Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

Adamastor Pereira

Angioplastia Transluminal Percutnea e Stents Endovasculares

Adamastor Humberto Pereira Marco Aurlio Grudtner

Pelo fato de ser um procedimento relativamente de baixo risco, pouco invasivo e com possibilidade de repetio, a angioplastia com balo tem recebido ultimamente maior ateno no tratamento do paciente com doena arterial oclusiva perifrica. Certamente o desenvolvimento dos sistemas de guias e cateteres representa um avano importante na tcnica da angioplastia transluminal percutnea, tornando o procedimento possvel em situaes anatmicas desfavorveis, quer seja pela configurao da leso ou do calibre do vaso afetado. Mesmo apresentando ndices de perviedade a longo prazo inferiores aos procedimentos de revascularizao cirrgica, a angioplastia vem se impondo como um mtodo alternativo ou complementar em vrias situaes clnicas, principalmente em casos cujo tratamento cirrgico de risco proibitivo. Da mesma forma, os fixadores (stents) endovasculares tambm tm sido mais frequentemente indicados, nas situaes de falha da angioplastia, no tratamento da reestenose ps-angioplastia e em certas leses arteriais complexas.

PRINCPIOS BSICOS O objetivo primrio da dilatao com balo nas leses arteriais oclusivas obviamente o aumento do dimetro do lmen arterial o suficiente para reestabelecer a adequada perfuso tecidual. Paradoxalmente, a dilatao propriamente dita, provavelmente o mecanismo menos importante na explicao do efeito da angioplastia com balo. Atualmente dois mecanismos intimamente relacionados tm sido aceitos para explicar o efeito da angioplastia na parede arterial, cuja importncia depende fundamentalmente do tipo de leso que est sendo tratada.1,2. Em leses aterosclerticas concntricas o que se observa a fratura da placa, cuja manifestao mais evidente a disseco arterial localizada. Alm disso, ocorre um estiramento da tnica mdia e da adventcia com afilamento dessas camadas.3,4. No caso de leses aterosclerticas excntricas, no havendo uma placa circunferencial restritiva, pode no ocorrer a fratura da placa, e o que se observa o aumento luminal dependente principalmente Pgina 1 de 16

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents do estiramento das tnicas mdia e da adventcia. Por esta razo, nestas leses h um risco maior de ruptura arterial durante o procedimento.1,3,5. Outro fator que parece influenciar o grau com que uma leso arterial responde dilatao com balo a quantidade de clcio presente no interior da placa. Placas muito calcificadas respondem menos a dilatao com balo e podem necessitar maior presso de insuflao no balo. Da mesma forma, leses intimais hiperplsicas tambm so, usualmente, mais resistentes fratura e o efeito primariamente decorrente do estiramento da parede. O volume de placa presente nas ocluses arteriais completas tambm parece justificar os menores ndices de sucesso da angioplastia com balo nestes casos.6 ACESSO VASCULAR A abordagem do sistema arterial realizada comumente por via femoral, braquial ou axilar. Basicamente o acesso vascular segue os princpios tcnicos descritos por Seldinger em 1953. Em geral, o stio de acesso mais prximo a leso a ser tratada facilita o procedimento e permite um maior nmero de opes teraputicas.7 Puno retrgrada da artria femoral comum a abordagem mais utilizada tanto nos procedimentos diagnsticos quanto teraputicos. A facilidade de puno (maior dimetro do vaso) e de compresso para hemostasia aps a retirada dos cateteres so vantagens evidentes. Outras vantagens incluem a presena de um stio alternativo contralateral, a segurana do reparo arterial caso a artria seja lesada durante o procedimento, a possibilidade de puno antergrada e a existncia de uma variedade de cateteres e instrumentos especificamente destinados para introduo neste stio. As desvantagens so conseqncia das dificuldades tcnicas que ocorrem na presena de tortuosidades, estenoses e ocluses. o mdico assistente, enquanto que o aparecimento de paresia deve ser seguido de descompresso cirrgica imediata com vistas

