Guia Dolor 0

Atencin Primaria de Calidad
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Dolor y su tratamiento
Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Dolor y su tratamiento
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.
Asesor en Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez Jefe Clnico de la Unidad la especialidad

del Tratamiento del Dolor. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Autores Dr. Emilio Blanco Tarro

Mdico de Familia. Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca.
Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro

Mdico de Familia. Centro de Salud El Palo. Mlaga.
Dr. Hermenegildo Marcos Carreras

Mdico de Familia. Centro de Salud de Villalpando. Zamora.
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez

Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-688-4525-6 Depsito Legal: M-17695-2004
NDICE
Prlogos Introduccin Conceptos generales Valoracin clnica, medicin y tipos 5-7 9 13 17
Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional 27 Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias Dolor crnico Dolor oncolgico El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer Tcnicas especiales 43 65 79 99 115
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia, es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico. Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y su larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza. Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas de Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua. Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propia de los mdicos que las van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
Como presidente de la Sociedad Espaola del Dolor, es para m un honor y una satisfaccin poder hacer la Introduccin de esta gua sobre dolor dirigido hacia la Medicina de Atencin Primaria de nuestro pas. La IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) define el dolor como una experiencia emocional desagradable asociada a dao corporal real o potencial; dentro de esta definicin, estamos destacando el carcter subjetivo que presenta el dolor y que incide en la gran dificultad que vamos a tener cuando intentamos realizar valorarlo de una forma adecuada desde una posicin objetiva. Por ello, es fundamental que el mdico conozca y maneje, de una forma adecuada, las escalas y los tests que nos van a ayudar en esta misin. En estos momentos, podemos considerar el dolor como la gran plaga de la humanidad, presentando una alta incidencia en los pases desarrollados debido, sobre todo, a dos factores fundamentales: 1. Las mayores perspectivas de vida de los habitantes de esos pases con el aumento, consiguiente, de la edad media de la poblacin. 2. La demanda de una mayor calidad de vida por parte de la sociedad de estos pases desarrollados, destacando en el concepto de calidad de vida la ausencia de sufrimiento. 9
En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Federacin Europea de Sociedades del Dolor) dentro de la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor; sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico sea considerado por s mismo como una enfermedad y no como un sntoma. Con el objetivo de concienciar, tanto a la sociedad en general como a las autoridades sanitarias europeas, en la problemtica del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segunda semana del mes de octubre de 2003, la Semana Europea contra el Dolor, con la presentacin de distintas encuestas sobre dolor realizadas en determinados pases europeos. En el ao 2003 se ha dado a conocer la encuesta Dolor en Europa llevada a cabo en un total de 16 pases europeos (de los cuales 12 pertenecan a la Unin Europea) con un total de 46.000 entrevistas, a razn de 3.000 por pas participante. Se ha estudiado la prevalencia, en los pases participantes, del dolor crnico que cumpliera con dos caractersticas: 1. Duracin superior a los seis meses de evolucin. 2. Intensidad entre moderado a severo, con una valoracin igual o superior a cinco puntos en una escala de valoracin de 0 a 10 puntos. La prevalencia en Espaa de personas que presentan este tipo de dolor crnico es del 11% de la poblacin total, con un tiempo medio de evolucin 10
Prlogo
del dolor de nueve aos. Pero los datos ms preocupantes de esta encuesta es cuando vemos que el 83% de los pacientes espaoles con dolor crnico son atendidos por los mdicos de Atencin Primaria, y que tan slo el 51% de estos pacientes est satisfecho con el tratamiento que le ha puesto su mdico. El otro 49% de los pacientes opina que el mdico est ms preocupado por la enfermedad de base que por el cuadro de dolor que presentan, y slo al 10% de ellos se les valora la intensidad del dolor mediante alguna de las escalas validadas para esta misin. A la hora de valorar los tratamientos prescritos por los mdicos espaoles para controlar la intensidad del dolor, vemos que el 49% de los pacientes estn en tratamiento con alguno de los frmacos del grupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reciben tratamiento mediante analgsicos opioides dbiles y que slo el 1% de dichos pacientes reciben como tratamiento analgsicos opioides potentes. Con estos datos es posible sacar algunas conclusiones, como son: 1) el mdico de Atencin Primaria no valora de una forma adecuada el nivel de intensidad del dolor de sus pacientes, y 2) como consecuencia de ello, el tratamiento prescrito a estos pacientes no fue, en la mayora de los casos, el correcto. El objetivo principal de esta gua es el de informar al mdico de Atencin Primaria sobre la exis11
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO
tencia del dolor y de las distintas posibilidades de tratarlo de una forma correcta para, por lo menos, intentar aliviarlo. El tiempo nos dir si ese objetivo se ha cumplido.
Presidente de la Sociedad Espaola del Dolor Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
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Conceptos generales
Mdico de Familia. Centro de Salud El Palo. Mlaga
1. DEFINICIN El dolor es el cuadro clnico que se presenta con mayor frecuencia en la consulta de los profesionales de Atencin Primaria; a pesar de ello, su manejo no es el deseable. Existen estudios que analizan las causas que lo provocan y van dirigidas en tres reas fundamentales:
Escasa importancia en el perodo formativo. Dificultad para acceder a la literatura adecuada. Desconocimiento cientfico de los diferentes cuadros. Dificultades burocrticas en determinadas prescripciones. Poblacin Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos desmedidos a determinados frmacos. Administracin sanitaria Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de dolor. Mnimo apoyo a los profesionales en medios diagnsticos y teraputicos y en formacin.
Fuente: Glvez Martos, Rafael. Manual Clnico: Manejo prctico del dolor en Atencin Primaria.
Profesionales
La IASP (International Asociation for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao. 13
El dolor es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele, la intensidad es la que el paciente expresa y duele tanto como el paciente dice que le duele; por lo tanto, el dolor deber ser contemplado desde la doble vertiente de lo sensorial (mecanismo neurofisiolgico que indica que algo est alterado) y lo biolgico-somtico (dimensin psquica e interpretacin personal). 2. EPIDEMIOLOGA El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y econmico. La encuesta de la Sociedad Espaola del Dolor (SED) realizada en 1998 revela datos tales como: El 30,1% refiere haber padecido dolor en los das previos. El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de las personas de ms de 65 aos. El dolor crnico tiene una alta incidencia; as, de todas las personas que declararon haber tenido dolor, el 60,5% lo padecan desde haca ms de tres meses. La mujer est ms afectada que el hombre, probablemente por el dolor menstrual. La poblacin joven (18-29 aos) padece ms dolor de cabeza. La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms dolor en las extremidades inferiores. 14
Conceptos generales
El 61,7% de las personas con dolor toman algn frmaco con un nivel de autoprescripcin del 29%. Elevado ndice de absentismo laboral (hasta el 48%). Alta incidencia en las relaciones de la vida diaria (hasta el 56,2%). 3. ANATOMOFISIOLOGA BSICA Receptores nerviosos o receptores nociceptivos: son terminaciones libres de fibras nerviosas que captan los estmulos dolorosos y los transforman en impulsos, se encuentran en el tejido cutneo, en las articulaciones, en los msculos y en las paredes viscerales. Los tipos descritos son:
Mecanorreceptores Se estimulan por presin intensa de la piel. Termorreceptores Se estimulan por temperaturas extremas. Receptores polimodales Responden indistintamente a estmulos nociceptivos, mecnicos, trmicos y qumicos.
Procesos neurofisiolgicos del dolor:

Activacin y sensibilizacin perifrica. Transmisin. Modulacin. Integracin.
Activacin y sensibilizacin perifrica: se produce el denominado proceso de transduccin, por el cual un estmulo nociceptivo se transforma en un impulso elctrico. 15
Transmisin: la fibra nerviosa estimulada inicia un impulso nervioso denominado potencial de accin, que es conducido hasta la segunda neurona que se encuentra en el asta dorsal de la mdula. Modulacin: se produce en el asta dorsal de la mdula, los sistemas participantes son las proyecciones de fibras perifricas y las fibras descendentes de centros superiores. La transmisin de los impulsos depende de la accin de los neurotransmisores entre los que destacan: glutamato y aspartato (excitadores del SNC), cido gamma-aminobutrico (inhibidor del SNC), sustancia p (excitador lento), pptidos opioides endgenos, serotonina, noradrenalina... Integracin: es el reconocimiento por parte de los centros superiores; en la formacin reticular bulbar y mesenceflica, las reacciones emocionales y comportamentales; en el tlamo, los componentes sensoriales y afectivos que se proyectan a las reas corticales, as como el vegetativo y el reflejo visceral y, por ltimo, en el crtex, el componente sensorial, el afectivo y el cognitivo.
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Valoracin clnica, medicin y tipos

1. VALORACIN CLNICA DEL DOLOR La complejidad de la experiencia dolorosa obliga al clnico a tener premisas claras antes de enfrentarse a l, la posible etiologa, la cuantificacin y el grado del mismo pueden tener importancia capital a la hora de aplicar un tratamiento correcto. En los ltimos aos se han desarrollado diferentes escalas y mtodos de evaluacin que cada vez nos acercan ms a la realidad. Es necesario distinguir entre el umbral de percepcin del dolor: intensidad con la que se siente por primera vez dolor tras la aplicacin de un estmulo doloroso, y el umbral de dolor importante, como intensidad en la que el dolor se hace insoportable para la persona. Entre ambos umbrales situaramos el grado de tolerancia al dolor que debe determinarse de forma individual y es variable e influenciable por mltiples factores. En la evaluacin del dolor, sobre todo en el dolor crnico, hay que considerar que ste tiene un impacto extraordinario, promoviendo la aparicin de alteraciones afectivas y de conducta, signos vegetativos, trastornos del sueo, aislamiento social, prdida de capacidad funcional, que se ha englobado en la denominada conducta enfermiza anormal. 17
La valoracin del dolor debe incluir: 2. HISTORIA CLNICA Debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que presenta, los medicamentos que toma y la anamnesis de los sntomas. El interrogatorio sobre el dolor debe incluir los siguientes aspectos:
Localizacin. Tiempo de evolucin. Forma de comienzo. Circunstancias acompaantes. Caractersticas del dolor. Intensidad > escalas. Ritmo. Evolucin: continua, en crisis. Situaciones de mejora o empeoramiento. Empleo y efecto de los analgsicos. Patologas asociadas. Medicaciones concomitantes y coadyuvantes.
Los aspectos de comunicacin adquieren una gran importancia, dado que pueden contribuir decisivamente a caracterizar el tipo y la intensidad del dolor; estos aspectos son an ms importantes si cabe en los nios y en los ancianos; para los nios se han ido desarrollando escalas cada vez ms precisas; con respecto a los ancianos, stas an no han sido evaluadas, por lo que tendremos que emplear la anamnesis como elemento fundamental. El caso posiblemente ms complejo con el que se puede enfrentar el mdico de familia es con el dolor en los pacientes con demencia. 18
En lo referente a la comunicacin no verbal (constituye el 75% de la comunicacin total), en el caso del anciano es frecuente su mayor valor e incluso que sustituya a la comunicacin verbal. Es de resaltar el gran poder de comunicacin del contacto tctil (a considerar localizacin e intensidad).
Concentrarse en la persona que habla. No levantar la voz. Dar tiempo al anciano para responder. Desarrollar una relacin positiva. Reconocer la frustracin del anciano. Preservar la dignidad del anciano. No interrumpirle. Escuchar con objetividad. Clarificar lo que dice el anciano.
En la entrevista clnica con el anciano, los aspectos bsicos a tener en cuenta se resumen en: 2.1. Exploracin fsica La exploracin debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor, como puede ser una articulacin deformada, y pensando siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica de enfermedades. La exploracin debe enfocarse desde el punto de vista de la valoracin funcional, considerando las capacidades del sujeto explorado para la realizacin de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien toda la informacin es importante. Las exploraciones complementarias dependern de la orientacin diagnstica que la historia clnica 19
y la exploracin nos permitan realizar. Siempre hemos de considerar que stas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente en aquellos casos en los que no se prevea la posibilidad de conseguir informacin bsica para los resultados teraputicos. 2.2. Instrumentos de medicin La utilizacin de escalas tiene el objetivo de evaluar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor, teniendo su aplicacin fundamental en la valoracin de la respuesta al tratamiento, ms que en la consideracin diagnstica del dolor. Por lo tanto, los instrumentos diseados para medir el dolor son subjetivos, los hay que miden una nica dimensin y los hay multidimensionales. Los primeros son los ms empleados en Atencin Primaria, destacan:
Escala numrica. Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal. Escala visual analgica. Escala de expresin facial. Escala de Andersen.
Escala numrica: valora el dolor mediante nmeros que van de mayor a menor en relacin con la intensidad del dolor, las ms empleadas van del 0 al 10 , siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el mximo dolor. 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10
No dolor Mximo dolor
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Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de valoracin verbal (EVV): se pide al paciente que exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional, unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las descripciones ms utilizadas son:
Ningn dolor. Dolor leve. Dolor moderado. Dolor severo. Ningn dolor. Dolor ligero. Dolor moderado. Dolor intenso. Dolor insoportable.
Escala visual analgica (EVA): es el mtodo subjetivo ms empleado por tener una mayor sensibilidad de medicin, no emplea nmero ni palabras descriptivas por el contrario, requiere mayor capacidad de comprensin y colaboracin por parte del paciente. Consiste en una lnea recta o curva, horizontal o vertical, de 10 cm de longitud. En los extremos se seala el nivel de dolor mnimo y mximo, el paciente debe marcar con una lnea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor. La ms empleada es la lnea recta horizontal. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No dolor imaginable Mximo dolor
La escala de expresin facial (test de Oucher) se aconseja en los nios y en personas con tras21
tornos del lenguaje, a veces muestra tambin utilidad en pacientes con enfermedad mental.
Escala de Andersen: su utilidad est principalmente en los pacientes con bajo nivel de conciencia, va del 0 al 5 segn los siguientes tems:
0: 1: 2: 3: 4: 5:
no dolor. no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos. dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos. dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos. dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos. dolor muy intenso en reposo.
Las escalas o cuestionarios multidimensionales no slo evalan la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales como: la incapacidad o la alteracin de la afectividad; o sea, realizan una evaluacin cualitativa de la experiencia dolorosa, los ms empleados son: Cuestionario de McGill-Melzack (McGILL PAIN QUESTIONNAIRE MPQ): se le presentan al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa, la sensorial y la afectiva; junto a la dimensin evaluativa, hay un total de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos 22
que reflejan las distintas dimensiones del dolor; este cuestionario es muy utilizado en estudios de investigacin y en centros especializados. Test de Lattinen: es ms limitado que el anterior, pero ms fcil de comprender y ms rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad de analgsicos que debe tomar y la distorsin que se produce en el sueo junto con la intensidad del propio dolor.
Fecha Intensidad Da, mes y ao Ligero 1 Molesto 2 Intenso 3 Insoportable 4 Raramente 1 Frecuente 2 Muy frecuente 3 Continuo 4 Ocasionalmente 1 Regular y pocos 2 Regular y muchos 3 Muchsimos 4 Ligera 1 Moderada 2 Ayuda necesaria 3 Total 4 Normal 0 Despierta alguna vez 1 Despierta varias veces 2 Insomnio 3 Sedantes +1
VALOR INDICATIVO
Frecuencia
Consumo de analgsicos
Incapacidad
Horas de sueo
TOTAL
Fuente: Huskisson EC: Measurements of pain. Lancet 1974; II: 1127-1131.
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Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain Questionnaire, BPI): es autoadministrado, fcil y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad a travs de escalas y las interferencias en el estado de nimo y en la capacidad funcional. La validacin en nuestro pas se ha realizado en 2003 (Cuestionario Breve del Dolor, CBD). 2.3. Clasificacin y tipos de dolor
Segn el pronstico vital Segn el mecanismo etiopatognico Segn la evolucin en el tiempo Agudo. Crnico. No maligno. Maligno. Nociceptivo. Visceral o somtico. Neuroptico. Perifrico o central. Psicgeno.
Segn la evolucin en el tiempo: el dolor agudo es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una duracin limitada en el tiempo, finalizando cuando cesa la lesin o la causa que lo origina; el dolor crnico persiste en el tiempo incluso despus de cesar la causa originaria. A continuacin se describen las diferencias:
Dolor agudo Lesin sbita y corta.
Menor de 6 meses.
Mecanismo de produccin Temporalidad
Dolor crnico Lesin tisular crnica.

