TATALAKSANA DIAGNOSIS DAN TERAPI GANGGUAN ANXIETAS

Dr. EVALINA ASNAWI HUTAGALUNG, Sp.KJ Sensasi anxietas / cemas sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difius, tidak menyenangkan, seringkali disertai oleh gejala otonomik, seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, gelisah, dan sebagainya. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama kecemasan cenderung bervariasi , pada setiap orang tidak sama . Dalam praktek sehari-hari anxietas sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, perasaan bingung , was-was, bimbang dan sebagainya, dimana istilah tersebut lebih merujuk pada kondisi normal.. Sedangkan gangguan anxietas merujuk pada kondisi patologik. Anxietas sendiri mempunyai rentang yang luas dari normal sampai level yang moderat misalnya pertandingan sepak bola, ujian, wawancara untuk masuk kerja mempunyai tingkat anxietas yang berbeda. Anxietas sendiri dapat sebagai gejala saja yang terdapat pada gangguan psikiatrik, dapat sebagai sindroma pada neurosis cemas dan dapat juga sebagai kondisi normal. Anxietas normal sebenarnya sesuatu hal yang sehat, karena merupakan tanda bahaya tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat mempertahankan diri dan anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang akan menghadapi ujian, merasa cemas , maka ia akan belajar secara giat supaya kecemasannya dapat berkurang. Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang mendadak dan cepat menghilang. Anxietas kronik biasanya berlalu untuk jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut, pengalaman penderitaan dari gejala cemas ini oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk mempengaruhi prestasi kerjanya. Bila dilihat dari segi jumlah,maka orang yang menderita anxietas kronik jauh lebih banyak daripada anxietas akut.

DIFINISI ANXIETAS
Anxietas adalah perasaan yang difius, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau beberapa reaksi badaniah yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu. Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit kepala atau rasa mau kencing atau buang air besar. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin bergerak dan gelisah. ( Harold I. LIEF ) A nervous condition of unrest ( Leland E. HINSIE dan Robert S CAMBELL ) Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya. ( J.J GROEN )

GEJALA UMUM ANXIETAS

Gejala psikologik: Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati , takut gila , takut kehilangan kontrol dan sebagainya . Gejala fisik : Gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot, mual, sulit bernafas, baal, diare, gelisah, rasa gatal , gangguan di lambung dan lain-lain. Keluhan yang dikemukakan pasien dengan anxietas kronik seperti: rasa sesak nafas; rasa sakit dada; kadang-kadang nerasa harus menarik nafas dalam; ada sesuatu yang menekan dada; jantung berdebar; mual; vertigo; tremor; kaki dan tangan merasa kesemutan; kaki dan tangan tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus menerus; kaki merasa lemah, sehingga berjalan dirasakan berat; kadang- kadang ada gagap dan banyak lagi keluhan yang tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Keluhan yang dikemukakan disini tidak semua terdapat pada pasien degan gangguan anxietas kronik, melainkan seseorang 2

dapat saja mengalami hanya beberapa gejala / keluhan gawat.

saja. Tetapi pengalaman

penderitaan dari gejala ini oleh pasien yang bersangkutan biasanya dirasakan cukup

GANGGUAN ANXIETAS
Beberapa teori tentang gangguan anxietas : A. TEORI PSIKOLOGIS = Teori Psikoanalitik = Teori Perilaku = Teori Eksistensial B. TEORI BIOLOGIS = Susunan Saraf Otonom = Neurotransmiter = Penelitian genetika = Penelitian Pencitraan Otak Teori psikoanalitik : Freud menyatakan bahwa kecemasan sebagai sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam diri. Misal dengan menggunakan mekanisme represi , bila berhasil maka terjadi pemulihan keseimbangan psikologis tanpa adanya gejala anxietas . Jika represi tidak berhasil sebagai suatu pertahanan, maka dipakai mekanisme pertahanan yang lain misalnya konversi, regresi,ini menimbulkan gejala. Teori perilaku : Teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik. Contoh : seorang dapat belajar untuk memiliki respon kecemasan internal dengan meniru respon kecemasan orang tuanya.

