasi panjang yang tanpa puncak, dikembangkan untuk menghilangkan kerugian insulin durasi intermediet atau panjang lainnya. Insulin ini lebih kurang menyebabkan nocturnal hipoglisemia daripada insulin NPH ketika diberikan sebelum tidur pada pasien DM tipe I. Pada DM tipe I, rerata kebutuhan harian insulin adalah 0,5-0,6 unit/kg. Ini bisa turun sampai 0,1-0,4 unit/kg pada fase bulan madu. Dosis lebih tinggi (0,5-1 unit/kg) diperlukan ketika terjadi serangan akut atau ketosis. Pada DM tipe II, sering diperlukan dosis 0,7-2,5 unit/kg untuk pasien dengan resistensi insulin. Hipoglisemia merupakan efek samping paling umum dari insulin. Perawatannya adalah sebagai berikut: o Glukosa (10-15 g) oral adalah perawatan yang dianjurkan untuk pasien yang sadar. o Dextrosa IV bisa diperlukan jika pasien tidak sadar. o Glukagon, 1 g IM, adalah perawatan pilihan pada pasien yang tidak sadar ketika tidak bisa digunakan rute IV.

Sulfunilurea Glyburide, glipizide, dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan merangsang sekresi insulin pada pankreas. Semua sulfonilurea sama efektifnya untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara. Umumnya, HbA1C akan turun 1,5-2,0%. Efek samping paling umum adalah hipoglisemia, yang lebih menjadi masalah dengan obat yang bekerja lama (seperti,chlorpropamide). Individu dengan resiko tinggi termasuk lansia, mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver stadium lanjut, dan mereka yang tidak makan, melakukan olahraga berlebihan, atau kehilangan berat badan dalam jumlah besar. Berat bertambah umum terjadi; efek samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahan,anemia hemolitik, gangguan saluran cerna, dan cholestasis. Hiponatremia paling umum terjadi dengan chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide. Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah mengalami kompromi fungsi renal dan liver. Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu (interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi.

Meglitinide Serupa dengan sulfonilurea, meglitinide menurunkan glukosa dengan merangsang sekresi insulin pankreas, tapi pelepasan insulin adalah tergantung glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah. Ini bisa mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah. Agen in menghasilkan pelepasan insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang. Rerata pengurangan HbA1C adalah 0,6-1 %. Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan. Jika ada waktu makan yang dilewatkan, maka obat ini juga tidak diminum. Saat ini tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia. Repaglinide (Prandin) dimulai pada 0,5-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mg/hari) Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan. Dosis bisa diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target terapi ketika terapi dimulai.

Biguanide Metformin adalah satu-satunya biguanida yang tersedia. Metformin mengurangi produksi glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer. Metformin juga bisa menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat. Insulin harus ada agar metformin bisa bekerja. Metformin sama efektifnya dengan sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah. Metformin umumnya lebih mempengaruhi lipid, mengurangi trigliserida puasa sekitar 16% dan low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8%, dan meningkatkan HDL-C sekitar 2%. Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian. Efek samping paling umum adalah mual, muntah, diare, anoreksia dan rasa logam. Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan menggunakannya bersama makanan. Sediaan lepas lambat (Glucophage XR) mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari, tapi mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional. Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau 850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mg/hari. Dosis harian maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mg/hari. Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000 mg/hari. Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada dosis maksimum, bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari.

Thiazolidinediones (Glitazone) Agen-agen ini mengaktifkan PPAR, suatu faktor transkripsi nuklear yang penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak. Agonis PPAR mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver. Insulin harus ada dalam jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi. Agen-agen ini umumnya menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C, tapi LDL-C juga meningkat. Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari. Dosis maksimum adalah 45 mg/hari. Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari. Dosis maksimum adalah 8 mg/hari. Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mg/hari diberikan dalam dua dosis terbagi. Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya. Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan penyakit ketika jumlah sel masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia. Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu. Retensi cairan bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri. Rosiglitazone dan pioglitazone tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan troglitazone ditarik dari pasar. Tetapi, uji kerusakan liver (AST, ALT) sebaiknya diperoleh ketika memulai terapi, selama tiap bulan pada tahun pertama, dan secara periodik setelahnya. Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST atau ALT melebihi 2,5 kali batas atas normal. Pemberiannya harus dihentikan jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom kerusakan liver.