Mayor de 6 meses.
Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.
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(continuacin)
Sedacin Duracin de la analgesia Administracin del frmaco Dosis y va Medicacin coadyuvante Dependencia y tolerancia Componente psicolgico Estado emocional
Dolor agudo Puede ser deseable. Hasta que pase el episodio agudo. Pautada.
Dolor crnico Debe evitarse. Todo el tiempo posible.

Pautada.
Estndar y parenteral. Individualizada y oral. No se suele requerir. Necesaria. Rara. No importante. Ansiedad. Frecuente. Puede ser determinante. Depresin.
Fuente: Muriel C, Madrid Arias JL. Control farmacolgico, Modificado.
Segn el pronstico vital: el dolor puede ser consecuencia de una afectacin que conduzca o no a un desenlace fatal. Se considera dolor maligno como aqul que est causado por un proceso neoproliferativo o es secundario al tratamiento del mismo; el resto de los dolores correspondera a la categora de no maligno. El tratamiento y los fines del mismo tendrn caractersticas diferenciadas. Segn el mecanismo etiopatolgico: el dolor nociceptivo puede ser de dos tipos: el dolor nociceptivo somtico que se debe a la activacin de los nociceptores de la piel, msculos y articulaciones, es un dolor sordo, constante y bien localizado; el dolor nociceptivo visceral se debe a la activacin de los nociceptores que hay en 25
las vsceras torcicas, abdominales y plvicas, es un dolor profundo, opresivo y mal localizado, puede ser referido. El dolor neuroptico se produce por afectacin de estructuras nerviosas centrales o perifricas. Puede aparecer espontneamente o produciendo una respuesta alterada a estmulos normales. El dolor neuroptico espontneo puede ser continuo o paroxstico, se describe como urente, quemante, o como sensacin desagradable. El dolor neuroptico evocado se manifiesta como alodinia, que es una sensacin de dolor provocada por un estmulo que, en condiciones normales, no es doloroso, e hiperalgesia, que es una respuesta aumentada a un estmulo que, en condiciones normales, ya es doloroso; los ms frecuentes son las neuropatas diabticas, la neuralgia postherptica y el dolor neuroptico oncolgico. El dolor psicgeno es aqul en el que predomina la dimensin afectiva emocional sin causa orgnica que lo justifique.
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Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional

Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia. Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
FARMACOLOGA Los frmacos analgsicos de inters en Atencin Primaria pueden agruparse de la siguiente manera: Analgsicos no opioides (analgsicos perifricos). Analgsicos opioides (dbiles y potentes). Coanalgsicos y coadyudantes. Triptanos y ergticos. Anestsicos locales. Analgsicos no opioides Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo heterogneo de frmacos con propiedades analgsicas, antipirticas, antiagregantes y antiinflamatorias. El mecanismo de accin de estos frmacos es tanto perifrico como central. No hay diferencias importantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio27
nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay analgsicos, como paracetamol y metamizol, con escasa accin perifrica, y, por lo tanto, antiinflamatoria, ejerciendo su accin a nivel central de manera predominante. Las indicaciones principales son: tratamiento del dolor leve o moderado de tipo nociceptivo somtico o visceral, solos o asociados con opioides, sobre todo en el dolor moderado o severo. Los AINEs presentan dos limitaciones importantes: su techo analgsico y los efectos secundarios indeseables que pueden producir. Esto significa que a partir de una dosis mxima no tienen beneficios teraputicos y s aumentan considerablemente sus efectos adversos. Adems, presentan numerosas interacciones farmacolgicas. Los efectos secundarios ms importantes son: 1. Gastrointestinales: la gastroenteropata por AINEs tiene una incidencia del 1 al 4%. Son factores de riesgo los siguientes: Edad superior a 60 aos. Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal. Dosis altas. Tratamientos con corticoides. Tipo de AINE. Pacientes anticoagulados. 28
Si queremos tratar procesos inflamatorios, es mejor evitarlos cuando hay riesgo asociado, y en caso necesario es conveniente utilizar inhibidores selectivos de la COX-2 o asociar al AINE un frmaco gastroprotector. 2. Renales: el efecto ms frecuente es la disminucin del filtrado glomerular. Hay que tener precaucin en diabticos con nefropata y en la insuficiencia cardaca o renal, ajustando las dosis. 3. Hepticos: los AINEs pueden ser hepatotxicos, por lo que en tratamientos prolongados ser necesario monitorizar las enzimas hepticas. 4. Cardiovasculares: en hipertensos incrementan la tensin arterial como consecuencia de la retencin de sodio y agua que se produce por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Hay AINEs como naproxeno, piroxicam o indometacina con mayor efecto hipertensivo y otros, como ibuprofeno o AAS, que apenas la alteran. 5. Neurolgicos: cefalea, somnolencia, alteraciones del comportamiento y sndrome confusional. 6. Hipersensibilidad: rash cutneo y exacerbaciones en asmticos. 7. Hematolgicos: trombopenia. 29
Las interacciones farmacolgicas ms importantes son las siguientes: Anticidos: disminuyen su absorcin, sobre todo con indometacina y naproxeno. Anticoagulantes orales: hay riesgo aumentado de sangrados. En los pacientes anticoagulados son de eleccin paracetamol y metamizol. En todo caso hay que evitar dosis altas. Si es necesaria mayor potencia antiinflamatoria son preferibles diclofenaco o nabumetona, siendo en estos casos recomendable monitorizar el tiempo de protrombina y ajustar la dosis de anticoagulante, ya que pueden potenciar su efecto. Betabloqueantes: pueden producir retencin hidrosalina. Con indometacina y piroxicam disminuye el efecto hipotensor. Digoxina: aumenta su concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad. Es necesario monitorizar su concentracin en sangre. Diurticos ahorradores de potasio: pueden producir hiperpotasemia. Diurticos de asa: reducen su efecto, por lo que hay que tener en cuenta en insuficiencia renal y ancianos. Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados. IECAS: reducen su efecto antihipertensivo e inducen retencin de sodio. 30
Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias, sobre todo con salicilatos. Analgsicos opioides Son compuestos naturales o sintticos que se fijan a receptores especficos en el SNC y producen analgesia. Hay tres tipos de receptores opioides: (1 y 2), Kappa y Delta. La clasificacin, basada en su interaccin con los receptores, es la siguiente: Agonistas puros: interaccionan exclusivamente con los receptores : morfina, fentanilo, metadona, meperidina, codena y tramadol. Agonistas parciales: presentan actividad intrnsica sobre los receptores limitada al 50%, pero con fuerte afinidad sobre los receptores : buprenorfina. Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas : pentazocina. Antagonistas: se fijan al receptor y desplazan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona y naltrexona. Las indicaciones son el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. El dolor nociceptivo responde bien a este tipo de analgsicos, siendo la respuesta dosis dependiente. En el dolor neuropti31
co la respuesta es variable, siendo frecuentemente necesarias ms dosis, por lo que la posibilidad de aparicin de efectos secundarios es mayor. Aunque no se ha demostrado claramente la utilidad de los opioides en el dolor neuroptico, el tramadol puede ser eficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos en el dolor agudo y crnico (maligno y no maligno). Atendiendo a su uso segn la intensidad del dolor, es posible clasificarlos de la siguiente manera: Opioides dbiles: codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno y tramadol, situados en el segundo escaln de la OMS, indicados en el dolor leve-moderado. Opioides potentes: morfina, buprenorfina, fentanilo y metadona, situados en el tercer escaln, indicados en el tratamiento del dolor de moderado a intenso o muy intenso. Los efectos adversos ms frecuentes son los siguientes: Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, confusin, psicosis, somnolencia, vrtigo. Prurito. Estreimiento. Nuseas y vmitos. Retencin urinaria. Depresin respiratoria. 32
Hay que prevenir la aparicin del estreimiento desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes, preferiblemente mezcla de estimulantes y ablandadores de heces: sensidos (12 a72 mg/da), lactulosa (20 a 90 cc/da) y parafina lquida (15 a 45 mg/da). Los vmitos pueden ser tratados con metoclopramida (10-20 mg c/6-8 horas oral o subc.) o haloperidol (3-15 mg/da, va oral o subc.). Frmacos coanalgsicos y coadyudantes Los frmacos coanalgsicos son medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor solos o asociados con analgsicos, pero no clasificados como tales. Son muy importantes en el tratamiento del dolor neuroptico. Los ms utilizados son los siguientes: Antidepresivos: los antidepresivos tricclicos (ADT) han sido los que ms eficacia han demostrado en el tratamiento del dolor neuroptico. El frmaco de eleccin es la amitriptilina. La venlafaxina es un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), y en menor grado de la dopamina. Puede llegar a ser una alternativa vlida para el tratamiento del dolor neuroptico. Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolor neuroptico. Los ms empleados son la carbamacepina y la gabapentina. Sus efectos secundarios, aunque escasos, son la somnolencia, 33
las nuseas y la sensacin de inestabilidad. Carbamacepina ha sido el frmaco ms utilizado de este grupo para el tratamiento del dolor neuroptico, sobre todo en la neuralgia del trigmino. La gabapentina se ha mostrado til en la neuropata diabtica y en la neuralgia postherptica y tiene la ventaja de no precisar monitorizacin peridica. En la terapia del dolor neuroptico se emplea tambin el clonacepn, anticonvulsivante benzodiacepnico. Las limitaciones de estos frmacos son las siguientes: Su resultado es impredecible. Efectos indeseables. El alivio del dolor no es inmediato. Hay poca adherencia a los tratamientos. El paciente cree que no se le est tratando de su dolor. Los frmacos coadyudantes tratan sntomas que acompaan al dolor, como el insomnio, la ansiedad y la depresin. Se utilizan antidepresivos, corticoides, benzodiacepinas, neurolpticos, bifosfonatos, lidocana tpica y capsaicina. VAS DE ADMINISTRACIN Hay que elegir una va de administracin que logre el mximo efecto analgsico y reduzca al mnimo los 34
efectos secundarios. Las siguientes son tiles y posibles en Atencin Primaria: Va oral: es de eleccin y por ella se pueden administrar la mayora de frmacos. Es cmoda y permite una analgesia regular, con movilidad e independencia para el paciente. Est indicada siempre que no haya incapacidad para deglutir y el paciente no tenga nuseas o vmitos. Va subcutnea: es simple y fcil para su empleo en el domicilio. Tiene especial inters en medicina paliativa. El frmaco analgsico de eleccin por esta va en dolor oncolgico es la morfina. Tambin pueden emplearse diclofenaco, ketorolaco y tramadol. Los medicamentos que pueden ser utilizados en combinacin con morfina son: metoclopropamida, haloperidol, hioscina o escopolamina y midazolam, todos ellos pueden asociarse entre s. Dexametasona, diclofenaco, ketoralaco y levomepromacina deben utilizarse solos preferiblemente y ocasionalmente. Va transdrmica: los frmacos utilizados por esta va son buprenorfina y fentanilo. Es muy cmoda para el paciente. Fentanilo utiliza un sistema reservorio de liberacin por membrana y buprenorfina un sistema matricial. Las ventajas de la va transdrmica son la siguientes: 35
til en pacientes con dificultades de deglucin. Independiente de la ingesta de alimentos. Ahorro de tiempo para el personal sanitario. Control preciso y constante de la liberacin del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmticas. Mejor cumplimiento teraputico. Fcil manejo y gran aceptacin por parte del paciente. Los inconvenientes son la posibilidad de reacciones locales de tipo cutneo por el adhesivo y ser un sistema relativamente lento para alcanzar niveles plasmticos eficaces, por lo que estn ms indicados en dolor crnico. Va transmucosa: se utiliza el citrato de fentanilo, de reciente comercializacin en nuestro pas. Su inters es como medicacin de rescate en pacientes tratados con opioides potentes, fundamentalmente con fentanilo transdrmico. Va sublingual, la buprenorfina y el piroxicam pueden utilizarse por esta va. Va rectal: se pueden administrar diclofenaco y morfina. Es una va limitada por problemas 36
gastrointestinales y dificultades para el ajuste de dosis. Puede estar indicada alternativamente en deglucin alterada. til en cuidados paliativos. Va intravenosa: metamizol, acetilsalicilato de lisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos en suero fisiolgico. La morfina, el fentanilo y el tramadol tambin pueden ser empleados. Proporciona alivio rpido al paciente, es til en dolor agudo. Va intramuscular: pueden utilizarse diclofenaco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco y metamizol. No debe emplearse en el dolor crnico. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y procuran mayor incomodidad al paciente. Va tpica: pueden utilizarse AINEs, capsaicina y lidocana. AINEs tpicos: no tienen un mecanismo de actuacin claro, pero son muy utilizados. Es escasa la evidencia disponible sobre su valor teraputico. Capsaicina: tiene indicacin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente. Puede ser til en la neuropata diabtica y en la neuralgia postherptica, pero es necesario mantener el tratamiento al menos durante 16 semanas. Los efectos adversos que presen37
ta son escasos: escozor, prurito y quemazn, que desaparecen al suspender el tratamiento. Va intraarticular: se utilizan frmacos anestsicos locales asociados con corticoides. Va extraarticular: por esta va tambin se pueden utilizar los anestsicos locales. CRITERIOS DE USO RACIONAL Es ms importante cmo se usan los analgsicos que cules se usan. Debe siempre procurarse un planteamiento preventivo. Hay que ir siempre por delante del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico depende de la valoracin del dolor, su etiologa, y el paciente individual. La escalera analgsica de la OMS (figura 1) es una excelente herramienta para la utilizacin escalonada de los frmacos. Se compone de tres peldaos, secuenciales segn la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyudantes y frmacos que previenen y tratan los efectos secundarios de los opioides. Hoy se piensa que no siempre es adecuada esta estrategia, y que en determinadas situaciones puede suponer un retraso en el control del dolor en un paciente. La propuesta actual es que en determinadas situaciones y siempre que se tenga el nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir el concepto de escalera por el de ascensor analgsico y utilizar el analgsico adecuado de acuerdo 38
Figura 1 Escalera analgesica de la OMS

