Anda di halaman 1dari 29

DAFTAR ISI

Daftar isi .................................................................................................................................... 1 BAB I BAB II BAB III BAB III BAB IV : Pendahuluan .................................................................................................... 2 : Laporan kasus ................................................................................................ 3 : Pembahasan ..................................................................................................... 4 : Tinjauan Pustaka ........................................................................................... 11 : Kesimpulan ................................................................................................... 28

Daftar Pustaka ......................................................................................................................... 29

BAB I PENDAHULUAN

Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sestemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru, dan mata. Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan, dan adanya komorbiditas. Menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan progresifitas penyakit. Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piramid terbalik (reverse pyramid), yaitu pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat pemburukan penyakit. Bila tidak mendapatkan terapi yang adekuat, akan terjadi destruksi sendi, deformitas, dan disabilitas. Morbiditas dan mortalitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi. Kemajuan yang cukup pesat dalam pengembangan DMARD biologik, memberi harapan baru dalam penatalaksanaan penderita AR.1

BAB II LAPORAN KASUS

Wanita 40 tahun, perokok, datang berobat kepada anda, seorang GP dengan keluhan nyeri pangkal jari-jari tangan. Pada anamnesis dan pemeriksaan selanjutnya, sendi yang nyeri dan bengkak, serta kemerahan, teraba hangat, pada kedua tangan di metacarpophalangeal. Pasien sedang minum obat-obat tbc dalam 6 bulan ini. Pemeriksaan darah hematologi rutin: Hb Leukosit : 12 g% : 7500 /mm3 Hitung jenis LED : 0/2/2/70/20/6 : 25 mm/jam

Pada pemeriksaan lebih lanjut, ternayata pagi hari sendi-sendi pangkal jari-jari tangan kiri dan kanan kaku lebih dari 1 jam. Rupanya keluhan tersebut telah berlangsung sekitar 2 bulan, Pasien sudah minum obat-obat rematik sendiri. Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan asam urat 9 mg/dL dan RF (-).

BAB III PEMBAHASAN Masalah No 1. Masalah perokok. 2. Dasar Masalah yang dapat mempengaruhi Hipotesis insiden faktor predisposisi

Wanita, 40 tahun, Adanya hormon estrogen pada wanita Faktor resiko dan penyakit. Nyeri pangkal jari- Terdapat sendi yang nyeri dan bengkak, Osteoathritis, Atritis jari tangan serta kemerahan, teraba hangat, pada Reumatoid, Gout kedua tangan di metacarpophalangeal.

3.

Kekakuan

Sendi-sendi pangkal jari-jari tangan kiri Atritis Reumatoid dan kanan kaku lebih dari 1 jam sejak 2 bulan lalu.

Hipotesis 1. Osteoathritis Suatu gangguan sendi yang dapat digerakkan dan bersifat kronis, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai dengan abrasi rawan sendi serta pembentukan tulang baru pada permukaan sendi. Osteoatritis lebih lazim terjadi pada wanita daripada pria, terutama pada wanita yang berusia lebih dari 45 tahun. Gambaran osteoatritis yang paling sering adalah nyeri sendi, terutama saat bergerak atau menyangga tubuh. Nyeri tumpul ini akan berkurang bila pasien beristirahat. Dapat terjadi kekakuan sendi setelah sendi tidak digerakkan, tetapi kekakuan ini akan menghilang setelah sendi digerakkan. Kekakuan biasanya hanya bertahan selama beberapa menit. Perubahan khas terjadi pada tangan, terbentuknya Nodus Heberden (pembesaran tulang pada sendi interfalang distal). Selain itu, terjadi juga perubahan khas pada tulang vertebra. 2. Atritis Reumatoid Gangguan kronik yang mengenai banyak sistem organ. Gangguan ini
4

diperantarai oleh sistem imun. Atritis reumatoid menyerang perempuan sekitar dua setengah kali lebih sering daripada laki-laki, dengan insiden puncak antara usia 40 sampai 60 tahun.2 Beberapa gambaran klinis yang lazim mencakup, antara lain adanya gejalagejala konstitusional (lelah, anoreksia, demam, berat badan menurun), poliatritis simetris, kekakuan sendi di pagi hari lebih dari 1 jam, nodul rematoid, dan manifestasi ekstra-artikular. Terdapat kriteria diagnostik untuk mendiagnosis atritis reumatoid, dmana diagnosis akan dikatakan positif apabila memenuhi empat dari tujuh kriteia yang ada. 3. Gout Gangguan metabolik yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu. Adapun terdapat empat stadium gout, yaitu yang pertama adalah hiperurisemia asimptomatik, stadium kedua adalah atritis gout akut, ketiga adalah serangan gout akut, dan keempat adalah stadium gout kronik.

Metode Kerja A. Anamnesis


-

Identitas Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat

: Ny. X : 40 tahun : Wanita :::-

Keluhan utama

: nyeri pangkal jari-jari tangan

Adapun anamnesis tambahan yang dapat ditanyakan pada pasien, yaitu: Riwayat penyakit sekarang
-

Apakah terdapat kekakuan pada pagi hari? Apakah kekakuan hilang jika sendi tersebut digerakkan? Apakah ada nyeri lain yang dirasakan selain di pergelangan tangan?

Riwayat keluarga
-

Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gejala serupa?

Riwayat kebiasaan
-

Apakah pasien suka makanan yang berlemak? Apakah pasien sedang atau pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu?

B. Pemeriksaan Fisik Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien didapatkan hasil yaitu:


-

Sendi yang nyeri dan bengkak, serta kemerahan, teraba hangat, pada kedua tangan di metacarpophalangeal.

