HISTORIA CLNICA MEDICINA INTERNA Hospital Civil de Guadalajara Juan I.

Menchaca Cama 1141 20 de Febrero de 2013 Fecha de ingreso: 19 de Febrero de 2013 Nombre: Raquel Romero Gutirrez Edad: 65 aos Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 8 de Febrero de 1948 Lugar de nacimiento y residencia: Guadalajara, Jalisco Estado civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Motivo de consulta. 6 ciclo de quimioterapia por linfoma no Hodking linfoctico CD20+ Principio y evolucin del padecimiento actual. Paciente refiere que 6 aos atrs nota tumoraciones en cadena ganglionar yugular izquierda por lo cual acude al mdico particular quien le diagnostica Linfoma no Hodking y la deriva a este centro de salud para su tratamiento, el cual consisti en un ciclo completo de quimioterapia, mostrando mejora en su condicin por lo que se le da de alta y se monitoriza una vez al ao. En junio del 2012 se le indica un nuevo ciclo de tratamiento despus de que en las revisiones anuales se encontrara presencia de actividad tumoral con un B2M de 5.4 mg/L, recibiendo una dosis mensual de Junio a Octubre, reinicindose en Enero, y acude en este momento para el 6 ciclo de su tratamiento. Antecedentes heredofamiliares. Madre finada por lcera hemorrgica y nefropata. Diabetes, cncer, hipertensin y cardiopata negados. Antecedentes personales no patolgicos. Tabaquismo, alcohol, drogadiccin y alergias negados. Desconoce grupo sanguneo. Alimentacin adecuada en cantidad y calidad. Vivienda cuenta con todos los servicios. Antecedentes personales patolgicos. Hospitalizaciones previas: Ciclos de quimioterapia. Antecedentes quirrgicos: Nefrectoma en la infancia, extirpacin de vescula biliar, histerectoma, ciruga para corregir pterigin de ojo izquierdo y lser para el desprendimiento de retina. Niega transfusiones previas.

Fracturas: Carpo Medicamentos Actuales: Alopurinol 300mg c/24h, Heparina 5000 u c/12h. *Da anterior: Quimioterapia CHOP-R, Ranitidina, Paracetamol, Dexametasona, Ondansetron. Antecedentes gineco-obsttricos. Menarca: 14 aos Ciclos regulares de 3x28 No recuerda fecha de ltima menstruacin G 11 P 11 A 0 C0 Fecha de ltima citologa: 2011 Resultado: Sin alteraciones Interrogatorio por aparatos y sistemas. Piel y anexos: Sin cambios en la coloracin de la piel o uas, comezn, manchas ni anomalas de cuero cabelludo o pelo. Respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos y reporta haber padecido de gripa semanas atrs. Niega sudoracin nocturna, dolor torcico, ortopnea, tos y expectoracin. Cardiovascular: No presenta cianosis, taquicardia, palpitaciones ni angina. Sin hipertensin. Digestivo: Nuseas y vmito debido a la quimioterapia, menciona que anteriormente presentaba disfagia pero con el tiempo desapareci. Niega melenas, acidez, dolor, distencin, diarrea. No refiere padecer xerostoma ni disfagia. Buen apetito. Sin ictericia ni problemas en el hgado. Endocrino: No reporta polidipsia ni polifagia. Ningn trastorno tiroideo conocido ni intolerancia trmica. Hematopoytico-Linftico: Niega equimosis y petequias. No refiere hemorragias ni adenopatas. Musculoesqueltico: Present dolor articular en la rodilla y codo. Genitourinario: Refiere oliguria y disuria hace una semana. Sin cambios de color en la orina, frecuencia 3 veces al da. Sin infecciones vaginales ni plvicas. Neurolgico: Cefalea tipo pulstil con localizacin hemicraneal y visin borrosa. No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, disestesias, parestesias, convulsiones, alucinaciones ni diplopia. Exploracin fsica. Peso: 70 kg Talla: Se desconoce TA: 110/86 mmHg FC: 68 x min FR: 20 x min General: Paciente femenina, edad acorde a la cronolgica, habitus endomrfico, estado nutritivo normal, facies de dolor. Cooperativa a la revisin, en decbito dorsal. Piel y anexos: Palidez tegumentaria, cabellos escaso y delgado. Sin petequias ni hematomas. Cabeza y cuello: Crneo normocfalo, sin protuberancias ni dolor al tacto, piel cabelluda de implantacin adecuada sin anormalidad, la forma de la cara es redonda sin lesiones ni edema,

implantacin adecuada de orejas. Esclertica de color blanco normal, pupilas isocricas normorreflxicas. Lbulo nasal sin deformaciones, narinas con adecuada permeabilidad, sin dolor a la palpacin de los senos. Labios simtricos, mucosa oral rosada e hidratada, no se observ gingivitis ni gingivorragia. Cuello cilndrico, movilidad ptima sin presencia de ingurgitacin yugular. Ganglios linfticos: Presenta adenomegalia del ganglio yugular derecho, el cual es de forma irregular, no mvil, no doloroso y de consistencia gomosa, aproximadamente de 1.5cm. Ninguna adenomegalia axilar o inguinal. Trax: Simtrico, los movimientos ventilatorios de amplexion y amplexacion son normales, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin sibilancias ni estertores, campos pulmonares con buena ventilacin, respiracin rtmica y normal, focos cardiacos sin arritmia, con una frecuencia normal, no se encontraron soplos ni algn otro ruido aadido. Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, blando depresible a la palpacin, sin presencia de dolor a la palpacin profunda, peristalsis activa, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. Genitales: Acordes a edad y sexo. Extremidades: Simtricos, sin limitacin de los movimientos ntegros, longitud proporcional al resto del cuerpo. Sin edema, ninguna deformidad articular. Sistema Nervioso: Ubicada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona). No se evaluaron pares craneales por indisposicin de la paciente. Diagnstico. Linfoma no Hodking linfoctico CD20(+) recidivante. Exmenes auxiliares. Qumica sangunea (lactato deshidrogenasa, B3-microglobulina, pruebas de la funcin heptica, pruebas de la funcin renal y nivel de cido rico) General de orina Biopsia de mdula sea. Radiografa de trax TC de trax, abdomen y pelvis Hemograma/conteo sanguneo completo (anemia y conteo de leucocitos) Tomografa por emisin de positrones (TEP) Tratamiento. Quimioterapia combinada. CHOP-R Pronstico: Reservado de acuerdo a evolucin.