Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Obstetrical brachial plexus palsy (Erbs palsy), merupakan kasus yang paling banyak dari cedera saraf perifer, ini terjadi saat periode neonatus. Mayoritas anak sembuh dengan sendirinya atau terjadi sedikit deficit neurologis, tetapi hampir dapat dipastikan bahwa beberapa dari merekan akan tidak kembali secara normal fungsi anggota tubuhnya. Sehingga kasus ini harus ditangani secara optimal. Saat ini masih diperdebatkan tentang factor etiologinya, tetapi dianggap bahwa dokter kandungan yang bertanggung jawab atas masalah ini. OBPP insidensinya saat ini sudah mulai menurun.1 Tetapi bagaimanapun juga Erbs palsy memiliki insidensi 1 atau 2 dari 1000 kelahiran hidup. Mayoritas bayi dengan OBPP sembuh pada 2 bulan pertama kehidupannya dan setelah itu mengalami perbaikan pada gerakan dan kekuatannya. Tetapi jika bayi tidak mengalai perbaikan pada 3 bulan pertama kehidupannya maka akan mengalami permanen dalam pergerakan, kekuatan yang lemah, dan penurunan dalam ukuran pada ekstremitas yang terkena.2 Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) didefinisikan sebagai, flaccid paralisis (paralisis yang disertai dengan hilangnya tonus otot dan tidak adanya refleks tendo pada ekstremitas atas dikarenakan trauma yang diakibatkan karena trauma pada peregangan dari plexus brachialis sewaktu lahir.1 OBPP menurut kamus kedokteran Dorland didefinisikan sebagai paralisi brakialis yang disebabkan karena cedera lahir.3

BAB II OBSTERICAL BRACHIAL PLEXUS PALSY

I.

Anatomi Pleksus brakialis merupakan jaringan nervus yang luas membentang dari leher sampai ke lengan. Terdapat lima nervus yang besar yang diberikan symbol C5,C6,C7,C8, dan T1 yang keluar dari medulla spinalis.4 Nervus-nervus ini berfungsi sebagai dasar dari semua sensibilitas dan pergerakan pada ekstremitas atas. Pleksus brakialis dibagi menjadi beberapa subdivisi yaitu roots yang berasal dari masing tingkat pada medulla spinalis, trunkus dimana roots bergabung, divisi dimana trunkus dibagi menjadi cabang anterior dan posterior, cord yang merupakan tampilan dari combinasi divisi-divisi, dan yang terakhir cabang-cabang yang berjalan kedalam nervus perifer. Sebagai tambahan, berbagai macam cabang nervur perifer berakhir dengan membentuk suatu plexus.2 Rami ventral dari C5 dan C6 bergabung untuk membentuk trunkus anterior, dimana ventral rami dari C8 dan T1 bergabung untuk membentuk trunkus posterior. Trunkus medial merupakan lanjutan dari ventral ramus C7. Sesudah itu, masing-masing trunkus akan dibagi kedalam divisi anterior dan posterior. Semua 3 divisi posterior bergabung untuk membentuk lateral cord, dimana divisi anterior dari trunkus posterior membentuk medial cord.2 Cabang terminal melanjutkan untuk membentuk nervus mayor pada ekstremitas atas. Khususnya, nervus ulnaris yang berasal dari medial cord, nervus radius dan brakial berasal dari posterior cord, nervus musculocutaneus berasal dari lateral cord, dan nervus medianus berasal dari combinasi medial dan lateral cord. Dalam membentuk nervus medianus, lateral cord ikut berperan pada sensoris aferen sedangkan medial cord motorik eferen.2

Brachial_plexus_book.pdf

BPChildBooklet.pdf

Brachial_plexus_book.pdf

II.

Epidemiologi Terdapat perbedaan yang besar dalam tingkat terjadinya OBPP selama beberapa penelitian yang berbeda. Kejadian berkisar antara 0.38-3 per 1000 kelahiran hidup pada Negara berkembang. Perbedaan pada insidensinya mungkin bergantung pada obstetric care dan berat badan rata-rata pada bayi dalam region geografi yang berbeda. Peningkatan pada tekhnik persalinan menyebabkan prevalensi yang lebih rendah dalam kejadian OBPP sekitar 0.19-2.5 per 1000.1

III.

Factor resiko1 Factor resiko untuk OBPP dibagi dalam 3 kategori yaitu neonatal, maternal, dan factor yang berhubungan dengan persalinan. Paling significant factor resiko dalam literature disebutkan berat badan lahir (> 4 kg). penelitian yang terpisah menyebutkan bahwa peningkatan BBL secara kuat berhubungan dengan peningkatan resiko distocia bahu. Posisi dari fetus juga sangat penting. Brakial injury terjadi lebih sering dengan pesalinan normal, yang biasanya dikombinasikan dengan berat badan lahir rendah. Upper nerve roots lebih sering terkena dan lesinya lebih berat terjadi pada presentasi kepala. Karakteristik maternal meliputi diabetes mellitus, obesitas, usia (>35 tahun), anatomi pelvis ibu dan kelahiran anak pertama.

