Definicin del trastorno La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo que puede presentarse en cualquiera de las

etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Los sntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: En el nimo, En el pensamiento y En la actividad. Los cambios anmicos incluyen tristeza y/o irritabilidad, con una prdida de inters en actividades hasta entonces queridas. Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente, con gran auto-crtica. Fsicamente las personas deprimidas se tornan menos activas, aunque esto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitacin.

Epidemiologa a nivel mundial y nacional: El Estudio Global de Carga de Enfermedad, realizado por la OMS, con datos del ao 2004, mostr una prevalencia mundial de depresin de 151,2 millones de personas. Las mayores prevalencias se encontraron en el Sudeste Asitico y en el Pacifico Occidental. La depresin ocupaba el tercer lugar entre las condiciones que producen discapacidad moderada a severa, con una prevalencia mayor en personas entre 0 y 59 aos de los pases con ingresos bajos y medios. En relacin con la carga de enfermedad, la depresin contribuye fuertemente ocupando el tercer lugar a nivel mundial, el octavo lugar en los pases de ingresos altos y el primer lugar en los pases de ingresos bajos y medios. Para las mujeres es la principal causa de carga de enfermedad, tanto en los pases de altos ingresos como en los de ingreso medio y bajo. Prevalencia de Vida y 6 meses de Trastornos Depresivos en Chile, segn DSM-III R (Entrevista estructurada CIDI)

Prevencin Primaria: Si bien existen algunos estudios que han demostrado alguna eficacia en la prevencin primaria de trastornos depresivos, la fuerza de dicha evidencia an es dbil, no se conoce su costo-efectividad

ni tampoco la pertinencia cultural para Chile. Por esta razn, con la evidencia disponible en la actualidad, no se recomienda la implementacin de programas de prevencin primaria de trastornos depresivos. Tamizaje: En relacin a la deteccin de casos, existen numerosos instrumentos de auto y htero aplicacin y se ha sostenido que son un mtodo sencillo, rpido y de bajo costo para mejorar la deteccin y el tratamiento de la depresin en contextos no especializados, como en la atencin primaria y el hospital general. En Chile, est validado y ha sido ampliamente utilizado para el tamizaje de depresin, el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-12), por lo que se recomienda para ser utilizado en todo consultante del sistema de salud de 15 aos y ms, como instrumento de tamizaje autoaplicado, considerndose sospecha de depresin un puntaje igual o mayor de 5 puntos. Para la Depresin Post Parto, la Escala de Depresin Postparto de Edimburgo ha sido validada en Chile como instrumento de tamizaje que mejora sustancialmente la tasa de deteccin. La recomendacin es aplicar este instrumento a todas las madres en la semana 6 a 8 despus del parto. Un puntaje igual o superior a 11 puntos indica sospecha de depresin post parto. En relacin con los factores de riesgo, hoy se sabe que algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros de la misma familia, lo cual sugerira que se puede heredar una predisposicin biolgica. Este riesgo es mayor en el caso de los trastornos bipolares. Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad, lo que sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, tales como factores bioqumicos, ambientales y psicosociales. El trastorno depresivo grave est asociado con cambios en las estructuras o funciones cerebrales, particularmente en la bioqumica del cerebro, pero se desconoce el origen de este desequilibrio en los neurotransmisores, sin embargo, se ha logrado demostrar que los factores genticos deben ser activados por un severo estrs. Adems, existen antecedentes de traumas por abuso sexual en la infancia en ms del 25% de las personas que presentan depresin en edad adulta. Factores de riesgo: Uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de la depresin, de sus manifestaciones ms graves y de su asociacin con co-morbilidad es la historia de eventos biogrficos traumticos sufridos en las primeras etapas de la vida. De ellos, los antecedentes de abuso fsico y sexual infantil se encuentran entre un 30-50% de las mujeres consultantes por depresin y se asocian en forma importante a comorbilidad con Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT), cronicidad, suicidalidad y re-traumatizacin en las relaciones interpersonales de la adultez, lo que sumado a la mala adherencia- hace difcil un tratamiento exitoso en estas personas. Las experiencias traumticas infantiles son iguales de frecuentes en hombres y mujeres. Sin embargo, especficamente el abuso sexual infantil, constituye un factor de riesgo para el desarrollo de depresin en mujeres.

El abuso sexual infantil es un estresor que puede predisponer a los sujetos a depresin a travs de la desregulacin del eje hipotlamo hipofisiario adrenal. La exposicin a este evento traumtico, en etapas del desarrollo, donde hay mayor sensibilidad para la desregulacin en mujeres, se encuentra a la base de las diferencias de gnero asociadas a este trauma en particular y desarrollo de la enfermedad depresiva. Otra de las consecuencias a largo plazo del maltrato y abuso sexual infantil es su impacto transgeneracional. Un estudio nacional, realizado en el Hospital Calvo Mackenna constat la relacin entre el abuso sexual de los hijos con el antecedente de abuso sexual de sus madres. Otro aspecto de la perpetuacin transgeneracional de la compleja relacin entre depresin y trauma infantil dice relacin con la sintomatologa depresiva que presentan los hijos de madres con depresin. Entre los factores ambientales que contribuyen a la aparicin de depresin se encuentran la prdida de un ser querido, problemas en una relacin personal, problemas econmicos, un cambio significativo en la vida o cualquier situacin estresante en la vida. Del mismo modo, el comienzo de la depresin ha sido asociado con el de una enfermedad fsica aguda o crnica. Adems, aproximadamente una tercera parte de las personas con cualquier tipo de trastorno depresivo presenta dependencia a alcohol u otras drogas. En los ltimos aos, la investigacin cientfica ha demostrado que algunas enfermedades fsicas, tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazn, el cncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales, pueden llevar a una enfermedad depresiva. En relacin con el gnero, factores hormonales podran contribuir a la tasa ms alta de depresin en la mujer. En particular, los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Muchas mujeres tienen ms estrs por las responsabilidades del cuidado de nios, el mantenimiento del hogar y un empleo. Algunas mujeres tienen una mayor carga de responsabilidad por ser madres solteras o por asumir el cuidado de padres ancianos o de algn familiar gravemente enfermo o postrado. La violencia en la pareja tiene un alto impacto negativo en la salud mental de las mujeres. Como lo demostr la evaluacin del Programa Nacional de Deteccin, Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en APS, realizada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer, tiende a ser ms reacio para admitir que tiene depresin, por lo tanto, el diagnstico puede ser ms difcil de hacer, por lo que la depresin en el hombre suele subdiagnosticarse. En el hombre, no es raro que la depresin se manifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. En resumen, se puede afirmar que, las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen una combinacin de factores genticos, psicolgicos y ambientales. Despus del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrs leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situacin de estrs.