Sendi-sendi pangkal jari-jari tangan kiri dan kanan kaku lebih dari 1 jam.

Masalah yang didapatkan dari pemeriksaan fisik pasien, yaitu adanya proses inflamasi, atritis yang simetris serta kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam.

Adapun beberapa gambaran atau manifestasi klinik yang lazim ditemukan pada Atritis Reumatoid, antara lain: a. Gejala-gejala konstitusional misalnya lelah, kurang nafsu makan, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.
6

b.

Poliartritis simetris (peradangan sendi pada sisi kiri dan kanan) terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi antara jari-jari tangan dan kaki. Hampir semua sendi diartrodial (sendi yang dapat digerakan dengan bebas) dapat terserang.

c.

Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam dapat bersifat umum tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis (peradangan tulang dan sendi), yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selama kurang dari 1 jam.

d.

Artritis erosif merupakan merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan pengikisan ditepi tulang .

e.

Deformitas kerusakan dari struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulna atau deviasi jari, pergeseran sendi pada tulang telapak tangan dan jari, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat tonjolan kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.

f.

Nodula-nodula reumatoid massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita rematik. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian tonjolan) ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.

g.

Manifestasi ekstra-artikular Atritis rheumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain diluar sendi. Seperti mata, menyebabkan keratokonjungtivitis, sistem cardiovaskuler dapat menyerupai perikarditis konstriktif yang berat, lesi inflamatif yang menyerupai nodul rheumatoid dapat dijumpai pada myocardium dan katup jantung, lesi ini dapat menyebabkan disfungsi katup, fenomena embolissasi, gangguan konduksi dan kardiomiopati.2,3 C. Pemeriksaan laboratorium
7

Adapun pemeriksaan laboratorium pada pasien ini, yaitu: Pemeriksaan darah hematologi rutin:
-

Hb Leukosit Hitung jenis

: 12 g% : 7500 /mm3 : 0/2/2/70/20/6 Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit :0 :2 :2 : 70 : 20 :6

(12-16 g%) (5000-10.000/mm3)

(0 1%) (1 3%) (2 6%) (50 70%) (20 40%) (2 8%) (< 20 mm/jam) (2,4-5,7 mg/dL)5 (-)

LED Asam urat

: 25 mm/jam : 9 mg/dL

Faktor reumatoid

Masalah yang didapatkan dari pemeriksaan laboratorium pasien ini adalah:


-

LED yang tinggi, menggambarkan adanya suatu inflamasi kronis. Hiperurisemia, terjadi pada pasien ini dikarenakan pasien sedang mengkonsumsi obatobatan TBC. Kemungkinan peningkatan ini disebabkan karena pasien mengkonsumsi pirazinamid, dimana obat tersebut mempunyai efek samping pada peningkatan asam urat dalam tubuh.

D. Diagnosis Adapun kriteria diagnosis pada Atritis Reumatoid antara lain: 1. Kriteria diagnostik menurut American Collage of Rheumatology 1987
8

Gejala dan Tanda Kaku pagi hari

Definisi Kekakuan pada sendi dan sekitarnya yang berlangsung paling sedikit selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan menunjukkan pembengkakan jaringan lunak atau efusi Paling sedikit ada satu pembengkakan (seperti yang disebutkan diatas) pada sendi : pergelangan tangan, MCP atau PIP Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan Adanya nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstensor, atau daerah juxtaartikular Adanya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan metode apapun, yang memberikan hasil positif < 5% pada kontrol subyek normal Terdapat gambaran radiologis yang khas untuk artritis reumatoid pada foto posteroanterior tangan dan pergelangan tangan

(morning stiffness) Artritis pada 3 persendian lebih Artritis atau pada

persendian tangan Artritis yang simetrik Nodul reumatoid Faktor reumatoid

serum positif Perubahan gambar radiologis

Kriteria diagnostik menurut American Collage of Rheumatology, biasanya digunakan pada diagnosis dini dari Atritis Reumatoid. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan lainnya, pasien ini hanya memenuhi 3 kriteria diagnostik di atas, antara lain kekakuan di pagi hari, atritis pada sendi jari-jari tangan, dan atritis yang simetris.

2. Kriteria diagnostik menurut ACR & European League Againts Rheumatism (EULAR) 2011
Kriteria Keterlibatan sendi 1 sendi besar 2-10 sendi besar 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) Skor 0 1 2 3 5

> 10 sendi Serologi RF negatif dan ACPA negatif RF positif-rendah atau ACPA positif-rendah

0 2 3 0 1 0

RF positif-tinggi atau ACPA positif-tinggi Reaktan fase akut CRP normal dan LED normal CRP abnormal atau LED abnormal Durasi dari gejala < 6 minggu

> 6 minggu

Hasil pemeriksaan pasien:


-

Joint involvement Serology Acute phase reactans Duration of symptoms TOTAL

:5 :0 :1 :1 :7

Berdasarkan kriteria tersebut, pasien dapat dinyatakan menderita Atritis Reumatoid karena skor yang dimiliki pasien diatas 6. E. Penatalaksanaan Tujuan utama dari penatalaksanan pada Atritis Reumatoid adalah:
-

Untuk menghilangkan nyeri dan peradangan Untuk mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari penderita Untuk mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang lain.

Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah: Asimptomatik:
-

Memberikan pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada penderita, keluarganya dan siapa saja yang berhubungan dengan penderita. Istirahat merupakan hal penting karena reumatik biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Latihan Fisik dan Termoterapi Latihan mempertahankan fungsi sendi. spesifik dapat bermanfaat dalam

Simptomatik. Pemberian obat adalah bagian yang penting dari seluruh program penatalaksanaan penyakit reumatik. Pemberian OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. Prednison (glukokortikosteroid) kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi. Atau pemakaian obatobatan golongan DMARD, seperti leflunomide, infliximab, dan etanercept. Sulfasalazin atau
10

hidrosiklorokuin atau klorokuin fosfat sering digunakan sebagai terapi awal, tetapi pada kasus yang lebih berat, MTX atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama. F. Prognosis Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

EPIDEMIOLOGI Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1%. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian masingmasing sebesar 5,3% dan 6,8%. Prevalensi AR di India dan di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75%. Sedangkan di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari 0,4% baik di daerah urban maupun rural. Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi AR sebesar 0,2% di daerah rural dan 0,3% di daerah urban. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Malang pada penduduk berusia diatas 40 tahun mendapatkan prevalensi sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah kabupaten. Di klinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, kasus baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari sampai dengan Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 2.346 orang (15,1%). Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan lakilaki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian
11

tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.6

ETIOLOGI Faktor Genetik Etiologi AR tidak diketahui secara pasti. Terdapat interaksi uang kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian AR, dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Hubungan dengan gen HLA-DRB1 dengan kejadian AR telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA juga berhubungan dengan AR seperti daerah 18q21 dari gen TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor kappa B (NF-B). Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada AR. Faktor genetik juga berperan penting dalam terapi AR karena aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan thiopurin methyltransferase untuk metabolisme methotrexate dan azathioprine ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya AR lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan AR mengekspresikan HLA-DR1 atau HLA-DR4 mempunyai angka kesesuaian sebesar 80%. Hormon Sex Prevalensi AR lebih besar pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, sehingga diduga hormon sex berperan dalam perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa terjadi perbaikan gejala AR selama kehamilan. Perbaikan ini diduga karena: 1. Adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. 2. Adanya perubahan profil hormon. Placental cortocotropin-releasing hormon secara langsung menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus. Androgen bersifat imunosupresif terhadap respon imun selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular (Th1). Oleh karena pada AR respon Th1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan AR. Pemberian kontrasepsi oral dilaporkan mencegah perkembangan AR atau berhubungan dengan penurunan insiden AR yang lebih berat.
12

Faktor Infeksi Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit AR. Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Walaupun belum ditemukan antigen infeksi yang secara nyata terbukti sebagai penyebab penyakit. Protein Heat Shock (HSP) HSP adalah keluarga protein yang diproduksi oleh sel pada semua spesies sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia dan HSP mikrobakterium tuberkulosis mempunyai 65% untaian yang homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Dan mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimicry). FAKTOR RESIKO Faktor resiko yang berhubungan dengan peningkatan terjadinya AR antara lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua, paparan salisilat dan merokok. Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin juga beresiko. Makanan tinggi vitamin D, konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan resiko. Tiga dari perempat perempuan dengan AR mengalami perbaikan gejala yang bermakna selama kehamilan dan biasanya kambuh kembali setelah melahirkan.

PATOGENESIS Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus, berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang ireguler pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan
13

dilepaskan, sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik. Peran Sel T Induksi respon sel T pada AR diawali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share epitope dari major histocompability complex class II (MHCII-SE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC) sinovium atau sistemik. Molekul tambahan (accessory) yang diekspresikan oleh APC antara lain ICAM-1 (intracellural adhesion molucle-1) (CD54), OX40L (CD252), inducible costimulator (ICOS) ligand (CD275), B7-1 (CD80) dan B7-2 (CD86), berpartisipasi dan aktivasi sel T melalui ikatan dengan lymphocyte functionassociated antigen (LFA)-1 (CD11a/CD18), OX40 (CD134). ICOS (CD278), dan CD28. Fibroblast-like synoviocytes (FLS) yang aktif juga mungkin berpartisipasi dalam presentasi antigen dan mempunyai molekul tambahan seperti FLA-3 (CD58) dan ALCAM (activated leukocyte cell adhesion molecule) (CD166) ang berinteraksi dengan sel T yang mengekspresikan CD2 dan CD6. Interleukin (IL)-6 dan transforming growth factor-beta (TGF-) kebanyakan berasal dari APC aktif, signal pada sel Th17 menginduksi pengeluaran IL-17. IL-17 mempunyai efek independen dan sinergistik dengan sitokin proinflamasi lainnya (TNF dan IL-1) pada sinovium, yang menginduksi pelepasan sitokin, produksi metaloproteinase, ekspresi ligan RANK/RANK (CD265/CD245), dan osteoklastogenesis. Interaksi CD40L (CD154) dengan CD40 juga mengakibatkan aktivasi monosit/makrofag (Mo/Mac) sinovial, FLS, dan sel B. Walaupun kebanyakan pada penderita AR didapatkan adanya sel T regulator CD4+CD25hi pada sinovium, tetapi tidak efektif dalam mengontrol inflamasi dan mungkin di non-aktifkan oleh TNF- sinovial. IL-10 banyak didapatkan pada cairan sinovial tetapi efeknya pada regulasi Th17 belum diketahui. Peran Sel B Peran sel B dalam imunopatogenesis AR belum diketahui secara pasti, meskipun sejumlah oeneliti menduga ada beberapa mekanisme yang mendasari keterlibatan sel B. keterlibatan sel B dalam patogenesis AR diduga melalui mekanisme sebagai berikut: 1. Sel B berfungsi sebagai APC dan menghasilkan signal kostimulator yang penting untuk clonal expansion dan fungsi efektor dari sel T CD4+. 2. Sel B dalam membran sinovial AR juga memproduksi sitokin proinflamsi seperti TNF-
14