4 ESCALN: OPIOIDES VA SC, VA IV, VA ESPINAL, OTROS MTODOS INVASIVOS
OPIOIDES DBILES +/AINES +/co-analgsicos y coadyudantes AINES +/co-analgsicos y coadyudantes
OPIOIDES POTENTES +/AINES +/co-analgsicos y coadyudantes
PREVENCIN DE EFECTOS SECUNDARIOS: Laxantes, antiemticos
ATENCIN PRIMARIA
UNIDADES ESPECIALIZADAS DEL DOLOR
Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10 years prospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)
con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalonamiento. Los analgsicos perifricos son frmacos que permiten alternarse, asociarse o complementarse. No deben hacerlo dos con similares caractersticas, pero s es muy til entre uno con propiedades principalmente analgsicas y otro especialmente antiinflamatorias. Paracetamol y metamizol son analgsicos perifricos con propiedades exclusivamente analgsicas y con nula o muy escasa toxicidad gastrointestinal. En el dolor agudo est indicada la va parenteral (e.v., i.m., sc) en dolor leve o moderado. Hay que dar dosis elevadas para obtener la mayor eficacia analgsica. Los AINEs se seleccionarn atendiendo a la mayor capacidad analgsica o antiinflamato39
ria. En caso de dolor de intensidad moderado-severa, la combinacin con un opioide potenciar la analgesia. Se deben manejar los menos gastrolesivos en pacientes con gastropatas previas. En dolor crnico, los AINEs constituyen el primer escaln de tratamiento, aunque pueden utilizarse en el segundo y tercero asociados a opioides dbiles y potentes, respectivamente. La asociacin con opioides consigue una respuesta aditiva y permite reducir las dosis de estos frmacos y sus efectos secundarios. Cuando un AINE no consigue una adecuada respuesta, es til cambiar a otro de distinto grupo qumico. Los OPIOIDES estn indicados en el dolor agudo moderado-severo, solos o asociados con AINEs, y en el alivio rpido del dolor en el politraumatizado o quemado. No es aconsejable asociar agonistas puros con antagonistas o agonistas parciales. S es posible hacerlo con dos agonistas puros, lo que potenciar su accin sobre el receptor . Por ejemplo, el empleo de morfina de liberacin inmediata como rescate en pacientes tratados crnicamente con fentanilo o tambin con buprenorfina transdrmico. Existe la posibilidad de emplear como analgsico de rescate agonistas puros, en pacientes tratados con buprenorfina transdrmica, que es un agonista parcial. En dolor crnico no oncolgico su indicacin es el dolor moderado-severo refractario a otros trata40
mientos. La eficacia en este caso puede evaluarse desde tres puntos de vista: variabilidad en la respuesta, tolerancia e idoneidad del tratamiento. Deben utilizarse siempre pautados y son recomendables frmacos de liberacin retardada. Los siguientes criterios son importantes en la seleccin de estos pacientes: Evaluacin psicofsica previa, descartando historial adictivo previo. Confirmar que no se trata de un dolor psicgeno. Intensidad moderada-severa o muy severa. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgsicos. Perodo de prueba monitorizado de al menos tres meses, en el cual se valoren los efectos adversos, la calidad de vida y el status funcional y laboral del paciente. Evolucin superior a los tres meses. En el dolor crnico oncolgico los opioides ocupan lugar en el segundo y tercer escaln de la OMS, en dolor moderado y severo, respectivamente. El dolor intercurrente es un dolor transitorio que aparece sobre un dolor basal controlado. Puede ser de tres tipos: 41
Incidental: desencadenante desconocido. Paroxstico: puede faltar el dolor basal o estar desencadenado por otro mecanismo. Irruptivo: existencia de un dolor basal y con su mismo mecanismo de produccin. Cuando se trata de un dolor fin de dosis debemos ajustar la dosis que estamos administrando, porque lo que existe es una infradosificacin. En el dolor irruptivo se dar dosis de rescate. Siempre debe disponer el paciente de medicacin para utilizar en caso de necesidad. Por ejemplo, cuando el paciente est tratado con morfina de liberacin retardada, dispondr de comprimidos de liberacin inmediata, y si lo es con fentanilo transdrmico, si bien se utilizaba la morfina de liberacin rpida, ya es posible emplear el citrato de fentanilo como rescate por va transmucosa. Tambin existe la posibilidad de rescatar con agonistas puros pacientes tratados con buprenorfina transdrmica.
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Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias

