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Resumen de la Clase de Clnica Coloproctolgica

SUMARIO DE LA SEMANA COMPRENDIDA DEL 28 DE ENERO AL 01 DE FEBRERO DE 2012 Lunes Martes Anatoma y Exploracin Anorrectal Hemorroides Enfermedades Inflamatorias del Ano -Anusitis -Criptitis -Papilitis -Fisura Anal Enfermedades Fluctuantes del Ano -Abscesos anales -Fstulas anales -Quiste pilonidal -Prolapso Anorrectal Prurito Anal Diverticulosis Proctocolitis Tumores Anales Benignos y Malignos Cncer de Colon, Ano y Recto Enfermedades Congnitas Traumatismos anales Actividad.- Revisin de Caso Clnico Examen final de Coloproctologa

Mircoles

Jueves

Viernes

PREGUNTAS DEL ENARM 1. Cmo se clasifican las hemorroides internas? 2.- Cules son los factores de riesgo para enfermedad Hemorroidal? 3.- Cul es el signo cardinal de la enfermedad hemorroidal? 4.- Cul es el cuadro clnico de las hemorroides externas? 5.- Cundo est indicado el tratamiento quirrgico de las hemorroides? 6.- Dnde es ms frecuente que se presente la fisura anal? 7.- Cul es el cuadro clnico de la fisura anal? 8.- Cul es el tratamiento de eleccin de la fisura anal? 9.- Cul es el tratamiento quirrgico de la fisura anal? 10.- Cmo se clasifican las fisuras anorrectales? 11.- Qu es la enfermedad pilonidal?

LUNES Anatoma y Exploracin Coloproctolgica La anatoma coloproctolgica.- El ano mide 3 cm, de la lnea pectinada a la ventana anal. El recto mide 10 cm. El conducto anorrectal comprende el ano y 2 cm del recto. El ano contiene 2 esfnteres: EAI y EAE. Corren peligro de daarse y volverse hipotnicos en episiotomas El EAI consiste en la lnea pectinada, y comprende criptas y papilas. El Anodermo es una entre el EAI y el EAE. Es excelente para absorber frmacos.

La exploracin coloproctolgica.- La mejor posicin es la genupectoral. Otra til es la posicin glteolateral (decbito) Izquierda. A la exploracin, primero se visualizan los pliegues anales (esfnter) que si se separan con los dedos puede verse una porcin del canal. La mano ideal para tacto rectal es la derecha, con los dedos pulgar (por fuera) e ndice (por dentro). La mano izquiera puede auxiliar a mover al paciente. Con un guante (o dos) lubricado con vaselina o gel especial, se introduce el ndice y se explora la superficie anorrectal interna en sentido de las manecillas del reloj, y de atrs hacia delante, de abajo hacia arriba, en direccin al ombligo, en busca de irregularidades. Se puede hacer una exploracin instrumentada con anoscopio (slo hasta la lnea pectinada), rectoscopio y otros.

MARTES Sndrome Hemorroidal.- Las hemorroides pueden ser internas, externas o mixtas. Las hemorroides internas son las ms frecuentes La etiologa incluye embarazo, obesidad, sedestacin, bipedestacin, obstruccin del retorno venoso, traumatismo trmico o mecnico repetitivo, as como hiperfuncin de esfnteres (diarrea, sexo, parsitos) Las hemorroides internas se clasifican como de grado I, II, III, y IV. Todos los casos tienen sangrado (rojo/azulado), prurito y dolor (sordo/agudo). Segn el grado las internas pueden prolapsarse y ser irreductibles. Las hemorroides pueden trombosarse, estrangularse o causar hemorragia. El tratamiento mdico incluye cambio de dieta y actividad, baos de asiento, laxantes y ablandadores fecales. Antiinflamatorios para el dolor.

El tratamiento quirrgico incluye ligadura con bandas, escleroterapia, hemorroidectoma o hemorroidopexia con engrapadora. Complicaciones tempranas del tratamiento: Absceso, infeccin, retencin urinaria, sangrado, impaccin fecal. Complicaciones tardas: Estenosis rectal, Ectropion anal. Inflamaciones del Ano.- Papilitis -Hay un dolor sordo contnuo, tenesmo y pujo, sin sangrado. -Las papilas inflamadas se elongan y pueden prolapsarse. -Rubor, calor, dolor, tumor y prolapso. -El diagnstico es por inspeccin -El tratamiento es profilctico para absceso (antibiticos de mplio espectro), sintomtico (butilhioscina, AINES) y causal. Las papilas fibrosadas pueden removerse quirurgicamente.