Adamastor Pereira

Puno antergrada da artria femoral comum considerada tecnicamente mais difcil e sujeita a maior nmero de complicaes. Est indicada nas situaes em que a arteriografia seletiva da artria femoral superficial, popltea e vasos infra-poplteos necessria para terapia endovascular. A agulha deve ser introduzida acima do ligamento inguinal, cruzando-o e penetrando na artria femoral comum cerca de 2-3cm acima da bifurcao femoral. Independente da puno femoral ser retrgrada ou antergrada, fundamental o conhecimento das relaes anatmicas, principalmente nas situaes de pulso femoral fraco ou ausente, pois os riscos da puno sangramento, trombose, pseudoaneurisma, fstula artrio-venosa e disseco so maiores quando a puno ocorre em local inadequado. Consequentemente , a avaliao fluoroscpica pode auxiliar na escolha do stio de puno que se localiza normalmente 1cm lateral ao crtex medial da cabea do fmur. Puno da artria braquial/axilar a artria braquial considerada um stio alternativo de puno. utilizada quando as artrias femorais so inadequadas para acesso vascular pela presena de ocluso e/ou estenose significativa da aorta e artrias ilacas bilateralmente. A artria braquial esquerda usualmente selecionada pois apresenta um risco menor de eventos cerebrovasculares relacionados a presena do cateter no trajeto da origem dos vasos cervicais. A trombose a complicao mais frequente, principalmente pelo menor calibre e maior incidncia de espasmo arterial durante a manipulao. No caso de procedimentos intervencionistas, a artria axilar esquerda, por apresentar maior calibre, escolhida. Na puno axilar a complicao mais temida o hematoma na bainha do feixe vasculonervoso, pelo potencial de neuropraxia braquial. Logo, o desenvolvimento de parestesias aps o procedimento deve alertar a diminuir o risco de dficit neurolgico permanente. Pgina 2 de 16

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents Alm desses stios existe tambm a possibilidade de acesso ao sistema arterial atravs da puno translombar direta da aorta. Esta via est em desuso e limitada unicamente como meio diagnstico. A complicao quase universal deste mtodo o hematoma retroperitoneal, que felizmente tende a ser completamente assintomtico. A puno da artria subclvia outra opo factvel, reservada para os casos de acesso femoral, braquial ou axilar inadequados. Tcnica da puno O acesso ao lmen arterial pode ser obtido atravs da puno transfixante apenas da parede anterior ou transfixante de ambas as paredes. Quando se realiza a puno transfixante da parede anterior e posterior, a agulha de ser retirada e o mandril dever ser recuado lentamente at que fluxo pulstil seja obtido (Lembrar que em pacientes com doena proximal significativa o fluxo pode no ser pulstil (figura 1). Atravs do mandril da agulha uma guia pode ser normalmente introduzida e avanada at as artrias ilacas ou a aorta, sob controle fluoroscpio (figura 2). Caso a guia no progrida, importante que se injete contraste pelo mandril da agulha no sentido de se visualizar as relaes com o lmen arterial. Desta forma a agulha pode ser reposicionada e a guia avanada sem resistncia at que sua poro rgida esteja na artria ilaca.

Adamastor Pereira

Figura 1 - Tcnica de tranfixao da parede anterior e posterior.

Figura 2a - Aps recuar a agulha de puno a guia introduzida.

Figura 2b - A ltima manobra consiste na retirada da agulha e compresso do local de puno.

Figura 3 - Tcnica da puno da parede anterior.

A puno arterial transfixante da parede anterior, o mtodo mais preferido, emprega a puno apenas da parede mais superficial da artria (figura 3). Sentindo-se a pulsao da agulha quando em contato com a parede arterial, a mesma introduzida lentamente
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 3 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents at que o fluxo pulstil seja obtido. A agulha retirada, mantendo-se o mandril, e a guia ento avanada com delicadeza para se evitar disseco arterial. Como previamente enfatizado, a guia s considerada segura dentro do vaso quando inserida alguns centmetros dentro da artria ilaca. A seguir, o mandril removido e o dilatador introduzido sobre a guia para permitir uma via de acesso aos cateteres diagnsticos, bainhas introdutoras e cateteres balo. Se a regio inguinal apresenta cicatrizes ou est cicatrizada ou fibrtica por cirurgias ou manipulaes prvias, uma srie de dilatadores de maior calibre e uma guia extra-rgida so freqentemente empregados. Uma discreta presso com o dedo empregada sobre o ponto de entrada da guia na artria e a ponta do dilatador avanada gradualmente para se ter acesso ao lmen arterial. Mantendo-se a guia retificada, os dilatadores so mais facilmente alinhados e trocados. Normalmente apenas um dilatador necessrio, mas ocasionalmente dilatadores de maior calibre podem ser inseridos para que se estabelea uma via adequada aos demais cateteres. Se estas manobras no so realizadas com pequenos avanos de dilatadores ou a guia no est seguramente dentro da artria, esta pode curvar-se e impedir a troca de cateteres. Sendo assim, frequentemente no h outra alternativa seno remover os materiais de puno e reiniciar todo o procedimento. Os mesmos passos so obedecidos na puno antergrada da artria femoral (figura 4).