Teori eksistensial : Konsep dari teori ini adalah, bahwa seseorang menjadi menyadari adanya kehampaan yang menonjol di dalam dirinya. Perasaan ini lebih mengganggu daripada penerimaan tentang kenyataan kehilangan / kematian seseorang yang tidak dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan eksistensi tersebut. Sistem saraf otonom : Stimuli sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu. Sistem kardiovaskular takikardi, muskular nyeri kepala , gastrointestinal diare dan sebagainya. Neurotransmiter : Tiga neurotrasmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian pada binatang dan respon terhadap terapi obat jaitu : norepinefrin, serotonin dan gammaaminobutyric acid. Penelitian genetika : Penelitian ini mendapatkan, hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang juga menderita gangguan. Penelitian pencitraan otak : Contoh: pada gangguan anxietas didapati kelainan di korteks frontalis, oksipital, temporalis. Pada gangguan panik didapati kelainan pada girus para hipokampus .

BENTUK GANGGUAN ANXIETAS

= Gangguan Panik = Gangguan Fobik = Gangguan Obsesif-kompulsif = Gangguan Stres Pasca Trauma = Gangguan stres Akut = Gangguan Anxietas Menyeluruh .

GANGGUAN PANIK
= Ada dua kriteria Gangguan panik : gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik dengan agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada serangan panik. GAMBARAN KLINIS Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk mengetahui tiap kebiasaan atau situasi yang sering mendahului serangan panik.Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat , suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan . Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit . Agorafobia : pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali mereka keluar rumah. GEJALA PENYERTA Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia , pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.

DIAGNOSA BANDING Penyakit kardiovaskuler : anemia, hipertensi , infark miokardium, dsb. Penyakit pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru. Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, migrain, tumor, dsb. Penyakit endokrin : diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi, gangguan menopause, dsb. Intoksikasi obat, putus obat. Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, uremia dsb PEDOMAN DIAGNOSTIK AGORAFOBIA = Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan sulit meloloskan diri = Situasi dihindari , misal jarang bepergian = Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena gangguan mental lain, misal fobia sosial PEDOMAN DIAGNOSTIK GANGGUAN PANIK = Serangan panik rekuren dan tidak diharapkan = Sekurangnya satu serangan , diikuti satu bulan atau lebih : kekawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan, ketakutan tentang arti serangan, perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan = Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung atau suatu kondisi medis umum = Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Misal gangguan obsesif- kompulsif. Gangguan panik bisa dengan agorafobia atau tanpa agorafobia TERAPI Konseling dan medikasi. Konseling: ajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, konsentrasikan diri untuk mengatasi anxietas bukan pada gejale fisik, rileks, latihan pernafasan. Identifikasikan rasa takut selama serangan. Diskusikan cara menghadapi rasa takut saya tidak mengalami serangan jantung, hanya panik, akan berlalu.

Medikasi : banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi. Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan ( imipramin 25 mg malam hari , dosis bisa sampai 100 150 mg malam selama 2 minggu ). Bila serangan jarang dan terbatas beri anti anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1 ) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang tidak perlu .

GANGGUAN FOBIK
Penelitian epidemiologis di Amerika Serikat menemukan 5 10 persen populasi menderita gangguan ini. FOBIA adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Fobia spesifik: takut terhadap binatang, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dsb Fobia sosial: takut terhadap rasa nemalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti berbicara di depan umum, dsb PEDOMAN DIAGNOSTIK = Rasa takut yang jelas, menetap dan berlebihan atau tidak beralasan ( obyek /situasi ) = Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan kecemasan = Menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan = Situasi fobik dihindari TERAPI Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan , membuat daftar situasi yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi rasa takut tersebut. Dengan konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila ada depresi bisa diberi antidepresan Imipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa menimbulkan ketergantungan. Beta bloker dapat mengurangi gejala fisik.Konsultasi spesialistik bila rasa takut menetap .

GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF
Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah 2 -3 persen. OBSESIF adalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki. KOMPULSIF adalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki. PEDOMAN DIAGNOSIS = Pikiran, impuls, yang berulang = Perilaku yang berulang = Menyadari bahwa obsesif-kompulsif adalah berlebihan atau tidak beralasan = Obsesif-kompulsif menyebabkan penderitaan = Tidak disebabkan oleh suatu zat atau kondisi medis umum. DIAGNISIS BANDING Kondisi fisik - Gangguan neurologis ( epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma, dsb ) Kondisi psikiatrik - Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif. TERAPI Konseling dan medikasi : mengenali, menghadapi, menantang pikiran yang berulang dapat mengurangi gejala obsesif, yang pada akhirnya mengurangi perilaku kompulsif. Latihan pernafasan. Bicarakan apa yang akan dilakukan pasien untuk mengatasi situasi, kenali dan perkuat hal yang berhasil mengatasi situasi. Bila diperlukan bisa diberi Klomipramin 100 150 mg, atau golongan Selected Serotonin Reuptake Inhibitors. Konsultasi spesialistik bila kondisi tidak berkurang atau menetap.

GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA

Pasien dapat diklasifikasikan menderita gangguan stres pasca-trauma , bila mereka mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua orang. Trauma bisa berupa trauma peperangan, bencana alam, penyerangan, pemerkosaan, kecelakaan. Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari: - pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan pikiran, penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang sering dari gangguan stres pasca-trauma dalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif ( contoh pemusatan perhatian yang buruk ) Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasaca-trauma diperkirakan 1 sampai 3 persen populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol pada usia dewasa muda. PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCA TRAUMA A.Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati : - mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius,atau ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya B.Keadan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut : - rekoleksi yang menderitakan , rekuren dan mengganggu tentang kejadian - mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian - berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali - penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik - reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma

D. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut : kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejut yang berlebihan. E. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan. F. Gangguan mrnyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. REAKSI STRES AKUT Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa pengalaman traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut. PEDOMAN DIAGNOSTIK Harus ada kaitan waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa dengan onset dari gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah kejadian. Selain itu ditemukan ( a ) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku , semua gejala berikut mungkin tampak : depresif, anxietas, kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dari jenis gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. ( b ) pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari stresornya, gejala-gejalanya dapat menghilang dengan cepat ( dalam beberapa jam ); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mulai mereda setelah 24 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari .

10

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Gambaran esensial dari gangguan ini adalah adanya anxietas yang menyeluruh dan menetap ( bertahan lama ), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusing kepala dan keluhan epigastrik adalah keluhan-keluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam waktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan PEDOMAN DIAGNOSTIK Pasien harus menunjukan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut : kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, overaktivitas otonomik TERAPI Konseling dan medikasi: informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya mempunyai efek fisik dan mental.Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres merupakan pertolongan yang paling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang kekhawatiran yang berlebihan dapat mengurangi gejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang berlebihan atau pikiran yang pesimistik. Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi merupakan terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap.Medikasi anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebih dari 2 minggu, Beta bloker dapat membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi. Konsultasi spesialistik bila anxietas berat dan berlangsung lebih dari 3 bulan.

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Kategori campuran ini harus digunakan bilamana terdapat gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diaognosis tersendiri. 11

12

BAHAN BACAAN American Psychiatric Association, Diagnostic Creteria, DSM IV TR, 2005 : 209 223 Departemen Kesehatan R.I. Pedoman Penggolongan dan Diognosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993: 171 195. Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Kesehatan Jiwa Masyarakat , Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat: Gangguan Anxietas. Sadock BJ, Sadock VA : Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry 10 th.ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 579 633. Setyonegoro KR, Iskandar Y : Anxietas. Yayasan Drama Usada, Yakarta, 1980: 2 4. Stahl SM: Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2nd ed Cambridge University Press . 2002 : 300

*Dipresentasikan pada SIMPOSIUM

SEHARI KESEHATAN JIWA DALAM

RANGKA MENYAMBUT HARI KESEHATAN JIWA SEDUNIA. Pada tanggal 27 Oktober 2007.HOTEL REDTOP, JAKARTA

===========

13

14