INICIO>SALUD>ENCICLOPEDIA>BSQUEDA>ARTCULO [ VOLVER ] [ IMPRIMIR ]

Trastorno bipolar Junio 2000 Qu es el trastorno bipolar? El trastorno bipolar, o depresin manaca, se caracteriza por estados de nimo cambiantes entre dos polos opuestos, alternndose perodos manacos (excesiva euforia) y depresivos. Segn los sntomas, la enfermedad se clasifica como bipolar I, bipolar II y trastorno ciclotmico. El otro principal trastorno del nimo, el trastorno unipolar, incluye la depresin mayor y la distimia (depresin crnica). Las personas con estas enfermedades pueden experimentar una serie de estados de nimo, pero no experimentan una elevacin patolgica del mismo. De hecho, la enfermedad se define como bipolar slo con un episodio de elevacin del estado de nimo (Ver el captulo sobre Depresin). Las personas con trastorno bipolar I experimentan episodios depresivos y manacos o tan slo manacos (aunque no es muy comn). En general, los episodios de depresin tienden a durar ms tiempo (de seis a 12 meses si no se tratan) que los

de mana (entre tres y seis si no se tratan). Los pacientes con trastorno bipolar II sufren principalmente episodios de depresin con brotes ocasionales de hipomana (sntomas manacos leves), pero no llegan a sufrir episodios manacos marcados. En el trastorno ciclotmico se alternan perodos hipomanacos y depresivos. El trastorno ciclotmico no es tan severo como los anteriores, pero la patologa es ms persistente. Dura como mnimo dos aos y los perodos asintomticos no duran ms de dos meses. El trastorno ciclotmico puede ser precursor de trastornos bipolares en algunos pacientes, o mantenerse como una patologa crnica leve. En la mayora de los casos de trastorno bipolar, las fases depresivas prevalecen ante las manacas, y los episodios no son regulares o predecibles. Muchos pacientes, de hecho, experimentan estados de mana y depresin a la vez, lo que se conoce como mana mixta o estado mixto. El modelo habitual de trastorno bipolar es en el que la intensidad y la duracin de los sntomas aumentan en una lenta progresin durante muchos aos. No obstante, los pacientes con este trastorno, pueden presentar los sntomas, de maneras muy diferentes. El trastorno bipolar puede ser severo y de larga duracin o suave con episodios poco frecuentes. El promedio de episodios manacos o depresivos de un paciente con trastorno bipolar es de 8 a 10 a lo largo de su vida, pero algunas personas presentan sntomas ms severos. Un 15% de los pacientes tienen una fase temporal complicada de curso bipolar llamada ciclado rpido, en la cual los episodios de mana y depresin se alternan al menos cuatro veces en un ao y, en casos graves, pueden incluso progresar a varios ciclos al da. (Algunos expertos sugieren que el ciclado rpido puede ocurrir primero en los pacientes bipolares que estn en tratamiento antidepresivo, en los que se desencadena un cambio hacia la mana y se establece un patrn cclico). Fase de depresin Los sntomas de depresin experimentados en el trastorno bipolar son casi idnticos a los de la depresin mayor. Incluyen los siguientes: tristeza; fatiga o prdida de energa; insomnio, exceso de sueo, o sueo superficial con despertares frecuentes; ganancia o prdida de peso; disminucin de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones; agitacin o comportamiento marcadamente sedentario; sentimientos de

culpa, pesimismo, baja autoayuda y autoestima; prdida de inters o placer por la vida; y pensamientos de, o intentos de suicido. Los episodios de depresin asociados con el trastorno bipolar, sin embargo, tienen menos posibilidades de tener un desencadenante especfico, no duran tanto tiempo (aunque sin tratamiento pueden durar entre 6 y 12 meses), y se desarrollan de forma ms gradual que los causados por una depresin mayor. Los sntomas depresivos en los pacientes bipolares tambin tienden a ser atpicos, por ejemplo, uno aprecia un aumento del sueo o el apetito, un sentimiento de pesadez del cuerpo, una tendencia a sentirse rechazado, y una preservacin del humor voltil. Un interesante estudio concluy que muchos pacientes bipolares experimentaban sueos acerca de la muerte en el punto ms bajo de su depresin, y estos sueos eran enseguida seguidos de un cambio hacia arriba del estado de nimo. Fase manaca La fase manaca del trastorno bipolar se caracteriza por una elevacin del estado de nimo que puede expresarse como euforia o irritabilidad, junto con los sntomas especficos de la mana, la falta de sueo, la verborrea, el flujo rpido de pensamientos, y la intensa actividad dirigida hacia un fin (como irse de juerga). Puede tomar la forma de una mana pura o una hipomana; las diferencias son en cuanto a la gravedad y la duracin de los sntomas. En la mana, existen efectos negativos significativos (como imprudencias sexuales, impulso excesivo de comprar, viajes repentinos) sobre la vida social, el trabajo o ambos. La mana pura no tratada puede durar entre tres y seis meses. Con la hipomana, los mismos sntomas aparecen en formas ms leves, y son de duracin ms corta, por lo que no afectan a la vida social o laboral de forma tan dramtica, y no se suele requerir la hospitalizacin. Un episodio manaco suele aparecer de modo repentino, y con frecuencia (no siempre) sigue a un periodo de depresin profunda. La irritabilidad es con mayor frecuencia el primer cambio apreciable al inicio. Entonces, tpicamente, la persona experimenta un cambio de estado de nimo "acelerado" y extrao. Los sntomas de un episodio de mana pueden incluir un discurso rpido, pensamientos desconectados, ideas de grandiosidad, alucinaciones (voces o visiones), y una extrema irritabilidad. Cerca del 60% de los pacientes con mana experimentan

sentimientos de omnipotencia, creyndose en ocasiones dioses o personas celebres. Algunos experimentan una intensa energa sexual, o un marcado aumento de fuerza. El paciente suele necesitar dormir poco; algunas evidencias, de hecho, sugieren que un episodio manaco puede estar relacionado con una respuesta anormal a la disrupcin en el ciclo de sueo-vigilia, que puede tener lugar a causa del estrs. (Un estudio a corto plazo sugiri que las situaciones estresantes, incluso las ms tristes, representan incluso una mayor probabilidad de desencadenar una mana que una depresin. Criterios de mana Para la ayuda del diagnstico de la fase manaca, algunos profesionales de la salud mental utilizan el acrnimo DIGFAVI (Distraccin, Insomnio, Grandiosidad, Fuga de Ideas, Actividad, Verborrea, Inconsciencia). Un paciente debe haber experimentado euforia con tres sntomas DIGFAVI o irritabilidad con cuatro de ellos. Para la mana, el paciente debe haber tenido un comportamiento que le haya causado problemas significativos sociales o laborales, y los sntomas deben haber durado al menos una semana, o haber causado una hospitalizacin. (Si los sntomas duraron menos de una seman pero al menos cuatro das, y no eran lo bastante graves como para causar problemas sociales significativos, la enfermedad se diagnostica como hipomana.) D.-Distraccin. El sntoma ms frecuente. Fcilmente distraible cuando se confronta con estmulos poco importantes o irrelevantes, e incapacidad para concentrarse en tareas durante un largo periodo de tiempo. I.-Insomnio. Un estado de ninguna necesidad de sueo y de sentimientos de energa (ms que desear el sueo y ser incapaz de conciliarlo, es un sentimiento de depresin acerca de la idea de sueo). G.-Grandiosidad. En una forma leve, aumento de autoconfianza desproporcionada a la capacidad de la persona; en casos extremos, ideas delirantes acerca de uno mismo, incluyendo las ideas heroicas o de endiosamiento. F.- Fuga o volatilidad de las ideas, o pensamientos rpidos.

