Premedicacin en Anestesia Peditrica: Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso Frente a Midazolam Oral

Hospital del Nio | Anestesiologa y Reanimacin | 29 de noviembre de 2012

DR. ALEJANDRO OLIVARDA O.

Premedicacin en Anestesia Peditrica: Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso Frente a Midazolam Oral
En 1874, Clover indicaba: Me gusta dar una cucharadita de coac sin agua con unos pocos minutos de antelacin, pero no tanto como una cucharadita sopera. Si se da vino o si el paciente pide un poco de agua con el coac, habr que drselo media hora antes de inhalar para dar tiempo para la absorcin. Actualmente, definiramos la medicacin preanestsica como la administracin de frmacos en el perodo preoperatorio destinados a reducir la ansiedad, obtener una adecuada sedacin manteniendo la estabilidad cardiorrespiratoria, disminuir la hiperactividad simptica y los requerimientos anestsicos, prevenir el exceso de secreciones, minimizar el riesgo de vmitos y facilitar la induccin anestsica. En los pacientes peditricos, la ansiedad preoperatoria se agudiza y se vuelve ms compleja. Todo esto, debido a que al miedo, al encontrarse en un medio extrao, se le suma la ansiedad al separarlos de sus padres. A estas edades tempranas de la vida, los nios son ms vulnerables a la ansiedad y el miedo, experiencias que se asocian a terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturnas, entre otras somatizaciones, para lo que la medicacin preanestsica resulta esencial. Otra dificultad con la que nos encontramos en este tipo de pacientes es la de encontrar una va de administracin cmoda, sencilla, poco o nada agresiva, y que no presente rechazo. Una gran variedad de frmacos, incluidos opioides, benzodiacepinas y barbitricos, se han usado con este objeto por diversas vas, incluidas nasal, oral, transmucosa, intramuscular, intravenosa y rectal, sin que hasta la actualidad se haya encontrado el frmaco y la va ideales. Todos presentan sus ventajas y desventajas.

Tabla 1. Distribucin por edad, peso y sexo de los 2 grupos, al que se administr midazolam y al que se administr citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT), as como la media conjunta en total Distribucin Edad Peso Sexo Midazolam 4 aos, 11 meses 20,05 kg 60% nias CFOT 5 aos, 3 meses 23,8 kg 55% nias Total 5 aos, 1 mes 21,9 kg 57,5 nias

Tabla 1 Distribucin por edad, peso y sexo de los 2 grupos, al que se administr
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midazolam y al que se administr citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT), as como la media conjunta en total Distribucin Edad Peso Sexo Midazolam 4 aos, 11 meses 20,05 kg 60% nias CFOT 5 aos, 3 meses 23,8 kg 55% nias Total 5 aos, 1 mes 21,9 kg 57,5 nias

Diversos estudios han confirmado que el midazolam por va oral, al mezclarlo con soluciones azucaradas, tiene gran aceptacin en la poblacin infantil, lo cual evita la incomodidad de la va rectal que produce ardor; la va intramuscular, en la que la aguja atemoriza al nio, y la va nasal, que puede ser irritante.

Por otra parte, el citrato de fentanilo es un frmaco que se absorbe rpidamente en el mbito sistmico a travs de la mucosa oral teniendo un biodisponibilidad del 50%. En el ao 1993, la Food and Drug Administration estadounidense aprob su uso para el tratamiento del dolor irruptivo, como premedicacin anestsica para ciruga y como sedacin-analgesia ante procedimientos dolorosos en adultos y en nios de ms de 10 kg de peso.

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Objetivos

Valorar la eficacia de ambos frmacos como premedicacin anestsica en poblacin peditrica. Valoras el grado de sedacin preoperatoria. Valorar el modo de aceptacin de los pacientes. Valorar la actitud de los nios a los 30 minutos de la administracin del frmaco, al separarlos de los padres y durante la canalizacin venosa. Valorar la saturacin de hemoglobina en la sala de preanestesia y en la de reanimacin. Valorar la facilidad para la induccin anestsica. Valorar los efectos adversos presentes.

Material y Mtodos
Se dise un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego.

Criterios de inclusin:
Tiempo de ciruga entre 30 y 60 min. Anestesia general e IOT

40 nios

ASA I y II

Edades entre los 3 y 6 aos

Peso superior a 15 kg

Estudio
10 g/kg de CFOT 0,3 mg/kg de midazolam

En ambos grupos la premedicacin se administr 30 minutos antes de la canalizacin venosa, a la vez que se realizaba aplicacin de EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) con oclusin posterior en la zona de posible puncin intravenosa. El estudio se realiz en 3 fases y por 3 profesionales distintos y valoraba

Saturacin de hemoglobina desde el inicio de la premedicacin y en URPA

Modo de aceptacin

Grado de sedacin

Actitud al separarlo de los padres

Aparicin de efectos secundarios

Requerimiento de analgesia postoperatoria

Actitud ante la puncin venosa y ante la induccin anestsica, retraso en el despertar

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En cuanto a las escalas de valoracin del comportamiento de los distintos pacientes, se establecieron

Actitud del Nio

Agitado Tranquilo Somnoliento Tranquilo

Aceptacin del Nio

2:

Buena Dificultosa Rechazo

Se compararon los resultados obtenidos en ambos grupos utilizando como mtodo estadstico para la comparacin de medias la t de Student. Se trabaj con un intervalo de confianza del 95% y una significacin estadstica de p < 0,05.

