FORMULIR CHECK LIST OBSERVASI PADA PENELITIAN PENGARUH KEBERADAAN PROGRAM KLINIK SANITASI TERHADAP PENURUNAN KEJADIAN PENYAKIT

BERBASIS LINGKUNGAN DI PUSKESMAS SEMPAJA DAN PUSKESMAS SEGIRI KOTA SAMARINDA

Nomor Nama Puskesmas Pendidikan Jabatan Masa Kerja

: : : : : :

I.

Petugas Pelaksana
1. Surat penugasan oleh kepala puskesmas 2. Ijazah 3. Sertifikat pelatihan 4. Bukti penerimaan insentif 5. Struktur organisasi

Ada

Tidak ada

II.

Sarana dan Pra Sarana

1. Ruangan klinik sanitasi a. Terpisah dengan program lain b. Tidak terpisah 2. Alat Peraga / Alat bantu penyuluhan No 1 2 3 4 5 Nama alat Leaflet Cetakan samijaga Media elektronik Sound system Media lain Ada Tidak ada Keterangan

3. Alat ukur kualitas lingkungan No 1 Lingkungan Udara 1. 2. 3. 1. 2. Nama alat pengukur Ada Tidak ada Keterangan

Air

Tanah

3. 4. 1. 2. 3.

4. Alat transportasi No 1 2 Alat transportasi Kendaraan roda 2 Kendaraan roda 4 Ada Tidak ada Keterangan

Ada 5. Formulir pencatatan dan pelaporan

Tidak ada

III.

Dana
1. Ketersediaan dana 2. Tanda bukti penerimaan dana 3. Laporan pertanggungjawaban

IV.

Pedoman dan petunjuk teknis

1. Buku pedoman pelaksana 2. Buku petunjuk teknis 3. Standar prosedur operasional 4. Buku petunjuk konseling

V.

Kegiatan dalam gedung

1. Konseling 2. Penyuluhan 3. Materi penyuluhan 4. Mini lokakarya

VI.

Kegatan luar gedung

1. Kunjungan rumah pasien 2. Kunjungan rumah klien 3. Penyuluhan 4. Materi penyuluhan

VII. Kerjasama lintas program VIII. Evaluasi

1. Pemantauan berkala lapangan 2. Laporan bulanan 3. Laporan tahunan 4. Supervisi oleh dinkes

IX.

Berapa jumlah penderita penyakit berbasis lingkungan tahun 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Penyakit ISPA Diare DBD TB Paru Kecacingan Penyakit Kulit Malaria Keracunan Makanan Jumlah Penderita Keterangan