A.- Actividad. Aumento de la intensidad de las actividades dirigidas a un fin relacionado con el comportamiento social, la actividad sexual, el trabajo, el colegio o combinaciones de varios. V.- Verborrea. Hablar demasiado. I.- Inconsciencia. Exceso de implicacin en actividades de alto riesgo (por ejemplo, comprar sin control, promiscuidad). Alteracin del nimo lo bastante grave como para daar la propia situacin laboral o el funcionamiento social o las relaciones con los dems, o que requieren hospitalizacin para prevenir el dao infringido a los dems o a uno mismo. Quin padece trastorno bipolar? Un dos por ciento de la poblacin mayor de 20 aos padece trastorno bipolar. Hay indicios de que la incidencia de trastornos bipolares va en aumento, pero todava no hay datos concluyentes que lo confirmen. La edad media de inicio es entre los 20 y los 30 aos , no existiendo grandes diferencias segn el sexo, la raza, la localizacin geogrfica ni otras variables socioeconmicas. Sexo El trastorno bipolar afecta por igual a personas de ambos sexos, pero la probabilidad de sufrir ciclos rpidos, estados mixtos o ciclotimia es tres veces mayor en las mujeres (la incidencia de ciclos depresivos es mayor en las mujeres que en los hombres, y algunos expertos sugieren que los antidepresivos pueden provocar ciclos rpidos). Por otro lado, el trastorno bipolar de inicio precoz tiende a darse ms en los hombres, y se asocia con una enfermedad ms grave. Edad El trastorno bipolar es el trastorno psictico ms comn, y los expertos calculan que el 1% de las personas de todas las edades lo padecen. Trastorno bipolar de inicio reciente. En una encuesta realizada, el 59% de los pacientes bipolares dijeron haber experimentado los primeros sntomas de nios o adolescentes y, por lo general, haba transcurrido un largo perodo de tiempo hasta

que se diagnostic y trat la enfermedad. En los nios, el trastorno bipolar se puede infradiagnosticar porque se puede confundir con el trastorno por dficit de atencin por hiperactividad; de hecho, los dos trastornos suelen coincidir. La investigacin indica que los jvenes con trastorno bipolar tienden a presentar una forma ms grave y complicada (las complicaciones incluyen trastornos del comportamiento, abuso de drogas, paranoia, y remisiones menos frecuentes), incluso cuando su situacin familiar es buena. Los episodios iniciales suelen ser depresivos. Las fases manacas, manifestadas con frecuencia como irritabilidad, suelen aparecer en la adolescencia o juventud, con una edad media de comienzo a los dieciocho aos. Trastorno bipolar de inicio tardo. No obstante, tambin pueden sufrir trastornos bipolares por primera vez personas mayores de cuarenta aos; de hecho, sta es una edad punta de inicio de trastorno en las mujeres. El trastorno bipolar que se desarrolla en personas mayores, tiene menos probabilidades de estar relacionado con historial de trastornos en la familia, y es ms probable que tenga relacin con problemas mdicos y neurolgicos (en particular la enfermedad cerebrovascualr, como la apopleja), que cuando se inicia en personas ms jvenes. El trastorno bipolar que aparece en fases ms tardas de la vida suele seguir a muchos aos de episodios relacionados de depresin unipolar. Historia familiar A menudo, el trastorno bipolar aparece de forma familiar, aunque los factores genticos se asocian slo al 60% de los casos. Se ha observado largo tiempo que los nios de padres bipolares suelen tener una forma ms grave de la enfermedad que sus padres. Es frecuente que en las familias de pacientes con trastorno bipolar haya miembros con otros problemas psiquitricos, como trastornos esquizoafectivos y depresiones mayores, trastornos considerados por muchos expertos como variantes de un mismo espectro. Trastorno de Hiperactividad por dficit de atencin En un estudio, el 65% de los adolescentes con trastorno bipolar reunan caractersticas de trastornos de hiperactividad por falta de atencin (THDA). Sin embargo, otro estudio indicaba que, cerca del 25% de los nios diagnosticados con

THDA, o tienen un trastorno bipolar, o lo desarrollan ms adelante. El riesgo de tener ambos trastornos es mayor en los varones de raza blanca. Los sntomas en las personas con ambas patologas son ms severos. Caractersticas de la personalidad Un interesante estudio defini las caractersticas de la personalidad que estaban asociadas a los trastornos bipolares. Los pacientes tendan a ser poco persistentes, a evitar situaciones dolorosas y a estar dependientes de las compensaciones. Hipotiroidismo Se ha observado una asociacin entre el hipotiroidismo y el trastorno bipolar, en particular con el ciclado rpido. Diversos factores de riesgo En las personas nacidas en invierno se ha detectado una mayor incidencia de trastorno bipolar, as como en aquellos que haban experimentado complicaciones alrededor del momento del nacimiento. La poca del ao parece tener una relacin con el aumento de riesgo de los episodios. La mana tiene ms probabilidades de aparecer en el verano, y los episodios de depresin entre octubre y mayo (lo cual es distinto en el trastorno afectivo estacional, un trastorno depresivo que slo aparece en los meses de menos luz). El trastorno bipolar es ms prevalente en las personas con un estatus socioeconmico alto, y la incidencia es entre 10 y 20 veces mayor en las personas con profesiones creativas que en la poblacin general. Los nios que pierden un progenitor en fases precoces de la vida tienen ms posibilidades de desarrollar un trastorno bipolar que los adultos. Qu causa los trastonos bipolares? Ninguna causa nica puede explicar el trastorno bipolar. En cambio, existe una combinacin de factores biolgicos, genticos y ambientales que parecen desencadenar y perpetuar esta compleja enfermedad. Algunos profesionales creen que el trastorno bipolar es slo un elemento de la cadena de trastornos psiquitricos que va desde la esquizofrenia hasta la depresin grave, difiriendo estos elementos

en expresin y grado de severidad, pero con una causa biolgica comn. Sin embargo, los estudios sugieren que estas patologas, incluido el trastorno bipolar, son diferentes, como los mecanismos que las provocan. Por ejemplo, los aparatos de Resonancia Nuclear Magntica (RNM), muestran que los cerebros de los pacientes bipolares y esquizofrnicos tienen anomalas estructurales en el hipocampo. En un estudio de personas con trastorno bipolar, el lado izquierdo del hipocampo era significativamente ms grande que el derecho, mientras que en las personas esquizofrnicas, el tamao del hipocampo estaba disminuido. Un interesante estudio postul que las personas con trastorno bipolar tienen un reloj biolgico ultrarrpido (localizado en el hipocampo). En ambos trastornos, las trazas del neurotransmisor dopaminrgico parecen tener importancia (un neurotransmisor acta como un mensajero qumico entre las clulas nerviosas). La dopamina ha sido objeto de investigacin cientfica desde que los investigadores advirtieron por primera vez que ciertas sustancias que reducen la accin de la dopamina en el cerebro reducen tambin los sntomas psicticos. Otros neurotransmisores como el cido gammaaminobutrico (GABA) y la norepinefrina han sido implicados en la fisiopatologa de la mana. Algunas investigaciones han ligado mecanismos biolgicos similares en los pacientes con epilepsia y con trastorno bipolar. Las alteraciones del GABA, por ejemplo, son un factor principal en la epilepsia. Al igual que en la epilepsia, cuantos ms episodios experimente un paciente bipolar en las fases iniciales de la enfermedad, mayor frecuencia y gravedad tendrn los episodios posteriores. Aunque no todos los casos sean familiares, parece que los factores genticos juegan un papel en el 60% de los casos de trastorno bipolar, y ms de un defecto gentico parece ser necesario para desencadenar la enfermedad. Los expertos estn buscando los genes que aumentan la susceptibilidad a padecer trastorno bipolar, que tambin podran estar implicados en la esquizofrenia y la depresin mayor. El grueso de las investigaciones se ha centrado en los genes que regulan los neurotransmisores. Cuando se heredan, la enfermedad puede ser ms grave en las generaciones sucesivas. Los individuos de alto riesgo pueden buscar consejo, educacin o explicacin sobre los tratamientos disponibles.

