REFERAT

HEMORAGIK POST PARTUM

Pembimbing

dr. H. M. Farid Ghazali, Sp. OG, M. Kes

Disusun Oleh

Salehudin Draman Heni Diana Kartika Wirawan

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG PERIODE 18 JUNI 25 AGUSTUS 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan rahmatNya, kami dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul Perdarahan Post Partum. Referat ini kami susun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi RSUD Karawang. Kami mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. H. M. Farid, Sp.OG yang telah membimbing dan membantu kami dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun referat ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini. Oleh karena itu, segala kritik dan saran kami terima dengan tangan terbuka. Akhir kata kami berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak tentang Perdarahan Post Partum.

Karawang, Agustus 2012

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ DAFTAR ISI ....................................................................................................... BAB I. BAB II. PENDAHULUAN ............................................................................ PERDARAHAN POST PARTUM.................................................... 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 15 2.7 Definisi dan Klasifikasi............................................................. Epidemiologi............................................................................. Etiologi dan Faktor Resiko....................................................... Patofisiologi............................................................................... Gambaran Klinis....................................................................... Pem. Penunjang......................................................................... Penatalaksanaan........................................................................

2 3 4 5 5 6 7 12 12

16 18 18 24 30 31 35 36

BAB III. JENIS-JENIS PERDARAHAAN POST PARTUM.......................... 3.1 3.2 3.3 3.4 Atoni Uteri................................................................................ Retensio plasenta...................................................................... Sisa Plasenta.............................................................................. Perlukaan Jalan Lahir................................................................

BAB IV. KESIMPULAN ................................................................................... DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................

BAB I PENDAHULUAN
Tiga penyebab kematian ibu yang paling lazim adalah perdarahan, infeksi, dan penyakit hipertensi. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan adjacent struktur atau keduanya. Meskipun demikian, perdarahan postpartum merupakan suatu gambaran suatu kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Setengah dari kematian ibu yang diakibatkan perdarahan dikarenakan perdarahan postpartum (Bonnar, 2000). Ketika perdarahan yang banyak terjadi, penyebab yang spesifik harus ditemukan. Atonia uteri, salah satu penyebab retensio plasenta termasuk plasenta akreta dan variasinya, dan laserasi traktus genitalis merupakan penyebab dari sebagian besar kasus perdarahan postpartum. Dalam 20 tahun terakhir ini, plasenta akreta menggantikan atoni uteri sebagai penyebab tersering dari perdarahan postpartum yang membutuhkan histerektomi (Chesnut and colleagues, 1985; Zelop and coworkers, 1993).1 Frekuensi kejadian pasti dari perdarahan postpartum sulit ditentukan. Suatu consensus yang dapat dipercaya mengatakan 1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Berdasarkan data CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga setengahnya merupakan perdarahan postpartum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa insiden perdarahan postpartum tinggi pada wanita ras Asia dan Hispanik.2

BAB II PERDARAHAN POSTPARTUM

2.1 DEFINISI Secara tradisional perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III. Tidak jarang, hampir sebagian wanita yang melahirkan secara pervaginam mengeluarkan darah sebanyak itu atau lebih, ketika diukur secara kuantitatif. Hal ini dibandingkan dengan kehilangan darah sebanyak 1000 mL pada section cesaria, 1400 mL pada histerektomi cesaria elektif, dan 3000 sampai 3500 mL untuk histerektomi cesaria emergensi (Chestnut dkk, 1985; Clark and colleagues, 1984). 1,2,3 Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang mengancam jiwa pada persalinan pervaginam dan sectio cesaria. Meskipun beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan perdarahan lebih dari 500 mL tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu. Hal ini mengakibatkan penerapan definisi yang lebih luas untuk perdarahan postpartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi. Kehilangan darah lebih dari 1000 mL dengan persalinan pervaginam atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari sebelum melahirkan juga dapat dianggap sebagai perdarahan post partum.2 Wanita dengan kehamilan normal yang mengakibatkan hipervolemia yang biasanya meningkatkan volume darah 30 60 %, dimana pada rata-rata wanita sebesar 12 L (Pitchard, 1965). Wanita tersebut akan mentoleransi kehilangan darah, tanpa ada