dan kemokin. 3. Membran sinovial AR mengandung banyak sel B yang memproduksi faktor reumatoid (RF). AR dengan RF positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit artikular yang lebih agresif, mempunyai prevalensi manifestasi ekstraartikular yang lebih tinggi dan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. RF juga bisa mencetuskan stimulus diri sendiri untuk sel B yang mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen kepada sel Th, yang pada akhirnya proses ini juga akan memproduksi RF. Selain itu kompleks imun RF juga memperantai aktivasi komplemen, kemudian secara bersama-sama bergabung dengan reseptor Fcg, sehingga mencetuskan kaskade inflamasi. 4. Aktivasi sel T dianggap sebagai komponen kunci dalam patogenesis AR. Bukti terbatu menunjukan bahwa aktivasi ini sangan tergantung kepada adanya sel B. berdasarkan mekanisme diatas, mengindikasikan bahwa sel B berperan penting dalam penyakit AR, sehingga layak dijadikan target dalam terapi AR. Peranan potensial sel B dalam regulasi respon imun pada AR. Sel B matur yang terpapar oleh antigen dan stimulasi TLR (Toll-like receptor ligand) akan berdiferensiasi menjadi short-lived plasma cells atau masuk kedalam reaksi GC (germinal center) sehingga berubah menjadi sel B memori dan long-lived plasma cells yang dapat memproduksi autoantibodi. Autoantibodi membentuk kompleks imun yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem imun melalui reseptor Fc dan reseptor komplemen yang terdapat pada sel target. Antigen yang diproses oleh sel B mature selanjutnya disajikan kepada sel T sehingga menginduksi diferensiasi sel T efektor untuk memproduksi sitokin proinflamasi, dimana sitokin ini diketahui secara langsung maupun tidak langsung terlibat dalam destruksi tulang dan tulang rawan. Sel B mature juga dapat berdiferensiasi menjadi sel B ang memproduksi IL-10 yang dapat menginduksi respon autorektif sel T. MANIFESTASI KLINIS Onset Kurang lebih 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, artritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Sebanyak 10-15% penderita mempunyai onset fulminant berupa artritis
15

polioartikular, sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Pada 8-15% penderita, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Artritis sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan. Manifestasi Artikular Penderita AR pada umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi, walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi saja. Walaupun tanda kardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan (flare), namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik. Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang membungkus sendi. Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendia tangan, kaki dan vertebra servikal, tetapi persendian besar seperti bahu dan lulut juga bisa terkena. Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal bisa tidak ada simetris. Sinotivitis adkan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat. Tabel 2: Sendi yang terlibat pada artritis reumatoid
Sendi yang terlibat Metacarpophalangeal (MCP) Pergelangan tangan Proximal interphalangeal (PIP) Lutut Metatarsophalangeal (MTP) Pergelangan kaki (tibiotalar + subtalar) Bahu Midfoot (tarsus) Pinggul (Hip) Siku Acromioclavicular Vertebra servikal Temporomandibular Sternoclavicular Frekuensi keterlibatan (%) 85 80 75 75 75 75 60 60 50 50 50 40 30 30

16

Manifestasi Ekstraartikular Walaupun artritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ekstraartikular. Manifestasi ekstraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer faktor reumatoid (RF) serum tinggi. Nodul reumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak ditemukan di daerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon achilles atau bursa olekranon. Nodul reumatoid hanya ditemukan pada penderita AR dengan faktor reumatoid positif (sering titernya tinggi) dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout, kista ganglion, tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra, MCTD, atau multicentricreticulohistiocytosis. Manifestasi paru juga bisa didapatkan, tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa manifestasi ekstraartikuler seperti vaskulitis dan Felly syndrome jarang dijumpai, tetapi sering memerlukan terapi spesifik. Tabel 3: Manifestasi ekstraartikuler dari artritis reumatoid
Sistem Organ Konstitusional Kulit Manifestasi Demam, anoreksia, kelelahan (fatigue), kelemahan, limfadenopati Nodul reumatoid, accelerated rheumatoid nudulosis, pyoderma gangrenosum, interstisial granulomatosus dermatitis with arthritis, palisaded neutrophilic dan granulomatosis Mata Kardiovaskular Paru-paru Hematologi Gastrointestinal Neurologi Ginjal Metabolik dermatitis, rheumatoid neutrophilic dermatitis, dan adult-onset Still disease Sjgren syndrome (keratokonjungtivitis sicca), scleritis, episcleritis, scleromalacia Perikarditis, efusi perikardial, endokarditis, valvulitis Pleuritis, efusi pleura, interstisial fibrosis, nodul reumatoid pada paru, Caplans syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan peneumoconiosis) Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, Felty syndrome (AR dengan neutropenia dan splenomegali) Sjgren syndrome (xerostomia), amyloidosis, vaskulitis Entrapment neuropathy, myelopathy/myositis Amyloidosis, renal tubular asidosis, interstisial nephritis Osteoporosis

Deformitas Kerusakan struktur artikular dan periartikular (tendon dan ligamentum) menyebabkan terjadinya deformitas. Tabel 4: Bentuk-bentuk deformitas pada AR
Bentuk deformitas Deformitas leher angsa (swan-neck) Deformitas boutonnire Deviasi ulna Deformitas kunci piano (piano-key) Keterangan Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP Fleksi PIP dan hiperektensi DIP Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna Dengan penekanan manual akan terjadi pergerakan naik dan

17

turun dari ulnar styloid, yang disebabkan oleh rusaknya sendi Deformitas Z-thumb Arthritis mutilans radioulnar Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan hiperekstensi dari sendi interfalang Sendi MCP, PIP, tulang carpal dan kapsul sendi mengalami kerusakan sehingga menjadi instabilitas sendi dan tangan Hallux valgus tampak mengecil (operetta glass hand) MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki mengalami deviasi kearah luar yang terjadi secara bilateral