Los factores ambientales tambin tienen su papel, ya que no todos los casos de trastorno bipolar tienen relacin con el historial familiar de la enfermedad. Estos factores pueden incluir problemas en el nacimiento, infecciones vricas en la madre durante la gestacin, el uso de ciertas drogas alucingenas, y los traumas psicolgicos en la infancia, como la prdida de un progenitor. No es probable que el estrs psicolgico negativo cause un trastorno bipolar en los adolescentes o los adultos, pero puede actuar como desencadenante de episodios bipolares, en particular en las fases precoces de la enfermedad, desencadenando episodios frecuentes y automticos. Cmo es de grave un trastorno bipolar? A pesar de lo efectiva que es la medicacin para los pacientes bipolares, slo 1/3 de stos es sometido a tratamiento. Es digno de mencin que, entre el 15% y el 20% de los pacientes con trastorno bipolar que no reciben atencin mdica se suicidan. Las personas con bipolar tipo II tienen un riesgo ms alto de suicidio que aquellos con el tipo I o con depresin mayor. Los pacientes con mana mixta, y posiblemente cuando est marcada por la irritabilidad y la paranoia, tienen un particular riesgo. En cualquier caso, la mana mixta y el ciclado rpido son las variantes ms graves. (los cicladores rpidos, sin embargo, no parecen tener un riesgo ms alto de suicidio). Aunque un pequeo porcentaje de pacientes bipolares muestren una capacidad productiva y creativa elevada durante las fases manacas, es ms frecuente que su pensamiento distorsionado y su juicio deteriorado, caractersticas de estos episodios, lleven a una conducta peligrosa. A una persona en etapa manaca, por ejemplo, le puede dar por gastar dinero sin criterio, arruinndose ella y a su familia. Se pueden esperar durante este episodio enfados, paranoias, e incluso comportamientos violentos. Muchas personas pueden llegar a exhibir abiertamente su promiscuidad sexual. Los pacientes bipolares necesitan un gran apoyo para evitar esta actitud propia de los episodios manacos y para combatir la prdida de autoestima y el sentimiento de culpabilidad comunes en las fases depresivas. A lo largo de todas las fases de la enfermedad, hay que ir recordando a los pacientes que las perturbaciones emocionales pasarn e irn disminuyendo de intensidad con el tratamiento.

No hay que restar importancia a los efectos negativos que acarrea la enfermedad en familiares, parejas y amigos cercanos. A menudo, los miembros de la familia se sienten estigmatizados por la presencia de una enfermedad mental en alguno de ellos, y la ocultan ante sus conocidos, especialmente cuando la persona que la sufre es mujer y vive fuera de casa. Personas ms instruidas probablemente comunicarn haber sido condenadas al ostracismo por sus amistades ms que personas menos instruidas. Incluso los familiares de pacientes bajo tratamiento que tienen sus propios sistemas de apoyo, hay veces que no pueden tolerar los repentinos cambios de humor, especialmente cuando el paciente est en una fase manaca de agresividad verbal o fsica, o de despilfarro econmico que endeuda a la familia. Por mucho que sus allegados quieran comprenderle, esto resulta muy difcil cuando se ven atacados o en estado de caos. Muy pocas personas, incluso las ms prximas al paciente, consiguen la objetividad necesaria para no tomarse los ataques manacos como algo personal. A menudo les parece que estos ataques son intencionados, ya que, cuando los pacientes justifican su comportamiento, suelen ser bastante elocuentes. Muchos pacientes, y sus familias, se resisten a admitir que estos episodios son parte de una enfermedad, y no los ven como caractersticas extremas, sino normales. La carga econmica del trastorno bipolar es significativa. A pesar de la evidente necesidad de ayuda profesional, no todos los pacientes con trastorno bipolar tienen acceso a los tratamientos. En una amplia encuesta, el 13% de los pacientes declararon que no tenan un seguro, y el 15% no podan pagarse el tratamiento. Es dems importante tener en cuenta que la diabetes se diagnostica con un triple de frecuencia en las personas con trastorno bipolar que en la poblacin general. Los investigadores especulan con una relacin gentica entre las dos enfermedades. Cmo se diagnostica un trastorno bipolar? El trastorno bipolar es ms prevalente de lo que previamente se crea, pero esta enfermedad, en particular el tipo II, es poco considerada en el contexto de la medicina primaria. Se estima que slo se diagnostica a un tercio de las personas, y de ellas, slo un tercio recibe el tratamiento adecuado, lo cual convierte al trastorno bipolar en la enfermedad ms infratratada de las psiquitricas. Los investigadores

insisten en que los mdicos en general han de prestar ms atencin a los sntomas de hipomana, as como a otros signos ms sutiles de la enfermedad bipolar, en particular por el alto riesgo de suicidio en ellos (Ver los criterios de manan en la tabla ms abajo). Una dificultad principal para el diagnstico de la enfermedad bipolar es la tendencia de los pacientes a no reconocer su propia enfermedad, en particular en la forma manaca. Con frecuencia el paciente niega los sntomas, que percibe como una ventaja. El mdico debe recoger una historia mdica completa y cuidadosa de los episodios de depresin, mana o ambas. Diagnstico diferencial de enfermedades similares Cuando se hace un diagnstico de trastorno bipolar, es importante que el mdico descarte otras enfermedades, que pueden estar causando los sntomas bipolares. Euforia normal. La hipomana, la forma menos grave de la mana, puede ser difcil de distinguir de la alegra o euforia normales, pero puede diferenciarse por su persistencia durante al menos 4 das. Adems, la mayor parte de los hipomanacos se distraen con facilidad, hablan mucho, y en general no tienen un funcionamiento normal en la sociedad. Depresin unipolar. Las personas con trastorno bipolar tienen ms posibilidades de solicitar ayuda a causa de un episodio depresivo. Alrededor del 16% de las personas con trastorno bipolar no sufren un episodio manaco hasta que no han pasado tres o ms episodios depresivos. En tales casos, la enfermedad se diagnostica con frecuencia como depresin. Es importante realizar un diagnstico preciso, especialmente desde el punto de vista de un estudio que indicaba una mayor incidencia de rehospitalizacin en los pacientes bipolares que haban sido inadecuadamente medicados con antidepresivos por error. Un historial familiar de enfermedades manaco-depresivas suscita sospechas, pero el mdico no puede diagnosticar trastorno bipolar hasta que no se produce un episodio manaco o hipomanaco. El trastorno bipolar debe sospecharse en pacientes que han sido tratados previamente por depresin y que tuvieron una respuesta inicial rpida y buena seguida de un fallo, y que entonces fueron resistentes a otros antidepresivos.

Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (THDA). Los nios o adolescentes con enfermedad manacodepresiva pueden ser errneamente diagnosticados de THDA. Ambas enfermedades causan falta de atencin y facilidad para la distraccin, y pueden ser difciles de distinguir, en partcular en los nios. En algunos casos, el THDA en los nios y adolescentes puede ser incluso un marcador de trastorno bipolar emergente. La forma primaria de diferenciar el trastorno bipolar del THDA es por la presencia de episodios de mana o hipomana que tienen lugar en los pacientes con enfermedad bipolar. Esquizofrenia. Los episodios graves de mana que incluyen ilusiones y alucinaciones pueden confundirse con facilidad con la esquizofrenia. (Los hombres afroamericanos, por ejemplo, tienen ms probabilidades de ser diagnosticados de esquizofrenia que de trastorno bipolar). El factor clave que identifica al trastorno bipolar es la presencia de al menos un episodio manaco o hipomanaco. Asimismo, en la esquizofrenia, la expresin emocional es plana, sin variaciones en la voz, mientras que las personas con enfermedad bipolar suelen ser muy expresivos. Abuso de drogas. Hasta el 60% de los pacientes bipolares consumen drogas (con mayor frecuencia alcohol, seguido de la marihuana o la cocana) en algn momento en el curso de la enfermedad. El alcoholismo y la drogadiccin suelen asociarse con mayor frecuencia con la enfermedad mixta que con la mana pura, y los hombres con enfermedad bipolar tienen ms probabilidades de consumir drogas que las mujeres. Tanto el diagnstico como el tratamiento son difciles en estos casos, el particular porque el consumo de drogas es un mtodo de autotratamiento, y la suspensin puede provocar sntomas de mana o depresin graves. Los efectos de la cocana en un consumidor importante tambin pueden provocar cambios del estado de nimo que se parecen al trastorno bipolar en las personas que no tienen esta enfermedad. Otras causas de cambios en el estado de nimo. Las enfermedades del tiroides pueden causar cambios de humor; de hecho, el hipotiroidismo subclnico puede causar un ciclado rpido. (Esta enfermedad no presenta sntomas especficos y puede identificarse slo con un test de laboratorio). Otras enfermedades que pueden causar cambios en el estado de nimo son las alteraciones suprarrenales (por ejemplo, la enfermedad de Addison y el sndrome de Cushing), el dficit de vitamina