Mdico de Familia. Centro de Salud de Villalpando. Zamora
CEFALEA Y DOLOR MAXILOFACIAL Cefalea es todo dolor que ocurre en la cabeza, cualquiera que sea la causa. Representa un desafo diagnstico y teraputico. Tiene un gran impacto mdico, social, econmico y en la calidad de vida. La no realizacin de un estudio apropiado, descartando procesos potencialmente graves y asumiendo que cada cefalea es diferente, puede dar lugar a tratamientos errneos que originan un crculo vicioso de cefalea inadecuadamente tratada y refractaria por abuso de analgsicos. I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis Dolor: calidad, intensidad, localizacin, irradiacin, factores desencadenantes, perfil temporal (agudo de comienzo reciente, recurrente, subagudo progresivo o crnico no progresivo). Sntomas asociados: aura, sntomas vegetativos. Historia clnica individual, familiar y social. 43
B) Exploracin fsica y pruebas complementarias Exploracin general, ORL, oftalmolgica y neurolgica descartando signos de alarma o afectacin menngea. II. PRINCIPALES SNDROMES 1. Migraa (comn, clsica, complicada): enfermedad crnica episdica y recurrente. Puede haber prdromos, aura, nuseas o vmitos. Duracin de minutos a varios das. Dolor pulstil, elctrico u opresivo, unilateral o bilateral, a veces signos focales (diplopa), lagrimeo, rinorrea, o fotofobia. Tratamiento: Informacin y evitar factores desencadenantes. Tratamiento de la crisis: antiemticos, analgsicos y AINE. En crisis intensas, agonistas 5-HT1B/D, triptanes, lo ms precozmente posible, preferentemente por va sublingual o subcutnea. Profilaxis farmacolgica: beta-bloqueantes, calcio-antagonistas, antidepresivos tricclicos o ISRs. 2. Neuralgias: trigmino, glosofarngeo Episodios de dolor lancinante de escasa duracin, 44
espontneos o desencadenados al hablar, deglucin o tacto. Buena respuesta a carbamacepina y gabapentina. 3. Procesos intracraneales: hemorragias, traumatismo, infecciones, tumores. 4. Otras: cefalea de tensin, arteritis temporal, cefalea en racimos y cefalea por abuso de analgsicos. 5. Cefaleas en enfermedades sistmicas: crisis hipertensivas, uremia, eclampsia.
DOLOR EN ORL El dolor en la esfera ORL se ve todos los das en la consulta de Atencin Primaria, a pesar de su carcter generalmente benigno, debemos tener presente que puede ser la manifestacin de una enfermedad potencialmente grave. I. DOLOR BUCAL Tejidos blandos: el dolor suele ser inversamente proporcional a la gravedad del proceso. Los ms importantes son: aftas, glosodinia, gingivitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpo extrao, pericoronaritis, celulitis odontognica, carcinoma. Hueso: osteomielitis y alveolitos. 45
II. DOLOR DENTAL Hiperestesia dentaria, pulpitis, periodontitis y sndrome del diente roto. III. DOLOR FARNGEO Faringitis y amigdalitis agudas, absceso peri/retroamigdalar, absceso de la base de la lengua, flemn del suelo de la boca (angina de Ludwig). Faringitis crnica: amigdalitis y sinusitis crnicas. Tumores farngeos: benignos (quistes, bocio) y malignos (sarcoma, carcinoma). Otros: cuerpo extrao, neuralgia del glosofarngeo. IV. DOLOR SINUSAL Sinusitis maxilar, frontal y esfenoidal agudas y crnicas. V. OTODINIAS: dolor de origen otolgico CAE (fornculos, cuerpo extrao), infecciones, tumores, herpes zster tico. VI. OTALGIAS: dolor de origen extrnseco irradiado al odo Artropata tmporo-maxilar, tumores larngeos, hipofarngeos, procesos en raquis cervi46
cal, partida, dientes, orofaringe, base de la lengua y base del crneo. VII. PARTIDA Sialoadenitis epidmica, supurada y alrgica, sialolitiasis y tumores de partida. Tratamiento Etiolgico. Sintomtico: analgsicos, AINE y/o opioides dbiles, combinacin paracetamol/tramadol. DOLOR EN OFTALMOLOGA El dolor en la esfera oftalmolgica puede causar una alta preocupacin en el paciente, dado el importante papel que la visin tiene en su calidad de vida. Los dolores ms frecuentes en esta rea son: I. ORZUELO EXTERNO/INTERNO Enrojecimiento, inflamacin y edema con o sin supuracin en borde palpebral. Tratamiento: calor local, pomada antibitica y drenaje. II. ABSCESO PALPEBRAL Enrojecimiento, inflamacin y ptosis inflamatoria. 47
Tratamiento: calor local, antibiticos sistmicos de amplio espectro y drenaje. III. FLEMN ORBITARIO Dolor intenso, edema, exoftalmos inflamatorio y alteracin estado general. Tratamiento: apsitos locales hmedos, antibiticos sistmicos altas dosis, drenaje. IV. CONJUNTIVITIS Inyeccin conjuntival, sensacin de cuerpo extrao, quemazn, lagrimeo. Tratamiento especfico: antialrgicos, corticoides, antibiticos. V. QUERATITIS QUERATOCONJUNTIVITIS Fotofobia, epifora, blefaroespasmo, sensacin de cuerpo extrao. Tratamiento: etiolgico, midriticos, AINE. Precaucin con el uso de corticoides. VI. QUERATOCONJUNTIVITIS FOTOELCTRICA Ojo rojo, gran blefaroespasmo y fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, epifora. Tratamiento: analgsicos, sedantes, pomada y oclusin ocular. No anestsicos. 48
VII. EPIESCLERITIS Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartar enfermedades reumatolgicas y colagenosis. Tratamiento: etiolgico, AINEs, corticoides. VIII. ESCLERITIS Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis, malestar general. Tratamiento: etiolgico, AINEs, glucocorticoides va local y sistmica. IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visin borrosa, acomodacin dolorosa. Tratamiento: ciclopljicos (atropina, escopolamina), esteroides locales. X. GLAUCOMA Dolor muy intenso, visin nebulosa en anillos, bulbo de dureza ptrea, midriasis. Tratamiento: miticos (pilocarpina, betabloqueantes), azetazolamida, sedantes. XI. ZOSTER OFTLMICO Vesculas de distribucin metamrica, dolor intenso. 49
Tratamiento: analgsicos, midriticos, virostticos, prevencin de infeccin. DOLOR MSCULO ESQUELTICO El origen del dolor msculo esqueltico puede estar en: Msculos: poco inervados y relativamente indoloros. Tendones: muy inervados en su insercin en el periostio, por lo que son lesiones dolorosas. Cartlago y menisco: indoloros por no tener terminaciones sensitivas. Hueso: sensible al dolor, sobre todo el periostio. Los tumores seos presentan un dolor persistente que no se modifica con reposo ni movimientos y progresivamente va aumentando. Sinovia y cpsula articular: muy sensibles a la compresin y distensin. Ligamentos: las lesiones pequeas son muy dolorosas, las completas poco o indoloras. El dolor puede ser de dos tipos: Mecnico: discontinuo, mejora con el reposo, rigidez de reposo menor de 15 minutos, no hay signos inflamatorios, ocasionalmente nocturno, no hay gran limitacin articular, articulaciones de carga (rodilla, cadera), analtica normal y no hay manifestaciones sistmicas. 50
Inflamatorio: continuo, permanece en el reposo, nocturno, rigidez de reposo mayor de 45 minutos, aumenta con los movimientos, signos inflamatorios, manifestaciones sistmicas y aumento de la VSG y PCR. PRINCIPALES SNDROMES I. ARTROSIS Patologa de las articulaciones sinoviales (rodilla, cadera, columna, interfalngicas distales) caracterizada por prdidas cartilaginosas focales acompaadas de una respuesta sea reparativa (osteofitos, esclerosis). El dolor es de tipo mecnico. Objetivos del tratamiento: Alivio sintomtico: desde analgsicos, AINEs, paracetamol combinacin de paracetamol/tramadol u opioides, por va transdrmica. Relajantes musculares. Favorecer la esttica articular, mantener la funcin y prevenir deformidades. Evitar la progresin de la enfermedad. II. ARTRITIS REUMATOIDE Sinovitis crnica erosiva de articulaciones perifricas con deformidad, incapacidad funcional, manifestaciones extraarticulares y dolor de caractersticas inflamatorias. 51
Tratamiento Alivio del dolor, disminuir la inflamacin, mantener o restablecer la funcin articular y prevenir la destruccin cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides y frmacos de fondo o modificadores de la enfermedad. III. ESPONDILOARTROPATAS Afectacin de articulacin sacroiliaca y columna vertebral. Su tratamiento son medidas fsicas y AINEs. IV. GOTA Formacin y depsito de cristales de urato en las articulaciones. El tratamiento son AINEs (indometacina, piroxicam) y colchicina. V. FIBROMIALGIA Dolor o aumento de la sensibilidad en varias zonas, con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervico-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vegetativos. En el tratamiento se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos y analgsicos, como paracetamol, tramadol o combinacin paracetamol/tramadol. LUMBOCIATALGIA El dolor por lumbalgia y lumbociatalgia es, tras los procesos respiratorios, la causa ms frecuente de consulta en Atencin Primaria. Los objetivos ante este dolor son detectar las causas potencialmente graves 52
(3-4%); identificar las que tengan una causa especfica (15-20%) y tratar adecuadamente a los pacientes que no la presenten (80%). El mdico de Atencin Primaria desempea un importante papel en la prevencin de la cronicidad e incapacidad subsiguiente (5-10%). Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es en el dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodillas recorriendo el trayecto del nervio citico, alcanzando el pie o el tobillo, con parestesias en la misma distribucin. Hay alteracin de la exploracin sensitiva y motora y signos de afectacin radicular (Lasgue). Orienta de la gravedad y exploraciones complementarias, el diferenciar irritacin o dficit de la raz afecta. Este tipo de dolor puede ser agudo o crnico segn dure ms o menos de tres meses, presentando ambos dolores recurrencias y reagudizaciones. I. CAUSAS Origen raqudeo: 1. Mecnicas: hernia de disco, espondilolistesis. 2. No mecnicas: inflamatoria (espondilitis anquilopoytica, sndrome de Reiter). Tumoral (benigna-neurinoma, meningioma, osteoma osteoide-maligna-mieloma, metstasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis). 53
Metablica (osteoporosis, enfermedad de Paget). Psicgena. Origen extrarraqudeo: osteoarticular no vertebral (cadera, sacroiliacas). Visceral (digestivo, urolgico). Vascular (aneurisma de aorta). II. SEALES DE ALARMA Presentacin en menores de 20 aos o mayores de 50, causa traumtica, dolor constante, progresivo, dolor torcico acompaante, corticoterapia oral, antecedentes de cncer, toxicomanas, VIH, prdida de peso, sndrome constitucional y deterioro neurolgico. III. TRATAMIENTO Medidas generales: reposo en cama no ms de 5-7 das. Farmacolgico: analgsicos, AINE, relajantes musculares y opioides, combinacin paracetamol/tramadol u opioide. Rehabilitador y quirrgico. DOLOR EN POLITRAUMATISMOS Los objetivos prioritarios de la atencin a personas politraumatizadas son: a) salvar la vida, reconociendo lesiones con peligro vital: mantener respiracin y circulacin; b) reconocer lesiones que puedan producir incapacidad, y c) preparar para los cuidados definitivos. 54
El tratamiento analgsico debe ser enrgico y prudente. Los frmacos que, al menos, debe contener el maletn de urgencias son: lidocana, midazolam, paracetamol/tramadol, cloruro mrfico, ketamina, metamizol, hioscina y nitroglicerina. Un apartado especial merecen los accidentes de trfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis hasta lesiones de desgarro y estallido, pasando por contusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. La localizacin de las lesiones ms frecuentes son las extremidades, superiores e inferiores, craneoenceflicas, toraco-abdominales y columna vertebral. I. LESIONES TORCICAS Para el dolor de las fracturas costales, adems de los frmacos reseados por va parenteral, es til el bloqueo de los nervios intercostales inyectando anestsico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5 cm de la salida de la columna, cuidando no producir un neumotrax o inyeccin intravascular. II. TRAUMATISMO ABDOMINAL El origen del dolor puede estar en la pared abdominal o en las estructuras viscerales subyacentes. En general, no se deben dar analgsicos o narcticos hasta que se haya tomado la decisin sobre la necesidad de una intervencin quirrgica. La ausencia de dolor o contractura abdominal no descarta la presencia de una lesin abdominal. 55
III. FRACTURAS La rpida y adecuada inmovilizacin de las fracturas disminuye la hemorragia, el dolor y las posibles secuelas. Se debe hacer una palpacin cuidadosa en busca de crepitacin y dolor en las extremidades, apfisis espinosas y parrilla costal. IV. QUEMADURAS Destruccin de tejidos por agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Se debe canalizar al menos una va IV para reponer lquidos y electrlitos y administrar analgsicos. La va de eleccin para la administracin de la analgesia es la va parenteral. Los frmacos ms utilizados son paracetamol 1 g en forma de proparacetamol, acetilsalicilato de lisina, 900-1.800 mg/ 4-6 h; metamizol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30 mg/6-8 h, estos dos ltimos va i.m. o i.v. diluidos en suero fisiolgico. Los opioides que podemos utilizar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5 mcg/kg; cloruro mrfico, 2,5-5 mg, va sc o i.v., y meperidina, 50-100 mg, i.m. o i.v., estos ltimos en va i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisiolgico y pasarlo en 5-7 minutos. DOLOR ABDOMINAL El dolor agudo abdominal es una causa frecuente de consulta con carcter urgente. Constituye un reto 56
importante dada la gran variedad de procesos etiolgicos, desde banales hasta potencialmente letales; asimismo es importante diferenciar los de posible tratamiento mdico o quirrgico. Los dolores pueden ser de origen visceral, somtico, neuroptico (postherptico) y referido. Su distincin no siempre es clara y a menudo se suceden o coexisten. Una correcta historia clnica y exploracin fsica sern, en muchos casos, suficientes para orientar el diagnstico y conducta a seguir. Las principales causas son: I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL Distensin visceral: Dolor clico por obstruccin biliar, genitourinario o intestinal. Distensin de cpsula de vsceras macizas: hgado, rin, bazo. Isquemia: Trombosis, embolia, angina e infarto abdominal, torsin de vasos (vlvulo intestinal, quiste ovrico) y hernia estrangulada (inguinal o crural). Infeccin e inflamacin de vsceras: pancreatitis, apendicitis Inflamacin del peritoneo parietal: Irritacin qumica por perforacin visceral. 57
Contaminacin bacteriana. Rotura espontnea o traumtica de vsceras abdominales. Procesos retroperitoneales: Hemorragia, diseccin o rotura de aneurisma artico. Tumores, patologa renoureteral, fibrosis. Lesiones de la pared abdominal: Contractura, traumatismo, hemorragia, absceso. II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL Torcico: Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia e infarto pulmonar, rotura e inflamacin esofgica, neumona, pleuritis. Genital: orquitis, prostatitis... Columna vertebral: tumores, artrosis, espondilitis... III. OTRAS Endocrinometablicas, txicas, hematolgicas, neurgenas, farmacolgicas, infecciones sistmicas y genticas. 58
Tratamiento analgsico Antes de establecer el diagnstico hay que tener precaucin en la administracin de analgsicos, sedantes o antibiticos, ya que aunque la analgesia retrasa el shock, tranquiliza y facilita la exploracin, puede enmascarar el proceso. Los analgsicos ms utilizados son dipirona magnsica, ketorolaco, tramadol y meperidina. En los dolores clicos son tiles los espasmolticos, como la hioscina, acompaados o no de analgsicos. DOLOR TORCICO El dolor torcico es un motivo frecuente de consulta y de difcil valoracin en la prctica diaria. Las causas son mltiples con pronstico muy diverso, desde cuadros banales a potencialmente graves. Los datos de gravedad son disnea aguda, sncope, hipotensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia y bradiarritmia. Como premisa, debemos considerar a todo dolor torcico agudo como de origen cardiovascular hasta que se demuestre lo contrario. Es importante un diagnstico claro y preciso, ya que el tratamiento es muy especfico de cada proceso y raramente se usan analgsicos inespecficos. I. DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR Dolor isqumico: angor, infarto, arritmias, miocardiopatas, anemia grave, prolapso mitral. Aneurisma disecante de aorta. Dolor pericrdico: pericarditis. 59
II. DOLOR DE ORIGEN NO CARDIOVASCULAR Pulmonar, dolor pleurtico: neumotrax, tromboembolismo, tos crnica (mialgias, fracturas costales), neumona, traqueobronquitis, pleuritis, derrame pleural, tumores. Musculoesqueltico: mialgias, traumatismos, condritis, artropatas, dolor costal, tumoral (mieloma, metstasis), infecciones, reumatismos, degenerativas. Digestivo: esofagitis, espasmo y rotura esofgica, ERGE, ulcus, distensin gstrica y de colon, pancreatitis, patologa de vas biliares. Neurlgico: herpes zster, radiculalgias, tumor de Pancoast. Psicgeno: ansiedad, depresin. Glndula mamaria: mastitis, tumores, traumatismos, endocrinolgicas (gestante, lactante, sndrome, premenstrual, pubertad, fibrosis qustica), medicamentosa (tiazidas, cimetidina, espirolactona). Analgesia ante un paciente grave o potencialmente grave: Nitroglicerina sublingual y repetir, si contina el dolor, cada 5 minutos hasta un mximo de 3 comprimidos, controlando la aparicin de hipotensin arterial. 60
Cloruro mrfico: 2,5 mg i.v. y repetir cada 10-15 minutos si contina el dolor. Si hay bradicardia, meperidina, 25 mg i.v. lenta, cada 5-10 minutos, hasta el control del dolor. Si el dolor es de caractersticas pleurticas: AINE (ketorolaco 30 mg). BIBLIOGRAFA
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Dolor crnico
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia. Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
Atendiendo a su temporalidad y desde el punto de vista clnico, existe el dolor agudo y el dolor crnico. El dolor agudo es consecuencia de un dao tisular concreto y tiene una duracin limitada. Cesa cuando deja de producirse la lesin o causa que lo origina. El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso despus de cesar la causa que lo provoc, o es un dolor asociado a una enfermedad crnica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episdico durante largos perodos de tiempo. El dolor agudo posee carcter protector, mientras que el dolor crnico se comporta como una enfermedad, hacindose independiente de la causa que lo desencaden. Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos, hay los siguientes tipos: 1. Nociceptivo. 2. Neuroptico. 3. Psicgeno. 4. Mixto.
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1. NOCICEPTIVO A) Somtico Puede ser superficial o profundo. Es debido a la activacin de los nociceptores de la piel, msculos y articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien localizado. Las causas son lesiones traumticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos que ms nos interesan en la patologa reumtica son: la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloartropatas. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que rene muy diversas etiologas: estructurales, traumticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales. Los AINEs son los frmacos ms eficaces. El analgsico de primera eleccin recomendado en dolor seo leve-moderado es el paracetamol, ste tiene mnimos efectos secundarios y su administracin puede ser prolongada en el tiempo. Es tambin interesante la asociacin de paracetamol con otros AINEs, preferiblemente con mayor accin antiinflamatoria, o con opioides dbiles, como codena. Tambin se ha utilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejor tolerancia que la anterior. Los AINEs con accin antiinflamatoria estn indicados en pacientes que no tuvieron buena respuesta al paracetamol a dosis ptimas o en brotes inflamatorios. En la eleccin de estos frmacos hay que tener en cuenta los factores de riesgo. En dolor severo pueden asociarse los AINEs con opioides potentes. En dolor crnico osteoarticular no oncolgico los opioides potentes, que tienen mejor indicacin por su eficacia y comodidad de utilizacin 66
Dolor crnico
son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por va transdrmica. Esta va de administracin logra un control preciso y constante de la liberacin del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmticas. Adems, el cumplimiento teraputico es mejor. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Es de eleccin, tambin por va oral, la morfina de liberacin retardada. B) Visceral Se produce por activacin de los nociceptores existentes en las vsceras torcicas, abdominales y plvicas. Es de carcter profundo y opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localizacin. Las causas son la distensin, compresin, infiltracin, isquemia o lesin qumica de vsceras. El dolor visceral responde bien a AINEs y opioides. 2. NEUROPTICO Es el que se produce como consecuencia de la afectacin de estructuras del sistema nervioso perifrico o central. Es un dolor que en ocasiones aparece espontneamente, sin estmulo aparente, o produciendo una respuesta alterada a estmulos normales. El dolor neuroptico espontneo puede ser continuo o paroxstico, y es descrito como urente, quemante, como pinchazos, hormigueos o parestesias o como sensacin desagradable o disestesias. Las manifesta67
ciones clnicas del dolor neuroptico evocado son la alodinia y la hiperalgesia. La alodinia es una sensacin de dolor provocada por un estmulo que, en condiciones normales, no es doloroso. La hiperalgesia es una respuesta aumentada a un estmulo que, en condiciones normales, ya es doloroso. En Atencin Primaria nos interesan la neuropata diabtica, la neuralgia postherptica, las radiculopatas y el dolor neuroptico oncolgico. Neuropata diabtica Puede ser la primera manifestacin de una diabetes mellitus (DM) tipo II, pudiendo aparecer despus de un estricto control metablico en una DM hasta entonces descompensada o ser la consecuencia de una descompensacin metablica. Clnicamente la neuropata puede ser somtica (polineuropatas, mononeuropatas) y autonmica. La polineuropata simtrica distal es la ms frecuente. Afecta sobre todo a extremidades inferiores, es de evolucin crnica e insidiosa. Es bilateral, simtrica, distal y difusa. En la mayor parte de los casos es mixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo) y autonmica. El dolor es de predominio nocturno, mejora con la deambulacin. Hay hipoestesia y disestesias en guante o calcetn, alteracin de las sensibilidades vibratoria, trmica y posicional, hiporreflexia aqulea y debilidad muscular de peroneos e interseos de las manos. Sus complicaciones son: la enfermedad de Charcot o artropata neuroptica y el mal 68
Dolor crnico
perforante plantar por aparicin de lceras en zonas de apoyo. La neuropata proximal simtrica o amiotrofia diabtica afecta a personas de 50 a 70 aos. Se asocia a prdida de peso o a un perodo prolongado de hiperglucemia y suele coexistir con la polineuropata distal. Se afecta principalmente la cintura pelviana por plexopata lumbosacra. Se caracteriza por dolor crural, atrofia muscular e impotencia funcional. La debilidad muscular puede ser en cudriceps, tibial anterior, peroneos, cintura escapular, interseos de manos y eminencias tenar e hipotenar. Mejora con la insulinizacin y el control metablico. Las mononeuropatas pueden aparecer por afectacin de pares craneales, nervios perifricos y radiculopatas. La neuropata autonmica se caracteriza por alteraciones pupilares, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, gnito-urinarias y metablicas. El diagnstico se basa en una correcta anamnesis y exploracin fsica. Se incluir la exploracin de la sensibilidad tctil y algsica con pao de algodn explorando zonas simtricas y con monofilamento. El tratamiento consiste en mejorar en lo posible el control metablco de la DM y los factores de riesgo cardiovascular. En el tratamiento del dolor se utilizarn fundamentalmente los coanalgsicos y coadyudantes. Los AINEs y los opioides son poco eficaces. Son tiles la amitriptilina, gabapentina, carbamace69
pina y capsaicina tpica. El frmaco de eleccin es la amitriptilina, 25 mg cada 24 horas al inicio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis se incrementarn progresivamente hasta un mximo de 150 mg/da. La venlafaxina puede llegar a ser una alternativa vlida para el tratamiento del dolor neuroptico, pero an no hay estudios concluyentes que la avalen como analgsico. La gabapentina se ha mostrado eficaz. Se han empleado dosis de hasta 3.600 mg c/24 h de manera progresiva con un buen perfil de seguridad y tolerancia, empezando por 300 mg. Se presenta en cpsulas de 300 y 400 mg y comprimidos de 600 y 800 mg. Se emplea tambin el clonacepn, anticonvulsivante benzodiacepnico, sobre todo si hay calambres nocturnos. Suele comenzarse con 0,5-1 mg c/24 h en dosis nocturna. Se presenta en comprimidos de 0,5 y 2 mg y gotas de 2,5 mg/ml. Capsaicina se presenta en crema que se aplica sobre el rea afectada de 3 a 5 veces al da. Tiene indicacin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente. Es necesario mantener el tratamiento al menos durante 16 semanas. Los efectos adversos que presenta son escasos y desaparecen al suspender el tratamiento. Radiculopatas Las causas ms frecuentes de radiculopata son las hernias distales. Tambin son causas a tener en cuenta los tumores, las infecciones y los traumatismos. En el mecanismo fisiopatolgico de la produccin de dolor intervienen factores mecnicos, isqu70
Dolor crnico
micos e inflamatorios. Una anamnesis y una correcta exploracin fsica son imprescindibles. El dolor radicular es un dolor neuroptico, irradiado por el trayecto del nervio y se exacerba con la tos, defecacin y movimientos. La afectacin es predominantemente sensitiva, con parestesias, disestesias e hipoestesia discreta. Hay tambin hiporreflexia y trastornos vasomotores. La topografa caracterstica del dolor radicular es la localizacin caracterstica por dermatomas o territorios de distribucin. Los sndromes radiculares son el cervical superior o plexopata cervical, el cervical inferior o plexopata braquial, el dorsal y el lumbosacro. La artrosis y la hernia discal son las causas ms frecuentes de radiculopata. Hay que tener en cuenta que en ocasiones el dolor radicular puede ser la primera manifestacin de un proceso tumoral, por ejemplo, un cncer de colon o de prstata. Debe sospecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche. En todo paciente con un primer episodio de radiculopata, sobre todo si es mayor de 50 aos, o cuando no cede con tratamiento sintomtico, hay que hacer estudio radiolgico vertebral y solicitar PSA, o debe ser diferido al nivel especializado. La resonancia magntica es la prueba de eleccin para el diagnstico de un dolor radicular. El tratamiento mdico del dolor radicular por artrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evitar actividad fsica intensa, AINEs, relajantes musculares y, en su caso, corticoides. 71
3. PSICGENO El dolor psicgeno es un dolor en el que predomina la dimensin afectiva-emocional y no encontramos causa de enfermedad orgnica que lo justifique. Son cuadros en los que la expresin fsica aparece en primer plano, pero no hay justificacin somtica. En algunos, esta expresin somtica es muy abigarrada, y en otros, se advierte una evidente ganancia psicolgica del enfermo. Es un dolor casi siempre prolongado, que no cede al tratamiento habitual con analgsicos. Hay tipos de dolor en los que no hay evidente ganancia del enfermo: El dolor somatoforme es un dolor seo y muscular que pudo ser somtico en su inicio, pero que es mantenido en el tiempo y no cede a analgsicos habituales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatologas. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivos tricclicos. El dolor por psicopatologa puede ser secundario a enfermedades psiquitricas: depresin endgena, trastornos de ansiedad, psicosis y esquizofrenia. La respuesta es buena con neurolpticos. Los trastornos somatomorfos son un tipo de dolor no secundario a psicopatologa. Pueden ser trastornos de conversin y somatizaciones. Los criterios diagnsticos para el dolor no secundario a psicopatologa son: 72