Factores de Riesgo Asociados a Depresin:

Recomendaciones:

Tipos de depresin y criterios de diagnsticos: Ser utilizada la clasificacin internacional CIE 10.

Episodio depresivo: Los episodios depresivos, independientemente de su gravedad, se caracterizan por: Decaimiento del nimo, Reduccin de la energa y disminucin de la actividad, Reduccin de la capacidad de disfrutar (anhedonia), interesarse y concentrarse, cansancio importante, incluso tras un esfuerzo mnimo. Habitualmente el sueo est alterado y hay disminucin del apetito, as como reduccin de la autoestima y la confianza en uno mismo y sentimientos de culpa o inutilidad. El decaimiento del nimo cambia poco da a da y es discordante con las circunstancias. Puede acompaarse de sntomas tales como insomnio de despertar precoz; empeoramiento matinal de los sntomas; retraso psicomotor; prdida del apetito, peso y de la libido. Criterios generales para diagnstico de Depresin:

En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnsticos que en adultos; con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), adems, bajo rendimiento escolar y aislamiento social. El nimo depresivo en algunos casos, se expresa ms como irritabilidad que como depresin del nimo. Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad.

La gravedad de la depresin va a depender del nmero y severidad de los sntomas y se clasifica utilizando los Criterios Diagnsticos para Episodio Depresivo, segn la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10. Episodio depresivo Leve: La persona con un episodio leve probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades. Normalmente estn presentes 2 de los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C, hasta sumar un total de, al menos, cuatro sntomas. Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo Leve:

Episodio depresivo Moderado: La persona probablemente tenga grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Normalmente estn presentes 2 de los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C, hasta sumar un total de al menos seis sntomas. Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo Moderado:

Episodio depresivo Grave: Las personas con depresin grave presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes. Si aparecen sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave, se denomina episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio, pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo. Para el diagnstico de depresin grave deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C, con un mnimo de ocho sntomas en total. Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo Grave:

Trastorno depresivo Recurrente: La Depresin puede presentarse como episodio depresivo nico o como un trastorno recurrente, caracterizado por episodios repetidos de depresin, sin antecedentes de episodios independientes de elevacin del estado de nimo o aumento de energa (mana). El primer episodio puede producirse a cualquier edad y el inicio puede ser tanto agudo como insidioso. La duracin de cada episodio puede variar de pocas semanas a muchos meses. Criterios diagnsticos para Trastorno Depresivo Recurrente:

Distimia: Es una alteracin crnica del estado de nimo que dura varios aos, y no es suficientemente grave o con episodios no lo suficientemente prolongados para justificar el diagnstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas. Criterios diagnsticos para Distimia:

Curso Clnico de la Depresin: Existen diferencias en el curso clnico y en el perfil de los sntomas de la depresin en hombres y mujeres. En las mujeres, la depresin tiende a aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor nmero de sntomas, y con tasas mucho mayores de depresin atpica. En la mayora de las personas afectadas (80%) la depresin se produce de un modo lentamente gradual y la progresin avanza con relativa rapidez, con un estilo subagudo. Esta progresin gradual se torna acelerada con momentos de agudizacin en el 15% de los casos. El 20% restante, se reparte entre un 15% donde la presentacin sorprende por su carcter repentino y un 5% con un curso fluctuante, o sea con frecuentes oscilaciones entre la mejora y el empeoramiento. La repeticin o recurrencia se define como la reaparicin de la sintomatologa despus de un periodo libre de sntomas superior a 6 meses. Si el intervalo de tiempo es menor, se interpreta como una recada. Sntomas depresivos en otras enfermedades orgnicas y trastornos mentales:

Estas enfermedades deben ser consideradas y descartadas mediante anamnesis, examen fsico y exmenes de acuerdo al criterio clnico del mdico.

Exmenes recomendados para diagnstico diferencial:

Comorbilidad Psiquitrica: La comorbilidad psiquitrica impacta tanto en el pronstico clnico de la Depresin como sus consecuencias sociales, puesto que por una parte aumenta la persistencia sintomtica, la tendencia a la cronicidad y el riesgo de mortalidad a la vez que disminuye la respuesta a los tratamientos, y por otra parte disminuye el rendimiento laboral y aumenta el uso de recursos. Es por tanto fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial, evaluando la comorbilidad especialmente con trastornos por estrs post traumtico, trastornos de ansiedad, somatizacin, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastorno de la alimentacin, trastorno de personalidad, conductas autodestructivas y violencia intrafamiliar. Un ejemplo de la Comorbilidad Psiquiatrica podra ser el caso de la quien fuera cantante de Soul Amy Winehouse. En su cancin REHAB resume muy bien su comorbilidad psiquitrica: Trastorno de personalidad y consumo de drogas. Negativa a la ayuda. Este fulgor y xito musical se ven enturbiados por su conducta excntrica y doliente, que traduce el sufrimiento que emana su Trastorno de personalidad lmite, que se acompaa de un consumo autodestructivo de todo tipo de drogas fumadas: tabaco, marihuana, crack y bebidas. Lo ms llamativo en los ltimos das haba sido diagnsticada de un Enfisema, que significa que padeca de una ruptura de sus alvelos pulmonares, es decir se ahoga en su propio aire, todo ello por fumar drogas; adems con carcter crnico e irreversible. Las posibilidades de recuperacin se agravan con su personalidad, y aqu se demuestra que las drogas empeoran terriblemente su trastorno de personalidad, cerrando un crculo vicioso: "el malestar de fondo me lleva a consumir, el consumo me hace sentir momentneamente bien, para luego volver a estar peor, que me lleva a consumir ms, as hasta la extenuacin".

Criterios de Derivacin a Especialidad: Las personas con depresin deben ser tratadas en el nivel primario de atencin, derivando a especialidad slo cuando se cumpla algunas de las siguientes 4 condiciones: 1. 2. 3. 4. Episodio Depresivo Grave con Sntomas Psicticos, Episodio Depresivo actual en Trastorno Bipolar, Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida y Depresin Refractaria.