B12, y ciertos trastornos neurolgicos (por ejemplo, la enfermedad de Huntington, la epilepsia, los tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis mltiple). Ciertos medicamentos, como los corticosteroides y ciertas drogas empleados para el tratamiento de la ansiedad, la enfermedad de Parkinson y la depresin pueden causar cambios de humor. Pruebas de laboratorio Los pacientes deben realizarse un test para detectar drogas o alcohol si le mdico sospecha que pueden haber consumido estas sustancias. Deben asimismo realizarse tests de funcin tiroidea. Los investigadores estn buscando descubrir factores sanguneos que puedan ayudar a diagnosticar el trastorno bipolar y determinar la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, las altas concentraciones de factores conocidos como protenas G han sido detectadas en los pacientes bipolares de tipos I y II, pero los estudios han sido contradictorios, y no existen evidencias todava que permitan aplicarlas con fines diagnsticos. Cules son las pautas para tratar el trastorno bipolar? Pautas generales Los objetivos primordiales del tratamiento son: reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicolgicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente a funcionar de la manera ms efectiva posible entre los episodios. En primer lugar, el mdico intentar determinar las patologas que pueden haber acelerado el ataque y los problemas mdicos o emocionales adyacentes que puedan complicar o interferir en el tratamiento. Los medicamentos que estabilizan el estado de nimo reducen la mana y compensan la depresin; son el pilar de la medicacin para el trastorno bipolar. Los ms comunes son el litio y el valproato. El litio es el mejor medicamento para la mana clsica (caracterizada por la euforia), pero el valproato resulta mejor para la mana depresiva. De hecho, algunos expertos ahora recomiendan un programa que combine litio y valproato como tratamiento para los episodios manacos en pacientes con trastorno bipolar. Ambas sustancias estimulan la liberacin del neurotransmisor glutaminrgico, aunque parece que utilizan mecanismos distintos. Otros

medicamentos, como la Carbamacepina (similar al Valproato), los antipsicticos y las sustancias atpicas, se utilizan solos o combinados de diferentes maneras, dependiendo de la respuesta del paciente a las medicinas convencionales y el carcter de los episodios (p.e.: si son ciclos rpidos o mezclados). Hay medicamentos adicionales como los antidepresivos, los ansiolticos y las sustancias experimentales, que se utilizan cuando es necesario. Debe sealarse que los antidepresivos pueden inducir un sbito cambio hacia la mana, y las personas con esta historia teraputica pueden estar predispuestos al ciclado rpido y requerir un tratamiento ms agresivo con combinaciones estabilizadoras del estado de nimo. Adems de los tratamientos mdicos, otros componentes extremamente importantes del tratamiento para los trastornos bipolares y para ayudar al paciente a superar e incluso prevenir la recada, son las terapias psicolgicas y el tratamiento del sueo. Los tratamientos estabilizadores del estado de nimo para nios y ancianos no han sido definidos con claridad, debido a que estos dos grupos no han sido estudiados en profundidad. Los nios tienen a menudo otras enfermedades, especialmente trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, que es medicada con estimulantes y puede complicar el tratamiento. Los pacientes deben asumir que, incluso con terapias agresivas, tanto la mana como la depresin son recurrentes en partes de los casos. Pautas para el tratamiento de fases bipolares concretas Tratamiento de los episodios manacos. Los pacientes suelen necesitar hospitalizacin en los ataques manacos agudos. Esta necesidad depende de una serie de factores, como el riesgo de suicidio o de daar a otras personas, y del apoyo social y emocional disponible en casa. Una vez que el paciente est sufriendo un ataque manaco severo, se debe proceder a medicarle o empezar una terapia electroconvulsiva antes de que se pueda hacer una evaluacin completa. Los estabilizadores del nimo tardan semanas en hacer efecto, por lo que se suelen utilizar otros procedimientos para tratar sntomas agudos como la psicosis, el insomnio y la agitacin. Para sedar y calmar al paciente, y para controlar la psicosis o comportamientos violentos, el mdico administra un medicamento antipsictico (tambin llamado neurolptico), como el Haloperidol, o los ansiolticos conocidos como benzodiacepinas, normalmente el Clonazepam (Rivotril) o el Lorazepam

(Idalprem). Los neurolpticos pueden provocar numerosos efectos secundarios, especialmente de tipo extrapiramidal, que deterioran el control motriz. Muchos expertos creen que las benzodiacepinas se deberan probar primero. Se pueden combinar con estabilizantes del nimo, normalmente litio. Cuando se pasa la fase aguda de los episodios manacos, se deja progresivamente el neurolptico o la benzodiacepina, y se continua el tratamiento con estabilizantes. Se estn investigando medicamentos alternativos, conocidos como medicamentos atpicos y que ya se usan para la esquizofrenia, para tratar los trastornos bipolares. La Risperidona y la Olanzapina, medicamentos atpicos, estn demostrando ser muy eficaces. Un estudio indicaba que la Risperidona era tan eficaz como el litio o el Haloperidol para tratar los sntomas manacos. Entre estas sustancias, el Haloperidol es el que origina ms efectos extra-piramidales. Durante un breve estudio, se aadi el estimulante Metilfenidato (Rubifn) o Dextroanfetamina (Dexedrina) al tratamiento bipolar estndar. Estos medicamentos, que normalmente se prescriben para trastornos de dficit de atencin con hiperactividad, resultaron aparentemente eficaces en la disminucin de pensamientos fugaces, irritabilidad e ideas de grandeza (aunque no de la psicosis) en la mayora de los pacientes. Sin embargo, el estudio no fue extenso. Tratamiento para los episodios depresivos. Se suele recomendar para la depresin una combinacin de psicoterapia y medicacin. Algunos profesionales creen que alrededor de la mitad de los pacientes con episodios depresivos responden al litio en pequeas dosis. Si no se experimentan mejoras en un plazo de dos a cuatro semanas, se deben aadir antidepresivos al tratamiento; hay que tomarlos con precaucin, porque pueden provocar reacciones manacas y aumentar el riesgo de ciclos rpidos. Los pacientes con riesgo de ciclos rpidos o respuestas manacas por la toma de antidepresivos deben continuar con los estabilizadores del nimo, normalmente litio, e intensificar el tratamiento psiquitrico. Los antidepresivos paroxetina (Seroxat) y bupropin parecen representar un menor riesgo de desencadenamiento de mana que otros antidepresivos, en especial los tricclicos, que tienen una riesgo ms alto de desencadenarla. Cualquier antidepresivo debe ser suspendido gradualmente cuando el estado de nimo se haya estabilizado durante

un mes, y el paciente debe abandonar los antidepresivos si se desarrolla la hipomana, que es con frecuencia un signo de mana. Es de cierto inters un estudio que describi una respuesta paradjica en la que se desarrollaron sntomas de mana en algunos pacientes cuando dejaban el tratamiento antidepresivo, aunque tambin estaban siendo tratados con estabilizantes del estado de nimo convencionales. El antiepilptico lamotrigina podra ser til para los episodios de depresin sin desencadenar mana. El tratamiento anticonvulsivante es de ayuda para los pacientes que no responden a la medicacin, y puede salvar la vida a los ancianos con mana grave de inicio tardo. Algunos pacientes desarrollan una profunda depresin, y necesitan mediacin antipsictica. Breves estudios indican que un subgrupo de pacientes responden a la hormona liberadora de Tirotropina, sustancia que regula las hormonas tiroideas. [Para ms informacin, V. Qu son el litio y otras sustancias especficas utilizadas para el trastorno bipolar?, abajo]. Tratamiento de los episodios mixtos y ciclos rpidos. Hubo un tiempo en que se trataba a los pacientes con ciclos rpidos con un slo medicamento, pero ahora se suelen combinar tres o cuatro. Los estados mixtos y los cicladores rpidos tienden a ser ms resistentes al litio, y por ello el valproato en combinacin con otros frmacos es una opcin razonable. Otro procedimiento es utilizar primero valproato, seguido de carbamacepina, y despus combinar sta con litio. La nueva sustancia antiepilptica, la lamotrigina, puede ser efectiva para los pacientes de ciclos rpidos con depresin severa. La Clozapina y otros frmacos atpicos tambin son tiles para algunos pacientes de ciclos rpidos. Un mecanismo biolgico que toma parte en los ciclos rpidos, es un flujo excesivo de calcio al interior de las clulas cerebrales; los bloqueadores del canal del calcio, como la nimodipina, ayudan a frenarlo. Se ha demostrado que la nimodipina reduce la hipomana y que es especialmente efectiva cuando se administra junto a carbamacepamina. Tambin se han utilizado antidepresivos para tratar los ciclos rpidos de polos manacos y depresivos, pero los expertos han llegado a la conviccin de que deberan evitarse o utilizarse con precaucin. En algunos casos, el uso de Levotiroxina, derivado sinttico de T4 (tiroxina) que es una hormona tiroidea, ha ayudado a estabilizar a los pacientes con ciclos rpidos. La tolerancia a