Dolor crnico
Dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica y que es el sntoma principal. El dolor provoca malestar suficientemente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. El sntoma o dficit no es simulado. El dolor no se explica mejor por la presencia de un estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico. En los trastornos de conversin, el dolor tiene relacin con la emotividad y hay bsqueda de ganancia afectiva. A diferencia de las somatizaciones, el nmero de sntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser de tipo neurolgico (pseudoconvulsiones, parlisis, ceguera, etc.). En las somatizaciones se trata de una reaccin inadaptativa al estrs psicosocial. Hay una historia de dolor de mltiples localizaciones, adems de sntomas vagos gastrointestinales, mareos inespecficos, debilidad, etc. El dolor es el sntoma clave. Es importante conocer que en ambos casos el dolor no es inventado por el paciente, y realmente tiene una experiencia dolorosa. 73
La simulacin es un dolor inventado por el paciente, que busca una ganancia generalmente de tipo laboral y econmico. En el diagnstico es importante una anamnesis, exploracin fsica y una historia psicosocial detallada que incluya circunstancias familiares, laborales, psicopatologa previa, estresores vitales y la existencia de litigios. Hay que descartar siempre enfermedad orgnica. En el tratamiento es muy importante establecer una relacin emptica con el paciente, manejar su actitud subjetiva hacia la enfermedad respetando su opinin y explicar el origen del dolor en trminos que estn de acuerdo con l. Nunca hay que minimizar su problema, decirle que el dolor se lo inventa y que no le pasa nada o derivarle a psiquiatra directamente en la primera consulta. Los tratamientos consisten en terapias conductuales, psicoterapia individual o terapia familiar y ansiolticos, antidepresivos y, en su caso, neurolpticos. Es muy importante la participacin del paciente en el proceso teraputico. Dolor vascular crnico El mecanismo fisiopatolgico fundamental es la isquemia. Los sndromes dolorosos de mayor inters en Atencin Primaria son la arteriopata crnica, sobre todo de extremidades inferiores y la insuficiencia venosa perifrica. En el primer caso, las manifestaciones clnicas son la claudicacin intermitente y el dolor persistente de la ulceracin isqumica. Las manifes74
Dolor crnico
taciones de la enfermedad venosa son dolor de menor intensidad y calambres, en la pantorrilla preferentemente, y el dolor leve de las lceras venosas. Para tratar el dolor son importantes las medidas y consejos higinicos, as como un adecuado tratamiento local. Los opioides son eficaces en el dolor arterial severo o muy severo. ltimamente, se ensaya la morfina tpica en forma de gel en las lceras, aunque an es prematuro establecer conclusiones. 4. CASO CLNICO: DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO MIXTO Motivo de consulta Mujer de 75 aos que acude por dolor en espalda superior y brazo derecho, severo, con hormigueos y entumecimiento de la mano, que no ha aliviado con paracetamol 1 g cada 6 horas. Adems, le duele tambin la rodilla y le cuesta subir y bajar las escaleras. EVA 7/10 en el dolor cervical y 6/10 en su dolor de la rodilla derecha. Antecedentes Gonartrosis bilateral. Artrosis lumbar, pinzamientos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. Aplastamiento D12, postraumtico. Cervicartrosis severa, con pinzamiento en C4-C5. Sndrome crvico-braquial. Osteoporosis. Glaucoma bilateral. Hernia hiatal. ERGE. HTA, que trata con ARA-II, antagonistas del calcio y diurticos. 75
Hipercolesterolemia, que trata con estatinas. Obesidad. Insuficiencia venosa perifrica. No tolera AINEs, excepto analgsicos como paracetamol y metamizol. Diagnstico Despus de realizar un diagnstico diferencial por anamnesis y pruebas complementarias (Rx, ECG), se confirma reagudizacin de dolor crnico steo-articular y sd crvico-braquial. Tratamiento Se decide el siguiente tratamiento para su dolor agudo, que aadir al habitual por su pluripatologa: Metamizol: 1 ampolla de 2 g va parenteral. Continuar por va oral 1 cpsula de 575 mg c/6 h. Tramadol: 1 ampolla va subcutnea. DXM: 4 mg va oral c/8 h, pauta corta de tres das. Adems, se instaura el siguiente tratamiento: Buprenorfina transdrmica: medio parche de 35 mg/h, que se cambiar cada 3 das. Plantago ovata: 1 sobre de 3,75 g c/12 h. Metoclopropamida: 1 c/8 h durante 3 o 4 das. Omeprazol: 1 c/24 h. La paciente acude a consulta programada 3 das despus, con evolucin favorable, EVA de 4/10 cer76
Dolor crnico
vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mismo tratamiento, con reevaluaciones peridicas. Comentarios Se trata de una paciente con pluripatologa, multitratada, con dolor crnico benigno nociceptivo seo y fases de reagudizacin cada vez ms frecuentes que le causan mayor incapacidad. Tiene tambin un sndrome crvico-braquial por la compresin de las races cervicales inferiores, que causa dolor de tipo neuroptico. No tolera AINEs, excepto aqullos con accin central y actividad analgsica exclusiva, como paracetamol y metamizol. En una ocasin se trat con metamizol y tramadol, asociacin que produce analgesia aditiva muy eficaz, pero no toler este frmaco por va oral. Para tratar el episodio agudo se utiliz metamizol parenteral con tramadol por va subcutnea, ya que por esta va los efectos secundarios son menores. Se decidi iniciar tratamiento con opioides potentes, eligiendo la buprenorfina, que por va transdrmica es muy cmodo de aplicar, con pocos efectos secundarios y dejar pautado metamizol. Desde el primer da de tratamiento se indican laxantes. Se aade pauta corta de DXM por tres das, eficaz en el tratamiento del dolor neuroptico asociado a su radiculopata. En un primer momento se decide reevaluar a la paciente peridicamente, aunque debe valorarse la posibilidad de exacerbacin o mala respuesta, en ese caso se puede valorar aadir coanalgsicos como venlafaxina y/o clonacepn. La amitriptilina est contraindicada en la paciente por 77
su glaucoma. Se trata de una paciente compleja, y si hay mala respuesta habra que derivarla a la Unidad del Dolor y realizar una consulta con Traumatologa. CONCLUSIONES 1. Un dolor agudo debe ser tratado preferiblemente por va parenteral. La asociacin de un AINE con un opioide proporciona una eficaz analgesia aditiva. 2. La utilizacin de opioides potentes en el dolor crnico benigno tienen indicacin siempre que el dolor sea de moderado a severo y que no estn contraindicados. Fentanilo y buprenorfina por va transdrmica, por la comodidad de aplicacin, son los ms recomendados. Deberan utilizarse siempre en aquellas personas con dolor severo que no toleren los AINEs y no respondan adecuadamente a los opioides dbiles. 3. Los coanalgsicos y coadyudantes pueden ser muy tiles, valorando cada caso de manera individualizada. 4. Hay que utilizar siempre medicacin de rescate para los picos de dolor. Hay la posibilidad terica, no evidenciada, de emplear agonistas puros asociados con agonistas parciales, por ejemplo, en este caso, fentanilio transmucoso.
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Dolor oncolgico
Mdico de Familia. Centro de Salud de Villalpando. Zamora
PRINCIPIOS BSICOS El dolor en el enfermo con cncer es una de las manifestaciones ms temidas y frecuentes. Para la OMS, nada podra tener un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes con dolor y cncer que la difusin e implementacin del conocimiento existente en el manejo del dolor y otros sntomas. El dolor aparece en un 38-40% en todas las fases del cncer, aumentando el dolor y la frecuencia al 60-80% al progresar la enfermedad, alcanzando el 87-90% en el ltimo ao de vida. Los cnceres que ms frecuentemente producen dolor son los seos (85%) y los que menos las leucemias (5%). Tradicionalmente el paciente con cncer ha servido como modelo de dolor agudo y crnico en el hombre, distinguindose tres tipos de dolor fsico: Somtico o nociceptivo, por estimulacin de nociceptores cutneos y de tejidos profundos, como el hueso. Es un dolor constante y bien localizado, y son ejemplos de este tipo de dolor las metstasis seas y el dolor de las incisiones postquirrgicas. 79
Visceral, resultante de la infiltracin, compresin, distensin o estiramiento de vsceras torcicas y abdominales por afectacin primaria o metastsica. Es un dolor mal localizado y a menudo referido a piel; puede asociarse a sntomas vegetativos, como nuseas, vmitos, sudoracin, sobre todo el dolor agudo. Neuroptico, por afectacin de los nervios perifricos, plexos o mdula espinal causados por infiltracin, compresin tumoral o secundario a la quimioterapia, radioterapia o ciruga. Es un dolor paroxstico, quemante, elctrico, sordo, urente o lancinante; acompaado de parestesias, disestesias, hipo e hiperestesia, as como de alteraciones motoras, sensitivas y del SN autnomo. TIPOS DE DOLOR EN PACIENTES CON CNCER Agudo relacionado con el cncer: 1. Asociado al tumor y relacionado con el diagnstico de cncer como un sntoma de inicio, recidiva tumoral o metstasis. Producido por infiltracin o compresin de estructuras. 2. Asociado al tratamiento del cncer: postoperatorio, como neuromas traumticos postmastectomia; postquimioterapia, lceras bucales y postradioterapia. Es un dolor predecible y autolimitado y se soporta mejor por las perspectivas de xito. 80
Dolor oncolgico
Crnico relacionado con el cncer: es un dolor con dificultades diagnsticas y de tratamiento, en el que tiene gran importancia los factores psicosociales y miedo a la muerte con gran sufrimiento. Para estos casos, Cicely Saunders us el tmino de dolor total, en el que hay involucrados factores fsicos, emocionales, sociales, burocrticos, financieros y espirituales. 1. Asociado a la extensin o metstasis del tumor: aumento del dolor al infiltrar tejidos blandos, hueso o nervios. 2. Asociado al tratamiento del cncer: por ejemplo, dolor en miembro fantasma. Crnico preexistente o intercurrente no relacionado con el cncer. Pacientes moribundos, la relacin riesgo/beneficio del tratamiento deja de ser importante, ya que el principal objetivo es el confort del paciente. DIRECTRICES DE LA OMS Creer en el dolor del paciente. Evaluar la intensidad del dolor. Considerar aspectos psicolgicos. Realizar anamnesis detallada del dolor. Valorar la necesidad de exploraciones complementarias. 81
Valorar la posibilidad de tratamiento analgsico. Reevaluar con frecuencia los efectos del tratamiento. Adems la propia OMS en 1984 matiz: En la evaluacin del dolor, considerar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. Asistencia continuada con un sistema de soporte al paciente y familia. Elaborar una estrategia teraputica con mtodos de tratamiento ajustados a las necesidades propias de cada paciente, dentro de una estrategia multidisciplinar donde se aborden el dolor y los dems sntomas presentes. En la valoracin del dolor es importante tener presente los factores que: Aumentan el umbral del dolor: sueo, reposo, solidaridad, comprensin, diversin y todo aquello que disminuya la ansiedad y mejore el estado de nimo. Disminuyen el umbral del dolor: insomnio, cansancio, ansiedad, miedo, tristeza, rabia, depresin, aburrimiento y aislamiento familiar y social.
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Dolor oncolgico
MEDIDAS FARMACOLGICAS BSICAS Va oral de eleccin. Otras vas: sc, va simple y fcil, buena alternativa a la va oral en nuseas, vmitos y disfagia; transdrmica, transmucosa, sublingual, rectal, i.v. e i.m. Basada en la escalera/ascensor analgsico de la OMS. Equilibrio analgesia/efectos secundarios. Prevencin de efectos secundarios. Uso de frmacos coanalgsicos y adyuvantes: ansiolticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipnticos y corticoides. Administracin pautada, a horas fijas, evitando la aparicin del dolor. Uso, dominio y familiarizacin con determinados analgsicos. Dosificacin individualizada. Asociacin adecuada de analgsicos con mecanismos diferentes que potencien sus acciones: analgsicos de accin perifrica y accin central. Dosis de rescate entre un 5 y 10% de la dosis diaria total de opioides con opioides de accin rpida y vida media corta en dolor episdico o dolor entre dosis programadas. Tratar sntomas acompaantes y aquello que disminuya el umbral del dolor. 83
ESTRATEGIA TERAPUTICA ANTE EL DOLOR Tratamiento etiolgico, si es posible. Tratamiento sintomtico del dolor. I. Escalera analgsica de la OMS Primer escaln: 1. Paracetamol: analgsico no antiinflamatorio, a la dosis de 1 gr/4 h. Buena asociacin a codena y tramadol. Tiene techo analgsico. 2. AINEs: dolor leve a moderado, dolor seo y distensin mecnica del periostio, compresin mecnica de tejidos, no en dolor visceral intenso. Tiene techo analgsico. Usar gastroproteccin. Asociacin a opioide dbil. 3. Metamizol: en dolores viscerales, accin espasmoltica. Segundo escaln, opioides dbiles: 1. Codena, dosificacin cada 4 horas. Dihidrocodena (codena de liberacin retardada) dosificacin cada 12 horas. Control de efectos secundarios: estreimiento, mareos, nuseas, vmitos. 2. Tramadol: 50-100 mg/6-8 h hasta una dosis de 400 mg/24 h. Efectos secundarios similares a codena. En combinacin con paracetamol (paracetamol 325 mg/tramadol 37,5 mg). 84
Dolor oncolgico
Tercer escaln, opioides potentes: 1. Morfina: agonista puro, indicada en dolor, disnea, tos y diarrea. Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, astenia, sudoracin, confusin y obnubilacin. Existe en dos presentaciones distintas: a) liberacin inmediata (morfina a dosis de 10-20 mg) puede administrarse por va oral o parenteral en solucin acuosa, usada en titulacin de dosis de inicio o tratamiento de rescate en episodios de dolor aislados en tratados con morfina; b) liberacin prolongada, indicada en tratamiento del dolor crnico que requiera opioides; presentaciones de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg cada 12 horas. Se titula con morfina de liberacin rpida y se divide la dosis entre dos. Si la analgesia es insuficiente, aumentar cada 24-48 horas un 50% de dosis. No tiene techo analgsico. El antdoto es la naloxona. Equivalencias: oral: parenteral 1:3; oral: rectal 1:1; oral: sc 1:2. La dosificacin por va i.v., i.m. y sc es cada 4 horas. 2. Fentanilo: agonista puro. Indicaciones y efectos secundarios iguales a la morfina. Liberacin transdrmica, con una vida media muy larga; 72 horas, en dolor crnico intenso sintomticamente estable. Dosis de 25, 50, 75 y 100 mcg. Al inicio asociar morfina de liberacin inmediata durante 1-2 das. 85
El calor local y la fiebre mayor de 38 aumenta su liberacin. Tambin existe el fentanilo oral transmucoso. 3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcial de accin prolongada. Las posibilidades de sndrome de abstinencia, dependencia y tolerancia, son menores que con otros opioides. Tiene buena tolerancia y sus indicaciones y efectos secundarios son similares a la morfina, aunque con menor efecto astringente. Las presentaciones son por va sublingual, y parches transdrmicos de 35, 52, 5 y 70 g/h, liberndose 0,8, 1,2 y 1,6 mg al da respectivamente, dosificndose cada 72 horas y consiguiendo as analgesia durante 3 das. 4. Petidina, meperidina, metadona. COANALGSICOS Corticoides: aumento del apetito, fuerza, sensacin de bienestar. Indicado en HIC, compresin nerviosa, dolor seo, hepatomegalia, linfedema, fiebre, sudoracin, sndrome de la vena cava superior. Efectos secundarios, hemorragia digestiva, insomnio (dar por la maana y medioda), candidiasis oral. Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) en dolor con componente neuroptico y espasmo de vejiga. 86
Dolor oncolgico
Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, fenitona), indicados en dolor neuroptico. Fenotiacidas, clorpromacina (Largactil) como antiemtico, sedante nocturno, tenesmo rectal, hipo. Benzodiacepinas (diacepam, lorazepam) como ansiolticos y relajantes musculares. INDICACIONES DE INGRESO PARA TRATAR EL DOLOR Falta de control de forma ambulatoria. Claudicacin familiar. Dolor extenuante con gran depresin y ansiedad. AGONA La agona es el estado que precede a la muerte cuando la vida se extingue paulatinamente. Suele ser la fase ms dura y complicada. Hay una prdida paulatina de actividades y funciones del enfermo con aumento del tiempo de sueo, descoordinacin temporoespacial y disminucin de la actividad intestinal y renal. El control de los sntomas en los ltimos das de vida, en muchos casos, es una continuacin de lo que se vena realizando previamente, aunque pueden emerger nuevos problemas. 87
I. Cuidados fsicos Buscando la mxima comodidad, evitando cambios posturales innecesarios. Administrando exclusivamente la medicacin necesaria para el control de los sntomas. Cambio de la va oral por la va subcutnea o rectal. Mantener la boca libre de suciedad y con la humedad adecuada, usando soluciones desbridantes de agua oxigenada/ bicarbonato 1:3 cada vez que sea necesario. Agitacin terminal: midazolam, benzodiazepina de vida media corta, por va sc. Disnea: favorecer la sedacin con clorpromacina, 25-50 mg varias veces al da segn respuesta. Sofocacin, obstruccin o compresin aguda e irreversible de las vas respiratorias: sedacin con midazolam 20-40 mg sc, sola o asociada a morfina y/o escopolamina. Estertores premorten, ruidos percibidos con los movimientos respiratorios por acumulacin y vibracin de las secreciones del rbol bronquial: escopolamina 0,5 mg/4 h sc o metil bromuro de hioscina, 10-20 mg/6 h sc. Se debe informar a la familia de la ausencia de sufrimiento del enfermo. 88
Dolor oncolgico
Tratamiento del dolor, los pacientes pueden tener dolor incluso si estn inconscientes, por lo que se debe continuar la analgesia. La morfina es el analgsico de eleccin va sc cada 4 horas. En metstasis seas, continuar con AINE va rectal o sc. Gel anestsico local en las lceras dolorosas. Sondaje en la vejiga distendida. II. Cuidados psicolgicos Manteniendo siempre la dignidad de la persona. Dando apoyo en todo momento y facilitar la despedida. III. Cuidados espirituales METSTASIS SEAS La afectacin sea por metstasis tumorales produce una importante disminucin de la calidad de vida, por el dolor, las fracturas patolgicas (espontneas o por un traumatismo mnimo, sobre todo en los huesos de carga, pelvis, cabeza femoral, cabeza de hmero y cuerpos vertebrales), las inmovilizaciones forzadas y los dficit neurolgicos asociados. La supervivencia de pacientes con metstasis seas es menor del ao en un gran porcentaje. El 80% de estas metstasis estn producidas por carcinomas de mama, pulmn y prstata; el 20% restante son tumores en rin, tiroides, vejiga, crvix, endometrio y pncreas. 89
Localizaciones Esqueleto axial (70%): dolor y afectacin neurolgica que suele ser irreversibles, por lo que es importante el diagnstico y tratamiento precoz. 1. Crneo: cefalea, afectacin de pares craneales, sntomas focales. 2. Vertebral: con o sin sntomas radiculares, compresin medular (paresia, parestesias, alteraciones intestinales, miccionales...). 3. Pelvis ( sacro, cadera, pubis) con o sin afectacin del plexo sacro con alteraciones sensitivas, motoras y vegetativas. Esqueleto apendicular, fracturas patolgicas de los huesos largos, con afectacin de la esttica, mecnica y atrofia muscular secundaria. Diagnstico y valoracin Anamnesis y exploracin fsica realizada antes de la toma de analgsicos. Radiologa: lesiones osteolticas, osteoblsticas y mixtas. Gammagrafa y biopsia. El dolor en las metstasis seas es la forma de presentacin ms frecuente, progresivo en semanas o meses, cada vez ms agudo, localizado, aumenta con la percusin suave de la zona afecta y de predo90
Dolor oncolgico
minio nocturno. Puede ser postural y disminuye temporalmente al descargar de peso la zona afecta. La etiologa del dolor puede ser por compresin directa del periostio, adelgazamiento, destruccin o hundimiento del hueso y afectacin nerviosa. El objetivo del tratamiento es la mejora de la deambulacin y movilidad mediante la eliminacin del dolor (AINEs, radioterapia, ciruga, hormonoterapia y quimioterapia), y la prevencin y tratamiento de las fracturas. TUMOR DE PANCOAST El sndrome de Pancoast est producido por los carcinomas del surco pulmonar, en la ranura producida por la arteria subclavia en la cpula pleural y en el vrtice de los lbulos superiores de los pulmones; produce dolor torcico irradiado por invasin del plexo braquial, de las costillas, vrtebras adyacentes, del canal espinal y compresin de las races nerviosas. El dolor es continuo, fuerte y muy molesto localizado en el hombro y borde vertebral de la escpula. Se extiende hacia abajo con distribucin cubital a lo largo del brazo, codo, antebrazo y del IV y V dedo de la mano (dermatoma C8). Puede, asimismo, afectar a la I y/o II costilla o vrtebra y nervios intercostales relacionados, aumentando el dolor y pudiendo provocar compresin medular. Adems de dolor en el brazo afecto puede haber tumefaccin y debilidad. 91
La afectacin del sistema simptico y ganglio estrellado produce el sndrome de Horner, consistente en enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis en el mismo lado de la cara y brazo. Son tumores de crecimiento lento y metstasis tardas en los que es necesario un estudio neurolgico detallado. El tratamiento debe ser agresivo con radioterapia preoperatoria a altas dosis con reseccin amplia y en bloque de costillas, parte del pulmn y porciones vertebrales. HIPERTENSIN INTRACRANEAL La carcinomatosis menngea y metstasis en cerebro de pulmn (28%), mama (16%) y melanoma (16%) pueden causar hipertensin intracraneal, en la que tiene gran importancia su deteccin precoz. I. Valoracin del enfermo con hipertensin intracraneal Estado de conciencia. Examen neurolgico bsico. Determinacin de los parmetros de presin intracraneal: pulso, tensin arterial, respiracin, edema de papila, alteracin de reflejos y alteracin de la marcha. 92
Dolor oncolgico
II. Tratamiento Mantenimiento de la va area. Restriccin de lquidos. Diurticos: furosemida, acetazolamida y, si no responde, manitol. Anticonvulsivantes no depresores del SNC. Corticosteroides a grandes dosis. Metilprednisolona, dexametasona 8-16 mg, por va oral, i.v. o parenteral y, posteriormente, 4 mg/6 h, va oral, como mantenimiento. Prednisona, 60-80 mg/da, va oral, en varias dosis. Es necesario mantener un buen control del balance hidroelectroltico, proteccin gstrica y precaucin en diabticos y alteraciones de la hemostasia. En el 10-20% de los casos aparece miopata con gran debilidad y atrofia muscular de miembros inferiores. Ciruga con drenaje ventricular y descompresin aguda en casos extremos. CNCER DE PNCREAS El cncer de pncreas es una de las neoplasias viscerales ms agresivas. Los sntomas ms frecuentes son la prdida de peso, malestar general, que puede preceder en varios meses a otros sntomas, y el dolor. Prcticamente todos los pacientes tienen dolor en un momento u otro de su evolucin. En la cabeza del pncreas aparece en el 72% de los pacientes y en el cuerpo y cola en el 87%. 93
Caractersticas del dolor Localizado en abdomen superior, epigastrio e hipocondrio izquierdo. Irradiado a espalda (25%) y ambos hipocondrios. Carcter terebrante, visceral y sordo. Puede simular un dolor de ulcus por su periodicidad y relacin prandial. Relacionado con los cambios posturales. Aumenta con el decbito supino y disminuye en la posicin fetal y con la flexin del tronco. El dolor del cuerpo es ms intenso por afectacin directa del plexo solar y del ganglio celaco. El dolor intenso es sugerente de invasin retroperitoneal e infiltracin de nervios esplcnicos. La obstruccin de los conductos pancreticos y biliares puede producir pancreatitis con aumento del dolor. Tratamiento Dolor leve: AAS o paracetamol. Dolor moderado/intenso: opioides va oral y combinaciones de stos con AINEs y paracetamol. Dolor crnico: preparados de accin prolongada, morfina retardada, fentanilo o buprenorfina transdrmica. 94
Dolor oncolgico
Dolor intolerable: opioides va sc, i.v., epidural o intratecal. Bloque esplcnico percutneo o quirrgico. Prurito secundario a ictericia obstructiva: stent va endoscpica, colestiramina, fenobarbital. Insuficiencia pancretica exocrina: enzimas pancreticos en las comidas. Control estricto de diabetes mellitus. Antidepresivos. CASO CLNICO Mujer de 67 aos, intervenida de cncer de mama hace cuatro aos con mastectoma total. Quimioterapia y radioterapia postciruga. No est informada del diagnstico de su enfermedad. Desde hace un ao refiere un dolor en raquis como opresin profunda en zona lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo. La intensidad del dolor es 5/10, presentando reagudizaciones del dolor en dicha pierna de 8/10, de una duracin de media hora y con una periodicidad diaria (2-3 brotes de dolor/da). Le despierta por la noche y desde hace dos das refiere dolor disestsico, lancinante, intenso, al roce en la misma pierna. A la exploracin se observa dolor a la palpacin en L4-L5, alodinia e hiperalgesia en la zona tibial. 95
Exploraciones complementarias muestran metstasis seas en varios cuerpos vertebrales y compresin del canal medular. El tratamiento actual es paracetamol cada 6 horas. Buena dinmica familiar, casada, vive con su marido, tiene dos hijos, uno vive en otra ciudad a unas tres horas de distancia y una hija, soltera, que vive con ellos, siendo la cuidadora principal de su madre. Comentario Es necesario informar a la enferma de su proceso y diagnstico? Una buena comunicacin es la base de cualquier tratamiento, por lo que sera deseable conocer aquello que la paciente sabe, que es lo que intuye y si tiene deseos de aumentar su informacin. En este caso se debe dar la informacin demandada por la paciente por un profesional que la conozca como persona, que conozca su proceso, evolucin, posibilidades teraputicas y sea capaz de transmitir confianza y resolver todas sus dudas. La paciente tiene dos tipos de dolor: 1. Dolor somtico secundario a metstasis seas. 2. Dolor neuroptico secundario a compresin medular. Es importante el diagnstico precoz de las metstasis y de la compresin medular para evitar complicaciones. 96
Dolor oncolgico
Posibilidades de tratamiento: Radioterapia, de eleccin en las metstasis seas. Se puede asociar tramadol, codena o AINE. Cambiar a opioides de tercer escaln, primero de liberacin inmediata para titular dosis y posteriormente dividir la dosis total en dos dosis y administrarla mediante preparados de liberacin sostenida valorando la va transdrmica. Prevenir efectos secundarios, nuseas, vmitos y estreimiento fundamentalmente. Se puede asociar como tratamiento inicial altas dosis de esteroides (dexametasona 4 mg/6 h). Coanalgsicos: dosis progresivas de anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina) y/o antidepresivos (amitriptilina). TENS. BIBLIOGRAFA
WHO. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report Series 804. Geneva: WHO; 1990. Twycroo RG, Fairfield S. Pain in advanced cancer. Pain 1992; 14: 303-10. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford texbook of palliative medicine. Oxford medical publications. Oxford University Press; 1994.
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El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer

El dolor es similar en todas las personas. Se han escogido estos grupos por presentar unas caractersticas definidas y diferenciadoras. No pocas veces el mdico de familia se plantea dudas razonables ante estos grupos de poblacin. Todo lo expuesto hasta ahora es aplicable a nios, ancianos y mujeres, tan slo enunciaremos las caractersticas especficas de cada uno de ellos. 1. EL DOLOR EN EL NIO El dolor es posiblemente uno de los sntomas ms frecuentes en el nio. Su presentacin puede ser atpica, desde irritabilidad hasta mutismo. A esta dificultad se aade la infravaloracin que hasta ahora se ha hecho del mismo, tanto familiares como sanitarios han dado poca importancia a su diagnstico y a su tratamiento; los estudios de Mause (1974) y de Berde (1990) as lo demuestran, siendo an ms patente en el contexto comunitario. Las causas que ms han influido son:
Falsa creencia de una disminucin del umbral del dolor. Dificultad en la valoracin y en la cuantificacin. Informacin farmacolgica analgsica inadecuada disponible.
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En la actualidad sabemos que desde la infancia existe una integridad de los tractos nociceptivos, igualmente la respuesta emocional est ms restringida, lo que implica una respuesta ms directa. Manejo de la analgesia infantil 1. Cuantificacin del dolor: Nios menores de 4 aos: por modificacin de parmetros fisiolgicos (FC, FR, sudoracin...) y por alteraciones de la conducta (escala de disconfort de Hannallah).
Tabla 1. Escala de disconfort de Hannallah
Observacin Criterios Presin arterial +/- 10% del preoperatorio > 20% del preoperatorio > 30% del preoperatorio Llanto No llanto Llanto suave (cede al hablarle) Incoercible Movimiento Ninguno Inquieto Agitado Agitacin Dormido Tranquilo pero atento Descontrolado Postura Ninguna Flexionado Agarrado a la zona lesionada Queja verbal No refiere dolor S, pero no localiza Localiza el dolor
A partir de los 4 puntos se administran analgsicos.
Puntos 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
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Nios de entre 4 y 7 aos: los mtodos anteriores; tambin se pueden emplear dibujos y colores para la aproximacin al dolor. Nios mayores de 7 aos: test de Oucher (secuencia de caras), EVA, (escala visual analgica), expuestas anteriormente. 2. Indicaciones ms frecuentes:
Dolor agudo Ciruga ambulatoria. Dolor postextraccin dental. Salida de piezas dentales. Amigdalitis intensa. Otitis. Traumatismos. Picaduras. Dolor crnico Sndromes reumatiformes. Artritis reumatoide infantil. Dolor oncolgico.
3. Recomendaciones:
Prevencin de la aparicin del dolor siempre que sea posible. Empleo de anestesia local en procedimientos dolorosos diagnsticos o teraputicos. Uso preferente de la va oral, en su defecto, la rectal, la siguiente sera la subcutnea, se desaconseja la va intramuscular. El profesional deber realizar su propia seleccin de frmacos. Las dosis analgsicas recomendadas son slo orientativas (por ausencia de ensayos clnicos evidentes). Anticipacin a los afectos adversos, el nio es ms susceptible que el adulto. Aleccionar a la familia sobre pautas, posologa, efectos secundarios y medidas coadyuvantes.
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4. Dosis y frmacos ms recomendados:
Tabla 2. Vas de administrac