Criptitis -Hay un dolor urente y pulstil a la defecacin, fiebre y estreimiento. -Las criptas inflamadas peden dar lugar a Abscesos y fstulas anales -Rubor, calor, dolor, tumor. -El diagnstico es por inspeccin. -El tratamiento es profilctio (antibiticos) y sintomtico (antiinflamatorios) Anusitis -Dolor urente y pulstil a la defecacin, rubor, tumor y calor de las paredes del ano. -Causada por diarrea o estreimiento, parasitosis, o traumatismo, mala higiene o una dieta baja en residuos. -La exploracin anorrectal es diagnstica. -Despus de suprimir la cuasa se pueden recetar antiinflamatorios y antiespasmdicos (butilhioscina). Baos de asiento 3*da. Fisura anal -Dolor intenso al defectar, acompaado de sangrado a gotas. El estreimiento crnico es debido a la reluctancia del paciente a defecar. -Defecto ulcerado de la mucosa anorrectal. Si se vuelve crnica se hace ms profunda, extensa y fibrosa, formando adems una nodulacin en un extremo llamada hemorroide centinela. -Como factor causal suele tener una de las anteriores inflamaciones, en un caso poco o mal tratado. -80% de los pacientes se diagnostican cuando se tiene ya una hemorroide centinela (que usualmente significa que el tratamiento conservador ser inefectivo). -Debe hacerse el diferencial con chancroide, siflides o Cncer.

-Cuando es posible, el tratamiento conservador incluye antiinflamatorios. El tratamiento quirrgico consiste en exeresis y anoplasta.

MIRCOLES Enfermedades Fluctuantes del Ano.- Abscesos Anales -Dolor anal intenso, constante, pulstil, que empeora al sentarse, caminar o con esfuerzo. Probable fiebre. -A la exploracin, usualmente hay una masa palpable, caliente, dolorosa. -Si es perianal o voluminoso puede drenar por el ano -Hay hiperqueratosis perianal si el absceso es crnico -Puede complicar el absceso una sepsis -Hay 4 tipos de absceso anorrectal segn su localizacin. -Hay 6 tipos segn si son superficiales o profundos -Se deben a la infeccin de glndulas post-criptitis, u otra patologa proctolgica previa mal tratada. -El tratamiento quirrgico (drenaje con debridacin) es el nico tratamiento efectivo. -PostQx deben darse antibiticos y analgsicos. Es posible la reconstitucin del absceso. Fstulas Anales -50% de los abscesos intervenidos forman una fstula -La fstula se presenta como un agujero cutneo que drena material seropurulento. Depeniendo de su localizacin puede fistulizar a vejiga, orinando pus. -El tratamiento es con ablacin de la glndula, drenado del material purulento y reparacin de defectos. Quistes Pilonidales.- Dolor y tumor suelen ser los nicos sntomas. Pero puede haber un mechn de pelo y drenado al exterior. -Infeccin de folculos pilosos en la regin sacrococcgea (tambin pueden ser en escroto, ano, axila y pezn). -El folculo inflamado colecta material sebceo y se expande, disecando tejido subcutneo formando un seno que puede o no drenar su secrecin al exterior. -El quiste puede apreciarse como una masa o depresin en la regin sacrococcgea sobre el pliegue interglteo, con o sin un mechn de cabello protruyente. -Perfil clsico: Varn hirsuto de 16 a 26 aos.

-El tratamiento conservador incluye drenaje percutneo, previa anestesia local. -El tratamiento quirrgico es de marsupializacin y debridacin del quiste. -En todo caso, deben aadirse antibiticos y butilhioscina. Prolapso Rectal.- Hay hemorragia, dolor y protrusin del anorrecto. -Es un descenso anormal de la mucosa anorrectal. Puede ser completo e incompleto, segn si slo involucra la mucosa o toda la pared anorrectal. -Ms comn en los extremos de la vida (diarrea, estreimiento, disfuncin del piso plvico), pero puede ocurrir en juventud o adultez (parasitosis, diarrea, estreimiento, esfuerzo excesivo.) -El prolapso puede producir estreimiento o incontinencia, sangrado o dolor. -Se puede complicar con ulceracin, oclusin o estrangulacin del segmento prolapsado. -El tratamiento mdico incluye reduccin manual, cambio de hbitos y dieta para los casos no complicados. -Los casos complicados ameritan colostoma temporal o permanente, apuntalamiento sacro, cerclaje o anorrectoplasta.