Inhibitor Glukonidase Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di intestinal kecil, sehingga memperlama absorpsi karbohidrat. Ini berefek langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara glukosa puasa relatif tidak berubah. Efek pada kontrol glisemi cukup moderat, dengan rerata pengurangan HbA1C 0,3-1%. Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa. Terapi dimulai dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk pasien <60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien >60 kg. Efek samping paling umum adalah perut kembung, diare, dan kejang abdominal, yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis. Jika hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi (sulfonilurea atau insulin), produk glukosa

oral atau parenteral (dextrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi molekul gula yang lebih komplek (seperti, sukrosa). FARMAKOTERAPI DM TIPE I Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin, tapi tipe dan cara pemberiannya berbeda antar individu dan klinisi. Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik. Dilakukan modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara normal. Waktu onset insulin, puncak, dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal untuk sepanjang hari Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang (lihat Gambar 17-1 no.1). ini dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari, insulin pagi hari untuk menutupi sarapan, insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa hari, dan insulin petang untuk makan petang. Pasien bsa memulai dengan 0,6 unit/kg per hari, dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis petang. Insulin aksi cepat (seperti, NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis pagi dan satu setengah dosis petang. Tetapi, kebanyakan pasien sulit untuk dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa di pagi hari terlalu tinggi, dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum tidur (hingga total tiga injeksi per hari). Ini bisa memberikan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien. Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus (lihat Gambar 17-1, no.2-4). Terapi intensif menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi. Karena anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis penggunaannya, terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas. Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH, Lente, atauUltralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau insulinglargine sekali sehari. Insulin glargine adalah suplemen insulin basal yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan insulin kerja panjang lainnya. Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa, insulin lispro, atau insulin aspart. Onset yang cepat dan durasi singkat dari insulin lispro dan insulin

aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada insuln biasa, sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda berdasarkan pada level SMBG preprandial, level aktivitas yang akan dilakukan, dan asupan karbohidrat yang akan diambil. Kebanyakan pasien mempunyai dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan pemberian) insulin. Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial. Sebagai contoh, pasien bisa mulai dengan sekitar 0,6 unit/kg per hari insulin, dengan insulin basal 45% dari total dosis dan insulin prandial 25% dari tortal dosis sebelum sarapan, 15% sebelum makan siang dan 15% sebelum makan malam. Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 0,5-1 unit/kg per hari. Continous subcutaneous insulin infusion, CSII, (infusi insulin subkutan berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat Gambar 17-1 no 5). Dosis insulin basal bisa bervariasi, konsisten dengan perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien terpilih, CSII bisa memberikan kontrol glisemi lebih baik. Tetapi, metode ini membutuhan perhatian lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat injeksi tiap hari. Semua pasien yang menerima insulin sebaiknya mendapat edukasi pada pengenalan dan pengatasan hipoglisemi.

FARMAKOTERAPI DM TIPE II Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel dan memperburuk resistensi insulin). Pasien dengan HbA1C <7% biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup. Mereka dengan HbA1C >7% tapi <8% awalnya dirawat dengan agen oral tunggal. Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9%-10% membutuhkan dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi. Pasien obese (>120% berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin, dititrasi sampai paling tidak 2000 mg/hari, jika tidak ada kontraindikasi. Suatu thiazolidinedione (rosiglitazone, pioglitazone) bisa digunakan pada pasien dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin. Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin secretagogu. Inhibitor glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk hipoglisemi, pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial, dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain. Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan. Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi obat. Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C >9% -10%. Produk kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin(Glucovance) telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama.