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita AR dirangkum dalam Tabel 5 dan Tabel 6. Tabel 5. Komplikasi yang Bisa Terjadi pada Penderita Artritis Reumatoid
Komplikasi Anemia Keterangan Berkorelasi dengan LED dari aktivitas penyakit; 75 % penderita AR mengalami anemia karena penyakit kronik dan 25 % penderita tersebut memberikan respon terhadap terapi besi. Mungkin akibat sekunder dari terapi yang diberikan; kejadian limfoma dan leukemia 2-3 kali lebih sering terjadi pada penderita AR; peningkatan resiko terjadinya berbagai tumor solid; penurunan resiko terjadinya kanker genitourinaria, diperkirakan karena penggunaan OAINS. 1/3 penderita AR mungkin mengalami efusi perikardial asimptomatik saat diagnosis ditegakkan; miokarditis bisa terjadi, baik dengan atau tanpa gejala; blok atrioventrikular jarang ditemukan Tenosinovitis pada ligamentum transversum bisa menyebabkan instabilitas sumbu atlas, hatihati bila melakukan intubasi endotrakeal; mungkin ditemukan hilangnya lordosis servikal dan berkurangnya lingkup gerak leher, sublukasi C4-C5 dan C5-C6, penyempitan celah sendi pada foto servikal lateral. Myelopati bisa terjadi yang ditandai oleh kelemahan bertahap pada ekstremitas atas dan parestesia. Episkleritis jarang terjadi Terbentuknya sinus kutaneus dekat sendi yang terkena, terhubungnya bursa dengan kulit. Umumnya merupakan defek dari terapi AR. Deviasi ulnar pada sendi metakarpofalangeal; deformitas boutonniere (fleksi PIP dan hiperekstensi DIP); deformitas swan neck (kebalikan dari deformitas boutonniere); hiperekstensi dari ibu jari; peningkatan risiko ruptur tendon. Beberapa kelainan yang bisa ditemukan antara lain : frozen shoulder, kista popliteal, sindrom terowongan karpal dan tarsal. Nodul paru bisa bersama-sama dengan kanker dan pembentukan lesi kavitas; Bisa ditemukan inflamasi pada sendi cricoarytenoid dengan gejala suara serak dan nyeri pada laring; pleuritis ditemukan pada 20% penderita; fibrosis interstisial bisa ditandai dengan adanya ronkhi pada pemeriksaan fisik (selengkapnya lihat Tabel 6) Ditemukan pada 20-35% penderita AR, biasanya ditemukan pada permukaan ekstensor Nodul reumatoid ekstremitas atau daerah penekanan lainnya, tetapi bisa juga ditemukan pada daerah sklera, pita suara, sakrum atau vertebra. Bentuk kelainannya antara lain : arteritis distal, perikarditis, neuropati perifer, lesi kutaneus, Vaskulitis arteritis organ viscera dan arteritis koroner; terjadi peningkatan risiko pada : penderita perempuan, titer RF yang tinggi, mendapat terapi steroid dan mendapat beberapa macam DMARD; berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya infark miokard.

Kanker

Komplikasi Kardiak

Penyakit tulang belakang leher (cervical spine disease) Gangguan mata Pembentukan fistula Peningkatan infeksi Deformitas sendi tangan

Deformitas sendi lainnya

Komplikasi pernafasan

Tabel 6. Komplikasi pleuroparenkimal primer dan sekunder dari artritis reumatoid


18

Pleural disease Pleural effusions, Pleural fibrosi Interstitial lung disease

Usual interstitial pneumonia, Nonspesific interstitial pneumonia, Organizing pneumonia, Lymphocytic interstitial pneumonia, Diffuse alveolar damage, Acute eosinophilic pneumonia, Apical fibrobullous disease, Rheumatoid nodules. Amyloid,

Pulmonary vascular disease Pulmonary hypertension, Vasculitis, Diffuse alveolar hemorrhage with capiliaritis Secondary Pulmonary complications Opportunistic infections

Pulmonary tuberculosis, Atypical mycobacterial infections, Nocardiosis, Aspergillosis, Pneumocystis jeroveci pneumonia, Cytomegalovirus pneumonitis.

Drug toxicity Methotrexate, Gold, D-penicillamin, Sulfasalazin.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The American College of Rheumatology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain : darah perifer lengkap (complete blood cell count), faktor reumatoid ( RF), laju endap darah atau Creactive protein (CRP). Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi. Bila hasil pemeriksaan RF dan CRP negatif bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 untuk membedakan penderita AR yang mempunyai risiko tinggi mengalami prognosis yang buruk. Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang biasa digunakan untuk menilai penderita AR antara lain foto polos (plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya akan ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya penyakit, mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan. Osteopenia juxtaarticular adalah karakteristik untuk AR dan chronic inflammatory arthritides lainnya. Hilangnya tulang rawan artikular dan erosi tulang mungkin timbul setelah beberapa bulan dari aktivitas penyakit. Kurang lebih 70% penderita AR akan mengalami erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit, dimana hal ini menandakan penyakit berjalan secara progresif. Erosi tulang bisa tampak pada semua sendi, tetapi paling sering ditemukan pada sendi metacarpophalangeal, metatarsophalangeal dan pergelangan tangan. Foto polos bermanfaat dalam membantu menentukan prognosis, menilai kerusakan
19

