Conjunto de patologas que tienen como agente etiolgico bacterias del complejo Micobacterium tuberculosis.
Etiologa
Complejo Micobacterium Tuberculosis
Micobacterium tuberculosis perfinges M. bovis (bovinos) M. caprae M. africanum (Gambia) M. microti (Ratas) M. pinnipedii (Focas) M. canettii (africa)
Etiologa
Bacilo Acido alcohol resistente Membrana gruesa con abundante Ac. Miclico, muy impermeable. Aerobia estricta Inmvil. Duplicacin lenta (20 horas) Reservorio natural Humano.
Etiologa
Etiopatogenia
Formas de contagio (infeccin) Area Piel Vertical
3000 partculas 0,5 a 3 um suspendidas 5 a 10 um vas terminales
TBC cavitaria esputos con 10x5 10x7 BAAR/ml
Etiopatogenia
La infeccin depende de factores externos. Contacto estrecho y prolongado en ambientes cerrados mal ventilados Consulta tarda Por cada paciente diagnosticado se estiman 20 contagios
Etiopatogenia
Enfermar depende de factores internos
Etiopatogenia
Historia natural
Sin tratamiento puede ser letal Mortalidad al ao 33%
Epidemiologa
En 2010, 8,8(I:8,59,2) casos nuevos. 1,1 (I:0,91,2) de muertes VIH (-) 350.000 (I:0,320,39) de muertes en VIH.
Epidemiologa
Epidemiologa
Epidemiologa
Colombia ante la OMS
Epidemiologa
Colombia ante la OMS
Epidemiologa
Distribucin por edad y por sexo
Epidemiologa
Resistencia
Micobacterium tuberculosis
XDR-TB
Resistencia a por lo menos tres drogas de 2da lnea. Reportes en 49 pases incluyendo Per. Antigua URSS
Xpert MTB/RIF
Micobacterium tuberculosis
rpoB
Formas clnicas
Secundaria (Posprimaria) TBC pleural TBC de vas areas superiores TBC genitourinaria TBC osteoarticular Meningitis TBC y Tuberculoma
TBC PULMONAR
TBC EXTRAPULMONAR
Primaria
Linfadenitis Tuberculosa
Otitis TB
TBC nasofarngea TBC cutnea TBC suprarrenal TBC congnita
Pericarditis TBC
TBC miliar o diseminada
Inmuno suprimidos
En zonas endmicas mas en nios Parte media e inferior de los pulmones Lesin para hiliar ganglionar Compresin bronquial bronquiectasias.
Lesin de Ghon
33% mueren de forma aguda, los dems siguen un proceso crnico debilitante CONSUNCIN
Cuadro clnico
Fiebre Sudores nocturnos Perdida de peso Anorexia Malestar general Debilidad Al inicio seca Luego Purulenta Ocasionalmente hemoptoica Hemoptisis Dolor precordial pleurtico
Tos
Crnico
Exploracin fsica
Estertor inspiratorio despus de toser. Roncus en obstruccin bronquial parcial Soplo anafrico
Palidez
Hipocratismo
Anemia
Leucocitosis
TB Extrapulmonar
Prcticamente todos los rganos pueden verse afectados. Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfticos
Hueso y articulaciones
Genitourinario
Pleura
Meninges
Peritoneo
Pericardio
TB Extrapulmonar
Linfadenitis tuberculosa
40% en algunas series Mas comn en VIH con sntomas sistmicos Nios y mujeres no caucsicos. Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula) Inflamacin indolora que puede llegar a fistularse y drenar material caseoso Biopsia Qx o aguja BAAR + Cultivo
Tbc extrapulmonar
TB Pleural 20% Comn en primaria y posprimaria Pleuresa de tamao variable El cuadro depende del tamao Liquido de color paja, o hematico Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja, ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000
Tbc extrapulmonar
TB Pleural BAAR + Cultivo rendimiento menor a 25% Prueba de ADA (adenosin diaminasa) valor predictivo negativo cuando es baja. Biopsia de pleura granulomas en 80% Empiema por rotura de cavidades. Puede crear fistulas bronquio-pleurales Hidro neumotorax Drenaje Qx
TB Extrapulmonar
TB de vas respiratorias altas Complicacin de la TB Cavitaria avanzada Afecta laringe, faringe, epiglotis Ronquera, disfagia, tos y expectoracin crnica. Laringoscopia ulceras. Baciloscopia puede contener BAAR Dx definitivo por biopsia
TB Extrapulmonar
TB genitourinaria 15% Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y de flanco. Cursa asintomtico hasta lesiones muy graves 90% piuria mas hematuria Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos. Rx, TAC y RMN Cultivo de 3 muestras de la primera orina.