1. Episodio Depresivo Grave con Sntomas Psicticos Los sntomas que presenta la persona cumplen los criterios para episodio depresivo, pero hay adems presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratacin o inanicin. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de nimo. Criterios Diagnsticos para Episodio Depresivo Grave con Sntomas Psicticos:

2. Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar El trastorno bipolar se caracteriza por dos o ms episodios, en los cuales el humor y los niveles de actividad de la persona estn significativamente alterados, en algunas ocasiones presenta un humor elevado y un aumento de la energa y la actividad (hipomana y mana), y en otras un humor bajo y una disminucin de la energa y la actividad (depresin). Criterios para diagnstico de Trastorno Bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado:

Criterios para diagnstico de Trastorno Bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos:

Criterios para diagnstico de Trastorno Bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos:

3. Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida: Se estima que ms de dos tercios de las personas que cometen suicidio y las que intentan suicidarse, eran o son portadoras de una enfermedad mental, principalmente depresin. El comportamiento suicida en personas con trastornos afectivos graves se caracteriza adems por una alta mortalidad. El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresin, el que eleva en 40 veces la posibilidad de morir por un acto suicida. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura). Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento).

Factores de Riesgo de Suicidio en Personas con Depresin:

La evaluacin del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado mental. Es importante determinar si existen: Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (espordica o persistente), elaboracin y las consecuencias que tienen en el psiquismo del consultante. Es importante sealar, que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la poblacin general.

Intencin suicida: Es el grado en que el consultante pretende llevar a cabo sus ideas, como va concretizando la intencin. Un ejemplo de ello sera que la persona hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento). Planes suicidas: Se refieren a la forma como la persona ha pensado quitarse la vida (mecanismo, lugar, hora, con qu medio, donde lo conseguira, dejara nota de despedida o no, tomara previsiones para no ser salvado o para s serlo). Se debe preguntar abierta y explcitamente, sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas.

Clasificacin y riesgo de suicidio: Clasificacin de las ideaciones suicidas:

(*)Robledo Hoecker, Paz. XL Curso de Post Grado, Actualidades en Pediatra, I Encuentro de Ex Becarios Hospital Luis Calvo Mackenna", Santiago, 2007. Evaluacin del Riesgo de Suicidio en personas con Depresin: identificacin, valoracin y plan de accin:

4. Depresin Refractaria: Se considera que una persona tiene una depresin refractaria o resistente a tratamiento, cuando no ha presentado una disminucin importante en la intensidad de sus sntomas depresivos, a pesar de que se ha cumplido con una de las siguientes condiciones con buena adherencia: Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4 semanas cada uno, adems de consejera individual e intervencin psicosocial grupal por un mnimo de 4 sesiones cada una. Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4 semanas cada uno, adems de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mnimo de 8 sesiones.

Tratamiento segn tipo de Depresin: Objetivos y componentes del Programa de Tratamiento: El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos: Reducir y/o eliminar los signos y sntomas del trastorno. Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premrbido. Minimizar las posibilidades de recadas.

Para alcanzar estos objetivos, la evaluacin diagnstica deber ser amplia e integral, de modo de incluir la salud fsica, las manifestaciones fisiolgicas, emocionales y conductuales de la depresin, los antecedentes personales y familiares y la situacin de vida actual. El tratamiento de la depresin organizado en planes estructurados de atencin para las personas con depresin, tiene mejores resultados en trminos de disminucin de la sintomatologa, que los tratamientos no estructurados. La intensidad y duracin del tratamiento deben estar determinadas por la severidad de la depresin y ajustada segn la respuesta de la persona en tratamiento. El modelo de atencin basado en el equipo de salud general y por niveles escalonados, constituye un modelo de tratamiento de la depresin. En este modelo, la comorbilidad es tratada conjuntamente lo que facilita la remisin de los sntomas depresivos. La insuficiente participacin o cumplimiento del tratamiento, as como el abandono del mismo por parte de la persona en tratamiento, son factores crticos que pueden impedir el xito de la intervencin teraputica, razn por la cual es necesario implementar intervenciones que aseguren la adherencia.

Factores y estrategias de tratamiento: Factores asociados a una mayor probabilidad de abandono del tratamiento: Precaria condicin socio econmica. Sobrecarga de demandas y tareas domsticas que limitan la posibilidad de acudir a los controles. Baja participacin en organizaciones sociales, lo que incidira en el nivel de habilidades sociales para las relaciones con grupos e instituciones. Cuadro clnico de baja intensidad (medido a travs del Inventario de Depresin de Beck). La exposicin a condiciones de mayor estrs en diversas etapas del ciclo vital (situaciones de abuso sexual, violencia y otras).

Estrategias para mejorar adherencia y disminuir abandono del tratamiento: Programas de psicoeducacin para la persona y su familia, con esquemas flexibles para quienes no puedan o no quieran asistir a actividades grupales. Seguimiento y controles telefnicos. Visitas en el domicilio. Grupos de autoayuda, que pudiesen ser organizados por monitoras que han sufrido o padecen la enfermedad, manteniendo el apoyo de un profesional del equipo tratante. Contar con material impreso para entregar a las personas en tratamiento y su familia. Integracin a los controles de un familiar u otro significante afectivo. Identificacin y abordaje de factores de vulnerabilidad a la depresin, diferenciados por gnero (violencia de gnero, entorno laboral amenazante, sobrecarga de trabajo, multiplicidad de roles, entre otros).

Importancia de la educacin La educacin y entrega de informacin con respecto a los trastornos depresivos es un componente central del tratamiento. Independientemente de la metodologa empleada, la persona en tratamiento y su familia debe recibir educacin e informacin en los siguientes aspectos:

En qu consiste la depresin, caractersticas de la enfermedad, sintomatologa, tratamientos disponibles, pronstico.Esto permite generar expectativas adecuadas en la persona con depresin a la vez que le posibilita identificar los cambios en sus estados emocionales y cundo debe solicitar ayuda por eso. El tiempo mnimo que debe tomar los medicamentos, tanto en la fase inicial de instalacin del frmaco, como en la fase de mantencin posterior a la remisin de los sntomas, con la finalidad de asegurar el resultado y evitar una recada. Los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacolgico, cmo reconocerlos, cundo consultar si se presentan, cmo manejarlos.

Es conveniente repetir e insistir en algunos de estos contenidos a lo largo del curso del tratamiento, adecundolos a las caractersticas de la persona y de su contexto. El conjunto de intervenciones descritas para el tratamiento de personas con depresin leve o con distimia, debe organizarse en un programa estructurado de tratamiento individual, que incluya evaluaciones peridicas (al menos cada tres semanas), de la evolucin de los sntomas y del cuadro en general. Se debe estar alerta al dinamismo que presentan los trastornos depresivos, especialmente en relacin con su gravedad, de modo de adaptar el tratamiento segn la evolucin de la enfermedad y las preferencias de la persona en tratamiento.

