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Editorial
Leso pulmonar aguda e sndrome do desconforto respiratrio agudo: dificuldades diagnsticas
Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: diagnostic hurdles

Carmen Slvia Valente Barbas

A leso pulmonar aguda (LPA) e a sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) so espectros de uma mesma doena que refletem a expresso clnica de um edema pulmonar com alto teor de protenas, conseqente a um aumento da permeabilidade da membrana alvolocapilar, ocasionando um quadro de insuficincia respiratria aguda. Esta sndrome ocorre em indivduos geneticamente predispostos, aps sua exposio a um ou vrios fatores de risco. O mecanismo fisiopatolgico responsvel pela leso e conseqente disfuno da permeabilidade da membrana alvolo-capilar pode ser desencadeado por fatores diretos ou primrios, como infeco pulmonar (bacterianas, virais, parasitrias e/ou fngicas), contuso pulmonar, aspirao de contedo gstrico e quase afogamento, assim como por desencadeantes indiretos, como sndrome sptica e/ou choque sptico, mltiplas transfuses sanguneas, politraumatismo, pancreatite e embolia de lquido amnitico. A diferenciao do insulto inicial se faz importante para o tratamento concomitante das causas associadas ao desenvolvimento da alterao da permeabilidade da barreira alvolo-capilar, bem como para o entendimento das leses dos diversos compartimentos da membrana alvolo-capilar: o epitlio alveolar, o espao intersticial e o endotlio capilar pulmonar. Histologicamente, a LPA/SDRA se caracteriza por um dano alveolar difuso (DAD) com edema intra-alveolar, intersticial, e membrana hialina e, na sua fase crnica, por proliferao de fibroblastos. No entanto, somente a avaliao histolgica pode ser insuficiente para a caracterizao detalhada do acometimento dos compartimentos epitelial, intersticial e endotelial, assim como da resposta pulmonar agresso, sendo necessrio o uso de microscopia eletrnica e/ou confocal a laser, com o auxlio de imuno-marcadores endoteliais e epiteliais, para a avaliao do grau e extenso da leso da membrana alvolo-capilar,(1) inclusive propiciando um melhor entendimento de sua patognese. Coloraes e/ou marcadores especficos para infeco podem ser necessrios para a identificao do agente infeccioso causador e/ou perpetuador da SDRA. Neste nmero do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Pinheiro e colaboradores estudaram, retrospectivamente, 22 pacientes falecidos na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora (Minas Gerais) que foram submetidos necropsia.(2) Dos 22 pacientes, 10 preenchiam os critrios da American European Consensus Conference (AECC) para diagnstico de SDRA, a saber: presso parcial arterial de oxignio/frao inspirada de oxignio < 200, e para LPA < 300; infiltrado pulmonar bilateral e presso de ocluso da artria pulmonar < 18 mmHg, ou ausncia de evidncia clnica de hipertenso de trio esquerdo; e sete apresentavam DAD na anlise histolgica pulmonar. Os valores preditivos positivos e negativos para diagnstico de SDRA foram, respectivamente, 50 e 83%, e as razes de verossimilhana positiva e negativa foram de 2,33 e 0,47. Como diagnsticos histolgicos nos pacientes que preenchiam critrios da AECC para SDRA, mas no apresentavam DAD na anlise histolgica pulmonar, os autores encontraram pneumonia bilateral, embolia pulmonar, tuberculose e criptococose, provavelmente as duas ltimas na sua forma disseminada. Assim, os estudiosos da SDRA esto recomendando, mais recentemente, uma sofisticao dos critrios para diagnstico da SDRA, pois um diagnstico mais complexo pode ter implicaes teraputicas e prognsticas, assim como influenciar na escolha e resposta teraputica a estratgias ventilatrias protetoras. Os diagnsticos no encontrados pelos autores, mas que podem se apresentar como diferenciais da SDRA, so, ainda, a hemorragia alveolar difusa, doenas intersticiais agudas de vrias etiologias, pneumonia eosinoflica e/ou bronquiolite obliterante. A SDRA se caracteriza por alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar. Assim, o entendimento do desencadeamento da leso, bem como teraputicas que possam auxiliar na reparao da leso, se fazem necessrios. Especialistas em SDRA tm preconizado a realizao de tcnicas de medida da permeabilidade da membrana alvolo-capilar, como a razo entre a gua extra vascular pulmonar/volume diastlico final, medidos com a tcnica de termodiluio transpulmonar, para a caracterizao da sndrome e sua diferenciao do edema agudo cardiognico.(3) O diagnstico mais acurado de SDRA auxiliar na programao e estudo de possveis teraputicas reguladoras do processo de leso inflamatria, como a regulao dos fatores de transcrio e sinalizadores das citocinas, como o STAT 3,(4) e dos fatores de leso vascular, como os fatores