perubahan kadar hematokrit postpartum, karena kehilangan darah pada saat melahirkan mendekati banyaknya volume darah yang ditambahkan saat kehamilan.1 Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :2 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama. Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama hingga 6 minggu setelah persalinan 2.2 EPIDEMIOLOGI Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu sekitar 5-8%. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi. Di Amerika Serikat, insiden perdarahan postpartum adalah sekitar 1 dari 5 kehamilan. Meskipun insidennya hanya 8% dari kematian ibu di negara maju, perdarahan postpartum adalah penyebab tunggal kedua utama kematian ibu, peringkat di belakang preeklampsia/eklampsia. Secara global, perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian ibu. Kondisi ini bertanggung jawab untuk 25% dari persalinan terkait kematian, dan angka ini mencapai 60% di beberapa negara.

2.3 ETIOLOGI 2 Kebanyakan penyebab perdarahan postpartum adalah atonia uteri, suatu kondisi dimana korpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, mengakibatkan perdarahan yang terus menerus dari plasenta. Faktor resiko dari atonia uteri adalah: Uterus yang teregang berlebihan (misalnya pada multigravida, makrosomia, hidramnion) Kelelahan uterus (misalnya pada percepatan atau persalinan yang lama, amnionitis) Obstruksi uterus (misal pada retensio plasenta atau bagian dari janin, plasenta akreta) Penyebab terbanyak kedua adalah trauma uterus, servik dan/atau vagina. Faktor resiko terjadinya trauma adalah:7 Persalinan pada bayi besar Instrumentasi atau manipulasi intrauterine (misalnya forsep, Vakum) Persalinan pervaginam pada bekas SC Episiotomi Gangguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada saat kala II atau III, dapat berhubungan dengan perdarahan masif. Trauma selama persalianan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau pelvis. Hematom ini dapat diraba dan seharusnya diduga bila tanda vital pasien tidak stabil dan sedikit atau tidak ada perdarahan luar. Inversi uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan kurang lebih sebanyak 2 L. Tidak ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara tarikan pada tali pusat dan 7

inverse urteri, meskipun banyak praktisi klinis mengindikasikan bahwa hubungan tersebut dapat terjadi. Ruptur uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang sedikt tetapi harus dipertimbangkan bila terjadi nyeri abdomen yang hebat dan hemodinamik yang tidak stabil. Faktor resiko lainnya perdarahan postpartum: Preeklampsia Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya Etnis Asia dan Hispanik Nulipara atau multipara Obesitas

Untuk lebih mudahnya penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu: 2 Tone Trauma Tissue Thrombin Tonus Atonia uteri dan kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan perdarahan yang cepat dan massif dan hipovolemik syok. Uterus yang terlalu meregang baik absolute maupun relative, adalah factor resiko mayor untuk atonia uteri. Uterus yang terlalu teregang dapat diakibatkan oleh gestasi multifetal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin ( misalnya hidrosefalus berat); suatu struktur uteri yang abnormal; atau gangguan persalinan plasenta atau distensi dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan. Kontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan karena kelelahan akibat persalinan yang lama atau percepatan persalinan, khususnya jika distimulasi. Dapat 8 - atonia uteri - trauma uteri, servik, atau vagina - retensio plasenta atau bekuan darah - Koagulopati

juga merupakan hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, AINS, MgSO4, beta-simpatomimetik, dan nifedipin. Penyebab lain plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia. Tissue / Jaringan Kontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi pembuluh darah yang optimal. Retensi plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris. Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas. Plasenta memiliki kecenderungan untuk menjadi retensi pada kondisi kehamilan preterm yang ekstrim (khususnya < 24 minggu), dan perdarahan yang hebat dapat terjadi. Ini harus dijadikan pertimbangan pada persalinan pada awal kehamilan, baik mereka spontan ataupun diinduksi. Penelitian terakhir menganjurkan penggunaan misoprostol pada terminasi kehamilan trimester kedua mengurangi risiko terjadinya retensio plasenta dibandingkan dengan penggunaan prostaglandin intrauterine atau saline hipertonik. Sebuah percobaan melaporkan retensio plasenta membutuhkan dilatasi dan kuretase dari 3.4 % misoprostol oral dibandingkan dengan 22.4 % yang menggunakan prostaglandin intra-amnion (Marquette, 2005). Kegagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan variannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signifikan yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal menandakan adanya akreta sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam (plasenta inkreta atau perkreta), muungkin tidak menyebabkan perdarahan masif secara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresif untuk melepaskan plasenta. Kondisi

seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta previa. Semua pasien dengan plasenta previa harus diinformasikan risiko terjadinya perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya transfuse dan histerektomi. Darah mungkin dapat menahan uterus dan mencegah terjadinya kontraksi yang efektif. Akhirnya, darah yang tertinggal dapat mengakibatnya distensi uterus dan menghambat kontraksi yang efektif.

Trauma Kerusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang

digunakan pada saat persalinan. Persalinan secara section caesaria mengakibatkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dari pada persalinan per vaginam. Insisi pada segmen bawah yang memiliki kontraksi buruk sembuh dengan baik tergantung jahitan, vasospasme, dan pembekuan untuk hemostasis. Ruptur uteri lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat s.c sebelumnya. Semua uterus yang pernah menjalani s.c mengakibatkan gangguan dinding uterus memiliki risiko terjadinya rupture pada kehamilan berikutnya. Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki CPD relative atau absolute dan uterus telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. Pengontrolan tekanan intrauterin dapat mengurangi risiko terjadinya trauma. Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. Risiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan versi internal dan ekstraksi pada kembar kedua; bagaimanapun, ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat versi eksternal. Akhirnya, trauma mengakibatkan usaha untuk mengeluarkan retensi plasenta secara manual atau dengan menggunakan instrument. Uterus harus selalu berada dalam kendali dengan cara meletakkan tangan di atas abdomen pada prosedur tersebut. Injeksi 10

salin/oksitosin intravena umbilical dapat mengurangi kebutuhan teknik pengeluaran yang lebih invasif. Laserasi servikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan forceps dan serviks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per vaginam dengan bantuan (forceps atau vakum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. Laserasi servikal dapat terjadi secara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari serviks. Terkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan serviks. Sangat jarang, serviks sengaja diinsisi pada posisi jam 2 dan/atau jam 10 untuk mengeluarkan kepala bayi yang terjebak pada persalinan sungsang (insisi Dhrssen). Laserasi dinding vagina sering dijumpai pada persalinan pervaginam operatif, tetapi hal ini terjadi secara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. Laserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma vagina letak rendah terjadi baik secara spontan maupun karena episiotomi.

Trombosis Pada awal periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak

selalu mengakibatkan perdarahan yang massif, hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang mencegah terjadinya perdarahan (Baskett,1999). Fibrin pada plasenta dan bekuan darah pada pembuluh darah berperan pada awal masa postpartum, gangguan padahal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe lambat atau eksaserbasi perdarahan karena sebab lain terutama paling sering disebabkan trauma. Abnormalitas dapat terjadi sebelumnya atau didapat. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti ITP atau HELLP sindrom

11

(hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan platelet), abruptio plasenta, DIC, atau sepsis. Kebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa sebelumnya.

2.4 PATOFISIOLOGI2 Dalam masa kehamilan, volume darah ibu meningkat kurang lebih 50% (dari 4 L menjadi 6 L). Volume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan volume darah digunakan untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah saat persalinan (Cunningham, 2001). Diperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 mL/menit, yang berarti 1015% dari curah jantung. Kebanyakan dari aliran ini melewati plasenta yang memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus menyuplai sisi plasenta melewati serat miometrium. Ketika serat ini berkontraksi pada saat persalinan, terjadi retraksi miometrium. Retraksi merupakan karakteristik yang unik pada otot uterus untuk melakukan hal tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi. Pembuluh darah terjepit pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan terhenti. Hal ini merupakan ligasi hidup atau jahitan fisiologis dari uterus (Baskett,1999). Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan beretraksi. Hal ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post partum dan biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga 4 jam setelah persalinan. Trauma traktus genitalia (uterus, serviks, vagina, labia, klitoris) pada persalinan mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan pada wanita yang tidak hamil karena adanya peningkatan suplai darah terhadap jaringan ini. Trauma khususnya berhubungan dengan persalinan, baik persalinan pervaginam maupun persalinan sesar.