Tratamiento en las mujeres El tratamiento de la depresin en las mujeres, debe considerar siempre intervenciones tendientes a apoyar a la mujer para lograr:

Suficiente autonoma para controlar de algn modo la respuesta a los sucesos graves. Acceso a recursos materiales que permitan tener opciones entre las que elegir en el momento de enfrentarse a sucesos graves. Apoyo psicolgico por parte de familiares, amigos e incluso profesionales de la salud. Incremento del control sobre los determinantes de su salud mental y particularmente sobre la eliminacin de cualquier situacin que implique desvalorizacin y discriminacin. Involucramiento en la toma de decisiones, no slo relacionadas con la salud y los tratamientos, sino tambin con situaciones que afectan su vida y su salud en forma ms amplia.

En muchos casos, la aparicin de sntomas depresivos est asociada a situaciones negativas de la vida cotidiana que causa afliccin o estrs. Especial asociacin se ha detectado en mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar. En estos casos, para lograr efectividad en el tratamiento, las intervenciones deben considerar estas situaciones de vida. Tratamiento del episodio depresivo leve y de la distimia

Apoyo clnico y psicoeducacin

En depresiones leves, el tratamiento ms efectivo es la atencin clnica de apoyo, complementada con psicoeducacin y con herramientas de resolucin de problemas o por consejera de apoyo.

Intervenciones psicosociales

De orientacin cognitiva conductual y conductual u orientada a la resolucin de problemas incluida la consejera han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresin leve. Los resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de antidepresivos.

Grupos de autoayuda
Una dificultad importante y frecuente que presentan las personas con depresin, es su escasa participacin y apoyo social. A la inversa, el soporte y apoyo social reduce el riesgo de aparicin de un trastorno depresivo y, cuando aparece, disminuye sus efectos negativos. Lo anterior fundamenta la necesidad de incluir dentro de las estrategias de intervencin, la creacin y apoyo a grupos de autoayuda e incentivar la incorporacin a ellos de las personas en tratamiento. El tratamiento de personas con depresin leve y/o con distimia, incluir los siguientes componentes: 1. 2. 3. 4. 5. Consejera. Intervencin psicosocial grupal. Psicoeducacin. Programa Estructurado de Actividad Fsica. Grupos de autoayuda.

Componentes

a) Consejera
Constituye una forma de intervencin psicosocial dirigida a una persona individual, que contempla la atencin clnica de apoyo y de control, elementos de psicoeducacin, un determinado foco u objetivo, retroalimentacin sobre la atribucin que el consultante hace a determinados factores de su entorno de vida, de sus antecedentes de vida o de salud, monitoreo del grado y dificultades que encuentra la readecuacin a la vida normal, el consentimiento respecto de las indicaciones, entre otros.

b) Intervencin psicosocial grupal

Los aspectos teraputicos ms relevantes de esta intervencin son:

Se socializan en un contexto de contencin (grupo pequeo), las emociones y pensamientos que perturban o desbordan a las personas que sufren un trastorno depresivo. Una experiencia vital dolorosa y crtica es el denominador comn entre los participantes. La toma de conciencia de la similitud de situaciones y problemas con otras personas, as como la ruptura de una situacin de aislamiento social, promueve un mejor contacto con la realidad objetiva y subjetiva, reduciendo el temor a ser muy diferente o singular. El reconocimiento y aclaracin de los sntomas, sentimientos, pensamientos y conductas que afligen a las personas con depresin, les brinda seguridad. La informacin y enseanza sobre lo que les sucede en la realidad y en el espacio cognitivo, reduce la angustia y la incertidumbre.

Ayuda a quienes tienen un nimo abatido y pesimista a establecer estrategias conjuntas de mejora sintomtica y resolucin de problemas. Con frecuencia la participacin en el grupo fortalece la autoestima, las personas con depresin recuperan de esa experiencia la posibilidad de considerar lo propio como valioso para s mismas y para otros. Promueve procesos que sirven para abordar el contexto en crisis.

c) Psicoeducacin
Consiste en un proceso a travs del cual el individuo, la familia y la comunidad se informan y educan acerca de un problema de salud mental, lo que les permite convertirse en protagonistas del proceso de salud. Sus objetivos son: promover su compromiso con el cuidado de la salud, promover la bsqueda de comportamientos saludables y promover su protagonismo en el proceso de salud. Complementariamente, la literatura de autoayuda (folletos, guas, libros, discos y videos, internet), ha mostrado ser de utilidad diferencial segn capacidad lectora, nivel educacional, calidad de los textos, etc.

d) Programas de actividad fsica

El mecanismo subyacente a estos efectos positivos parece ser que la prctica regular de ejercicios fsicos en el mundo desarrollado, es considerado una virtud y su realizacin puede generar en el afectado por depresin, un sentimiento de autovaloracin y recibir retroalimentacin positiva de otras personas. Por otra parte, el ejercicio puede actuar como una distraccin de los pensamientos negativos, adems de los probables efectos fisiolgicos tales como cambios en los niveles de endorfinas y monoaminas. El ejercicio recomendado para el tratamiento de la depresin debe tener una estructura caracterizada por la frecuencia, la intensidad y la duracin de la actividad fsica. De este modo, lo que se indica es un programa de ejercicio fsico estructurado y supervisado, de 3 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una por 10 a 12 semanas. Este programa de ejercicios fsicos puede ser realizado individualmente o en grupo e incluye ejercicios aerbicos y anaerbicos.

e) Grupos de Autoayuda
Grupos de autoayuda guiados por voluntarios capacitados, aunque sin formacin profesional, han mostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisin de los sntomas depresivos. No se encontraron diferencias significativas con grupos guiados por profesionales.