TB Extrapulmonar
TB genitourinaria Genital mas en mujeres, trompas de Falopio, endometrio Esterilidad, trastornos menstruales y dolor plvico Dx con cultivo de biopsias de legrado. En varones afecta epiddimo Tumoracin ligeramente dolorosa Puede fistulizarse
TB Extrapulmonar
TB Osteo-articular 10% Diseminacin hematgena vs proximidad de ganglios paravertebrales. Articulaciones con carga Columna 40% (Pott) Cadera 13% Rodillas 10% Enfermedad de Pott Comnmente dos o mas vertebras
TB Extrapulmonar
TB Osteo-articular
Nios y jvenes ms Trax sup Adultos mas inf. trax y sup lumbar Cifosis por colapso de cuerpos vertebrales Absceso frio para vertebral Abscesos de psoas Paraplejia
TB Extrapulmonar
TB miliar o diseminada Siembra hematgena Granulomas amarillentos de 1-2 ml Semillas de mijo. El cuadro depende de la localizacin Sntomas B Visceromegalias y adenopata Tubrculos en la coroides
Incidencia aumenta 2% por cada reduccin de 200 cl/ml de CD4 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ ser por TB
Imgenes no caractersticas
DIAGNSTICO
SOSPECHOSO
Sintomtico respiratorio
Alta probabilidad de tener la enfermedad Tos/ expect
Contacto
Comparte hbitat con paciente con tuberculosis
>15 das
baciloscopia
CASO
Baciloscopia
Tuberculosis confirmada 3 muestras Gold Standard
Cultivo
(-) Ausencia de BAAR en 100 Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, lquidos campos observados MTODOS DE TINCIN (+)son, Menos un BAAR por pleural, asctico y pericrdico ende general, campo, en 100de campos paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar lo cual la Ziehl-Neelsen con carbofuscina observados (ZN ) baciloscopia en ellas es de bajorendimiento diagnostico (++) 1-10 BAAR por campo, en Auramina-Rodamin 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
Baciloscopia (+++)
Cultivo
Pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos
Estudios histopatolgicos
Granulomas con necrosis de caseificacin y ZN positivo es diagnostica de tuberculosis.
Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizo o resulto negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificacin se considerara sugestiva de la enfermedad
Radiografa de trax
S: >90%, E:<50% Manifestaciones son dependientes de factores del husped Primaria y posprimaria
Patrones radiogrficos
Infiltrado inicialmente tnue y mal delimitado, progresivamente se hace mas denso Adenopata de tamao y nmero variable: hiliares, unilaterales y algunas veces bilaterales con componente mediastnico
GANGLIOPULMONAR
MILIAR
Extendido con infiltrados, atelectasia del segmento superior del LSD y grandes adenopatas hiliares mediastnicas
Miliar
Pequeos microndulos de 1 a 3 mm
Patrones radiogrficos
Derrame pleural unilateral Sin otra lesin aparente Empiema ----- fstula broncopleural
Patrn pleural
Gran caverna apical y patrn estrionodular extenso en la parte inferior del LSD con perdida de volmen
Patrones radiogrficos
Ndulo bien definido Menor de 3 cm Ncleo caseoso central Capas de cebolla visibles en TAC Calcificacin difusa y nodular
Tuberculoma
Silicotuberculosis
Tuberculoma
SILICOTUBERCULOSIS
TB EXTRAPULMONAR
PLEURAL
GANGLIONAR
GENITOURINARIA
Adenopatas indoloras
Sntomas locales
ADA >60
OSTEOARTICULAR
SNC
LCR aspecto claro, alto contenido proteico, < de glucosa y predominio Lt
PERICARDICA
ABDOMINAL
Cultivo detecta <30%
HEMATGENA
Biopsia y cultivo
ADA >36 U
PRUEBA DE TUBERCULINA
Hipersensibilidad retardada
Sistema T linfocito/macrfago
Indicaciones e interpretacin
TRATAMIENTO
Caso nuevo
Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi por menos de cuatro semanas.