sendi secara longitudinal, dan bila diperlukan terapi pembedahan. Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal bila dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvesional dan mampu menampilkan struktur sendi secara rinci, tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi. Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk AR dirangkum pada Tabel 7 dan perbandingan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan autoantibodi pada AR tampak pada Tabel 8. Tabel 7. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik untuk Artritis Reumatoid
Pemeriksaan Penunjang C-reactive protein (CRP)* Laju Endap Darah (LED)* Hemoglobin/hematokrit* Jumlah leukosit* Jumlah trombosit* Fungsi hati* Faktor reumatoid (RF)* Penemuan yang Berhubungan Umumnya meningkat sampai > 0,7 picogram/mL, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit. Sering meningkat > 30 mm/jam, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit Sedikit menurun, Hb rata-rata sekitar 10 g/dL, anemia normokromik, mungkin juga normositik atau mikrositik Mungkin meningkat Biasanya meningkat Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat Hasilnya negatif pada 30% penderita AR stadium dini. Jika pemeriksaan awal negatif dapat diulang setelah 6-12 bulan dari onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif pada beberapa penyakit seperti SLE, skleroderma, sindrom Sjogrens, penyakit keganasan, sarkoidosis, infeksi (virus, parasit, atau bakteri). Tidak akurat untuk Foto polos sendi* penilaian perburukan penyakit. Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit. Foto pergelangan kaki penting untuk data dasar, sebagai MRI Anticyclic citrullinated peptide pembanding dalam penelitian selanjutnya. Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos, tampilan struktur sendi lebih rinci. Berkorelasi dengan perburukan penyakit, sensitivitasnya meningkat bila dikombinasi dengan pemeriksaan RF. Lebih spesifik dibandingkan dengan RF. Tidak semua laboratorium mempunyai fasilitas pemeriksaan anti-CCP Merupakan pemeriksaan lanjutan bila RF dan anti-CCP negatif. Tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR Normal atau meningkat Ig -1 dan -2 mungkin meningkat Diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal, kultur negatif dan kadar glukosa rendah. Tidak ada hubungan langsung dengan AR, diperlukan untuk memonitor efek samping terapi Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan pada kebanyakan penyakit jaringan ikat

anibody (anti-CCP) Anti-RA33 Antinuclear antibody (ANA) Konsentrasi komplemen Imunoglobulin (Ig) Pemeriksaan cairan sendi Fungsi ginjal Urinalisis

Tabel 8. Sensivisitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Autoantibodi pada Artritis Reumatoid


Autoantibodi RF titer > 20 U/ml Sensitivitas (%) 55 Spesifisitas (%) 89 PPV* (%) 84

20

RF titer tinggi (> 50 U/ml) Anti-CCP Anti-RA33

45 41 28

96 98 90

92 96 74

KRITERIA DIAGNOSTIK Pada penelitian klinisd, AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan tujuh kriteria dari American College of Rheumatology seperti tampak pada Tabel 9. Pada penderita AR stadium awal (early) mungkin sulit menegakkan diagnosis definitif dengan menggunakan kriteria ini. Pada kunjungan awal, penderita harus ditanyakan tentang derajat nyeri, durasi dari kekakuan dan kelemahan serta keterbatasan fungsional. Pemeriksaan sendi dilakukan secara teliti untuk mengamati adanya ciri-ciri seperti yang disebutkan diatas. Liao dkk melakukan modifikasi terhadapap kriteria ACR dengan memasukkan pemeriksaan anti-CCP dan membuang kriteria nodul reumatoid dan perubahan radiologis, sehingga jumlah kriteria menjadi enam. Diagnosis AR ditegakkan bila terpenuhi 3 dari 6 kriteria. Kriteria diagnosis ini ternyata memperbaiki sensitivitas dari kriteria ACR (74% : 51%), tetapi spesifisitasnya lebih rendah dari kriteria ACR (81% : 91%).

Tabel 9. Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid Menurut ACR (Tahun 1987)


Persentase penderita AR jika gejala Gejala dan Tanda Kaku pagi hari (morning stiffness) Artritis pada 3 persendian atau lebih Artritis tangan Artritis yang simetrik Nodul reumatoid pada persendian Definisi Kekakuan pada sendi dan sekitarnya yang berlangsung paling sedikit selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan 32 13 Ada 39 atau tanda* : Tidak ada 14

menunjukkan pembengkakan jaringan lunak atau efusi Paling sedikit ada satu pembengkakan (seperti yang disebutkan diatas) pada sendi : pergelangan tangan, MCP atau PIP Keterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan Adanya nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstensor, atau daerah 74 13 juxtaartikular Adanya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan metode apapun, yang memberikan hasil positif < 5% pada kontrol subyek normal Terdapat gambaran radiologis yang khas untuk 29 50 17 25 33 12

Faktor positif

reumatoid

serum

Perubahan

gambar

79

21

21

radiologis

artritis reumatoid pada foto posteroanterior tangan dan pergelangan tangan

Kemudian, terdapat klasifikasi yang direvisi pada tahun 2010 oleh ACR dan European League Against Rheumatism (EULAR), yaitu
Kriteria Keterlibatan sendi 1 sendi besar 2-10 sendi besar 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) Skor 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1

> 10 sendi Serologi RF negatif dan ACPA negatif RF positif-rendah atau ACPA positif-rendah

RF positif-tinggi atau ACPA positif-tinggi Reaktan fase akut CRP normal dan LED normal CRP abnormal atau LED abnormal Durasi dari gejala < 6 minggu > 6 minggu

Keterangan : RF=Faktor reumatoid, ACPA= Anti-Citrullinated Protein Antibody; LED= Laju Endap Darah, CRP= C-Reactive Protein Kriteria klasifikasi untuk AR berdasarkan kriteria ACR dan EULAR tahun 2010 dapat dikatakan seorang pasien yang menderita RA apabila penjumlahan skor didapatkan > 6-10.