Setelah pasien gagal dengan dua obat, bisa ditambahkan kelas ketiga (biasanya rosiglitazone atau pioglitazone), meski terapi seperti ini saat ini belum disetujui FDA. Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur, menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang. Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan terapi insulin. Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari. Ini menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin tradisional. Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena kebanyakan pasien resisten insulin. Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari gagal, regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa digunakan. Karena variasi pada resistensi insulin, dosis insulin bisa berkisar dari 0,7-2,5 unit/kg per hari atau lebih. Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular. Pasien yang lebih kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya lebih singkat. Metformin bisa menjadi masalah di usia tua, karena resiko ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia. Regime insulin sederhana bisa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru didiagnosa DM.

CASE 1 - Diabetes Mellitus Type 1

History Taking I have been so thirsty and hungry. I havent slept through the night for 2 weeks. I have to get up several times a night to go to the bathroom. Its a real pain. I have also noticed that my clothes are getting loose. My mom and dad think I must be losing weight. Physical Exam 1. General Appearance: Tired-appearing adolescent female 2. Vitals: Temp 98.6 F, BP 124/70 mm Hg, HR 85 bpm, RR 18 bpm 3. Heart: Regular Rate and rhythm, heart sounds normal 4. HEENT: Non contributory 5. Genitalia: Normal adolescent female 6. Neurologic: Alert and oriented 7. Extremities: Non contributory 8. Skin: Smooth, warm, and dry; excellent turgor; no edema 9. Chest/lungs: Lungs are clear 10. Peripheral vascular: Pulse 4+ bilaterally, warm, no edema 11. Abdomen: Nontender, no guarding Lab Examination Chemistry Normal Values Susans Value Reason for Nutritional Implications -

Abnormality Albumin Total protein 3.5-5g/dL 6-8g/dL 4.2 g/dL 7.5 g/dL Normal Normal

Prealbumin

16-35 mg/dL

40mg/dL

Decrease fluid volume in the Dehydration body Normal -

Sodium

136/145mEq/L

140mEq/L

Pottasium Chloride PO4 Magnesium

3.5-5.5mEq/L 95-105mEq/L 2.3-4.7 mg/dL 1.8-3 mg/dL

4.5mEq/L 98mEq/L 3.7mg/dL 2.1mg/dL

Normal Normal Normal Normal

Osmolality

285-295mmol/kg/H2O

304

H Decrease fluid Weight

loss,

mmol/kg/H2O

volume in the dehydration body High blood sugar due to diabetes, inability to use glucose due to isulin deficiency Hyperglycemia, frequent thirst, urination, hunger, drop in ph, ketoacidosis

Glucose

70-110 mg/dL

250 mg/dL

BUN

8-18 mg/dL

20 H

Increased glucose levels

Dehydration

Creatinine Calcium CHOL LDL

0.6-1.2 mg/dL 9-11 mg/dL 120-199 mg/dL <130mg/dL

0.9 mg/dL 9.5 mg/dL 169 mg/dL 109 mg/dL

Normal Normal Normal Normal

Diabetes complications,

HBA1c

3.9-5.2%

7.95 %

Increase glucose binding hemoglobin

in eye heart

disease, disease,

to kidney disease, nerve damage,stroke

Treatment and Management 1. Monitoring Blood Glucose Level Ideally, blood glucose should be maintained at near-normal levels (preprandial levels of 90-130 mg/dL and hemoglobin A1C [HbA1c] levels < 7%). However, focus on glucose alone does not provide adequate treatment for patients with diabetes mellitus. Treatment involves multiple goals (ie, glycemia, lipids, blood pressure). Regular testing of blood sugar level is ideal in DM patient.

2. Lifestyle Modification A proper diet and exercise are the foundations of diabetic care, with a greater amount of exercise yielding better results. Aerobic exercise leads to a decrease in HbA1c and improved insulin sensitivity. Resistance training is also useful and the combination of both types of exercise may be most effective. A diabetic diet that promotes weight loss is important. While the best diet type to achieve this is controversial a low glycemic index diet has been found to improve blood sugar control

3. Insulin Therapy. Type 1 is treated with insulin replacement therapyeither via subcutaneous injection or insulin pump, along with attention to dietary management, typically including carbohydrate tracking, and careful monitoring of blood glucose levels using glucose meters. Today, the most common insulins are biosynthetic products produced using genetic recombination techniques; formerly, cattle or pig insulins were used, and even sometimes insulin from fish.