esta hormona est aumentando. La terapia electroconvulsiva puede ser til en situaciones de emergencia. Se han de evitar las benzodiacepinas, el alcohol, la cafena, los estimulantes y la exposicin a la luz intensa, y se debe intentar que el paciente duerma con normalidad. Terapia de mantenimiento. En la mayora de los pacientes, se produce una recada tras el tratamiento de ataques agudos, y los pacientes con alto riesgo de recurrencia deberan plantearse someterse a una terapia de por vida. El litio es la medicacin principal, aunque muchos pacientes toman valproato, carbamacepina o combinaciones. Por ejemplo, el litio no es tan beneficioso como el valproato para los pacientes que sufren mltiples episodios de mana. De hecho, un estudio del 2000 concluy que el valproato consegua un mejor pronstico que el litio, aunque el estudio tena limitaciones. La terapia de mantenimiento a base de litio, sin embargo, es todava la estndar. Cuanto antes se empieza con el litio, mayor es su eficacia. Se est demostrando que las tasas de supervivencia en los pacientes bajo terapia de larga duracin a base de litio son comparables a las de la poblacin general, pero, en aquellos que no son constantes en la terapia, las tasas son menores. Afortunadamente, el litio sigue siendo efectivo en los pacientes que interrumpen el tratamiento para despus retomarlo, aunque se indic en un estudio que, para estos casos, es mejor recurrir a combinaciones de medicamentos. Tambin, los pacientes que interrumpen la toma de litio y la retoman ms tarde, necesitan hospitalizacin con ms frecuencia que los que son constantes en el tratamiento. Para aquellos que desean dejarlo, se recomienda hacerlo gradualmente (15-30 das) para retrasar la recurrencia. Las sustancias atpicas Clozapina (Leponex), Olanzapina (Zyprexa) y Risperidona (Risperidal) son eficaces, tanto solas como con litio, como terapias de mantenimiento. Se est comprobando que la terapia electroconvulsiva (TEC) de mantenimento es eficaz para aquellos que no responden a la medicacin. En un estudio, se someti a los pacientes bipolares con episodios recurrentes intratables, a TEC de mantenimiento mensuales durante ms de un ao y medio. Sin TEC, estas personas pasaban un promedio de medio ao en el hospital, sufriendo al menos tres episodios al ao; despus del TEC, todos los pacientes de ciclos rpidos conseguan una remisin absoluta o parcial.

Tratamiento durante el embarazo. La informacin sobre el tratamiento en las mujeres embarazadas con trastorno bipolar sigue siendo muy limitado. En las mujeres que dejan de tomar el litio durante el embarazo, la recurrencia del trastorno bipolar tiene lugar en la mitad, la misma incidencia que en las no embarazadas. Sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar corren un riesgo especialmente alto de recurrencia durante el perodo de postparto; en un estudio, los sntomas recurran en el 74% de las mujeres tras el parto, y otro 20% fueron hospitalizadas en los 90 das posteriores al parto. El riesgo de estados depresivos o mixtos es particularmente alto. Se ha comprobado que la toma de estabilizadores del nimo en el momento del parto disminuye este riesgo significativamente, pero estas sustancias acarrean otros peligros. La toma de medicamentos antiepilpticos como el valproato durante el embarazo, aumenta el riesgo de malformaciones, retrasos en el desarrollo y espina bfida en los nios. Se ha observado una mayor incidencia de defectos cardacos y otras anomalas de nacimiento en los nios cuyas madres tomaron litio durante los tres primeros meses de embarazo, aunque se est demostrando en estudios recientes que es ms seguro para el feto de lo que se crea hasta ahora. Hoy en da, los mdicos estn casi seguros de poder prescribir litio en el momento del parto sin que esto perjudique a la madre ni al beb; sin embargo, todava se recomienda precaucin. Las mujeres que estn tomando litio no deben amamantar al nio, ya que el litio se acumula en la leche materna. Cules son los frmacos principales utilizados para el trastorno bipolar? Litio El litio (Plenur) es el estabilizador del nimo estndar para tratar el trastorno bipolar. Ayuda a prevenir las recadas y tiene un efecto beneficioso en las funciones psicosociales. Un estudio indic que el litio disminua el riesgo de suicidio, independientemente de su eficacia como estabilizador del nimo. Es efectivo del 60% al 80% de los episodios hipomanacos y manacos. El litio tarda semanas en hacer efecto, por lo que no es muy recomendable para el tratamiento inmediato de ciclos rpidos y episodios mixtos. Algunos mdicos

administran el litio inicialmente en dos dosis bajas y aumentan progresivamente la dosificacin a lo largo del tiempo hasta alcanzar un nivel teraputico. Otro procedimiento es usar una dosis alta inicial y medir el nivel de ste en sangre 24 horas ms tarde, para determinar la dosificacin que se debe administrar. Sin embargo, con que la dosis sea un poco mayor que la considerada efectiva, pueden aparecer efectos secundarios e intoxicacin. El segundo de estos procedimientos aumenta este riesgo. Se deben controlar rigurosamente las dosificaciones de litio mediante frecuentes anlisis de sangre durante los ataques agudos, y cada tres meses aproximadamente durante las terapias de mantenimiento. Las reacciones txicas pueden manifestarse en forma de temblor de manos, nuseas, poliuria y prdida de coordinacin. Con niveles sanguneos ms altos, las reacciones pueden ser ms severas, como convulsiones, movimientos espasmdicos incontrolables en brazos y piernas, visin borrosa, vmitos, estupor, e incluso estado de coma. Los niveles en sangre muy altos pueden ser fatales. En caso de intoxicacin, se debe interrumpir el tratamiento de inmediato, as como administrar fluidoterapia y sustancias que aumenten la excrecin de las sales lticas. Para tratar las sobredosis muy recientes, se lleva a cabo un lavado de estmago. Tambin se puede realizar una hemodilisis, procedimiento que filtra el litio y lo extrae de la sangre. Como el litio se elimina por va renal, hay que tener cuidado de que no se ingiera ningn medicamento o alimento que pueda alterar el funcionamiento renal, ya que los niveles de litio en la sangre aumentaran. Entre estos medicamentos estn los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los diurticos tiacdicos y los inhibidores de la ECA. Existen informes de interacciones entre el litio y los antipsicticos, anticonvulsionantes y bloqueadores del canal del calcio (medicamentos que se suelen combinar con el litio). Aunque los riesgos no son altos, se debe tener precaucin. Los cambios de estacin pueden influir en los niveles de litio en la sangre; por ejemplo, un estudio sugera que los niveles de litio en la sangre de los varones bipolares eran mayores en verano. Los pacientes, o sus familiares, deben comunicar al mdico si estn siguiendo alguna dieta adelgazante o baja en sal, e informarle sobre otras enfermedades o medicamentos que pudieran elevar los niveles de litio en la sangre. Tambin, en el caso de que aparezcan sntomas