DIAGNOSIS BANDING AR harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lainnya seperti artropati reaktif yang berhubungan dengan infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit jaringan ikat lainnya seperti lupus eritematosus sistemik (LES), yang mungkin mempunyai gejala menyerupai AR. Adanya kelainan endokrin juga harus disingkirkan. Artritis gout jarang bersama-sama dengan AR, bila dicurigai ada artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi perlu dilakukan.

PROGNOSIS
22

Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain : skor fungsional yang rendah, status sosialekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga menderita AR, melibatkan banyak sendi, nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan penyakit, RF atau anti-CCP positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul reumatoid/manifestasi ekstraartikular lainnya. Sebanyak 30% penderita AR dengan manifestasi penyakit berat tidak berhasil memenuhi kriteria ACR 20 walaupun sudah mendapat berbagai macam terapi. Sedangkan penderita dengan penyakit yang lebih ringan memberikan respon yang baik dengan terapi. Penelitian yang dilakukan oleh Lindqvist dkk pada penderita AR yang mulai tahun 1980-an, memperlihatkan tidak adanya peningkatan angka mortalitas pada 8 tahun pertama sampai 13 tahun setelah diagnosis. Rasio keseluruhan penyebab kematian pada penderita AR dibandingkan dengan populasi umum adalah 1,6. Tetapi hasil ini mungkin akan menurun setelah penggunaan jangka panjang DMARD terbaru.

KRITERIA PERBAIKAN American College of Rheumatology (ACR) membuat kriteria perbaikan untuk AR, tetapi kriteria ini lebih banyak dipakai untuk menilai outcome dalam uji klinik sehari-hari. Kriteria perbaikan ACR 20% (ACR20) didefinisikan sebagai perbaikan 20% jumlah nyeri tekan dan bengkak sendi disertai perbaikan 20% terhadap 3 dari 5 parameter yaitu : patients global assessment, physicians global assessment, penilaian nyeri oleh pasien, penilaian disabilitas oleh pasien dan nilai reaktan fase akut. Kriteria ini juga diperluas menjadi kriteria perbaikan 50% dan 70% (ACR50 dan ACR70)

Kriteria remisi Menurut kriteria ACR, AR dikatakan mengalami remisi bila memenuhi 5 atau lebih dari kriteria dibawah ini dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut : 1. Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit 2. Tidak ada kelelahan 3. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis) 4. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi
23

5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung tendon 6. LED < 30 mm/jam untuk perempuan atau < 20 mm/jam untuk laki-laki (dengan metode Westergren)

TERAPI Destruksi sendi pada AR dimulai dalam beberapa minggu sejak timbulnya gejala, terapi sedini mungkin akan menurunkan angka perburukan penyakit. Oleh karena itu sangat penting untuk melakukan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin. ACRSRA merekomendasikan bahwa penderita dengan kecurigaan AR harus dirujuk dalam 3 bulan sejak timbulnya gejala untuk konfirmasi diagnosis dan inisiasi terapi DMARDs (Diseasemodifying antirheumatic drugs). Modalitas terapi untuk AR meliputi terapi non farmakologik dan farmakologik. Tujuan terapi pada penderita AR adalah : 1. Mengurangi nyeri 2. Mempertahankan status fungsional 3. Mengurangi inflamasi 4. Mengendalikan keterlibatan sistemik 5. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular 6. Mengendalikan progresivitas penyakit 7. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi

TERAPI NON FARMAKOLOGIK Beberapa terapi non farmakologik telah dicoba pada penderita AR. Terapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan hasil yang baik. Pemberian suplemen minyak ikan (cod liver oil) bisa digunakan sebagai NSAID-sparing
24

agents pada penderita AR. Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan penderita, bisa memberikan manfaat jangka panjang. Penggunaan terapi herbal, acupuncture dan splinting belum didapatkan bukti yang meyakinkan. Pembedahan harus dipertimbangkan bila : 1. Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif, 2. Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, 3. Ada ruptur tendon.

TERAPI FARMAKOLOGIK Farmakoterapi untuk penderita AR pada umumnya meliputi obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) untuk mengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis rendah atau intraartikular dan DMARD. Analgetik lain juga mungkin digunakan seperti acetaminophen, opiat, diproqualone dan lidokain topikal. Pada dekade terdahulu, terapi farmakologik untuk AR menggunakan pendekatan piramid yaitu : pemberian terapi untuk mengurangi gejala dimulai saat diagnosis ditegakkan dan perubahan dosis atau penambahan terapi hanya diberikan bila terjadi perburukan gejala. Tetapi saat ini pendekatan piramid terbalik (reverse pyramid) lebih disukai, yaitu pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit. Perubahan pendekatan ini merupakan hasil yang didapat dari beberapa penelitian yaitu : 1. Kerusakan sendi sudah terjadi dari awal; 2. DMARD memberikan manfaat yang bermakna bila diberikan sedini mungkin; 3. Manfaat DMARD bertambah bila diberikan secara kombinasi; 4. Sejumlah DMARD yang baru sudah tersedia dan terbukti memberikan efek menguntungkan. Penderita dengan penyakit ringan dan hasil pemeriksaan radiologis normal, bisa dimulai dengan terapi hidrosiklorokuin/klorokuin fosfat, sulfasalazin atau minosiklin, meskipun methotrexate (MTX) juga menjadi pilihan. Penderita dengan penyakit yang lebih berat atau ada perubahan radiologis harus dimulai dengan terapi MTX. Jika gejala tidak bisa dikendalikan secara adekuat, maka pemberian leflunomide, azathiporine atau terapi kombinasi (MTX ditambah satu DMARD yang terbaru) bisa dipertimbangkan. Kategopri obat secara individual akan dibahas dibawah ini. OAINS OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
25