4. Dyslipidemia and Hypertension Control Dyslipidemia is common in patients with diabetes mellitus and often takes the form of high triglyceride and low HDL cholesterol levels. Trials have shown that the use of statins is effective for primary and secondary prevention of coronary heart disease (CHD) events in patients with diabetes. Angiotensin converting enzyme inhibitors and beta blockers can be used to reduce microvascular injury risk which may lead to heart diseases.

5. Complication Prevention People with diabetes are more likely to have foot problems. Diabetes can damage nerves, which means you may not feel an injury to the foot until you get a large sore or infection. Diabetes can also damage blood vessels. DM patients should regularly check their foot for injury as it is the most prone surface for injury. This can prevent gangrenous ulcers on the skin surface.

KASUS 2 Seorang wanita, 55 tahun, BB 90 kg, TB 156 cm, tekanan darah 159/100 mmHg, dengan keluhan poliuria, kedua kaki kesemutan, sejak dua tahun yang lalu. Lima tahun lalu pernah menderita gout arthritis. Anak laki-laki, 15 tahun, menderita diabetes melitus. Saudara laki-lakinya, 60 tahun, kaki kiri pernah diamputasi, dan sekarang dirawat di rumah sakit karena minum glibenlamid 3x sehari @ 1 tablet, dan keluhan tidak mau makan. Hasil tes laboratorium penderita : kolesterol total 250 mg/dl, trigliserida 350 mg/dl, HDL kolesterol 35 mg/dl, LDL kolesterol 215 mg/dl, ureum 70 mg/dl, creatinin 2 mg/dl, asam urat 10 mg/dl. Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme berupa hilangnya toleransi glukosa. Metabolisme insulin normal Insulin adalah polipeptida yang terdiri dari rantai A dengan 21 asam amino dan rantai B dengan 30 asam amino. Kedua rantai tersebut berikatan dengan ikatan disulfida. Pada manusia, gen untuk insulin terletak di lengan pendek kromosom 11. Insulin disintesis oleh sel beta diawali dengan translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada RE membentuk preprohormon. Preprohormon diubah menjadi proinsulin, lalu melekat pada golgi membentuk insulin. Waktu paruh insulin dalam sirkulasi sekitar 5-6 menit. Mekanisme kerja insulin Kerja insulin dimulai ketika terikat dengan reseptor glukoprotein yang spesifik pada permukaan sel target. Ketika insulin terikat dengan reseptor, beberapa peristiwa akan terjadi : (1) terjadi perubahan bentuk reseptor, (2) reseptor berikatan silang membentuk mikroagregat, (3) reseptor diinternalisasi, (4) dihasilkan satu atau lebih sinyal. Sinyal yang dihasilkan merangsang kerja pengangkutan, fosforilasi protein, aktivasi dan inhibitisi protein, dan terjadi sintesis RNA.

Gen reseptor insulin manusia terletak pada kromosom 19. Reseptor ini merupakan heterodimer yang terdiri atas dua subunit alfa dan beta. Subunit alfa seluruhnya berada di luar sel dan mengikat insulin. Subunit beta merupakan protein transmembran yang melaksanakan fungsi tranduksi sinyal. Etiologi diabetes melitus Diabetes melitus disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Pada diabetes tipe I atau Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) terdapat defisiensi insulin absolut yang disebabkan oleh autoimun atau idiopatik. Sedangkan diabetes tipe II atau Non Insulin Dependent Diabetes melitus (NIDDM), defisiensi insulin bersifat relatif dengan kadar insulin serum kadang biasanya normal atau mungkin bahkan meningkat, yang disebabkan kelainan dalam pengikatan insulin pada reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah reseptor atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Selain tipe I dan tipe II, masih ada lagi jenis lain dari diabetes seperti MODY, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat, infeksi, antibodi insulin, gestasional DM. Manifestasi klinis Manifestasi klinis dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Diagnosis awal dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, pruritas vulva pada wanita. Diagnosis Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas

hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat, dll.. Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tapi punya resiko DM (usia >45 tahun, berat badan lebih, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi >4000 gr, kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida >= 250 mg/dl). Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring. Komplikasi A. Akut B. Kronik koma hipoglikemia mikroangiopati ketoasidosis makroangiopati koma hiperosmolar nonketotik