sospechosos como la deshidratacin o enfermedades como fiebre o diarrea, deben notificrselo al mdico. Pero, incluso los pacientes que no presentan reacciones txicas al litio durante los tratamientos de larga duracin, tienen problemas. Algunos pueden experimentar mal sabor de boca, prdida capilar o aumento de peso (que es causa frecuente de incumplimiento y recada). El litio puede provocar erupciones en la piel parecidas al acn; tambin puede empeorar la psoriasis. Finalmente, tambin puede originar problemas de tiroides; ms del 20% de los pacientes que toman litio desarrollan hipotiroidismo sintomtico, y del 20% al 30% hipotiroidismo asintomtico. Hay pacientes que dejan el litio porque experimentan un debilitamiento del instinto sexual, sentimientos fros y pensamientos rebuscados, prdida de memoria y falta de coordinacin motriz. El litio aumenta tambin el riesgo de diabetes, reduce la sensibilidad a la luz y altera ligeramente la percepcin de los colores, lo que puede dificultar la conduccin nocturna. Este efecto aparece indiferentemente del tiempo que se haya estado tomando el medicamento, y los expertos recomiendan la utilizacin de gafas de sol cuando se sale afuera y la menor exposicin posible a la luz intensa. El incumplimiento es comn. Un estudio descubri que los pacientes que tomaban litio, slo lo hacan el 34% del tiempo. Otro estudio indic que casi un tercio de los pacientes terminaban dejando la medicacin. Efectivamente, una causa de incumplimiento son los efectos secundarios, pero, adems, algunos pacientes echan de menos la hilaridad y la creatividad que a veces acompaan a los episodios manacos. En un breve estudio, se vio que un cuarto de los artistas con trastorno bipolar no haban encontrado cambios en su rendimiento creativo, otro cuarto sintieron que su productividad haba descendido, y la mitad declararon que eran ms creativos con el litio. Hay que remarcar que el litio es extremadamente beneficioso para la mayora de los pacientes y que reduce significativamente el ndice de hospitalizaciones. A pesar de los inconvenientes mencionados, el litio sigue siendo efectivo para la mayora de los pacientes, incluso aunque hayan abandonado el tratamiento y deseen retomarlo. Los mdicos estn seguros de que la mayora de los pacientes pueden tomar sin riesgo este importante medicamento, que lleva en uso ms de 40 aos, e incluso pueden

tomarlo de por vida. Las evidencias recientes sugieren, sin embargo, que el litio puede no ser eficaz en los pacientes que han tenido mltiples episodios de mana y que el valproato podra ser mejor. Valproato y otros medicamentos antiepilpticos Los frmacos antiepilpticos o anticomiciales se ha convertido en tratamientos alternativos para los pacientes que necesitan un medicamento estabilizante del estado de nimo, pero no van bien con el litio. El valproato (Depakine), tambin llamado cido valproico o divalporex, es ahora una opcin de primera lnea para muchos bipolares, y la Carbamacepina (Tegretol) son medicamentos usados normalmente para la epilepsia; cualquiera de los dos puede ser una alternativa para los pacientes (especialmente consumidores de drogas) que no toleran o responden al litio. De hecho, el valproato es ms eficaz que el litio en la mana depresiva. Un estudio demostr que el valproato acta con ms rapidez que muchos otros medicamentos bipolares. Aunque la efectividad a largo plazo del valproato y de la carbamacepina sean comparables a la del litio, el riesgo de que los pacientes desarrollen una depresin es mayor con los primeros. Los efectos secundarios del valproato suelen ser mnimos, aparecen al principio de la terapia y despus disminuyen. Segn algunos estudios, casi la mitad de los pacientes que toman Valproato experimentan al principio problemas gastrointestinales (nuseas, vmitos, acidez). Tambin pueden aparecer dolores de cabeza, alteraciones de la vista, pitidos en el odo, cada capilar, aumento de peso, agitacin o movimientos extraos. Las mujeres pueden sufrir irregularidades menstruales, y parece que aumenta el riesgo de ovarios poliqusticos (estos efectos secundarios tambin pueden aparecer en las mujeres que utilizan otras medicinas antiepilpticas, aunque el riesgo es mayor con el valproato). No obstante, el valproato es la medicina preferida entre las mujeres que toman anticonceptivos orales). Las mujeres embarazadas que lo toman corren un mayor riesgo de provocar malformaciones en el feto. Otros efectos secundarios serios, aunque poco habituales, son problemas de hgado, convulsiones y estado de coma. Un estudio indic que haba una mayor incidencia de deterioros cognitivos y sntomas de la enfermedad de Parkinson en los pacientes epilpticos que haban

tomado valproato durante ms de un ao; estos deterioros se solucionaban cuando se cesaba el tratamiento. Los efectos secundarios iniciales de la carbamacepina (Tegretol) son parecidos a los del valproato. Pero el aumento del apetito y aumento de peso, los temblores y la cada capilar son ms severos con el valproato; por otro lado, las reacciones de la piel son menos agresivas. Aproximadamente el 6% de los pacientes sufren reacciones cutneas tan severas que se tiene que interrumpir el tratamiento. Alrededor del 10% de los pacientes que toman el medicamento experimentan un descenso en la cantidad de leucocitos en sangre. Esto no suele ser grave, a menos que el paciente tenga una infeccin. Pueden aparecer otras enfermedades sanguneas muy serias. Los pacientes deben asegurarse de informar al mdico si presentan dolor de garganta, fiebre, hematomas con sospechosa facilidad, o sangre inusual. En las personas de edad avanzada, la retencin de lquidos puede ser un problema. Al igual que el valproato, la carbamacepina aumenta el riesgo de malformaciones congnitas . La Lamotrigina (Lamictal), el Topiramato (Topamax) y la Gabapentina (Neurontin) son otros medicamentos antiepilpticos que estn siendo investigados para aplicarse en trastornos bipolares. Los estudios preliminares han sugerido que la lamotrigina reduce los sntomas a ms del 50% en aproximadamente la mitad de los pacientes; parece estabilizar el humor, reducir la mana y aliviar la depresin sin desencadenar la mana. Parece ser que la lamotrigina es buena para las fases depresivas y las manacas, y tambin para los ciclos rpidos, tanto sola como combinada con otras sustancias. La causa ms comn por la que se deja de tomar es la aparicin de sarpullidos, que se da entre el 5% y 10% de los casos. En casos excepcionales (1 de 500), la piel se va desprendiendo hasta que la enfermedad se vuelve extremadamente grave e incluso amenazante para la vida. Para reducir este riesgo, hay que empezar el tratamiento muy lentamente. Otros efectos secundarios posibles son nuseas, mareos, visin borrosa y somnolencia. Parece que la lamotrigina es mejor que la gabapentina. Un estudio reflej que el 52% de los pacientes respondan a la lamotrigina, mientras que la gabapentina apenas superaba al placebo (27% ante 23%). Sin embargo, la gabapentina tiene bajo grado de toxicidad, y resulta til en combinacin con otros

medicamentos, como tambin en los nios y ancianos. Puede ser asimismo eficaz en combinacin con la lamotrigina. Hasta que se hayan llevado a cabo estudios a ms largo plazo, estos frmacos estn todava reservados para los pacientes que no responden a, o no pueden tolerar, los medicamentos ms tradicionales del trastorno bipolar. El topiramato tambin puede provocar prdida de peso, diarrea y aumentar el riesgo de clicos renales. Medicamentos atpicos La Clozapina (Leponex), La Olanzapina (Zyprexa) y la Risperidona (Risperidal) son conocidos como medicamentos atpicos, y son utilizadas para la esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento. Se ha demostrado asimismo que son buenos como el estabilizador del nimo y antidepresivos, tanto solos como en combinaciones. La Clozapina es til para los ciclos rpidos, la piscosis y la mana, aunque no parece tener efecto alguno sobre la depresin. La Olanzapina y la Risperidona no parecen ser ms seguras ni mejor toleradas, y parece que son efectivas para la mana. La olanzapina fue aprobada en el 2000 para los episodios agudos de mana, y puede ser ms eficaz para la depresin, aunque se necesitan estudios ms extensos para confirmar el uso en sta. Los efectos secundarios comunes en los frmacos atpicos son somnolencia, aumento de peso y mareos. Antidepresivos El antidepresivo Bupropion, un medicamento nico que est relacionado con las anfetaminas, parece que aporta menos riesgo de mana que los dems antidepresivos. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina (Prozac), la sertralina (Besitrn) y la paroxetina (Seroxat) se estn empleando para tratar la depresin bipolar, pero sus beneficios no se han establecido todava. Se ha sugerido que la paroxetina podra ser beneficiosa sin suponer un alto riesgo de mana. Las medicinas conocidas como inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs), especialmente la Tranilcipromina (Parnate), tambin tienen ventajas (se debe advertir que los pacientes que estn tomando IMAO pueden desarrollar hipertensin grave despus de ingerir ciertos alimentos, como quesos curados, casi todos los tipos de vino tinto, vermut, carnes secas y pescado, higos en conserva, fabada y productos fermentados concentrados.