Adamastor Pereira

GUIAS so fundamentais para a realizao de qualquer procedimento endovascular. Disponveis em duas configuraes bsicas, reta ou J, tem como objetivo facilitar o posicionamento de cateteres em certas posies e dar suporte ao cateter enquanto o mesmo avanado at o local desejado, independente do tipo de material confeccionado ou das caractersticas de manejo. O corpo da guia deve ser rgido mas flexvel, e a ponta macia para evitar leso da superfcie intimal. A configurao com ponta em J mais freqentemente utilizada para cruzar leses estenticas, enquanto que a guia reta til para a troca de cateteres. O formato em J da ponta da guia evita o traumatismo da superfcie intimal durante a sua manipulao. Seus dimetros variam de 0.014 a 0.038 e a mais utilizada a de 0.035. As guias mais finas so reservadas para intervenes em pequenos vasos (artrias renais e vasos tibiais). Exemplos: Bentsen, Terumo, Wholey. DILATADORES so utilizados para aumentar o orifcio de entrada na parede arterial permitindo assim a introduo posterior de cateteres de maior dimetro com mnimo trauma. BAINHAS INTRODUTORAS so utilizadas porque muitas trocas de material so necessrias durante o procedimento endovascular. Estabelecem um acesso permanente na artria, reduzem o sangramento retrgrado durante a instrumentao e protegem a luz vascular adjacente ao stio de puno do trauma repetitivo pela troca do material. Normalmente de 10 a 20cm, servem para facilitar a passagem de vrias guias, cateteres e cateteres-guia. Quando a bainha introdutora nova, basta apenas um nmero acima do cateter-balo para permitir a introduo do mesmo; por exemplo, bainha 6F para cateter-balo 5F. Quando os bales so reesterilizados frequentemente h necessidade de se utilizar bainhas com dois nmeros acima (bainha 7F para cateter-balo 5F). Ao contrrio de todos os outros cateteres , a numerao dada pelo dimetro Pgina 4 de 16

Figura 4 - Tcnica da puno antergrada manipulao do segmento femoro-popliteo tibial.

para

Guias, bainhas e cateteres

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents interno da bainha. Consequentemente, o dimetro externo de 0.3 0.5 mm maior, o que resulta num orifcio na parede do vaso cerca de um Fr maior. CATETERES tem como objetivo facilitar a injeo de contraste em reas especficas do leito vascular, bem como permitir a troca de guias. Existe uma variedade de configuraes de cateteres diagnsticos (figura 5), entretanto, o cateter pigtail o mais frequentemente utilizado. Para exame vascular perifrico normalmente o tamanho de 4-6Fr., com um dimetro interno de 0.035 ou 0.038. Exemplos: Pigtail, Cobra, Simmons, Berenstein. O cateter pigtail utilizado para opacificar a aorta com alto fluxo e volume de contraste. Ele pode tambm ser colocado na bifurcao artica e utilizado para se injetar menores volumes de contraste quando se opacifica as artrias das extremidades inferiores. Cateteres menores, como o Cobra, podem ser utilizados para se opacificar seletivamente os ramos da aorta.

Adamastor Pereira

razo, h a necessidade de um orifcio maior no stio de puno para acomodar a bainha atravs do qual so utilizados. O tamanho varia de 7-10Fr. CATETERES-BALO diferem quanto ao material do balo, a presena de revestimento redutor de frico do balo, o mecanismo de insuflao do balo, o comprimento da ponta do cateter que se extende aps o balo e o comprimento do corpo do balo. O balo deve apresentar um dimetro inflado cerca de 10 a 20% superior ao lmen normal do vaso a ser dilatado. Os comprimentos dos bales variam de 2, 4 e 10 cm e os dimetros de 1,5 mm a 18 mm. Os cateteres-balo so apresentados em comprimentos de 40, 75 e 120 cm. Geralmente os cateteres-balo curtos so mais facilmente manipulveis. Os cateteresbalo inicialmente eram confeccionados com cloreto de polivinil (PVC), entretanto, eram muito complacentes, resultando em menores presses quando inflados e uma tendncia para dilatar alm do dimetro desejado. Atualmente os cateteres-balo para uso perifrico so menos complacentes e confeccionados com polietileno e derivados, poliester e Dacron tranado. TCNICA DA ANGIOPLASTIA O stio de puno arterial ser determinado pelo padro de doena oclusiva que o paciente apresenta. A angioplastia transluminal percutnea com balo de simples execuo tcnica. Aps o stio de puno definido e a artria cateterizada pela tcnica de Seldinger, o paciente anticoagulado com 5000-7000 UI de heparina intravenosa . A seguir, o cateter-balo introduzido sobre a guia. Dependendo da localizao e caracterstica da leso a ser dilatada, um cateter guia pode ser selecionado para facilitar o procedimento. No local da estenose ou ocluso, o balo inflado mediante a injeo pelo cateter de soluo de contraste iodado e mantido por um perodo que varia entre 30 segundos e 3 minutos (figura 6). Aps o balo ser desinflado realizada uma arteriografia de controle para se avaliar o resultado do procedimento. A angioplastia considerada efetiva se houver menos de 30% Pgina 5 de 16

Figura 5 - Cateteres mais utilizados para angiografia e angioplastia

CATETERES-GUIA so utilizados para a cateterizao seletiva de artrias de pequeno calibre e de segmentos arteriais muito angulados que, para serem canulados, necessitam de guias finas e flexveis. Os cateteres-guia, por serem mais rgidos, garantem a abordagem e a manuteno do acesso ao vaso aps a angioplastia e/ou colocao de stent. Permitem avaliar o resultado do procedimento realizado atravs da arteriografia sem o inconveniente de se retirar a guia ou o balo de angioplastia do local desejado. Como desvantagem apresentam um dimetro maior, e por esta

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents de estenose residual aps o trmino do procedimento.