Penatalaksanaan Perencanaan makan Latihan jasmani Obat hipoglikemik Penyuluhan

MANAGEMENT OF INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS (IDDM)

Organization of care Emphasis should be placed on: empowering the person with diabetes to take an active part in the management and monitoring of his/her condition; ensuring availability and easy access to the minimum standards of diabetes care, particularly insulin and facilities for self-care and monitoring; providing adequate education of the person with diabetes and his family concerning all aspects of management; developing an organized system of health care and regular follow-up with record keeping in all cases; ensuring referral to a diabetes health care team with experience in dealing with children whenever possible; providing adequate time for the health care consultation and easy and immediate access to medical advice in emergency situations; and ensuring regular review of self-management skills, particularly those required for insulin injection; regular enquiry on the occurrence of potential side effects of therapy and inspection of injection sites for local complications. Initial assessment A standardized form should be used for recording clinical data and the results of investigations. Record-keeping is important to ensure good quality of care and is essential for follow-up and monitoring.Clinical assessment on presentation should be performed by a physician in all cases.

A full history is needed. In addition to the presenting symptoms, emphasis should be placed on: risk factors of cardiovascular diseases, such as smoking, hypertension, obesity, hyperlipidaemia and family history symptoms of cardiovascular complications including angina, heart failure and claudication visual symptoms symptoms of neuropathic complications such as numbness, pain, muscle weakness, gastrointestinal dysfunction drug history past history gestational history. symptoms including diarrhoea, impotence and bladder

A complete examination is part of the minimum requirements. Certain aspects of the physical examination should receive special attention. These include: height and weight measurements blood pressure (lying and standing positions to detect postural change) cardiovascular examination for abnormal signs and assessment of peripheral pulses examination of the lower limbs for peripheral pulses, sensation, ankle jerk and foot lesions ophthalmoscopy with dilated pupils.

Laboratory assessment should include: a blood glucose measurement as a minimum requirement to confirm the diagnosis urine examination for ketones, protein and glucose serum creatinine measurement in all hypertensive patients and those with proteinuria electrocardiography and measurement of total serum cholesterol and triglycerides in high-risk individuals HBAIC measurement and quantitative measurement of urine protein as optional investigations that may be performed as part of the initial assessment where facilities and resources allow.

Management strategies

Ideally, the initial management of NIDDM should be based on dietary therapy combined with increased physical activity, if possible. However, pharmacologic therapy (oral hypglycaemic drugs or insulin) may be considered in the presence of marked hyperglycaemia.

Therapy targets Therapy targets should be determined and fully discussed with the person with diabetes at the initial phase of management. In addition to achieving an optimal body weight

Basic educational requirements The person with diabetes should acquire adequate knowledge and skills in the following: individual therapy targets individual nutritional requirements and meal planning type and extent of exercise and physical activity interaction of food intake and physical activity with oral

hypoglycaemic drugs/insulin improvements in lifestyle, for example harmful effects of smoking, obesity and alcohol intake self-monitoring and significance of results and actions to be taken how to cope with emergencies (illness, hypoglycaemia) how to avoid complications and detect them at an early stage, e.g. how to take care of the feet. Dietary treatment Diet is a basic part of management in every case. Treatment cannot be effective unless adequate attention is given to ensuring appropriate nutrition. Dietary treatment should aim at: ensuring weight control providing nutritional requirements allowing good glycaemic control with blood glucose levels as close to normal as possible correcting any associated blood lipid abnormalities ensuring consistency and compatibility with other forms of treatment if used, for example oral agents or insulin.

The following principles are recommended as dietary guidelines for people with diabetes: Dietary fat should provide 25-35% of total intake of calories but saturated fat intake should not exceed 10% of total energy. Cholesterol consumption should be restricted and limited to 300 mg or less daily.

Protein intake can range between 10-15% total energy (0.8-1 g/kg of desirable body weight). Requirements increase for children and during pregnancy. Protein should be derived from both animal and vegetable sources.