JUEVES

Diverticulosis.- Dolor en CII, fiebre y leucocitosis. Signos de apendicitis invertidos. -Es la presencia de herniaciones saculadas de la pared intestinal. -Son ms frecuentes en sigmoides, y puede haber decenas de ellos. -Es muy frecuente en ancianos y se relaciona a dieta baja en fibra -Una diverticulitis no complicada puede tratarse mdicamente: fibra, antipirticos, metoclopramida. -Una diverticulitis complicada precisa amputacin y reparacin, as como antibioticoterapia. Proctocolitis -La ctada de la proctocolits: Dolor, pujo, tenesmo, sangrado, fiebre, deposciones mucosas, diarrea/estreimiento, distensin abdominal. -Puede ser amebiana, viral, tuberculosa o idioptica.

-Cualquiera de los tipos precisa colonosocopa, biopsia, coproparacitoscpico y enema baritado para el diagnstico. -Las lceras sangrantes pueden progresar a perforaciones. -La variante tuberculosa provoca adherencias de pared anorrectal y obstrucciones. -El Tx mdico incluye: emetina/dihidroemetina/metronidazol, o antivirales, o antimicobacterianos, o slo antibiticosdeamplio espectro, segn la etiologa. En todo caso, se puede aadir un sedante y antiinflamatorio. La butilhioscina ayuda mucho. -El Tx Quirrgico incluye reseccin y anastomosis, y colostoma. Tumores Anales Benignos -Los ms comunes provocn prurito, prolapso y, pocos, sangrado. -El diagnstico clnico siempre debe corroborarse con un estudio histopatolgico de por lo menos 3 biopsias que coincidan. -Los ms comunes son secuelas de abscesos, fstulas, heridas, anusistis, papilitis o criptitis -Los ms comunes involucran procesos inflamatorios, fibrosos o cicatrizales dentro del canal anal, en la ventana anal, o en el perineo. -Los ms comunes son fibromas, condilomas, queratoacantosis granulomas, quistes sebceos, neurofibromas (Enf de Von Recklingshausen) y adenomas apcrinos (espinillas). -Todos pueden tratarse con extirpacin o electrofulguracin. Cncer Anorrectal -El cuadro tpico es una rectitis: esfacelacin (pellejos), secrecin seromucosa, hematoquezia (contnuo o intermitente). Los pacientes alternan diarrea y estreimiento. Y por supuesto, pujo y tenesmo. As como astenia, adinamia y prdida de peso importante. -Si el cncer est en anorrecto se puede palpar una tumoracin mbil dura, con sangrado. Se visualiza blanquecino y hmedo, con aspecto de coliflor. -Todos los pacientes con esta sintomatologa ameritan: -Enema baritado -Endoscopa -Biopsia (mnimo 3) -El Ca. De Colon, ano y recto casi siempre es adenocarcinoma, y sus metstasis ms comunes son a hgado y pulmn. Se clasifica en 4 grados, segn si afecta una capa, ms de una capa, gnglios regionales o tiene metstasis.

VIERNES Enfermedades Congnitas Ano Imperforado.- Dolor y distensin abdominal (Sme. Obstructivo), ausencia de defecacin despus del 2do da. -Defecto de perforacin de la membrana cloacal (8va sem.) -Suele diagnosticarla el perinatlogo. -Puede fistulizar a vagina, uretra o perineo. -Se realiza Rx con el beb cabeza abajo,pies hacia arriba, y la maniobra de Rice-Rhodes -Se perfora quirurgicamente el ano y se reparan fstulas. Megacolon de Hirschprung.- Estreimiento pertinaz antes de los 3 aos. Distensin Abdominal. Usualmente nios sobreprotegidos, con trastornos psicolgicos/mentales. -Ausencia de ganglios nerviosos en secciones del colon. -Se trata con colostoma transversa, reseccin y cierre de colostoma. Traumatismo Anorrectal.- Dolor urente, punzante, con heridas variables, equimosis o sangrado segn la gravedad. -Pueden ser dentro o fuera del canal anal -Pueden ser leves o graves -Pueden ser mecnicas, fsicas, qumicas o biolgicas. -El tratamiento de las leves es sintomtico -El tratamiento de las graves es quirrgico -La complicacin ms frecuente es la incontinencia Incontinencia de Esfnteres.- Se clasifican como de primer grado (manchado de ropa y escape de flatos), segundo grado (escape de heces lquidas) y tercer grado (escape de heces slidas) -Se deben a lesiones musculares (traumticas o no) o nerviosas (frmacos, etc) -Se tratan con gimnasia y corrientes elctricas, cerclaje o Esfinteroplasta.