12

2.5 GAMBARAN KLINIS2 Anamnesis Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat fetus gandaatau polihidramnion. Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi atau perdarahan massif dengan prosedur operasi atau menstruasi. Dapatkan informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan hipertensi (calciumchannel blocker) atau penyakit jantung ( missal digoxin, warfarin). Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien memerlukan transfusi. Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.

Pemeriksaan Fisik Pada seorang wanita dengan perdarahan masif, secara simultan memerlukan pemeriksaan fisik dan resusitasi. Fokuskan pemeriksaan pada pencarian penyebab perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan hemodinamik tertentu pada awal syok akibat perdarahan fisiologik maternal hipervolemia. Perdarahan postpartum selalu perlu disadari saat gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya perdarahan massif. Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvis. Selama penghisapan, inspeksi servik dan vagina dalam penerangan yang cukup dapat melihat adanya robekan jaringan. Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya kemungkinan retensio plasenta.

13

Kehilangan Darah 500-1000 mL (10-15%) 1000-1500 mL (15-25%) 1500-2000 mL (25-35%) 2000-3000 mL (35-50%)

Tekanan Darah (Sistolik) Normal Menurun ringan (80-100 mm Hg) menurun sedang (70-80 mm Hg) Sangat turun (50-70 mm Hg)

Tanda dan Gejala Palpitasi, Takikardi, Gelisah Lemah, Takikardi, Berkeringat Sangat lemah, Pucat, oliguria Kolaps, Sesak nafas, Anuria

Derajat Syok Terkompensasi Ringan Sedang Berat

Pendeteksian dan pendiagnosisan yang cepat dari kasus perdarahan postpartum sangat penting untuk keberhasilan penatalaksanaan. Resusitasi dan pencarian penyebab harus dilaksanakan dengan cepat sebelum terjadi sekuele dari hipovolemia yang berat.

Diagnosis Perdarahan Setelah Bayi Lahir Presenting Symptom and Other Symptoms and Signs Typically Present Immediate PPHa Uterus soft and not contracted Immediate PPHa Complete placenta Uterus contracted Placenta not delivered within 30 minutes after delivery Portion of maternal surface of placenta missing or torn membranes with vessels Immediate PPHa Uterus contracted Immediate PPHa Uterus contracted

Symptoms and Signs Sometimes Present Shock

Probable Diagnosis

Atonic uterus

Tears of cervix, vagina or perineum Retained placenta

Retained placental fragments Inverted uterus

Uterine fundus not felt on abdominal Inverted uterus apparent at vulva palpation Immediate PPHb Slight or intense pain

Bleeding occurs more than 24 hours Bleeding is variable (light or heavy, after delivery continuous or irregular) and foulDelayed PPH smelling Uterus softer and larger than expected for elapsed time since

14

delivery Immediate PPHa (bleeding is intraabdominal and/or vaginal) Severe abdominal pain (may decrease after rupture)

Anaemia Shock Tender abdomen Rapid maternal pulse Ruptured uterus

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG2 Laboratorium Darah Lengkap o Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit o Perhatikan adanya trombositopenia PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi. Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif koagulopati. Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda kehamilan, pada kadar yang terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya konsumtif koagulopati. Pemeriksaan Radiologi USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum uteri dan adanya hematom. Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari pembuluh darah.