Carbohydrates provide 50-60% of total caloric content of the diet. Although it has been traditionally recommended that carbohydrates should be complex and high in fibre,more emphasis should be placed on the total amount of carbohydrates consumed than the source of carbohydrate.

Excessive salt intake is to be avoided. It should be particularly restricted in people with hypertension and those with nephropathy. Artificial sweeteners are to be used in moderation. Nutritive sweeteners (sorbital and fructose) should be restricted. The same precautions regarding alcohol intake that apply to the nondiabetic population also apply to people with diabetes. Additionally, however, alcohol tends to increase the risk of hypoglycemia in those taking antidiabetic drugs and should be particularly avoided in those with lipid abnormalities and patients with neuropathy.

Except in special conditions like pregnancy and lactation, routine vitamin and mineral supplementation is generally not needed in people with a well balanced diet. There is,at present, no definite evidence to confirm that such treatment has any benefits.

Drug treatment Oral hypoglycaemic drugs (OHD) are considered only after a regimen of dietary treatment combined with exercise has failed to achieve the therapy targets set.There are two major groups of OHD: sulphonylureas (SUs) and biguanides (BGs). SU act by stimulating insulin release from the beta cells and also by promoting its action through extrapancreatic mechanisms. BG exert their action by decreasing gluconeogenesis and by increasing the peripheral utilization of glucose.

Several SU preparations are marketed in countries of the Eastern Mediterranean Region. Selection of a specific SU preparation will depend on factors such as availability,

cost, and the physicians experience. However, this group of drugs may be represented by glibenclamide or tolbutamide.

SUs can cause hypoglycaemia and their use should therefore be closely monitored in the elderly and in those with nephropathy. .Tolbutamide is a short-acting SU and may be selected in patients with renal impairment. Glibenclamide may be given in an initial dose of 1.25-2.5 mg which can be increased up to a maximum daily dose of 15 mg. For tolbutamide, the initial daily dose is 0.5 g which can be increased, if necessary, to 1.5 g in divided doses.

Metformin is the only BG preparation now marketed in most Eastern Mediterranean Region countries. Metformin is primarily used in the obese not responding to dietary therapy. The starting dose is 500-850 mg with or after food, once daily, which can be increased to 500 mg tds or 850 mg bd. Because of the risk of lactic acidosis, it is contraindicated in: patients with impaired renal function elderly people above the age of 70 years patients with heart failure, hepatic impairment, or predisposition to lactic acidosis.

For the same reason, treatment with metformin should be discontinued during surgery, severe infections and intercurrent illnesses. SU may be combined with metformin when therapy targets are not achieved with either drug alone.

Both SUs and BGs should not be used during pregnancy or breast-feeding. Some traditional and herbal therapies may be shown to lower blood glucose levels, but their long-term efficacy and safety have not been studied and they are therefore not recommended.

In people with NIDDM, insulin is indicated in the following situations : when diet and oral hypoglycaemic drugs fail to control hyperglycaemia and achieve therapy targets; diabetes during pregnancy when diet alone is inadequate; when oral hypoglycaemic drugs are contraindicated; during stressful conditions such as infection and surgery.

Diabetes and other illnesses Metabolic control may deteriorate during infections, stressful conditions and other intercurrent illnesses. Both the health care team and the person with diabetes should take note of this fact and take action to avoid complications. Actions to be taken: More frequent monitoring of urine and blood glucose Monitoring of urinary ketones Recognition of symptoms and signs of ketoacidosis (vomiting and other gastrointestinal symptoms, dehydration, etc.) and early referral to a specialist.

Hypoglycaemia Hypoglycaemia is a common complication of drug treatment and is a particular risk in insulin-treated patients. Severe episodes can lead to serious complications and may be potentially fatal if left untreated. Hypoglycaemia is likely to occur under the following circumstances: omission of meals or inadequate food intake with unaccustomed physical exercise overtreatment with insulin or sulphonylureas ingestion of alcohol particularly without food diminishing insulin requirements due to impaired renal function.

Treatment of hypoglycaecmia Hypoglycaemia is a medical emergency and should always be treated promptly.