Adamastor Pereira

por dilatao de artria ilaca, a ocluso ou a embolizao da artria vertebral outro problema. Consequentemente, a dilatao atravs da origem da vertebral no recomendada. Alm disso, em situaes nas quais o fluxo sangneo plvico est comprometido, medidas para proteger a artria hipogstrica devem ser empregadas. Outra limitao da angioplastia com balo refere-se a leses oclusivas em proximidade com artrias aneurismticas, mais comumente com estenoses de artria renal ou ilaca na situao do aneurisma de aorta abdominal. A dilatao em tais circunstncias contraindicada pelo risco de ruptura arterial. Somando-se a isto, leses que contm trombo parcialmente organizado tambm so contraindicadas pelo risco de embolizao. COMPLICAES As complicaes relacionadas angioplastia com cateter balo compreendem aquelas decorrentes da necessidade de utilizao de agentes de contraste, e aquelas inerentes a tcnica do procedimento como o acesso ao sistema vascular, a ultrapassagem da leso pela guia, a manipulao de cateteres e a prpria dilatao com balo. Reaes ao contraste. A utilizao de agentes de contraste obrigatria nas arteriografias diagnsticas e nos procedimentos endovasculares, apesar de seus conhecidos efeitos sobre vrios orgos e sistemas. Excetuando o dixido de carbono, todos os demais agentes de contraste utilizados so compostos que contem iodo. A incidncia global de reaes adversas aos agentes de contraste convencionais de 5% e, reaes alrgicas ,ocorrem em cerca de 15% dos pacientes com histria de alergia ao contraste. Entretanto, no h uma correlao entre histria de alergia e reaes severas ou bito. Muitas reaes ocorrem dentro de 5 minutos da administrao do agente e reaes tardias so observadas numa minoria dos pacientes. As reaes leves podem ser tratadas com antihistamnicos (difenidramina 25-50 mg IV ou IM). Quando a reao mais severa, 0,1 a 0,2 ml de uma soluo 1:1000 de Pgina 6 de 16

Figura 6 - Seqncia da tcnica da angioplastia :passagem da guia e cateter, localizao da leso,posicionamento do cateter balo e insuflao.

LIMITAES DA ANGIOPLASTIA Alm das situaes anatmicas desfavorveis, onde a probabilidade de sucesso da angioplastia limitada, existem poucas situaes onde a angioplastia com balo no pode ou no deve ser indicada. Obviamente, se a leso inacessvel pelas tcnicas presentes ela no poder ser dilatada. A familiaridade com vrias abordagens diminui a probabilidade desta eventualidade. A abordagem da artria axilar pode garantir um acesso ,quando ocluso ilaca ou uma leso prxima a artria femoral comum impede o uso das abordagens padro. A puno retrgrada da artria femoral superficial ou popltea pode facilitar a dilatao de leses na artria femoral superficial ou comum que so inacessveis de outra forma, apesar de maior dificuldade e risco do procedimento. A angioplastia com balo de leses que previamente embolizaram uma situao controversa j que pode precipitar adicional embolizao. Entretanto, em muitos casos ela pode ser realizada sem incidentes. Alm disso, existe alguma evidncia que o uso do stent primrio pode diminuir a chance de embolizao durante a dilatao. Nas situaes em que a angioplastia exige cobrir uma bifurcao ou ramo importante existe o risco de embolizao e ocluso associada a disseco. Embora esta ocorrncia seja raramente de maior conseqncia, como por exemplo na ocluso de artria hipogstrica