Pemeriksaan Lain Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar serum produk degradasi fibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi. 2.7 PENATALAKSANAAN 4

15

Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri. Pada kasus dengan faktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila dalam 30 menit plasenta belum lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun belum sampai 30 menit plasenta juga harus segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat 0,2 mg IV sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic oxytosin 10 UI, pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan uterus. Cari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir, sisa placenta ataukah gangguan pembekuan darah. Terapi sesuai penyebab yang ditemukan.
Penggunaan Obat Oksitosik 9 Oxytocin Ergometrine/ Methylergometrine 15-methyl Prostaglandin F2 IM: 0.25 mg

Dose and route IV: Infuse 20 units in 1 L IV IM or IV (slowly): 0.2 mg fluids at 60 drops per minute IM: 10 units Continuing dose

IV: Infuse 20 units in 1 L IV Repeat 0.2 mg IM after 15 0.25 mg every 15 fluids at 40 drops per minutes minutes minute If required, give 0.2 mg IM or IV (slowly) every 4 hours 5 doses (Total 1.0 mg) 8 doses (Total 2 mg)

Maximum dose Not more than 3 L of IV fluids containing oxytocin Precautions/ Contraindications Do not give as an IV bolus

Pre-eclampsia, hypertension, Asthma heart disease

Managemen Perdarahan Postpartum

16

PPH Asses Maternal ABCs Maternal Resuscitation

Massage Uterus Placenta In

Bleeding Stopped Manually remove Explore Uterus Massage Uterus

Oxytocin 20 U/l crystalloid Cross-match 2 units

Bleeding Stopped

Bimanual Compression Uterus Still Atonik

Bleeding Stopped Inspect for and repair Vaginal/ Cervical trauma Consider/treat Coagulopathy

Hemabate 0,25 mg IM/IU +/Ergonovine 0,25 mg IM

Bleeding Stopped

BAB II JENIS-JENIS PERDARAHAN POST PARTUM

17

3.1

ATONIA UTERI Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan

pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup: 1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada: Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomi

2. Persalinan lama 3. Persalinan terlalu cepat 4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Paritas tinggi Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini, maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan. Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu:

18

1. -

Menyuntikan Oksitosin Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.

2. -

Peregangan Tali Pusat Terkendali Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat.

Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva.

Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial 3. Mengeluarkan plasenta Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.

Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak 5-10 dari vulva.

Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit. Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m. Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh. Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

19

4.

Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan

hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. 5. Masase Uterus Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan Kelengkapan plasenta dan ketuban. Kontraksi uterus. Perlukaan jalan lahir

Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan No. 1. Langkah Keterangan Lakukan masase fundus uteri segera Masase merangsang setelah plasenta dilahirkan kontraksi

uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilaku-kan penilaian

2.

kontraksi uterus Bersihkan kavum uteri dari selaput Selaput ketuban ketuban dan gumpalan darah.

atau

gumpalan

darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara

3.

baik Mulai lakukan kompresi bimanual Sebagian besar atonia uteri akan interna. Jika uterus berkontraksi teratasi dengan tindakan ini. Jika keluarkan tangan setelah 1-2 menit. kompresi bimanual tidak berhasil Jika uterus tetap tidak berkontraksi setelah 5 menit, diperlukan tindakan teruskan kompresi bimanual interna lain hingga 5 menit

20

4.

Minta keluarga untuk melakukan Bila penolong hanya seorang diri, kompresi bimanual eksterna keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkahlangkah selanjutnya. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg Metil ergometrin yang diberikan intramuskular/ intra vena secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit bila dan sudah menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena terpasang infus sebelumnya Berikan infus cairan larutan Ringer Anda telah memberikan Oksitosin laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan Ringer bekerja Laktat segera akan untuk menyebabkan uterus berkontraksi. membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum penggantian dan darah memerlukan yang hilang

5.

6.

7.

secara cepat. Mulai lagi kompresi bimanual interna Jika atoni tidak teratasi setelah 7 atau Pasang tampon uterovagina langkah Tampon terlatih. pertama, mungkin ibu dapat mengalami masalah serius lainnya. uterovagina dilakukan apabila penolong telah

21

Rujuk segera ke rumah sakit 8. Buat persiapan untuk merujuk segera Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah 9. dan pemberian tranfusi darah Teruskan cairan intravena hingga ibu Berikan infus 500 cc cairan pertama mencapai tempat rujukan dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum 10. Lakukan laparotomi : Pertimbangkan arteri uterina/ antara mempertahankan uterus dengan ligasi hipogastrika atau histerektomi. Kompresi Bimanual Internal Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah di dinding uterus. Amati jumlah darah yang keluar yang ditampung dalam pan. Jika perdarahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontraksi atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil, cobalah mengajarkan untuk tambahan rehidrasi. Pertimbangan antara lain paritas, tindakan kondisi ibu, jumlah perdarahan.