Blood glucose should be measured, using glucose-sensitive reagent strips to confirm the diagnosis in suspected cases. But if this measurement is not immediately available,treat as hypoglycaemia.

Long term complication Eye complications Diabetic retinopathy is a leading cause of visual disability. Significant retinopathy is rarely encountered in the first five years of insulin-dependent diabetes mellitus, nor before puberty. However, over the subsequent two decades, the vast majority of people with diabetes develop retinal changes. In those suffering from NIDDM, up to 20% may be found to have retinopathy at the time of first diagnosis of diabetes and most develop some degree of retinopathy over subsequent decades. Hypertension is an established risk factor for macular oedema and is associated with the presence of proliferative retinopathy. Good control of diabetes results in reduction in the occurrence of retinopathy. Timely laser photocoagulation has been demonstrated to prevent a major proportion of severe visual loss associated with proliferative retinopathy. It has also been shown to be of considerable benefit to patients with macular oedema. Since retinopathy is not the only manifestation of diabetic eye disease, attention should also be given to glaucoma, cataract and other abnormalities likely to occur in diabetes.

In every case, eye assessment should include the following: o History of visual symptoms, glaucoma and cataract; o physical examination: visual acuity testing, unaided and, if necessary, with glasses and/or pinhole-lens examination for cataract, ocular pressure; and o pupil dilation with 2.5%-10% phenylephrine and/or 1% tropicamide, and/or cyclopentolate eye drops, followed by fundus examination by direct ophthalmoscopy

Sumber Rujukan

A contribution to the implementation of the St. Vincent Declaration, WHO/EURO and IDF, 1993.

A Desktop Guide for the Management of Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus.

American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 17, No. 5, 1994.

Budiyanto, Diabetes Melitus, Diagnosis dan Komplikasinya, Is available online at http://ackogtg.wordpress.com/2009/02/11/diabetes-melitus-diagnosis-dankomplikasinya/[ access on 26/2/2013].

Clinical Practice Guidelines for Treatment of Diabetes Mellitus, Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board, Canadian Medical Association Journal, 147(5), 1992.

Consensus Guidelines for the Management of Insulin-Dependent (type 1) Diabetes, European IDDM Policy Group, 1993.

Diabetes Mellitus, WHO Technical Report Series, 727, 1985.

Diabetes Management and Control. A Call for Action, WHO-EM/DIA/3/E/G. 1993.

Ganong, William F. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th . Jakarta: EGC.

Guyton, AC. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th . Jakarta: EGC.

Hadley, Mac E. 2000. Endocrinology. 5th . New Jersey: Prentice Hall, inc.

Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

Murray, Robert K (et al). 2003. Biokimia Harper. 5th ed. Jakarta : EGC

Nurwahida E., 2011. Diabetes Mellitus. Is available online at http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/artikel_detail35444a.%20Semester%207%20:%20PharmacotherapyDIABETES%20MELLITUS%20(Handbook%20Pharmacotherapy_Dipiro).html 3/3/2013] [ access on

Parakrama Chandrasoma dan Clive R Taylor. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Jakarta : EGC.

Edisi 2.

Prevention of Diabetes Mellitus, WHO Technical Report Series, 844, 1994

Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.

Regina, Gejala Diabetes Melitus, is available online at http://diabetesmelitus.org/gejala-diabetes-melitus/ [ access on 26/2/2013].

Report of the Regional Consultation on Diabetes Education, WHO-EM/DIA/5-E/L, 1994.

Shahab A., Diagnosis dan penatalaksanaan Diabetes Melitus, is available online at http://dokter-alwi.com/diabetes.html [ access on 26/2/2013].

Tjokronegoro, Arjatmo, dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Tarigan, Apa Itu Diabetes, is available at http://www.klikdokter.com/diabetes/read/2010/07/05/111/definisi-diabetes-melitus 26/2/2013]. [ access on

The prevention and treatment of complications of diabetes. A guide for primary care practitioners. Centres for Disease Control, US Public Health Service, 1991.

Zain. P, Definisi Diabetes Mellitus, is available at http://infomedika.blogspot.com/2012/06/definisi-diabetes-mellitus.html, [ access on 26/ 2/ 2013].