Tratamiento del episodio depresivo moderado De acuerdo al modelo de atencin por niveles escalonados, el tratamiento de personas con trastornos depresivos de intensidad moderada, incluye los cuatro tipos de intervenciones descritos para el episodio depresivo leve y adems agrega el uso de medicamentos antidepresivos. Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los diferentes frmacos antidepresivos, se utilizan de preferencia, los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) por su mejor perfil de efectos colaterales. Antidepresivos recomendados para el tratamiento por mdicos generales o mdicos de familia

No utilizar antidepresivos tricclicos en el tratamiento realizado por mdicos no especialistas, por su mayor riesgo de reacciones adversas y las complicaciones graves en caso de sobredosis. Una vez iniciado el tratamiento con antidepresivos, algunos sntomas pueden mejorar desde la primera semana, pero en la mayor parte de las personas, se requieren 2 a 4 semanas para una mejora manifiesta. Los antidepresivos tienen un efecto ansioltico que por s solos, ser suficiente para atenuar o suprimir los frecuentes sntomas de angustia que se observan como parte del cuadro clnico de los trastornos depresivos. Sin embargo, frente a personas con sntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueo persistentes, ser necesario indicar benzodiazepinas. En tales casos, se debe evaluar los riesgos de contribuir a generar una habituacin o dependencia con el uso a largo plazo, por lo que se prescriben, de preferencia, por perodos de 3 a 6 semanas. En un comienzo se recomienda evaluaciones cada 3 semanas, para luego distanciar los intervalos segn evolucin. El programa de tratamiento debe considerar un tiempo promedio estimado de 9 meses o mantenerse al menos por 6 meses a partir de la remisin total de los sntomas. Tratamiento del episodio depresivo grave El tratamiento de las personas con episodios depresivos de intensidad grave, incluye tanto las intervenciones descritas para la depresin leve como los antidepresivos descritos para el tratamiento de la depresin moderada, y adems se debe agregar psicoterapia. Los datos ms consistentes respecto de la efectividad de psicoterapias en trastornos depresivos, se relacionan con las terapias cognitivo-conductual (TCC) e interpersonal (TIP).

Tratamiento de la depresin refractaria: Los equipos especializados deben desarrollar todas sus habilidades psicosociales para la adecuada evaluacin integral de estas personas y para la implementacin de un plan teraputico individual que contemplen las dimensiones psicolgicas, familiares, educacionales, laborales y comunitarias. Las estrategias biolgicas que se deben considerar en estos casos son:

Optimizar dosis de antidepresivos: Utilizando las dosis ms altas que tolere la persona y que contribuyan al alivio sintomtico. Cambio a un antidepresivo diferente: En este caso adems de los ISRS, NA y duales, se podran considerar los antidepresivos tricclicos, ya que en algunas personas pueden tener menos efectos colaterales y adecuada respuesta teraputica. Potenciacin con Litio: Se recomienda como terapia coadyuvante en los trastornos depresivos que no responden a tratamiento con antidepresivos. Niveles plasmticos entre 0,8 a 1,2 mmol/ltr. Potenciacin con Hormona Tiroidea: La liotironina o triyodotironina, ha probado que cuando se combina con antidepresivos mejora aquellas personas que no tienen un hipotiroidismo. La levotiroxina no parece tener el mismo efecto. No se ha demostrado utilidad en adolescentes. Combinacin de dos antidepresivos y potenciacin con antipsicticos atpicos: algunos ensayos clnicos han mostrado efectividad de estas estrategias en personas con depresiones refractarias. Tratamiento Electroconvulsivante: Se utiliza en adultos y adolescentes con depresin severa y refractaria a otras formas de tratamiento, segn Norma Tcnica del Ministerio de Salud. Est especialmente indicado cuando las condiciones del paciente configuran un riesgo vital para s mismo o para terceros.

Tratamiento de la depresin con alto riesgo de suicidio En una persona que manifiesta ideacin suicida es importante valorar el grado de permanencia de la idea por sobre la frecuencia. A mayor persistencia, mayor riesgo. De todos, el intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresin, el que eleva en 40 veces la posibilidad de morir por un acto suicida. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe:

a) Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura). b) Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento).

La ideacin suicida debe pesquisarse precozmente en los trastornos depresivos y un objetivo principal es disminuir la potencialidad suicida. La hospitalizacin es una medida teraputica til cuando la ideacin suicida se asocia con factores de riesgo. En los cuadros de intensidad moderada es posible el tratamiento en rgimen ambulatorio, controlando al usuario frecuentemente. Independientemente del lugar donde se realiza el manejo, la persona afectada debe recibir tratamiento para el tipo de depresin de acuerdo al algoritmo correspondiente. Criterios para hospitalizacin de personas con alto riesgo suicida

Tratamiento del episodio depresivo en un trastorno afectivo bipolar Para el tratamiento de personas con depresin bipolar, se recomienda iniciar tratamiento con estabilizador del nimo cuando se diagnostica por primera vez y optimizar las dosis del estabilizador del nimo de acuerdo a respuesta clnica.

Lamotrigina: No existen evidencias de efectividad como coadyuvante del tratamiento de los episodios depresivos monopolares. Este medicamento es efectivo en el tratamiento de episodios depresivos de los Trastornos Bipolares. cido Valproico: El uso de este frmaco es recomendado para el tratamiento de las depresiones bipolares.

Si no se obtiene respuesta, adems deber indicarse un antidepresivo. Se propone iniciar con el uso de ISRS por el menor riesgo de cambio rpido a mana. Si la respuesta es negativa puede cambiarse el antidepresivo a otros con mecanismo de accin diferente. Cuando no existe una respuesta adecuada se sugiere agregar un segundo estabilizador del nimo. Si a pesar de estas medidas la persona contina sin mejora, se sugiere agregar hormona tiroidea y antipsicticos atpicos de manera secuencial. Finalmente frente a la no respuesta a las medidas anteriores est indicado el uso de terapia electroconvulsivante. En el caso de que la persona presente un episodio depresivo bipolar con psicosis se recomienda iniciar tratamiento con un antipsictico.

Tratamiento de la depresin con psicosis: Existe efectividad del uso de frmacos antidepresivos y antipsicticos en el tratamiento de la depresin con psicosis (tanto cuando los sntomas psicticos son congruentes con el estado de nimo como cuando no lo son). En el caso de personas que presenten un cuadro depresivo con sntomas psicticos, debe considerarse la posibilidad de hospitalizacin de manera ms precoz, dependiendo de la presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos o mdicos y la presencia de ideacin o intento suicida. La terapia electroconvulsivante ha mostrado efectividad sola o en combinacin con antipsicticos. Su uso se reserva para los casos que no tienen una buena respuesta clnica a la combinacin de antidepresivos y antipsicticos. Dosis y Efectos Adversos de Frmacos para el Tratamiento de la Depresin:

Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricclicos:

Sntomas del Sndrome de Interrupcin de ISRS:

Sntomas de Intoxicacin por Litio:

Manejo Preventivo para Evitar Rush Cutneo por Lamotrigina:

