NO :______________________ KATEGORI BALITA () 1. 2. 3.

6 18 bulan 19 36 bulan 37 60 bulan

FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK A. BIODATA Nama balita Tanggal Lahir Alamat : : : SCORE Nama Ibu : 1. Pendidikan akhir ibu Tidak sekolah SD SMP SMA Perguruan tinggi 2. Pekerjaan ibu Ibu rumah tangga Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) Wiraswasta PNS/Katyaswasta 3. Umur ibu waktu melahirkan anak pertama <21 tahun 21 29 tahun 30 35 tahun >35 tahun Nama ayah : 4. Pendidikan akhir Tidak sekolah SD SMP SMA Perguruan tinggi 5. Pekerjaan Tidak bekerja Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) Wiraswasta PNS/karyawan swasta 6. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan Kurang dari Rp. RP.499.999, Rp. 500.000 Rp.999.999, Rp. 1.000.000 -1.999.999, Diatas Rp. 2.000.000,-

0 3 5 7 10 3 5 7 10 0 10 5 0

0 3 5 7 10 0 5 7 10 0 5 7 10

Total (x5%)

B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI Antropometri balita Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : LLA : L.Kepala : L.Dada : Bulan kg cm cm cm cm : -2 s/d +2 SD -3 s/d < -2 SD < -3 SD > +3 SD -2 SD -3 s/d -2 SD < -3 SD kg (BB/U) 10 4 0 6 cm (TB/U)

1. Berat badan saat ini Gizi Baik Gizi Kurang

Gizi Buruk Gizi Lebih 2. Tinggi badan saat ini : Normal 10 Pendek (stunted) 6 Sangat Pendek 4

Total (x50%)

C. PENILAIAN KMS 1. Nilai KMS keseluruhan KMS terisi lengkap KMS tidak terisi lengkap KMS kosong (tidak ada isinya) 2. Imunisasi Lengkap sesuai usia balita dan tepat waktu imunisasi dengkap sesuai usia balit, tidak tepat wakt\ imunisasi Tidak lengkap 3. Grafik KMS Naik sesuai pita pertumbuhan Naik turun tidak beraturan (belum sampai di bawah garis merah) Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah

10 5 0 10 5 0 10 5 0

Total (x10%)
D. Penilaian Pemberian ASI 1. Pemberian ASI eksklusif 6 bulan < 6 bulan Tidak memberikan ASI 2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita MP ASI dimulai pada usia 5 6 bulan MP ASI dimulai pada usia 4 5 bulan MP ASI dimulai pada usia < 4 bulan atau > 1 tahun 3. Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP ASI Makanan lumat/bubur saring Bubur biasa Nasi

10 5 0 10 5 0 10 5 0

Total (x10%)

E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA 1. Postur tubuh dan otot Postur tegap dan otot padat Postur tegap an otot lembek Postur tidak tegap dan terdapat atropi otot 2. Rambut Hitam, tumbuh merata HItam, tumbuh tidak merata Tidak hitam, tidak tumbuh merata, mudah dicabut 3. Kulit dan kuku Bersih, kemerahan Bersih, pucat Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 4. Mata Jernih Kernuh/Kering Buta total 5. Gusi dan gigi Gigi bersih, gusi merah muda Gigi agak coklat, gusi merah muda Gigi rapuh, coklat, gusi mudah berdarah 6. Nafsu makan Baik Kurang nafsu makan Tidak baik/tidak mau makan 7. Buang air besar Setiap hari 2 hari sekali >2 hari sekali 8. Perkembangan balita Bicara lancar sesuai umur Bicara terbata-bata sesuai umur Perkembangan terhambat/tidak sesuai umur 9. Keaktifan balita Aktif bergerak/banyak bertanya Sedikit bergerak/ rasa ingin tahu kurang Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10. Waktu tidur Nyenyak Kadang-kadang terbangun/ rewel Sering terbangun/rewel/sulit tidur

10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Total (x25%)