INFORMED CONSENT

Dengan hormat, Saya Mia Dwi Lestari mahasiswi dari Program Studi Kebidanan (D-III) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani memohon agar Ibu berkenan menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul Gambaran Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011. Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana Gambaran Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan bahan informasi bagi Puskesmas Cipageran Cimahi Utara untuk melihat satu fenomena yang terjadi tentang pengetahuan dan persepsi Akseptor KB terhadap kontrasepsi

Tubektomi. Sehingga dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan untuk peningkatan dalam pelayanan kontrasepsi bagi wanita dimasa yang akan datang agar lebih sering memberikan pendidikan kesehatan khususnya tentang kontrasepsi tubektomi. Penelitian ini menjamin sepenuhnya kerahasiaan dari data yang akan diberikan oleh responden, namun untuk menjamin keasliannya saya

mengharapkan responden mencantumkan tanda tangan tanpa mencantumkan nama. Peneliti

Mia Dwi Lestari

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur : ............................. (Dengan Inisial) : ....................Tahun

Setelah mendapatkan penjelasan tidak merasa keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi Kebidanan (D-III) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani, atas nama: Mia Dwi Lestari dengan judul penelitian Gambaran Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011. Demikian persetujuan ini Saya buat sejujurnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, Juni 2011

(Tanpa Nama)

B. Berilah tanda ceklist () pada kolom sesuai jawaban Anda !

KETERANGAN :

SS S TS STS

: Sangat Setuju : Setuju : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju

NO

PERNYATAAN SS

JAWABAN S TS STS

1 2

KB baik untuk kesehatan. Dengan KB akan mensejahterakan ibu, anak, keluarga dan bangsa.

3 4 5

KB sesuai dengan ajaran agama. Banyak anak banyak rezeki. Wanita yang melakukan ber-KB dengan Tubektomi (steril) tidak ingin punya anak lagi (menentang kodrat sebagai wanita).

Wanita yang ber-KB dengan Tubektomi (steril) sama dengan tidak subur lagi.

Wanita yang sudah menggunakan KB Tubektomi (steril) tidak akan hamil lagi

8 9 10

Semua kalangan wanita boleh melakukan Tubektomi (steril). Tubektomi (Steril) ditentang oleh agama Menurut anda, ibu yang menggunakan KB tubektomi (steril) dapat langsung berhubungan suami istri tanpa menggunakan pengaman

11 12 13

Tubektomi (steril) akan mengganggu hubungan seksual KB Tubektomi (steril) aman dibandingkan KB yang lainnya Jika anda memiliki anak perempuan/laki-laki saja sedangkan umur anda sudah memasuki umur yang beresiko jika terjadi kehamilan, Tubektomi (steril) adalah KB yang paling tepat untuk anda

14

Jika anda tidak ingin punya anak lagi. Apakah Tubektomi adalah kontrasepsi yang tepat?

15 16

Tubektomi (steril) bisa dilakukan tanpa persetujuan suami Tubektomi (steril) dilakukan untuk membatasi jumlah anak