Tratamiento de Mujeres con Depresin durante la Gestacin o el Posparto: Los estudios epidemiolgicos indican que los factores psicosociales desempean un rol fundamental en el desencadenamiento de la depresin posparto. Esto quiere decir que el contexto o la situacin real que viva la mujer gestante o que acaba de dar a luz, determina en gran medida su estado de salud mental e influye poderosamente en su probabilidad de sufrir un trastorno del nimo. Principales factores de riesgo que producen vulnerabilidad

Aislamiento social; es decir, que la mujer no tenga una red de personas que la apoyen emocionalmente. Mujeres que viven lejos o se han distanciado de su familia de origen, en situacin de inmigrantes, tienen poca oportunidad de contar con una red de personas que la apoyen emocionalmente. Falta de apoyo emocional; aunque el marido o compaero est presente en la casa, muchas veces la mujer no puede hablar con l acerca de cmo se siente o ste le dice simplemente que no piense en esas cosas o que trate de sentirse mejor. Muchos hombres no estn acostumbrados a hablar de sentimientos y no saben cmo responder cuando su compaera habla de sentirse triste, abrumada, tiene dudas sobre cmo cuidar al beb o dice que tiene miedo al futuro, etc. Otra situacin que se produce es que la mujer no tiene un compaero, porque ha sido abandonada, es madre soltera, est separada o es viuda. Conflictos emocionales; durante la gestacin y el posparto la mujer est ms sensible a enfrentar la carga emocional de conflictos tanto de pareja como con la familia de origen. Cuando existen antecedentes de conflictos emocionales, o malas relaciones con los padres en el pasado hay que tener presente que stos pueden reactivarse durante el proceso de convertirse en madre. Cuando la mujer debe enfrentarse a tal transicin y en su historia infantil no ha experimentado la sensacin de haber sido cuidada y querida, puede tener mayores dificultades para asumir este nuevo papel en su vida.

Duelos o prdidas tempranas; que la mujer tenga antecedentes de haber sufrido prdidas de figuras importantes antes de los 10 aos de edad; esto puede involucrar haber perdido a uno de sus padres o haber perdido contacto con alguno de ellos por abandono, separacin o internacin. Maltrato fsico, emocional o sexual en la infancia; este tipo de experiencias predispone a la mujer a desarrollar depresin en la edad adulta. Alrededor del 15 a 20% de mujeres han sido objeto de alguna forma de abuso sexual antes de alcanzar la edad adulta. Ambiente de vida con alto nivel de estrs; dificultades econmicas apremiantes (deudas en servicios esenciales, luz, agua, etc.), falta de acceso a servicios esenciales como cuidados mdicos, vivir en un barrio inseguro, donde haya pocas oportunidades de recreacin o encuentro social. Sobrecarga de roles; Un 44% de las mujeres que trabajan en nuestro pas realiza los quehaceres del hogar, en comparacin con el 6% de los hombres y las cifras de mujeres jefes de hogar estn en aumento. Atender otros hijos/hijas menores de 6 aos en su hogar, requiere la satisfaccin de mltiples cuidados y representan una demanda de atencin que puede abrumar a la madre, tanto en lo fsico, como en lo emocional. Antecedentes de episodios ansioso depresivos anteriores. Consideraciones:

Existe evidencia emprica reciente que sugiere que la depresin postparto tambin se asocia a una mayor sensibilidad biolgica a los cambios hormonales propios del puerperio, entre otros contribuyentes cabe sealar el hipotiroidismo transitorio, presente en un 5 % de las mujeres en el perodo post parto, el descenso de los niveles de progesterona y estrgenos, y otros. Es particularmente importante diagnosticar y tratar los trastornos del nimo posparto puesto que no slo afectan la salud de la madre, sino tambin a su hijo o hija. La depresin durante el embarazo, se ha asociado a conductas pobres de autocuidado que son fundamentales para el ptimo desarrollo del feto; estudios recientes han mostrado una relacin entre depresin y partos de pretrmino, recin nacidos con pesos inferiores, con circunferencias craneales mas pequeas y puntajes APGAR ms bajos. La depresin y la ansiedad pueden deteriorar la capacidad de la mujer de interactuar apropiadamente con el nio que depende de ella. Algunos estudios han reportado que hijos de mujeres con depresin posparto no tratada, tienen mayores problemas conductuales a largo plazo, y obtienen baja puntuacin en evaluaciones de funciones cognitivas, en comparacin con nios cuyas madres no han sufrido depresin. Adems, la depresin post parto se puede asociar con condiciones tan graves como la psicosis posparto, la cual puede terminar en dao o muerte del recin nacido. Es sabido que la salud mental de la madre influye en la calidad de las experiencias de las interacciones tempranas de sus hijos o hijas, existen evidencias que sealan que la depresin posparto es responsable de trastornos de la interaccin

madre-recin nacido, pudiendo causar en los hijos alteraciones psicolgicas en el corto y largo plazo. Una madre deprimida no cuenta con la capacidad o sensibilidad necesaria para entender las seales del hijo o hija, de responder ante ellas de forma suficientemente buena y rpida, y de tolerar las exigencias del cuidado intenso de un recin nacido. Los nios y nias pueden distinguir los diferentes estados anmicos de la madre, como el disgusto o la alegra, lo que influye recprocamente en el estado afectivo del mismo nio. Una madre con dificultades en regular o tolerar la expresin de afectos negativos o el llanto de su beb puede tener interacciones de carcter negativas que vayan en aumento si no se interviene; as, el deterioro de las interacciones entre madres deprimidas y sus hijos o hijas puede tener consecuencias desfavorables en el desarrollo emocional y cognitivo del beb.

Intervenciones psicolgicas y psicosociales preventivas en la reduccin del riesgo de depresin postparto

La nica intervencin que mostr un efecto preventivo claro fue el soporte post parto intensivo entregado por un profesional de la salud. Del mismo modo, las intervenciones con componentes slo posteriores al parto resultaron ms beneficiosas que aquellas que incluan componentes durante el embarazo. Adems, las intervenciones individuales se mostraron ms efectivas que las intervenciones grupales. Se han realizado estudios consistentes en un soporte proactivo individualizado entre pares (madre a madre), entregado por una voluntaria reclutada desde la comunidad y que hubiese tenido ella misma una depresin post parto y se haya recuperado. Estas voluntarias asistieron previamente a un curso de entrenamiento de 4 horas. Se ha recomendado el uso de antidepresivos en forma preventiva frente a un segundo embarazo en mujeres que presentaron depresin post parto. Para el tratamiento de la depresin durante el embarazo, es recomendable intentar inicialmente con opciones teraputicas no farmacolgicas. La decisin de usar o no psicofrmacos durante el perodo grvido/puerperal debe ser siempre individualizada, basado en un anlisis cuidadoso de la relacin riesgo/beneficio. Todos los psicotrpicos atraviesan la placenta. Por este motivo sigue siendo vlida la recomendacin de evitar en lo posible el uso de psicofrmacos durante las primeras 12 semanas de gestacin (organognesis) . Cuando se han usado medicamentos las dos primeras semanas de embarazo (el perodo que va desde la concepcin hasta la primera menstruacin ausente), es improbable que el embrin en desarrollo haya estado expuesto al frmaco porque la circulacin teroplacentaria an no se ha formado. Entre los antidepresivos, los ISRS (salvo la paroxetina), constituyen una buena opcin teraputica y suelen preferirse durante la gestacin; representan una alternativa segura, incluso en el primer trimestre. En el embarazo otra opcin son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina.