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents adrenalina pode ser administrada IV em intervalos de 1 a 3 minutos at que a reao termine. Alm disso, pode ser necessria a administrao de corticesterides ou at mesmo reanimao cardio-pulmonar. Os agentes de contraste incluem os inicos (de alta ou baixa osmolalidade) e os no inicos de baixa osmolalidade. Os agentes de baixa osmolalidade causam menos paraefeitos (como dor e desconforto durante a administrao) e reaes alrgicas do que os tradicionais agentes inicos de alta osmolalidade; contudo, seu custo mais elevado.1,3,7 Exemplos de agentes no inicos e de baixa osmolalidade incluem: Isovue, Omnipaque, Optiray e Hexabrix. Complicaes da manipulao arterial. So ao menos 14 as encontradas: a) Hematoma o hematoma no stio da puno a complicao mais comum. O uso de cateteres de menor calibre (3 a 5 Fr) diminui a incidncia deste problema nos exames diagnsticos. Nos procedimentos endovasculares o dimetro dos cateteres ainda um fator significativo de risco. Normalmente ocorre aps a remoo dos cateteres e bainhas . Quando pequenos e no expansveis, resolvem espontaneamente em alguns dias. melhor prevenido pela aplicao adequada de presso digital sobre o stio de puno, por 15 a 20 minutos aps a remoo da bainha introdutora. b) Espasmo arterial - algumas vezes visto no stio de acesso vascular ao longo do curso da artria, ou nas proximidades da ponta do cateter. Guias inseridas em ramos secundrios tambm pode induzir espasmo. Papaverina (50 mg) e verapamil so as drogas utilizadas nesta situao. c) Trombose a instrumentao prolongada e o vasoespasmo arterial associado so os principais fatores de risco. A utilizao de guias macias e cateteres de menor dimetro, alm do uso concomitante de heparina, limitam esta complicao. mais comum quando se manipula artrias de pequeno calibre (renais, tibiais e fibulares). A formao de trombos ao

Adamastor Pereira

redor da bainha uma situao comum em procedimentos prolongados como, por exemplo, nos casos de tromblise por cateter. Neste caso a indicao a trombectomia cirrgica pelo risco de sangramento atravs do orifcio de puno. d) Embolia - pode resultar quando o cateter ou a guia desloca o trombo mural ou a placa. A formao de trombo em torno do cateter tambm pode resultar na liberao de mbolos quando o mesmo retirado. A maioria dos episdios so microemblicos e neste caso no h tratamento especfico. A macroembolizao deve ser tratada com tromblise ou embolectomia com cateter de Fogarty. Uma eventualidade menos frequente a embolia por fratura do cateter e se torna mais comum quando este reutilizado vrias vezes. e) Hemorragia A puno arterial pode resultar em significativa hemorragia e a compresso do stio de puno pode ser dificultada pela obesidade do paciente. A tcnica cuidadosa ,quando da remoo dos cateteres e da agulha , pode evitar esta complicao. f) Pseudoaneurisma - Ocorre normalmente por compresso inadequada aps a retirada dos cateteres. O reparo cirrgico, a compresso guiada por ecografia ou a infuso de trombina diretamente no pseudoaneurisma pode ser necessria para corrigir o problema. g) Fstula artrio-venosa - No existe maneira de se evitar esta complicao. Quando identificada logo aps o procedimento, pode-se tentar a compresso guiada por ecografia. A freqncia desta complicao est diretamente relacionada experincia do profissional. h) Disseco pela guia melhor tratada com a angioplastia da rea dissecada atravs de outro stio de puno. A passagem subintimal da guia deve ser reconhecida antes que seja introduzido e inflado o balo de angioplastia. No Pgina 7 de 16

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents tratamento das ocluses, a guia naturalmente passa por um plano subintimal, isso explica parcialmente as menores taxas de sucesso da angioplastia de leses oclusivas completas. i) Perfurao arterial Ocorre mais comumente quando se tenta cruzar com a guia as ocluses completas. Felizmente o vazamento resultante de pequena quantidade e resolve espontaneamente. Se o paciente foi anticoagulado, a heparina deve ser revertida e o procedimento encerrado. Ruptura arterial Se trata desituao muito rara e o diagnstico firmado quando se observa extravasamento de contraste. O paciente refere dor persistente pelo efeito irritante do sangue. O tratamento o reparo cirrgico.

Adamastor Pereira

utilizada a que caracteriza o mecanismo de expanso: Stents auto-expansveis contidos numa bainha que permite a expanso a um dimetro pr-determinado aps remoo da mesma. Apresentam alta flexibilidade, so relativamente fceis de implantar, porm tem pequena resistncia compresso radial. Exemplos incluem: Wallstent, Gianturco, Cragg e Corvita. Expanso trmica o prottipo o stent de nitinol ( liga de nquel e titnio ) que possui a propriedade de recuperao trmica, ou seja, assume o seu formato original aps exposto a temperatura corporal. Stents expansveis por balo- contidos numa bainha e revestindo um balo de angioplastia. Apresentam boa resistncia a compresso radial, entretanto, falta flexibilidade longitudinal. Podem ser reinflados com um balo maior, ao contrrio dos anteriores que tem um dimetro pr-determinado. Exemplos incluem: Palmaz, Strecker e Wiktor. At o momento apenas dois stents esto aprovados pelo FDA o Walllstent autoexpansvel e o Palmaz expansvel por balo. So indicados em leses aterosclerticas oclusivas ou estenoses curtas de artria ilaca comum ou externa ou no caso de resultado hemodinmico ou angiogrfico inadequado da angioplastia, como a presena de um gradiente de presso trans-estentico 5mm e/ou estenose residual 30% e/ou disseco intimal. As situaes em que esto contraindicados so : extravasamento no stio alvo, tortuosidade severa do vaso (exceto para Wallstent) e leses muito calcificadas.1,8,9 Basicamente a tcnica de implantao consiste na liberao do stent no local indicado, aps a angioplastia da leso, atravs de um sistema de cateteres varivel, que depende do tipo de stent utilizado (autoexpansvel ou expansvel por balo). As complicaes do procedimento incluem as decorrentes do stent propriamente dito migrao, trombose, expanso inadequada ou ausncia de expanso, ruptura arterial e as Pgina 8 de 16