Intensidad del dolor Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE Tratamiento leve de partes blandas. Cefalea. Dolor dental. Dolor postvacunal. Dolor postquirrgico en ciruga menor.
DOLOR LEVE Preferentemente va oral o rectal. ELEVADO Otitis. Dolor dental. Osteoarticular. Celulitis.
DOLOR MODERADO Preferentemente va oral. Tambin vas rectal, i.m. e i.v.
ESCASO O AUSENTE Dolor clico. Genourinario. Postquirrgico. Cefaleas. Contusiones, fracturas. Oncolgicos.
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cin y frmacos en Pediatra

Frmaco Paracetamol Analgsico y antipirtico Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h. Rectal: 15-30 mg/kg/4-6 h. Propacetamol l.v. 30 mg/kg/6 h. 15 mg/kg/6 h en lactantes. Condiciones No tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario. No erosiones ni lceras gastrointestinales. Riesgo de hepatotoxicidad.
Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio. Ibuprofeno Oral: 5-10 mg/kg/6-8 h. Antiagretante plaquetario reversible. Menor riesgo de lcera que el resto de los AINEs. Riesgo de nefrotoxicidad. AAS Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h. Salicilato de Lisina Oral: 15-30 mg/kg/4-6 h. Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio. Antiagretante plaquetario reversible. Riesgo Sndrome Reye. Riesgo de lcera pptica y hemorragia digestiva. Nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides. Diclofenaco Oral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h. Rectal: 0,5-1 mg/kg/8 h. Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio. Sangrado gstrico. Efecto espasmoltico. No antiinflamatorio. Agranulocitosis. Hipotensin. Analgsico potente. Antipirtico. De eleccin en el dolor secundario a espasmo del msculo liso.
Metamizol Oral: 20-40 mg/kg/6-8 h. Rectal: 15-20 mg/kg/4-6 h.
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Tabla 2. Vas de administracin y f

Intensidad del dolor Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE Dolor clico. Genitourinario. Postquirrgico. Cefalea. Contusiones, fracturas. Oncolgico. ELEVADO Otitis. Dolor dental. Dolor osteoarticular. Celulitis.
DOLOR MODERADO Preferentemente va oral. Tambin vas rectal, i.m. e i.v.
ELEVADO Politraumatismos. Quemaduras. Crisis falciformes. Oncolgico. Ciruga mayor. DOLOR SEVERO Preferentemente por va i.v.
ESCASO O AUSENTE Dolor clico. Oncolgico. Cefalea.
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rmacos en Pediatra (continuacin)