No necesariamente se debe suspender la lactancia (tambin aqu los ISRS son una buena eleccin). Se desaconsejan las benzodiazepinas tanto en el embarazo (contraindicacin relativa), como en la lactancia, aunque en este ltimo caso podran usarse en dosis bajas, especialmente en forma ocasional. No deben usarse los hipnticos (contraindicacin absoluta). De ser posible, se debe suspender gradualmente la medicacin antes de intentar el embarazo y, si es necesario, reinstalar el tratamiento despus del primer trimestre. En los trastornos bipolares gravemente descompensados durante el primer trimestre, se debe preferir el carbonato de litio. Interacciones vinculares entre madre e hijo: Las interacciones vinculares entre una madre con depresin posparto y su hijo estn caracterizada por:

Falta de responsividad ante las seales del nio. Nio o nia se muestra pasivo(a) o poco estimulado. Nio o nia puede presentar conductas de evitacin. Bajo nivel de expresiones positivas de afecto, en ambos. Baja capacidad de la madre para regular los afectos del nio, lo que puede influir en que el nio/nia sea considerado como difcil o llorn. Interacciones menos sensibles y vnculos de apego inseguros.

En los controles de salud de la mujer embarazada se puede pesquisar depresin utilizando el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ12). Mientras que en las mujeres en el 2 y 6 meses posteriores al parto se debe aplicar la Escala de Depresin Post Parto de Edimburgo. Cuando una mujer ya ha tenido un episodio de depresin mayor posparto, tiene un riesgo de aproximadamente 25% de recurrencia en el parto subsiguiente, por lo tanto es importante completar la evaluacin con preguntas tales como: Alguna vez en su vida ha tenido problemas emocionales? Ha recibido tratamiento por estos problemas? Ha consultado alguna vez un psiclogo o psiquiatra?

Consideraciones Especiales Para el Tratamiento de Adolescentes entre

15 y 19

aos con Depresin.

El diagnstico y tratamiento precoz de los trastornos del nimo pueden reducir el impacto de la depresin en la familia, en el desempeo social y acadmico en los adolescentes y pueden reducir el riesgo de suicidio, de consumo. En los/as adolescentes, los trastornos depresivos suelen presentarse como un sndrome amplio e inclusivo que, aunque compartiendo los criterios diagnsticos generales de la CIE 10 para adultos, muestra algunas diferencias atribuibles a las etapas del desarrollo fsico, emocional, cognitivo y social. El/la adolescente puede no verbalizar sentimientos depresivos y, en cambio, manifestar labilidad del nimo, irritabilidad, baja tolerancia a la frustracin, pataletas, quejas somticas, retraimiento social, baja en el rendimiento escolar, conductas autoagresivas no necesariamente suicidas (ejemplo: provocarse frecuentes cortes en la piel), que encierran una motivacin de aliviar la rabia, tristeza o soledad, ms bien que de quitarse la vida. La comorbilidad es alta. Los trastornos concurrentes ms frecuentes son: el trastorno de angustia, el trastorno hipercintico y los trastornos por consumo de sustancias. El tratamiento de los trastornos depresivos en el adolescente incluir siempre psicoeducacin (educacin al adolescente consultante y a miembros de su familia, acerca de las causas, sntomas, curso, y formas de tratamiento y sus riesgos ), consejera (incluye escucha activa y reflexin, resolucin de problemas, restauracin de la esperanzas de solucin, habilidades de afrontamiento, estrategias para la adherencia al tratamiento) e inclusin de la familia y de la escuela. En adolescentes, las intervenciones psicosociales individuales y grupales incluyendo consejera han mostrado ser efectivas. Estas intervenciones han mostrado ser suficientes en la mayora de los casos de depresin leve y moderada en la adolescencia. En los casos de depresin moderada que no responden al manejo sin medicacin y en los de depresin grave se utilizan antidepresivos en dosis y esquemas similares a los adultos, aunque comenzando con dosis menores e incrementndolas cada 2 a 4 semanas hasta lograr un efecto suficiente. La fluoxetina, ms que el resto de los IRRS, aparece con firme evidencia de efectividad en la adolescencia. Se usa en dosis iniciales de 10 mg diarios, se puede aumentar gradualmente la dosis desde la tercera semana de tratamiento pudiendo llegar hasta 40 mg al da en los casos de depresiones moderadas y hasta 80 mg por da en las severas. A objeto de evitar recadas y recurrencias, el tratamiento debe mantenerse por perodos de 6 a 12 meses y en los casos ms severos, con ms de un episodio o curso crnico, comienzo precoz, presencia de comorbilidad, pobre ajuste psicosocial, el manejo teraputico debe durar dos o ms aos.