j)

k) Disseco arterial pelo balo - A repetio da dilatao com um balo maior e a insuflao por tempo mais prolongado pode selar o flap. Entretanto, o uso do stent oferece a melhor chance de sucesso nesta situao. l) Dilatao subintimal Deve ser evitada pelo risco de trombose e formao de falsa luz. A correta posio da guia e nova dilatao a conduta mais aceita.

m) Trombose no stio de angioplastia Quando detectada precocemente pode ser tratada pelo uso de fibrinolticos injetados por cateter no local da leso. n) Quebra do cateter - situao muito rara. Pode ocorrer durante ao procedimento se o cateter est angulado e cortado pela guia. Stents endovasculares Stents ou fixadores endovasculares so prteses metlicas inseridas no luz vascular cuja funo manter a perviedade do vaso. O propsito inicial de seu desenvolvimento por Dotter em 1969, era o tratamento das complicaes das angioplastias, sendo que atualmente uma variedade de stents esto sob investigao. Podem ser classificados de vrias formas, sendo a mais comumente

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents consequentes angioplastia e arteriografia, j descritas anteriormente. As complicaes tardias incluem a trombose do segmento manipulado por progresso da doena e hiperplasia intimal relacionada presena do stent (figura 7).

Adamastor Pereira

pacientes, comparando-se o tratamento clnico com a angioplastia. Alm disso, no h um nico trabalho randomizado comparando a angioplastia com o tratamento cirrgico.8,9,10,11,12,13,14,15,16 No estudo de Edinburg foram selecionados 62 pacientes com estenoses ou ocluses curtas de artria ilaca ou femoral superficial. Este grupo foi randomizado entre tratamento clnico (uso de aspirina, exerccios programados e abolio do fumo) e a angioplastia sem stent. Apesar da melhora aos 6 meses, ambos os grupos no apresentaram diferenas quanto ao ndice pressrico tornozelo/brao, distncia de claudicao ou qualidade de vida ao fim de 2 anos. No estudo de Oxford, 56 pacientes com estenoses ou ocluses curtas ilaco-femorais foram separados em dois grupos: no primeiro os pacientes eram submetidos exerccios programados e no segundo angioplastia. Apesar da melhora no ndice pressrico tornozelo/brao no grupo da angioplastia, no ocorreu melhora significativa da distncia mdia de claudicao. Por outro lado, no grupo clnico ocorreu melhora da distncia de claudicao aos 6, 9 e 12 meses. Na avaliao de 37 dos 56 pacientes aps 6 anos no houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos quanto ao nvel de claudicao. Em relao ao uso de stent comparado a angioplastia simples, apenas os estudos de Tetteroo e cols. e o de Richter12,14 so considerados adequados graas ao delineamento randomizado e prospectivo. Apesar do primeiro no demonstrar diferena significativa entre os dois grupos quanto a claudicao aps dois anos, no estudo de Richter o sucesso clnico aps 5 anos foi melhor no grupo submetido ao implante de stent(93% versus 70%). Pelas razes decorrentes da anlise da literatura parece que a angioplastia ilaca e femoral superficial deve ser indicada com muito critrio. As estenoses arteriais devem ser curtas e os pacientes devem apresentar isquemia crtica ou claudicao muito Pgina 9 de 16

Figura 7a - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, oito meses aps angioplastia.

Figura 7b - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, 8 meses aps angioplastia.

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA Angioplastia ilaca e femoral Apesar do grande nmero de sries clnicas relatadas na literatura, a anlise dos dados obtidos desapontadora no que se refere informaes teis. O fato de que a maioria dos estudos no apresenta um delineamento adequado para a avaliao e comparao de intervenes teraputicas o principal fator limitante destas concluses. Existem apenas dois ensaios clnicos randomizados na literatura at o momento, com um total de 118

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents limitante. Alm disso, na maioria dos casos a angioplastia deve ser considerada um mtodo paliativo ou associado cirurgia de revascularizao proximal ou distal ao ponto de estenose. Quando existe estenose bilateral das ilacas junto bifurcao da aorta h necessidade do uso de dois bales que so inflados simultaneamente (kissing) para impedir ,na remodelao arterial,que o material aterosclertico deslocado oclua o stio arterial contralateral (figura 8).