Tambin se puede producir hipertensin severa o reacciones txicas si se estn tomando otras medicinas comunes disponibles sin receta mdica, como las que se toman para la tos. Por lo tanto, es muy importante que el paciente comunique a su mdico si est tomando algn medicamento). Los antidepresivos conocidos como tricclicos tienen tendencia a provocar un cambio hacia respuestas manacas. Entre estos farmacos estn: la Amitriptilina (Tryptizol), la Desipramina (Norpramin), la Doxepina (Sinequan), la Imipramina (Tofranil), la Amoxapina (Demolox) y la Nortriptilina (Martimil). Cules son los procedimientos psicolgicos y teraputicos para el trastorno bipolar? Aunque el trastorno bipolar tiene origen en los desequilibrios qumicos y la psicoterapia clsica no sirve para tratarlo aunque es imprescindible el apoyo psicolgico en todas las fases de la enfermedad. Incluso hay ciertas tcnicas que resultan muy efectivas, especialmente la terapia del conocimiento y el comportamiento. Los psiquiatras y otros profesionales de este campo pueden hacer un seguimiento de la enfermedad e intervenir lo antes posible en la aparicin de episodios manacos o depresivos para hacerlos menos severos. Tambin pueden instruir al paciente en la enfermedad y su tratamiento, y ayudarles en la adaptacin psicolgica y social y en el cumplimento de la medicacin. Muchos pacientes renuncian al tratamiento porque consideran que su mana es positiva, creativa e hilarante. En estos casos, la instruccin y el asesoramiento psicoteraputico son imprescindibles para hacer comprender al paciente la realidad de su enfermedad y las consecuencias negativas que acarrea. No menos importante es la ayuda de estos profesionales para afrontar los sentimientos de culpabilidad y los remordimientos que aparecen por las acciones que han cometido durante los perodos manacos, y, una vez asumida la enfermedad, los sentimientos de imperfeccin y desesperacin. Estos sentimientos son ya difciles de afrontar para un individuo sano y, sumados a un estado depresivo que pone al paciente en peligro de suicidio, la dificultad se intensifica. Las terapias enfocadas hacia la mejora de autoestima, la reconstruccin de los sustentos sociales y la verificacin de que el paciente est cumpliendo con el tratamiento, son esenciales.

Terapia cognitiva conductual La terapia cognitiva conductual (TCC) es un mtodo consciente y estructurado que ayuda al paciente a analizar sus pensamientos negativos y tipos de conducta para modificarlos. La TCC es til para otros trastornos psquicos, como la depresin y la ansiedad, y breves estudios sealan que tambin lo es para los pacientes bipolares. Algunos profesionales someten a los pacientes a TCC cuando los medicamentos han aliviado sus trastornos emocionales y cuando su depresin no es profunda. Las TCC consisten en instruir al paciente, pareja y familiares en el trastorno bipolar, ayudarles a aceptar la enfermedad y la necesidad de medicacin y establecer mtodos de proteccin financiera para los episodios manacos. Las TCC ensean al paciente a soportar la depresin y reconocer los episodios manacos antes de que se agudicen. Una de las tcnicas utilizadas es que los pacientes elaboren grficos y diarios de las actividades fsicas que reflejan el estado mental (llamadas respuestas psicomotoras). Para hacer los grficos, se traza una lnea de tiempo horizontal y, en el lado derecho, una lnea vertical graduada de -5 a +5. El cinco negativo equivale al estado de depresin ms profundo, y requiere hospitalizacin; este estado se manifiesta con incapacidad de funcionar, prdida importante del apetito y falta de energas para levantarse de la cama. Conforme se va ascendiendo en la escala hacia el cero, el estado de depresin es menor; el uno negativo connota nimo abatido y menos energa de lo normal. El cero es normal. Los valores positivos indican mana ascendente. Por ejemplo, el uno positivo connota una actividad y energa ligeramente mayores de lo normal y el cinco positivo representa el estado manaco ms severo, en que el paciente no puede reducir su ritmo, tiene pensamientos y juicios distorsionados y duerme al menos dos horas menos de lo normal. El paciente hace una marca en la escala segn el estado psicomotor en que se encuentra cada da, y la une con las de los das anteriores. Anota, adems, los acontecimientos emocionales o psquicos significativos, las menstruaciones, los medicamentos tomados y sus dosis, o cualquier factor que considere relevante. Transcurridos unos meses, entre el paciente y el mdico tienen que poder establecer unas pautas para detectar los posibles orgenes de los episodios bipolares que permitan al paciente tomar medidas para reducir la brusquedad de los cambios

emocionales. Por ejemplo, si el indicativo de perodos manacos o depresivos es el insomnio, el mdico prescribe medicamentos o mtodos inductores del sueo y, probablemente, se reducir as la severidad de la mana emergente. Tratamiento del sueo Un buen hbito de sueo puede ser de especial relevancia para los enfermos bipolares. Un interesante estudio indic que las tcnicas utilizadas para mejorar el sueo resultaban muy eficaces en la reduccin de los ciclos emocionales. Los pacientes tuvieron que intentar, durante tres meses, permanecer inactivos cada noche de 10 a 14 horas en una habitacin oscura [Para ms informacin sobre el sueo, ver el captulo sobre trastornos del sueo). Terapia rtmica interpersonal y social (TRIS) Los problemas interpersonales, como las disputas familiares, y las disrupciones de la rutina diaria del ritmo social, como la prdida de sueo o los cambios en la hora de las comidas, puede hacer que las personas con trastorno bipolar sean ms susceptibles a nuevos episodios de la enfermedad. Una forma de tratamiento psicosocial llamada TRIS se centra en minimizar estos potenciales desencadenantes. Las evidencias preliminares sugieren que la TRIS, en combinacin con el tratamiento farmacolgico, puede ayudar a controlar los sntomas depresivos y es superior al tratamiento mdico aislado. Apoyo familiar Es muy importante que los mdicos que llevan la psicoterapia de los pacientes bipolares conozcan a los familiares, parejas o amigos cercanos para reforzar el apoyo social y emocional de los enfermos. Se vio en un estudio que la instruccin a la pareja del paciente para convivir con la enfermedad aumenta las probabilidades de que ste sea constante en el tratamiento. A diferencia de los familiares de los alcohlicos, que se les recomienda dureza, los familiares de los pacientes bipolares deben ser extremadamente comprensivos, por el alto riesgo de suicidio que implica este trastorno. Puede ser de gran apoyo simplemente escucharles con atencin y dar muestras de que les entienden. No se debe hacer sentir culpable al paciente; el trastorno no es culpa suya, sino el resultado de un desequilibrio qumico del cerebro.