IV.

Patofisiologi1 Obstetrical brachial plexus palsy secara umum disebabkan karena tarikan yang terlalu kuat sehingga berpengaruh pada nervus. Kecelakaan ini merupakan akibat dari dystosia bahu, pada persalinan normal terjadi traksi yang berlebihan atau misdirected, hyperekstensi lengan bayi.

Pada kasus section caesaria atau persalinan pervaginam, obstetrical brachial plexus palsy merupaka akibat dari traksi yang berlebihan. Sebagai tambahan, terdapat suatu penelitian yang mengatakan terdapat dua kasus obstetrical brachial plexus palsy disebabkan karena neoplasma. V. Pemeriksaan Fisik2 Pada neonatus yang mengalami obstetric brachial plexus palsy biasanya terdapat berkurangnya pergerakan bahu, siku, lengan bawah, pergelangan tangan dan jari-jari. Diagnosis dibuat berdasarkan tidak adanya refleks yang menyebabkan fleksi dari siku dan pergelangan tangan serta ekstensi jari-jari. Maneuver ini termasuk refleks Moro dan refleks asymetric tonus leher. Pasien dengan birth brachial plexus palsy, harus secepatnya ditangani setelah lahir. Riwayat harus diperhatikan, termasuk riwayat persalinan, tipe persalinan, dan postnatal dari infant. Semua sumbu harus diperiksa untuk fraktur dan defisit neurologi, dan pemeriksaan yang komprehensif meliputi seluruh tubuh untuk melihat ada perlukaan yang mungkin terjadi selama persalinan. 1 VI. Klasifikasi Plexus brakialis merupaka kumpulan nervus yang meliputi C5-C8 dan T1. Berdasarkan dari tingkat keparahannya, terdapat 4 tipe yaitu : avulse, rupture,neuroma, dan neurapraxia.1 Avulse adalah ketika nervus lepas dari dimana persambungan dengan medulla spinalis. Tidak dapat disembuhkan. Ini tidak dapat diperbaiki dengan pembedahan.4 Rupture ketika nervus terlepas, tetapi tidak dari tempat melekatnya ke medulla spinalis. Ini biasanya selalu terjadi diluar vertebra pada leher. Rupture membutuhkan pembedahan untuk menyambungkan kembali dengan cabang nervus yang selanjutnya. 4 Neuroma terjadi ketika fiber dari nervus terlepas dan berusaha untuk tumbuh dan menyembuh secara sendiri, tetapi jaringan scar membuatnya menjadi tidak

mungkin tumbuh dan sekitar tempat injury. Jaringan scar ini membuat tidak mungkinnya nervus untuk menyalurkan signal electric ke dalam otot. Pembedahan memindahkan scar tissue di sekitar nervus dan diantara akhir nervus yang rupture komplit.4

Brachial_plexus_book.pdf 4

Figure 2 (a) Intraoperative photograph of an upper lesion with a conglomerate neuroma of the upper and middle trunks of the brachial plexus.

Neuropraxia terjadi ketika nervus hancur tetapi tidak terlepas. Pada kasus ini, serat saraf dapat membaik dengan sendirinya. Peningkatan pergerakan dari lengan akan terlihat kurang lebih selama 3 bulan.4

Brachial_plexus_book.pdf 4

Tipe brachial plexus injury mungkin merupakan kombinasi dari diatas.

Brachial_plexus_book.pdf 4

Menurut lokasi anatominya dibagi menjadi 4 tipe yaitu : upper, intermediate, lower, dan total plexus palsy.1 Upper plexus palsy mengenai C5, C6, dan kadang C7. Juga disebut Erbs palsy, ini merupakan obstetrical brachial plexus palsy yang paling sering. Ditandai dengan adduksi

lengan, yang berotasi kedalam mengarah ke bahu. Pergelangan tangan fleksi, dan jarijari ekstende, yang disebut juga waiters tip posture.1 Intermediate plexus palsy, mengenai C7 dan kadang C8 dan T1.1 Lower plexus palsy mengenai C8 dan T1. Yang disebut juga Klumpke paralysis, ini sangat jarang dan hanya sekitar <2% dari OBPP yang dilaporkan. Gejala klinisnya berupa poor hands grap, dimana otot yang lebih proksimal intake.1 Total plexus palsy mengenai C5-C8 dan kadang T1 dan ini merupakan penyebab kedua yang paling sering. Ini merupakan kerusakan yang terparah, neonates dengan claw hand dan flaccid anestesi pada lengannya.1 Menurut gejala klinisnya dapat diklasifikasikan kedalam 4 kategori, menurut Narakas dan Birch et al. group I, C5-C6 paralisis bahu dan biseps; group II,C5-C7 paralisis bahu,bisep,dan ekstensor lengan atas;group III C5-T1 komplit paralisi cabang semua nervus;group IV, komplit paralisis dari limb dengan Horners syndrome.1