Adamastor Pereira

Figura 8b - Estenoses junto bifurcao artica tratadas pela tcnica do duplo balo.

Figura 8c - Estenoses junto bifurcao artica tratadas pela tcnica do duplo balo.

Figura 8a - Estenoses junto bifurcao artica tratadas pela tcnica do duplo balo.

Quanto ao uso dos stents no segmento ilaco, estes devem ser utilizados em situaes especficas, como por exemplo, na disseco arterial extensa durante a angioplastia, em estenoses complexas com ulceraes ou estenoses mltiplas, na recanalizao de um segmento ocludo longo, em estenoses excntricas e/ou calcificadas e na recidiva da estenose ps-angioplastia (figura 9).

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 10 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

Adamastor Pereira

Figura 9a - Estenose excntrica e calcificada da iliaca comum

Figura 9c - Introduo de stent de palmaz com resultado anatmico aceitvel

A durabilidade da angioplastia est diretamente associada ao dimetro do vaso tratado, ou seja, quanto menor o vaso, menor a perviedade. Isto explica em parte os piores resultados no segmento femoro-poplteo e infra-poplteo em relao ao segmento ilacofemoral. A angioplastia da artria femoral superficial ou poplitea pode ser indicada nas estenoses (figura 10) ou ocluses curtas (figura 11). Raramente a angioplastia de vasos da perna est indicada a no ser em leses anatomicamente muito favorveis (figura 12).

Figura 9b - O cateter balo no consegue romper a placa excntrica.

Figura 10a - Estenose segmentar na transio femoropoplitea

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 11 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

Adamastor Pereira

Figura 10b - Resultado aps angioplastia com balo de 5 mm.

Figura 11b - Resultado aps angioplastia com balo de 6 mm.

Figura 11a - Ocluso segmentar da femoral superficial em paciente com isquemia crtica

Figura 12a - Estenose segmentar do tronco tibio-peroneiro em paciente diabtico com isquemia crtica.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 12 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

Adamastor Pereira

estenoses ou ocluses que se iniciam 5 mm ou mais do stio da subclvia em pacientes de alto risco a indicao mais tentadora (figura 13). Angioplastia mesentrica do tronco celaco e

Figura 12b - Recanalizao adequada da artria peroneira aps angioplastia com balo de 3 mm. Em vista dos resultados observados na avaliao do tratamento clnico comparado com a angioplastia, a mesma s deve ser indicada naquelas situaes em que h isquemia crtica e freqentemente associada cirurgia de revascularizao em segmento proximal ou distal. Enquanto no se definir, por meio de ensaios clnicos bem controlados, os resultados a longo prazo da angioplastia e do uso de stents em relao a revascularizao cirrgica no paciente com isquemia crtica, a mesma no deve ser indicada, como tratamento preferencial . importante a lembrana de que o paciente candidato angioplastia e implante de stent deve ser tratado visando a melhora da perfuso a longo prazo e no a melhora da angiografia. Angioplastia de ramos do arco artico Os resultados curto prazo, relatados na literatura, da angioplastia do tronco inominado e subclvia so considerados bons, com sucesso imediato maior do que 90%.1 Entretanto, no h acompanhamento a longo prazo destes procedimentos e as indicaes precisam ser individualizadas. O risco de embolizao cerebral durante a angioplastia a complicao mais temida. A angioplastia de

As leses aterosclerticas segmentares de estenoses no ostiais do tronco celaco ou mesentrica superior tambm podem ser tratadas por angioplastia. Estas leses devem ser cuidadosamente correlacionadas com os sinais e sintomas da isquemia mesentrica crnica. Pacientes assintomticos e com leses das arteriais viscerais, por mais significativas que sejam, no devem ser tratadas por angioplastia. Alm disso as indicaes devem ser limitadas aos pacientes de alto risco ,j que a cirurgia oferece a melhor chance de cura. Apesar dos bons resultados imediatos com ndices de sucesso superiores 90%, metade dos pacientes voltam a apresentar sintomas antes dos dois anos aps a angioplastia.17

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 13 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

Adamastor Pereira

funo renal. O sucesso tcnico imediato relatado em vrias publicaes varia de 84% a 90% mas a melhora da funo renal ou da hipertenso so alcanadas em 37% a 52%.18,19,20 O prognstico melhor quando a leso a fibrodisplasia mas mesmo assim os resultados so inferiores cirurgia. A localizao da leso aterosclertica se constitui no principal fator limitante dos resultados. As leses ostiais mesmo quando tratadas com stents no respondem bem longo prazo, com ndice de perviedade primrio inferiores a 50%.21 Os resultados so melhores, com sucesso tcnico acima de 70%, nas angioplastias arteriais das anastomoses de rins transplantados e nas leses que se iniciam depois do stio da artria renal. CONSIDERAES FINAIS A angioplastia (com ou sem stent) vem se impondo como um mtodo alternativo ou complementar em diversas situaes clnicas, principalmente em casos cujo tratamento cirrgico de risco proibitivo. Assim o cirurgio vascular tem que est atendo para a utilizao destas tcnicas no arsenal teraputico para a melhor conduo dos doentes com molstias vasculares.