Consideraciones Especiales para el Tratamiento de Adultos Mayores con Depresin: De acuerdo a los criterios diagnsticos ms usados, la prevalencia de la Depresin en los Adultos Mayores (AM), no es diferente a los otros grupos etarios, no obstante durante el envejecimiento los sntomas depresivos leves son ms frecuentes y las formas de presentacin pueden parecer muy diferentes. El envejecimiento disminuye la capacidad y resistencia individual interna, determinando una mayor vulnerabilidad a las agresiones del medio externo y/o una menor adaptabilidad a las diversas exigencias del entorno. Los adultos mayores pueden llegar a enfrentar as situaciones de gravedad extrema, insatisfaccin de necesidades bsicas (fisiolgicas, de seguridad, de afecto, de pertenencia), prdidas simblicas y reales de seres y objetos significativos, etc. La depresin se puede presentar asociada a otras enfermedades - especialmente de curso crnico - y a uso de medicamentos, lo que hace difcil para el adulto mayor reconocer el verdadero origen de sus sntomas. Por ello frecuentemente los hallazgos clnicos no orientan al diagnstico e incluso los Test pueden resultar negativos para problemas emocionales existentes. Factores de riesgo de Depresin en el Adulto Mayor:

Envejecimiento cerebral: Predispone a un dficit de los neurotransmisores por una disminucin en su sntesis y al aumento de su degradacin. Por otra parte la prdida neuronal, determina una disminucin en el nmero de los receptores de ellos. Cambios internos: El envejecimiento determina una mayor lentitud para adaptarse a los cambios, al mismo tiempo que una mayor cautela y proceso de reflexin ms largo para la toma decisiones. Cambios externos: Los acontecimientos vitales de connotacin negativa, como la viudez y la prdida de otros seres queridos, as como la de un rol social reconocido, tener a cargo el cuidado de otro AM, pueden determinar aislamiento o soledad, ms an cuando est ausente una red de apoyo social efectivo. Enfermedades frecuentemente asociadas a Depresin: Demencia, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad cerebro vascular, Trastornos endocrinos (hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes); Enfermedades cardiovasculares; Cncer (pulmn, pncreas, cerebro); Dolor crnico. Frmacos que se asocian a Depresin: Antihipertensivos; Digoxina; Analgsicos; Antiinflamatorios; Benzodiacepinas; Cimetidina y Ranitidina; Antiparkinsonianos; Neurolpticos; Antineoplsicos; Alcohol.

El adulto mayor con depresin no siempre presenta incapacidad de experimentar placer (anhedonia), tristeza o labilidad emocional. No es infrecuente que la Depresin se oculte en manifestaciones fsicas exageradas, en cansancio excesivo o sntomas somticos de difcil diagnstico y de ansiedad o nerviosismo que puede llegar a la inquietud y agitacin.

En la esfera cognitiva; el pensamiento puede estar enlentecido y aparecer ideas de indignidad y minusvala, de culpa, de desamparo y de falta de sentido en la vida - llegando a sentir que no tienen nada positivo que ofrecer - e ideas suicidas. Tambin es frecuente la alteracin de las funciones; de la atencin, de la concentracin y de la memoria. Los cambios motivacionales giran alrededor de la incapacidad para actuar o por el deseo de escapar o evitar el entorno, que se expresa en apata o indiferencia y en casos ms graves en intentos suicidas. La Depresin puede tambin alterar el apetito con baja de peso, el sueo (insomnio o somnolencia exagerada), la funcin digestiva (estreimiento), la psicomotilidad (enlentecimiento de los movimientos) y sensacin de fatiga frente al menor esfuerzo. El abordaje teraputico de la Depresin en el Adulto Mayor se basa en el tratamiento farmacolgico combinado con psicoterapia. Para elegir el antidepresivo a utilizar se debe tener presente:

Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivo por el paciente o familiares. Factores del psicofrmaco. o Eficacia. o Perfil de los efectos secundarios adversos. o Seguridad versus sobredosis. o Interaccin con otros medicamentos.

Evolucin de los trastornos depresivos: Respecto a la evolucin de los trastornos depresivos, se ha observado que el riesgo de recurrencia aumenta en la medida que se producen nuevos episodios. Es as como despus del primer episodio de depresin existe un 50% de probabilidades que se produzca un segundo episodio alguna vez en la vida. Con dos episodios, la posibilidad de que ocurra un tercer episodio sube a 70%, y cuando ya se han producido 3 episodios la posibilidad de un nuevo episodio se eleva a 90%. Tambin existe una tendencia a las recadas en los primeros meses de recuperacin de un episodio depresivo. Los factores de riesgo de una recurrencia son los siguientes: mayor severidad del episodio, mayor edad, presencia de sntomas psicticos, episodios de curso crnico, antecedentes de episodios recurrentes (3 ms en la vida) o frecuentes (2 ms en 5 aos) y dificultades para la adherencia al tratamiento. No hay criterios uniformes respecto de cundo suspender un tratamiento, en los casos en que se presentan los factores de riesgo sealados. S es claro, que los beneficios de mantener un tratamiento farmacolgico sobre 6 meses despus de la completa remisin de sntomas, son mayores a mayor nmero de episodios anteriores. El consenso de expertos apoya la mantencin de tratamiento por 2 a 3 ms aos, en los casos con 3 ms episodios recurrentes. El seguimiento de los consultantes tratados por depresin consiste en un perodo post tratamiento, en el que se desarrollan actividades dedicadas a la observacin y control de la evolucin inmediata y, eventualmente, intervenciones adicionales propiamente teraputicas, con los objetivos de prevenir recadas, prevenir la cronicidad y fortalecer el ajuste social y calidad de vida del consultante.

La mantencin del tratamiento con frmacos antidepresivos, durante la etapa de seguimiento, obedece al objetivo de prevenir la recurrencia de un nuevo episodio. El seguimiento comienza una vez que se ha alcanzado la remisin de los sntomas y ha finalizado el plan de tratamiento establecido para el consultante. Tiene una duracin mnima de 6 meses y mxima de 2 aos o ms, dependiendo de la reaparicin de sntomas o de recadas que pueden ser de mayor o menor intensidad o de la persistencia de sntomas o limitaciones menores, pero que representan amenazas de cronicidad o recadas. Las actividades a desarrollar durante el seguimiento son algunas o todas las siguientes, dependiendo de la condicin clnica y situacional del consultante:

Controles a distancia, telefnicos o por otro medio, Consultas de control por profesional de salud, Intervenciones psicosociales individuales y/o grupales segn corresponda, Farmacoterapia de mantencin si corresponde (antecedentes de recurrencia o de cronicidad), Participacin en grupos de autoayuda,Apadrinamiento, es decir, acompaamiento estructurado realizado por no profesionales entrenados (dedican 1 hora por semana a conversar y a acompaar centrado en el/la consultante.

De acuerdo a criterio clnico y a las preferencias de la persona en tratamiento, se puede intentar suspender el antidepresivo despus de algunos aos, con controles peridicos y si reaparecen sntomas depresivos se puede volver a indicar el medicamento y mantener por un tiempo ms prolongado. En el caso de las personas con depresiones complejas tratadas inicialmente en el nivel de especialidad (riesgo suicida, refractariedad, depresin bipolar, psicosis), el seguimiento ser realizado por el equipo de salud general en el nivel primario de atencin, con excepcin de aquellos casos en que se mantengan las situaciones que hacen que la depresin haya sido catalogada de compleja.