Aun as se deben mantener firmes en cuanto a la continuidad del tratamiento, amenazando incluso al paciente con hospitalizarle si no lo cumple. Se les recomienda tener a mano un nmero de telfono de asistencia 24 horas o el nmero de un psiquiatra autorizado a internar al paciente, y deben estar dispuestos a mantener sus amenazas si el paciente se vuelve agresivo o la familia est a punto de derrumbarse. Desafortunadamente, estas acciones no son intuitivas, y siempre sale alguien malparado. Adems, los allegados deben cuidarse ya que tambin ellos pueden caer en depresin profunda. Deben probar cada uno de los mtodos para mantenerse enrgicos y evitar el estrs. Por ejemplo, hacer deporte, meditacin, tcnicas de relajacin, vacaciones para separarse un tiempo del paciente, o adquirir algn hobbie. Los grupos de apoyo son importantes, y se pueden encontrar en casi todas las localidades. Terapias electroconvulsivas y magnticas Terapia electroconvulsiva. Comnmente llamada tratamiento de shock, la terapia electroconvulsiva (TEC) ha tenido mala fama desde que se introdujo en los aos treinta. No obstante, se ha ido perfeccionando a lo largo de los aos, y puede que ahora sea incluso ms segura que el litio para las embarazadas o pacientes con problemas cardacos. Puede ser particularmente importante en los ancianos con mana grave. Una serie de estudios sealaron que el 80% de los pacientes tratados con TEC experimentaban mejoras y que, para algunas personas, es el nico tratamiento que funciona. El proceso implica una primera administracin de relajantes musculares y anestesia de corta accin; despus, se enva al cerebro corriente una pequea cantidad de corriente que produce convulsin generalizada de unos 40 segundos. Esto puede provocar confusin temporal y lapsus de memoria, dolores de cabeza, nuseas, vmitos, dolores musculares y alteraciones cardacas. La respuesta a la terapia suele ser rpida, y despus el paciente necesita menos medicacin. La dosis y la zona de aplicacin de la corriente afectan a la respuesta global a la misma. La TEC se utiliza para los pacientes que necesitan estabilizar inmediatamente su patologa y no pueden esperar a que las medicinas hagan efecto, para aquellos que no toleran los medicamentos o no responden a ellos, o sencillamente para aquellos que la prefieren. Tambin es til para los que,

en fase depresiva, tienen pensamientos de suicidio y culpabilidad, y para los comportamientos manacos. Puede ser especialmente til para pacientes mayores Terapia magntica. Se ha comprobado que un procedimiento llamado estimulacin magntica transcraneal (EMT) es efectivo para tratar la depresin, y se est estudiando si tambin lo es para el trastorno bipolar. El nico efecto secundario que se ha encontrado es un ligero dolor de cabeza. No parece provocar ataques, lapsus de memoria ni pensamientos distorsionados. Segn un estudio, los pacientes con depresin unipolar tienen menos riesgo de recada despus de un ao de EMT que despus de un ao de TEC, aunque este procedimiento no ha sido puesto en prueba lo suficiente, y todava se tiene que perfeccionar. Factores dietticos Algunas investigaciones llevan a creer que el consumo de cidos grasos omega-3 poliinsaturados, extrados de los pescados grasos como la caballa, la sardina y el pez azul, puede reducir los sntomas de varias enfermedades psiquitricas, incluido el trastorno bipolar. En cualquier caso, el consumo de pescado es importante para la salud. Tambin se est estudiando un elemento del complejo de vitaminas B, el Inositol, que puede tener un buen efecto en la depresin. Dnde se puede obtener ms informacin sobre el trastorno bipolar? En castellano http://www.psicomed.com/dsm4_38.htm. Pgina informativa sobre los criterios establecidos de la definicin de la enfermedad (criterios DSM-IV). Portal especializado sobre psiquiatra dispone de amplia informacin de gran calidad, revista de psiquiatra, noticias y otros contenidos interesantes. http://psiquiatria.com En ingls National Depressive and Manic-Depressive Association. 730 N. Franklin St., Suite 501, Chicago, III. 60610.

Bipolar Network News, c/o Stanley Foundation, 5430 Grosvenor Lane, Suite #200, Bethesda, MD 20814. 800-518-7326) o en Internet http://www.bipolarnetwork.org/ . Suscripcin libre en Bipolar Network News (a joint project of NAMI and NIMH). National Foundation for Depressive Illness, P.O. Box 2257, New York, NY 10116. (212-268-4260) o (800-239-1265) o en Internet http://www.depression.org/. Telfono (800-826-3632/ 312-642-0049). Internet http://www.ndmda.org/. Aporta informacin sobre los servicios de apoyo local y ofrece informacin general gratuita.

Depresin and Related Disorders Association. Meyer 3-181, 550 bldg., 600 North Wolfe Street, Baltimore, Maryland. Telfono (410-955-4647). Internet http://www.med.jhu.edu/drada/.

Lithium Information Center, 8000 Excelsor Drive, Suite 302, Madison, Wisconsin 53717-1914. Telfono (608-836-8070). Fax (608-836-8033). Se proporciona informacin general por telfono; la bibliografa de investigaciones en campos especficos cuesta una tasa nominal. El centro tambin publica muchas guas del paciente y obras de referencia.

National Institute of Mental Health. D/ART/ program (programa de deteccin de la depresin, reconocimiento y tratamiento). Room 15-c-05, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857. Telfono (800-421-4211). Internet http://www.nimh.nih.gob/.

National Alliance for the Mentally Ill (NAMI). 200 N. Glebe Rd., Arlington, VA 222033754. Telfono (800-950-6264). Internet http://www.nami.org/. La NAMI es una organizacin nacional popular que proporciona mtodos de autoayuda y apoyo a los individuos con trastornos psicolgicos y a sus familias.

The American Psychological Association. Tel (800-964-2000) en Internet http://www.apa.org/ y http://www.dotcomsense.com/ para el pblico.

American Institute for Cognitive Therapy. Tel (212-308-2440)

Association for the Advancement of Behavior Therapy. Tel (212-647-1890) or (800685-AABT) The American Psychiatric Association. Tel (202-682-6000)y en Internet http://www.psych.org/

The National Association of Social Workers. Tel (202-408-8600) en Internet http://www.naswdc.org/ The American Psychiatric Nurses Association. Tel (202-857-1133) en Internet http://www.apna.org/ En Internet Mental Health Net http://mentalhelp.net/

Internet Mental Health http://www.mentalhealth.com/ una enciclopedia gratuita sobre psiquiatra.

Psychiatric Times' Bipolar Disorders Letter http://www.mhsource.com/bipolar/letter.html

http://www.psych.org/clin_res/pg_bipolar.html. Interesente web sobre cmo encontrar al terapeuta adecuado http://www.1-800therapist.com/

Acerca de Well-Connected Egalenia posee la licencia en exclusiva de los contenidos del site wellconnected.com, desarrollado por profesionales del Massachussets General Hospital y del Children Hospital en Boston, EEUU. El equipo mdico de Egalenia ha traducido y adaptado al entorno espaol los contenidos del site, especialmente los relativos a: tratamiento farmacolgico disponible en Espaa, datos epidemiolgicos y enlaces de inters para el pblico espaol. Los documentos de Well-Connected han sido escritos y actualizados por mdicos experimentados y han sido revisados y editados por el departamento de editores y un equipo de mdicos de la Escuela de Medicina de Harvard y del Hospital General de Massachusetts. Estos documentos se diferencian del resto de fuentes de informacin disponibles para los pacientes o clientes de los servicios de salud por su calidad, nivel de detalle y actualidad. Debe tenerse en cuenta que estos documentos no han sido escritos con la idea de ser un sustituto de la ayuda o consejo mdico profesional, sino que deben usarse slo como una ayuda para adquirir mejores conocimientos mdicos. Siempre se debe consultar a un mdico ante cualquier problema de salud. No se puede copiar los documentos sin el permiso expreso del Editor. Equipo de editores Harvey Simon,M.D., Editor Jefe, Massachusetts Institute of Technology; Licenciado en Medicina, Massachusetts General Hospital. Stephen A. Cannistra, M.D., Oncologa, Profesor Asociado de Medicina, Harvard Medical School; Director de Oncologa Mdica Ginecolgica, Beth Israel Deaconess Medical Center. Masha J. Etkin, M.D., PhD, Ginecologa, Harvard Medical School; Licenciado en Medicina, Massachusetts General Hospital.

John E. Godine, M.D., PhD, Metabolismo, Harvard Medical School; Mdico Adjunto, Massachusetts General Hospital. Daniel Heller, M.D., Pediatra, Harvard Medical School; Pediatra Adjunto, Massachusetts General Hospital; En activo en el Children's Hospital. Paul C. Shellito, M.D., Cirujano, Harvard Medical School; Cirujano Adjunto, Massachusetts General Hospital. Theodore A. Stern, M.D., Psiquiatra, Harvard Medical School; Psiquiatra y Jefe del Psychiatric Consultation Service, Massachusetts General Hospital. Carol Peckham, Director Editorial. Cynthia Chevins, Editor. Lea Kling, Editor de actualizaciones. 2000 Nidus Information Services, Inc., 41 East 11th Street, 11th Floor, Nueva York, NY 10003 o escribir un e-mail a http://www.egalenia.com/ega/mailtowebmaster@well-connected.com o en Internet en http://www.well-connected.com/.