Frmaco Codena Oral: 0,5-1 mg/kg/4-6 h. Mximo: 1,5 mg/kg/4 h. Codena + paracetamol Ibuprofeno. Diclofenaco. Opioide. Efecto antitusgeno. Produce estreimiento, sedacin, nuseas. Se asocia a riesgo de depresin respiratoria e hipotensin a dosis altas. Gran potencia analgsica. Ketorolaco l.v.: dosis de carga, 1 mg/kg/ en 20 minutos (mx. 60 mg), y luego cada 6 h. Cloruro mrfico Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h. Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y despus 0,02-0,05 mg/kg/h. Fentanilo i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h. Tramadol i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h. Metadona i.v.: 0,2 mg/kg/8 h. Cloruro mrfico Dosis i.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h. Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y despus 0,02-0,05 mg/kg/h. Fentanilo i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h. Tramadol i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h. Metadona i.v.: 0,2 mg/kg/8 h. Moderado efecto antiinflamatorio. No utilizar en trastornos de la coagulacin. Disminuir dosis en insuficiencia heptica. No en inestabilidad hernodinmica. No en patologa biliar, pancretica, asma o alergia. Convulsiones en RN con dosis altas. Condiciones
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5. Psicofrmacos ms empleados:
Diazepam Clorazepato dipotsico Amitriptilina Haloperidol 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h. 0,2-1 mg/kg/24 h. 0,1-0,5 mg/kg/24 h. 0,2-1 mg/8 h. Oral, rectal o intravenoso. Oral, intravenoso. Oral. Oral, subcutneo, intravenoso. Oral. Oral, subcutneo, intramuscular, intravenoso. Oral.
Alimemazina 1-10 gotas/8 h. Levomepromazina 0,05-0,2 mg/kg/8 h. Clonazepam 1-5 gotas/8 h.
2. EL DOLOR EN EL ANCIANO El dolor en el anciano es una de las causas ms frecuentes de consulta y de prdida de salud. El dolor crnico es su expresin ms frecuente y est considerado como una experiencia compleja y multidimensional que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos, bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los componentes motivacionales, cognitivos y afectivos. El dolor crnico afecta a un nmero muy elevado de ancianos, siendo ms prevalente en mujeres. La valoracin del dolor se basa en: a) La historia clnica que debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que presenta, los medicamentos que toma, la anamnesis de sntomas y la evaluacin geritrica integral, incluyendo la valoracin del estado cognitivo, el nivel de funcionamiento y el apoyo social. 106
b) La exploracin fsica que debe ser integral y pormenorizada, evitando focalizaciones a causas evidentes de dolor, y pensando siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica de enfermedades en los ancianos. c) La utilizacin de escalas (escala analgica visual) tiene el objetivo de evaluar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor. Los principales sndromes dolorosos son: El dolor osteoarticular: es el sntoma ms frecuente en el paciente reumtico y se considera que la osteoartritis degenerativa es la causa ms frecuente de dolor en el anciano. El dolor neuroptico se define como dolor resultante del estmulo percibido como doloroso, consecuencia de lesiones en los nervios perifricos e incluso puede no depender de ningn estmulo y presentarse de forma espontnea. Incluye el dolor por desaferenciacin, la neuralgia postherptica, las polineuropatas dolorosas y la causalgia. El dolor vascular est presente en casi toda la patologa vascular arterial, venosa y linftica. Las entidades ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de isquemia arterial y la insuficiencia venosa crnica. El trastorno por dolor psicgeno se caracteriza clnicamente por una preocupacin excesiva y persistente por el dolor en ausencia de enfermedad fsica que explique su intensidad. 107
El dolor oncolgico est presente en 2/3 de los pacientes con cncer avanzado y es un sntoma que por s mismo puede definir la situacin global del paciente debido a la desmoralizacin y aislamiento que ocasiona en el paciente, acaparando y fijando toda su situacin: es el concepto de dolor total. Pautas generales de tratamiento Objetivos y normas El tratamiento del dolor crnico, como el de cualquier clase de dolor, debe ser primeramente etiolgico, buscando y tratando directamente la causa que lo produce. No pocas veces encontramos dificultad para aplicar este concepto en el dolor de larga evolucin, dado que puede tener un origen de difcil tratamiento. Uno de los ms frecuentes es el dolor originado por los problemas artrsicos. An hoy da no disponemos de tratamiento eficaz que modifique el curso de la enfermedad. El tratamiento debe tener un enfoque biopsicosocial; no slo se actuar sobre la sensacin dolorosa, sino que se ampliar a todos los componentes que pueden modificarla: experiencias previas, situaciones familiares, sensacin de prdida de autonoma, suelen ser situaciones frecuentes en las que el tratamiento clsico fracasa.
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Las normas bsicas para el tratamiento quedan resumidas en los siguientes puntos: 1. Historia y diagnstico lo ms exacto posible. 2. Eleccin del frmaco adecuado con la menor potencia y dosis posible. 3. Usar preferentemente la va oral. 4. Evaluar las posibles interacciones. 5. Conocimiento de las alternativas farmacolgicas. 6. Prevenir los efectos secundarios. 7. Asociaciones con frmacos adyuvantes. 8. No tener miedo al empleo de opioides. 9. Informacin clara sobre todo lo referente al tratamiento: efectos, tiempos, tolerancia... 10. Evitar los placebos. 11. Respetar el descanso nocturno. 12. Valorar la situacin psicosocial del paciente. El dolor crnico suele ir parejo al envejecimiento, o sea, habitualmente encontraremos este tipo de dolor en personas ancianas, con las peculiaridades que les caracteriza en cuanto a la farmacocintica y la farmacodinmica de los frmacos en general y 109
de los analgsicos en particular. Presentamos los principios de la prescripcin de frmacos en el paciente mayor en la siguiente tabla:
Principios de prescripcin de frmacos en el paciente mayor Usar frmacos slo cuando estn claramente indicados. Definir previamente el objetivo del tratamiento. Elegir el frmaco ms adecuado para la persona mayor. Elegir un frmaco que pueda servir para varias enfermedades o sntomas. Evaluar toda la medicacin que tiene el paciente. Introducir los frmacos de uno en uno. No dar medicacin a demanda. Simplificar el nmero de dosis, forma de administracin y de presentacin. Iniciar con la mitad o un tercio de la dosis recomendada. Esperar un tiempo suficiente antes de cambiarlo. Ajustar dosis en funcin de eficacia y efectos secundarios. Medir niveles en sangre si es posible. Explicar claramente al paciente y al cuidador. Vigilar la adherencia, efectos secundarios y reacciones adversas. Simplificacin del tratamiento. Limitar el tratamiento en el tiempo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
El tratamiento deber tener siempre un inicio temprano, incluso mientras se practican las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico, tranquilizando y dando confianza al paciente e informando de la complejidad que tiene el dolor crnico; no debemos generar falsas expectativas con la resolucin absoluta del dolor.
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3. EL DOLOR Y LA GESTACIN La gestacin tiene una prevalencia importante y el mdico de familia se convierte en el aglutinador de la informacin y los efectos secundarios de los diferentes frmacos que pudiera necesitar la mujer embarazada. Con respecto al tratamiento del dolor, no existe actualmente ninguna escala nacional ni incluso de la Agencia Europea del Medicamento sobre riesgos de frmacos en el embarazo, a fin de poder aportar al profesional una clasificacin lo ms exhaustiva posible, expondremos, apoyndonos en la clasificacin de riesgos reproductivos de la FDA, los riesgos de los frmacos ms comnmente empleados en el alivio del dolor durante la gestacin, los cuadros que se presentan estn extrados de la Gua de frmacos en el embarazo y la lactancia (Ed. Mayo, Barcelona, 2001) y Medicamentos y embarazo (Cadime, Escuela Andaluza de Salud Pblica, Granada, 1995). Clasificacin del riesgo reproductivo de la FDA. Categora A. Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal y pueden emplearse. Categora B. Sin riesgos confirmados. Los estudios en animales no demuestran riesgos, pero no existen estudios en mujeres, o los estudios en animales demuestran efectos adversos que no se han confirmado en la mujer gestante. Categora C. Riesgo no descartable. Los estudios en animales demuestran la existencia de 111
riesgo fetal y en la mujer gestante no existen estudios. Slo se administrarn si los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos fetales. Categora D. Riesgo demostrado. Existen estudios que demuestran el riesgo fetal, a veces se emplean por existir riesgo vital en la embarazada o por enfermedad grave en la que no se pueden emplear frmacos ms seguros. Categora X. Contraindicados. Existen estudios que demuestran el riesgo fetal y sobrepasa cualquier beneficio que pudiera ofrecer el empleo del frmaco.
Categora A: sin riesgos aparentes. Categora B: sin riesgos confirmados. Categora C: riesgo no descartable. Categora D: riesgo demostrado. Categora X: contraindicados.
Clasificacin de los frmacos ms empleados:

Analgsicos y antipirticos cido acetilsaliclico c/d* Etoheptacina c Fenacetina b Dextropropoxifeno c/d* Paracetamol b Diflunisal c/d* Fenilbutazona c/d* Fenoprofeno b/d* Ibuprofeno b/d* Indometacina b/d*
Antiinflamatorios no esteroideos
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Antiinflamatorios no esteroideos
Analgsicos narcticos
Ketoprofeno b/d cido meclofenmico b/d* Nabumetona c Naproxeno b/d* Oxifenbutazona d Piroxicam b/d* Sulindaco b/d* Tolmetina c/d* Alfaprodina c/d* Alfentanilo c Anileridina b/d* Butorfanol b/d* Diacetilmorfina (herona) b/d* Dihidrocodena b/d* Fenazocina b/d* Fentanilo b/d* Hidrocodona b/d* Hidromorfona b/d* Levorfanol b/d* Metadona b/d* Morfina b/d* Nalbufina b/d* Opio b/d* Oxicodona b/d* Oximorfona b/d* Pentazocina b/d* Petidina (meperidina) b/d*
* Riesgo en un perodo determinado de la gestacin, por ejemplo: AAS en el tercer trimestre por el riesgo de hemorragias, los mrficos seran de categora D slo si se emplean durante mucho tiempo y a dosis elevada por la posible depresin respiratoria que pueda provocar en el neonato.
Frmacos ms empleados cido acetilsaliclico: categora C, durante el tercer trimestre a la D. Riesgo de hemorragia, a altas dosis aumenta la mortalidad perinatal, influye en el crecimiento retardado y en algunos estudios se observan efectos teratognicos. 113
Corticoides: la prednisona y la prednisolona son del grupo B, la betametasona y la dexametasona del grupo C y la cortisona del grupo D. Su uso en el primer trimestre se relaciona con hendidura palatina, su uso prolongado con CIR y con insuficiencia suprarrenal. Diclofenaco y piroxicam: grupo B y durante el tercer trimestre al D. Dipirona: no se descarta el efecto teratognico en el primer trimestre, su uso prolongado produce efectos similares al AAS. Fenilbutazona: grupo C; puede producir cierre del ductus e hipertensin pulmonar. Mficos: grupo B; si se emplean durante mucho tiempo y a dosis elevada, pasara al grupo D; no se han descrito malformaciones congnitas pero existe la posibilidad de depresin respiratoria en el neonato y sndrome de abstinencia. Paracetamol: grupo B; no se han puesto de manifiesto en los diferentes estudios ni efectos teratognicos, ni hemorragias neonatales, ni alteraciones de la funcin placentaria; por ello, es el analgsico-antipirtico de eleccin durante el embarazo.
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Tcnicas especiales
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga
Los sistemas de neuromodulacin son alternativas realmente eficaces en el control del dolor crnico, capaces de conferir una gran autonoma a los pacientes, que pueden mantener una actividad diaria todo lo normal que su patologa lo permita, pero libres de dolor. Tanto la infusin intratecal de frmacos (fundamentalmente opioides, anestsicos locales y alfa-adrenrgicos) como la estimulacin elctrica medular, mediante la implantacin total de estos sistemas, nos permiten actuar directamente sobre la mdula espinal e interferir y modular la transmisin de los impulsos nerviosos, modulando la percepcin del dolor. Su utilizacin exige el conocimiento detallado de las bases farmacodinmicas que regulan su aplicacin, la adecuada formacin y habilidad tcnica para su implante, as como un seguimiento evolutivo de su efectividad clnica. Presentamos un algoritmo de decisin ante fallos, tanto de los sistemas de infusin intratecal como para los posibles fallos en los sistemas de estimulacin elctrica medular. 115
De todas formas, tengo que recordar QUE SLO SE RECURRIR A ESTAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO CUANDO TODO LO DEMS QUE AQU SE HA EXPUESTO HAYA FALLADO.
Algoritmo diagnstico para sistemas de infusin implantables
Fallo telemetra Programacin incorrecta 1. Cambiar posicin cabezal programador 2. Inversin bomba? 3. Detectar septo de rellenado manual
TELEMETRA
Programacin correcta
Nueva programacin
Verificar contenido del depsito
VR = VE Migracin catter?
VR > 125% VE Estrangulamiento catter?
VR > 75% VE 1. Comprobar cte. 2. Descartar llenado excesivo 3. Comprobar horizontal microprocesador
calibracin RxAP
NO
1. RxAP y lateral 2. TAC + Proyeccin
Implantado Girar manual/ a ms quirrgicamente de 2,5 cm? Fallo bomba? Contactar servicio tcnico Reimplante/ Recolocacin Reposicin Quirrgica del catter S Rotura Migracin
3. Bolo contraste NO Informacin Rx + bolo 90 NO S NO Replantear causas clnicas
Calcular VR previsto S NO Prueba con SF Contactar servicio tcnico
Revisar programacin
Estragulamiento Obstruccin Fallo de la bomba
116
Tcnicas especiales
Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas de estimulacin elctrica medular

No estimulacin a pesar de la telemetra
Comprobar salida del generador Activar salida
Salida activada? S Comprobar amplitud
NO
Amplitud mayor de 0? Descartar conexin NO Amplitud floja baja? o rotura del electrodo S Aumentar lentamente electrodos Amplitud hasta estimulacin S Siente estimulacin? S Alivia el dolor? S Parar NO
NO
Aumentar amplitud
Ajustar parmetros y/o configuraciones
Parar
117
Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas de Neuromodulacin

Posible rotura del electrodo
Seleccionar IPG OUTPUT e IMP y medir la impedancia de la carga
Con case programado en positivo y un electrodo en negativo medir la impedancia de cada combinacin
Es la impedancia > 4.000 ohmios?
S Posible rotura Parar
Es la impedancia > 50 ohmios?
S Posible cortocircuito Parar
Impedancia entre 400 y 2.000 ohmios indican un buen funcionamiento
118
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