Resultados
Los resultados en relacin con el grado de aceptacin fueron: aceptacin buena para el grupo de CFOT en el 85% de los casos, dificultosa en el 12,5% y slo se apreci un 2,5% de rechazo, mientras que para el grupo de midazolam oral los resultados fueron del 55% buena, 30% dificultosa y se nos present un 15% de rechazo.

En la actitud a los 30 minutos, el grupo de CFOT present un 12,5% de pacientes agitados, un 82,5% de tranquilos y un 5% de somnolientos. El grupo de midazolam obtuvo un 35% de pacientes agitados, un 60% de tranquilos y un 5% de somnolientos.

En relacin con la saturacin de hemoglobina, en ningn caso de ambos grupos se registr descenso por debajo del 90%, y ningn paciente necesit suplemento de oxgeno en la sala de premedicacin. En la variacin de la saturacin de hemoglobina no hubo diferencia estadsticamente significativa.

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En la valoracin de la actitud de los pacientes ante la separacin de los padres, el grupo del CFOT present un 15% agitado, un 72,5% tranquilo y un 12,5% somnoliento, mientras que los pacientes que recibieron midazolam presentaron un 40% agitado, un 55% tranquilo y un 5% somnoliento. En esta valoracin, tambin se apreci diferencia estadstica significativa entre ambos grupos (p = 0,0166). El grupo de CFOT present un 22,5% agitado, un 70% tranquilo y un 7,5% somnoliento. En el grupo de midazolam, por su parte, se apreci un 47,5% agitado, un 50% tranquilo y un 2,5% somnoliento (fig. 3).

En relacin con la colaboracin para la induccin anestsica, aunque se aprecian distintas cifras entre ambos grupos (CFOT presenta un 77,5% de tranquilo frente a un 52,5% de midazolam), los resultados no demuestran una diferencia estadsticamente significativa. En la valoracin del retraso en el despertar, se apreci un retraso en el 40% del grupo de midazolam, frente a un 15% del grupo de CFOT. Estos datos son estadsticamente significativos.

Los resultados obtenidos en relacin con la actitud de los pacientes al llegar a la sala de despertar fueron: el grupo de CFOT present un 72,5% de tranquilo, frente a un 30% del otro grupo. Donde s se manifiesta una diferencia significativa es al agrupar los tems somnoliento y dormido. El grupo CFOT presenta 12,5% y el grupo de midazolam 47,5%.

El registro continuo de la saturacin de hemoglobina en la sala de despertar nos proporcion los resultados siguientes: el grupo CFOT registr saturacin mayor del 94% en el 80% de los casos. El grupo de midazolam present un 65%. En el grupo CFOT slo se produjo desaturacin por debajo del 90% en un 2,5%, mientras que en el grupo de midazolam ocurri en el 12,5%. No se obtuvo constancia de efectos adversos graves. Se apreci un porcentaje mayor de sedacin en los pacientes de grupo de midazolam (el 30 frente al 7,5%). Las nuseas
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y los vmitos se presentaron en porcentajes similares, y hubo un solo caso de retencin urinaria en el grupo de CFOT.

Conclusiones
Existe una gran cantidad de trabajos que avalan la utilidad del CFOT como premedicacin ansioltica en pacientes peditricos sometidos a intervencin quirrgica y a procedimientos diagnsticos o teraputicos dolorosos. Del mismo modo, tambin hay diversas publicaciones que avalan la eficacia del midazolam oral como premedicacin en este tipo de pacientes. Este trabajo se centr en la comparacin de ambos frmacos en cuanto a su aceptacin por parte del paciente, as como en la repercusin en su comportamiento, sin valorar los requerimientos analgsicos intraoperatorios y postoperatorios. Este trabajo se podra extrapolar posiblemente a la poblacin peditrica en este hospital (Hospital del Nio), para el uso de CFOT en este hospital, debido a su facilidad de aceptacin, mayor que la que existe hacia el midazolam oral, lo que se demuestra en este estudio, adems que presenta una farmacodinamia y cintica predecible. Tambin se demostr que los eventos traumticos para los pacientes peditricos como lo son la separacin de los padres y la canalizacin venosa, disminuyeron de manera considerable. Los eventos adversos que se presentaron con el uso de CFOT, no representaban gran afectacin en la recuperacin del paciente. A mi criterio y por mi escasas vivencias en este hospital, el CFOT debera ser una alternativa al uso de midazolam oral, debido a la mayor aceptacin del mismo por la forma de presentacin como una chupeta, lo cual resulta mucho ms atractivo para el nio, que el midazolam que se les brinda como premedicacin oral, en un vasito de administracin de medicamentos; as que pienso se le debera plantear la posibilidad de obtenerlo como ayuda para la administracin de anestesia en nuestra poblacin peditrica.

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