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de crescimento endotelial. O conhecimento do grau da alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar tambm poder auxiliar na programao do suporte ventilatrio, como manobras de recrutamento alveolar, ajuste da presso expiratria final positiva e do volume de ar corrente, os quais podero interferir no prognstico destes pacientes graves.(5) O diagnstico do fator desencadeante da SDRA, como infeces e traumas, se torna importante para a correo da causa, como fixao de fraturas, no administrao de derivados de sangue, assim como a administrao de antibioticoterapia, anti-virais, antiparasitrios e antifngicos e/ou anticoagulantes para tratamento concominante reparao da membrana alvolo-capilar. Mais recentemente, a tomografia computadorizada de trax, especialmente a com mltiplos detectores multislice, com possibilidade de reconstruo da imagem pulmonar em vrios planos, vem auxiliando na caracterizao da SDRA, com sua tpica distribuio heterognea, com reas de condensao nas regies dependentes de gravidade pulmonar, representando edema e colapso pulmonares, e na caracterizao de processos intersticiais e outras leses especficas, como cavitaes nas micobacterioses, pequenos cistos nas pneumocistoses, halos de vidro fosco nas leses fngicas, diagnstico de acometimento vascular e visualizao dos ajustes de presso expiratria final positiva e volume corrente, bem como respostas s manobras de recrutamento alveolar nas estratgias ventilatrias protetoras pulmonares. Assim, nos pacientes portadores de imunodeficincia, ou seja, pacientes com neoplasias, transplantados, cirrticos, e portadores de sndrome da imunodeficincia adquirida, bem como nos pacientes refratrios, a teraputica emprica inicial deve ser realizada, com procedimentos diagnsticos mais especficos para o diagnstico da causa desencadeante da SDRA, tais como: broncoscopia com lavado branco-alveolar, com pesquisa e cultura para bactrias, micobactrias, fungos, e pesquisas para vrus, como herpes vrus e citomegalovrus. Nos casos de suspeita clnica de processos virais, devem ser realizadas pesquisas rpidas em naso-oro-faringe para vrus influenza, parainfluenza e adenovrus, para a elucidao diagnstica. Nos casos refratrios e com piora clnica e funcional progressivas, poder ser realizada bipsia pulmonar a cu aberto para a elucidao diagnstica. Os estudos de gentica para a avaliao dos pacientes de risco de desenvolvimento da SDRA,
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estudos epidemiolgicos para a caracterizao dos fatores de risco, a sofisticao das tcnicas diagnsticas centradas no diagnstico, e as teraputicas especificas para as leses da membrana alvolocapilar pulmonar, assim como o desenvolvimento de teraputicas para as falncias de mltiplos rgos, certamente influenciaro na melhora do prognstico destes pacientes graves de terapia intensiva portadores da SDRA. A tentativa de diagnstico correto da SDRA, com caracterizao da alterao da permeabilidade da membrana alvolo-capilar pulmonar, deve ser sempre realizada com o diagnstico concomitante da causa desencadeante, como infeces, politransfuses, contuses, aspiraes de contedo gstrico, pancreatite e processos intersticiais de diversas etiologias, especialmente os associados a infeces virais e oportunistas. O entendimento de que os critrios da AECC possuem baixa acurcia diagnstica para SDRA essencial para os intensivistas e pneumologistas aprimorarem a investigao diagnstica e sofisticarem as possibilidades teraputicas para estes pacientes graves internados nas unidades de terapia intensiva.

Carmen Slvia Valente Barbas Professora Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Mdica Intensivista e Pneumologista da UTI Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein

Referncias
1. Ab`Saber AM, Borges ER, Parra ER, Hoelz C, Teodoro WR, Capelozzi VL, et al. Differences between fatal acute respiratory distress syndrome and fatal alveolar hemorrhage at confocal scanning laser microscopy. Am J Respir Crit Care Med. 2006;A201. 2. Pinheiro BV, Muraoka FS, Assis RVC, Lamin R, Oliveira JCA, Pinto SPS, et al. Preciso do diagnstico clnico da sndrome do desconforto respiratrio agudo quando comparado a achados.de necropsia. J Bras Pneumol. 2007;33(4):423-28. 3. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL. Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive Care Med. 2007;33(3):448-53. 4. Gao H, Ward PA. STAT3 and suppressor of cytokine signaling 3: potential targets in lung inflammatory responses. Expert Opin Ther Targets. 2007;11(7):869-80. 5. Barbas CSV, de Matos GFJ, Pincelli MP, da Rosa Borges ER, Antunes T, de Barros JM, et al. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care, 2005;11(1):18-28.