Cura
Caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento
Recada
Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriolgicamente positivo
Fracaso
Abandono
Todo paciente que complete treinta o ms das sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo.
Caso crnico
Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado.
Toda persona que comparta el mismo hbitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infeccin o enfermedad tuberculosa.
Contacto
TERAPIA PSICOSOCIAL
Primera Informacin al paciente
Facilitado
Asociado
Supervisado
Prolongado
Causan recadas
Crecimiento espordico
Crecimientos casuales
TERAPIA FARMACOLGICA
Quimioprevencin
Isoniazida 300mg
PPD >5mm
VIH+ Nios contactos recientes Inmunosuprimidos no esteroides
PPD >10mm
Inmunocompetentes Con viraje reciente Candidatos a terapia inmunosup Silicosis, DM o ERC
Enfermedad activa
Se requieren 3 o mas frmacos de primera lnea. En pases con TB MDR creciente se aconseja usar 4 frmacos en la primera fase.
Duracin mnima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis. En la segunda fase se recomienda suministrar los frmacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas).
FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
BACTERICIDAS
BACTERIOSTTICO
Estreptomic. S 15 mg/kg 1g
Etambutol (E) 20 mg/kg y 40 Inhibe componentes de la pared bacteriana Tiocetazona (T) 2,5 mg/kg Steven johnson Etionamida ETA 10 mg /kg Tableta de 250 mg
25 -30 mg/kg
Ancianos, debiles Interfiere con la sntesis proteica
Esquemas recomendados
ESQUEMA BSICO
PESO EN KG PRIMERA FASE 2 meses/ 48 dosis DIARIA RHZE 150 + 75 + 400+ 275 mg 2 3 4 5 SEGUNDA FASE 4 meses/54 dosis 3v /sem RH 150 150 mg 2 3 4 5
30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg o ms
Baciloscopias cada 2 meses. Al 6 mes: curacin Si es + al 2 mes: sensibilidad a frmacos + al cuarto mes: Resistencia?
MULTIRRESISTENCIA
Vacuna BCG
Cepas: danesa, francesa, japonesa y la producida por laboratorios Glaxo, distribuidas mundialmente por la UNICEF.
Inyeccin intradrmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado, en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recin nacido y sin esterilizacin previa de la piel.
Las coberturas de vacunacin con BCG en nios y nias menores de un ao fueron; para el 2004: 93,07% y durante el ao 2005 se aplicaron 802.213 dosis de BCG para una cobertura de 87,4%.
SITUACIONES ESPECIALES
VIH
Si la inmunodeficiencia no es grave iniciar R 2 meses y H y E 10 meses Inmunodeficiencia Grave HSZE por dos meses y H y E 10 meses Tuberculosis grave: incluir R
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
ENFERMEDAD HEPTICA
INSUFICIENCIA RENAL
Hepatotxicas
HRZ biliar
No usar S
Piridoxina
No se recomienda Z
Evitar aminoglucsidos
SITUACIONES ESPECIALES
HR 7 meses
HR bisemanal 4 mese
OTRAS MEDIDAS
TB multirresistente - Lesiones localizadas Hemoptisis masiva Bronquiectasias residuales sintomticas Intervencin de fstulas y neumotrax recurrentes
CIRUGA
ESTEROIDES
HOSPITALIZACIN
Hemoptisis severa
OBLIGATORIA