22

pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri.

Gambar 1 .Kompresi bimanual uteri internal Kompresi Bimanual Eksternal Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua tangan tersebut.

23

Gambar 2 .Kompresi bimanual eksternal

3.2

RETENSIO PLASENTA

DEFINISI : Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.5 ETIOLOGI:5 Plasenta belum lepas dari dinding uterus Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta : Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessiva), Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

24

DIAGNOSIS dan MANAGEMEN8: Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasentadengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan

25

memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta. Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uteru tanpa mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan padapasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri. Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal10 Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi. Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada uterus. Perdarahan setelah Plasenta lahir Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi.

26

Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL) Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya robekan uterus. PENATALAKSANAAN :1,5 Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual. Indikasi Plasenta manual Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

27

Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual3 Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapatdapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahanlahan ditarik keluar.

28

Penanganan Retensio Plasenta6

29

3.4

SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat

menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim Pengelolaan 1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. 3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberika

30

3.4

PERLUKAAN JALAN LAHIR Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi

rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan terdiri dari: Robekan perineum Hematoma vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

Robekan Perineum Dibagi atas 4 tingkat Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum. Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani. Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani. Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar.

31

Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks. Pengelolaan a. Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit. 1. Robekan perineum tingkat I Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight). 2. Robekan perineum tingkat II Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur. 3. Robekan perineum tingkat III Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. 4. Robekan perineum tingkat IV

32

Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota. b. Hematoma vulva 1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres. 2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan

presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar.

c. Robekan dinding vagina 1. 2. Robekan dinding vagina harus dijahit. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

d. Robekan serviks Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster (Gambar 3). Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan.

33

Gambar 3. A. Jahitan pertama dimulai dari puncak robekan pada serviks B. Sebagian robekan serviks setelah dijahit

BAB III

34

KESIMPULAN
Perdarahan postpartum adalah kehilangan darah sebanyak lebih dari 500 ml setelah kelahiran spontan atau kehilangan darah sebanyak lebih dari 1000 ml setelah kelahiran dengan seksio sesaria. Namun dalam praktek kita dapat mendefinisikan perdarahan postpartum adalah setiap perdarahan pervaginam setelah melahirkan yang menyebabkan gangguan hemodinamik sehingga membahayakan nyawa ibu. Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai di bagian obstetrik. Merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu. Perdarahan post partum selain disebabkan oleh atonia uteri (paling sering) juga dapat disebabkan oleh retensio plasenta. Untuk itu perlu diperhatikan lebih serius mengenai penanganan perdarahan post partum secara tepat agar dapat ibu bersalin selamat melewati proses bersalin dan mencegah kematian maternal khususnya di Indonesia. Pengenalan adanya perdarahan postpartum merupakan faktor yang paling penting dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. Oleh karena itu perlu adanya observasi rutin pada seorang wanita yang baru melahirkan untuk mengenali tanda adanya perdarahan postpartum. Karena itu diharapkan kepada para penolong persalinan agar memiliki pengetahuan serta kemampuan yang baik tentang perdarahan post partum dan penatalaksanaannya agar tujuan kita tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

35

1. Prof. Dr. Hanifa Wiknjosastro, DSOG. Ilmu kebidanan. Jakarta : yayasan bina pustaka sarwono prawiharjo, 1999 2. Cunningham, F. Gary. Williams obstetrics. 18th edd. Appleton & lange. Penerbit buku kedokteran-EGC. 1995 3. Bagian Obstetri & ginekologi, Fak. Kedokteran Univ. Padjadjaran Bandung. Obstetri patologi, Penerbit Elstar Offset, Bandung, 1981. 4. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. 5. The Society of Obstetricans & Gynaecologist of Canada. Alarm Course Syllabus. 9 Edition, 2002. 6. Hill Craw Mc. Medical Publishing Division. OBSTETRIC & GYNECOLOGIC EMERGENCIES (Diagnosis and management). New York. 7. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL EMERGENCY. 2003

36