VII.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi, myelography, CT myelography, dan MRI digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinik dan melihat severapa luas injury pada OBPP. Foto thoraxs, spinal, dan extremitas penting sebab berkaitan dengan lesi. Lebih lanjut, foto thoraks sulit untuk menentukan fungsi dari nervus phrenicus. 1 Myelography true positif sekitar 84%, false positif sekitar 4%, dan false negatif sekitar 12%. Sedangkan CT myelography true positif 94% dan menunjukkan small diverticula untuk mediagnosis avulse angka keakurantannya hanya 60%. Electromyography digunakan untuk merekan aktivitas elektrik dari serabut motorik, dan medeteksis reinervasi.

MRI, focus pertamanya adalah untuk pada mencari foramina yang sering mengalami avulse. 6

10

VIII.

Penatalaksanaan 2 Terdapat scoring system untuk indikasi bedah dan kemudia sesudah itu hasil setelah rekonstruksi saraf telah dibuat oleh Michelow et al dan yang terakhir adalah Toronto Score. Scoring ini berdasarkan penyembuhan abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi pergelangan tangan, ekstensi jari-jari dan ekstensi ibu jari tangan. Masing-masing 5 fungsi ini diberi tingkat antara 0-2, dimana 0 adalah tidak berfungsi, 1 fungsinya parsial, dan 2 fungsinya normal. Scor <3.5 pada 3 bulan atau lebih adalah indikasi untuk microsurgery. Penilaian yang utama mengenai hasil dari perkiraan fungsi bahu pada neonates brachial plexus palsy adalah modifikasi dari Mallet system. Klasifikasi ini memiliki 5 kategori untuk memperkirakan keseluruhan dari fungsi ekstremitas atas berdasarkan pergerakan khusus. Ini termasuk global abduksi,global eksternal rotasi, tangan ke leher, tangan ke mulut, dan tangan ke punggung. Kategori-kategori ini kemudian dibuat skala dari 0-5 dengan 0 tidak dapat di test dan 5 normal. Abzug dan Kozin telah mebuat acuan (untuk di publikasikan) dengan penambahan menjadi 7 kategori.

11

Figure 1: Drawing of the newly modified Mallet System demonstrating the addition of the sixth category, hand to belly button.

12

Figure 3 Result after primary reconstruction in a case of C5 and C6 nerve root avulsion during a breech delivery; (a) shoulder abduction/flexion; (b) elbow flexion (hand to mouth).

Non-surgical ketika pertama kali neonates di diagnose sebaga obstetric brachial pleksus palsy, penatalaksanaan segera adalah menggerakan secara pasif semua sendi. Pasif motion harus sering dilakukan setiap harinya dan seringkali membutuhkan ahlinya untuk menuntut therapy tersebut.

Figure 2: Clinical photograph demonstrating that attention should be paid to glenohumeral joint stretching while stabilizing the scapulothoracic articulation to prevent glenohumeral capsular tightness and subsequent deformity. Figure 3: Clinical photograph depicting an internal rotation

13

contracture of the left shoulder secondary to the pull of the normally functioning adductors and internal rotators overpowering the weakened external rotators.

14

15

16

Surgical Treatment,neuroma resection dengan verve graft adalah saat ini golddtandard. Nervus surae graft ditandur dari kaki. Nerve graft pada ekstremitas atas menunjukka perbaikan pada fungsi bahu 60% sampai 80% dan bisep fungsinya kembali 80-100%. Tendon transfer, factor yang menentukan terjadinya remodeling pada glomerulohumeral adalah dengan open reduksi pada sendi glomerulohumeral. Sebagai alternative adalah open reduksi dengan arthtroscopisc reduksi. Osteotomies, pada pasien dengan deformitas yang berat glomerulohumeral dengan meletakkan lengan pada posisi yang sesuia. Tehnik yang terbaru adalah melingkari dengan triangle tilt. Prosedur ini meliputi pembedahan pada distal

17

acromioclavicular triangle dikombinasi dengan mengencangkan pada kapsul posterior glomerulohumerus.

18

BAB III PENUTUP

Obsterical brachial pleksus palsy diperbaikin dengan meningkatkan obstetric care. Ketika diagnosis telah ditegakkan pertama kalinya, keluarga disarankan untuk dating ke occupational therapy untuk melakukan latihan passive range motion pada ekstremitas yang terkena. Anak dengan global palsy direncanakan unutk mendapatkan microsurgical pada usia mendekati 3 bulan. anak dengan lesi pada upper trunk diobservasi untuk mengembalikan fungsi bisepnya. Jika bisep tidak kembali pada usia 56 bulan, microsurgery dilakukan.

19