Oleh karena obat-obat ini tidak merubah perjalanan penyakit maka tidak boleh diberikan secara tunggal. Penderita AR mempunyai resiko dua kali lebih sering mengalami komplikasi serius akibat penggunaan OAINS dibandingkan dengan penderita osteoartritis, oleh karena itu perlu pemantauan secara ketat terhadap gejala efek samping gastrointestinal. GLUKOKORTIKOID Steroid dengan dosis ekuivalen dengan prednison kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi. Dosis steroid harus diberikan dalam dosis minimal karena resiko tinggi mengalami efek samping seperti osteoporosis, katarak, gejala Cushingoid, dan gangguan akadar gula darah. ACR merekomendasikan bahwa penderita yang mendapat terapi glukokortikoid harus diertai dengan pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D400 boo IU per hari. Bila artritis hanya mengenai satu sendi dan mengakibatkan disabilitasyang bermakna, maka injeksi steroid cukup aman dan efektif, walaupun efeknya bersifat sementara. Adanya artritis infeksi harus disingkirkan sebelum melakukan injeksi. Gejala mungkin akan kambuh kembali bila steroid dihentikan, terutama bila menggunakan steroid dosis tinggi, sehingga kebanyakan Rheumatologist menghentikan steroid secra perlahan dalam satu bulan atau lebih, untuk menghindari rebound effect. Steroid sistemik sering digunakan sebagai bridging therapy selama periode inisiasi DMARD sampai timbulnya efek terapi dari DMARD tersebut, tetapi DMARD terbaru saat ini mempunyai mula kerja relatif cepat. DMARD Pemberian DMARD harus dipertimbangkan untuk semua penderita AR. Pemilihan jenis DMARD harus mempertimbangkan kepatuhan, beratnya penyakit, pengalaman dokter dan adanya penyakit penyerta. DMARD yang paling umum digunakan adalah MTX, hidrosiklorokuin atau klorokuin fosfat, sulfasalazin, leflunomide, infliximab, dan etanercept. Sulfasalazin atau hidrosiklorokuin atau klorokuin fosfat sering digunakan sebagai terapi awal, tetapi pada kasus yang lebih berat, MTX atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama. Banyak bukti menunjukkan bahwa kombinasi DMARD lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal. Perempuan pasangan usia subur (childbearing) harus menggunakan alat kontrasepsi yang adekuat bila sedang dalam terapi DMARD, oleh karena DMARD membahayakan fetus. Leflunomide bekerhja secara kompetitif inhibitor terhadap enzim intraselular yang
26

diperlukan untuk sintesis pirimidin dalam limfosit yang teraktivasi. Leflunomide memperlambat perburukan kerusakan sendi yang diukur secara radiologis dan juga mencegah erosi sendi yang baru pada 80% penderita dalam periode 2 tahun. Antagonis TNF menurunkan konsentrasi TNF-, yang konsentrasinya ditemukan meningkat pada cairan sendi penderita AR. Etanercept adalah suatu soluble TNF-receptor fusion protein, dimana efek jangka panjangnya sebanding dengan MTX, tetapi lebih cepat dalam memperbaiki gejala, sering dalam 2 minggu terapi. Antagonis TNF yang lain adalah infliximab yang merupakan chimeric IgG1 anti-TNF- antibody. Penderita AR dengan respons buruk terhadap MTX, mempunyai respons yang lebih baik dengan pemberian infliximab dibandingkan plasebo. Adalimumabuga merupakan rekombinan human IgG1 antibody, yang mempunyai efek aditif bila dikombinasi dengan MTX. Pemberian antagonis TNF berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya infeksi, khususnya reaktivasi tuberkulosis. Anakinra adalah rekombinan antagonis reseptor interleukin-1. Beberapa uji klinis tersamar ganda mendapatkan bahwa anakinra lebih efektif bila dibandingkan dengan plasebo, baik diberikan secara tunggal maupun dikombinasi dengan MTX. Efek sampingnya antara lain iritasi kulit pada tempat suntikan, peningkatan risiko infeksi dan leukopenia. Rituximab merupakan antibodi terhadap reseptor permukaan sel B (anti-CD20) menunjukkan efek cukup baik. Antibodi terhadap reseptor interleukin-6 juga sedang dalam evaluasi.6

BAB V KESIMPULAN

27

Pada diskusi kali ini, berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, pasien didiagnosis menderita Atritis Reumatoid, dimana diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria diagnostik dan keluhan serta gejala yang di alami pasien memenuhi kriteria tersebut. Penatalaksanaan asimptomatik dan simptomatik dilakukan pada pasien ini. Adapun tujuan utama dari penatalaksanaan yang dilakukan yaitu untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan mencegah atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi dari pasien ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Medscape. Rheumatoid Athritis. (Updated December 25, 2011). Available at

http://emedicine.medscape.com/article/211353-overview. Accesed on: 23 Maret


28

2012.
2. Price SA, Wilson LM. Atritis Reumatoid. In: Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 1385-7.


3. Natadijaja Hendarto. Penuntun Kuliah Anamnesis dan Pemeriksaan Jasmani.

Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USAKTI; 2003. p. 7-9.


4. Mansjoer A, Wardhani WI. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta:

Penerbit Media Aesculapius FK UI; 2000. p. 144-6.


5. Sacher RA, Richard A. McPherson. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Jasmani

dan Laboratorium. Jakarta: EGC; 2004. p.36-7. 6. Suarjana I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Artritis Reumatoid. Jilid 3. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing. 2009. 2495-510.

29