Figuras 13a e 13b - Ocluso segmentar da artria subclvia esquerda que se inicia 5mm aps o stio. Arteriografia aps a angioplstia demonstrando bom resultado tcnico. Angioplastia das artrias renais As indicaes para tratamento por angioplastia renal so as mesmas da cirurgia de revascularizao: controle da hipertenso renovascular e preservao ou melhora da REFERNCIAS
1. 2. Kerstein MD, White JV. Alternatives to open vascular surgery. Philadelphia: Lippincott;1995. Ballard JL; Bergan JJ; Singh P; Yonemoto H, et al. Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction: analysis of outcome and cost. J Vasc Surg 1998;28(1):94-101. Bosch JL, Hunink MGM. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204(1):87-96. Brewster DC. Current controversies in the management of aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1997;25(2):365-379. Elkouri S; Hudon G; Demers P; Lemarbre L, et al. Early and long-term results of percutaneous transluminal angioplasty of the lower abdominal aorta. J Vasc Surg 1999;30(4):679-692.

6.

Criado FJ. Endovascular intervention: basic concepts and techniques. New York: Futura Publishing Company; 1999. Ouriel K. Lower extremity Philadelphia: Saunders; 1995. vascular disease.

7. 8.

3.

Wisselink W, Panetta TF. Endoluminal treatment of vascular occlusive disease. Surg Clin North Am 1998;78(5):863-878. Lopez-Galarza LA, Ray LI, Rodriguez-Lopez J, Diethrich EB. Combined percutaneous transluminal angioplasty, iliac stent deployment, and femorofemoral bypass for bilateral aortoiliac occlusive disease. J Am Coll Surg 1997;184(3):249258.

9.

4.

5.

10. Pereira AH. Manual de cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 11. Nawaz S; Cleveland T; Gaines P, et al. Aortoiliac stenting, determinants of clinical outcome. Eur J Endovasc Surg 1999;17(4):351-359.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 14 de 16

Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents

12. Perkins JM, Collin J, Creasy TS, et al. Exercise training versus angioplasty for stable claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11(4):409-413. 13. Richter GM, Roeren T, Noeldge G, et al. Initial longterm results of a randomized 5-year study: iliac stent implantation versus PTA. VASA 1993;35(suppl):192-193. 14. Rutherford RB. Options in the surgical management of aorto-iliac occlusive disease: a changing perspective. Cardiovasc Surg 1999;7(1):5-12. 15. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, et al. Randomized comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet 1998;351(9110):1153-1159. 16. Ahn SS, Hodgson KJ. The NA-ISCVS/SVS Handbook on Endovascular Procedures. Manchester: NAISCVS/SVS; 1998. 17. Whyman MR, Fowkes FGR, Kerracher EM, et al. Is intermittent claudication improved by percutaneous

Adamastor Pereira

transluminal angioplasty? a randomized controlled trial. J Vasc Surg 1997;26(4):551-557. 18. Odurny A, Sniderman KW, Colapino RF. Intestinal angina: PTA of the celiac and superior mesenteric arteries. Radiology 1988;167(1):59-62. 19. Weibull H, Berqvist D, Jonsson K, et al. Long term results after PTA of atherosclerotic renal artery stenosis-the importance of intensive follow-up. J Vasc Surg 1991;5(3):291-301. 20. ODonovan RM,Gutierrez OH, Izo JL. Preservation of renal function by percutaneous renal angioplasty in high-risk eldery patients: short term outcome Nephron 1992;60(2):187-192. 21. Englund R, Brown MA. Renal angioplasty for renovascular disease: a reappraisal. J Cardiovasc Surg 1991;32(1):76-80. 22. Martin LG ,Cork RD, Kaufman SL. Long-term results of angioplasty in 110 patients with renal artery stenosis J Vasc Interv Radiol 1992;3(4):619-626. .

Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 15 de junho de 2001. Como citar este captulo: Pereira AH, Grudtner MA. Angioplastia transluminal percutnea e stents endovasculares. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores:

Adamastor Humberto Pereira Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. Marco Aurlio Grudtner Cirurgio Vascular do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. Endereo para correspondncia: Adamastor Humberto Pereira Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 15 de 16

Verso preliminar

Angioplastia trasluminal percutnea e stents

Adamastor Pereira

Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004 Moinhos de Vento 90035-001 Porto Alegre RS Fone: +51 314 3186 Correio eletrnico: jacqueline@hmv.org.br

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

13/9/2005

Pgina 16 de 16